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Item 157
INFECTIONS URINAIRES
DELADULTEETDE LENFANT
UE6.
Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Sant au travail
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UE6.
I.
DFINITION
Pour dcrire les infections urinaires, les qualicatifs : basse ou haute, primitive ou
secondaire sont viter ; car ils sont source de confusion.
Il faut simplement utiliser les qualicatifs : simple ou complique. Par exemple, cystite
aigu complique, pylonphrite aigu simple
Infection urinaire simple
Seules peuvent tre qualies de simples les infections urinaires de la femme nayant aucun
terrain particulier, aucune maladie associe et aucune anomalie organique ou fonctionnelle
de larbre urinaire.
Infection urinaire complique
Il sagit dune infection urinaire survenant chez un patient ayant au moins un facteur de
risque pouvant rendre linfection plus grave et le traitement plus complexe.
Facteur de risque :
Cystite rcidivante
Elle correspond la prsence dun micro-organisme dans les urines sans manifestation
clinique associe. Labstention thrapeutique est la rgle sauf en cas de contexte clinique
risque : grossesse, neutropnie, immunodpression, manuvres urologiques.
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Les infections des voies urinaires sont une pathologie trs frquente, notamment
chez la femme, puisque lon estime que prs de 50 % des femmes auront au moins
une infection urinaire dans leur vie.
Les facteurs favorisant les cystites et les pylonphrites sont identiques. Lpidmiologie des infections urinaires est rsume dans le tableau 1.
A.
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Tableau 1 : pidmiologie
Diabte
Mictions rares, retenues, incompltes, +/ boissons insufsantes
Malformation des voies urinaires
Transplantation rnale
Sexe fminin
Sexe masculin
Terrains risque
Escherichia coli
pidmiologie
Particularits
40 % de rsistances
aux amino-pnicillines
20 % de rsistance au Cotrimoxazole
10 % de rsistance
aux uoroquinolones
Proteus mirabilis
Staphylocoque
coagulase ngative
3 7 % en ville
Entrocoques
Klebsielles pseudomonas
serratia
Infections hospitalires
Staphylocoque dor
Infections hospitalires
Septicmie
Tuberculose
Population migrante
Candida albicans,
Candida tropicalis
Infections hospitalires
Sonde demeure
Sujets diabtiques
Aprs antibiothrapie large spectre
B.
La voie ascendante est la plus frquente (97 % des cas). Linfection se fait donc le plus
souvent par lurtre. La prolifration des bactries dans la vessie est favorise par :
la stase ;
Les urines infectes gagnent le haut appareil loccasion dun reux vsicourtral transitoire, secondaire linammation du trigone vsical. Les souches
dentrobactries (notamment les E. coli), les plus uropathognes, sont celles qui sont
dotes de pili (capacit dadhsion lurothlium).
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La voie hmatogne (localisation rnale dune septicmie) est donc trs rare (au
maximum 3 % des cas). Les principaux micro-organismes impliqus sont :
les salmonelles ;
les Pseudomonas ;
les nitrites qui tmoignent de la prsence de bactries, essentiellement les entrobactries, ayant une nitrate rductase capable de transformer les nitrates en nitrites.
Le prlvement durine doit tre ralis, partir du deuxime jet urinaire sans toilette
prinale pralable. La bandelette doit tre trempe dans les urines frachement
mises, dans un rcipient propre et sec mais non strile.
bactriurie faible ;
pH urinaire acide ;
traitement diurtique ;
Une bandelette est considre comme positive si on dtecte une leucocyturie et/ou
des nitrites.
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Indication
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urine du milieu du jet (an dviter les souillures de la ore cutane ou urtrale) ;
chantillon prlev si possible le matin au rveil, sur les premires urines qui sont
concentres (si lchantillon est prlev dans la journe, il faut demander au sujet
dessayer de ne pas uriner et de ne pas boire pendant les 4 heures prcdant le
prlvement) ;
analyse dans les 2 heures suivant le prlvement. Si cela nest pas possible, lchantillon doit tre conserv au rfrigrateur +4 C pendant au maximum 24 heures.
