ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

KN
DENGAN P2012 POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 0
DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR
TGL 15-16 JUNI 2010

OLEH :
I MADE SANDIADNYANA, S.KEP
NIM 083220036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
TAHUN 2010

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. KN

DENGAN P2012 POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 0
DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR
TGL 15-16 JUNI 2010

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN

PENANGGUNG/SUAMI

Nama

: Ny.KN

Nama

: BPK S

Umur

: 36 tahun

Umur

: 39 tahun

Pendidikan

: Tamat SMA

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: PNS

Status perkawinan : Menikah

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Alamat

: Br. Padang Timpal, Selat Duda, Karangasem

No. CM

: 01 33 03 25

Tanggal MRS

: 15 Juni 2010

Tanggal pengkajian : 15 Juni 2010

Sumber informasi : Ny.KN (pasien), Catatan medis pasien, dan pemeriksaan fisik
II. RIWAYAT PERSALINAN

Keluhan Utama (Saat MRS dan sekarang)

1.

Saat MRS (tanggal 15/ 6 /2010,

pkl

10.00 wita)
Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul
2.

Saat pengkajian (tanggal 15/ 6 /2010 pkl

16.00 wita)
Pasien mengatakan sakit dan perih pada daerah kemaluan ( Jalan Lahir )

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A. Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan pertama kali haid umur 12 tahun dengan siklus teratur setiap
bulannya yaitu 28 hari , setiap kali haid lamanya 3-5 hari, darah paling banyak
keluar saat hari ke-2 (pasien mengganti pembalut 3-4 kali sehari). Tidak ada

keluhan yang dirasakan pasien sebelum dan selama haid. HPHT pasien
mengatakan lupa, Tapsiran Partus : 13 Juni 2010 ( USG )
B. Riwayat Pernikahan
Pasien mengatakan menikah 1 kali, dan saat ini umur pernikahannya sudah 10
tahun.
C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Anak ke
N Tahu
o
n
1 8 th

2 Abor
tus
( 2
bln )

Kehamilan
Umur Pen
Keha yulit
milan
9 bln
-

Persalinan
Jenis
Penol Peny
ong
ulit
normal Bidan

Komplikasi Nifas
Lase Infeks Perdar
rasi
i
ahan
+

Anak
JK BB PJ
lk

3,5

50

kg

cm

2 bln

D. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien mengatakan setelah kelahiran anaknya ini akan memakai KB untuk
menunda kehamilan tetapi belum memutuskan akan memakai jenis KB yang
akan digunakan.
IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1.

Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan

Pasien mengatakan jika pasien maupun keluarganya ada yang sakit, pasien dan
keluarga selalu memeriksakan dirinya di pelayanan kesehatan yaitu di praktik
dokter ataupun langsung ke RSUP Sanglah karena pasien menyadari bahwa
kesehatan sangat penting.

2.

Nutrisi/Metabolik
Pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum 7-8 gelas perhari (
1500-1600 cc). Saat pengkajian, pasien mengatakan nafsu makannya baik dan
tidak mengalami mual muntah.

3.

Pola Eliminasi

Pasien mengatakan belum mengalami gangguan dalam BAB, pasien BAB 1 kali
sehari. Pasien mengatakan BAK 5-7 kali sehari ( 1000-1400ml) dengan
warna kuning jernih. Saat pengkajian, pasien mengatakan belum BAB dan sudah
BAK 5 6 kali sehari (-+ 200cc) warna kemerahan.
4.

Pola Aktivitas dan Latihan

ADL
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah

0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total

Kesimpulan :
Untuk makan/minum, berpakaian dan mobilisasi ke kamar mandi, pasien mampu
melakukannya secara mandiri. Namun masih tampak hati-hati saat bergerak
karena masih nyeri pada luka episiotomi. Sedangkan untuk mandi, toileting dan
berpindah pasien masih dipapah oleh suaminya.
5.

Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan sebelum hamil, selama hamil maupun saat pengkajian tidak
mengalami gangguan dalam istirahat, pasien mengatakan jarang tidur siang dan
selama dirawat di rumah sakit tidur 5-7 jam sehari

6.

