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CHAPITRE 13

Item 255

LVATION DE LA CRATININMIE
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 255. lvation de la cratininmie
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.

Objectifs annexes :
Connatre linterprtation dun dosage de cratininmie, savoir calculer la clairance de la cratinine.
Citez les circonstances au cours desquelles il convient de doser la cratinine.
Citez les arguments en faveur dune insufsance rnale chronique et dune insufsance rnale
aigu devant une lvation de la cratinine.
Connatre les lments cliniques (interrogatoire et examen physique) et para-cliniques en faveur
de la nature obstructive, fonctionnelle ou parenchymateuse dune lvation de la cratininmie.

Devant une lvation de la cratininmie, il faut :

I.

savoir reconnatre une lvation signicative ;


savoir si cette lvation est ancienne ou rcente.

SAVOIR RECONNATRE UNE LVATION SIGNIFICATIVE


DUN DOSAGE ISOL DE LA CRATININMIE

Cratininmie

La valeur de cratinine dans le plasma est inversement lie au Dbit de Filtration Glomrulaire (DFG),
donc la fonction rnale. Ainsi, plus la fonction rnale est altre, plus la cratininmie augmente.

La valeur de cratinine dans le plasma dpend galement de la production musculaire de cratinine.


Pour un individu donn, il est donc dicile de dterminer le caractre normal ou anormal dune
valeur de cratininmie.

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Par exemple, un sujet avec une masse musculaire importante peut avoir une valeur
de cratininmie leve sans avoir dinsusance rnale. Inversement, une personne
dnutrie peut avoir une cratininmie normale avec une relle insusance rnale.

La cratininmie en tant que telle est donc un marqueur imparfait de la fonction


rnale. Les valeurs considres comme normales sont habituellement situes :

entre 50 et 90 mol/L chez la femme ;

entre 80 et 115 mol/L chez lhomme.

Formules destimation du DFG

Pour faire de la cratininmie un marqueur de fonction rnale seule, et non galement


de masse musculaire, on utilise la cratinine dans des formules mathmatiques qui
estiment la valeur du Dbit de Filtration Glomrulaire (DFG). Ces formules incluent,
outre la cratininmie, des paramtres anthropomtriques (ge, sexe, poids, ethnie).

La premire formule propose a t celle de Cockcroft et Gault. Cest une estimation


de la clairance de cratinine qui est elle-mme une valeur approche du DFG. Elle
inclut lge, le sexe, le poids et la cratininmie. Le rsultat obtenu est en ml/min
(non index la surface corporelle). Elle scrit :

Formule de Cockcroft et Gault :


Ccr = [(140 ge (annes)) x poids (kg)] x k
Cratininmie (mol/L)
k = 1,23 chez lhomme
k = 1,04 chez la femme

Cette formule est simple dutilisation, mais est de moins en moins utilise, car ses
performances ne sont pas trs bonnes. En particulier, elle nest plus recommande
pour dnir et classer la Maladie Rnale Chronique et elle est particulirement peu
performante :
chez le sujet g,
en cas dobsit.

Deux autres formules sont utilises :

La formule MDRD (Modication of Diet in Renal Disease Study) simplie :


DFG mL/min/1,73 m2 = 175 x [Cratininmie mol/L) x 0,885] 1,154
x ge 0,203 x (0,742 si femme) x 1,21 si afro-amricain

La formule CKD-EPI :
CKD-EPI = 141 min(Cratininmie x 0,885/, 1) max(Cratininmie
x 0,885/, 1) 1,209 0,993ge 1,018 si femme x 1,159 si afro-amricain
0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes,
-0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes,
min indique la valeur minimale de Cratininmie x 0,885/ ou 1,
max indique la valeur minimale de Cratininmie x 0,885/ ou 1

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Les formules MDRD et CKD-EPI estiment directement le DFG index sur la surface
corporelle (rsultat en ml/min/1,73 m2). Elles nincluent pas le poids mais simplement
le sexe, lge, la cratininmie et lethnie.

Compte tenu de leur complexit dcriture (ne pas apprendre par cur la formule !!),
elles ncessitent lutilisation de calculateurs (disponibles facilement par voie lectronique).

Les performances de ces formules, et notamment de la formule CKD-EPI, sont


nettement suprieures celles de la formule de Cockcroft. Ce sont les formules qui
sont actuellement recommandes par la Haute Autorit de Sant.

Ces formules destimation (Cockcroft, MDRD et CKD-EPI) restent des estimateurs


du DFG, et donc peuvent tre mises en dfaut.

De faon gnrale, on retiendra quelles ne peuvent tre utilises

chez lenfant (formules spciques)

en cas de dnutrition majeure

en cas de variation aigu de la fonction rnale (pas dtat dquilibre entre limination rnale et production musculaire de cratinine)

en cas de cirrhose hpatique dcompense

en cas de gabarit hors norme

en cas damyotrophie importante (amputation, myopathie, para ou ttraplgie)

en cas de grossesse

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Dans ces situations, lvaluation de la fonction rnale passe par dautres mthodes

Clairance urinaire de la cratinine sur les urines des 24 heures : La valeur


obtenue est proche du DFG (discrtement suprieure car la cratinine est galement
scrte par le tubule). Elle ne dpend pas de la masse musculaire. Elle nest plus
recommande ( lexception de la grossesse) car sa abilit repose sur le recueil
prcis des urines de 24 heures souvent pris en dfaut.

Mesure directe du DFG par calcul de la clairance de substances exognes


ltres par le rein (inuline, iohexol, EDTA-Cr51).

Ce sont les mthodes de rfrence, mais elles ncessitent des structures spcialises. Elles sont rserves des situations cliniques particulires o il est ncessaire
de connatre la valeur exacte du DFG (avant don de rein ou dans le suivi de la
fonction du greon rnal) ou dans des situations particulires :
ge, taille ou index de masse corporelle extrmes ;
myopathie, paraplgie, quadriplgie, amputation de membre.

Dnition de linsufsance rnale (cf. chapitre 15) :

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Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2 ;

Un DFG infrieur 60 ml/min/1,73 m2 indique une insusance rnale indiscutable ;

Entre ces deux valeurs (60 89 ml/min/1,73 m2), il faut tenir compte de la prsence
de marqueurs datteinte rnale persistant plus de 3 mois (protinurie et/ou hmaturie, leucocyturie, anomalies morphologiques de lappareil urinaire) qui voquent
lexistence dune nphropathie sous-jacente.

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II. QUAND RECHERCHER UNE INSUFFISANCE RNALE


OU UNE MALADIE RNALE (ALD 19 : MALADIE RNALE
CHRONIQUE DE LADULTE, HAS 2012)
Une estimation du DFG est recommande :
Chez les patients ayant une anomalie de lappareil urinaire :

diabte ;

HTA traite ou non ;

ge > 60 ans ;

obsit (IMC > 30 kg/m2)

maladie cardio-vasculaire athromateuse ;

insufsance cardiaque ;

maladie de systme ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatode) ;

affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires rcidivantes, etc. ;

antcdents familiaux de maladie rnale ;

antcdents de nphropathie aigu ;

exposition des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;

traitement nphrotoxique antrieure (mdicaments nphrotoxiques, en particulier AINS, exposition aux


produits de contraste iods, chimiothrapie, radiothrapie, etc.).

III. SAVOIR APPRCIER LE CARACTRE ANCIEN


OU RCENT DE LLVATION DE LA CRATININMIE
(DISTINGUER INSUFFISANCE RNALE AIGU ET CHRONIQUE)
Devant une lvation de la cratininmie, la premire tape consiste prciser le caractre
aigu ou chronique de linsusance rnale.

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En faveur du caractre chronique de linsusance rnale, il existe 3 critres :

critre anamnestique : antcdent de maladie rnale, dosages levs antrieurs


(plusieurs mois ou annes) de cratininmie, absence de circonstances aigus
(choc, ranimation, hypovolmie ecace) ;

critres chographiques :
diminution de la taille des reins : < 10 cm lchographie ;

critres biologiques : deux anomalies orientent vers une IRC :


anmie normochrome normocytaire argnrative (dfaut de production
dEPO) cliniquement bien tolre,
hypocalcmie par carence en vitamine D active (calcitriol, dfaut dhydroxylation en 1 ).

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Il existe cependant des exceptions rsumes dans le tableau suivant :

Tableau 1 : Les exceptions

IRC avec gros reins


ou de taille normale

IRC sans hypocalcmie

IRA avec hypocalcmie

IRA avec anmie

Diabte (++)
Hydronphrose bilatrale
Polykystose rnale AD
Amylose
HIVAN
Mylome
Sarcodose ou autre granulomatose
Rhabdomyolyse
Syndrome de lyse tumorale
Syndrome hmolytique et urmique
Choc hmorragique

Une fois cette distinction entre la nature aigu ou chronique tablie, la discussion
diagnostique dpend du type dinsusance rnale.

IV. LINSUFFISANCE RNALE EST AIGU


Linsusance rnale est aigu (reins de taille normale, lvation rcente de la cratininmie
en quelques jours ou quelques semaines) (voir galement chapitre 10 sur linsusance
rnale aigu).
Rappelons quaucune formule nest utilisable en cas dIRA.

A.

Existe-t-il un obstacle (cause post-rnale) ?

Diagnostic positif :

examen clinique : notion de dysurie importante ou de mictions par regorgement


linterrogatoire, recherche dun globe vsical la percussion, un gros rein ou
une sensibilit des fosses lombaires la palpation bi-manuelle ;

chographie rnale, ralise de principe devant toute IRA : recherche dune


dilatation des cavits pylo-calicielles.

Diagnostic tiologique
Orient par les touchers pelviens, une chographie ou un scanner :

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obstacle sous-vsical : adnome de prostate, maladie du col ;

obstacle sus-vsical : cancer de la prostate, du col de lutrus, lithiase bilatrale,


carcinose ou brose rtropritonale, syndrome de la jonction.

B.

Existe-t-il une IRA fonctionnelle (cause pr-rnale) ?

Correspond un tat dhypovolmie vraie ou ecace :

situation frquente ++ ;

si la situation dhypovolmie vraie ou ecace se prolonge, linsusance rnale


peut devenir organique (ncrose tubulaire aigu).

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Diagnostic positif :

contexte clinique :
hypovolmie vraie,
hypotension artrielle : dshydratation extracellulaire (perte de poids, pli
cutan) ou globale, hmorragie,
avant le stade dhypotension : rechercher une hypotension orthostatique
(++) ;

hypovolmie ecace (situations o la pression de perfusion rnale est basse sans


hypovolmie vraie) :
tats dmateux majeurs au cours des hypoprotidmies (syndrome nphrotique, insusance hpatocellulaire, dnutrition), cirrhoses en dcompensation dmato-ascitique, insusance cardiaque globale ou droite,
chocs septiques, anaphylactique ou cardiognique leurs phases initiales,
mdicaments interfrant avec la rgulation de lhmodynamique rnale :
anti-inammatoires non strodiens, inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, ou antagonistes du rcepteur de langiotensine II.

Arguments biologiques :

rapport (1 000 x ure mmol/L/cratinine sanguine mol/L) > 100 ;

indices de concentration urinaire levs :


U/P osmolaire > 2,
U/P ure > 10,
U/P cratinine > 30 ;

Na urinaire < 20 mmol/L, fraction dexcrtion du Na < 1 % (en dehors de linstauration dun traitement diurtique) ;

fraction excrte dure basse (< 35 %) tmoin de laugmentation de sa rabsorption tubulaire ;

inversion du rapport Na/K urinaire (hyperaldostronisme secondaire).

