TERAPI CAIRAN

Dr. Widyati, MClin Pharm, Apt

Departemen Farmasi Rumkital Dr. Ramelan

OUTLINE

FISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

FARMAKOTERAPI

PHARMACEUTICAL CARE

TINJAUAN FISIOLOGI

Fig 1 Body fluid compartment volumes and theoretical distribution of intravenous fluids in
healthy people .

Paul Frost BMJ 2015;350:bmj.g7620

2015 by British Medical Journal Publishing Group

OSMOLALITAS

Konsentrasi zat terlarut (elektrolit, glukosa, urea,

fosfolipid, cholesterol, dan lemak) dlm 1 kg air.
Plasma osmolalitas dan tonisitas dipelihara melalui
keseimbangan intake dan ekskresi air
Perubahan tonisitas plasma dideteksi oleh
osmoreseptor di hypothalamus

KESEIMBANGAN CAIRAN

Osmolalitas diatur oleh osmoreseptor di hipotalamus

dengan mensekresi ADH, vasopresin
Regulasi Na,K diatur Ginjal
Hiponatremia ECF+volume plasma Ginjal
sekresi renin Sekresi aldosteron retensi Na
Hipokalemia reabsorbsi ion H gagal alkalosis
ekskresi Na

TINJAUAN PATOFISIOLOGI

FLUID BALANCE IN DISEASE AND INJURY

Keseimbangan cairan dan elektrolit akan berubah dengan adanya penyakit

ataupun trauma yang disebabkan respon metabolik non spesifik terhadap stress,
inflammation, malnutrition, medical treatment, and organ dysfunction. Contoh:

Stress response: selama fase katabolik Kalium terbuang, sodium and water are
retained

Kondisi inflamasi (sepsis or paska-trauma or pembedahan) and kondisi medik

lain (DM, hyperglycaemia, and hypervolaemia) akan mengurangi fungsi barier
dari endotelial

Malnutrition: this can lead to sodium and water overload and depletion of
potassium, phosphate, calcium, and magnesium

Drug treatment: loop diuretics (hypovolaemia and hypokalaemia), corticosteroids

and non-steroidal anti-inflammatory drugs (fluid retention).

Organ dysfunction: in heart failure and cirrhosis neurohumoral adaptations lead to

an expanded extracellular fluid compartment, peripheral oedema, ascites, and
vulnerability to circulatory overload with intravenous fluids.

PATHOPHYSIOLOGICAL EFFECTS ON FLUID

BALANCE
Illness and injury alter fluid and electrolyte balance
and distribution needs in many ways due to:
Nonspecific metabolic responses to stress
(especially in the seriously ill or injured);
Changes in fluid or electrolyte handling due to organ
or system dysfunction or the effects of drugs or other
IV therapies used to treat such problems

SYMPTOMS AND SIGNS ASSOCIATED WITH

HYPERVOLAEMIA AND HYPOVOLAEMIA
Hypervolaemia: breathlessness, orthopnoea, paroxysmal
nocturnal dyspnoea, ankle swelling, weight gain, peripheral
and sacral oedema, ascites, hepatomegaly, hypertension,
raised jugular venous pressure, displaced apex beat, third
heart sound, crepitations, and wheeze
Hypovolaemia: thirst, vomiting, diarrhoea, weight loss,
dizziness, confusion, somnolence, reduced skin turgor, dry
mucous membranes, sunken eyes, reduced capillary refill,
tachycardia, postural hypotension, and oliguria

TINJAUAN FARMAKOTERAPI

TERAPI CAIRAN

Elektrolit dan Cairan adalah bagian dari terapi obat

Seringkali terlupakan dalam pengkajian resep/asesmen
pharmaceutical care
Peresepan di UK hanya diserahkan pada dokter yunior, perawat
Errors in prescribing IV fluids and electrolytes are particularly likely
in emergency departments, acute admission units, and general
medical and surgical wards rather than in operating theatres and
critical care units.
Farmasis tidak menguasai sehingga tidak bisa berperan dalam
pelayanan
Menghabiskan biaya belanja Farmasi di RS > 20%.

