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Otorrinolaringologa

y ciruga de cabeza
y cuello

Otorrinolaringologa
y ciruga de cabeza
y cuello
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DR. MARCOS ANTONIO RODRGUEZ PERALES


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga Jefe
del Servicio de Otorrinolaringologa
Jefe del Departamento de Ciruga de Especialidades, Hospital Central Militar, Mxico, D.F.
Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Jefe del curso de Especializacin y Residencia de ORL y CCC, Hospital Central Militar, Mxico, D.F.
Profesor Titular de la Ctedra de ORL y CCC de la Escuela Mdico Militar, Mxico, D.F.
Prctica privada, Hospital ngeles Mocel, Mxico, D.F. Presidente
Electo de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga
de Cabeza y Cuello, A.C. (Gestin 2008-2009)

DR. FRANCISCO JAVIER SAYNES MARN


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,
Mdico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX
Prctica privada, Hospital ngeles Metropolitano, Mxico, D.F.
Secretario de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa
y Ciruga de Cabeza y Cuello, A.C. (Gestin 2008-2009)

DR. GUILLERMO R. HERNNDEZ VALENCIA


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga
Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Jurez de Mxico,
y Profesor Titular del curso de especialidad de Otorrinolaringologa, Hospital Jurez de Mxico. Mxico, D.F.
Coordinador Acadmico de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa
y Ciruga de Cabeza y Cuello, A.C. (Gestin 2008-2009)
Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA


MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND
LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR
SIDNEY ST. LOUIS. TORONTO

Editor sponsor: Camilo Heras Martnez


Supervisor de edicin: Ansberto Horacio Contreras Colin
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta
Composicin y formacin: Fotograc & Diseo

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios en la
teraputica. El (los) autor (es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean
precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que
la informacin contenida en ella sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los
resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera
particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la
informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin
deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO


Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin la autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin por


McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. DE C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Colonia Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736
ISBN 10: 970-10-6683-9
ISBN 13: 978-970-10-6683-6
1234567890
Impreso en Mxico

The McGraw-Hill Companies

08765432109
Printed in Mexico

Coordinadores generales de la obra

DR. JESS ABEL MENDOZA GARCA


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Central Militar, Mxico, D.F.

DR. FRANCISCO JAVIER RIVERA PESQUERA


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Hospital General de Quertaro, Secretara de Salud.
Profesor Titular de Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Quertaro, Qro.

DR. FERNANDO MARTN BIASOTTI


Radiologa e Imagen
Mdico adscrito al servicio de Radiodiagnstico, Hospital Fundacin Conde de la Valenciana I.A.P.
Prctica privada: Unidad de Radiodiagnstico (Director), Mxico, D.F.

Colaboradores

Dr. Hctor Aguirre Mariscal

Dr. Jos R. Arrieta Gmez

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Servicio de Otorrinolaringologa Peditrica,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Mxico

Dr. Federico lvarez Balbas


Dr. Rigoberto Astorga del Toro

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe de servicio y Profesor titular de la residencia de
Otorrinolaringologa del Hospital de Especialidades
de Puebla, IMSS, Puebla, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Dr. Valentn Gmez Faras, ISSSTE,
Guadalajara
Presidente del Colegio de Otorrinolaringlogos y
Cirujanos de Cabeza y Cuello del Estado de Jalisco,
A.C. (2008-2009)
Profesor adjunto de posgrado en la especialidad de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Universidad Autnoma de Guadalajara, Jalisco, Mxico

Dr. Hiram lvarez Neri


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa
y Ciruga de Cabeza y Cuello
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, Mxico

Dr. Juan Andrade Pradillo

Dr. Lorenzo Balderas

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Hospital General de Mxico, O. D.
Servicio de Otorrinolaringologa y Ciruga de
Cabeza y Cuello, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe del servicio de Anestesiologa, Hospital Central
Militar, Mxico

Dr. Fernando F. Arcaute Velzquez

Dra. Kenia Yanira Baos Hernndez

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Director, Escuela Militar de Oficiales de Sanidad,
Mxico

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello, Mxico

Dra. Alejandra del Carmen Bauelos Arias


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello, Mxico

Dra. Coral Arminio Barrios


Dr. Ral Gerardo Barrios Mrquez

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello


Subdirectora Mdica del Hospital Regional, ISSSTE,
Puebla, Mxico
Profesora de pregrado de la Ctedra de ORL, Universidad
Popular Autnoma de Puebla, Puebla, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe del servicio de Otorrinolaringologa, Centro Mdico
Naval, Mxico

Dr. Mario Antonio Barrn Soto


Dr. Jorge Arrachavaleta

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Profesor de pregrado y posgrado en Otorrinolaringologa,
Monterrey, Nuevo Len, Mxico
vii

viii

Colaboradores

Dr. Miguel ngel Betancourt Surez

Dr. Carlos Cuilty Siller

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,


Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Dra. Claudia Beatriz Bnner Osorio


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello
Profesora adjunta a la UMAE T-1, IMSS,
Len, Guanajuato, Mxico

Dra. Mara Chvez Mndez

Dr. Daniel Bross Soriano

Dra. Graciela Chvez Ramrez

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Director Editor de la Revista Anales de
Otorrinolaringologa Mexicana, Mxico

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello


Mdica adscrita del Hospital Jurez, Mxico

Dra. Luz Arcelia Campos Navarro

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe del servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital General de Mxico
Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Profesor de pregrado y posgrado de la Facultad de
Medicina, UNAM, Mxico

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello


Jefa del Servicio de Otorrinolaringologa Peditrica,
Centro Mdico La Raza, IMSS, Mxico

Dra. Ivonne Crdenas Velsquez


Audiloga y Otoneurloga
Mdica adscrita al Servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Jurez de Mxico, Mxico

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello,


Veracruz, Mxico

Dr. Rogelio Marco Antonio Chavolla Magaa

Dr. Manuel de Hoyos Elizondo

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa,
Hospital Central Militar, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe de Servicio, Hospital Regional, ISSSTE,
Monterrey, Nuevo Len, Mxico
Maestro de pregrado de Otorrinolaringologa, ITESM,
Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Dr. Martn Castaeda de Len

Dr. Hctor de la Garza Hesles

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe del servicio de Otorrinolaringologa,
Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE,
Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Ex profesor de pregrado y posgrado en Otorrinolaringologa
Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle,
Mxico

Dr. Ernesto Conde Vzquez

Dr. Carlos de la Torre Gonzlez

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa de
Adultos del Centro Mdico La Raza, IMSS, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe del servicio de Otorrinolaringologa del Hospital
Infantil de Mxico, Mxico

Dr. Gonzalo Corvera Behar

Dra. Ma. del Carmen del ngel Lara

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Presidente de la Asociacin Mexicana para la Audicin
Aydanos a or, A.C.
Consultante, Hospital General Dr. Manuel Gea
Gonzlez, Mxico

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello


Mdica adscrita al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Jurez, Mxico

Dr. Sergio Caretta Barradas

Dra. Heloisa Coutinho De Toledo


Audiloga y Otoneurloga
Departamento de Neurootologa del Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez,
Mxico

Dr. Joel Cruz Hernndez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe del Servicio de ORL del Centro Mdico Nacional
20 de Noviembre, ISSSTE, Mxico

Dra. Olga Delgadillo Daz


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello,
Estado de Mxico, Mxico

Dr. Javier Dibildox Martnez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Profesor titular de la Ctedra de Otorrinolaringologa
Investigador grado V desde 1982 a la fecha, Facultad de
Medicina, Universidad Autnoma de San Luis Potos
Mdico adjunto y jefe del servicio de Otorrinolaringologa
desde 2000 a la fecha, Hospital Central Dr. Ignacio
Morones Prieto, San Luis Potos, Mxico

Colaboradores

Dr. Rafael Espinoza Ulloa

Dr. Marco Antonio Garduo Anaya

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe del servicio de Otorrinolaringologa del Hospital
General, Hermosillo, Sonora, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez
Mateos, ISSSTE, Mxico

Dr. Germn E. Fajardo Dolci

Dra. Rebeca Gil Garca

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga, Mxico

Oncloga del Hospital Jurez de Mxico, Mxico

Dr. Jaime Fernndez Espinoza

Dr. Fernando Gmez Acosta


Cirujano Onclogo
Departamento de Ciruga de Cabeza y Cuello Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Dr. Baltazar Gonzlez Andrade

Dra. Mara Guadalupe Fernndez Olvera

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,


Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello


Mdica adscrita al servicio de Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello, Hospital Central
Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potos,
Mxico

Dr. Erasmo Gonzlez Arciniega


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,
Toluca, Estado de Mxico, Mxico

Dra. Beatriz Galeana Snchez

Dr. Armando Gonzlez Romero

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Profesor de pregrado y posgrado en Otorrinolaringologa,
Guadalajara, Jalisco, Mxico

Dr. Francisco Gallardo Ollervides


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa,
Hospital Central Militar, Mxico

Dr. Miguel ngel Garca Garca


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Dra. Mauricette Garca Herrera


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello
Mdica adscrita al Hospital Regional PEMEX,
Ciudad del Carmen, Campeche, Mxico

Dr. Len Felipe Garca Lara


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX,
Mxico

Dr. Jess Abel Garca Mendoza


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Central Militar, Mxico

Dr. Jorge Glicerio Gonzlez Snchez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe de enseanza e investigacin
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello
Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras, ISSSTE,
Guadalajara, Jalisco
Profesor adjunto de posgrado en Otorrinolaringologa,
Universidad de Guadalajara, Jalisco, Mxico

Dr. Enrique Granados Sandoval


Especialista en radiologa e imagen

Dra. Martha Patricia Guinto Balanzar


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello
Mdica adscrita al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital General Nm. 1 Dr. Carlos MacGregor
Snchez Navarro
Profesora titular de Otorrinolaringologa,
Facultad de Medicina, UNAM, Mxico

Dr. Rafael Garca Palmer


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Profesor del curso de posgrado en Otorrinolaringologa
Hospital Espaol de Mxico, Mxico

Dr. Jos ngel Gutirrez Marcos


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Mxico

10

Colaboradores

Dra. Carolina Gutirrez Snchez

Dr. ngel Daniel Huerta Delgado

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito a la Clnica de trastornos del sueo
Facultad de Medicina, UNAM, Mxico

Dr. Gerardo Gutirrez Santos


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Dr. Carlos Guillermo Iglesias Ramos

Dr. Joel Heras Espinosa

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,


Cuautla, Morelos, Mxico

Dra. Katherine Juregui Renaud

Dr. Francisco Hernndez Mendiolea

Especialista en Audiologa y Otoneurologa


Investigadora Titular del Instituto Mexicano del Seguro
Social
Unidad de Investigacin Mdica en Otoneurologa, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al Departamento de Otorrinolaringologa,
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Manuel Velazco Surez, Mxico

Dr. Francisco Hernndez Orozco

Dr. Omar Jurez Nieto


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito, Hospital Jurez de Mxico, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Mxico

Dr. Silvio Jurado Hernndez

Dr. Mario Sabas Hernndez Palestina

Dr. Alfonso Miguel Kageyama Escobar

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Subdirector de Otorrinolaringologa del Instituto
Nacional de Rehabilitacin, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa,
Unidad Mdica de alta especialidad
Hospital de Especialidades del Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, IMSS
Profesor de pregrado y posgrado de Otorrinolaringologa,
Facultad de Medicina, UNAM, Mxico

Dr. Sergio Horacio Hernndez Paz


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe de servicio, Centro de Ciruga Ambulatoria del
Hospital 1o. de Octubre, ISSSTE, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa,
Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS, Mxico

Dr. Masao Kume Omine


Dr. Guillermo Hernndez Valencia
Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Jurez de Mxico
Profesor titular de la especialidad de Otorrinolaringologa
Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Mxico

Dra. Miriam Herrera Chvez


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello,
Quertaro, Mxico

Dr. Ramn Hinojosa Gonzlez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Dr. Alberto Labra Herrera


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito a la Clnica de trastornos del sueo,
Facultad de Medicina, UNAM, Mxico

Dra. Ma. Lourdes Ledezma Sola


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello
Profesora de pregrado de la Escuela Superior de Medicina
del Instituto Politcnico Nacional, Mxico

Dr. Maurizzio Levirato


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Instituto de Otologa Garca-Ibez, Barcelona,
Espaa

Dr. Ramn Horcasitas Pous


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa
Hospital Infantil del Estado de Chihuahua, Mxico

Dra. Clida Lomel Fajardo


Especialista en Audiologa y Otoneurologa,
Hospital Corporativo Satlite, Mxico

Colaboradores

Dr. Adelaido Lpez Chavira


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa,
Hospital Central Militar, Mxico

Otorrinolaringlogo, Centro de Especialidades Mdicas


Dr. Rafael Lucio del Estado de Veracruz, Xalapa
Profesor de ORL, Universidad Veracruzana, Veracruz,
Mxico

Dr. Eduardo Lpez Demeritus

Dra. Martha Lilia Martnez Servn

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Profesor de la Clnica de Otorrinolaringologa, Escuela
de Medicina del Centro Universitario de Ciencias de
la Salud de la Universidad de Guadalajara
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Coordinador del servicio de Otorrinolaringologa de la
Cruz Verde Municipal de Guadalajara, Jalisco, Mxico

Especialista en Audiologa y Otoneurologa


Mdica adscrita al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX,
Mxico

Dr. Fausto Lpez Infante


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

1
1

Dr. Alfredo Mascareo Gaxiola


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,
Hospital Regional Dr. Manuel Crdenas de la Vega,
ISSSTE, Culiacn, Sinaloa, Mxico

Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz


Especialista en Radiologa e Imagen

Dr. Eduardo Lpez Lizrraga


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Departamento de Clnicas Quirrgicas del Centro
Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Guadalajara
Presidente honorario de la Sociedad de
Otorrinolaringologa del Centro Mdico Nacional de
Occidente
Profesor titular de pregrado y posgrado de la Ctedra de
Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina del
Centro Universitario de la Salud de la Universidad de
Guadalajara, Jalisco, Mxico

Dr. Javier Monhue Woo Muoz


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa
y Oculoplstica, Hospital Fundacin Conde de la
Valenciana I.A.P., Mxico

Dr. David Montes de Oca Rosas


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Miembro de Nmero de la Academia Mexicana de Ciruga
Vocal adjunto del Cuadro Bsico de Medicamentos,
IMSS, Mxico

Dr. Jaime Lpez Lpez

Dr. Mauricio Morales Cadena

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Coordinador del Curso de posgrado del Hospital Espaol
de Mxico, Mxico

Dra. Karina Lpez Sanabria

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello


Mdica adscrita al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital General Xoco, Mxico

Dra. Cecilia Moreno Betancourt

Dr. Mario Alberto Morales Rivera

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,


Mxico

Dr. Fausto Lpez Ulloa


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Dr. Rubn Moreno Padilla

Dr. Luis Guillermo Lozano Muela

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe del servicio de Otorrinolaringologa, Centro Mdico
Nacional La Raza, IMSS, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa,
Unidad de Atencin Ambulatoria del IMSS,
Chihuahua, Mxico

Dr. Roberto Navarro Burciaga


Especialista en Radiologa e Imagen

Dr. Luis G. Martn Armendriz

Dr. Guillermo Navarro Santos

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Acadmico de Nmero, Academia Mexicana de Ciruga

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,


Irapuato, Guanajuato, Mxico

12

Colaboradores

Dr. Edgard Novelo Guerra

Dr. Fernando Pineda Csarez

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Delegado ejecutivo de la IFOS por Norteamrica y el
Caribe, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Jefe de servicio del Hospital Regional Gral. Ignacio
Zaragoza, ISSSTE
Profesor titular de pregrado y posgrado en la especialidad
de Otorrinolaringologa, F.E.S Zaragoza, UNAM,
CICS, IPN.
Profesor titular del curso de posgrado de la especialidad
de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
de la Universidad La Salle, Mxico

Dr. Sergio Ochoa Rico


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al Hospital General Regional Nm. 25,
General Ignacio Zaragoza, IMSS, Mxico

Dr. Jorge Olivares Escutia


Ciruga Plstica y Reconstructiva, Mxico

Dr. Gustavo Origel Quintana


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe del servicio de Otorrinolaringologa del Hospital
General Regional del IMSS, Len, Guanajuato
Profesor titular del curso de Otorrinolaringologa
Len, Guanajuato, Mxico

Dra. Araceli Ortiz Reyes

Dr. Edmundo Javier Plauchu Alcntara


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al CIS, ISSSTE, Ptzcuaro, Michoacn,
Mxico

Dr. Arturo Ramrez Garca


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
(INER), Mxico

Dr. Fernando Juan Ramrez Oropeza

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello


Hospital General 1o. de Octubre, ISSSTE, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Profesor de pregrado y posgrado en Otorrinolaringologa,
Universidad de Puebla, Mxico

Dr. Moiss Pacheco Ramrez

Dr. Francisco Javier Rivera Pesquera

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa,
Hospital Central Militar, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello, Hospital General de
Quertaro, Secretara de Salud
Profesor titular de Otorrinolaringologa, Facultad de
Medicina, Universidad Autnoma de Quertaro, Mxico

Dra. Marit Palma Daz


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Dr. Manuel Velazco Surez, Mxico

Dr. Carlo Pane Pianese


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe del Departamento de Neurootologa del Instituto
Nacional de Neurologa y Neurociruga
Dr. Manuel Velasco Surez
Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Mxico

Dr. Jorge Paquot Chico


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe del Departamento de Otorrinolaringologa del
Hospital del Estado de Chihuahua, Mxico

Dr. Ramn Pardo Martnez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,
Mxico

Dra. Victoria Rivero de Jess


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello,
Instituto de Otologa Garca-Ibez, Barcelona, Espaa

Dr. Antonio Robles Avils


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Centro Mdico Naval, Mxico

Dr. Marcos Antonio Rodrguez Perales


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe del servicio de Otorrinolaringologa, Hospital
Central Militar
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga
Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Mxico

Dr. Fernando Romero Fernndez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Mxico

Colaboradores

Dr. Juan Rosas Pea

Dr. Guillermo Eduardo Valdivieso Crdenas

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Coordinador del Servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Regional Nm. 1 Dr. Carlos McGregor
Snchez Navarro, IMSS, Mxico

Especialista en Radiologa e Imagen

Dr. Juan Eugenio Salas Galicia


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Profesor titular de Otorrinolaringologa, Facultad de
Medicina, Universidad Autnoma de Veracruz, Villa
Rica, Veracruz, Mxico

Dr. Alain Snchez Vzquez del Mercado Otorrinolaringlogo y


Cirujano de Cabeza y Cuello Mdico adscrito al
servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Jurez de Mxico, Mxico

Dr. Francisco Javier Saynes Marn


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX,
Mxico

Dr. Jos Schimelmitz Idi


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico

Dr. Sal Serrano Cuevas


Otorrinolaringlogo especialista en alergias e infecciones
de las vas respiratorias
Jefe del gabinete de rinitis alrgica del Hospital Central
Militar, Mxico

Dr. Mario Tamez Velarde


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX,
Mxico

Dr. Arturo Torres Valenzuela


Mdico Audilogo, Hospital de Especialidades, Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Mxico

xiii

Dr. Francisco Alberto Vallejo Lpez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Mdico adscrito, Hospital Centro Mdico de Xalapa,
Veracruz, Mxico

Dr. Alejandro Martn Vargas Aguayo


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe del servicio de Otorrinolaringologa,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS,
Mxico

Dr. Jos Luis Vargas Jimnez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Jefe del servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Central
Norte, PEMEX, Mxico

Dra. Vernica Vzquez Ballesteros


Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello
Mdica adscrita al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Materno-Infantil ISSEMYM,
Toluca, Estado de Mxico,
Mxico

Dr. Ivan Vega Gonzlez


Especialista en Radiologa e Imagen

Dr. Jaime Vera Domnguez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,
Mxico

Dr. Vctor Eduardo Vera Martnez


Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Ex presidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Presidente de la Sociedad Iberolatinoamericana de
Otorrinolaringologa
Secretario Acadmico del Congreso Panamericano de la
Asociacin Panamericana de Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello, Mxico

Dr. Luis Victoria Vera


Dr. Ricardo Torres Vasconcelos
Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello,
Naucalpan, Estado de Mxico, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Central Militar, Mxico

Dr. Jos Luis Trevio Garca

Dr. Gustavo Adolfo Villarreal Medelln

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Presidente de la Federacin Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
A.C., 2007-2009, Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Profesor de pregrado de Otorrinolaringologa
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de
Baja California, Mxico

14

Colaboradores

Dr. Eulalio Vivar Acevedo

Dra. Ivonne Esperanza Zayas Lara

Otorrinolaringlogo y Cirujano de Cabeza y Cuello


Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa
Unidad mdica de alta especialidad, Hospital de
Especialidades del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, IMSS, Mxico

Otorrinolaringloga y Cirujana de Cabeza y Cuello


Mdica adscrita al servicio de Otorrinolaringologa del
Centro Mdico Naval, Mxico

Contenido

CAPTULO 8

PRIMERA SECCIN

Pared lateral nasal y senos paranasales . . . . . . . . .

Conocimientos bsicos

28

Dr. Juan Eugenio Salas Galicia


Dra. Mara Chvez Mndez

TEMA 1
CAPTULO 9

Embriologa

Odo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

Dra. Marit Palma Daz

CAPTULO 1

Nariz y senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Jos Schimelmitz Idi

CAPTULO 10

Dr. Daniel Bross Soriano

Cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

Dr. Juan Rosas Pea


CAPTULO 2

Odo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 11

Faringe y trquea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Omar Jurez Nieto

47

Dr. Juan Rosas Pea


CAPTULO 3

Glndulas salivales y tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 12

Dr. Rafael Espinosa Ulloa

Laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52

Dr. Mario Tamez Velarde


CAPTULO 4

Cavidad oral, faringe y laringe . . . . . . . . . . . . . . . .

10

CAPTULO 13

Dra. Norma Karina Lpez Sanabria

Aponeurosis cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

Dra. Vernica Vzquez Ballesteros

CAPTULO 5

Embriologa de arcos branquiales


y malformaciones del aparato branquial . . . . . . . .