Une fois les tapes A et B limines, lIRA est probablement organique.

C.

Linsufsance rnale est organique (parenchymateuse)

Le plus souvent, il sagit dune ncrose tubulaire aigu. Les causes moins frquentes dIRA
sont les causes glomrulaires, interstitielles et vasculaires.
Les lments vocateurs et les principales causes dIRA parenchymateuses sont indiqus
dans le tableau 2 ci-aprs.

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Tableau 2 : Causes dIRA parenchymateuse


Type dIRA

Diagnostic positif

Ncrose
tubulaire
aigu

IRA glomrulaire
(Glomrulonphrite
= GN)

tiologies

Cause la plus frquente dIRA.


Contexte vocateur (voir ci-contre).
Arguments biologiques :
rapport 1 000 x ure mmol/l/
cratinine sanguine mol/l < 100 ;
urines peu concentres :
} U/P osmolaire < 1,
} U/P ure < 10,
} U/P cratinine < 30 ;
Na urinaire > 40 mmol/L et fraction
dexcrtion du Na > 2 %
(avant instauration dun traitement
diurtique) ; fraction excrte dure
> 35 % (utile si traitement diurtique)
absence de protinurie (ou protinurie
de faible abondance, comportant
moins de 50 % dalbumine) ;
absence danomalie du sdiment
urinaire.

Protinurie glomrulaire
(> 50 % dalbumine),
syndrome nphrotique.
Hmaturie macroscopique
sans caillot (++) ou hmaturie
microscopique avec cylindres
hmatiques.

Nphrites
tubulointerstitielles
aigus

Nphropathies
vasculaires aigus

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tats de choc : hmorragique, septique,


cardiognique ou hmolytique.
Causes toxiques :
antibiotiques (aminosides) ;
produit de contraste iod
(surtout : patients gs,
diabtiques dshydrats).
Rhabdomyolyse (lvation des CPK) :
traumatique
(compression des membres) ;
non-traumatique : infection virale,
toxique (statines, brates),
effort intense.
Obstruction intra-tubulaire :
hyperuricmie aigu (syndrome de lyse
tumorale aprs chimiothrapie) ;
mdicaments (indinavir, sulfamides).

GNA post-infectieuse.
GN rapidement progressives
(en quelques semaines) : granulomatose
systmique avec polyangite
(maladie de Wegener), polyangite
microscopique : anticorps
anti-neutrophiles ou ANCA), syndrome
de Goodpasture (anticorps antimembrane basale glomrulaire), lupus
(anticorps anti-nuclaires), purpura
rhumatode (dpts dIgA vasculaires).
GN membrano-prolifratives
(post-infectieuses, cryoglobulinmie)

Signes allergiques, hyperosinophilie.


Leucocyturie aseptique
ou avec infection urinaire (ECBU).
osinophilurie
Hmaturie macroscopique.
Protinurie faible dbit (et albumine
< 50 % de la protinurie totale).

Cause infectieuse (pylonphrite aigu).


Allergie mdicamenteuse :
pnicillines (surtout M, ou A), sulfamides,
anti-inammatoires non strodiens.
Inltration tumorale de lymphome.

HTA ancienne nglige,


FO stade IV, encphalopathie,
insufsance cardiaque gauche.
Anmie hmolytique + schizocytose,
thrombopnie. Post-diarrhe infectieuse
(parfois pidmique chez lenfant).
Orteils pourpres , livedo
aprs cathtrisme aortique sus-rnal
(coronarographie) ou traitement
brinolytique ou anticoagulant
chez un patient athromateux.
HTA, signes gnraux, multinvrite
HTA, hmaturie.

Hypertension artrielle maligne.

Syndrome hmolytique et urmique.

Embols de cristaux de cholestrol.

Priartrite noueuse (rare).


Thrombose de lartre rnale (rare).

