BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Mei 2008 pukul 12.00 di ruang Umar
Rumah Sakit Roemani Semarang.
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama

: Tn.A

Umur

: 31 tahun

Jenis

: Laki-laki

Suku bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Belum kawin

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: -

Alamat

: Semarang

Tanggal masuk

: 22 Mei 2008

No. register

: 24.20.23

Diagnosa medis

: TB paru

2. Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn.K

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dg pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : mual muntah
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 22 Mei 2008 klien datang bersama keluarga, klien dengan
keluhan mual-mual diare dan batuk-batuk kemudian klien dirawat inap di
ruang Umar Rumah Sakit Roemani Semarang dengan diagnosa TB.
3. Riwayat penyakit dahulu
9 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit William Boot
dengan keluhan dan diagnosa yang sama, kemudian klien sembuh.
4. Riwayat keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti
klien saat ini. Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular
Tetapi kalau penyakit keturunan tidak ada.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien selalu menjaga kesehatannya. Klien mau mendapat perawatan, klien
ingin cepat sembuh upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan
kesehatan klien pergi ke dokter. Klien tidak melakukan diit. Klien
biasanya makan 3x sehari terkadang telat. Klien melakukan pemeriksaan
berkala, kebiasaan hidup klien tidak olah raga. Klien termasuk keluarga
sosial ekonomi yang mampu.
2. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, buah
dan lauk pauk dan minum 5-6 gelas sehari.
Selama sakit klien mengalami perubahan dalam makannya, klien makan
hanya piring karena perutnya mual-mual. Minum klien 6-7 gelas perhari
BB : 40 kg.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 hari satu kali dengan konsistensi lembek,
warna kuning bau khas BAK 6 kali dalam sehari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit klien biasanya melakukan aktivitas seperti mandi, ganti
baju, makan dan minum, bekerja dilakukan sendiri.
Selama sakit : aktivitas klien seperti mandi, ganti baju, makan dan buang
air besar dan kecil selalu dibantu oleh keluarga.
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit klien biasanya tidur 8-9 jam setiap hari dan selama sakit
klien tidur dalam sehari 8-10 jam setiap hari.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak ada gangguan dalam kemampuan sensasi seperti penglihatan,
pendengaran, pengecapan dan perabaan. Klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran. Kemampuan kognitif kemampuan mengingat, bicara
dapat dipahami dan pesan dapat diterima, klien juga mampu mengambil
keputusan. Pola kognitif orang tua klien berharap putranya cepat sembuh.
7. Pola hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga dan petugas kesehatan tidak
mengalami perubahan. Kemampuan klien dalam berkomunikasi mampu
dipahami oleh orang yang ada di sekelilingnya. Klien selalu ditunggui oleh
ibunya.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien belum mempunyai keluarga, alat kelamin klien tidak ada keluhan
seperti nyeri. Klien juga tidak menggunakan alat bantu seperti kateter.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien berharap setelah mendapat perawatan sakit klien mengalami
perubahan konsep diri.
a. Citra diri / body image : klien menerima keadaan tubuhnya tetapi
sakitnya mempengaruhi tubuhnya seperti BB klien menurun
b. Identitas, klien seorang laki-laki yang normal, klien puas sebagai lakilaki karena klien mempunyai teman perempuan
c. Peran : klien berperan sebagai anak yang baik bagi kedua orang
tuanya klien berperan sebagai anak yang berbakti dan selalu
membantu kedua orang tuanya
d. Ideal diri : harapan klien terhadap dirinya agar cepat sembuh dan
berperan kembali sebagai anak yang baik dan selalu membantu orang
tuanya
e. Harga diri : klien selalu dihargai oleh adik-adiknya. Klien tidak
merasa rendah diri dengan keadaannya
10. Pola mekanisme koping

Apabila ada keluarga klien selalu musyawarah bersama keluarga semua

untuk mengambil keputusan bersama. Apabila ada masalah juga selalu
dimusyawarahkan bersama. Apabila klien sedang sakit selalu dibawa ke
dokter. Apabila keluarga klien ada masalah selalu ditanggung bersama.
Klien sudah merasa senang dirawat di Rumah Sakit Roemani.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Klien beragama Islam klien selalu sholat 5 waktu dan klien selalu berharap
dan berdoa agar sakitnya cepat sembuh. Klien juga yakin kalau kita
berusaha pasti dapat sembuh.

