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CHAPITRE 21

Item 157

INFECTIONS URINAIRES
DELADULTEETDE LENFANT

UE6.
Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Sant au travail

N 157. Infections urinaires de lenfant et de ladulte.


OBJECTIFS
Interprter les rsultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactriologiques
des urines
Diagnostiquer et traiter une cystite aigu.
Connatre la conduite tenir face une cystite rcidivante.
Diagnostiquer et traiter une pylonphrite aigu, identifier les situations ncessitant
une hospitalisation.
Diagnostiquer et traiter une prostatite aigu, identifier les situations ncessitant une
hospitalisation.
Expliquer la place de lantibiothrapie chez un patient porteur dune sonde urinaire.

Ce chapitre sappuie sur :


Les recommandations 2008 de lAFSSAPS (Agence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant) : diagnostic et antibiothrapie des infections bactriennes communautaires de ladulte :
cystite aigu simple ;
cystite aigu complique ;
cystite rcidivante ;
pylonphrite aigu simple ;
pylonphrite aigu complique ;
prostatite aigu ;
infections urinaires de la femme enceinte.
Les recommandations 2002 de la SPILF (Socit de pathologie infectieuse de langue franaise)
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) : infections urinaires nosocomiales
de ladulte.

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I.

Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Sant au travail

DFINITION

Pour dcrire les infections urinaires, les qualicatifs : basse ou haute, primitive ou
secondaire sont viter ; car ils sont source de confusion.
Il faut simplement utiliser les qualicatifs : simple ou complique. Par exemple, cystite
aigu complique, pylonphrite aigu simple
Infection urinaire simple

Seules peuvent tre qualies de simples les infections urinaires de la femme nayant aucun
terrain particulier, aucune maladie associe et aucune anomalie organique ou fonctionnelle
de larbre urinaire.
Infection urinaire complique

Il sagit dune infection urinaire survenant chez un patient ayant au moins un facteur de
risque pouvant rendre linfection plus grave et le traitement plus complexe.
Facteur de risque :

grossesse, sujet g ( 65 ans) avec maladie associe ;


anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire (rsidu vsical, reux, lithiase,
tumeur, acte vsical invasif rcent) ;
pathologie : diabte, immunodpression, insufsance rnale
Remarque n 1 : par dnition, les hommes ne peuvent pas avoir dinfection urinaire
simple ; car, chez lhomme, linfection urinaire saccompagne toujours dune anomalie
organique ou fonctionnelle de larbre urinaire.
Remarque n 2 : quelle soit simple ou complique, une infection urinaire peut saccompagner dun sepsis grave.

Cystite rcidivante

Une cystite est qualie de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes en 12 mois.

Colonisation urinaire/bactriurie asymptomatique

Elle correspond la prsence dun micro-organisme dans les urines sans manifestation
clinique associe. Labstention thrapeutique est la rgle sauf en cas de contexte clinique
risque : grossesse, neutropnie, immunodpression, manuvres urologiques.

II. PIDMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

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Les infections des voies urinaires sont une pathologie trs frquente, notamment
chez la femme, puisque lon estime que prs de 50 % des femmes auront au moins
une infection urinaire dans leur vie.

Les facteurs favorisant les cystites et les pylonphrites sont identiques. Lpidmiologie des infections urinaires est rsume dans le tableau 1.

A.

Les agents pathognes

De nombreux micro-organismes peuvent tre responsables dinfections urinaires,


mais les bacilles gram ngatif sont de loin les plus courants.

Le rservoir bactrien des infections urinaires est le tube digestif. Le tableau2


numre les agents infectieux les plus souvent responsables dinfections urinaires.