TUJUAN TERAPI CAIRAN INTRAVENA

Resusitasi: menggantikan segera kehilangan cairan untuk

mengembalikan sirkulasi darah

Routine maintenance: memelihara kebutuhan elektrolit dan

cairan bagi pasien yang tidak bisa dapat asupan peroral

Replacement: menggantikan kehilangan dari

intravaskuler,kompartemen lain

Redistribusi: distribusi cairan tubuh yang mengumpul di satu

tempat khususnya pada sepsis, kritis, CHF,PGK

PRINSIP PERESEPAN CAIRAN IV

The physiology of fluid balance in health

Pathophysiological effects on fluid balance

Clinical approaches to assessing IV fluid

needs
The properties of available IV fluids

INDICATIONS FOR IV FLUIDS

Asupan peroral kurang

Pasien puasa
Kehilangan cairan dari GIT,UT, kulit (luka bakar)
Blood loss
Akumulasi cairan pada kompartemen ketiga

ELECTROLYTE SOLUTIONS
Plasma

290

Isotonic
solutions
308

Hypotonic solutions

273

278

290

278
Normal Ringers
saline acetate/ lactate

D5

KAEN 3B*

* KAEN 3B : contains 50 mmol Na+, 20 mmol K+, 50 mmol

Cl-, 20 mmol lactate, 27 g dextrose per L.

FLUID THERAPY

RESUSCITATION

Crystalloid

Colloid

MAINTENANCE

ELECTROLYTES

1. Replace acute loss

(hemorrhage, GI loss,
3rd space etc)

NUTRITION

1. Replace normal loss

(IWL + urine+ faecal)
2. Nutrition support

RESUSCITATION

If the patient is shocked and there is no evidence of cardiogenic pulmonary oedema,

administer 500 mL of a balanced crystalloid or 0.9% saline over 15 minutes.4 22 The patient
should then be reassessed using an ABCDE approach and further fluid boluses up to a total
volume of 2000 mL

ROUTINE MAINTENANCE

If the patient cannot meet his or her fluid requirements by the enteral route, intravenous
maintenance will be necessary. Adjust maintenance fluids to take into account other sources
of fluid such as intravenous drugs.

REDISTRIBUTION

Maintenance fluids may need to be adjusted to take into account the internal redistribution of
fluid (third space losses) that can occur in cardiac, renal, and liver impairmentfor example,
ascites and oedema. In general, maintenance fluids will need to be reduced so that third
space losses are not exacerbated; it may not be practicable to avoid fluids altogether owing to
patient discomfort related to thirst (case scenario 2, part B). Fluid can be redistributed from the
circulation to the tissues in patients without comorbidity who have a severe inflammatory
insult, such as septic shock or pancreatitis. In these patients, despite the inevitable positive
fluid

REPLACEMENT

Maintenance fluids will need to be increased to replace ongoing external fluid losses, such as
those caused by diarrhoea and vomiting, gastrointestinal fistula, polyuric phase of acute renal
failure, and excessive sweating. It is often difficult to estimate the volume and electrolyte
composition of these losses accurately; this requires careful examination, some knowledge of
the likely electrolyte composition of the fluid lost (fig 1), and at least daily electrolyte
measurement (case scenario 2, part C). It is possible to lose 1-2 L of fluid per day from a high
output stoma, and this can be replaced with a balanced salt solution with supplemental
magnesium and potassium as required.

CAIRAN KRISTALOID

Cairan Kristaloid (RL, NaCl 0.9%)

Cairan ini baik untuk tujuan mengganti

kehilangan
volume,
terutama
kehilangan cairan interstisial.

Harganya murah, tak memberikan

reaksi anafilaktik, tetapi tidak dapat
bertahan lama di intravaskuler.

Pemberian
berlebih
dapat
menyebabkan edema paru dan edema
perifer.

CAIRAN KOLOID
Cairan Koloid (darah, albumin,
fresh frozen plasma, dextran, HES,
hemacel, dll)
Cairan ini baik untuk mengganti volume
intravaskuler.
Harganya mahal, dapat menyebabkan reaksi
anafilaktik dan mempunyai BM besar yang
menimbulkan tekanan onkotik.
Pemberian berlebih juga dapat menyebabkan
edema paru tetapi tidak akan menyebabkan
edema perifer.