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V. LINSUFFISANCE RNALE EST CHRONIQUE (IRC)


Rappelons les lments cits prcdemment en faveur du diagnostic dIRC : petite taille des
reins, notion dune cratininmie antrieure leve, anmie normochrome normocytaire
non rgnrative bien tolre et hypocalcmie. Linsusance rnale est dite chronique
lorsquelle est irrversible, prsente depuis au moins 3 mois.
La recherche systmatique de ltiologie dune insusance rnale chronique est
indispensable.
Sa dcouverte peut conduire linstauration dun traitement qui aura dautant plus de
chance dtre ecace quil sera dbut prcocement.

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Linterrogatoire permet de rechercher :

des antcdents familiaux de nphropathie, des antcdents personnels de


diabte, dhypertension artrielle, dinfections urinaires hautes rcidivantes, dune
uropathie, dune maladie athromateuse, de lithiase, de maladie systmique ou
de maladie auto-immune, de goutte, de protinurie, dhmaturie ;

la prise chronique ou intermittente de mdicaments potentiellement nphrotoxiques : anti-inammatoires non strodiens, antalgiques, lithium, anticalcineurines (ciclosporine, tacrolimus), sels dor, D-pnicillamine, certaines
chimiothrapies, certains antiviraux ;

lexposition des toxiques professionnels : plomb, cadmium.

Lexamen clinique recherche :

une hypertension artrielle, un soue vasculaire sur les axes artriels, la disparition de pouls priphriques ;

des dmes ;

des reins palpables, un obstacle urologique (globe vsical, touchers pelviens si


ncessaire) ;

des signes extra-rnaux de maladie systmique ou de maladie gntique (peau,


articulations, yeux, audition) ;

la bandelette urinaire, une hmaturie, une protinurie, une leucocyturie. La


bandelette urinaire permet aussi de rechercher la prsence de nitrites, en faveur
dune infection des urines germes Gram ngatif.

Les examens paracliniques recommands en premire intention, pour le diagnostic


tiologique sont les suivants :

examens biologiques sanguins :


lectrophorse des protines sriques,
glycmie jeun : diabte voqu si glycmie jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) ;

examens biologiques urinaires :


protinurie des 24 heures, ou rapport protinurie/cratininurie sur un
chantillon durine,
cytologie urinaire quantitative sur urines fraches pour dtecter une
hmaturie, une leucocyturie (numration des GR et des GB par mm3) ;

imagerie :
lchographie rnale pour apprcier la taille des reins, pour rechercher
une asymtrie, des contours bossels, des gros reins polykystiques, une
nphrocalcinose, des calculs, une hydronphrose, la prsence de kyste(s)
ou de tumeur(s),
lchographie vsicale la recherche dune pathologie du bas appareil, dun
rsidu post-mictionnel,
labdomen sans prparation dans des cas particuliers (recommandations
HAS 2009) la recherche de calculs et de calcications artrielles.

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Les orientations diagnostiques sont rsumes dans le tableau 3, ci-aprs.

lissue de cette dmarche, un avis nphrologique est recommand. La conduite du


diagnostic tiologique peut ncessiter dautres examens comme une lectrophorse des
protines urinaires, une immuno xation des protines urinaires, ou comme un chodoppler des artres rnales, une ponction biopsie rnale, une cystographie, un scanner
avec ou sans injection, une IRM avec ou sans gadolinium, une scintigraphie rnale, une
artriographie rnale.
Les examens sans injection de produits de contraste iods sont privilgier. Lartriographie
rnale ne sera prconise qu vise thrapeutique (dcision de revascularisation). Linjection
diode expose au risque daggravation de linsusance rnale.
Tableau 3 : Orientation diagnostique devant une insufsance rnale chronique
Arguments cliniques

Nphropathie
glomrulaire

HTA
dmes
ATCD de protinurie, dhmaturie

Arguments paracliniques

Nphropathie
tubulo-interstitielle

HTA absente ou modre


et tardive
ATCD dinfections urinaires
rcidivantes, uropathie,
goutte, maladie mtabolique