Pola Kognitif dan Perseptual

Pasien mengatakan merasa sakit dan perih pada kemaluan apalagi setelah
kencing dan bergerak. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6
dari 10 skala nyeri yang diberikan (nyeri sedang). Pasien tampak bergerak
dengan hati-hati saat turun dari tempat tidur. wajah pasien tampak meringis
kesakitan.

7.

Pola Persepsi Diri

Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya walaupun terjadi
penambahan BB maupun perubahan bentuk tubuh semenjak hamil. Pasien juga
mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran anaknya yang sangat ditunggu
oleh keluarganya.

8.

Pola Seksual dan Reproduksi

Saat pengkajian pasien tampak keluar darah merah dengan sedikit gumpalan dari
vagina (lochea rubra), vol 20 cc dan pasien mengatakan belum mengganti
pembalutnya dari pukul 15.00 wita.

9.

Pola Peran-Hubungan
Hubungan suami istri tampak harmonis, pasien selalu mendapatkan dukungan
dari suaminya, hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya sangat baik.

10. Pola Manajemen Koping Stress

Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakan pada suami.
Jika ada masalah kesehatan pasien selalu memeriksakan dirinya ke dokter atau
puskesmas.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari serta
hari keagamaan, pasien rajin berdoa untuk kesehatannya. Selama persalinan dan
saat ini pasien mengatakan dirinya selalu berdoa agar anaknya tumbuh sehat.

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

GCS

: E4, V5, M6

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 120/80 mmHg

N : 96

x/mnt
RR : 18 x/mnt

T : 36,8 oC

Head to toe
1) Kepala Wajah
Inspeksi

: Bentuk simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam panjang,

chloasma gravidarum (-), konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterus, pupil isokor, reflek pupil +/+

Palpasi

: Nyeri tekan (-), edema (-)

2) Leher
Inspeksi

: Bentuk simetris, hiperpigmentasi (+)

Palpasi

: Pembesaran kelenjar tiroid (-)

3) Dada/Payudara
Inspeksi

: Tampak areola payudara hitam, puting menonjol, dimpling (-)

Palpasi

: Pengeluaran ASI +/+, payudara tegang

Perkusi

: Sonor +/+

Auskultasi :
Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Paru

: Suara napas vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-

4) Abdomen
Inspeksi

: Linea nigra(+), striae albican(+)

Auskultasi : Bising usus (+) 10x/mnt

Palpasi

: Fundus uteri mengeras, Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat,

kontraksi uterus baik, diastasis rectus abdominis 2 jari

5) Genetalia
Kebersihan

: cukup

Lokhea

: Rubra, vol 20 cc (hampir penuh 1 pembalut) bau (-),

pasien terakhir mengganti pembalut pukul 15.00 wita

6) Anus dan Perineum

Tampak perineum tidak ada tanda merah, edema (+), ekimosis tidak ada
pengeluaran seperti pus tidak ada. Tampak luka episiotomy pada perineum, dan
jahitan pada perineum. Pada anus tidak ada hemoroid.
7) Ekstremitas
Atas

: oedema (-), varises tidak ada, capillari refill < 2 detik.

Bawah : oedema (-), varises tidak ada, capillari refill < 2 detik

VI. DIAGNOSA MEDIS

P2012 Partus Spontan Belakang Kepala hari ke 0
VII. PENGOBATAN tanggal 15 Juni 2010
- Amoxcillin 3 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Methyl Ergometrin 3 x 0,125 mg

- SF 2 x 1 tab
B. ANALISA DATA
DATA
1

INTERPRETASI
2
Trauma jalan lahir

DS :
-

Kemaluan saya sakit dan perih

saat kencing dan sakit bertambah
saat bergerak.

MASALAH
3
Nyeri akut

merangsang reseptor
nyeri

Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan ada pada nilai 6 dari 10

pelepasan mediator2

skala nyeri yang diberikan (nyeri

nyeri

sedang).
DO :
-

respon nyeri
Pasien tampak bergerak dengan
hati-hati

saat

berpindah

posisi/turun dari tempat tidur,

wajah pasien tampak meringis
kesakitan, N=96x/mnt
-

Terdapat luka episiotomy pada

perineum

DS : Saya tidak mengerti dan tidak tahu

apa

obat

kemaluan

untuk
saya

luka
agar

pada
tidak

infeksi.
DO :
-

Prosedur invasive/
Trauma jalan lahir

Dapat sebagai port dee

entry kuman

Terdapat luka episiotomy dengan

jahitan dengan panjang kurang lebih
10 cm di daerah perinium.

Edema pada episiotomy (+)

Mobilisasi masih dibantu orang lain

Beresiko terjadi
Infeksi

Risiko infeksi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan
pasien mengatakan perih nyeri pada kemaluannya saat berkemih dan bertambah sakit saat
bergerak, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 skala nyeri
yang diberikan (nyeri sedang), pasien tampak bergerak dengan hati-hati saat berpindah
posisi/turun dari tempat tidur, wajah pasien tampak meringis kesakitan
N=96x/mnt
2. Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat
trauma jalan lahir
.

C. RENCANA KEPERAWATAN
NO
1
1

DIAGNOSA
2
Nyeri
akut
berhubungan dengan
trauma jalan lahir
ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri dan
perih
pada
kemaluannya
saat
berkemih dan nyeri
bertambah
saat
bergerak,
pasien
mengatakan nyeri yang
dirasakan ada pada
nilai 6 dari 10 skala
nyeri yang diberikan
(nyeri sedang), pasien
tampak
bergerak
dengan hati-hati saat
berpindah posisi/turun
dari
tempat
tidur,
wajah pasien tampak
meringis
kerakitan,
N=96x/mnt

TUJUAN
3
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1 x 6
jam, diharapkan pasien
mendemonstrasikan teknik
mengontrol nyeri dengan
kriteria:
Secara verbal pasien
mengatakan
nyeri
berkurang
Skala nyeri 3 (nyeri
ringan)
Vital sign dalam batas
normal,
Pasien
menunjukkan
peningkatan aktifitas

INTERVENSI
RASIONAL
4
5
1. Kaji ketidaknyamanan melalui 1. Tindakan dan relaksasi adalah
isyarat
verbal
maupun
individual
dan
berdasarkan
nonverbal
pengalaman masa lalu
2. Kaji tanda-tanda vital dan skala 2. Respon nyeri dimanifestasikan dengan
nyeri
peningkatan nadi dan tekanan darah.
Skala
nyeri
diketahui
untuk
pemberian intervensi yang sesuai.
3. Jelaskan fisiologi terjadinya 3. Mengurangi kecemasan ibu terkait
nyeri post partum secara
nyeri.
sederhana.
4. Anjurkan teknik distraksi & 4. Teknik distraksi dan relaksasi
relaksasi.
membantu mengalihkan focus pasien
dari nyeri yang dirasakannya sehingga
mengurangi kualitas nyeri.
5. Latih mobilisasi bertahap
5. Mobilisasi mencegah statis sirkulasi
yang dapat memperberat nyeri
6. Kolaboratif dalam pemberian 6. Terapi farmakologi untuk nyeri
analgetik (Asam Mefenamat 3 x
500 mg)

NO
1

DIAGNOSA
2

TUJUAN
3

Risiko
infeksi
berhubungan dengan
tempat
masuknya
organisme sekunder
akibat trauma jalan
lahir

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama 2 x 24 jam,
diharapkan infeksi tidak terjadi
dengan kriteria :
Luka episiotomy kering dan
bersih
Tanda-tanda infeksi seperti
bengkak, kemerahan, suhu
badan meningkat tidak ada
pada luka episiotomy
Kebersihan genetalia baik
Pasien tidak takut berkemih
dan BAB
Vital sign dalam batas
normal

INTERVENSI
4

RASIONAL
5

1. Pantau: vital sign, tanda infeksi.

1. Mengidentifikasi

penyimpangan

dan

kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.

2. Mengidentifikasi
2. Kaji pengeluaran lochea, warna,

kelainan

pengeluaran

lochea secara dini.

bau dan jumlah.

3. Keadaan luka perineum berdekatan dengan
3. Kaji

luka

perineum,

keadaan

jahitan.

daerah

basah

mengakibatkan

kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan

mudah terkena infeksi.
4. Mencegah infeksi secara dini.