PEMILIHAN CAIRAN PADA BERBAGAI

PENYAKIT

HYPONATREMIA
ISOTONIK HYPONATREMIA : Hyperproteinemia, hyperlipidemia
HYPOTONIK HYPONATREMIA:
Hypovolemic: Dehydration, Diarhhea, Vomiting, Diuretics, ACE
inhibitors, Mineralocorticoid deficiency.
Euvolemic: SIADH, Postoperative hyponatremia, hypothyroid,
endurance exercise.
Hypervolemic: Edematous state at CHF, CH, NS,RF
HYPERTONIC HYPONATREMIA: Hyperglicemia, Mannitol,
sorbitol, maltose

TREATMENT
Symptomatic Hyponatremia: usually seen in Na <
120meq/L, if there are CNS symptom correct Na rapidly
1-2 meq/L/h no more 25-30meq/L with NaCl 3% +
furosemide
Asymptomatic hyponatremia: water restriction, 0,9%
NaCl
Hypervolemic Hypotonic Hyponatremia: water
restriction , diuretics, 3% NaCl + furosemide, dialysis

HYPOKALEMIA

Symptoms: muscle weakness, fatigue, muscle cramps, constipation, ileus, melebarkan gelombang T dan
menekan segmen ST pada EKG.

Treatment: KCl sol + juice, KCl tablet, iv KCl in severe hypokalemia with rates of up to 40 meq/L/h (drip)

Kalium adalah kation utama di dalam sel dan sangat pentingdalam konduksi impuls saraf di jantung, otak, dan
otot rangka; kontraksi otot rangka, otot polos, jantung, pemeliharaan fungsi ginjal, keseimbangan asam-basa,
metabolisme karbohidrat dan sekresi asam lambung.

Daily requirement: anak 1-2 meq/L, dewasa 40-80 meq/L

Asimtomatik hipokalemia: oral 40-100 meq/hari terbagi dalam 2-5 dosis

Mild-moderate hipokalemia:40-60 meq/hari terbagi dalam 3-4 dosis. Bila defisit berlanjut atau berat, maka
berikan terapi pengganti IV

IV intermittent infusion secara perifer atau central line bila K 2,5-3,5 meq/L maka laju infus max 10meq/jam
dan dosis sehari max 200meq; K < 2,5 meq/L atau simtomatik hipokalemia, maka dosis max sehari 400meq

Kapsul atau tablet diminum bersama makanan dengan segelas air untuk meminimalisasi iritasi GI, tidak boleh
dibuka atau dikunyah.

Monitoring: kadar Kalium 2-4 jam setelah pemberian KCl, ECG

TRAUMA KEPALA
Pasien dengan trauma kepala maupun stroke: stres
metabolik hipermetabolism/hiperkatabolisme,
hiperglikemia, respon fase akut, dan perubahan
sistem imunitas.
Volume cairan seringkali disesuaikan dengan MAP
untuk memelihara perfusi ke otak
Hindari enteral feeding menggunakan NG tube pada
fraktur basis cranii

TRAUMA KEPALA
Neurosurgery or traumatic brain injury may injure the
hypothalamus and pituitary gland, leading to diabetes insipidus,
the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
(SIADH), or cerebral salt wasting.
Trauma kepala tertutup: ICP, HT sistemik
Perhatikan kadar Na
Bila Na Normal atau tinggi:KaEN 3B, D5 NS
Bila Na rendah:restriksi cairan,NS,
Perhatikan kadar Glukosa
Bila Hipoglikemi: KaEN MG3, D5 NS
Bila Hiperglikemi: KaEN 3B

TRAUMA KEPALA(LANJUTAN)

Bila Hipotensi
Hipotensi pd Trauma Kepalaiskemi
Terapi cairan perfusi jaringan
Pemilihan Cairan: RL or NS 3% (resusitasi)
sampai BP90 mmHg (systole)
Monitoring: BP, Glukosa, Na

GANGGUAN FUNGSI HATI

Batasi asupan Na pada CH dg ascites

Rumatan Hepatitis: asam amino (Amino leban,
Tutofusin LC)
Rumatan pada Hepatik Ensefalopati pilih BCAA
(Comafusin Hepar), D5
Terjadi peningkatan lipolisis, sehingga lipid harus
diberikan dengan hati-hati untuk mencegah
hipertrigliseridemia, yaitu tidak lebih dari 1g/kg
perhari.

GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Pada GGK; umumnya batasi asupan K untuk hindari hiperkalemia,
pilih NS untuk maintenance
Rumatan: AA esensial untuk memenuhi kebutuhan AA namun
meminimalisasi uremia (Kidmin,EAS)
ARF secara umum tidak berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan energi
Pemberian lipid harus dibatasi hingga 20 - 25% darienergi total.
Meski demikian lipid sangatlah pentingkarena osmolaritasnya yang
rendah, sebagai sumber energi, produksi CO2 yang rendah dan
asam lemak essensial.

PASIEN CRITICALLY ILL

Pada sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (IL-1, IL-6,
dan TNF) dan peningkatan produksi counter regulatory
hormone. (misalnya katekolamin, kortisol, glukagon, Growth
Hormone), yang dapat menyebabkan serangkaian proses yang
mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan menimbulkan efek yang
jelas pada status metabolik dan nutrisi pasien.
Pilihan: hindari glukosa sebagai sumber kalori (sorbitol, Xylitol), ,
tinggi AA untuk tingkatkan imunitas; contoh Aminofusin L-600
Pada mild sepsis (APACHE II <15) pilih nutrisi dengan
imunomodulatori, tetapi hindari pada sepsis berat. (2C)

PASKA BEDAH
Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :
a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.
b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung,
febris).
c. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.
d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.
Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori,
protein dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin
dan trace element Contoh: Aminofusin L600, Futrolit

CAIRAN SBG AKSES IV

Cairan yg kompatibel: D5, NS

Dicampur ke dalam cairan, kemudian diinfuskan selama 30-60atau 24jam (Dopamin, Heparin).
Waspada kompatibilitas, stabilitas.

Disuntikkan pada injection site dengan cairan infus yang tetap dialirkan.

Literatur: Injectable Drug by Trisel

NUTRISI PARENTERAL
Def: pemenuhan semua atau sebagian kebutuhan
nutrien secara intravena.
Indikasi Nutrisi Parenteral (Hill, 2000):
o Tidak mendapat asupan makanan oral selama > 7 hari
o Pankreatitis
o Keadaan saluran cerna yang tidak memungkinkan
o Reseksi usus
o Malnutrisi

NUTRISI PARENTERAL(LANJUTAN)
PERIFER

CENTRAL

Puasa 3-5hr, makan <75%

3hr, malnourished dg
alb<3mg/dl,

Puasa > 5hr, malnutrisi, bowel resection

Via vena central (subclavia)

Komposisi: karbohidrat,AA,Lipid,
mikronutrien

Via vena perifer

Komposisi: karbohidrat
10%, AA
5%,Lipid,mikronutrien
Osmolaritas: < 900 mOsm/l
Midline cath kurangi flebitis

NUTRISI PARENTERAL
KARBOHIDRAT : D5%,D10%,D40%,TRIOFUSIN,MANNITOL,
Sorbitol,Xylitol
PROTEIN:
Panamin G, TUTOFUSIN, INTRAFUSIN, EAS,
AMINOLEBAN,AMIPAREN
PROTEIN+KH+ELEKTROLIT: AMINOVEL 600
LIPID: Ivelip,
ELEKTROLIT: RL,NS,RD,ASERING

PHARMACEUTICAL CARE

PERAN APOTEKER
Review prescription/order pengobatan
Memberikan rekomendasi pemilihan terapi
Cairan
Monitor respon klinik
Memberikan informasi obat : stabilitas,
kompatibilitas, pemilihan cairan pada penyakit
tertentu, cara pemberian.