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : cukup
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : 36,50C
4. Pengukuran antropometri
TB : 165
BB : 40 kg
Lingkar lengan atas : 42 cm
5. Kepala : mesocepal

Rambut : hitam, pendek

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, adanya sekret
Hidung : tidak ada polip hidung, tidak ada cuping hidung, tidak ada O2
Telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak menggyunakan alat bantu
Mulut : bibir kering, tidak ada sianosis
6. Leher dan tenggorok : tidak ada benjolan pada leher, tidak memakai alat
trakea stormy, tidak ada nyeri ketika menelan
7. Dada dan thorax : simetris, tidak ada lesi atau luka ejjas
8. Paru-paru Ins : ekspansi dada simetris ada retraksi dada
Aus : terdengar suara ronchi basah pada paru kanan dan kiri
Pel : sonor
Pal : Vesikuler
9. Jantung Ins

: ictus cordis tidak tampak

Per

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Pal

: teraba ictus cordis di intercosta 4 menjadi clavikula

Aus

: bunyi jantung II murni, tidak ada gallop

10. Abdomen Ins : datar

Per : tympani
Pal : tidak ada pembesaran hati dan limpa
Aus : bising usus 15x /menit
11. Genetalia : tidak menggunakan alat bantu kateter, tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas : terpasang infus di tangan kanan, tidak ada edema, dan tidak
ada jejas

13. Kulit : warna putih, tidak ada luka ataupun jahitan, tidak ada infeksi di
tusukan infus dan tidak ada balutan dan tidak ada jejas

E. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 22 Mei 2008
Hemoglobin

10.8

g/dl

Leukosit

15.400

/mm3

Trombosit

746.000

/mm3

Hematokrit

34.9

Eosinofil

N-segmen

82

Basofil

Limfosit

Monosit

LED

98

mm/jam

Erytrosit

4.06

jt/mm3

MCV

86

umb

MCH

26

pq

MCHC

31

g/dl

Imunoserologi
HB5A9

negatif

Anti HCV

negatif

Kimia darah
GDS

125

mg/dl

Uric atid

6.4

mg/dl

Cholesterol

104

mg/dl

Trigliserida

139

mg/dl

Protein total

850

g/dl

Globulin

5.46

g/dl

Albumin

3.10

g/dl

SGOT

13

u/L

SGPT

17

u/L

Calsium

14.1

mmol/l

Kalium

44

mmol/l

Natrium

155

mmol/l

Chloride

122

mmol/l

Urinalisa
Warna

kuning

Kekeruhan

agak keruh

Keasaman

6.0

Protein

(+ 4)

Reduksi

negatif

Epitel

3-5/I pk

Lekosit

2-3/I pb

Eritrosit

1-2/I pb

Kristal

negatif

Cylinder granuler

1-2/I pk

Urobilinogen

negatif

Bilirubin

negatif

Bakteri

positif

Feices
Warna

hijau

Konsistensi

cair

Lendir

positif

Parah

negatif

Amoeba

negatif

Telur cacing

negatif

Lekosit

1-2/I pb

Eritrosit

1-2/I pb

Sisa makanan

positif

Bakteri

positif

Jamur

positif

Sudan III

negatif

10

Pemeriksaan thorax tanggal 22 Mei 2008

-

Tanda atelektasi pulma destra disertai air mungkin karena TB destra

Tanda TB sinistra lama aktif

Therapy
Po : Nori F
Caprofil 1x1
Metronedosol 3x500 gr
Cefotaksin 2x1 gr
Ranititin 1x2 ampul

11

F. Analisa Data
No
Data
1. DS : Klien mengeluh mual-mual,
muntah, tidak nafsu makan.

2.

Etiologi (E)
Mual, muntah

kurang dari

dan anoreksia.

DO : Klien mual, kadang muntah,

kebutuhan tubuh.

makanan tidak habis.

DS : Klien mengeluh kalau batuk

Ketidakefektifnya

Sekret sukar

bersihan jalan

dikeluarkan

tidak keluar sekret.

3.

Masalah (P)
Gangguan nutrisi

DO : Klien batuk tetapi tidak

nafas.

mengeluarkan sekret.
DS : Ibu klien mengatakan belum

Kurang

Kurangnya

pengetahuan

informasi yang

begitu tahu tentang penyakit

yang dialami anaknya.
DO : Ibu klien menanyakan
sakitnya.

TT

berhubungan
dengan penyakit
tuberculosis.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah dan anoreksia ditandai dengan klien mengeluh mual-mual,
muntah, tidak nafsu makan.
2. Ketidakefektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan Sekret sukar
dikeluarkan ditandai dengan klien mengeluh kalau batuk tidak keluar
sekret.

12

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang

berhubungan dengan penyakit tuberculosis ditandai dengan ibu klien
mengatakan belum begitu tahu tentang penyakit yang dialami anaknya.

Rencana Keperawatan
No.
Tanggal
26-05-08

Tujuan & Kriteria Hasil

Dx.
1.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan kebutuhan nutrisi
adekuat dengan kriteria hasil
menunjukkan berat badan
meningkat, melakukan

Rencana
- Catat status nutrisi pada saat
datang
- Pastikan makanan dari rumah
sakti disukai klien
- Awasi masukan /

perubahan pola hidup untuk

pengeluaran dan BB secara

meningkatkan dan

periodik

mempertahankan BB.

- Anjurkan klien makan sedikit

tapi sering

26-05-08

2.