CAPTULO 14

13

Tiroides y paratiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dra. Graciela Chvez Ramrez

59

Dra. Ivonne Esperanza Zayas Lara

TEMA 2

CAPTULO 15

Anatoma

Pares craneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

Dr. Rigoberto Astorga del Toro


CAPTULO 6

Anatoma de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

TEMA 3

Dr. Francisco Javier Saynes Marn

Fisiologa

CAPTULO 7

Anatoma de la pirmide nasal y del tabique . . . .

22

CAPTULO 16

Fisiologa nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dra. Alejandra del Carmen Bauelos Arias


Dr. Ernesto Conde Vzquez

Dr. Joel Cruz Hernndez

xv

65

xvi

Contenido

CAPTULO 17
Fisiologa de la audicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 28

70

Antimicticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Fernando Pineda Csarez

Dra. Olga Delgadillo Daz

CAPTULO 18

CAPTULO 29

Fisiologa del equilibrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

Esteroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Luis Victoria Vera

Dr. Jess Abel Garca Mendoza

CAPTULO 19

CAPTULO 30

Glndulas salivales y deglucin . . . . . . . . . . . . . . .

76

Antivertiginosos y hemorreolgicos . . . . . . . . . . .

106

108

110

Dra. Kenia Yanira Baos Hernndez

Dr. Antonio Robles Avils

CAPTULO 31

CAPTULO 20

Tiroides y paratiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

Descongestivos, antitusgenos y expectorantes . .

114

Dr. Vctor Eduardo Vera Martnez

Dra. Mara Guadalupe Fernndez Olvera

CAPTULO 32

CAPTULO 21

Fisiologa de la voz y la laringe . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Dra. Claudia Beatriz Bnner Osorio

Ototoxicidad y ototxicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TEMA 4

TEMA 6

Inmunologa y alergia

Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

CAPTULO 22
Inmunidad en padecimientos
otorrinolaringolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117

Dr. Francisco Hernndez Orozco


Dr. Francisco Hernndez Mendiolea

CAPTULO 33

Exploracin fsica en otorrinolaringologa . . . . . .


87

121

Dr. Gustavo Adolfo Villarreal Medelln

Dr. Sal Serrano Cuevas


CAPTULO 34

Exploracin fsica y endoscpica


de nariz y senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 23

Fisiopatologa de las manifestaciones alrgicas


relacionadas con la otorrinolaringologa . . . . . . .

89

126

Dr. Alain Snchez Vzquez del Mercado

Dr. David Montes de Oca Rosas


CAPTULO 35
CAPTULO 24

Cavidad oral, faringe y laringe . . . . . . . . . . . . . . . .

Inmunoterapia en las enfermedades alrgicas . . .

Dr. Jos Luis Trevio Garca

93

129

Dr. Jaime Lpez Lpez


CAPTULO 36
CAPTULO 25

Exploracin fsica del odo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inmunizaciones en infecciones
del aparato respiratorio superior . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Ramn Hinojosa Gonzlez

135

96

TEMA 7

Dr. Jaime Lpez Lpez

Estudios de gabinete en otorrinolaringologa


TEMA 5

CAPTULO 37

Farmacologa en otorrinolaringologa

Valoracin audiolgica bsica . . . . . . . . . . . . . . . .

140

Dra. Clida Lomel Fajardo


CAPTULO 26
Antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

CAPTULO 38

Valoracin auditiva complementaria. . . . . . . . . . .

Dr. Jorge Paquot Chico

150

Dra. Katherine Juregui Renaud


CAPTULO 27
Antihistamnicos y antileucotrienos . . . . . . . . . . .
Dr. Javier Monhue Woo Muoz
Dra. Mauricette Garca Herrera

102

CAPTULO 39

Emisiones otoacsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dra. Helosa Coutinho De Toledo

153

Contenido
CAPTULO 40

17

CAPTULO 52

Electrococleografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158

Dra. Helosa Coutinho De Toledo

Arteriografa y radiologa intervencionista


en cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

226

Dr. Roberto Navarro Burciaga


CAPTULO 41

Electrodiagnstico en parlisis facial . . . . . . . . . .

161

Dra. Helosa Coutinho De Toledo

SEGUNDA SECCIN

PATOLOGA

CAPTULO 42

Electronistagmografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165

TEMA 9

Dra. Ivonne Crdenas Velzquez

Nariz y senos paranasales


CAPTULO 43

Posturografa y potenciales
provocados migenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170

CAPTULO 53

Dra. Martha Lilia Martnez Servn

Malformaciones congnitas de nariz


y senos paranasales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 44

Dr. Jaime Fernndez Espinosa


Dr. Gerardo Gutirrez Santos

Rinomanometra y rinometra acstica. . . . . . . . .

174

Dr. Baltazar Gonzlez Andrade

231

CAPTULO 54

CAPTULO 45

Polisomnografa y otros estudios del dormir . . . .

177

Dr. Alberto Labra Herrera


Dr. ngel Daniel Huerta Delgado

Alteraciones craneofaciales secundarias


a obstruccin de la va respiratoria superior . . . .

CAPTULO 55

CAPTULO 46

Rinitis alrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Videoestroboscopia y otros estudios diagnsticos


para los trastornos larngeos. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Jos R. Arrieta Gmez


Dr. Hctor Manuel Prado Calleros
Dr. Juan Manuel Ortega van Beusekom

183

Dr. Francisco Alberto Vallejo Lpez

Poliposis nasal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Estudios de imagen en otorrinolaringologa

246

Dr. Germn E. Fajardo Dolci


CAPTULO 57

CAPTULO 47

186

Rinitis no alrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

249

Dr. Luis Guillermo Lozano Muela

Dr. Enrique Granados Sandoval

CAPTULO 58

CAPTULO 48

Ultrasonido de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

239

CAPTULO 56

TEMA 8

Radiografa simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

234

Dr. Ricardo Torres Vasconcelos

190

Desviacin rinoseptal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

254

Dr. Fausto Lpez Ulloa


Dr. Fausto Lpez Infante

Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz


CAPTULO 49

Medicina nuclear, tomografa por emisin


de positrones (PET) y tomografa por emisin de
positrones-tomografa computarizada (PET-CT). 196
Dr. Ivn Vega Gonzlez

204

Dr. Enrique Granados Sandoval


Dr. Guillermo Eduardo Valdivieso Crdenas

Dr. Guillermo Eduardo Valdivieso Crdenas

263

Dr. Arturo Ramrez Garca


Dr. Gabriel Tona Acedo

Tratamiento quirrgico
de los cornetes inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

268

Dr. Miguel ngel Betancourt Surez


CAPTULO 61

CAPTULO 51

Resonancia magntica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ciruga del tabique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 60

CAPTULO 50

Tomografa computarizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 59

220

Ciruga de la vlvula nasal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Dr. Sergio Ochoa Rico

272

18

Contenido

CAPTULO 62
Ciruga del lbulo nasal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 75

276

Dr. Fernando Juan Ramrez Oropeza


Dra. Ana Yazmn Rivera Palomo
Dr. Sergio E. Montes Meja

Fstulas de lquido cefalorraqudeo . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 76

Perforaciones del tabique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


CAPTULO 63

Ciruga del dorso nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

341

Dr. Marcos Antonio Rodrguez Perales

282

Dr. Jaime Vera Domnguez

Dr. Armando Gonzlez Romero


Dr. Armando Gonzlez Gutirrez

CAPTULO 77

CAPTULO 64

Manifestaciones nasales secundarias


a patologa sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Osteotomas en ciruga de nariz . . . . . . . . . . . . . . .

337

Dr. Eulalio Vivar Acevedo

289

344

Dra. Martha Patricia Guinto Balanzar

Dr. Jorge Arechavaleta Santos


CAPTULO 78
CAPTULO 65

Sinusitis aguda y crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cefaleas ringenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
291

Dr. Daniel Bross Soriano


Dr. Jos Schimelmitz Idi

CAPTULO 79

Alteraciones del gusto y del olfato . . . . . . . . . . . . .


CAPTULO 66

Micosis rinosinusal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

297

TEMA 10

Odo

CAPTULO 67

302
CAPTULO 80

Dr. Jos Luis Vargas Jimnez

Otitis externa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CAPTULO 68

Ciruga del complejo osteomeatal . . . . . . . . . . . . .

355

Dra. Coral Arminio Barrios

308

Dr. Edgard Novelo Guerra

CAPTULO 81

CAPTULO 69

Otitis media aguda, otitis media con derrame


y tubos de ventilacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Patologa y ciruga del seno frontal . . . . . . . . . . . .

352

Dra. Miriam Elizabeth Herrera Chvez

Dr. Hctor de la Garza Hesles

Complicaciones de la sinusitis . . . . . . . . . . . . . . . .

349

Dr. Rafael Garca Palmer

311

363

Dra. Luz Arcelia Campos Navarro

Dr. Alejandro M. Vargas Aguayo


CAPTULO 82

Otitis media crnica y colesteatoma . . . . . . . . . . .

CAPTULO 70

Etmoidectoma intranasal y extranasal . . . . . . . . .

315

369

Dr. Luis G. Martn Armendriz

Dr. Alfredo Mascareo Gaxiola


CAPTULO 83
CAPTULO 71
Abordajes y ciruga del seno esfenoidal . . . . . . . . .

Complicaciones de otitis media aguda y crnica .


320

Dr. Carlos Cuilty Siller

CAPTULO 84

Osiculoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 72

Traumatismo nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

322

Dr. Francisco Javier Saynes Marn

381

Dr. Manuel de Hoyos Elizondo


CAPTULO 85

Trompa de Eustaquio y su patologa funcional . .

CAPTULO 73

Traumatismo facial y fracturas craneofaciales . . .

373

Dr. Francisco Gallardo Ollervides

325

Dr. Marcos Antonio Rodrguez Perales


M. M. C. Ricardo Snchez Santana

386

Dr. Ral Gerardo Barrios Mrquez


CAPTULO 86

Otoesclerosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

391

Dr. Len Felipe Garca Lara


CAPTULO 74
Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. en C. Eduardo Lpez Lizrraga
M. en C. Eduardo Lpez Demerutis

332

CAPTULO 87

Barotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dra. Mara de Lourdes Ledesma Sola

396

Contenido
CAPTULO 88

Traumatismo acstico y traumatismo sonoro . . .

19

CAPTULO 101

400

Dr. Silvio Jurado Hernndez

Vrtigo y alteraciones degenerativas


del equilibrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

451

Dr. Gonzalo Corvera Behar


CAPTULO 89

Alteraciones degenerativas de la audicin . . . . . .

402

Dr. Silvio Jurado Hernndez

Tratamiento quirrgico del paciente con vrtigo.


404

Dr. Arturo Torres Valenzueta


Dra. Mara Rivero de Jess
Dr. Maurizzio Lerorato

CAPTULO 103

Manifestaciones otolgicas secundarias


a enfermedades generalizadas. . . . . . . . . . . . . . . . .

463

Dr. Fernando F. Arcaute Velzquez


Dr. Fernando Arcaute Aizpuru

CAPTULO 91

Hipoacusias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

457

Dr. Guillermo Hernndez Valencia

CAPTULO 90

Auxiliares auditivos e implantes. . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 102

412

Dr. Juan Andrade Pradillo


Dr. Fernando Arcaute Velzquez

TEMA 11

Cavidad bucal y faringe

CAPTULO 92

Hipoacusia sbita sensorineural idioptica . . . . .

416
CAPTULO 104

Dr. Marco A. Garduo

Malformaciones congnitas del cuello . . . . . . . . . .


CAPTULO 93

Parlisis facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

467

Dra. Beatriz Galeana Snchez

421

Dr. Alfonso Miguel Kageyama Escobar

CAPTULO 105

CAPTULO 94

Faringitis aguda y crnica, adenoamigdalitis aguda


y crnica, absceso periamigdalino . . . . . . . . . . . . . 476

Ciruga de la mastoides y del odo


crnicamente infectado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

428

Dr. Mario Hernndez Palestina

CAPTULO 106

Adenoidectoma y amigdalectoma . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 95

Malformaciones congnitas de odo externo y medio


(sndrome de microtia-atresia) . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Dr. Guillermo Hernndez Valencia

Estomatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
435

CAPTULO 97

CAPTULO 108

438

Dra. Cecilia Moreno Betancourt

440

Dr. Carlo Pane Pianese

443

Dr. Alberto Gil Cueva


Dra. Lorena Hurtado Cceres
CAPTULO 110

CAPTULO 100
Dr. Carlos de la Torre Gonzlez

CAPTULO 109

M. en C. Eduardo Lpez Demerutis


Dr. en C. Eduardo Lpez Lizrraga

Dra. Ma. Silvia Coral Arminio Barrios

Implantes cocleares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

492

Lesiones termoqumicas de las vas aerodigestivas


y traumatismos de la cavidad bucal . . . . . . . . . . . . 495

CAPTULO 99

Lesiones traumticas del conducto


auditivo externo y perforacin traumtica
de membrana timpnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Valoracin y tratamiento de las alteraciones


de la deglucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Sergio Caretta Barradas

CAPTULO 98

Acfeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

489

Dr. Carlos Guillermo Iglesias Ramos


Dra. Crisanta Snchez Martnez

Dr. Gustavo Origel Quintana

Fstula perilinftica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

483

Dr. Jos ngel Gutirrez Marcos


Dr. Federico Gerzso Nez
CAPTULO 107

CAPTULO 96

Fracturas del hueso temporal . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dra. Mara del Carmen del ngel Lara

446

Trastornos respiratorios del dormir . . . . . . . . . . .


Dr. Luis Miguel Gutirrez Marcos

499

20

Contenido
CAPTULO 122

TEMA 12

Asistencia de la va area en nios . . . . . . . . . . . . .

Cuello

567

Dra. Carolina Gutirrez Snchez


CAPTULO 123

CAPTULO 111

Tumor cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

508

Traumatismo larngeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

571

Dr. Edmundo Javier Plauch Alcntara

Dr. Federico lvarez Balbas


CAPTULO 124

CAPTULO 112

Abscesos profundos de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . .

514

Dr. Mauricio Morales Cadena


CAPTULO 113
Traumatismo de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Estenosis traqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

575

Dr. Sergio Caretta Barradas

TEMA 14
521

Alteraciones de la voz y fonociruga

Dr. Guillermo Navarro Santos


CAPTULO 125

CAPTULO 114

Alteraciones inflamatorias de glndulas salivales

526

Ciruga de la voz (fonociruga) . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Erasmo Gonzlez Arciniega

Dr. Masao Kume


Dr. Alfonso Ramrez Gorostiza

CAPTULO 115
Enfermedades no neoplsicas de tiroides
y paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 126

530

Lesiones benignas de la laringe. . . . . . . . . . . . . . . .

578

585

Dr. Mario Antonio Barrn Soto

Dr. Martn Castaeda de Len


CAPTULO 116
Diseccin de cuello. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 127

537

Inmovilidad unilateral de cuerdas vocales . . . . . .

589

Dr. Mario Alberto Morales Rivera

Dr. Rubn Moreno Padilla

CAPTULO 128

Manifestaciones larngeas de las


enfermedades generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TEMA 13

Laringe
CAPTULO 117
Malformaciones congnitas de laringe . . . . . . . . .

542

CAPTULO 129

Terapia fonitrica de los problemas de la voz . . . .

Dr. Hiram lvarez Neri


Dr. Juan Len Aguilar Rascn
CAPTULO 118
Estenosis subgltica y su tratamiento . . . . . . . . . .

596

Dr. Fernando Romero Fernndez

TEMA 15

547

Diversos

Dr. Hiram lvarez Neri


Dr. Jaime Penchyna Grub

CAPTULO 130
Cuerpos extraos en otorrinolaringologa . . . . . .

CAPTULO 119

Laringitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

592

Dr. Ernesto Conde Vzquez


Dra. Alejandra del Carmen Bauelos Arias

551

598

Dr. Sergio Horacio Hernndez Paz

Dr. Miguel ngel Garca Garca


CAPTULO 131
CAPTULO 120

Papilomatosis larngea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quemaduras en cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . .


554

603

Dr. Jorge Olivares Escutia

Dr. Ramn A. Horcasitas Pous


CAPTULO 132
CAPTULO 121

Obstruccin aguda de la va area.


Diagnstico y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Javier Dibildox Martnez

La anestesia en apoyo de procedimientos


de otorrinolaringologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
557

Dr. Lorenzo Balderas


Dr. Francisco A. Lpez Jimnez

610

Contenido
CAPTULO 133

CAPTULO 141

Manifestaciones otorrinolaringolgicas
de la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tumores del odo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


616

21

654

Dr. Guillermo Hernndez Valencia


Dr. Francisco Javier Saynes Marn

Dra. Araceli Ortiz Reyes


CAPTULO 142
CAPTULO 134

Cncer de faringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Labio y paladar hendidos y sus secuelas


otorrinolaringolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Fernando Gmez Acosta


Dr. Jaime Alonso Resndiz Colosia

619

663

Dr. Jorge Glicerio Gonzlez


CAPTULO 143
CAPTULO 135

Ciruga esttica facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624

Tumores benignos y malignos


de las glndulas salivales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Francisco Javier Saynes Marn

Dr. Moiss Albino Pacheco Ramrez

CAPTULO 136

Manifestaciones otorrinolaringolgicas
secundarias a enfermedad por reflujo
gastroesofgico (reflujo laringofarngeo) . . . . . . .

674

CAPTULO 144

Cncer de tiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
627

Dr. Joel Heras Espinoza

678

Dr. Ramn Pardo Martnez


CAPTULO 145

Cncer de laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 137

Sndrome de Down y malformaciones


craneofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

631

Dr. Hctor Aguirre Mariscal

678

Dr. Adelaido Lpez Chavira


Dr. Ricardo Snchez Santa Ana
CAPTULO 146

Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TEMA 16

Tumores de cabeza y cuello

CAPTULO 147

CAPTULO 138

Cncer epidermoide de cabeza y cuello . . . . . . . . .

634

Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

693

Dr. Francisco J. Rivera Pesquera


Dr. Francisco J. Rivera vila

Dr. Marcos A. Rodrguez Perales


Dr. Jaime Vera Domnguez

CAPTULO 148

CAPTULO 139

Tumores benignos de nariz y senos paranasales .

688

Dr. Francisco J. Rivera Pesquera


Dr. Francisco J. Rivera vila

638

Dr. Rogelio Chavolla Magaa


Dr. Waldemar Valdespino lvarez

Radioterapia y quimioterapia en tumores


de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

698

Dra. Rebeca Gil Garca

CAPTULO 140

Tumores malignos de nariz y senos paranasales .


Dr. Rogelio Chavolla Magaa

644
NDICE .

....................................

701

Prlogo

En muchas ocasiones varios miembros de la Sociedad


Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y
Cuello hemos comentado el sueo de hacer un libro de
texto para los mdicos en formacin en las universidades
del pas; hoy este sueo se ha hecho realidad, gracias al
decidido esfuerzo de casi 150 personas.
Ms del 50 por ciento de la consulta de un mdico general es esencialmente un resorte de la Otorrinolaringologa
y Ciruga de Cabeza y Cuello. Esta es, entre otras, alguna
de las razones por las que se hace medular la enseanza de
nuestra especialidad a nivel tanto de pregrado como el reforzamiento de los conceptos en graduados y posgraduados de otras especialidades.
No existe un libro de pregrado en espaol que rena los
requisitos necesarios para usarse como libro de texto en las
facultades de medicina. Los hay atrasados o muy voluminosos o que carecen de temas esenciales. Este libro viene
a cubrir dicho rubro, pues adems de ser un libro de pregrado para las facultades de medicina, puede servir como
obra de consulta para los mdicos graduados y especialistas de diversas reas.
La especialidad de Otorrinolaringologa cubre dentro
de sus padecimientos el segundo ms frecuente de la humanidad despus de la caries, la alergia; asimismo, la enfermedad bacteriana ms frecuente de la humanidad, la
faringoamigdalitis y la enfermedad viral ms frecuente de
la humanidad, el catarro comn.
La especialidad ha crecido de manera radical en los ltimos aos aumentando su rea de influencia convirtindola
actualmente en Ciruga de Cabeza y Cuello. Su extensin
anatmica va desde la base del crneo hasta las clavculas;
tambin ha crecido en tcnicas quirrgicas, aprendiendo

de otras especialidades e involucrando aspectos oncolgicos, reconstructivos, endoscpicos, cosmticos, funcionales, de mnima invasin, etc. Los aspectos mdicos han
sido depurados existiendo subespecialidades como alergia,
neurootologa, otorrinolaringologa peditrica, foniatra,
etctera.
Este libro ha sido diseado por profesores de pregrado y
posgrado de casi todo el pas y por gente que se ha dedicado
por mucho tiempo a la enseanza de la especialidad; con
esto tratamos de unificar la enseanza bajo los auspicios
de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. En breve ste ser complementado
con ayuda en lnea; una seccin especial que estar disponible en Internet con imgenes a color, documentos importantes e informacin y actualizacin adicional.
El tener un libro de Otorrinolaringologa nos permitir
homogenizar y tratar de ensear la especialidad tal y como
se ve en nuestro pas, con experiencia de autores mexicanos, hecha por mexicanos y con la enseanza de pacientes
mexicanos, unificando as la enseanza a lo largo y ancho
del pas.
Creemos que esta obra cumplir ampliamente su cometido. Consideramos que con el advenimiento de las
siguientes ediciones, esta obra podr ser perfeccionada y
resultar de gran utilidad en otros pases de habla hispana.

xxiii

Tte. Cor. M.C.