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Tableau 1 : pidmiologie

Tout ge, en particulier :


en priode dactivit sexuelle
pendant la grossesse
partir de la mnopause

ge < 10 ans. ge > 50 ans

Diabte
Mictions rares, retenues, incompltes, +/ boissons insufsantes
Malformation des voies urinaires
Transplantation rnale

Sexe fminin

Sexe masculin

Terrains risque

Tableau 2 : Agents pathognes


Micro-organismes

Escherichia coli

pidmiologie

75 90 % des cas en ville


50 % des cas hospitaliers

Particularits

40 % de rsistances
aux amino-pnicillines
20 % de rsistance au Cotrimoxazole
10 % de rsistance
aux uoroquinolones

Proteus mirabilis

10 % des cas en ville

Germes Urase +, favorise les lithiases

Staphylocoque
coagulase ngative

3 7 % en ville

Femme jeune aprs rapport sexuel

Entrocoques

Rsistance naturelle aux C3G

Klebsielles pseudomonas
serratia

Infections hospitalires

Germes souvent rsistants


Sonde demeure

Staphylocoque dor

Infections hospitalires

Septicmie

Tuberculose

Population migrante

Leucocyturie sans germe

Candida albicans,
Candida tropicalis

Infections hospitalires

Sonde demeure
Sujets diabtiques
Aprs antibiothrapie large spectre

B.

Les voies de dissmination

La voie ascendante est la plus frquente (97 % des cas). Linfection se fait donc le plus
souvent par lurtre. La prolifration des bactries dans la vessie est favorise par :

la stase ;

un corps tranger : calcul ou sonde vsicale ;

la prsence de glucose dans les urines

Les urines infectes gagnent le haut appareil loccasion dun reux vsicourtral transitoire, secondaire linammation du trigone vsical. Les souches
dentrobactries (notamment les E. coli), les plus uropathognes, sont celles qui sont
dotes de pili (capacit dadhsion lurothlium).

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La voie hmatogne (localisation rnale dune septicmie) est donc trs rare (au
maximum 3 % des cas). Les principaux micro-organismes impliqus sont :

les staphylocoques blancs et dors ;

les salmonelles ;

les Pseudomonas ;

et enn les Candida Albicans.

III. DIAGNOSTIC DE LINFECTION URINAIRE


A.

Diagnostic de linfection urinaire par les bandelettes ractives

Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) a pour objectif de recueillir lurine


vsicale, normalement strile, en vitant sa contamination, lors de la miction par la ore
commensale qui colonise lurtre et la rgion prinale.
La bandelette urinaire permet dviter un grand nombre dECBU avec un niveau
de scurit important.

Les bandelettes ractives dtectent :

la leucocyte estrase produite par les polynuclaires neutrophiles. Le seuil de


sensibilit est de 104 leucocytes par ml ;

les nitrites qui tmoignent de la prsence de bactries, essentiellement les entrobactries, ayant une nitrate rductase capable de transformer les nitrates en nitrites.

Le prlvement durine doit tre ralis, partir du deuxime jet urinaire sans toilette
prinale pralable. La bandelette doit tre trempe dans les urines frachement
mises, dans un rcipient propre et sec mais non strile.

Interprtation des rsultats :


Une bandelette est considre comme ngative si on ne dtecte ni leucocyturie ni
nitrites. Correctement ralise, elle permet dexclure une infection urinaire avec
une excellente probabilit ; car les bandelettes ractives ont une sensibilit de 90 %
et une spcicit de 70 %. Il existe un risque trs faible ( 3 %) de faux ngatifs pour
le test des nitrites en cas de :

bactriurie faible ;

rgime restreint en nitrates ;

pH urinaire acide ;

traitement diurtique ;

bactries non productives de nitrites : streptocoques, entrocoques, Acinetobacter


spp, Staphylocoque saprophyticus.

Une bandelette est considre comme positive si on dtecte une leucocyturie et/ou
des nitrites.

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Indication

1.Suspicion de cystite simple : seule la bandelette est indique.


Si la bandelette est ngative, un autre diagnostic (vaginite, cystalgie urines
claires) doit tre envisag.
Si la bandelette est positive, un traitement probabiliste sera dbut.

2.Autres infections urinaires : la bandelette ne peut pas tre considre comme


une mthode pertinente de diagnostic. Un ECBU est ncessaire pour lidentication et la connaissance de la sensibilit aux antibiotiques de la bactrie en cause.

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B.