Atteinte vasculaire
parenchymateuse

Atteinte
rno-vasculaire

HTA ancienne
Facteurs de risque
cardio-vasculaire

HTA svre rsistant


une bithrapie synergique
OAP ash
Facteurs de risque
cardio-vasculaire

Protinurie > 3 g/24 heures


ou > 300 mg/mmol de cratininurie,
et/ou > 50 % dalbumine
Protinurie associe une hmaturie
et/ou cylindres hmatiques
Reins symtriques, contours rguliers
Atrophie harmonieuse un stade volu
Protinurie de faible dbit
(souvent < 1 g/24 heures),
et/ou < 50 % dalbumine
Leucocyturie sans germes
Cylindres leucocytaires
Atrophie rnale asymtrique,
contours bossels
Protinurie faible
Reins de taille symtrique
Protinurie faible
Reins de taille asymtrique
(petit rein du ct de la stnose)

HTA : hypertension artrielle, ATCD : antcdent

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POUR EN SAVOIR PLUS

1. Pourquoi la cratininmie est-elle un marqueur


parfait de la fonction rnale ?
} La cratinine est le produit terminal du catabolisme de la cratine musculaire. Pour
un individu donn, la production de cratinine est stable et dpend essentiellement de
sa masse musculaire. Celle-ci varie en fonction du poids, de ltat nutritionnel, de lge,
du sexe, et de lethnie du patient. La production, et donc la concentration plasmatique
de cratinine, est relativement constante au cours du nycthmre (la uctuation de
concentration plasmatique est infrieure 10 % sur 24 heures).
} La cratininmie est utilise en pratique clinique courante pour valuer le dbit de
ltration glomrulaire (DFG) car la cratinine est essentiellement limine par le rein
par ltration glomrulaire et pour une trs faible part, par scrtion tubulaire ; donc,
toute lvation plasmatique doit, en principe, correspondre une diminution de la
ltration glomrulaire de la cratinine.
} On estime que 85 % des sujets qui ont un DFG < 60 ml/min/1,73 m2 ont une cratininmie :
> 137 mol/L pour les hommes et > 104 mol/L pour les femmes.
} Cependant, il existe des circonstances o une lvation de la cratininmie ne correspond
pas une baisse du DFG :
substances interfrant avec le dosage de la cratininmie : acide acto-actique
(acidoctose diabtique), bilirubine, acide ascorbique, cfoxitine, ucytosine ;
production accrue de cratinine : rhabdomyolyse massive, rgime trs riche en
viande ;
mdicaments diminuant la scrtion tubulaire de cratinine : cimtidine, trimthoprime, amiloride, spironolactone.
} En outre, chez linsusant rnal, deux phnomnes conduisent sous-estimer la baisse
du DFG estim daprs les valeurs de la cratininmie ou de la clairance mesure de la
cratininmie (avec recueil urinaire des 24 h : (Crat U x Volume U)/Crat P) : dune
part laugmentation de la scrtion tubulaire de cratinine (en cas dinsusance rnale
svre, la cratinine urinaire peut provenir pour prs de 30 % dune scrtion tubulaire) ;
dautre part llimination digestive de la cratinine, habituellement ngligeable, augmente
en cas dinsusance rnale.
} La cratininmie dpendant du poids, un dosage dit normal pour des normes de
laboratoire peut en fait correspondre une altration svre de la fonction rnale :
} Une cratinine 100 mol/L correspond une fonction rnale normale chez un jeune
homme de 80 kg ; par contre, elle correspond une atteinte importante de la fonction
rnale chez une femme ge de 40 kg. IL EST DONC ESSENTIEL DESTIMER
SYSTMATIQUEMENT LE DFG. Lestimation par calcul est susante dans la
trs grande majorit des cas.