Dr. Marcos Antonio Rodrguez Perales
Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, A.C.
orlccc@hotmail.com

Prefacio

Esta obra contiene captulos de todos los temas importantes de nuestra especialidad escritos por profesores entusiasmados con la enseanza de la Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello, con una preferencia especial
hacia el rea y una experiencia fundamental sobre el tema
del cual estn escribiendo.
Lo hemos dividido en secciones de forma tal que cada
una contenga temas esenciales y bsicos. En la primera
seccin podremos encontrar: embriologa, anatoma, fisiologa, inmunologa y farmacologa; as como tres apartados especiales: mtodos de diagnstico de otorrinolaringologa; estudios de gabinete y un estudio de imagen,
abarcando en este ltimo la parte bsica y esencial de la
materia.
Posteriormente, la segunda seccin a su vez dividida en
la parte de nariz y senos paranasales, abarca desde malformaciones congnitas hasta problemas mdicos y quirrgicos que afectan a esta estructura cubriendo urgencias tales
como la epistaxis.
En los siguientes apartados se involucran temas de odo;
cavidad faringe; cuello y laringe; as como temas adicionales relacionados con la voz y su correspondiente ciruga.
Contiene tambin el tema Diversos que incluye: cuerpos extraos en otorrinolaringologa; quemaduras; ciruga

esttica y temas tan interesantes como las manifestaciones


otorrinolaringolgicas por virus de inmunodeficiencia humana; paladar hendido; sndrome de Down, y otros sndromes craneofaciales, finalizando con tumores de cabeza
y cuello.
Para complementar el uso de este libro creemos que
cada uno de los profesores deber escoger los temas que
ellos consideren esenciales dentro de la enseanza y de su
facultad; de acuerdo a su regin geogrfica; planes de estudio; tiempo de desarrollo de la materia, etc. Sin embargo,
bsicamente se trat de cubrir todas las reas relacionadas con la enseanza de pregrado de la especialidad, no
sin recalcar que ste servir a su vez como una medida de
reforzamiento para mdicos que no sean especialistas en
ORL-CCC, como pediatras, alerglogos, mdicos del trabajo, internistas, etctera.
Creemos sin duda que este esfuerzo bien vale la pena.

xxv

Tte. Cor. M. C.
Dr. Marcos Antonio Rodrguez Perales
Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, A.C.
orlccc@hotmail.com

Agradecimientos:
A todos los autores que hicieron un esfuerzo para hacer esta obra.
A nuestras familias que tanto nos apoyan.
A la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello.
A nuestros alumnos.

PRIMERA SECCIN

Conocimientos bsicos
TEMA 1

Embriologa
CAPTULO 1

Nariz y senos paranasales


Dr. Jos Schimelmitz Idi
Dr. Daniel I. Bross Soriano

wNariz
El desarrollo de la nariz y los senos paranasales est relacionado con la embriogenia de la regin craneobucofacial.
La cara primitiva se desarrolla a partir de cinco procesos faciales. Uno de stos, el proceso frontonasal, es el
encargado del desarrollo nasal de la tercera a la dcima semanas de gestacin. Las primeras estructuras nasales son
identificables en el embrin de cuatro semanas y 5 mm de
longitud, y se presentan como tres proyecciones faciales:
el proceso frontonasal (PFN), el proceso maxilar (PMX) y el
proceso mandibular (PMA).
El PFN es ectodrmico y da origen a la frente y a las
plcodas nasales. Al crecer el PFN hacia adelante, sobre
todo a nivel de la frente y de los procesos nasales laterales y mediales, ocasiona que las plcodas, que en ese momento tienen una superficie convexa, se vuelvan cncavas
y forman los surcos o fosas nasales primitivas cuando el
embrin tiene entre 32 y 34 das. Las fosas nasales primitivas continan con su crecimiento hasta que son detenidas
por la membrana buconasal, que finalmente se reabsorbe
formando las coanas primitivas y permitiendo la comunicacin entre la cavidad bucal y la nariz. Si la membrana buconasal no se reabsorbe, la consecuencia ser atresia
de coanas. Al mismo tiempo se forma un tapn epitelial que
oblitera las narinas, las cuales se vuelven permeables con la
reabsorcin del mismo entre los das 42 y 44. Por ltimo,
el epitelio dentro de las fosas nasales primitivas desarrolla

procesos neurales que se extienden hacia el cerebro y que


al final formarn el epitelio y los nervios olfatorios.
Al mismo tiempo, el PMX de origen mesenquimatoso
inicia su crecimiento ventral desde la porcin dorsal del
PMA, situndose en el borde inferolateral de las plcodas
nasales. Al continuar el crecimiento de todas estas estructuras, los surcos que las separan sufren tambin transformaciones, y de esa manera el surco que se encuentra entre
el proceso nasal lateral y el proceso maxilar forma el conducto nasolagrimal.
Del da 45 al 48 inicia la formacin del paladar secundario que progresa de anterior a posterior, y para los das
63 a 70 la mayor parte del paladar se ha fusionado. En la
unin entre la premaxila y el paladar, queda una regin
que no se fusiona y que dar origen al canal incisivo.
El proceso nasal medial y el PFN darn origen al tabique nasal y al pilar medial del cartlago alar. El proceso nasal lateral formar la pared externa de la nariz, los huesos
nasales, el cartlago lateral superior, el ala nasal y el pilar
lateral del cartlago alar. El vrtice y dorso nasal tienen su
origen en el proceso frontonasal.
La cpsula nasal es una envoltura cartilaginosa que tiene su origen en la base del crneo y es de origen mesodrmico. El proceso de osificacin de la cpsula nasal incluye
la formacin de hueso endocondral y membranoso, microscpicamente imposibles de diferenciar.
1

Tema 1: Embriologa

Por ltimo, hay mltiples centros de crecimiento, aunque el primero en aparecer est en el borde anterior del
hueso esfenoidal y es crucial para el desarrollo de la porcin anterior de la base del crneo y de la cara.

wSenos paranasales
Al igual que en la nariz, la embriologa de los senos paranasales es un proceso sumamente complejo y su descripcin vara segn el autor.
Los senos paranasales, con excepcin del seno esfenoidal, surgen como evaginaciones de la pared lateral nasal.
A partir de la sptima semana de gestacin aparece, justo
por arriba de lo que ser el paladar, una protuberancia que
recibe el nombre de maxiloturbinal; poco tiempo despus
aparecen otras protuberancias que reciben el nombre de
etmoidoturbinales y una ms que es el nasoturbinal.
El maxiloturbinal formar lo que es el cornete inferior,
el cual es el nico que no es considerado de origen etmoidal. El primer etmoidoturbinal formar el cornete medio,
y el espacio que queda entre el maxiloturbinal y el primer
etmoidoturbinal ser el meato medio donde a la semana
13 aparecer el infundbulo. El segundo etmoidoturbinal
formar el cornete superior, y el espacio entre el primer y
segundo etmoidoturbinal, el meato superior. El tercer etmoidoturbinal es el precursor del cornete supremo, el cual
se encuentra slo en el 26% de la poblacin. El nasoturbinal es la estructura que se convertir en el agger nassi, y al
mismo tiempo que se forma ste aparecer en su porcin
superior y posterior el proceso uncinado.
Todas las estructuras craneofaciales en la etapa embrionaria son cartilaginosas y posteriormente se osifican. El
hueso maxilar, etmoidal y frontal sufren una primera neumatizacin en la etapa condrocraneal. La mayor parte de la
segunda neumatizacin ocurre despus del nacimiento.

Seno maxilar
Es el primero en aparecer alrededor de la semana 10 y se
observa como una pequea invaginacin en el infundbulo muy
cerca del proceso unciforme. Al inicio, su crecimiento se
encuentra limitado por la cpsula nasal, pero cuando sta
se reabsorbe inicia un crecimiento relativamente rpido.
Al nacimiento es el seno ms grande y su lmite inferior se
encuentra por arriba del piso nasal.

Seno etmoidal
En un inicio, aparece por arriba del proceso unciforme y
por debajo de lo que ser la bula etmoidal. La mayora de
las clulas etmoidales aparecen en el meato medio y formarn el etmoides anterior; otras, las encargadas del etmoides posterior se desarrollarn a partir de los meatos
superior y supremo.
Dentro del laberinto etmoidal se pueden encontrar cinco
laminillas o lminas, que son estructuras seas de soporte
y de insercin del proceso unciforme, la bula etmoidal, el
cornete medio, el cornete superior y el cornete supremo
cuando se encuentra presente. Estas laminillas atraviesan
el laberinto etmoidal desde la pared lateral nasal y se insertan en la lmina papircea (lateral) y en la lmina cribosa
(superior).

Bibliografa recomendada
Losee JE, Kirschner RE, Richard E, Withaker LA, Bartlett SP. Congenital nasal anomalies: a classification scheme. Plast Reconstr
Surg, 2004;113(2):676-689.
Clemente MP. Surgical anatomy of the paranasal sinuses. En:
Levine HL, Clemente MP (eds.). Sinus surgery. Endoscopic and
microscopic approaches. New York: Thieme, 2005;1-56.
Sadler TW. Cabeza y cuello. En: Langman. Fundamentos de embriologa mdica. 9a. ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana, 2006.
Walsh WE, Kern RC. Sinonasal anatomy, function, and evaluation. En: Bailey BJ, Johnson JT (eds.). Head & neck surgery-otolaryngology. 4a. ed. Lippincot Williams & Wilkins, 2006;289-306.

Kridel RWH, Kelly PE, MacGregor AR. The nasal septum. En:
Cummings CW (ed.). Otolaryngology head & neck surgery. 4a.
ed. Elsevier-Mosby, 2005;1001-1027.

Arredondo AG, Lpez S, De Hoyos R, Arreola M. Morphogenesis


of the lateral nasal wall from 6 to 36 weeks. Otolaryngology-Head
and Neck Surgery, 1996;114:54-60.

Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery: the Messerklinger technique. Philadelphia: Decker, 1991; 283:49-88.

CAPTULO 2

Odo
Dr. Omar Jurez Nieto

wIntroduccin
El estudio de la embriologa del odo es bsico ya que la
comprensin del desarrollo de las diferentes estructuras
que lo conforman est ligada con su futura funcin, de tal
modo que el origen de sus diferentes componentes permitir la comprensin de sus enfermedades.
El odo interno, medio y externo, como se ver ms adelante, tienen diferentes orgenes embrionarios, lo que permite que la alteracin en alguna de las estructuras no signifique
necesariamente que el resto del odo se encuentre afectado.
Comnmente separamos el desarrollo del odo en sus
diferentes estructuras para facilitar su comprensin, teniendo en cuenta que algunos de estos fenmenos se desarrollan de manera simultnea.

semana de gestacin, el mesnquima del primer arco branquial formar las prominencias denominadas 1, 2 y 3, y del
segundo arco branquial se desarrollan las prominencias 4,
5 y 6. Para la octava semana se pueden distinguir las estructuras de las prominencias auriculares que darn origen a la forma final del pabelln auricular: 1, trago; 2, raz
de la hlice; 3, porcin ascendente de la hlice; 4, porcin
horizontal de la hlice, porcin superior de la escafa y antehlice; 5, porcin descendente de la hlice, porcin media de la escafa y antehlice; 6, antitrago y porcin inferior de
la hlice, y por ltimo, el lbulo auricular se desarrolla a
partir del segundo arco branquial. Durante la semana 18
de gestacin, el pabelln auricular alcanza su forma de
adulto, aunque continuar creciendo durante la infancia.

wPabelln auricular

wConducto auditivo externo

El pabelln auricular inicia su desarrollo a partir de seis


abultamientos mesenquimatosos denominados prominencias auriculares (fig. 2-1). De esta manera, durante la sexta

Inicia su desarrollo a partir de la cuarta semana de gestacin y se deriva de la parte dorsal de la primera hendidura

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FIGURA 2-1

4
5

DESARROLLO DEL PABELLN AURICULAR.

"OUJUSBHP

Tema 1: Embriologa

branquial entre el primero y segundo arcos branquiales. El


ectodermo de esta hendidura branquial prolifera formando
un infundbulo que se pone en contacto con el endodermo
de la primera bolsa farngea; posteriormente, el mesodermo crece entre las dos capas y el contacto se pierde pronto.
Las clulas del infundbulo continan creciendo hasta formar una placa epitelial slida llamada tapn del meato. Hacia la octava semana se comienza a recanalizar el conducto
auditivo externo de medial a lateral quedando completamente abierto hacia la semana 28, permitiendo la comunicacin
con la membrana del tmpano.

Membrana timpnica
El primordio de la membrana timpnica tiene un origen
trilaminar: a) la capa externa de la membrana se deriva del
ectodermo de la primera hendidura branquial; b) la capa
interna de epitelio cuboideo se deriva de la primera bolsa
farngea, y c) la capa intermedia proviene del mesnquima de la cresta neural. Al avanzar en el desarrollo, dicho
mesnquima crece para diferenciarse en las dos capas de
fibras de colgeno, una circular externa y otra radial interna, que forman la membrana timpnica.

Anormalidades del odo externo


Hay una amplia gama de anormalidades en el desarrollo
del pabelln auricular que van desde la ausencia total del
pabelln auricular denominado anotia hasta alteraciones
que afectan las distintas estructuras del pabelln auricular,
las cuales se engloban en el trmino microtia. La presencia
de anormalidades en el pabelln auricular puede indicar
algunas otras alteraciones coexistentes en el aparato auditivo, aunque esto es menos comn con defectos pequeos;
sin embargo, los casos ms graves de microtia o anotia normalmente se encuentran relacionados con alteraciones del
conducto auditivo externo, como la ausencia total denominada atresia o la presencia de distintos grados de estenosis.

farngea. La porcin distal de la bolsa, denominada receso


tubotimpnico, se ensancha y forma la cavidad timpnica
primitiva, mientras la porcin proximal permanece estrecha creando la trompa de Eustaquio. La formacin del
antro mastoideo inicia hacia la semana 22 y se encuentra
completa al nacimiento; sin embargo, en los recin nacidos
no hay celdillas mastoideas.

Huesecillos
En la sptima semana, el mesnquima situado en la cavidad timpnica presenta una serie de condensaciones, las
cuales constituyen los precursores cartilaginosos de los
huesecillos del odo medio.
En general, se acepta que la cabeza del martillo, el cuerpo y la rama corta del yunque provienen del primer arco
branquial. El mango del martillo, la rama larga del yunque
y la supraestructura del estribo tienen su origen en el segundo arco branquial (fig. 2-2).
La base del estribo y el ligamento anular tienen un origen diferente en la cpsula tica, lo que explica porqu a
pesar de encontrar malformaciones en el odo medio la
base se encuentra presente y mvil.
La osificacin del martillo y el yunque se inicia durante
la semana 16 y se encontrar completa hacia la semana 30
de gestacin.
El msculo tensor del tmpano que se encuentra en relacin con el martillo se deriva del mesnquima del primer
arco branquial y est inervado por el V par craneal que
tambin se deriva de dicho arco. El msculo del estribo
procede del segundo arco branquial y por tanto est inervado por el VII par craneal.

wOdo medio
Las cavidades del odo medio tienen un origen endodrmico
a partir de la primera bolsa farngea, la cual, al expandirse
en la cuarta semana, conformar la trompa de Eustaquio y
la caja timpnica. Los huesecillos y sus estructuras tendinosas y musculares se desarrollan a partir del mesnquima
del primero y segundo arcos branquiales.

Cavidad timpnica
La caja timpnica y la trompa de Eustaquio se desarrollan
de una expansin del extremo final de la primera bolsa farngea con una pequea contribucin de la segunda bolsa.
Esto es evidente hacia la cuarta semana donde se puede
observar que la bolsa farngea crece en direccin lateral y
se pone en contacto con el piso de la primera hendidura

FIGURA 2-2

DESARROLLO DE LA CADENA OSICULAR.

CAPTULO 2: Odo

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.BSUJMMP

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FIGURA 2-3

&TUSJCP
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&QJUFMJP
FOEPESNJDP

DESARROLLO DEL ODO INTERNO.

Anormalidades del odo medio

Conductos semicirculares

Las anormalidades del odo medio con frecuencia estn


relacionadas con el grado de alteraciones encontradas en
el pabelln auricular; slo en un 10% de los casos hay alteraciones del odo medio sin coexistencia de trastornos en
el odo externo. En presencia de una placa atrsica, comnmente el martillo se hallar unido a dicha placa, adems de
una fusin entre el yunque y el martillo. Las anormalidades
del estribo son menos comunes debido a su doble origen
embrionario, lo que permite que a pesar de las malformaciones, la base del estribo sea mvil.
Otras malformaciones que tienen origen embrionario
dentro del odo medio son la persistencia de la arteria estapedial, la cual se deriva del segundo arco branquial y
normalmente involuciona hacia la dcima semana de gestacin, y el colesteatoma congnito, que resulta de la falla
en la atrofia del tejido ectodrmico que se encuentra en la
parte anterior del mesotmpano.

En la sexta semana se originan los conductos semicirculares


como prominencias de la parte utricular del laberinto membranoso; dichas prominencias crecen en forma de disco, y
sus puntos centrales se comprimen hasta desintegrarse, dejando as los tres conductos semicirculares (fig. 2-4). Uno de
los extremos de cada uno de los conductos semicirculares se
dilata formando la ampolla; hacia la sptima semana se diferencian los receptores especializados, crestas ampulares, con
sus clulas neuroepiteliales y formndose simultneamente
las mculas sacular y utricular. Los extremos no ampulares
de los conductos semicirculares posterior y superior se fusionan para formar el pilar comn. Hacia la semana 23, los conductos semicirculares estn cerca de su tamao de adulto.

Odo interno
El odo interno es la primera de las tres partes anatmicas
del odo en comenzar su desarrollo. Al inicio de la cuarta
semana aparece un engrosamiento del ectodermo superficial
llamado plcoda tica a cada lado del mielencfalo; la plcoda se invagina en el mesnquima subyacente formando una
fosita tica cuyos bordes pronto se aproximan para formar
una vescula tica u otocisto, la cual formar el laberinto
membranoso (fig. 2-3).
En la vescula tica es posible reconocer dos regiones:
una porcin utricular o dorsal a partir de la cual emergen
el utrculo, conductos semicirculares y conducto endolinftico; una porcin sacular ventral que origina el sculo y el
conducto coclear donde se encuentra el rgano de Corti.

Conducto coclear
En la sexta semana de la parte sacular ventral de la vescula
tica, crece un divertculo tubular, el conducto coclear, el
cual formar la cclea membranosa; en este momento, su
conexin con el sculo se limita a un estrecho conducto,
el conducto de unin.
El mesnquima que rodea el conducto coclear pronto
se diferencia en cartlago. En la dcima semana, esta corteza
cartilaginosa experimenta vacuolacin y se forman dos espacios perilinfticos, la rampa vestibular y la rampa timpnica
(fig. 2-5). En esta etapa, el conducto coclear queda separado de la rampa vestibular por la membrana vestibular y
de la rampa timpnica por la membrana basilar. La pared
lateral del conducto coclear se mantiene unida al cartlago
adyacente por el ligamento espiral, en tanto que el ngulo
interno est unido y parcialmente sostenido por una larga
prolongacin cartilaginosa, la columela o modiolo, futuro
eje del caracol seo.

Tema 1: Embriologa

1BSFE EFM SPNCFODGBMP


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FIGURA 2-4

DESARROLLO DE CANALES SEMICIRCULARES.

En un principio, todas las clulas del conducto coclear


son iguales; durante la sptima semana se forma una cresta
interna y una externa. A partir de la cresta interna se desarrollan las clulas ciliadas internas y la membrana tectoria;
de la externa se desarrollan las clulas ciliadas externas.
Las clulas de sostn provienen de ambas crestas.

Inervacin del odo


Durante la formacin de la vescula tica, un grupo de
clulas se desprende y se une con otro grupo celular proveniente de la cresta neural para formar el ganglio esteatoacstico. Posteriormente, el ganglio se divide en las porciones
coclear y vestibular: la primera inerva el rgano de Corti
y la segunda las mculas utricular y sacular adems de las
crestas de los conductos semicirculares.

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Cpsula tica y espacios perilinfticos


Entre la cuarta y sexta semanas, el mesnquima que circunda a la cpsula tica se condensa y diferencia en una
cpsula tica cartilaginosa; a medida que crece el laberinto
membranoso aparecen vacuolas en la cpsula tica cartilaginosa y se unen para formar el espacio perilinftico.
El laberinto membranoso queda ahora suspendido en el
espacio perilinftico en un lquido, la perilinfa. El espacio
perilinftico relacionado con el conducto coclear produce
dos divisiones: la rampa timpnica y la rampa vestibular.
Una vez completado el desarrollo del laberinto membranoso, la cpsula tica se condrifica y se osifica a partir de
14 puntos de osificacin, proceso que se inicia en la semana 15 del desarrollo, alcanzando su tamao de adulto entre
las semanas 20 y 22.

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FIGURA 2-5

DESARROLLO DE LA CCLEA.

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CAPTULO 2: Odo

Anormalidades del odo interno


Las anormalidades del odo interno se dividen en aquellas
que afectan el laberinto seo y membranoso, y las que afectan el laberinto membranoso solamente.
La alteracin histopatolgica que con ms frecuencia se
encuentra en la hipoacusia congnita es la displasia cocleosacular conocida como de Scheibe, en la que el conducto
coclear y el sculo se hallan completamente colapsados.
Otra malformacin del laberinto membranoso es aquella
en la que se presenta una displasia grave y se conoce como
de Bing-Siebenmann.
La anormalidad ms grave es la aplasia completa llamada de Michel, la cual es muy rara y se relaciona con la falta
completa en el desarrollo del otocisto.
El resto de las estructuras del odo interno tambin pueden presentar malformaciones como: la displasia del conducto semicircular lateral, la presencia de un acueducto
vestibular amplio, el estrechamiento del conducto auditivo

interno o un conducto auditivo interno ampliado asociado


a sndrome de Gusher.

Bibliografa recomendada
Wareing MJ, Lalwani AK, Jackler RK. Development of the ear.
En: Byron J, Bailey BJ, Johnson JT (eds.). Otolaryngology head
and neck surgery. 4a. ed. Lippincott Williams and Wilkins,
2006;1869-1881.
Moore KL, Persaud TVN. Embriologa clnica. 7a. ed. Madrid, Espaa: Elsevier, 2004;477-482.
Langman, Jan. Embriologa mdica con orientacin clnica. 9a.
ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana, 1996; 428-436.
Cummings CW. Otolaryngology-head and neck surgery. 4a. ed.
St. Louis: Elsevier-Mosby, 2005;3947-3948.