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Diagnostic de linfection urinaire


par lexamen cytobactriologique des urines (ECBU)

LECBU doit tre pratiqu avant de dmarrer tout traitement antibiotique.


1. Conditions du prlvement

Les conditions suivantes doivent tre remplies :

toilette prinale soigneuse et schage ;

urine du milieu du jet (an dviter les souillures de la ore cutane ou urtrale) ;

chantillon prlev si possible le matin au rveil, sur les premires urines qui sont
concentres (si lchantillon est prlev dans la journe, il faut demander au sujet
dessayer de ne pas uriner et de ne pas boire pendant les 4 heures prcdant le
prlvement) ;

analyse dans les 2 heures suivant le prlvement. Si cela nest pas possible, lchantillon doit tre conserv au rfrigrateur +4 C pendant au maximum 24 heures.

2. Rsultats de lECBU

Cet examen comprend :

la cytologie : compte des leucocytes et des hmaties par ml ou mm3 ;

la bactriologie : identication et compte des germes, exprim en units formant


colonies (UFC) par millilitre (ml). Cette identication est couple un antibiogramme.

Linterprtation varie selon la forme clinique et lespce microbienne (cf. tableau 3).
Attention ! Un seuil de signicativit ne peut tre oppos un tableau clinique vident.
Tableau 3 : Seuils de signicativit de lECBU
ECBU : seuil de signicativit
Leucocyturie

10 4 lments/ml (ou 10/mm3)

Hmaturie (inconstante)

10 4 lments/ml (ou 10/mm3)


10 3 UFC/ml pour cystite aigu E. Coli
et autres entrobactries, notamment Proteus spp
et Klebsielle spp, et S. saprophyticus

Bactriurie associe
une leucocyturie

10 5 UFC/ml pour cystite aigu autres germes, notamment entrocoque


10 4 UFC/ml pour les pylonphrites et prostatites
10 3 UFC/ml pour IU nosocomiales
10 5 UFC/ml pour le diagnostic de bactriurie
asymptomatique au cours dune grossesse

En dehors du cas particulier de la cystite aigu simple, lECBU doit tre prescrit devant
toute suspicion clinique dinfection urinaire.

La leucocyturie : elle est pratiquement toujours prsente en cas dinfection urinaire.


Les causes de leucocyturie sans germe sont rsumes dans le tableau 4.

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Tableau 4 : Leucocyturie sans germes


Avec infection

Sans infection

Germes particuliers
(tuberculose, Chlamydia, Mycoplasme)

Contamination urinaire par des leucocytes vaginaux

Prostatite aigu

Nphropathies interstitielles chroniques

Infections dcapites
par une antibiothrapie pralable

Tumeurs urothliales

Inammations vsicales
(calculs, radiothrapie pelvienne)

No-vessies ilales ou coliques

Lorsque lon suspecte une tuberculose, la recherche de bacilles de Koch doit tre
prcise sur lordonnance ; car elle ncessite la mise en uvre de techniques de
culture particulires.

IV. LA CYSTITE AIGU


A.

Prsentation clinique de la cystite aigu simple

Les signes cliniques associent un ou plusieurs des signes suivants :

brlures mictionnelles, gne ou douleurs sus-pubiennes ;

pollakiurie, impriosits ;

urines troubles ; parfois hmaturie.

Dans tous les cas, on note labsence de vre, de douleur lombaire et de syndrome
inammatoire.

B.

Prise en charge de la cystite aigu simple

Bandelette urinaire systmatique (sensibilit = 90 % intrt dcisionnel important).

ECBU non recommande pour le premier pisode.

Les autres examens complmentaires nont pas dintrt.


En labsence de traitement, une gurison est possible dans 50 % des cas. Toutefois,
selon les recommandations, un traitement antibiotique systmatique est justi. Le
traitement court de linfection urinaire basse peut tre dni comme administr dose
unique ou sur trois jours. Son intrt sappuie sur des raisons cliniques (acceptabilit
et tolrance), et conomiques. Il est de plus en plus utilis. Le traitement long est
dni par une dure de 7 10 jours. Aujourdhui, il nest plus indiqu. Le tableau 4
est extrait des recommandations de lAFSAPS.