Setelah dilakukan perawatan

- Kolaborasi dengan ahli gizi

- Kaji fungsi pernafasan,

untuk mempertahankan jalan

kedalaman dan penggunaan

nafas dengan kriteria hasil :

otot aksesori

- Mengeluarkan sekret /

- Anjurkan klien untuk

sputum tanpa bantuan

mengeluarkan sekret

- Menunjukkan perilaku

- Berikan posisi semi fowler

bersihan jalan nafas

- Menganjurkan klien untuk

13

- Berpartisipasi dalam
program pengobatan.
26-05-08

3.

Setelah dilakukan penyuluhan

banyak minum
- Kolaborasi otot-otot sesuai
indikasi
- Memberikan pendidikan

penyakit tuberculosis klien dan

kesehatan tentang penyakit

keluarga mengetahui penyebab,

TB Paru

tanda penyakit tuberculosis

- Memberikan pengertian,
tanda-tanda dan gejala
tentang penyakit TB Paru.

Implementasi
No
Tgl/Jam

Tindakan Keperawatan
Dx
26-25-08 1
Mencatat status nutrisi klien
12.00

Respon

TT

S : -

penerimaan
Menganjurkan klien untuk

O : BB 40 kg
S : Klien kooperatif

makan sedikit tapi sering

Mengkaji makanan yang

O : Klien mencobanya
S : Klien mengatakan suka

diberi rumah sakit apakah

makanan yang beri

klien suka atau tidak.

rumah sakit.
O : Klien makan Cuma

27-05-08 II
08.00

Kolaborasi dengan ahli gizi

porsi karena mual.

S : -

diit TKTP

O : Klien mendapat diit cair

Mengkaji kecepatan dan

(bubur)
S : -

ketidakadekuatan dan

O : RR 22 x/mnt tidak

14

penggunaan otot aksesori.

menggunakan otot

II

Mengajarkan klien batuk

bantu.
S : Klien kooperatif

II

efektif.
Memberikan posisi tidur

O : Klien mencobanya
S : -

semi fowler.

O : Klien sudah tidur semi

Menganjurkan klien untuk

fowler.
S : Klien mengatakan mau

oral hygiene (sikat gigi, cuci

sikat gigi

mulut)

O : Klien sedang berkumur

Menganjurkan klien untuk

dengan pencuci mulut

S : Klien akan berusaha

banyak minum.

untuk banyak minum.

O : Klien sedang minum air

Memonitor tetesan infus.

putih.
S : -

Memberikan terapy sesuai

O : Infus RL 20 tetes
S : Injeksi masuk

advis.

O : Memberikan terapy

Mengajarkan klien untuk

ranitidine 1 ampul
S : Klien mengikuti perawat

relaksasi.

untuk relaksasi.

Mempertahankan cairan

O : Klien mencobanya
S : -

infus parenteral.

O : Infus terpasang pada

tangan kiri jenis RL 20

Mengkaji penurunan bunyi

tpm
S : -

15

nafas.

O : Tidak terjadi penurunan

Mengobservasi KU pasien.

bunyi nafas.
S : O : KU cukup,

Menganjurkan klien untuk

tirah baring, batasi aktivitas
dan menganjurkan keluarga

composmentis
S : Klien dan keluarga
kooperatif
O : Klien tirah baring dan

untuk membantu aktifitas

keluarga sedang

klien seperlunya.

membantu klien
(mengambilkan makan

Memonitor TTV

dari meja ke dekat klien)

S : O : TD 120 mmHg, N: 82
x/mnt, RR: 22 x/mnt, S:

Mengkaji pengetahuan klien

365 oC
S : Keluarga mengatakan

dan keluarga tentang

penyebab penyebab

penyakit TB Paru.

penyakit TB karena
kuman tapi tidak tahu
kuman apa?
O : Keluarga mengatakan
penyakit TB paru karena

Mengkaji tanda-tanda yang

kuman.
S : Ibu klien mengatakan

muncul pada klien pertama

klien sering batuk

16

kali.

O : Ibu mengatakan anaknya

Memberikan penyuluhan

sering batuk.
S : Keluarga dan klien

tentang penyakit TB Paru.

kooperatif
O : Memberikan penyebab
kuman, penyebab TB

Menganjurkan klien untuk

paru dan tanda-tandanya

S : Klien menganguk

makan dan minum obat.

O : Klien makan porsi

dan minum obat.

17

Evaluasi
No
Tgl/Jam
27-05-08

Evaluasi

TT

Dx
1 S : Mengatakan mual muntah, anoreksia berkurang.

08.00

O : Klien sudah menghabiskan makanan dari rumah

sakit, BB : 36 kg.
A : Masalah teratasi sebagian.

27-05-08

096.00

P : Lanjutkan intervensi.
S : Klien mengatakan sudah bisa mengeluarkan sekret
sedikit-sedikit.
O : Klien masih batuk-batuk dan berusaha sedang batuk
efektif.
A : Masalah teratasi sebagian.

27-05-08
11.00

P : Lanjutkan intervensi.
S : Ibu klien mengatakan penyebab TB paru karena
kuman tuberculosis dan tanda-tandanya antara lain
batuk, keringat malam hari tanpa aktivitas.
O : Ibu klien kooperatif.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi.

18