CAPTULO 3

Glndulas salivales y tiroides


Dr. Rafael Espinosa Ulloa

wGlndulas salivales

wGlndula tiroides

La glndula partida inicia su desarrollo en la sexta semana de gestacin; es la primera en aparecer pero la ltima
en encapsularse, por lo que puede atrapar ganglios dentro
de ella; tambin algunos ganglios cervicales pueden contener tejido glandular parotdeo.
La glndula partida se origina de brotes del estomodeo
posterior (ectodermo) que alargndose forman cordones slidos que al extenderse lateralmente en el mesnquima del msculo masetero van en direccin hacia el
odo. Al canalizarse forman conductos y en su parte distal, cinos.
La cpsula la forma el mesnquima que los rodea en
una etapa tarda del desarrollo.
Las glndulas submaxilares son de origen endodrmico; hacen su aparicin al final de la sexta semana de gestacin, como pequeos brotes en el piso de la boca, a cada
lado de la lengua. Estos brotes crecen hacia atrs rodeando el msculo milohioideo apareciendo en el tringulo
submaxilar.
Las glndulas sublinguales se desarrollan a partir de
brotes mltiples en el piso de la boca y son de origen endodrmico. Las cpsulas de estas glndulas se forman en
una etapa temprana del mesnquima circundante, a diferencia de lo que sucede en la glndula partida, y los
ganglios linfticos se localizan fuera de las mismas.
Las glndulas salivales menores proceden del ectodermo o del endodermo segn su localizacin, pero esto no
afecta el tipo o frecuencia de las neoplasias que padecen.
Todas las glndulas salivales tienen tbulos con doble capa
de clulas epiteliales que van diferencindose en conductos (excretor estriado e intercalado), cinos (con clulas
serosas, mucosas o mixtas), clulas epiteliales y otros componentes de la unidad glandular salival.
Los conductos estriados no se identifican antes del nacimiento y la secrecin salival se inicia despus, por estmulo de la alimentacin.

La glndula tiroides proviene del endodermo; inicia como


un divertculo en el desarrollo fetal temprano (4 mm) en
el piso de la faringe entre el tubrculo impar y la cpula,
un sitio que posteriormente se conocer como agujero ciego en la parte central y dorsal de la lengua; crece de modo
caudal en el plano subfarngeo del mesodermo, caudal al
primer arco branquial y ventral a los derivados de los dems arcos.
Desciende por delante del intestino farngeo, como un
divertculo bilobulado hasta situarse por debajo del cartlago tiroides. Lo hace por un conducto estrecho, el conducto
tirogloso, que ms tarde desaparece; sin embargo, durante
el trayecto de descenso permanece uniendo a la lengua y a
la glndula tiroides.
En cualquier sitio del trayecto del conducto tirogloso,
pueden aparecer quistes tiroglosos, los cuales siempre se
encuentran en la lnea media o cerca de ella y se reconocen
porque ascienden en el momento de la deglucin; son restos
embrionarios del conducto tirogloso que no involucionaron.
El 50% aproximadamente aparece cerca del hueso hioides o por debajo de ste, pero puede observarse en la base de
la lengua o cerca del cartlago tiroides.
En su trayecto por el conducto tirogloso perfora el piso
de la boca a travs del rafe del msculo milohioideo; pasa
luego por delante del hueso hioides usualmente un poco a
la izquierda de la lnea media, y al llegar al borde inferior
del hioides se regresa hacia arriba en ntima relacin con
dicho hueso, hasta el sitio de insercin de la membrana tirohioidea, para luego descender un poco a la izquierda de
la lnea media y anterior a los cartlagos tiroides y cricoides; esto explica la necesidad de extirpar la parte central
del hueso hioides en la ciruga del quiste tirogloso.
El llamado lbulo piramidal de la glndula tiroides por
lo general marca el sitio de unin del conducto tirogloso
con la glndula tiroides.
Estos quistes pueden abrirse al exterior desde el nacimiento o posteriormente, dando lugar a las llamadas fstulas del conducto tirogloso.

Verdadero.
Falso.

CAPTULO 3: Glndulas salivales y tiroides

Raras veces el rudimento de tiroides no desciende y


aparece como tiroides lingual, que se proyecta en la bucofaringe y puede obstruirla.
Desde la base de la lengua por detrs del agujero ciego
y en cualquier sitio del trayecto de descenso de la glndula
tiroides, puede encontrarse tejido tiroideo llamado aberrante o ectpico que puede ser afectado por las mismas
enfermedades de la glndula tiroides.
Debe efectuarse un diagnstico diferencial preciso entre
quiste de conducto tirogloso y tiroides ectpico por medio de un estudio de gammagrafa.
La glndula tiroides a la sptima semana alcanza su
posicin definitiva delante de la trquea, y a finales del
tercer mes de gestacin empieza a funcionar, pudiendo
observarse folculos que contienen coloide, producido por
clulas foliculares que dan origen a la tiroxina y a la triyodotironina, as como las clulas parafoliculares o clulas
C derivadas del cuerpo ultimobranquial que producirn calcitonina, que tiene papel importante en la concentracin del calcio sanguneo.
El cuerpo ultimobranquial, que procede de la quinta bolsa farngea y que ha sido considerada parte de la cuarta
bolsa, posteriormente quedar incluido dentro de la glndula tiroides.
En 1 de cada 3000 nacidos vivos puede ocurrir un hipotiroidismo congnito, siendo una causa importante de
retraso mental, ya que la maduracin de las neuronas en
la corteza cerebral depende de un aporte adecuado de
hormonas T3 y T4.

En la vida intrauterina, las hormonas maternas atraviesan la barrera placentaria, y el desarrollo neuronal
puede ser adecuado, pero el problema aparecer en el recin nacido.
Es importante fijarse en el aspecto fsico y la conducta,
los rasgos faciales toscos, la ronquera, la piel seca, las extremidades f lcidas y la presencia de estreimiento.
El aumento de los valores de TSH (hormona estimulante del tiroides) indicar la urgencia de administrar tiroxina en los recin nacidos.

Bibliografa recomendada
Davies J. Embriology of the head and neck in relation to the practice of otolaryngology. Rochester, Minn: American Academy of
Ophthalmology and Otolaryngology, 1957.
Fitzgerald MJT. Embriologa humana. Mxico y Santa Fe de Bogot: El Manual Moderno, 1997.

Langman J. Embriologa mdica con orientacin clnica. En: Sadler TW (ed.). 10a. ed. Buenos Aires: Panamericana, 2004.

Carlson BM. Embriologa humana y biologa del desarrollo. 2a.


ed. Madrid: Elsevier, 1999.

Castillo ME. Embriologa y biologa del desarrollo. Barcelona:


Masson, 2002.

Moore KL. Atlas de embriologa clnica. Madrid: Ed. Panamericana,


1996.

CAPTULO 4

Cavidad oral, faringe y laringe


Dra. Norma Karina Lpez Sanabria

wCavidad oral
El desarrollo de la cara y cavidad bucal es mayor en las
primeras ocho semanas de gestacin. Para entender mejor el desarrollo, es importante mencionar que el embrin
humano se encuentra entre dos sacos: uno ventral o vitelino, el cual tiene una placa de endodermo, y uno dorsal o
amnitico, con una placa ectodrmica.
El ectodermo dorsal se engruesa formando una masa
en la lnea media, que va de la porcin ceflica a la caudal,
y que dar origen a la notocorda la cual se invagina formando el tubo neural.
El revestimiento ectodrmico de los bordes del tubo
neural migra en direccin ventral formando una depresin transversal poco profunda, la cual lleva el nombre
de estomodeo o boca primitiva; sta forma el centro de la
cara, sitio de unin del ectodermo estomodeico y del endodermo intestinal firmemente adheridos formando la
membrana farngea, la cual se reabsorbe hacia la cuarta
semana, comunicando al intestino primitivo con la cavidad bucal. El primer arco branquial al inicio de la cuarta
semana se bifurca lateralmente hacia abajo para formar
unos mamelones mesoblsticos: las prominencias maxilares (a los lados del estomodeo), mandibulares (en el
lmite inferior del estomodeo) y la prominencia frontal
(lmite superior del estomodeo); procesos fundamentales
para la formacin de la cara y la boca. Hacia la quinta semana inicia la coalescencia de los mamelones maxilares
y mandibulares. La fusin de los maxilares da origen a la
formacin del paladar anterior o primario a las narinas y
a las coanas primitivas.
Desde el mameln frontal crece el tabique nasal descendiendo hasta fusionarse con el paladar primario. De esta
fusin resulta la separacin de las cavidades nasal y bucal.
Hacia la novena semana, la unin del tabique y los procesos palatinos dan lugar al paladar posterior secundario
u seo con lo que se da la separacin definitiva de la boca.
El paladar consta de dos porciones: el paladar duro es
de estructura sea, es el ms anterior, y el paladar blando, el cual es una lmina musculomembranosa mvil y
contrctil que separa a la bucofaringe de la nasofaringe e
interviene en la fonacin y la deglucin.
10

El paladar se genera a partir del primero, segundo y


tercer arcos branquiales; se forma en dos etapas:
El labio superior y el paladar primario o anterior se
encuentran constituidos desde la cuarta semana.
El paladar secundario o posterior se forma al final
de la novena semana y proviene del crecimiento de
las crestas palatinas formadas en la pared interna
de los mamelones maxilares, las cuales crecen en
direccin vertical y caudal; tomando una situacin
horizontal producindose la fusin de ambas crestas y de stas con el proceso nasoseptal.
Las dos lminas formadoras son de procedencia mesodrmica con un recubrimiento endodrmico. El mesnquima
del primer arco da lugar al msculo periestafilino externo, el mesnquima del segundo arco da origen al msculo
glosoestafilino y palatoestafilino, y el mesnquima del
tercero da lugar al faringoestafilino.
Por ltimo, ambos paladares primario y secundario se
unen.
La cavidad bucal est revestida por mucosa derivada
del ectodermo; slo la mucosa del tercio posterior de la
lengua deriva del endodermo. Hacia la sexta semana en
los bordes libres de las prominencias que rodean la cavidad bucal aparece un canal en cuyo fondo el ectodermo se
engruesa e invade el mesnquima aledao, lo que da lugar
a la lmina dental de donde derivarn los dientes.

wFaringe
El origen de la faringe es doble: del estomodeo (ectodrmico) y de la parte ms craneal del intestino primitivo
(endodrmico). Estas regiones se encuentran separadas
por la membrana farngea, la cual se reabsorbe hacia la
cuarta semana inicindose as el desarrollo de la faringe
para lo cual intervienen los arcos branquiales, los cuales
constituyen las paredes laterales y participaran en la formacin de la pared anterior.
Los arcos branquiales son cinco y se enumeran en direccin craneocaudal, iniciando con el primero. El quinto

CAPTULO 4: Cavidad oral, faringe y laringe

arco no aparece en la superficie y en lugar de denominarse


quinto se le denomina sexto, de tal manera que tenemos
primero, segundo, tercero, cuarto y sexto arcos. Un arco
branquial tpico est formado por una regin central de
mesnquima y da lugar a una gran variedad de tejidos
de estirpe conectivo como cartlago, hueso, vasos y msculos, y un epitelio que lo recubre externa e internamente;
entre cada arco, el epitelio externo e interno se contactan
y forman en la cara interna las bolsas farngeas y en la cara
externa las hendiduras branquiales; es importante conocer sobre estas estructuras, ya que son las que darn origen a gran parte de la cabeza y el cuello. Los nervios son de
origen ectodrmico y penetran a cada uno de los arcos.

wEstructuras que derivan de cada arco


Primer arco, o de Meckel, aparece hacia el da 22 y est
formado por dos prominencias, las cuales crecen en el
piso de la faringe y se fusionan en la lnea media (prominencias mandibulares). Del mesnquima de este arco se
forman dos cartlagos a cada lado: el ms dorsal da origen al yunque, el ala mayor del esfenoides y las races de
la apfisis pterigoides; el ms ventral, o tambin llamado
cartlago de Meckel, se fusiona en la lnea media; su porcin dorsal se separa y da lugar al martillo; el resto del
cartlago induce la osificacin y da lugar a la mandbula;
este mismo cartlago da origen a los ligamentos esfenomandibular y maleolar anterior; asimismo se forman los
msculos del martillo, tensor del velo del paladar, msculos de la masticacin, milohioideo y vientre anterior del
digstrico. El nervio de este arco es la rama mandibular
del trigmino y la cuerda del tmpano, rama del facial.
En relacin al segundo arco o hioideo, su elemento cartilaginoso es el cartlago de Reichert; se extiende desde
la base del crneo hasta la lnea media, su parte dorsal se
separa y da origen al estribo. De este cartlago derivan
tambin la apfisis estiloides, el ligamento estilohioideo,
el asta superior y la mitad ceflica del cuerpo del hioides.
Los msculos que se originan en este arco son el msculo del estribo, msculo estilohioideo, vientre posterior del
digstrico, los msculos de la expresin facial y el msculo cutneo del cuello. El nervio de este arco es el facial
a excepcin de una pequea rama de ste, la cuerda del
tmpano, que deriva del primer arco.
El tercer arco forma el asta mayor del hioides y la porcin
inferior del cuerpo, da origen tambin a las arterias cartida
interna y externa. El nervio de este arco es el glosofarngeo.
El cartlago del cuarto arco branquial da origen al cartlago tiroides y a sus ligamentos: la arteria subclavia y el
arco artico. El nervio de este arco es el larngeo superior,
rama del X par craneal.
El cartlago del sexto arco branquial es pequeo y da
origen al cartlago cricoides, aritenoides y corniculado.
Los mioblastos procedentes de este arco originan las fibras musculares de la laringe. El nervio de este arco es el
larngeo inferior o recurrente.

11

La primera hendidura branquial se cierra centralmente; su


porcin dorsal forma el epitelio que cubre el conducto auditivo externo y la superficie externa de la membrana timpnica.
El crecimiento del segundo arco oculta a la tercera y cuarta
hendiduras branquiales formndose de manera temporal el
seno cervical, el cual llega a desaparecer por completo.
Las bolsas farngeas dan origen a varias estructuras:
La primera bolsa farngea forma bilateralmente el receso tubotimpnico, el cual va a dar origen a la caja timpnica y a la trompa de Eustaquio.
En la regin ventral de la segunda bolsa hay una depresin denominada seno amigdalino de His alrededor de la
cuarta y quinta semanas; se agrega tejido linftico en sus
paredes dando origen a las amgdalas palatinas.
La tercera bolsa forma el timo y las paratiroides inferiores.
La cuarta bolsa da lugar a las paratiroides superiores y
el cuerpo ultimobranquial del que derivan las clulas C de
la tiroides (productoras de calcitonina).
La lengua se forma en el piso de la faringe a partir de dos
engrosamientos en la parte ventral del primero y segundo
arcos farngeos (forman los dos tercios anteriores de la
lengua); atrs de stos se encuentra el tubrculo impar, y
por atrs de ste se halla la eminencia hipobranquial; entre
estos dos ltimos emerge un crecimiento que dar lugar a
la tiroides. La eminencia hipobranquial se divide en dos:
una parte anterior, la que forma el tercio posterior de la
lengua, y una posterior que va a formar a la epiglotis.

wLaringe
El desarrollo de la laringe ocurre hacia el da 26 de gestacin en donde la glotis primitiva se localiza entre el sexto
arco y la eminencia hipobranquial. Como se coment a
partir del cartlago del sexto arco se forman los aritenoides, que junto con la glotis primitiva dan lugar a una hendidura en forma de T, la cual permanece obliterada entre la
quinta y sptima semanas; la porcin horizontal de sta
la forma la eminencia hipobranquial que va a dar lugar
a la epiglotis; conforme se va diferenciando la laringe se
observa una proliferacin epitelial alrededor de la glotis
primitiva y se inicia la canalizacin de dicha hendidura
quedando totalmente permeable alrededor de la novena
semana. A los lados de las prominencias de los aritenoides
se observa una depresin en la pared farngea, la cual va
a formar al seno piriforme. Los bordes libres de las eminencias de los aritenoides cubrirn a los cartlagos cuneiformes y corniculados, lo cual va a formar los repliegues
aritenoepiglticos.
Las cuerdas vocales y las bandas ventriculares aparecen entre la octava y dcima semanas; estn formadas por
tejido mesodrmico en la pared lateral de la laringe; hacia
la semana 12 se forma una fisura en la eminencia aritenoidea dando lugar al ventrculo larngeo.
En cuanto a la formacin de los cartlagos, as como
los msculos larngeos, se forman a partir del mesodermo
del cuarto a sexto arcos branquiales.

12

Tema I: Embriologa

Bibliografa recomendada
Graney DO. Anatomy (of larynx and hypopharynx). En: Cummings CW et al. (eds.). Otolaryngology Head and Neck Surgery,
2nd ed. Toronto, Canada: Mosby, 1986:1729-1739.
Donegan OJ. Congenital neck masses. En: Cummings CW et al
(eds.). Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed. Toronto,
Canada: Mosby, 1986:1597-1607.
Bumsted RM. Cleft lip and palate. En: Cummings CW et al (eds.).
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed. Toronto, Canada: Mosby, 1986:1129-1167.
Lee KJ. Embryology of Clefts and Pouches: Essential Otolaryngology
Head and Neck Surgery. 3rd ed. New York: Medical Examination
Publishing; 1983:304-306.

Tucker JA. Developmental anatomy of the larynx. En: Bailey


BJ, Biller HF (eds.). Surgery of larynx. Philadelphia: Saunders;
1985:3-14.

Davies J. Embriologa y anatoma de cabeza, cuello, cara, paladar, nariz y senos paranasales. En: Paparella MM, Shumrick DA
(eds.). Otorrinolaringologa. 2. ed. Buenos Aires: Ed. Mdica
Panamericana; 1982;62-122.

Tucker JA, Tucker GF. Some aspects of fetal laryngeal development. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1975;84:49-55.

Dawes GS. Breathing before birth in animals and man. An essay


in developmental medicine. New Engl J Med, 1974;290:557.

Carlson BM. Embriologa bsica de Patten. 5. ed. Mxico:


McGraw-Hill Interamericana, 1990.

CAPTULO 5

Embriologa de arcos branquiales


y malformaciones del aparato branquial
Dra. Graciela Chvez Ramrez

Durante la cuarta semana de gestacin, la regin craneal del


embrin humano se asemeja algo al embrin de un pez; ello
explica el uso del adjetivo branquial, que deriva del griego
branchia, que significa agallas (branquias). Hacia el final
del perodo embrionario, estas estructuras ancestrales se
reordenan y se adaptan a nuevas funciones o desaparecen.
El aparato farngeo (o branquial) consta de: arcos farngeos, bolsas farngeas, surcos farngeos, membranas
farngeas (de estas ltimas no se deriva ninguna estructura de importancia).

faringe en desarrollo; pronto aparecen otros arcos como


rebordes redondeados, dispuestos de manera oblicua a
cada lado de las regiones futuras de la cabeza y el cuello;
hacia el final de la cuarta semana, desde el exterior se ven
cuatro pares de arcos bien definidos.
Los arcos quinto y sexto son rudimentarios y no se observan en la superficie del embrin; estn separados entre s por
las hendiduras denominadas surcos branquiales o farngeos.
Las estructuras que se derivan de los arcos branquiales
se muestran en el cuadro 5-1.

wArcos farngeos

wBolsas farngeas

El primer par de arcos, primordio de las mandbulas,


aparecen como elevaciones superficiales a los lados de la

Son prolongaciones laterales de la faringe; se encuentran


entre las hendiduras y los arcos branquiales.

CUADRO 5-1

DERIVADOS DE LOS ARCOS BRANQUIALES

ARCO

NERVIO

MSCULOS

ESTRUCTURAS
ESQUELTICAS

LIGAMENTOS

Primero
(mandibular)

Trigmino (V)

Msculos de la masticacin (temporal,


masetero, pterigoideos interno y externo
Milohioideo y vientre anterior del digstrico
Tensor del tmpano
Tensor del velo del paladar

Martillo
Yunque

Ligamento anterior
del martillo
Ligamento
esfenomandibular

Segundo
(hioideo)

Facial (VII)

Msculos de la expresin facial (buccinador,


auricular, frontal, cutneo del cuello,
orbiculares de los labios y de los prpados)
Estribo
Estilohioideo
Vientre posterior del digstrico

Estribo
Apfisis estiloides
Asta menor del hioides
Parte superior del hueso
hioides

Ligamento
estilohioideo

Tercero

Glosofarngeo (IX)

Estilofarngeo

Asta mayor del hioides


Parte inferior del hueso
hioides

Cuarto y sexto

Rama larngea superior


del vago (X)
Rama larngea recurrente
del vago (X)

Cricotiroideo
Elevador del velo del paladar
Constrictores de la faringe
Msculos intrnsecos de la laringe
Msculos estriados del esfago

Cartlago tiroides
Cartlago cricoides
Cartlago aritenoides
Cartlago corniculado
Cartlago cuneiforme

13

14

Tema 1: Embriologa

CUADRO 5-2

DERIVADOS DE LAS BOLSAS FARNGEAS

Primera bolsa farngea

Receso tubotimpnico
Membrana timpnica
Cavidad timpnica
Antro mastoideo
Trompa faringotimpnica (trompa de Eustaquio)

Segunda bolsa

Amgdala palatina

Tercera bolsa

Glndula paratiroides inferior


Timo

Cuarta bolsa

Glndula paratiroides superior

Sexta bolsa

Cuerpo ultimobranquial

La faringe primitiva, que se deriva del intestino anterior, se ensancha en su extremo craneal, donde se une con
la boca primitiva o estomodeo, y se estrecha caudalmente,
a medida que se une con el esfago. El endodermo de la
faringe recubre las caras internas de los arcos branquiales
y pasa hacia los divertculos en forma de globos, denominados bolsas farngeas. Los derivados de las bolsas farngeas se muestran en el cuadro 5-2.

wSurcos farngeos
En embriones humanos, la regin de la cabeza y el cuello
muestra cuatro surcos branquiales (hendiduras) a cada
lado, de la cuarta a la quinta semanas; en la porcin externa, estos surcos separan los arcos branquiales o farngeos.
Slo un par de surcos contribuye a estructuras adultas:
el primer surco persiste como conducto auditivo externo;

CUADRO 5-3

los otros llegan a situarse en una depresin tipo hendidura


(seno cervical) y de manera normal se obliteran con ella, a
medida que se desarrolla el cuello. Los derivados de surcos
farngeos.

wArcos articos
Cuando se forman los arcos branquiales durante la cuarta y quinta semanas, cada arco recibe su propio nervio
craneal y su propia arteria (cuadro 5-3). Estas arterias se
llaman arcos articos y se originan del saco artico, la
porcin ms distal del tronco arterioso; estn incluidas
en el mesnquima de los arcos branquiales y terminan en
las aortas dorsales.
Con la formacin de los arcos branquiales sucesivos, el
saco artico enva una rama a cada uno y origina un total
de seis arterias. Durante el desarrollo ulterior, la disposi-

DERIVADOS DE ARCOS ARTICOS

Primer par de arcos articos

Arterias maxilares
Arterias cartidas externas

Segundo par de arcos articos

Arterias estapediales

Tercer par de arcos articos

Arterias cartidas primitivas


Arterias cartidas internas

Cuarto arco artico izquierdo


Cuarto arco artico derecho

Parte del cayado de la aorta


Arteria subclavia derecha

Quinto par de arcos articos

50% son vasos rudimentarios que se degeneran

Sexto arco artico izquierdo

Arteria pulmonar izquierda (parte proximal)


Conducto arterioso
Arteria pulmonar derecha (parte proximal)

Sexto arco artico derecho

CAPTULO 5: Embriologa de arcos branquiales y malformaciones del aparato branquial

cin arterial se modifica, y algunos vasos experimentan


involucin completa.
El primer arco artico ha desaparecido en gran medida en el embrin de 4 mm; persiste una pequea porcin
que forma la arteria maxilar, que pronto desaparece; un
cambio anlogo se presenta en el segundo arco artico,
cuyas porciones restantes son las arterias infrahioideas y
el msculo del estribo.
El tercer arco artico forma la arteria cartida primitiva, la cartida externa y la primera porcin de la arteria
cartida interna; el resto de la cartida interna se forma a
partir de la aorta dorsal en su porcin craneal.
El cuarto arco artico persiste bilateralmente, pero su
evolucin final es distinta en el lado derecho y el izquierdo. Del lado izquierdo se forma el cayado de la aorta; del
lado derecho el segmento proximal de la subclavia derecha; su porcin distal la conforman una parte de la aorta
dorsal derecha y la sptima arteria intersegmentaria.
El quinto arco artico es transitorio, nunca se desarrolla
por completo.
El sexto arco artico, tambin llamado arco pulmonar, se convierte en el segmento proximal de la arteria
pulmonar derecha; su porcin distal desaparece, pero del
lado izquierdo persiste durante la vida intrauterina como
conducto arterioso. Simultneamente con estas modificaciones del sistema de los arcos articos se producen otros
cambios: se oblitera el conducto carotdeo (aorta dorsal)
situado entre el tercero y el cuarto arcos, y desaparece la
aorta dorsal derecha, entre el origen de la sptima arteria
intersegmentaria y la unin con la aorta dorsal izquierda.
Las anomalas ms comunes del arco artico vascular
comprenden: 1) conducto arterioso persistente y coartacin de la aorta; 2) cayado artico derecho persistente
y arteria subclavia derecha anmala, dos anomalas que
ocasionan dificultades en la respiracin y la deglucin.

wAnomalas de cabeza y cuello


Las anomalas congnitas de la cabeza y el cuello se originan durante la transformacin del aparato branquial o
farngeo en las estructuras del adulto.
Las anormalidades branquiales causan el 17% de todas
las masas de cuello encontradas en nios. Pueden recurrir
despus de su extirpacin en un 22% de los pacientes.