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Tableau 4 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la cystite aigu simple

Cystite aigu simple


BU positive
Traitement de premire intention : fosfomycine tromtamol en dose unique
Traitement de deuxime intention :
nitrofurantone pendant 5 jours,
ou fluoroquinolone en dose unique
ou fluoroquinolone pendant 3 jours

notamment si suspicion de
S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

fluoroquinolone : ciprofloxacine en dose unique ou pendant 3 jours


lomfloxacine pendant 3 jours
norfloxacine pendant 3 jours
ofloxacine en dose unique ou pendant 3 jours

C. Cas de la cystite aigu simple rcidivante

Une cystite aigu simple est qualie de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes
en 12 mois. Elle concerne 20 30 % des patientes. Elle est favorise par :

lactivit sexuelle ;

lutilisation de spermicides ;

un pisode dinfection urinaire avant lge de 15 ans ;

un antcdent maternel de cystites ;

chez la femme mnopause :


un prolapsus vsical,
une incontinence urinaire,
un rsidu post-mictionnel ;

Examens complmentaires : ECBU systmatique, les autres examens (chographie


rnale et vsicale, cystographie rtrograde) ne sont pas systmatiques, mais discuts
selon lorientation clinique.

liminer une anomalie urtro-vaginale par une consultation gyncologique).

Traitement prventif non-antibiotique :

mesures hygino-dittiques :
boissons abondantes (au moins 1,5 litre par jour),
rgularisation du transit intestinal, toilette prinale quotidienne,
mictions non retenues, mictions post-cotales ;

traitement prophylactique non antibiotique : canneberge ;

traitement hormonal substitutif chez les femmes mnopauses ou traitement local.

Traitement prventif antibiotique :


Un traitement prescrit et auto-administr peut tre propos au cas par cas, aprs
slection et ducation des patientes, sous rserve dune valuation priodique de la
procdure au moins 1 2 fois par an.
La prise dune antibioprophylaxie permet une diminution des rcidives cliniques
et microbiologiques par rapport au placebo au prix dune frquence leve deets
indsirables ( 10 20 %) : nauses, allergie, candidose vaginale.
Lorsque les rapports sexuels sont lvidence lorigine des cystites, une dose
prophylactique dantibiotique dans les 2 heures suivant le rapport sexuel est
aussi ecace quun traitement quotidien tout en permettant de rduire de 2/3 la
consommation dantibiotique.

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Parmi les antibiotiques compars entre eux (cphalosporines de 1re gnration,


sulfamthoxazole-trimthoprime (SMX-TMP), nitrofurantone, uoroquinolones),
aucun na montr de supriorit en prophylaxie. Les molcules recommandes sont
la nitrofurantone (50 mg, 1 fois par jour le soir) ou SMX-TMP 400 mg/80 mg : 1 fois
par jour le soir. Les autres molcules ne sont pas recommandes en raison du risque
dmergence de rsistance. La dure du traitement est controverse. Elle doit tre
dau moins 6 mois et les patientes doivent tre informes que leet prophylactique
disparait larrt du traitement.

D.

Cas de la cystite aigu complique

Un tableau de cystite aigu chez un homme doit tre considr comme une prostatite
aigu.
La grossesse

Linfection urinaire est frquente au cours de la grossesse. Elle peut avoir des
consquences graves pour la mre et le ftus. Cest pourquoi le dpistage dune
bactriurie asymptomatique par bandelette urinaire est recommand chez la femme
enceinte sans antcdent une fois par mois partir du 4e mois. Si la bandelette est
positive, un ECBU doit tre ralis. Le traitement systmatique des bactriuries
asymptomatiques entrane une diminution du risque de pylonphrite. Il ny a pas
de spcicit bactriologique ; le traitement est guid par lantibiogramme. En cas
de signe clinique, une antibiothrapie probabiliste est ncessaire, en attendant
lantibiogramme.
Le choix des antibiotiques doit tenir compte des risques ftaux.
Tableau 5 : Bactriurie chez la femme enceinte
Incidence