2. Rsultats de lECBU
Linterprtation varie selon la forme clinique et lespce microbienne (cf. tableau 3).
Attention ! Un seuil de signicativit ne peut tre oppos un tableau clinique vident.
Tableau 3 : Seuils de signicativit de lECBU
ECBU : seuil de signicativit
Leucocyturie
Hmaturie (inconstante)
Bactriurie associe
une leucocyturie
En dehors du cas particulier de la cystite aigu simple, lECBU doit tre prescrit devant
toute suspicion clinique dinfection urinaire.
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Sans infection
Germes particuliers
(tuberculose, Chlamydia, Mycoplasme)
Prostatite aigu
Infections dcapites
par une antibiothrapie pralable
Tumeurs urothliales
Inammations vsicales
(calculs, radiothrapie pelvienne)
Lorsque lon suspecte une tuberculose, la recherche de bacilles de Koch doit tre
prcise sur lordonnance ; car elle ncessite la mise en uvre de techniques de
culture particulires.
pollakiurie, impriosits ;
Dans tous les cas, on note labsence de vre, de douleur lombaire et de syndrome
inammatoire.
B.
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notamment si suspicion de
S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)
Une cystite aigu simple est qualie de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes
en 12 mois. Elle concerne 20 30 % des patientes. Elle est favorise par :
lactivit sexuelle ;
lutilisation de spermicides ;
mesures hygino-dittiques :
boissons abondantes (au moins 1,5 litre par jour),
rgularisation du transit intestinal, toilette prinale quotidienne,
mictions non retenues, mictions post-cotales ;
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D.
Un tableau de cystite aigu chez un homme doit tre considr comme une prostatite
aigu.
La grossesse
Linfection urinaire est frquente au cours de la grossesse. Elle peut avoir des
consquences graves pour la mre et le ftus. Cest pourquoi le dpistage dune
bactriurie asymptomatique par bandelette urinaire est recommand chez la femme
enceinte sans antcdent une fois par mois partir du 4e mois. Si la bandelette est
positive, un ECBU doit tre ralis. Le traitement systmatique des bactriuries
asymptomatiques entrane une diminution du risque de pylonphrite. Il ny a pas
de spcicit bactriologique ; le traitement est guid par lantibiogramme. En cas
de signe clinique, une antibiothrapie probabiliste est ncessaire, en attendant
lantibiogramme.
Le choix des antibiotiques doit tenir compte des risques ftaux.
Tableau 5 : Bactriurie chez la femme enceinte
Incidence
5 15 % des grossesses
Risque de pylonphrite
= 20 40 %
Tableau clinique
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Primipare
3e trimestre
Asymptomatique
Ou symptomatique
Traitement
Classique : 10 jours
(cas le plus frquent)
Dans tous les cas pnicilline
par voie orale
Les sujets gs
Une infection urinaire est dite nosocomiale lorsquelle est acquise dans une
structure de soins ou, plus gnralement, relie la prise en charge du patient
(sonde urinaire, cystoscopie, lithotritie).
Lincidence journalire dinfection urinaire nosocomiale sur sonde urinaire est de 3
10 %. Linfection urinaire est la plus frquente des infections nosocomiales ( 40 %).
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rarement le pronostic vital en jeu. Cest pourquoi le traitement sappuie sur les
donnes de lECBU et de lantibiogramme. En cas dinfection sur sonde, il convient
dter la sonde ou de la changer dans un dlai laiss lapprciation du clinicien.
Cystite complique
BU positive ECBU
V. LA PYLONPHRITE AIGU
A.
Tableau clinique
un dbut brutal ;
des douleurs lombaires le plus souvent unilatrales avec des irradiations voquant
une colite nphrtique ;
parfois, le tableau est incomplet : vre isole, cystite fbrile sans douleur lombaire.
Intrt de la bandelette urinaire systmatique.