Anormalidades de la primera
hendidura branquial
Work destaca las diferencias entre la embriogenia de los
quistes preauriculares y la de los quistes de la primera
hendidura branquial. Los quistes preauriculares se encuentran en la regin superior del trago; son quistes de
inclusin relacionados con la fusin de los tubrculos
ectodrmicos del primero y segundo arcos branquiales
durante la formacin de la aurcula; se clasifican como
malformaciones menores sin consecuencias clnicas.

15

Las anormalidades de la primera hendidura branquial


son duplicaciones de la parte membranosa del conducto auditivo externo, que pueden presentarse clnicamente como
quistes, senos y fstulas. Se clasifican en dos tipos: la tipo
I de origen ectodrmico, que abarca la parte membranosa
del conducto, y la tipo II, que comprende al mesodermo
y ectodermo.
En las anormalidades de tipo II tambin hay duplicacin de cartlago, como masas qusticas o haces fistulosos;
pueden afectar a la partida y al nervio facial, a la parte
inferior del odo y en la regin superior del cuello.

Anormalidades desde la segunda a la cuarta


hendiduras y bolsas branquiales
Quistes branquiales: provienen de la persistencia del seno
cervical. Con frecuencia se encuentran libres en el cuello
por debajo del ngulo de la mandbula, pero pueden desarrollarse en cualquier parte a lo largo del msculo esternocleidomastoideo. Los quistes crecen por acumulacin de
lquido y desechos celulares derivados de la descamacin
de su epitelio.
Senos branquiales: se originan por la falta de obliteracin del segundo surco branquial y del seno cervical; con
frecuencia se abren a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, en el tercio inferior del cuello.
Las anomalas de los surcos farngeos (primero, tercero o
cuarto) ocurren en 5% de los casos.
Fstula branquial: es un conducto anormal que en el
interior se abre hacia el seno amigdalino, y en el exterior
hacia la cara lateral del cuello; se origina por la persistencia de restos del segundo surco branquial y la segunda
bolsa farngea. La fstula asciende desde su abertura cervical a travs del tejido subcutneo, msculo cutneo del
cuello, hasta llegar a la vaina carotdea; pasa entre las arterias cartida interna y externa; se abre al seno amigdalino
(segunda), a la membrana tirohioidea (tercera), al seno piriforme o a la membrana cricotiroidea (cuarta).

Sndromes craneofaciales relacionados


con estructuras del arco branquial
Los constituyen el desarrollo defectuoso de los componentes del primer arco branquial, que dan origen a diversas
anomalas congnitas de ojos, odos, mandbula y paladar.
Se piensa que este grupo de alteraciones es causado por
la migracin insuficiente de clulas de la cresta neural hacia el primer arco, durante la cuarta semana. El sndrome
se manifiesta de dos formas principales:
Sndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial): presenta hipoplasia malar, hendiduras palpebrales
inclinadas hacia abajo, defectos de los prpados inferiores, odos externos deformados y, en ocasiones, anormalidades de los odos medio e interno.

16

Tema 1: Embriologa

Sndrome de Pierre-Robin: se encuentra hipoplasia


mandibular, paladar hendido y defectos de ojos y odos.
Sndrome de DiGeorge (aplasia tmica y ausencia de
glndulas paratiroides congnitas): ocurre por la falta
de diferenciacin de las bolsas farngeas tercera y cuarta
hacia el timo y glndulas paratiroides. La enfermedad se
caracteriza por hipoparatiroidismo congnito, aumento
de susceptibilidad a infecciones, malformaciones de boca
(surco nasolabial acortado), odos de implantacin baja,
hendiduras nasales, hipoplasia tiroidea y anormalidades
cardacas (defectos del cayado de la aorta y corazn).

Resumen
El aparato farngeo consta de arcos farngeos, bolsas farngeas, surcos farngeos y membranas farngeas. Estas
estructuras primitivas contribuyen a la formacin de la
cabeza y el cuello. Casi todas las anomalas congnitas en
estas regiones se originan durante la transformacin del
aparato farngeo hacia sus derivados adultos.

Bibliografa recomendada

Moore KL, Persaud TV. Embriologa clnica. 6a. ed. Mxico:


McGraw-Hill Interamericana, 2001;227-268.

Langman J. Embriologa mdica. 9a. ed. Argentina: Panamericana, 2004;334-365.

Davies J, Duckert L. Embriologa y anatoma de la cabeza, cuello, cara, paladar, nariz y senos paranasales. En: Paparella MM,
Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds.). Otorrinolaringologa. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana, 1982;65-123.
Pincus R. Congenital neck masses and cysts. En: Bailey BJ (ed.).
Head and neck surgery. Otolaryngology. 3a. ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins, 2001;933-939.
Donegan O. Congenital neck masses. En: Cummings CW (ed.).
Otolaryngology head and neck surgery. St. Louis: Mosby Year
Book, 1993;1554-1565.
Escajadillo JR. Odos, nariz, garganta y ciruga de cabeza y cuello.
2a. ed. Mxico: El Manual Moderno, 2002;405-411.

TEMA 2

Anatoma
CAPTULO 6

Anatoma de la cara
Dr. Francisco Javier Saynes Marn

El conocimiento de la compleja anatoma facial es fundamental para cualquier tipo de intervencin en esta
parte del cuerpo. Para comprender mejor los trastornos
que afectan a la cara y los procedimientos que podemos
realizar en ella, cabe recordar brevemente la anatoma de
sus estructuras y las caractersticas en cada una de ellas.
La cabeza est situada en la parte superior del cuerpo y
est formada por un armazn esferoidal de huesos planos
donde se encierran rganos muy delicados, entre ellos el
encfalo y los rganos de los sentidos. Sostenida sobre la
columna vertebral (cervical), ejerce movimientos de rotacin a travs de los msculos del cuello. En la parte delantera, denominada cara o macizo facial, se encuentran
otros rganos importantes que componen los sentidos,
como la vista, el odo, el equilibrio, el olfato y el gusto. La
cabeza se divide en dos zonas bien diferenciadas: el crneo y la cara o macizo facial.

wMacizo facial o cara


Los huesos de la regin superior de la cara se incluyen
tambin en el crneo y, a excepcin del vmer, situado en
la lnea media, son pares y simtricos: el maxilar superior,
el cigoma, el hueso lagrimal, el cornete inferior, el hueso nasal y el palatino. La regin inferior est constituida
por un solo hueso: el maxilar inferior, mvil y por unas
salientes o apfisis que terminan en los cndilos, que se
articulan con el crneo a travs del hueso temporal en su
cavidad glenoidea.
Los huesos de la cara forman, con los de la base del crneo, las cavidades orbitarias, las nasales y la bucal, donde se
alojan, respectivamente, el globo ocular, la mucosa nasal y
la lengua con las terminaciones gustativas. Los huesos etmoidal y maxilar presentan el fenmeno de neumatizacin
que da origen a los senos paranasales etmoidales y maxila-

res, respectivamente, que junto con los senos frontal y esfenoidal alivian el peso del macizo facial, y funcionan como
cmara de resonancia. La parte superior de la cabeza est
cubierta de piel y, por lo general, de pelo, y a este conjunto
se le denomina cuero cabelludo (fig. 6-1).

Cavidades de la cara
Las rbitas son dos extensas y profundas cavidades que
se encuentran entre la cara y el crneo, destinadas a alojar los globos oculares y sus principales anexos. Estn situadas simtricamente a cada lado de la lnea media, por
debajo de la cavidad craneal por encima del seno maxilar;
las rbitas estn separadas de las fosas nasales por las masas laterales del etmoides y el hueso lagrimal. Cada una
de las cavidades orbitarias tiene la forma de una pirmide
cuadrangular hueca cuya base se dirige hacia adelante y
el vrtice hacia atrs. El eje mayor de la rbita es oblicuo
hacia atrs y hacia adentro, prolongndose hacia el occipital; la profundidad de la cavidad oscila ms o menos en
45 mm, encontrndose por detrs y por debajo del esfenoides. El ancho de la base es en promedio de 40 mm y
su altura es de aproximadamente 35 mm. La medida que
separa a ambas rbitas, al nivel de la base, es por trmino
medio de 25 mm. De la cavidad nasal y la cavidad bucal
hablaremos ms al respecto en captulos posteriores.

Msculos de la cara
Se dividen en dos grupos: los msculos mmicos, que se
insertan en la piel y son muy pequeos. Son derivados del
segundo arco branquial; por esta razn son inervados por
el nervio facial (VII par craneal). Si un nervio facial se
lesiona, se paraliza la mitad correspondiente de la cara
del lado del nervio afectado. En diseccin es muy difcil
distinguirlos. El otro grupo son los msculos de la mas17

18

Tema 2: Anatoma

'SPOUBM
5FNQPSBM
5FNQPSBM

#PSEF TVQSBPSCJUBSJP

&TGFOPJEFT

)VFTP OBTBM

)VFTP DJHPNUJDP
#PSEF JOGSBPSCJUBSJP

.BYJMB

.BOECVMB

FIGURA 6-1

HUESOS DE LA CARA.

ticacin, derivados del primer arco branquial y por tanto


inervados por la tercera rama o rama motora del nervio
trigmino, el nervio mandibular (V3). Los msculos de la
cara se pueden clasificar en diversos grupos (fig. 6-2).

MSCULOS DE LOS PRPADOS Y LAS CEJAS


Msculo occipitofrontal o epicraneal: tiene un vientre frontal y un vientre occipital, unidos por la galea aponeurtica (aponeurosis epicraneal). Permite
fruncir el ceo y mover el cuero cabelludo.
Msculo piramidal de la nariz (procerus): tira de la
piel de la frente.

Msculo orbicular del ojo: produce el cierre del ojo


y favorece el drenado lagrimal hacia el saco lagrimal y
la nariz.
Msculo corrugador de la ceja o superciliar: levanta
la parte medial de la ceja, mientras desplaza inferomedialmente sus dos tercios laterales.

MSCULOS DE LA OREJA
Msculo auricular anterior, msculo auricular superior y msculo auricular posterior: estn habitualmente atrofiados y con escasa movilidad (normalmente no
se mueve la oreja, aunque hay personas que s pueden).

5FNQPSBMJT N.
'SPOUBMJT N.
$PSSVHBUPS N.
1SPDFSVT N.
0SCJDVMBSJT PDVMJ N.
/BTBMJT N.
-FW. MBCJ TVQFSJPSJT
BMBFRVF OBTJ N.
(MOEVMB
QBSUJEB

-FW. MBCJ TVQFSJPSJT N.


0SCJDVMBSJT N.
;ZHPNBUJDVT NJOPS N.
;ZHPNBUJDVT NBKPS N.
%FQSFTTJS MBCJJ JOG. N.
.FOUBMJT N.
%FQSFTTPS BOHVMJ PSJT N.

FIGURA 6-2

MSCULOS DE LA CARA.

3JTPSJVT N.
#VDDJOBUPS N.

$POEVDUP QBSPUEFP
1MBUZTNB N.

CAPTULO 6: Anatoma de la cara

MSCULOS DE LA NARIZ

Msculo nasal: tiene dos porciones. La porcin


transversa dilata las narinas y la porcin alar desplaza el ala de la nariz hacia arriba y hacia afuera.
Msculo depresor del tabique o mirtiforme: cierra las
narinas y retrae el ala de la nariz. Baja el tabique nasal.

Msculo orbicular de la boca o de los labios: produce el cierre de los labios y ayuda al vaciado del
vestbulo bucal.
Msculo cutneo del cuello: pliega la piel del cuello
y jala inferiormente de ella.

Irrigacin de la cara

MSCULOS DE LOS LABIOS


Msculo elevador del ngulo de la boca o canino:
eleva la comisura (punto de unin del labio superior
e inferior) y el labio superior.
Msculo buccinador: tira posteriormente de la comisura de los labios. Aumenta la presin en el interior de la boca.
Msculo depresor del labio inferior o cuadrado del
mentn: tira en direccin inferolateral de la mitad
correspondiente del labio inferior.
Msculo mentoniano o borla del mentn: eleva el
mentn y el labio inferior.
Msculo elevador del labio superior y del ala de la
nariz: atrae en direccin superior el ala de la nariz y
el labio superior.
Msculo elevador del labio superior: su accin se
combina con el msculo anterior.
Msculo cigomtico mayor: desplaza la comisura de
los labios en direccin superolateral.
Msculo cigomtico menor: tira superolateralmente al labio superior.
Msculo risorio de Santorini: desplaza en direccin
lateral y posterior la comisura de los labios (accin
de sonrer).
Msculo depresor del ngulo de la boca o triangular
de los labios: desplaza de la comisura en direccin
inferolateral.

La irrigacin facial proviene bsicamente de las cartidas


primitivas que nacen en los grandes troncos arteriales del
trax. Las dos cartidas no emiten rama colateral alguna
en su trayecto hasta el borde superior del cartlago tiroides donde se bifurca cada una en sus dos ramas terminales: la arteria cartida externa y la arteria cartida interna
(derecha e izquierda, respectivamente).

ARTERIA CARTIDA EXTERNA


Es la arteria de la cara y de los tegumentos de la cabeza;
emerge de la bifurcacin carotdea en el borde superior
del cartlago tiroides a la altura de la cuarta vrtebra cervical. Contina su trayecto hasta que se divide en dos ramas terminales: la arteria temporal superficial y la arteria
maxilar interna. Las arterias colaterales de la arteria cartida externa durante su recorrido son seis (fig. 6-3):
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Arteria tiroidea superior, que se dirige hacia adelante.


Arteria lingual, que se dirige hacia adelante.
Arteria facial, que se dirige hacia adelante.
Arteria occipital, que se dirige hacia atrs.
Arteria auricular posterior, que se dirige hacia atrs.
Arteria farngea ascendente.

Ramas terminales
Arteria temporal superficial
Arteria maxilar interna

"SUFSJB
TVQSBPSCJUBM

"SUFSJB UFNQPSBM
TVQFSGJDJBM
"SUFSJB
TVQSBUSPDMFBS

"SUFSJB
TVQSBPSCJUBM
"SUFSJB
JOGSBPSCJUBM
"SUFSJB
GBDJBM

"SUFSJB NFOUBM

"SUFSJB DBSUJEB
FYUFSOB

IRRIGACIN DE LA CARA.

"SUFSJB UFNQPSBM
TVQFSGJDJBM
(QBSJFUBM CS.)

"SUFSJB
TVQSBUSPDMFBS

"SUFSJB UFNQPSBM
TVQFSGJDJBM
(GSPOUBM CS.)

"SUFSJB BOHVMBS

"SUFSJB GBDJBM
USBOTWFSTB

"SUFSJB
JOGSBPSCJUBM

"SUFSJB NBYJMBS

"SUFSJB GBDJBM
"SUFSJB NFOUBM
"SUFSJB TVCNFOUBM

FIGURA 6-3

19

"SUFSJB DBSUJEB
FYUFSOB

20
CUADRO 6-1

ZONA

Tema 2: Anatoma
ZONAS DE PELIGRO FACIAL

NERVIO AFECTADO

LESIN

REA AFECTADA

Zona 1

Auricular mayor

Anestesia o hipoestesia

Dos tercios inferiores de la oreja

Zona 2

Facial: rama temporal

Parlisis o paresia

Frente

Zona 3

Facial: rama mandibular marginal

Parlisis o paresia

Labio inferior

Zona 4

Facial: rama cigomtica y bucal

Parlisis o paresia

Labio superior y boca

Zona 5

Supraorbitario y supratroclear

Anestesia o hipoestesia

Frontal, prpado superior, dorsonasal y cuero


cabelludo

Zona 6

Infraorbitario

Anestesia o hipoestesia

Parte superior y lateral de nariz, boca, labio


superior y prpado inferior

Zona 7

Mentoniano

Anestesia o hipoestesia

Mitad del labio inferior

ARTERIA CARTIDA INTERNA


Es la segunda rama de la arteria cartida primitiva, que se
distribuye por la parte anterior y superior del encfalo y
del globo ocular. Desde su origen en el borde superior del
cartlago tiroides, la cartida interna asciende en direccin oblicua hacia atrs y atraviesa el espacio retroestleo,
penetra en el conducto carotdeo (porcin intrapetrosa) y
describe aqu dos codos que la llevan al del agujero rasgado anterior en la cavidad craneal. Dentro del crneo tiene
un trayecto intradural en el interior del seno cavernoso.
Termina en la apfisis clinoides anterior dividindose en
cuatro ramas terminales: la arteria cerebral anterior, la
arteria cerebral media, la arteria comunicante posterior y
la arteria coroidea. La arteria cerebral anterior y la arteria
comunicante posterior, junto con la comunicante anterior y la cerebral posterior forman el polgono de Willis
(comunicante anterior, cerebral anterior, comunicante
posterior, cerebral posterior). La arteria cartida interna
no emite rama colateral alguna en la porcin cervical. En
la porcin intrapetrosa emite el ramo caroticotimpnico;
en el seno cavernoso emite una rama anastomtica para
la arteria vidiana, otra anastomtica para la menngea
media y por ltimo en la apfisis clinoides anterior emite
una rama importantsima, la arteria oftlmica.

inervar a los msculos de la frente y cejas (rama frontal


o temporal del nervio facial), a los msculos cigomticos
y orbicular de los prpados (rama cigomtica), ala de la
nariz y boca (rama bucal) y msculo cuticular del cuello o
platisma (rama mandibular) (cuadro 6-1, fig. 6-4).

reas o unidades estticas de la cara


Son zonas cutneas que morfolgica y topogrficamente
poseen caractersticas similares en cuanto a color, grosor,
textura, movilidad y elasticidad. Tambin interviene la
uniformidad hstica, la vascularizacin y la presencia de
folculos pilosos y glndulas sebceas. Son reas estticas:
la regin frontal, la regin periorbitaria, la nasal, auricular, peribucal, geniana y mandibular. Por tanto, a la hora
de plantear cualquier tratamiento en la cara, como un injerto o una dermoabrasin, hay que tener en cuenta que el
respeto de dichas unidades estticas nos permitir obtener unos resultados estticos ms favorables.

Inervacin de la cara
Recordar la anatoma del nervio facial nos permitir reconocer con precisin las zonas por donde discurre para
no provocar daos evitables. El nervio facial suministra a
la cara todos los impulsos motores, excepto los que inervan al msculo de Mller, a los msculos oculares y a los
de la masticacin. Es secretor para las glndulas salivales
y aporta la sensibilidad gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua. En la cara, se distribuye en dos ramas
que a su vez se subdividen en otras ms finas y que van a

6
1

FIGURA 6-4 RAMAS DEL NERVIO FACIAL Y ZONAS DE PELIGRO PARA DAAR
EL NERVIO FACIAL.

CAPTULO 6: Anatoma de la cara

21

Bibliografa recomendada
Larrabe WF Jr, Makielski KH. Surgical anatomy of the face. New
York: Raven Press, 1993.
Seckel BR. Zonas faciais de perigo: evitando a lesao de nervos
em cirurga plstica facial. Rio de Janeiro: Di-Livros, 1998.

Spina V. Cirurgia da pele. En: Goffi F (ed.). Tcnica quirrgica:


bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas de cirurgia. 2a. ed.
Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, 1984;327-334.

CAPTULO 7

Anatoma de la pirmide nasal y del tabique


Dra. Alejandra del Carmen Bauelos Arias
Dr. Ernesto Conde Vzquez

La nariz est situada en el tercio medio de la cara; es la


parte ms prominente de la misma, y forma el trayecto
inicial de la va respiratoria. Con fines didcticos, la pirmide nasal se divide en cuatro partes:
1.
2.
3.
4.

ltera, aplanada de adelante hacia atrs. Se distinguen


dos caras y cuatro bordes. La cara anterior, lisa, convexa
transversalmente, da insercin al msculo piramidal de
la nariz (procerus). La cara posterior, cncava y spera,
presenta la impresin de los vasos y nervios; el borde ceflico, dentado, grueso (4 a 5 mm) y angosto se articula
con la espina nasal del frontal mediante la sutura frontonasal. El borde caudal ms delgado (1 a 2 mm) y amplio
se une a la bveda cartilaginosa. El borde interno se articula por arriba con la espina nasal del frontal y la lmina
perpendicular del etmoides; el resto de su extensin se
une al hueso nasal contralateral. El borde externo se articula con la rama ascendente del maxilar superior a travs
de la sutura nasomaxilar. Cada hueso nasal est envuelto de
modo individual por una capa de periostio. El tamao
de estos huesos presenta variaciones dependiendo del
tipo de raza; en adultos caucsicos, el borde caudal de los
huesos nasales sobrepasa la lmina perpendicular del etmoides, en tanto que en adultos de razas mestiza y negra
la lmina perpendicular del etmoides sobrepasa el borde
caudal de los huesos propios de la nariz (fig. 7-1).

Bveda sea.
Bveda cartilaginosa.
Lbulo.
Tabique nasal.

wBveda sea
Representa la parte ms slida de la pirmide nasal y
quien da soporte al tercio medio cartilaginoso que es
ms dbil. Est constituida por la apfisis o espina nasal
del frontal, las apfisis o ramas ascendentes del maxilar
superior y los huesos propios de la nariz, articulados entre s mediante una sinostosis. La espina nasal del frontal
se extiende por debajo de los huesos propios de la nariz
proporcionando rigidez y sostn a la bveda sea. Cada
hueso nasal es una lmina de hueso compacto, cuadri-

'SPOUBM

3B[ EF MB OBSJ[

)VFTP QSPQJP
EF MB OBSJ[

)VFTP QSPQJP EF MB OBSJ[


3JOJO

3JOJO
3BNB BTDFOEFOUF
EFM NBYJMBS
TVQFSJPS
$BSUMBHP MBUFSBM
TVQFSJPS

$BSUMBHPT
TFTBNPJEFPT
5BCJRVF
OBTBM

$BSUMBHPT
BDDFTPSJPT
5FKJEP
GJCSPBSFPMBS

$SVSB MBUFSBM
$SVSB JOUFSNFEJB
$SVSB JOUFSOB
$BSUMBHP MBUFSBM
JOGFSJPS

FIGURA 7-1

5SJOHVMP
TVBWF

$BSUMBHP MBUFSBM
TVQFSJPS

&TQJOB OBTBM BOUFSJPS


EFM NBYJMBS TVQFSJPS

ANATOMA DE LA PIRMIDE NASAL EXTERNA. Vista frontal y lateral derecha.

22

$SVSB JOUFSNFEJB
$SVSB MBUFSBM
$SVSB JOUFSOB
$BSUMBHP MBUFSBM
JOGFSJPS

CAPTULO 7: Anatoma de la pirmide nasal y del tabique

wBveda cartilaginosa
Est integrada por los cartlagos laterales superiores y las
alas del tabique (porcin del tabique nasal que se articula
en la lnea media con los cartlagos laterales superiores).
Los cartlagos laterales superiores son dos lminas trapezoidales (caucsicos) o bien triangulares (negros) situados
a cada lado de la lnea media, por debajo de los huesos
propios de la nariz. Proporcionan sostn al tercio medio
de la pirmide nasal gracias a su unin con los huesos nasales y con el borde anterior del tabique. El sitio de unin
entre los huesos nasales y los cartlagos laterales superiores se denomina rea K y representa el punto de sostn
ms importante de la pirmide nasal. Lateralmente, estos
cartlagos no se articulan de manera directa con la apfisis ascendente del maxilar; su unin se realiza a travs
del tejido conectivo areolar denso. En la lnea media estn
adheridos al cartlago del tabique, siendo esta unin ms
fuerte en la porcin ceflica y ms delgada y mvil caudalmente. En la porcin distal, del cartlago cuadrangular,
los cartlagos laterales se separan del tabique y terminan
en unos bordes libres y mviles, formando un ngulo de entre 10 y 15; esta rea se conoce como vlvula nasal, la
cual durante la respiracin se ensancha y angosta, bajo
la inf luencia de la musculatura nasal, ofreciendo resistencia al aire inspirado. El borde caudal, libre, de los cartlagos laterales est plegado hacia afuera en forma de J y
se une al borde ceflico de los cartlagos laterales inferiores mediante una delgada membrana fibrosa que forma
el fondo de saco; su funcin es ofrecer resistencia al aire
inspirado. Cada cartlago se encuentra envuelto por una
capa de tejido fibroso, la cual se contina con el cartlago
adyacente permitiendo su movilidad (fig. 7-1).

wLbulo
Est formado por la punta nasal, las alas de la nariz y la
columela. El soporte y la configuracin del lbulo nasal
estn directamente relacionados con la forma, contorno y espesor de los cartlagos laterales inferiores. De los
cartlagos se describen tres porciones, tambin conocidas como cruras o ramas: interna, intermedia (domo) y
lateral. Estos cartlagos se mantienen en su posicin por
uniones fibrosas y musculares a los cartlagos laterales,
tabique, cartlago alar del lado opuesto, abertura piriforme y la piel circundante. La crura interna representa el
principal componente de la columela; se encuentra unida
al borde caudal del tabique cartilaginoso, a travs del tabique membranoso. Esta relacin constituye un soporte
importante para la punta nasal. Los cartlagos laterales
inferiores estn unidos a nivel de las cruras internas y se
separan en la regin de los domos; esta divergencia es la
causa del ancho de la punta nasal. La crura intermedia
presenta una escotadura en su borde caudal que da forma
al tringulo blando. La crura externa, por lo comn ligeramente convexa, puede presentar mltiples variaciones,

23

desde una estructura abultada hasta una superficie plana e incluso cncava. Se extiende de manera oblicua y en
sentido posterior hacia la abertura piriforme de la que se
encuentra separada por cartlagos accesorios y tejido fibroso; proporciona soporte y forma a las narinas (fig. 7-1).
En la raza caucsica, el piso de las fosas nasales se encuentra 3 a 5 mm por debajo de la abertura piriforme, en tanto que
en la raza negra est al mismo nivel de la abertura piriforme.

wTabique nasal
Estructura osteocartilaginosa que separa ambas fosas nasales; sus componentes anatmicos son: cresta del tabique
de los huesos nasales, espina nasal del hueso frontal, lmina perpendicular del etmoides, vmer, cresta esfenoidal,
cresta nasal del hueso palatino, cresta nasal del maxilar
superior, premaxila, espina nasal anterior del maxilar,
cartlago cuadrangular, tabique membranoso y columela.
La lmina perpendicular del etmoides forma la porcin
posterosuperior; es delgada y se engruesa en el sitio donde
se une al cartlago cuadrangular. Se articula hacia arriba
con la lmina cribosa y el hueso frontal, adelante con los
huesos nasales; en sentido caudal se articula con el cartlago del tabique y hacia abajo con el vmer. El vmer constituye la porcin posteroinferior del tabique; tiene forma
de quilla; se articula en su porcin ventral con la cresta
nasal del maxilar superior y del hueso palatino, hacia atrs
con la cresta del esfenoides, por delante se une al cartlago
del tabique. Su borde posterior libre es cncavo y forma el
lmite de las coanas. El cartlago del tabique constituye la
porcin anterior del tabique nasal; proporciona sostn y
forma al dorso nasal. Se encuentra sobre la cresta maxilar;
su sitio de insercin ms caudal es con la espina nasal anterior; hacia atrs se articula con la lmina perpendicular
del etmoides y con el vmer mediante la interposicin de
una lengeta, de tamao variable, conocida como proceso
esfenoidal. Hacia adelante, su borde libre se une al tabique membranoso y presenta tres angulaciones: anterior,
intermedia y posterior. En el borde ventral del cartlago
del tabique, las fibras de pericondrio que lo cubren se
continan con las fibras de periostio de la cresta maxilar;
sin embargo, algunas cruzan dicha unin para mezclarse
con las del lado contralateral, ofreciendo firmeza a dicha
unin (fig. 7-2).

wCapas de tejido blando de la nariz


Las capas de tejido blando que recubren las estructuras
externas de la nariz son:
1. Piel.
2. Capa adiposa superficial.
3. Capa fibromuscular, sistema musculoaponeurtico
superficial.
4. Capa adiposa profunda.
5. Capa fibrosa longitudinal.
6. Ligamento interdomal.

24

Tema 2: Anatoma

8
4
6

1
7

1. )VFTP GSPOUBM
9. -NJOB QFSQFOEJDVMBS
EFM FUNPJEFT
3. )VFTPT OBTBMFT

FIGURA 7-2

4.
5.
6.
7.

7NFS
)VFTP QBMBUJOP
.BYJMBS TVQFSJPS
&TQJOB OBTBM BOUFSJPS

8. $BSUMBHP DVBESBOHVMBS
. $BSUMBHP MBUFSBM TVQFSJPS
1 . 5BCJRVF NFNCSBOPTP

ANATOMA DEL TABIQUE NASAL.

En relacin a las capas antes mencionadas, slo se describen los aspectos ms importantes.

Piel
La piel que recubre la porcin sea es delgada, mvil y
con pocas glndulas sebceas; se torna ms gruesa y con
gran nmero de glndulas sebceas sobre la porcin cartilaginosa. En esta rea, la piel se adhiere con firmeza a las
estructuras subyacentes y tiene poca elasticidad y movilidad. Esta piel se extiende al interior de las narinas en la
zona del vestbulo nasal y a partir de este punto es reemplazada gradualmente por la mucosa respiratoria. El rea
del vestbulo nasal posee folculos pilosos.

Capa fibromuscular
Incluye el sistema musculoaponeurtico superficial de la
nariz, el cual se contina con este sistema que cubre toda
la cara, y participa directamente en la funcin respiratoria y la expresin facial. Todos los msculos nasales estn
inervados por el nervio facial (fig. 7-3). Segn su funcin se
dividen como se muestra en el cuadro 7-1.

Capa adiposa profunda


Constituida por tejido areolar ms o menos laxo, de grosor variable, permite la movilidad del plano muscular
subyacente. En ciruga, esta capa constituye un plano de
diseccin ideal, pues resulta ms fcil, menos traumtica,
ms fisiolgica y menos sangrante.

Ligamento interdomal
Une las cruras internas y medias de ambos cartlagos.

wIrrigacin
La irrigacin de las estructuras externas de la nariz proviene de la cartida externa a travs de las arterias facial y
maxilar interna y de la arteria oftlmica rama de la cartida interna (fig. 7-4).

Cartida externa
ARTERIA FACIAL
Despus de emerger del borde inferior de la mandbula,
asciende oblicuamente sobre la cara; alcanza la comisura
bucal y corre a lo largo del surco nasogeniano por debajo
del msculo elevador comn del ala de la nariz y del labio
superior; termina en el ngulo interno del ojo como arteria angular y se anastomosa con la arteria nasal rama de
la oftlmica. Durante su trayecto, a nivel de la comisura
bucal emite las arterias coronarias superiores, las cuales
se anastomosan en la lnea media y dan origen a la arteria
del subtabique; irriga a la columela, el tabique membranoso y parte del lbulo. Por arriba del origen de las coronarias superiores, la arteria del ala de la nariz se dirige a la
regin del ala y lbulo de la nariz, y se anastomosa con su
correspondiente del lado opuesto.

ARTERIA MAXILAR INTERNA


Rama terminal de la cartida externa; da origen a la arteria
alveolar posterosuperior, palatina descendente, infraorbitaria, esfenopalatina, farngea y del conducto pterigoideo.
La palatina descendente contribuye en la irrigacin de la
pared lateral de la cavidad nasal y del tabique, introducindose a travs del conducto palatino mayor y del agujero incisivo, respectivamente. La arteria esfenopalatina se divide

CAPTULO 7: Anatoma de la pirmide nasal y del tabique


CUADRO 7-1

25

MSCULOS NASALES

1. ELEVADORES: ACORTAN LA NARIZ Y DILATAN LAS VENTANAS NASALES

MSCULO
Procerus o piramidal
de la nariz

INSERCIN

ACCIN

Est compuesto por dos porciones: superior o glabelar e inferior o alar. La porcin
glabelar nace en el borde ceflico de los cartlagos laterales superiores y en el borde
caudal de los huesos nasales; se dirige hacia la raz de la nariz, donde se mezcla con
el frontal, y se inserta en la cara profunda de la piel de la regin interciliar
La porcin alar se origina en el borde ceflico de los cartlagos laterales superiores y
borde caudal de los huesos nasales, llega al borde ceflico de los cartlagos laterales
inferiores y a la piel de la narina

Porcin glabelar: desplaza


hacia abajo la piel de la regin
superciliar, produce pliegues
transversales

Elevador comn del ala


de la nariz y el labio
superior

Nace en la cara externa de las ramas ascendentes del maxilar, huesos propios de la
nariz y apfisis orbitaria del frontal; sus fibras se dirigen hacia abajo y se dividen en
dos fascculos: el interno o alar que se inserta en el borde ceflico de los cartlagos
laterales inferiores y piel de la parte posterior del ala de la nariz, y el externo o labial
que se inserta en la cara profunda de la piel del labio superior, se mezcla con fibras
del mirtiforme y orbicular

Porcin alar: dilata las narinas

Anomalus nasi

Inconstante. Se origina en la rama ascendente del maxilar superior; se inserta en el


borde caudal de los huesos nasales y borde ceflico de los cartlagos laterales
superiores. Se mezcla con fibras del piramidal, elevador comn del ala de la nariz y
el labio superior y transverso de la nariz

En conjunto con el piramidal


forman pliegues transversos en la
regin interciliar
Con el elevador comn, acorta
la nariz

Porcin alar: acorta la nariz y


dilata el ala nasal

Porcin labial: eleva el labio


superior y deprime la punta nasal

2. DEPRESORES: ALARGAN LA NARIZ Y DILATAN LAS VENTANAS NASALES

MSCULO

INSERCIN

ACCIN

Mirtiforme

Sus fibras se originan en la fosita mirtiforme y eminencia alveolar del canino; se


divide en dos fascculos: porcin columelar y porcin alar. Porcin columelar: se
dirige al tabique nasal, espina nasal y base de las cruras internas de los cartlagos
laterales inferiores. Porcin alar: llega al borde ceflico de los cartlagos laterales
inferiores

Porcin columelar: deprime la


punta nasal y tensa el tabique
membranoso en la inspiracin
Porcin alar: deprime el ala de la
nariz y dilata las narinas

Fascculo alar o posterior


del msculo dilatador
de las narinas

Nace en el surco nasal; sus fibras se dirigen hacia adelante aplicadas sobre el
cartlago lateral inferior

Tracciona el ala de la nariz hacia


afuera amentando su dimetro
transversal

3. DILATADOR MENOR: DILATA LAS NARINAS

Fascculo anterior del


msculo dilatador de las
narinas

Se inserta en la piel del surco nasal; sus fibras se dirigen hacia adelante aplicadas
sobre el cartlago lateral inferior y se insertan en la cara profunda de la piel de dicha
regin

Dilatador de las narinas

4. COMPRESORES: ALARGAN LA NARIZ Y REDUCEN LAS ABERTURAS NASALES

Transverso de la nariz

Compresor nasal menor

Nace en el maxilar superior por arriba de los incisivos laterales y el canino; se divide
en dos fascculos: alar y transverso. Fascculo alar: se inserta en la piel del ala nasal
por arriba del borde ceflico de los cartlagos laterales inferiores y en la parte caudal
del tabique. Fascculo transverso: llega a la aponeurosis que conecta al msculo del
lado opuesto, borde ceflico de los cartlagos laterales inferiores y borde caudal de
los cartlagos laterales superiores. Se contina con el procerus y anomalus nasi

Porcin alar: dilata las narinas

Inconstante. Se origina en el borde ceflico de los cartlagos laterales inferiores y se


inserta en la piel de las narinas

Disminuye la abertura nasal

Porcin transversa: comprime el


vestbulo y alarga la nariz

26

Tema 2: Anatoma

.TDVMP BOPNBMVT
OBTJ

.TDVMP QSPDFSVT

.TDVMP USBOTWFSTP
EF MB OBSJ[
.TDVMP FMFWBEPS DPNO
EFM MBCJP TVQFSJPS Z
BMB EF MB OBSJ[
.TDVMP EJMBUBEPS
EFM BMB EF MB OBSJ[
(GBTDDVMP QPTUFSJPS)

.TDVMP EJMBUBEPS
EFM BMB EF MB OBSJ[
(GBTDDVMP BOUFSJPS)

.TDVMP DPNQSFTPS
NFOPS
.TDVMP NJSUJGPSNF

.TDVMP PSCJDVMBS
EF MPT MBCJPT

FIGURA 7-3

MSCULOS NASALES.

cerca del orificio esfenopalatino; entra a la nariz e irriga


los cornetes y la pared lateral de la nariz, anastomosndose
con las arterias etmoidales. Una rama terminal de la esfenopalatina cruza el techo de la nariz para irrigar el tabique,
anastomosndose con la palatina mayor y los vasos labiales
en el plexo de Kiesselbach (rea de Little) (fig. 7-5).

la parte superior del tabique y la pared lateral nasal (figs.


7-4 y 7-5).
La arteria nasal, rama terminal de la arteria oftlmica,
cruza el borde interno de la rbita por arriba del ligamento palpebral interno y se anastomosa con la arteria
angular. Proporciona colaterales a la cara lateral de la nariz (figs. 7-4 y 7-5).

Cartida interna
ARTERIA OFTLMICA

wDrenaje venoso y linftico

La arteria oftlmica entra a la rbita a travs de la fisura


orbitaria superior, y se divide en arteria etmoidal anterior
y posterior; ambas entran a la cavidad nasal por el agujero
etmoidal anterior y posterior, respectivamente, e irrigan

Las venas de los mismos nombres acompaan a las arterias y drenan mediante la vena facial al tronco tirolinguofacial y de la maxilar interna a los plexos pterigoideo
y alveolar, y por medio de las venas oftlmicas al seno

"35&3*" 0'5-.*$"
"SUFSJB TVQSBPSCJUBSJB
"SUFSJB GSPOUBM JOUFSOB
"35&3*" ."9*-"3 */5&3/"
"SUFSJB JOGSBPSCJUBSJB

"35&3*" '"$*""SUFSJB OBTBM MBUFSBM


"SUFSJB EFM TVCUBCJRVF
"SUFSJB BOHVMBS
"SUFSJB DPSPOBSJB TVQFSJPS

FIGURA 7-4

IRRIGACIN DE LAS ESTRUCTURAS EXTERNAS DE LA NARIZ.

"SUFSJB OBTBM EPSTBM


3BNB OBTBM EF MB BSUFSJB
FUNPJEBM BOUFSJPS

CAPTULO 7: Anatoma de la pirmide nasal y del tabique

27

"SUFSJB FUNPJEBM
BOUFSJPS
"SUFSJB FUNPJEBM
QPTUFSJPS
1MFYP EF
,JFTTFMCBDI

"SUFSJB
FTGFOPQBMBUJOB

FIGURA 7-5

"SUFSJB EFM UBCJRVF

IRRIGACIN DEL TABIQUE NASAL.

cavernoso. La linfa de la regin frontal y raz de la nariz


drena a los ganglios preparotdeos; los ganglios submandibulares recogen la procedente del dorso, lbulo nasal y
fosas nasales. Los ganglios bucales pueden contribuir al
drenado de la pared lateral y lbulo nasal.

nervio infraorbitario, rama terminal del maxilar superior,


al salir del agujero infraorbitario se divide en numerosas
ramas destinadas a los tegumentos del prpado inferior,
cara lateral de la nariz, labio superior y mejilla.

Inervacin visceral

wInervacin
La nariz recibe inervacin sensorial y visceral.

Inervacin sensorial
Los nervios sensitivos provienen de la rama oftlmica
(V1) y maxilar superior (V2) del nervio trigmino.

RAMA OFTLMICA
A partir de la rama oftlmica se desprende el nervio nasal, el cual acompaa el trayecto de la arteria oftlmica.
Durante su trayecto emite dos ramos terminales: nasal
interno y nasal externo. El nervio nasal interno se divide
en dos ramas: la rama interna que se distribuye en la parte
anterior del tabique y la rama externa (nervio nasolobar),
que termina en la piel del dorso y el lbulo de la nariz. El
nasal externo se divide en mltiples ramos ascendentes
y descendentes que dan sensibilidad a la piel del espacio
interciliar y de la raz de la nariz.
El nervio frontal, rama colateral del nervio oftlmico,
se localiza en el techo de la bveda orbitaria y da origen
a dos ramos: el ramo externo o supraorbitario y un ramo
interno. Ambos ramos se distribuyen en la piel de la frente, prpados superiores y raz de la nariz.

RAMA MAXILAR SUPERIOR


El nervio esfenopalatino, rama colateral del nervio maxilar superior, provee la inervacin de la cavidad nasal. El

El nervio olfatorio desciende a travs de la lmina cribiforme y se distribuye en la membrana mucosa que recubre
la parte superior del cornete superior y la porcin correspondiente del tabique.

Bibliografa recomendada

Tardy ME. Surgical anatomy of the nose. En: Bailey BJ, Calhoun
KH, Johnson JT, Jackler RK, Pillsbury HC, Tardy ME (eds.). Head
and neck surgery-otolaryngology. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2001;2211-2227.

Oneal RM, Beil RJ, Schlesinger J. Anatoma quirrgica de la nariz. Otolaryngol Clin North Am, 1999;1:129-161.

Rouviere H, Delmas A. Anatoma humana descriptiva, topogrfica y funcional. Cabeza y cuello. Barcelona, Espaa: Masson,
1994.

Griesman BL. Muscles and cartilages of the nose from the standpoint of typical rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
1944;39:334.

Figallo EE, Acosta JA. Nose muscular dynamics: the tip trigonum. Plast Reconstr Surg, 2001;108:1118-1126.

Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, Bhattacharyya TK, Larrabee


WF. Vascular anatomy of the nose and the external rhinoplasty
approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996;122:24-34.

