FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6, Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Jumat, 10 April 2015
RUMAH SAKIT
: Family Medical Center
Nama
: Jordy
NIM
: 112014223
Pembimbing / Penguji : dr. Yossy Luther

Tanda Tangan

.......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. ZNF

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Bogor, 20 Oktober 1989

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : SMA

Alamat : Sentul

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 5 April 2015

Jam : 15.10

Keluhan Utama :
Nyeri perut sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh nyeri perut. Nyeri perut
dirasakan di kanan bawah. Nyeri timbul secara mendadak dan dirasakan hebat sehingga
menganggu aktivitas pasien. Nyeri bertambah saat pasien berjalan dan jongkok. Nafsu
makan pasien menurun. Pasien mengaku demam, namun tidak diukur. Pasien juga
merasakan mual dan ada muntah-muntah. Muntah dengan frekuensi 2 kali/hari, dengan
volume sekitar setengah aqua gelas, berwarna kuning, dan tidak berbau asam. Muntah
tidak terdapat lendir dan tidak terdapat darah. Tidak ada keluhan buang air kecil dan

buang air besar. Pasien sebelumnya belum pernah berobat dan tidak ada minum obatobatan.
Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit, nyeri perut bertambah hebat. Nafsu makan
pasien masih menurun. Pasien masih merasakan demam, mual, dan ada muntah. Frekuensi
muntah menjadi 3 kali/hari, dengan volume sekitar setengah aqua gelas, berwarna kuning,
dan tidak berbau asam. Muntah tidak ada lendir dan tidak ada darah. Tidak ada gangguan
buang air kecil dan buang air besar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
(-) Wasir / Hemoroid

(-) Apendisitis

(-) Struma tiroid

(-) Batu ginjal / Sal. kemih

(-) Hernia
(-) Tifoid
(-) Batu empedu
(-) Tifus abdominalis
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Tuberkulosis
(-) Invaginasi
(-) Penyakit degeneratif
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

(-) Tumor
(-) Penyakit prostat
(-) Diare kronis
(-) DM
(-) Kelainan kongenital
(-) Kolitis
(-) Tetanus
(-) Hepatitis
(-) Fistel

(-) Penyakit jantung bawaan

(-) Perdarahan otak
(-) Gastritis
(-) Hipertensi
(-) Penyakit pembuluh darah
(-) ISK
(-) Volvulus
(-) Abses hati
(-) Patah tulang

Riwayat Hidup :
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Adakah kesulitan:

Pekerjaan : Tidak ada

Keuangan : Tidak ada

Keuangan : Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Riwayat Imunisasi :
( ) Hepatitis

( ) BCG

( ) Campak

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

*Pasien tidak tahu mengenai riwayat imunisasi dirinya

Riwayat makanan :

Frekuensi/hari : 3 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring
Variasi/hari : Bervariasi (nasi, ayam, ikan, tahu/tempe, telur, sayuran)
Nafsu makan : Baik

Riwayat Keluarga :
Hubungan
Kakek (Ayah)
Nenek (Ayah)
Kakek (Ibu)
Nenek (Ibu)
Ayah
Ibu
Adik
Adik

Umur
(Tahun)
Lupa
Lupa
74
71
58
52
17
14

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Penyebab
Meninggal
Tua
Tua
-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Trauma

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sekret

(-) Nyeri

(-) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Trauma

(-) Epistaksis

(-) Nyeri

(-) Tersumbat

(-) Benda asing / Foreign body

(-) Sekret

(-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Cor dan Pulmo)

(-) Sesak napas

(-) Nyeri dada

(-) Batuk darah

(-) Batuk

(-) Mengi

(-) Berdebar-debar

(-) Tinja berdarah

(-) Konstipasi

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual

(-) Diare

(-) Benjolan

(+) Sakit hebat

(+) Nyeri perut

(+) Muntah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Kolik

(-) Hesistancy

(-) Nokturia

(-) Retensio urin

(-) Kencing batu

(-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma
Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 63 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 64 kg
Berat badan sekarang

: 62,5 kg

(-) Tetap

(+) Turun

(-) Naik

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital :
TD = 120/70 mmHg

HR = 80 kali/menit

RR = 20 kali/menit

T = 37,4oC

Kepala

: Normosefal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya
positif

Telinga

: normotia, tidak ada tanda radang, tidak ada nyeri tekan, liang telinga lapang,
membran timpani utuh, refleks cahaya positif