5 15 % des grossesses
Risque de pylonphrite
= 20 40 %

Tableau clinique

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Primipare
3e trimestre
Asymptomatique
Ou symptomatique

Traitement

Classique : 10 jours
(cas le plus frquent)
Dans tous les cas pnicilline
par voie orale

Les sujets gs

Chez le sujet g, la prsentation peut tre paucisymptomatique. La cystite peut


tre rvle par un pisode dincontinence urinaire aigu inexplique, des chutes,
des troubles de lapptit, une augmentation de la dpendance.
Devant tout signe vocateur, une rtention durine doit tre recherche par mesure
simplie du rsidu vsical par ultrason ou, dfaut, par chographie.

Il faut distinguer la cystite de la bactriurie asymptomatique. Celle-ci est frquente :


10 % des femmes, 5 % des hommes de plus de 70 ans. Elle ne justie pas de
traitement antibiotique.

Infection urinaire nosocomiale

Une infection urinaire est dite nosocomiale lorsquelle est acquise dans une
structure de soins ou, plus gnralement, relie la prise en charge du patient
(sonde urinaire, cystoscopie, lithotritie).
Lincidence journalire dinfection urinaire nosocomiale sur sonde urinaire est de 3
10 %. Linfection urinaire est la plus frquente des infections nosocomiales ( 40 %).

Par rapport aux infections urinaires communautaires, les infections urinaires


nosocomiales se caractrisent par une plus grande diversit des germes (staphylocoque, levures), une frquence de rsistance bactrienne plus leve. Les
bactriuries asymptomatiques ne doivent pas tre traites, sauf exception (voir
dnition ci-dessus). En cas dinfection symptomatique, linfection urinaire met

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rarement le pronostic vital en jeu. Cest pourquoi le traitement sappuie sur les
donnes de lECBU et de lantibiogramme. En cas dinfection sur sonde, il convient
dter la sonde ou de la changer dans un dlai laiss lapprciation du clinicien.

Le traitement de la cystite aigu complique


Si le tableau clinique le permet, il est prfrable de direr le traitement de linfection
urinaire pour ladapter lantibiogramme. Si une antibiothrapie probabiliste doit
tre dmarre, elle sera systmatiquement rvalue aprs rception des rsultats
de lantibiogramme.
Les traitements en prise unique ne doivent pas tre utiliss dans les cystites
compliques. Les dures proposes sont, en gnral, dau moins 5 jours. Certains
antibiotiques comportent un risque de colite pseudomembraneuse (c xime)
Clostridium dicile.

Tableau 6 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la cystite aigu complique

Cystite complique
BU positive ECBU

Traitement ne pouvant tre diffr

Traitement de premire intention :


nitrofurantone 6 7 jours
Traitement de deuxime intention :
cxime 6 5 jours
fluoroquinolone 6 5 jours

Traitement pouvant tre diffr


Antibiotique selon les rsultats de l'antibiogramme
amoxicilline
ou amoxicilline-acide clavulanique,
ou cxime,
ou uoroquinolone (ciprooxacine, ooxacine,
voire noxacine, lomoxacine, noroxacine),
ou nitrofurantone
ou pivmecillinam
ou sulfamthoxazole-trimthoprime.

V. LA PYLONPHRITE AIGU
A.

Tableau clinique

Le tableau clinique de la pylonphrite aigu (PNA) simple associe :

un dbut brutal ;

une vre leve (suprieure 38,5 C) avec frissons ;

des douleurs lombaires le plus souvent unilatrales avec des irradiations voquant
une colite nphrtique ;

une douleur la palpation de la fosse lombaire ;

des signes inconstants de cystite. La cystite peut avoir prcd la vre ;

parfois, le tableau est incomplet : vre isole, cystite fbrile sans douleur lombaire.
Intrt de la bandelette urinaire systmatique.

Le tableau clinique de la PNA complique est identique. Toutefois, chez certains patients,
notamment les diabtiques, les thyliques chroniques, les patients dnutris, les transplants
rnaux, on peut voir des formes indolores, mais dvolution trs svre, avec choc septique.
Chez lhomme, la PNA doit tre prise en charge comme une prostatite aigu.
Chez le sujet g, la prsentation est souvent atypique rendant le diagnostic dicile : vre
absente dans 30 % des cas, douleurs abdominales plutt que lombaires dans 20 % des cas,
altration de ltat gnral, confusion.

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La recherche de signes de gravit, en particulier de choc septique, doit tre systmatique


(tableau 7).
Tableau 7 : Signes de gravit

Sujet diabtique
Sujet immunodprim
ge infrieur 18 mois
Uropathie ou rein unique

Que la PNA soit simple ou complique, une hospitalisation doit tre envisage dans
les circonstances suivantes :

signes de gravit ;

forme hyperalgique ;

doute diagnostique ;

impossibilit de raliser le bilan (ECBU, chographie) en ambulatoire ;

vomissements rendant impossible un traitement par voie orale ;

conditions socio-conomiques dfavorables ;

doutes concernant lobservance du traitement.

B.

Examens complmentaires

Tests biologiques :

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Choc septique
Septicmie
Rtention durines sur obstacle
Abcs rnal

ECBU (avec antibiogramme) ralis avant tout traitement ;

hmocultures (2 ou 3) systmatiquement ralises chez les patients hospitaliss. Si


elles sont positives, elles retrouvent un germe identique celui isol dans lurine ;

NFS (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles) ;

dosage de la CRP qui est leve ;

cratininmie qui est normale dans les pylonphrites aigus non compliques
unilatrales.

Imagerie :

Lchographie rnale et des voies excrtrices a pour avantage dtre un examen


non invasif et facile daccs. Elle est considre comme peu sensible pour dtecter
un foyer de pylonphrite. Son intrt rside dans la recherche dune complication : lithiase, dilatation des voies urinaires en amont dun obstacle, suppuration
intra- ou pri-rnale. Elle dtecte la majorit des complications justiant un geste
chirurgical urgent (drivation des urines).

Il nest plus indiqu de raliser une radiographie de labdomen sans prparation


(ASP) la recherche de calculs radio-opaques ; car le rendement de cet examen
est faible.

Le scanner rnal nest pas ralis en premire intention ; par contre, il doit tre
envisag en cas de doute diagnostique ou dvolution dfavorable.

Lurographie intraveineuse (UIV) na plus dindication en cas dinfection urinaire ;


elle doit tre remplace par le scanner multibarettes.

lurtro-cystographie rtrograde (homme, petit garon, mais aussi femmes aprs


plus de 2 pisodes de pylonphrite aigu) la recherche dun reux vsico-urtral.
Elle sera ralise aprs vrication de la strilisation des urines.

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C.

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Traitement de la pylonphrite aigu simple

Il repose sur la prescription dantibiotiques bactricides, forte concentration dans


le tissu rnal et limination urinaire prdominante. La frquence leve de rsistance
dE.Coli lamoxicilline, lamoxicilline/acide clavulanique et le SMX-TMP ne permettent
pas de recommander ces molcules en traitement probabiliste des PNA.
Le choix entre C3G et uoroquinolone doit tenir compte dun ventuel traitement antrieur.
Une prescription de uoroquinolone datant de moins de 6 mois expose au risque de slection
de souches moins sensibles. Lusage rpt de uoroquinolone nest pas recommand chez
un mme patient.
En cas dvolution favorable sous traitement, le suivi est essentiellement clinique. Un ECBU
de contrle est inutile sous et aprs traitement. Une volution dfavorable sous traitement,
notamment persistance de la vre aprs 72 heures, fait poser lindication : 1) dun ECBU
de contrle avec antibiogramme sous traitement, 2) dun scanner.
Tableau 8 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la PNA simple

Pylonphrite aigu simple


BU positive ECBU + chographie des voies urinaires
Traitement probabiliste :
ceftriaxone ou cfotaxime, par voie injectable,
ou uoroquinolone (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine)
per os, ou voie injectable si per os impossible.
Si sepsis grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, ntilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours

Relais par voie orale (aprs rsultats de l'antibiogramme) :


amoxicilline
ou amoxicilline-acide clavulanique,
ou cxime,
ou uoroquinolone (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine),
ou sulfamthoxazole-trimthoprime.
Dure totale de traitement, si volution favorable : 10-14 jours, sauf fuoroquinolone (7 jours)

D.

Traitement de la pylonphrite aigu complique

Tableau 9 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la PNA complique

Pylonphrite aigu complique


BU positive ECBU + uro-TDM ou chographie des voies urinaires selon les cas
Traitement probabiliste :
ceftriaxone ou cfotaxime, par voie injectable,
ou uoroquinolone per os (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine) ou voie injectable si per os impossible.
Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, ntilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.

Relais par voie orale (aprs rsultats de l'antibiogramme) :


amoxicilline
ou amoxicilline-acide clavulanique,
ou cxime,
ou uoroquinolone (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine),
ou sulfamthoxazole-trimthoprime.
Dure totale de traitement selon le contexte : souvent 10-14 jours, parfois > 21 jours.

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Dans tous les cas, ECBU de contrle :

E.

aprs 72 heures de traitement si pas damlioration ;

la n du traitement : 1 semaine et 4 6 semaines aprs larrt du traitement.

Cas particuliers

Tableau 10 : Cas particuliers


Situation clinique

Particularits

Obstacle

Diabte

Grossesse

Sujets gs > 70 ans

Abcs du rein

PNA xanthogranulo-mateuse

Transplantation rnale

Risque de choc septique +++


Drivation des urines en urgence +++
PNA grave
Complications plus frquentes (ncrose papillaire, abcs du rein)
Dure du traitement parfois jusque 6 semaines
PNA frquente
PNA plus souvent droite que gauche
Seuls traitements autoriss pendant toute la grossesse :
-lactamines et cphalosporines
(aminosides et SMX-TMP au 3e trimestre)
Seule imagerie autorise : chographie
Risque maternel (septicmie) et ftal (prmaturit)
Septicmies plus frquentes
Complications des sondages vsicaux demeure
Complication rare
Scanner indispensable au diagnostic
Drainage percutan
Antibiothrapie prolonge
Rare
Inammation subaigu
Destruction progressive du rein
Complication frquente
Risque de dgradation de la fonction rnale

VI. LA PROSTATITE AIGU


A.

Tableau clinique

Inammation aigu dorigine microbienne de la glande prostatique. Toute infection


urinaire masculine doit tre gre comme une prostatite.

Exceptionnelle chez lenfant, sa frquence augmente avec lge.

Contamination :

par voie ascendante le plus souvent. Les germes en cause sont les mmes que ceux
responsables des pylonphrites aigus (essentiellement les entrobactries, dont
80 % dE. Coli) ;

la contamination peut galement tre iatrogne (sondage), avec le risque de germes


multi-rsistants.

Signes cliniques :

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signes de cystite ;

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syndrome fbrile ;

frissons ;

prostate douloureuse et tendue au toucher rectal.

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Les complications :

abcs prostatique (drainage chirurgical) ;

rtention aigu durines : la survenue (rare) dune rtention vsicale complte


contre-indique formellement le cathtrisme par voie urtrale et impose un
drainage vsical sus-pubien ;

septicmie : favorise par une manuvre endo-urologique ou un terrain risques.

LECBU doit tre ralis de faon systmatique : leucocyturie et bactriurie. Les


hmocultures sont souvent ncessaires. Le dosage du PSA nest pas recommand
en phase aigu.

Lchographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommande. Lchographie par voie prostatique est contre-indique la phase aigu.

B.

Traitement

Antibiothrapie probabiliste demble, sans attendre le rsultat de lECBU.

La dure du traitement est mal codie. Elle va de 2 semaines en France pour les
formes les plus simples radiquer (forme paucisymptomatique de lhomme jeune
bactrie largement sensible) jusque 3 voire 6 semaines selon le tableau clinique
(abcs, traitement probabiliste inactif).