CAPTULO 8

Pared lateral nasal y senos paranasales


Dr. Juan Eugenio Salas Galicia
Dra. Mara Chvez Mndez

wPared lateral nasal


El tabique nasal divide la nariz interna en dos cavidades
o fosas. La entrada a estas cavidades es a travs del vestbulo. El vestbulo es el rea que se encuentra debajo de
las alas de la nariz, y est limitado por los bordes libres
de los cartlagos laterales superiores; este lmite se conoce como limen vestibular o limen nasal. La porcin ms
posterior de las fosas nasales desemboca en la nasofaringe a
travs de las coanas. El techo de la nariz interna est formado
por la lmina cribiforme del etmoides. El piso de la nariz
est compuesto de adelante hacia atrs por la premaxila,
la porcin palatina del maxilar y la porcin horizontal del
palatino. En el ngulo que forman el tabique y el piso de
la nariz, a unos 2 cm por detrs de la abertura piriforme,
se encuentra el conducto incisivo (conducto nasopalatino
o palatino anterior). Por este conducto corre un concentrado vasculonervioso que comunica las redes vasculares
nasales con las del paladar (fig. 8-1).
El maxilar est compuesto por un cuerpo y cuatro
apfisis (figs. 8-2 y 8-3). El cuerpo es la masa principal
dentro del cual se alberga el seno maxilar en el adulto. A
partir de este cuerpo se derivan las cuatro apfisis: frontal, cigomtica, alveolar y palatina. La apfisis cigomtica
se contina con el hueso del mismo nombre. La apfisis
frontal se extiende en posicin superomedial y contribuye
a la formacin de la bveda sea de la pirmide nasal. La
apfisis alveolar est representada por el hueso que alberga
las races dentarias, y la apfisis palatina constituye la parte
inferior de la cara interna y forma parte del piso de la fosa
nasal al articularse con su homloga contralateral. La cara
superior del maxilar contribuye a formar el piso de la rbita y
contiene el conducto y el orificio infraorbitarios, donde
se aloja el nervio del mismo nombre. No debemos olvidar
que la cara posterior del cuerpo del maxilar es el lmite
anterior de las fosas infratemporal y pterigopalatina.
La cara medial del hueso maxilar aislado (fig. 8-3)
forma gran parte de la pared lateral de la nariz; en ella
se encuentra un gran orificio, que en la muestra expone
ampliamente el interior del antro maxilar. Este orificio se
llama hiato maxilar, y que en el vivo se encuentra cubierto
por una porcin membranosa de mucoperiostio llamada
28

fontanelas anterior y posterior y adems por el cornete


inferior, el hueso palatino, el etmoides y el hueso lagrimal. Si se aade el hueso palatino (fig. 8-4) se observa que
la porcin horizontal de ste se une a la apfisis palatina
del maxilar para completar el esqueleto del paladar duro.
Asimismo, la porcin perpendicular del palatino se articula con el cuerpo del maxilar de manera amplia y cubre
la porcin posterior del hiato maxilar. La apfisis orbitaria del palatino contribuye a formar las estructuras de la
rbita, as como parte del orificio esfenopalatino a travs
del cual pasan la arteria y el nervio del mismo nombre.
El cornete inferior se articula con cuatro huesos: el
maxilar, el lagrimal, el etmoides y la lmina vertical del
palatino. El cornete inferior tambin cierra la porcin inferior del hiato maxilar. La pared lateral del meato inferior es completamente sea, por lo que, si se desea hacer

FIGURA 8-1

CORTE SAGITAL DE PARED LATERAL NASAL.

CAPTULO 8: Pared lateral nasal y senos paranasales

29

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1O.
11.

"QGJTJT BTDFOEFOUF
$BOBM MBHSJNBM
$BSB PSCJUBSJB
$POEVDUP TVCPSCJUBSJP
5VCFSPTJEBE
"HVKFSPT EFOUBSJPT QPTUFSJPSFT
7SUJDF EF MB BQGJTJT QJSBNJEBM
#PSEF BMWFPMBS
(JCB DBOJOB
&TQJOB OBTBM BOUFSJPS
0SJGJDJP TVCPSCJUBSJP

5
11
6
1O
7
9

FIGURA 8-2

HUESO MAXILAR (CARA LATERAL).

una antrostoma al seno maxilar en este sitio, se romper


hueso (antrostoma inferior) (fig. 8-5).
De manera integral, la estructura sea de la pared lateral de la nariz es complicada. En un corte sagital del crneo
se observan las siguientes estructuras: los huesos nasales,
frontal, etmoidal, esfenoidal, occipital, maxilar y palatino;
con excepcin del occipital, todos forman parte de la pared lateral nasal. Se pueden identificar los tres cornetes y
recalcar que el cornete inferior es un hueso separado, en
tanto que el medio y el superior forman parte del etmoides. Detrs de la insercin sea del cornete medio se halla
el orificio o agujero esfenopalatino, por el cual pasan vasos
y nervios entre la fosa pterigopalatina y la cavidad nasal. El
seno esfenoidal se abre en la porcin posterosuperior del
cornete superior, llamado receso esfenoetmoidal.

La regin anatmica y fisiolgica ms importante de


la pared lateral nasal es el meato medio o complejo osteomeatal (fig. 8-6), el cual es un espacio comprendido entre
las inserciones de los cornetes medio e inferior y en el que
se encuentran las siguientes estructuras:
Bula etmoidal y sus recesos o espacios (suprarretrobular o seno lateral).
Celdillas etmoidales anteriores (agger nasi) supraorbitarias, de Haller o etmoidomaxilares, etc.) y sus
orificios de drenado.
Apfisis unciforme.
Infundbulo etmoidal.
Hiato semilunar (superior e inferior).
Orificio natural de drenado de los senos maxilar y
frontal.

1
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1O.

$SFTUB UVSCJOBM TVQFSJPS


3BNB BTDFOEFOUF
$SFTUB UVSCJOBM JOGFSJPS
&TQJOB OBTBM BOUFSJPS
$POEVDUP QBMBUJOP BOUFSJPS
#PSEF BMWFPMBS
"QGJTJT QBMBUJOB
5VCFSPTJEBE EFM NBYJMBS
4FOP NBYJMBS
'BDFUB SVHPTB QBSB FM QBMBUJOP

1O

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3
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5
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FIGURA 8-3

HUESO MAXILAR (CARA MEDIAL).

30

Tema 2: Anatoma

'BTFUB PSCJUBSJB
"QGJTJT PSCJUBSJB
&TDPUBEVSB QBMBUJOB
"QGJTJT FTGFOPJEBM
'BDFUB QUFSJHPNBYJMBS
1PSDJO WFSUJDBM
$SFTUB UVSCJOBM JOGFSJPS
1PSDJO IPSJ[POUBM
4VQFSGJDJF BSUJDVMBS QBSB
FM QBMBUJOP EFM MBEP PQVFTUP
1O. "QGJTJT QJSBNJEBM
11. $BSJMMB RVF JOUFHSB MB
GPTB QUFSJHPJEFB
12. "QGJTJT QJSBNJEBM GBDFUB BSUJDVMBS

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FIGURA 8-4

HUESO PALATINO.

Receso frontal.
Insercin vertical y lateral del cornete medio.
Pared lateral nasal o lmina papircea.
El meato medio abarca cerca de dos terceras partes
de la pared lateral nasal. Presenta dos eminencias longitudinales, la primera y ms anterior constituida por la
apfisis unciforme (primera laminilla basal por su origen

FIGURA 8-5 PARED LATERAL NASAL (CORTE SAGITAL).

embrionario) y la segunda colocada encima y por detrs


constituida por la bula etmoidal o bula laminar (segunda laminilla basal) (fig. 8-7). Asimismo, hay dos canales:
el infundbulo etmoidal (enfrente y debajo de la bula etmoidal) y el seno lateral o receso suprarretrobular (por
detrs y por arriba de la bula etmoidal); el infundbulo se
proyecta medialmente para constituir un espacio conocido como hiato semilunar inferior (entre el borde libre

CAPTULO 8: Pared lateral nasal y senos paranasales

31

FIGURA 8-6 MEATO MEDIO. A. Vista endoscpica. B. Vista macroscpica.

posterior de la apfisis unciforme y el borde anterior de la


bula etmoidal) y el seno lateral o receso suprarretrobular,
el cual se proyecta en sentido medial para constituir un
espacio conocido como hiato semilunar superior entre el
borde posterosuperior de la bula etmoidal y la insercin
lateral del cornete medio (tercera lmina basal o fundamental) a la lmina papircea de la rbita. El conducto del
infundbulo est delimitado por la apfisis unciforme por
adelante y por debajo, por la bula etmoidal por arriba y
por detrs, y mide aproximadamente 20 mm de longitud,
3 mm de ancho y 8 a 10 mm de profundidad. La impor-

FIGURA 8-7

PARED LATERAL NASAL. Lminas fundamentales.

tancia de esta rea estriba precisamente en que en dicho


conducto desembocan estructuras muy importantes: en
su tercio ms anterior y superior el seno frontal; en el tercio medio una parte de las celdillas etmoidales anteriores,
y en su tercio posterior el seno maxilar. En el seno lateral
o receso suprarretrobular que est comprendido entre
la insercin lateral del cornete medio y la bula etmoidal,
drena la otra parte de celdillas etmoidales anteriores.
El complejo osteomeatal est limitado por el cornete
medio en la parte medial, lateralmente por la lmina papircea y en la parte superior y posterior por la insercin

32

Tema 2: Anatoma

lateral del cornete medio o tercera laminilla basal o fundamental. Este espacio contiene las celdillas del agger nasi, el
receso frontal y sus celdillas, el infundbulo etmoidal, la bula
etmoidal y las celdillas etmoidales anteriores. La tercera lmina basal o fundamental se constituye como la divisin
que separa las celdillas etmoidales anteriores de las posteriores, las cuales drenan en el meato superior (fig. 8-5).
La apfisis unciforme es una delgada lmina semilunar; su borde superior es paralelo a la superficie anterior
de la bula etmoidal, y sus inserciones son: su porcin posterior, a la lmina perpendicular del hueso palatino; su
porcin inferior, a la apfisis etmoidal del cornete inferior; su porcin anterior se inserta en el hueso lagrimal
y su porcin ms superior tiene tres posibles variables de
insercin: puede insertarse a la lmina papircea dando
origen al llamado receso terminal, o bien insertarse a la base
del crneo y su tercera posible insercin sera en la lmina
vertical del cornete medio.
La bula etmoidal es una de las estructuras ms constantes; est formada por celdillas etmoidales anteriores cuya
pared medial protruye hacia el meato medio y pueden observarse algunos orificios en la bula. Se localiza por arriba y por detrs de la apfisis unciforme y lateralmente al
cornete medio. Puede alcanzar el techo del etmoides (fig.
8-5). Se denomina hiato semilunar inferior al espacio bidimensional situado entre la superficie anterior de la bula
etmoidal y el margen posterior de la apfisis unciforme.

Cornetes y meatos
En una vista interior de la nariz, la pared lateral nasal presenta por lo general tres o, rara vez, cuatro prominencias
o abultamientos llamados cornetes, conchas o turbinas
(fig. 8-1). Se denominan inferior, medio, superior y supremo, respectivamente, de abajo hacia arriba. Se orientan en
sentido anteroposterior y slo se insertan en su porcin
superior y posterior, en tanto que las porciones inferior
y anterior son libres y forman un enrollamiento en este
ltimo sitio que se conoce como cabeza; la porcin media
es el cuerpo, y la posterior la cola. El cornete inferior es un
hueso independiente que se encuentra unido a la pared lateral nasal, y los otros tres cornetes (medio, superior y supremo) se llaman cornetes etmoidales porque se originan
de este hueso. Los espacios areos entre estas estructuras
y la pared lateral nasal se llaman meatos y son: inferior,
medio y superior, respectivamente.

CORNETE INFERIOR
Es el ms grande y prominente (el ms visible en la rinoscopia anterior). Es un hueso independiente, recubierto de
tejido erctil, muy vascularizado, y su funcin principal
es el control de la temperatura y humedad del aire inspirado debido a su capacidad de congestionarse, por lo que
es un importante factor de resistencia nasal inspiratoria.
La desembocadura del conducto nasolagrimal se encuen-

tra en el meato inferior, situado a 1 cm de la cabeza del


cornete y a 2 mm por debajo de su insercin (fig. 8-5).

CORNETE MEDIO
Por su importancia quirrgica, la insercin del cornete
medio se divide en cuatro regiones. La insercin anterosuperior es la cresta etmoidal del maxilar, que produce
un abultamiento anterior que se conoce como agger nasi
o caballete; su siguiente insercin es la vertical y corresponde a su lmina vertical unida al techo del etmoides
en la base del crneo; la tercera insercin corresponde a
su insercin lateral de la laminilla fundamental o tercera
laminilla a la lmina papircea de la rbita; esta insercin
es fundamental desde el punto de vista anatmico y funcional, ya que separa las celdillas etmoidales anteriores
de las posteriores y por ltimo su insercin horizontal en
la lmina papircea y en la cresta etmoidal de la lmina
perpendicular del hueso palatino (fig. 8-5).
El espacio areo entre el cornete medio y la pared lateral nasal se denomina meato medio y funcionalmente es
la regin ms importante de la pared lateral nasal y de los
senos paranasales (fig. 8-6).

CORNETE SUPERIOR
Es pequeo y redondo con un dimetro de 2.4 mm en la
mayora de los casos y delimita al meato superior. Por debajo y lateralmente del cornete superior se encuentran las
celdillas etmoidales posteriores. El meato superior y la pared anterior de seno esfenoidal incluyendo su orificio natural
de drenado constituyen el llamado receso esfenoetmoidal
(fig. 8-8), que constituye la segunda unidad anatmica
y funcional de la pared lateral nasal en la cual drenan las
celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal. En un
15% de los casos se puede observar la presencia del cornete
supremo, por arriba y por detrs del superior.

wSenos paranasales
Seno frontal
Est compuesto por dos cavidades asimtricas, en forma
de pirmide triangular con vrtice superior y la base inferior; se encuentran en el espesor del hueso frontal a cada
lado de la lnea media y separadas por un tabique intersinusal delgado, en direccin anteroposterior, a menudo
desviado hacia alguno de los lados. Mide 20 a 25 mm de
altura, 25 a 27 mm de ancho, con una profundidad de 10 a
15 mm. En promedio su capacidad es de 4 a 5 cm3.

Seno etmoidal
Las celdillas etmoidales estn constituidas por pequeas
cavidades o clulas, separadas unas de otras por tabiques
seos sumamente delgados y se encuentran localizadas en
el espesor de las masas laterales del etmoides. Las celdi-

CAPTULO 8: Pared lateral nasal y senos paranasales

FIGURA 8-8

33

PARED LATERAL NASAL. rea del receso esfenoetmoidal.

llas anteriores se abren al meato medio y las posteriores


al meato superior de las fosas nasales. Al conjunto se le
denomina laberinto etmoidal. Estas celdillas etmoidales
forman el lazo de unin con los dems senos paranasales.
En sentido medial, el etmoides est limitado por el cornete medio, al cual se le llama primer cornete etmoidal
por su origen embrionario y por el cornete superior o segundo cornete etmoidal.
Anterior al agger nasi (celdilla etmoidal ms anterior)
se encuentran el saco y el conducto nasolagrimal, que
contienen al sistema nasolagrimal (fig. 8-5). En trminos
generales se encuentran de siete a nueve celdillas de tamao inversamente proporcional a su nmero. La capacidad
total de las celdillas etmoidales es de 8 a 10 cm3.
Las celdillas etmoidales se clasifican en anteriores y
posteriores. Las anteriores desembocan en el meato medio
y ocupan la mitad anterior de la pared interna de la rbita.
Las posteriores, cuyos orificios desembocan en el receso
esfenoetmoidal, ocupan la porcin posterior de la pared
interna de la rbita. La lmina fundamental del cornete
medio divide las celdillas etmoidales posteriores de las anteriores. La irrigacin est principalmente a cargo de las
arterias etmoidales anterior (conducto etmoidal anterior en
la porcin ms anterior del techo etmoidal justo por detrs
del receso frontal) y la arteria etmoidal posterior (conducto
etmoidal posterior en la unin del techo etmoidal posterior
con la pared anterosuperior del esfenoides); ambas son ramas de la arteria oftlmica.

Senos maxilares
Tambin se les conoca como antros de Highmore. Sus
dimensiones son variables y su capacidad promedio es
de 11 a 12 cm3. Desembocan en el meato medio por un
orificio, el maxilar, el cual est situado en el tercio poste-

rior del infundbulo (72%). Entre el 9 y 23% de los casos


puede haber un orificio accesorio situado dentro de la
fontanela posterior. El f lujo mucociliar siempre se dirige hacia el orificio natural. El seno maxilar, en su pared
anterior, guarda estrecha relacin con los tejidos de las
mejillas; presenta una depresin en su pared anterior, la
fosa canina. De 7 a 8 mm por debajo del reborde orbitario
se encuentra el agujero infraorbitario con su concentrado
vasculonervioso.
El techo del seno es muy delgado y constituye el piso
de la rbita. A la pared interna o nasal del seno la divide
la insercin del cornete inferior en dos porciones: una
anteroinferior que corresponde al meato inferior y una posterosuperior que corresponde al meato medio, la cual
termina por delante y por arriba en el orificio maxilar. El
orificio maxilar se constituye en una estructura en forma
de conducto que tiene una longitud de 6 a 8 mm, e inicia su
trayecto escasos 3 a 5 mm por atrs del conducto nasolagrimal y desemboca en el extremo posterior del infundbulo
etmoidal y por ende del hiato semilunar inferior.
La irrigacin est principalmente a cargo de ramas
de la arteria nasal lateral posterior por algunos conocida
como arteria esfenopalatina, la cual penetra a la cavidad
nasal a travs del agujero esfenopalatino a 0.5 cm por detrs de la cola sea del cornete medio.

Senos esfenoidales
Estn contenidos en el cuerpo del esfenoides. Su capacidad en promedio es de 5 a 6 cm 3 y tiene una forma cbica
cuando se encuentra neumatizado moderadamente. Presenta un tabique intersinusal ms o menos central, pero
en ocasiones presenta dos o ms tabicaciones que lo hacen
asimtrico en su interior. Tiene seis caras y la importancia
de este seno radica en su relacin que tiene con la cavidad

34

Tema 2: Anatoma

craneal en cuatro de ellas: el techo o cara superior con la


hipfisis y fosa craneal anterior, la pared posterior con
el seno cavernoso y el clivus y sus caras laterales con el
nervio ptico y la cartida interna y seno cavernoso (fig.
8-5). Dependiendo de su tamao y neumatizacin puede
tener cinco prolongaciones: al conducto ptico, al hueso
palatino, a las apfisis pterigoides, a las alas mayores del esfenoides y la posterior o basilar. El orificio natural del seno
est situado en la pared anterior del mismo, en la porcin
posterior de la cavidad nasal, por detrs y medial del cornete superior y aproximadamente a 1 cm del reborde superior de la coana en ntima relacin con el tabique nasal
(lmina perpendicular del etmoides).

Bibliografa recomendada
Bailey B. Head and neck surgery-otolaryngology. En: Amedee R
(ed.). Sinus anatomy. 1a. ed. Lippincott, 1993;342-349.

Hindener KH. Fundamentals of anathomy and surgery of the


nose. 2a. ed. Birmingham, Al, USA: Aesculapius Publishing, 1978;
10-23.

Navarro JA. Fosas nasales y senos paranasales. Desarrollo y crecimiento de las fosas nasales y de los senos paranasales. Bauru,
Brasil: All Dent, 1997;3-24.

Novelo GE, Rodrguez PMA. Anatoma de la pared lateral nasal.


Rinologa Ciencia y Arte. Sociedad Mexicana de Rinologa y Ciruga Facial. Mxico: JGH Editores, 1996;43-53.
Salas GJE, Cadena TO, Chvez MM, Stamm A. Manual de diseccin de la pared lateral nasal y de los senos paranasales. Veracruz, Mxico: Graphos, 2004;14-23.

Stamm A, Draf W. Micro-endoscopic surgery of the paranasal


sinuses and the skull base. En: Navarro J (ed.). Surgical anatomy
of the nose, paranasal sinuses and pterygopalatine fossa. Berln:
Springer, 2000;17-34.

CAPTULO 9

Odo
Dra. Marit Palma Daz

El rgano del odo para su estudio anatmico y funcional


se divide en tres porciones: odo externo, medio e interno,
todos ellos relacionados con el hueso temporal que alberga las tres divisiones.

auriculares est dada por el nervio facial aunque, como se


coment, stos realmente no tienen funcin.

DRENADO LINFTICO
Es hacia los ganglios parotdeos, mastoideos y cervicales
profundos.

wOdo externo
Lo forman el pabelln auricular y el conducto auditivo
externo.

Pabelln auricular (oreja, pina)


Es un apndice de la porcin lateral de la cara formado por
tejido fibrocartilaginoso y cubierto de piel. Se encuentra
unido a la cabeza en su porcin anterior a travs de su
tercio medio, siendo el resto una porcin libre. Tambin
(mediante los ligamentos anterior, superior y posterior)
une al cigoma, el conducto auditivo externo y la mastoides.
Tiene diversas salientes y concavidades que le proporcionan una forma caracterstica y stas tienen relacin con
su formacin embrionaria. Las diferentes partes se ilustran en la figura 9-1.
El pabelln auricular posee tres msculos extrnsecos
que son el auricular superior, anterior y posterior, y seis
msculos intrnsecos; estos ltimos se encuentran entre
las salientes cartilaginosas. Estos msculos no tienen funcin en el ser humano, considerndose rudimentarios.

IRRIGACIN
Est dada por las arterias auricular posterior y temporal
superficial. El drenado venoso es a travs de las venas del
mismo nombre.

INERVACIN
La inervacin sensitiva est dada en la porcin anterior
por el nervio auriculotemporal, rama del trigmino; la
porcin posterior por el nervio auricular mayor, proveniente de C2 y C3. La concha recibe inervacin de la
rama auricular del vago (nervio de Arnold), rama timpnica del glosofarngeo (nervio de Jacobson) y del VII par
craneal o facial. La inervacin motora para los msculos
35

FIGURA 9-1

FOTOGRAFA DEL PABELLN AURICULAR (AURCULA IZQUIERDA).