Hidung

: Tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, tidak ada krepitasi

Tenggorokan : Tidak hiperemis, tidak nyeri, tidak ada perubahan suara

Leher

: Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: Simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi sela iga,
pergerakan dada simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, pernapasan
torakoabdominal

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Tidak ada nyeri, fremitus taktil normal

: Sonor di seluruh lapang paru
: Suara napas vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki

: Iktus kordis tidak tampak

: Batas Atas
: ICS II linea sternalis kiri
Batas Kanan
: ICS IV linea sternalis kanan
Batas Kiri
: ICS V dua cm medial linea axilaris anterior kiri
Auskultasi : BJ I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen
Inspeksi

: Tidak membuncit, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada bekas operasi

Palpasi

: Terdapat nyeri tekan titik Mc Burney. Blumberg sign, Rovsing sign, Psoas sign,
dan Obturator sign positif. Murphy sign negatif.

Hati

: Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi

: Timpani di seluruh abdomen, terdapat nyeri ketok

Auskultasi : Bising usus (+), normal

Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan alat kelamin
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan colok dubur
Ekstremitas (Lengan & Tungkai)

Tonus : Normotonus
Massa : Normotrofi
Sendi : Gerakan baik, tidak ada nyeri
Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

Sensori :

Sianosis :

+5

+5

+5

+5

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Kulit
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

IV. STATUS LOKALIS

I : Tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
P : Nyeri tekan titik Mc Burney (+), Blumberg sign (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+),
Obturator sign (+)
P : Nyeri ketuk (+)
A : Bising usus normal

Nyeri tekan (+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Lab tanggal : 5 Maret 2015

Jam : 16.00

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

: 13,3 g/dL
: 14.200 / L (Leukositosis)
: 40,3 %
: 330.000 L

VI. RINGKASAN (RESUME)

Laki-laki 26 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.
Nyeri timbul mendadak dan semakin berat ketika berjalan atau jongkok. Ada penurunan
nafsu makan. Pasien mengeluhkan adanya demam, mual, dan muntah. Muntah dengan
frekuensi 2-3 kali/hari, dengan volume sekitar setengah aqua gelas, berwarna kuning, dan
tidak berbau asam. Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil.
Pasien tampak sakit berat dengan kesadaran Compos Mentis. Pemeriksaan tanda vital
didapatkan suhu 37,4oC, tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, dan
frekuensi pernapasan 20 kali/menit. Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri tekan dan
nyeri lepas pada titik Mc Burney. Rovsing sign, Psoas sign, dan Obturator sign positif.
Terdapat nyeri ketuk pada perut kanan bawah.
Pemeriksaan darah rutin menunjukkan adanya leukositosis.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Apendisitis Akut
Dipikirkan berdasarkan adanya nyeri perut kanan bawah yang muncul mendadak
sejak 2 hari SMRS. Ada demam, mual, muntah, dan penurunan nafsu makan. Pada
pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri tekan dan lepas pada titik Mc Burney.
Pemeriksaan Rovsing sign, Psoas sign, dan Obturator sign positif. Ada nyeri ketuk pada perut
kanan bawah. Pada pemeriksaan darah rutin terjadi peningkatan leukosit. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah USG abdomen.
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Ureterolitiasis Dekstra
Persamaan dengan apendisitis akut adalah adanya nyeri perut kanan bawah yang
timbul mendadak dan nyeri dirasakan hebat. Nyeri bisa menyebabkan mual dan muntah.
Perbedaannya pada anamnesis tidak ditemukan adanya gangguan pada buang air kecil. Warna
urin tidak merah dan tidak ada nyeri sewaktu berkemih. Tidak ada riwayat keluarga yang
menderita batu ginjal.
Gastroenteritis Akut

Gastroenteritis akut sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada kelainan ini
ditemukan muntah dan diare yang lebih sering. Keluhan biasanya disertai dengan demam dan
terjadi peningkatan leukosit. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik
merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis akut perlu dilakukan observasi untuk
menegakkan diagnosis.
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
1.
2.
3.
4.

Infus ringer laktat 20 tetes/menit

Ranitidin 50 mg iv
Ondansetron 4 mg iv
Ceftriaxon 2 gr iv

Non Medikamentosa :
1. Rencana operasi apendiktomi
2. Tirah baring
3. Puasa makan melalui mulut
Edukasi
1. Menjelaskan mengenai penyakit dan rencana terapinya
2. Istirahat yang cukup
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
Pemeriksaan darah rutin
X. PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam