SOLICITUD PARA PAGO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS

BARRANQUILLA
22/07/2015
CIUDAD __________________________
FECHA_________________
SEORES:
SALUDCCOP
EPS
__________________________
Atte. Coordinacin Nacional de Prestaciones Econmicas
Ciudad

Referencia: Reembolso por Incapacidades y Licencias

Muy cordialmente solicitamos a ustedes se realice el pago de las siguientes incapacidades:

TIPO
DOCUMENTO

NMERO DE
DOCUMENTO

NOMBRE COMPLETO

FECHA DE INICIO
DE INCAPACIDAD
AAAA/MM/DD

EG / SOAT

CC

1043004560

DONALDO CORONADO JIMENEZ

2015/06/04

SOAT

TPO DE INCAPACIDAD
LM / LP

NMERO DE
AUTORIZADOR O
INCAPACIDAD

4.947

Datos del aportante

H.S.C SERVICIOS, SUMINISTROS E INGENIERIAS S.A.S.

Razn Social ____________________________________________________________________________________________________
NIT
900529113-0
Tipo de identificacin ____________________
Nmero de identificacin __________________________________________________
CRA 6 N. 14-44 Palmar De Varela-Atlantico
Direccin actual razn social _______________________________________________________________________________________
300 240 09 77
ssspv@hotmail.com
Telfono actual_________________________
Correo electrnico (1) ______________________________________________________
Barranquilla
Atlantico
Ciudad de pago ________________________
Departamento _____________________________________________________________
300 240 09 77
3004989512
Contacto nmina _____________________________________________
Telfono _________________________
Folios ____________
Por favor diligenciar la siguiente informacin para realizar el giro de los pagos solicitados en esta solicitud (2).
Anexa certificacin bancaria

SI

NO

Nombre, Identificacin ______________________________________

Firma del Solicitante

Huella de quin firma

______________________________________
Espacio para ser diligenciado por la EPS

Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
VERIFIC FUNCIONARIO EPS (Nombre completo)
REGIONAL ______________

_________________________________________________
Ciudad y Fecha
Radicacin de SICSO

(1) El reporte detallado de los giros ser enviado al correo electrnico suministrado por usted en el momento del recaudo por PILA.
(2) El nico documento vlido para tipo de persona Jurdica ser Certificacin Bancaria.

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

1.

Diligencie el tipo y nmero de identificacin, los nombres y apellidos completos del cotizante.

2.
3.

Relacione en el recuadro tipo de incapacidad y fecha de inicio.

El nmero de incapacidad que se solicita, se encuentra relacionado en el "Certificado de Incapacidad" que emite
directamente la IPS en donde fue atendido el cotizante o en el "Certificado de Licencias o incapacidades" que se
emite en los puntos de transcripcin autorizados por la EPS.
El nmero de Autorizador que se solicita se encuentra relacionado en la "Liquidacin de Prestaciones Econmicas"
que emiti la EPS (el cual se encuentra en la parte inferior del NIT del aportante), aplica para las incapacidades
generadas antes del 31 de julio de 2012.
En los datos del aportante se deben suministrar los datos actualizados de nombre, tipo de identificacin, nmero de
identificacin, direccin, telfono, ciudad, departamento y correo electrnico.

4.
5.
6.
7.

En el campo "Folios" indique el nmero de hojas o soportes que conforman el paquete de solicitud.
En el campo "contacto nmina" favor indicar el nombre y telfono de la persona a contactar en caso de ser requerido
por parte de la EPS.
INFORMACIN IMPORTANTE

El pago se realizar, mediante giro a la cuenta bancaria certificada NICAMENTE a nombre de quien figura como
aportante en nuestro sistema; no se autorizan pagos a terceros.
Si se tienen ms de 8 solicitudes de pago (que tiene el presente formato), agradecemos relacionar los datos en
una hoja anexa con los mismos campos establecidos, (ver anexo).
La solicitud de pago directo por concepto de Incapacidades y Licencias debe venir acompaada de toda la
documentacin requerida para tal efecto, de lo contrario esta no se tramitar.
Las personas naturales deben radicar su solicitud de pago por Incapacidades y Licencias de forma presencial y colocar
su huella en la oficina de la EPS al momento de entregar su solicitud.
En los prximos 15 das hbiles se reportar al correo electrnico suministrado por usted(es) al operador de recaudos
por pagos PILA, el detalle de incapacidades y/o licencias canceladas por parte de la EPS y en 5 das hbiles posterior a
la fecha de notificacin debe verificar su pago en la cuenta bancaria suministrada.
Para efectos del reconocimiento econmico, el aportante deber encontrarse a Paz y Salvo por concepto de
cotizaciones por todos sus empleados frente a la EPS.

Cualquier inquietud ser atendida por nuestro personal de lnea de frente en nuestras oficinas o en nuestra lnea de
servicio al cliente.