Un ECBU sous traitement antibiotique doit tre eectu en cas dvolution dfavorable,
en particulier persistance de la vre au-del de 72 heures malgr une antibiothrapie adapte. Un ECBU systmatique doit tre eectu 4 6 semaines aprs la n
du traitement la recherche notamment dune prostatite chronique.

Une prostatite aigu pouvant tre le mode de rvlation dun cancer de la prostate
chez lhomme de plus de 50 ans, un dpistage de ce cancer par toucher rectal et
dosage du PSA doit tre eectu distance de lpisode. Un intervalle de 6 mois est
ncessaire avant de raliser un dosage du PSA.

La mise en place dune sonde vsicale ou tout acte dendo-urologie sont formellement
contre-indiqus en phase aigu. En cas de rtention aigu durine, un drainage suspubien est recommand.

Tableau 11 : Recommandation de lAFSSAPS pour le traitement de la prostatite aigu

Prostatite aigu
BU positive ECBU + chographie des voies urinaires par voie sus-pubienne
Traitement probabiliste :
ceftriaxone ou cfotaxime, par voie injectable,
ou uoroquinolone par voie orale (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine)
ou par voie injectable si la voie orale est impossible.
Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, ntilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.

Relais par voie orale (aprs rsultats de l'antibiogramme) :


uoroquinolone (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine),
ou sulfamthoxazole-trimthoprime.
Dure totale de traitement : de 14 jours, (formes paucisymptomatiques) plus de 3 semaines.

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UE6.

Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Sant au travail

VII. CAS DE LENFANT


A.

pidmiologie

Actuellement, lchographie antnatale conduit au dpistage des uropathies, amenant


proposer une antibioprophylaxie parfois ds la naissance. Cest pourquoi lincidence
des infections urinaires de lenfant a fortement diminu.

Les germes rencontrs et le mode de contamination sont identiques chez lenfant


et ladulte.

B.

Prlvement durine chez lenfant

Dicults du recueil urinaire chez lenfant (jeune ge et labsence dacquisition


de la propret).

Chez le nouveau-n : application dune poche strile colle autour des organes gnitaux externes aprs une dsinfection soigneuse.

Aprs 3 mois : ponction sus-pubienne qui reste le moyen le plus sr dobtenir un


chantillon durines correct. Ce geste est simple, rapide et non douloureux aprs
application de pommade anesthsiante.

C.

Particularits cliniques

1. La pylonphrite aigu

Chez le tout-petit (< 3 mois), tableau de septicmie qui peut mettre en jeu la vie de
lenfant.

Chez lenfant plus grand : vre, douleurs lombaires et signes urinaires doivent faire
voquer le diagnostic.

tous les ges, le tableau peut tre atypique : vre prolonge isole, vagues douleurs
abdominales, asthnie.

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Dans tous les cas : rechercher les signes suivants :

douleur lombaire ;

rtention aigu durines ;

et signes de septicmie (splnomgalie, localisations infectieuses pulmonaires).

Chez le nourrisson : rechercher en plus des anomalies de la rgion prinale (hypo


ou pispadias, malposition anale).

Les examens complmentaires ncessaires sont :

lECBU ;

les hmocultures ;

la NFS ;

la CRP ;

la cratininmie ;

et lchographie rnale.

Traitement : urgence +++ (prvention de la septicmie et des squelles rnales).

Recherche systmatique de circonstances favorisantes avec, notamment distance


la recherche dun reux vsico-urtral par cystographie.

Le traitement : double antibiothrapie (cphalosporine de 3e gnration + aminosides)


pendant 7 jours, puis relais per os.

Ttracyclines et quinolones sont contre-indiqus chez lenfant.

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2. La cystite

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Chez le nourrisson :

pauvret des signes fonctionnels ;

diagnostic au stade de PNA.

Chez lenfant plus grand : aprs lacquisition de la propret :

signes urinaires classiques ;

nursie avec pollakiurie diurne parfois rvlatrice.

Traitement : SMX-TMP ou amoxicilline avec adaptation secondaire lantibiogramme.

La dure totale du traitement est de 7 jours.

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