Le tableau clinique de la PNA complique est identique. Toutefois, chez certains patients,
notamment les diabtiques, les thyliques chroniques, les patients dnutris, les transplants
rnaux, on peut voir des formes indolores, mais dvolution trs svre, avec choc septique.
Chez lhomme, la PNA doit tre prise en charge comme une prostatite aigu.
Chez le sujet g, la prsentation est souvent atypique rendant le diagnostic dicile : vre
absente dans 30 % des cas, douleurs abdominales plutt que lombaires dans 20 % des cas,
altration de ltat gnral, confusion.
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Sujet diabtique
Sujet immunodprim
ge infrieur 18 mois
Uropathie ou rein unique
Que la PNA soit simple ou complique, une hospitalisation doit tre envisage dans
les circonstances suivantes :
signes de gravit ;
forme hyperalgique ;
doute diagnostique ;
B.
Examens complmentaires
Tests biologiques :
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Choc septique
Septicmie
Rtention durines sur obstacle
Abcs rnal
cratininmie qui est normale dans les pylonphrites aigus non compliques
unilatrales.
Imagerie :
Le scanner rnal nest pas ralis en premire intention ; par contre, il doit tre
envisag en cas de doute diagnostique ou dvolution dfavorable.
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C.
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D.
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E.
Cas particuliers
Particularits
Obstacle
Diabte
Grossesse
Abcs du rein
PNA xanthogranulo-mateuse
Transplantation rnale
Tableau clinique
Contamination :
par voie ascendante le plus souvent. Les germes en cause sont les mmes que ceux
responsables des pylonphrites aigus (essentiellement les entrobactries, dont
80 % dE. Coli) ;
Signes cliniques :
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signes de cystite ;
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syndrome fbrile ;
frissons ;
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Les complications :
Lchographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommande. Lchographie par voie prostatique est contre-indique la phase aigu.
B.
Traitement
La dure du traitement est mal codie. Elle va de 2 semaines en France pour les
formes les plus simples radiquer (forme paucisymptomatique de lhomme jeune
bactrie largement sensible) jusque 3 voire 6 semaines selon le tableau clinique
(abcs, traitement probabiliste inactif).
Un ECBU sous traitement antibiotique doit tre eectu en cas dvolution dfavorable,
en particulier persistance de la vre au-del de 72 heures malgr une antibiothrapie adapte. Un ECBU systmatique doit tre eectu 4 6 semaines aprs la n
du traitement la recherche notamment dune prostatite chronique.
Une prostatite aigu pouvant tre le mode de rvlation dun cancer de la prostate
chez lhomme de plus de 50 ans, un dpistage de ce cancer par toucher rectal et
dosage du PSA doit tre eectu distance de lpisode. Un intervalle de 6 mois est
ncessaire avant de raliser un dosage du PSA.
La mise en place dune sonde vsicale ou tout acte dendo-urologie sont formellement
contre-indiqus en phase aigu. En cas de rtention aigu durine, un drainage suspubien est recommand.
Prostatite aigu
BU positive ECBU + chographie des voies urinaires par voie sus-pubienne
Traitement probabiliste :
ceftriaxone ou cfotaxime, par voie injectable,
ou uoroquinolone par voie orale (ciprooxacine ou lvooxacine ou ooxacine)
ou par voie injectable si la voie orale est impossible.
Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, ntilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.
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pidmiologie
B.
Chez le nouveau-n : application dune poche strile colle autour des organes gnitaux externes aprs une dsinfection soigneuse.
C.
Particularits cliniques
1. La pylonphrite aigu
Chez le tout-petit (< 3 mois), tableau de septicmie qui peut mettre en jeu la vie de
lenfant.
Chez lenfant plus grand : vre, douleurs lombaires et signes urinaires doivent faire
voquer le diagnostic.
tous les ges, le tableau peut tre atypique : vre prolonge isole, vagues douleurs
abdominales, asthnie.
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douleur lombaire ;
lECBU ;
les hmocultures ;
la NFS ;
la CRP ;
la cratininmie ;
et lchographie rnale.
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2. La cystite
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Chez le nourrisson :
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