DRP UMUM PADA TERAPI CAIRAN

Pemilihan kurang tepat ditinjau dari kondisi

pasien
Resep infus tidak pernah di review
Tersedia macam dan jumlah cairan intravena
beragam dan terus meningkat sehingga
membingungkan pemilihannya

ASSESSING FLUID REQUIREMENTS

Identifikasi dehidrasi:
Haus, skin turgor, Dry mucus membranes
Increased capillary refill time,altered level of
consciousness
Temperatur , urin pekat, BUN ,Na , acidosis
Tanda dan gejala harus dievaluasi secara keseluruhan,
karena spesifisitas secara tunggal
Evaluasi fluid balance

REVIEWING IV PRESCRIPTIONS
IV prescriptions should be reviewed at the same time as all other prescribed
medicines
The type of fluid and administration rate

Whether there are any contraindications to the fluid prescribed

How the fluid is to be administered (ie, what type of pump will be used)

What drugs are also being administered

Whether fluid or drugs are to be administered through a central line or a

peripheral line

Any duplication of therapy

Whether there is any ambiguity in the prescription

MONITORING TERAPI CAIRAN

Efektivitas terapi:
Kondisi Klinik: UO, peningkatan status
kesadaran
Lab: Na, BUN, Kreatinin, Hb, Albumin
(terapi nutrisi AA)
TTV: TD, Nadi ,
ESO: sesak, oedema perifer, ascites,
tanda alergi, TD

KOMPLIKASI TERAPI CAIRAN

Gagal jantung-karena terlalu banyak

cairan-oedema Paru
Abnormalitas biokimia
Alergi- khususnya pada koloid (gelatin,
Starch)
Hemodilusi- Hb turun tak perlu dikoreksi
Dilutional Coagulopathy

KASUS 1
Tn M, 62 tahun, MRS di bangsal penyakit dalam paska
perawatan di HCU karena melena. Pasien sadarkan diri
dan dapat berkomunikasi dengan baik. Mengaku
memiliki riwayat DM. Pasien memiliki asites yang besar
dan saat transfer ke bangsal sedang terpasang cairan
NS. Terapi yang diberikan adalah Lasix 1-1-0 ampul,
Propanolol 3x20mg, Novorapid 3x12 U s.c. Hasil Lab:
Na 149 meq/L; K 4,3 meq/L; Hb 8,2 g/dl; GDP 148mg/dl;
GD 2JPP 173mg/dl; Alb 2,8mg/dl; Glob 3,2 mg/dl; WBC 6900/mm3;
Sedangkan hasil TTV TD 120/80 mmHg, Nadi 92x/menit, Temp

37,2 Oc.

Bagaimana pharm care pada kasus di atas? Apa pilihan cairan

yang direkomendasikan?

JAWABAN KASUS 1

S:
O:
A:
PM

P:

S,O

ANALISIS

DRP

KASUS 2

Ny W 48 th, MRS karena akan menjalani Operasi koreksi deviasi septum

nasal. Untuk menghadapi persiapan operasi segera dipasang infus NS 2
flask. Hasil observasi TTV perawat TD 160/90 mmHg, Nadi 82x/menit. Hasil
Lab : Cr, BUN, Alb, SGOT, SGPT, WBC, Na, K, GDP (DBN). Pasien segera
mendapat amlodipin 1x 10mg, alprazolam 1x1 tab. Keesokan harinya pada
hari H operasi terjadi peningkatan TD hingga 190/110 mmHg. Operasi
diundur untuk selanjutnya dievaluasi hingga TD normal.

JAWABAN KASUS 2

S:
O:
A:
PM

P:

S,O

ANALISIS

DRP

KASUS 3
Tn HG, 42 th MRS di bangsal Interna dengan pneumonia
nosokomial pindahan dari RS X di Surabaya. Pasien
terpasang masker oksigen, sangat sesak dan kadangkadang batuk. Hasil penelusuran RM diperoleh data bahwa
pasien memiliki riwayat DM dengan riwayat obat Novomix
24-0-24 U s.c, Akarbose 3x50mg. Hasil observasi perawat:
TD 150/90 mmHg, Nadi 91x/menit, RR 26x/menit, Temp
38,4oC. Hasil Lab Wbc 17.200/mm3;
Cr,BUN,Alb,SGOT,SGPT (DBN); Na 114meq/L; K 3,1
meq/L; GDP 198mg/dl. Terapi yang diberikan Cefoperazon
2x1g IV, Novo rapid 3x12U s.c., Ventolin Nebule 3 kali
sehari, NS 2 flask, Futrolit 1 flask.

JAWABAN KASUS 3

S:
O:
A:
PM

P:

S,O

ANALISIS

DRP