Enfermedad actual:

La redaccin del espacio de la enfermedad actual es lo que exige ms

dedicacin. As como en otras secciones solo deben completarse con
datos objetivos y precisos, es aqu donde se debe utilizar las aptitudes
literarias para lograr la mejor redaccin del cuadro actual del paciente y
que sea interpretada por los dems miembros del equipo de salud.
Existen diferentes opiniones de como redactar la cronologa de los
signos y sntomas del cuadro del clnico, algunos optan por redactar
cronolgicamente los hechos desde el inicio de la enfermedad hasta el
arribo del paciente hasta la consulta actual, otros, por el contrario
deciden redactar en primer lugar, los sntomas y signos incluidos en el
motivo de consulta, y esto es un punto vlido, ya que si el motivo de la
consulta es hematemesis y el paciente estuvo padeciendo diferentes
signos y sntomas por tres meses, debera leer toda la enfermedad
actual hasta el final en donde se citara la hematemesis. Teniendo esto
en consideracin parece lgico comenzar redactando primero el motivo
de consulta y una vez terminado se continuar cronolgicamente desde el
inicio del cuadro.
En la redaccin de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias
y otras opcionales. Entre las pautas obligatorias est el orden de los
acontecimientos, nunca comenzar a describir un sntoma, y luego citar
un signo diferente y luego retomar el sntoma iniciar. Debe hacerse
ordenado para no complicar la interpretacin del cuadro.
Es opcional utilizar un prrafo separado para describir determinado
signo y/o sntoma, as cada uno de ellos queda bien delimitado y se
mejora la comprensin de la enfermedad actual.
Los signos, objetivables para el paciente debern especificarse con
todas sus caractersticas y si hubo algn testigo.
Por ejemplo: - "Tuve fiebre como de 39 C!"
Si redactamos en la historia clnica "Paciente refiere fiebre de 39 C",
estaramos asegurando que el paciente tena fiebre, lo cual puede ser
verdadero o falso, es por eso que se especifica de una forma ms
precisa preguntndole al paciente si realmente se tom la temperatura
con un termmetro o solo le pareci. Tambin preguntar si alguien le
tom la temperatura y donde, etc.

Distinto sera el caso en el que el paciente manifieste: - "Me pareci

haber tenido fiebre" o - "Me tom la temperatura y me dio que tena
37.8C"
"(...) El paciente refiere un episodio febril de 38.7 C axilar constatado
por termmetro por farmacutica amiga, a las 15.00 hs del da previo a
la consulta (...)"
"(...) El paciente refiere sensacin subjetiva de fiebre no constatada por
termmetro (...)"
"(...) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de ms de
38C en varias tomas constatada por termmetro (...)"
"(...) paciente niega episodios febriles sin constatacin por termmetro
(...)"
Es de buen orden no redactar hallazgos del examen fsico, para eso
existe una seccin especial en la historia clnica dedicada a ello. Con el
mismo principio no se especificara ningn antecedente o hbito del
paciente en el espacio de la Enfermedad actual contemplando las
siguientes situaciones:
Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la
historia clnica que pueda cambiar la forma de ver el cuadro del
paciente, sta debe ser registrada.
En el ejemplo anterior se destaca el hbito de alcoholismo del paciente
dado que dicho cuadro puede ser producido por una hepatopata
alcohlica y la hematemesis por vrices esofgicas, por lo cual es
oportuno mencionarlo en la enfermedad actual.
Otro caso similar sera un paciente que concurra por alguna patologa
respiratoria, siendo fumador activo o al igual de si trabaja con solventes,
arena, asbesto, etc.
Si el paciente tiene una lcera en miembro inferior que no cura y
manifiesta ser diabtico, se debe especificar como antecedente de
jerarqua ya que aproxima el diagnstico a una vasculopata perifrica
por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en fosa derecha y ya tiene
efectuada una apendicetoma, de igual modo ante un posible cuadro
heptico y un antecedente de ciruga de colecistectoma.
Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del
paciente (positivos) que se crean necesarios y que modifiquen la
conducta diagnstica, pero en ciertas oportunidades se podr redactar

tambin si no estn presentes (antecedentes negativos). Como el caso

de un paciente que manifiesta una lcera en miembro inferior y refiere
NO ser diabtico, ya que cambiara la conducta diagnstica o un cuadro
respiratorio y el mismo no posee hbito tabquico.
Adems es de utilidad preguntar al paciente otros sntomas relacionados
con la enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un
cuadro digestivo se puede indagar por signos y sntomas que el paciente
no haya reparado y que pueden estar relacionados con el aparato
digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia, diarrea, constipacin, etc.
siendo estos negativos se especifican dando ms informacin para el
diagnstico diferencial.
Para la redaccin de la historia clnica es necesario un nivel de
conocimientos del lenguaje medico as como de sinnimos con el fin de
evitar la repeticin innecesaria de objetos o ideas. Para unificar el
lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria para el estudiante algo
similar a una plantilla, como es la siguiente:
"Paciente (sexo) de (edad) aos que (concurre a la consulta/es trado a la
consulta/es derivado del servicio de/ingresa a la sala de guardia) por (un
cuadro/por presentar un cuadro/refiriendo) etc.
Aqu hay algunos ejemplos de encabezados de enfermedad actual:
>"Paciente masculino de 59 aos de edad que concurre a la consulta por
un cuadro caracterizado por disnea de (...)"
>"Paciente femenino de 81 aos de edad que es trada al servicio de
guardia del Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por prdida
de conocimiento abrupta de dos horas (...)"
>"Paciente femenino de 49 aos de edad derivado del servicio de
Cardiologa del Hospital Centenario por postoperatorio de angioplastia
cardaca (...)"
>"Paciente masculino de 26 aos de edad que concurre a la consulta por
preoperatorio de ciruga programada de vescula biliar (...)"
Existen diferentes conectores para relacionar prrafos, signos y sntomas
entre s, como por ejemplo:
"(...) El paciente refiere (...)", "(...) El paciente manifiesta (...)", "(...) El
paciente agrega (...)", "(...) Se agrega al cuadro (...)", "(...) Agregado al
cuadro (...)".

http://www.semiologiaclinica.com/index.php/bibliotecavirtual/historia-clinica/83-redaccion-de-historia-clinica

Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta
seccin dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente
al momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l
o la paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en
la prctica, qu ha ocurrido.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos
ocurridos. Es un documento histrico de lo que al paciente le ocurri en
los das, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se
exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fcil de entender, fiel a
lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados
entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene
agotar sus distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con
qu vara, con qu otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de
olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos
veces ms. Se fue sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y
sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".

Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:

"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado
desde entonces orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La
orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un da despus de los primeros
sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista
que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha",
aunque lo ms probable fue que la paciente mencion que le dola el
"rin" o simplemente indic con su mano dnde le dola. En este
sentido, el mdico debe escribir en la ficha clnica con un lenguaje ms
tcnico. No es necesario usar las mismas palabras que us el paciente
(salvo en algunas fichas de pacientes psiquitricos o neurolgicos en las
que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la
terminologa mdica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido",
es poliaquiuria.
El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente
respecto a la ordenacin de los eventos segn las fechas en las que
ocurrieron. Puede haber varias alternativas:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse:

"El paciente comenz tres das atrs con dolor abdominal y
diarrea, y ayer se agreg fiebre".

Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer

un esfuerzo fsico, comenz con dolor en la regin lumbar;
seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la
extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".

Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en

que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de
peso..."

Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha

quede claro qu ocurri primero y qu vino despus.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y
primero hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus
cmo estaba 3 meses antes, para despus volver a los sntomas de una
o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clnica el relato
debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el
mdico que en determinados sndromes o enfermedades se podran

haber presentado distintas manifestaciones, tambin deben relatarse

aquellos sntomas que no estuvieron presentes, pero que se podran
haber dado considerando el cuadro clnico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn
momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces
es fcil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2
meses..."). En otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones
se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un
paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que
efectuar una estimacin. Si se trata de la descompensacin de una
enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se
estima el comienzo de los sntomas propios de la descompensacin. Por
ejemplo:
"Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a
presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad
respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico
desde los 14 aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada
Antecedentes Mrbidos, en la que se deben mencionar todas las
enfermedades antiguas. En esta parte es dnde se debe entregar mayor
informacin sobre el asma de este paciente: cundo comenz, cmo ha
evolucionado, con qu se trata.
Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la
enfermedad actual, es legtimo que en algunos casos se comience
mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la
enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos
que se hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan
condicionar el anlisis. Si el mencionado diagnstico es un error, puede
influir negativamente. Es mejor dejar al clnico libre para efectuar la
interpretacin que corresponda. El nfasis de los datos que se aportan
debe ser en la calidad de la informacin: que los datos sean ciertos y
estn completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnsticos,
deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone
de la biopsia de un tumor canceroso).
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSe
miologia/07_HriaClinica.html