4. Anjurkan pasien membasuh vulva

setiap habis berkemih dengan cara
yang benar dan mengganti PAD
setiap 3 kali perhari atau setiap
kali pengeluaran lochea banyak.
5. Mencegah kontaminasi silang terhadap
5. Pertahankan teknik septik aseptik
infeksi.
dalam merawat pasien (merawat
luka perineum, merawat payudara,
merawat bayi).
6. Kolaboratif

dalam

pemberian

antibiotik (Amoxicillin 4 x 500 mg)

D. IMPLEMENTASI

6. Terapi farmakologi
infeksi

untuk

mencegah

Hari/Tgl/Jam
1
Selasa, 15/6/
2010
16.00 wita

No DX
2

Implementasi
3

Evaluasi
4

Paraf/Nama
5
Sandi

1,2

1. Mengukur vital sign

1. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 86 x/menit,

R:20x.mnt, S; 36,5 C

16.05 wita

2. Mengkaji skala nyeri

2. Pasien belum merasakan nyeri hanya kedua

kaki terasa kebas dan badan lemas

Sandi

16.10 wita

3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien

3. Posisi pasien berbaring dengan kaki diganjal

bantal dan pasien mengatakan nyaman

Sandi

16.15 wita

4. Membantu merapikan tempat tidur pasien

4. Tempat tidur tampak rapi.

Sandi

18.00 wita

5. Pasien makan porsi nasi, sayur dan lauk

yang disediakan di RS, minum 200 cc

Sandi

18.10 wita

1,2

5. Mengobservasi asupan nutrisi pasien

6. Obat sudah di minum, reaksi alergi (-)

6. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat oral

Sandi

Amoxocillin 500 mg, Asam Mefenamat 500 mg, SF 1 tab,

Methyl Ergometrin 0.125 mg
19.00 wita
1

1
Rabu, 16/6/

7. Mengajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam)

7. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi

napas dalam.

Sandi

2010
08.00 wita

1,2

1. Mengukur vital sign

08.05 wita

2. Mengkaji skala nyeri

08.10 wita

3. Membantu merapikan tempat tidur pasien

1. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 86 x/menit,

R:20x.mnt, S; 36,6 C.
2. Pasien mengatakan nyeri berkurang,
skala nyeri 3 (nyeri sedang), pasien
tampak rileks pasien tampak menggendong
anaknya sambil duduk menyusui

Sandi

Sandi

3. Tempat tidur rapi dan bersih

Sandi

08.15wita

1,2

4. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat

oral
Amoxicillin 500mg
Asam Mefenamat 500mg
SF 200 mg
Metyl Ergometrin0,125 mg
5. Observasi pengeluaran lochea

09.30 wita
2
10.30 wita

6. Mengkaji luka perineum, keadaan jahitan.

4. Obat sudah diminum, mual muntah (-)

Sandi

5. Pengeluaran lochea (+):rubra,vol 10 cc

6. Luka episiotomy masih basah, pus (-),

kemerahan (+), odema (+)

7. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 80 x/menit,

10.35 wita

1,2

7. Mengobservasi vital sign dan skala nyeri

E. EVALUASI

Sandi

stolsel (+), vulva bersih,pembalut sudah diganti

pukul 06.00

R:20x.mnt, S; 36,6 CPasien mengatakan nyeri

berkurang, skala nyeri 4 (nyeri sedang), pasien
tampak rileks

Sandi
Sandi

HARI/TGL/JAM

NO DIAGNOSA

EVALUASI

PARAF/NAMA

Rabu, 16/6/
2010
PK. 12.00 wita

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri yang
diberikan

Sandi

O : Wajah pasien tampak rileks, pasien tampak menggendong anaknya sambil

duduk menyusui, N=80x/mnt

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
Rabu, 16/6/
2010
PK. 12.00 wita

S: -

Sandi

O: Luka kering, darah(-), pus (-), tanda2infeksi (-)

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
Pertahankan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum,
merawat payudara, merawat bayi).

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI

(.)
NIP:

Clinical Teacher/CT 1

(...)
NIP:

Clinical Teacher/CT 2

(.)
NIK:

Denpasar,
Juni
Mahasiswa

2010

(I Md Sandiadnyana, S.Kep.)
NIM. 083220036