2. Estimations du dbit de ltration glomrulaire (DFG)


} Lestimation du DFG par le calcul est donc beaucoup plus sensible pour le dpistage de
linsusance rnale que le seul dosage de la cratinine plasmatique. Plusieurs formules
permettent de calculer le DFG. Elles ne sont que des approximations mais su sent le
plus souvent. La formule de Cockcroft et Gault est la plus simple en pratique clinique
courante. Cette formule est peu prcise voire inadapte dans les situations suivantes :
ges extrmes (pour lenfant, on utilise la formule de Schwartz qui tient compte de

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la taille, de lge et de la cratininmie), obsit, diminution de la masse musculaire


(dnutrition svre, corticothrapie prolonge, ttra ou paraplgie, amputation),
insusance hpato-cellulaire, grossesse, tat dmateux (cirrhose, insusance cardiaque
congestive, syndrome nphrotique).
} Une autre formule mise au point par Levey en 1999 est la formule MDRD (Modication
of Diet in Renal Disease) dont la version simplie tient compte de lge, du sexe, de
lethnie et de la cratinine.
} En labsence dinsusance rnale, les formules MDRD et Cockcroft et Gault estiment
de faon comparable le DFG. En cas dinsusance rnale, la formule MDRD donne
une meilleure estimation du DFG que le Cockcroft (de lordre de 2 ml/min/1,73 m2).
La formule MDRD est galement meilleure que la formule de Cockcroft et Gault chez
les patients diabtiques, chez les hommes et chez les sujets obses.
} MDRD simplie (techniques de dosage de la cratinine par mthode enzymatique
calibre IDMS )
DFG = 175 x (cratinine en mol/L x 0,885) 1,154 x ge0,203
multiplier par 0,742 chez la femme et par 1,21 pour les sujets de race noire.

} Cependant, prs dun tiers des patients ne sont pas classs correctement selon le stade
dIRC (cf. chapitre sur lIRC) avec les 2 formules. Ces formules restent imprcises pour
valuer le DFG et parfois une mesure relle du DFG est ncessaire dans certaines
circonstances.

3. Mesure du dbit de ltration glomrulaire (DFG)


} Plusieurs traceurs peuvent tre utiliss qui ont tous en commun dtre exclusivement
limins par ltration glomrulaire :
linuline : gold standard de la mesure du DFG dont les normes sont 127 20 ml/
min/1,73 m2 pour les hommes et 118 20 ml/min/1,73 m2 pour les femmes ; cette
mthode a linconvnient de ncessiter une perfusion continue ;
lEDTA marqu au Chrome-51 : de ralisation plus facile car ne ncessite que des
injections en bolus du traceur radioactif ;
le iothalamate radioactif marqu liode-125 ;
le iohexol (produit de contraste iod).
} Ces mthodes de mesures ne sont ralisables que dans des services dexploration
fonctionnelle car elles sont longues et dlicates raliser. Elles sont utiles pour valuer
correctement le stade dIRC chez un patient dont le DFG calcul par MDRD et Cockcroft
est discordant ou inadapt (cf. supra) et pour le suivi annuel des patients en IRC ou
transplants rnaux, en particulier dans le cas dtudes prospectives ou de protocoles
dintervention thrapeutique.

4. Relation entre DFG et cratininmie (Figure 1)


} Il existe une relation hyperbolique inverse entre le DFG et la cratininmie. En pratique
cela signie que de faibles variations de la cratininmie (axe des y) dans les valeurs
proches de la normale correspondent une perte importante de DFG. Au contraire des
variations importantes de la cratininmie dans des valeurs dj lves (insusance
rnale svre) correspondent une baisse relativement faible du DFG. Exemples :
un patient dont la cratininmie passe de 100 150 mol/L (+50mol/L) a un DFG
qui en moyenne diminue de 100 40 mL/min (60%);
un patient dont la cratininmie passe de 300 500 mol/L (+200mol/L) a un DFG
qui ne diminue que de 20 15 mL/min (25%).

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} Conclusions : de faibles variations de la cratininmie au dbut de la maladie rnale


chronique tmoignent dj dune perte importante de fonction rnale (et du nombre
de nphrons fonctionnels).

Figure 1. Relation entre DFG et cratininmie

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