36

Tema 2: Anatoma

Conducto auditivo externo


Se extiende desde el pabelln hasta la membrana timpnica. Las paredes de su tercio externo son cartilaginosas, en
tanto que en los dos tercios restantes son seas y la porcin
ms estrecha se denomina istmo. La porcin sea est formada superiormente por la porcin escamosa del temporal y el resto por el hueso timpanal. El conducto tiene una
forma de S con una longitud mayor en su porcin inferior por la disposicin de la membrana timpnica, siendo
casi 25 mm superior y 30 mm inferior. Por esta disposicin
y forma, para poder observar la membrana timpnica, el
conducto debe rectificarse traccionando el pabelln hacia
arriba y atrs en los adultos y atrs y abajo en los nios. En
su pared anterior contiene dos hendiduras denominadas
incisuras de Santorini, las cuales relacionan el conducto
con la partida y puede ser una va de diseminacin de
enfermedad hacia ambos lados.

IRRIGACIN
Est dada por las arterias temporal superficial y auricular posterior en la porcin cartilaginosa. Los tercios seos
estn irrigados por arteria maxilar, a travs de su rama
timpnica anterior. El drenaje venoso es hacia las venas
temporal superficial, auricular posterior y maxilar.

INERVACIN
La sensibilidad est dada tambin por los nervios auriculotemporal y auricular mayor. En menor medida tambin
por la rama auricular del nervio vago, glosofarngeo y facial para el piso del conducto.

DRENADO LINFTICO
Hacia los ganglios parotdeos, mastoideos y cervicales
profundos.

wOdo medio
La cavidad del odo medio se extiende desde la membrana
timpnica hasta el laberinto y est formada por un techo,
un piso y cuatro paredes. Contiene a la cadena osicular
con sus msculos y ligamentos, el nervio facial en su porcin timpnica y mastoidea y estructuras vasculares y areas (celdillas mastoideas y trompa de Eustaquio).

lateral constituida por epitelio escamoso, una intermedia


o fibrosa por fibras de colgeno dispuestas a su vez en una
capa externa con fibras radiadas hacia el ombligo y otra
interna con fibras circulares; por ltimo, una capa medial
o interna formada por mucosa de la cavidad. A nivel de la
porcin f lcida, la capa fibrosa tiene menos fibras y dispuestas en forma ms dispersa que en la porcin tensa, lo
que le confiere que sea ms delgada (fig. 9-2).

Pared medial
Est en relacin con el odo interno y es formada por el
promontorio que corresponde a la vuelta basal de la cclea. Por arriba del promontorio se encuentra la ventana
oval, que est ocluida por la base del estribo y el ligamento
anular. Por debajo se localiza la ventana redonda, la cual
est cerrada por una fina membrana. En la regin posterior, entre estas dos ventanas hay una depresin llamada
seno timpnico y dos salientes: una superior denominada
pontculo en relacin con la ventana oval y otra inferior
llamada subculo en relacin con la ventana redonda. Superior a la ventana oval hay dos estructuras muy importantes, que corresponden al conducto semicircular lateral
y al nervio facial en su porcin timpnica. En la porcin
ms anterior y superior de esta pared se sita el conducto
a travs del cual pasa el msculo tensor del tmpano y el
cual termina en una saliente sea llamada apfisis cocleariforme por su forma de cuchara.

Pared anterior
En esta pared se localiza el orifio externo de la trompa de
Eustaquio, la cartida interna y el orificio a travs del cual
sale del odo medio el nervio cuerda del tmpano.

Pared posterior
Est formada por las celdillas mastoideas. La unin de la
cavidad del odo medio con el antro mastoideo (celdilla

Pared lateral
Est formada por la membrana timpnica. Tiene una forma ovoide con un dimetro vertical de 9 a 10 mm y horizontal de 8 a 9 mm. Est dividida a travs de los ligamentos
maleolares anterior y posterior en una porcin superior
llamada porcin f lcida o membrana de Shrapnell y por
una porcin inferior denominada porcin tensa. En sentido vertical, se extiende el mango o manubrio del martillo,
el cual se ensancha y termina en el umbo (ombligo) en
la parte central de la pars tensa. Desde el punto de vista
histolgico, est formada por tres capas. Una externa o

1BST
GMBDDJEB
.BSUJMMP
6NCP

$POP
MVNJOPTP

1BST
UFOTB

FIGURA 9-2

MEMBRANA TIMPNICA.

CAPTULO 9: Odo

ms grande de todo el complejo) se establece a travs del


additus ad antrum. Inferior al antro hay una saliente sea
llamada eminencia piramidal, en la cual est contenido el
msculo del estribo. Su tendn se inserta en la porcin ms
superior llamada apfisis piramidal. Esta estructura da lugar en sentido anterior y medial al receso del facial. Posterior a la eminencia piramidal est el conducto de Falopio,
a travs del cual viaja el nervio facial mastoideo hasta su
salida del crneo a travs del agujero estilomastoideo.

37

Estos tres huesecillos estn unidos entre s por tres articulaciones que son incudomaleolar (cabeza del martillo
y cuerpo del yunque), incudoestapedial (proceso lenticular del yunque y cabeza del estribo) y estapediovestibular
(base y ligamento anular con la ventana oval) (fig. 9-3).

Espacios timpnicos de relevancia


Estos espacios se encuentran entre la membrana timpnica, el martillo y los ligamentos.

Techo

ESPACIO DE PRUSSAK

Est constituido por una lmina de hueso delgada llamada


techo timpnico, formada por las porciones escamosa y
petrosa del temporal, unidas por la fisura petroescamosa.

Est formado lateralmente por la porcin f lcida; medial e


inferiormente por el proceso corto del martillo; en la parte superior y posterior por el ligamento maleolar lateral.

Piso
Est relacionado con la vena yugular interna a nivel del
bulbo. Por debajo del promontorio a nivel del piso est
el orificio a travs del cual penetra el nervio de Jacobson,
que corresponde a la rama timpnica del nervio glosofarngeo.
La cavidad del odo medio tambin se puede dividir
en tres porciones denominadas epitmpano, mesotmpano e hipotmpano. Esta nomenclatura es sobre todo til
durante la ciruga otolgica. El epitmpano est limitado
en su porcin superior por el techo mastoideo e inferiormente por el inicio de la membrana timpnica. Este espacio contiene la articulacin incudomaleolar; en la parte
anterior se comunica con las celdillas cigomticas y en la
posterior con el antro mastoideo a travs del additus ad
antrum. En la porcin medial se halla la prominencia del
conducto semicircular lateral u horizontal y lateralmente
el escudo timpnico. El mesotmpano contiene el resto de
la cadena osicular, el nervio cuerda del tmpano, el nervio
facial en su porcin timpnica, ventanas oval y redonda
y su lmite inferior es la porcin final del promontorio.
El hipotmpano est limitado en la parte superior por la
porcin ms inferior del promontorio e inferiormente por
el bulbo yugular. En direccin anterior se relaciona con
las celdillas retrofaciales y en la posterior con las hipotimpnicas.

BOLSA ANTERIOR DE VON TROLTSCH


Se encuentra anterior al manubrio del martillo, entre la
membrana timpnica y el ligamento maleolar anterior.

BOLSA POSTERIOR DE VON TROLTSCH


Est situada posterior al manubrio del martillo, entre la
membrana timpnica y el ligamento maleolar posterior.

Msculos del odo medio


MSCULO TENSOR DEL TMPANO
Se encuentra contenido en un conducto seo; sale de ste
para insertarse en el proceso cocleariforme y de ah al
cuello del martillo. Est inervado por la rama mandibular
del nervio trigmino.

MSCULO DEL ESTRIBO


Tambin contenido en un conducto seo denominado
eminencia piramidal, sale de ste para insertarse mediante

:VORVF

Cadena osicular

.BSUJMMP

MARTILLO
Sus partes son cabeza, cuello, manubrio, procesos (antes
apfisis) anterior y lateral.

&TUSJCP

YUNQUE
Consta de cuerpo y tres procesos: corto, largo y lenticular.

ESTRIBO
Integrado por cabeza, base y dos cruras: anterior y posterior.

FIGURA 9-3

CADENA OSICULAR.

38

Tema 2: Anatoma

su tendn en el proceso piramidal (saliente sea en forma


de pirmide) y en la cabeza del estribo. Est inervado por
el nervio facial.

VESTBULO

IRRIGACIN

Tiene una forma ovoide y a partir de su pared medial se


origina el acueducto vestibular, el cual se abre en la porcin petrosa del hueso temporal, posterior al conducto
auditivo interno.

Arteria maxilar interna que da la rama timpnica anterior;


menngea media a travs de la rama timpnica superior, farngea ascendente con su rama timpnica inferior, auricular
posterior con sus ramas timpnica posterior y estilomastoidea, y por las arterias caroticotimpnicas provenientes de
la arteria cartida interna. La irrigacin venosa es hacia la
vena yugular externa e interna, plexo pterigoideo, venas menngeas y seno petroso superior.

Es una estructura en forma de caracol que tiene una longitud aproximada de 33 mm. Se encuentra enrollada en el
modiolo, mediante dos y media vueltas. El modiolo forma una proyeccin sea llamada lmina espiral, la cual
divide la cclea en la escala timpnica (inferior) y escala
vestibular (superior).

INERVACIN

Laberinto membranoso

Mediante el plexo timpnico, el cual est formado por el


nervio de Jacobson, rama del IX par craneal y los nervios
caroticotimpnicos.

Est formado por el utrculo, el sculo, la porcin membranosa de los conductos semicirculares, el conducto coclear, el conducto endolinftico y el saco endolinftico.
El vestbulo membranoso est formado por una estructura superior llamada utrculo y por una inferior, ms
pequea y de forma redonda llamada sculo. Cada una
de estas estructuras contienen rganos sensitivos llamados mculas, las cuales contienen clulas sensitivas y una
membrana otoltica, en la cual estn contenidos depsitos
de carbonato clcico denominados otoconias. La mcula
en el sculo tiene una disposicin vertical, en tanto que en
el utrculo es horizontal. El utrculo se comunica con el
conducto endolinftico a travs del conducto utricular.
Los conductos semicirculares tambin contienen un
rgano sensitivo localizado en la cresta ampollar (estructura que cruza la ampolla verticalmente) que contiene, al
igual que las mculas, clulas pilosas tipos I y II y una
membrana gelatinosa denominada cpula (fig. 9-4).
La cclea est dividida en tres espacios, en la parte
superior la escala vestibular, inferiormente la escala timpnica y entre ambas la escala media o conducto coclear.
La escala timpnica se une con la vestibular a travs del
helicotrema en el vrtice de la cclea. La escala timpnica
se une con el espacio subaracnoideo a travs del acueducto
coclear. La escala media tiene una forma triangular; est
separada de la vestibular a travs de la membrana de Reissner y de la timpnica mediante la membrana basilar. La
base de este tringulo la forma el ligamento espiral, el cual
est recubierto internamente por la estra vascular (formada por clulas y abundantes vasos sanguneos). El rgano
de Corti, ubicado en esta escala, contiene clulas sensitivas
tipos I y II denominadas tambin clulas pilosas internas
(3500) y externas (12 000), respectivamente, y clulas de
sostn (Deiters, Hensen, Claudius, Boettcher, clulas pilares). Sobre el rgano de Corti est la membrana tectoria
(fig. 9-5). Las fibras auditivas aferentes estn localizadas
en el modiolo, a travs del ganglio espiral, y sus dendritas
terminales entran a la cclea a partir de su abertura habenular en el vrtice de la escala. El conducto endolinftico
est contenido en el acueducto vestibular, y est formado

DRENADO LINFTICO
Hacia los ganglios parotdeos, mastoideos y cervicales
profundos.

wOdo interno
Se encuentra contenido en la porcin petrosa del hueso
temporal y est formado por el laberinto seo y el laberinto membranoso. Entre el laberinto seo y el membranoso,
circula un lquido llamado perilinfa que es muy similar
en su composicin al lquido cefalorraqudeo, y dentro del
laberinto membranoso f luye otro denominado endolinfa,
rico en potasio, semejando al espacio intercelular. El odo
interno est formado en su porcin anteroinferior por la
cclea y posterosuperiormente por el vestbulo y los conductos semicirculares.

Laberinto seo
CONDUCTOS SEMICIRCULARES
Son tres los conductos semicirculares: anterior o superior,
posterior y horizontal o lateral con un dimetro aproximado
de 1 mm. El conducto superior forma una prominencia sea
en el piso de la fosa media craneal denominada eminencia
arqueada o arcuata, que es una referencia muy importante
en los abordajes quirrgicos por esta va. El conducto semicircular horizontal forma un ngulo de 30 respecto al plano
horizontal y los conductos superior y posterior se hallan en
el plano vertical. Cada conducto termina en el vestbulo. El
conducto horizontal se une al vestbulo mediante dos extremos, uno de los cuales se ensancha denominndose ampolla. Los conductos superior y posterior tienen una unin
independiente que corresponde a la ampolla y una posterior comn, ya que estos dos conductos se unen posteriormente formando un conducto comn denominado cruz
comn.

CCLEA

CAPTULO 9: Odo

39

$POEVDUP TFNJDJSDVMBS TVQFSJPS


$POEVDUP TFNJDJSDVMBS
IPSJ[POUBM

$SV[
DPNO
6USDVMP
4DVMP

$POEVDUP TFNJDJSDVMBS
JOGFSJPS

%VDUP
SFVOJFOT
%VDUP
TBDVMBS

%VDUP
VUSJDVMBS

%VDUP
DPDMFBS

%VDUP
FOEPMJOGUJDP
4BDP
FOEPMJOGUJDP

FIGURA 9-4

LABERINTO MEMBRANOSO.

por la unin de los conductos sacular y utricular. El conducto endolinftico termina en una estructura ensanchada cubierta de duramadre llamada saco endolinftico.

IRRIGACIN
Est dada por la arteria laberntica, que se origina de la arteria cerebelosa anteroinferior y en algunos casos directamente del tronco de la basilar formado por la unin de las
dos arterias vertebrales. En el conducto auditivo interno
esta arteria se divide en vestibular anterior y en coclear
comn. Esta ltima irriga las porciones superiores del
utrculo, sculo y los conductos semicirculares superior y

horizontal. La arteria coclear comn da las ramas coclear


propiamente y vestibulococlear. La coclear da irrigacin a
la mayor parte de la cclea. La vestibulococlear da una
rama coclear que irriga la porcin basal de la cclea y
otras ramas: la vestibular posterior que irriga al sculo
y al conducto semicircular posterior, y la rama vestibular
anterior que irriga al utrculo y conductos semicirculares
superior y horizontal.
La irrigacin venosa de la cclea es a travs de la vena
modiolar comn. Esta vena se une a la vena vestibulococlear para formar la vena del acueducto coclear que llega
al seno petroso inferior. Los conductos semicirculares es-

.FNCSBOB
EF
3FJTTOFS

&TDBMB
WFTUJCVMBS

.FNCSBOB
UFDUPSJB

&TUSB WFTJDVMBS
-JHBNFOUP FTQJSBM
&TDBMB NFEJB

.FNCSBOB CBTJMBS
(BOHMJP
FTQJSBM
/FSWJP
DPDMFBS

FIGURA 9-5

DIVISIONES DE LA CCLEA.

$MVMBT
$MVMBT EF
QJMPTBT
TPTUO
JOUFSOBT
$MVMBT
QJMPTBT
FYUFSOBT

&TDBMB UJNQOJDB

40

Tema 2: Anatoma

tn irrigados por la vena del acueducto vestibular, la cual


acompaa al conducto endolinftico y drena en el seno
venoso lateral.

wHueso temporal
Para tener un mejor entendimiento de la anatoma del
odo es necesario revisar algunos conceptos relacionados
con el hueso temporal, que es la estructura anatmica que
alberga a las tres porciones del odo (figs. 9-6 y 9-7)
El hueso temporal constituye gran parte de la porcin
lateral y base del crneo. Se encuentra articulado con los
huesos parietal, occipital, cigomtico y esfenoidal, formando las suturas escamosa, esfenoescamosa, parietomastoidea, occipitomastoidea y petroescamosa.
Est formado por cuatro porciones que son:
a)
b)
c)
d)

Escamosa.
Petrosa.
Mastoidea.
Timpnica.

En la parte superior est en contacto con el piso de


la fosa media a travs del techo timpnico. En direccin
posterior, con el seno sigmoides, la fosa yugular y la duramadre de la fosa posterior. En la parte anterior en su
unin con el cigoma forma parte de la articulacin temporomandibular y a travs de la trompa de Eustaquio comunica la cavidad del odo medio con la nasofaringe.
Una de las estructuras ms importantes del hueso temporal la constituye el conducto auditivo interno, a travs
del cual pasan los pares craneales VII y VIII (fig. 9-8).
Este conducto est dividido en una mitad superior y
otra inferior por la cresta transversa o falciforme. La mitad superior est dividida a su vez por el centro en dos

FIGURA 9-7.

HUESO TEMPORAL. VISTA INTERNA.

mitades, anterior y posterior, mediante la cresta o barra


de Bill, que tiene una disposicin vertical. Si continuamos
esta divisin en sentido inferior mediante una lnea imaginaria tenemos entonces dividido el conducto en cuatro
cuadrantes y a travs de cada uno pasa una estructura
nerviosa diferente:
a) En el cuadrante anterosuperior el nervio facial (NF).
b) En el cuadrante posterosuperior el nervio vestibular
superior (VS).
c) En el cuadrante anteroinferior el nervio coclear (NC).
d) En el cuadrante posteroinferior el nervio vestibular
inferior (VI).

#BSSB EF #JMM

/'

74
$SFTUB USBOTWFSTB

/$

FIGURA 9-6

HUESO TEMPORAL. Vista lateral.

FIGURA 9-8

7*

ESQUEMA DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO.

CAPTULO 9: Odo

Bibliografa recomendada

Rouviere H, Delmas A. Anatoma humana. Barcelona: Masson,


2001;347-387.

41

Mills J, Weber P. Anatomy and physiology of hearing. En: Bailey


BJ, Healy GB, Jackler RK, Pillsbury HC, Tardy ME (eds.). Head and
neck surgery otolaryngology. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2001;1621-1639.

Lambert P, Canalis R. Anatomy and embriology of the auditory


and vestibular system. En: Canalis R, Lambert P (eds.). The ear,
comprehensive otology. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2000;17-65.

Duckert LG. Anatomy of the skull base, temporal bone, external


ear and middle ear. En: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker
LA, Krause CJ, Schuller DE, Richardson MA (eds.). Otolaryngology head & neck surgery. USA: Mosby, 1998;2533-2545.

Curtin H, Sanelli P, Som P. Temporal bone: embriology and anatomy. En: Som P, Curtin H (eds.). Head and neck imaging. Philadelphia: Mosby, 2003;1057-1091.

Schuknecht H. Pathology of the ear. Pennsylvania: Lea & Febiger, 2003;31-75.

Lysakowski A, Mc Crea RA, Tomlison RD. Anatomy of vestibular


end organs and neural pathways. En: Cummings CW, Fredrickson
JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, Richardson MA (eds.). Otolaryngology head & neck surgery. USA: Mosby, 1998;2561-2583.

CAPTULO 10

Cavidad oral
Dr. Juan Rosas Pea

La cavidad bucal est limitada hacia adelante y hacia los


lados por las arcadas gingivodentarias: hacia arriba por la
bveda palatina, y hacia abajo por el piso de la boca. Hacia atrs se comunica con la faringe por un orificio circunscrito por el velo del paladar, los pilares anteriores del
velo y la base de la lengua llamado istmo de las fauces. Las
arcadas gingivodentarias dividen a la cavidad en dos partes: una perifrica o vestbulo de la boca, y otra central, o
cavidad bucal propiamente dicha.
En la bveda palatina se pueden distinguir dos partes:
una anterior o paladar duro, y una posterior o paladar
blando. En el paladar duro es posible encontrar, en el tercio
medio y anterior, un orificio llamado agujero incisivo,
que marca el lmite del paladar primitivo, a travs del
cual pasan el nervio y la arteria palatina mayor. Bajo la
mucosa del paladar duro a la altura del segundo molar, 1 cm
hacia medial, se encuentra el orificio palatino mayor, en
donde emergen los vasos y los nervios palatinos descendentes. El borde posterior del paladar duro se contina
con el paladar blando. Este ltimo es un tabique musculomembranoso que prolonga la bveda palatina hacia atrs

1JMBS
BOUFSJPS

WVMB

y abajo, y separa la nasofaringe de la bucofaringe. El borde


posterior del paladar blando presenta en su parte media
una prolongacin de 10 a 15 mm de longitud, la vula, y a
cada lado, dos repliegues curvilneos, uno anterior y otro
posterior, llamados pilares anteriores y posteriores del
velo del paladar, formados por los msculos palatoglosos
y palatofarngeos. Estos pilares contribuyen a limitar la fosa
amigdalina, cuya mitad superior est ocupada por la amgdala palatina (fig. 10-1).
La amgdala palatina est rodeada por un tejido ms
denso, que forma la cpsula amigdalina. La cara medial
de la amgdala es mamelonada y tiene en su superficie la
desembocadura de las criptas amigdalinas.
En el piso de la boca se encuentra el frenillo, que es un
pliegue mucoso que une la cara ventral de la lengua con
la mucosa del piso de la boca. A cada lado del frenillo se
produce una elevacin, el pliegue sublingual, bajo el cual
descansa la glndula sublingual. Tambin destaca el orificio del conducto submandibular o de Wharton que se
abre en la carncula o papila sublingual, a cada lado del
frenillo (fig. 10-2).

'SFOJMMP

1JMBS
QPTUFSJPS

"HVKFSP
DJFHP

Foramen
caecum
1BQJMB
TVCMJOHVBM

FIGURA 10-1

ANATOMA DE LA CAVIDAD BUCAL.

FIGURA 10-2

42

ANATOMA DEL PISO DE LA BOCA.

1MJFHVF
TVCMJOHVBM

CAPTULO 10: Cavidad oral

wLengua
La lengua ocupa la parte media del piso de la boca. Su
cara superior est dividida en dos partes, una anterior o
bucal y otra posterior o farngea, por un surco en forma
de V abierta hacia adelante llamada surco terminal o V
lingual. Est formada por msculos entrelazados cubiertos de mucosa, que se eleva en la boca y funciona como un
atacador f lexible destinado a mantener los alimentos entre los dientes durante la masticacin y a impulsar el bolo
alimenticio en la deglucin. Es notable por la amplitud y
la precisin de sus movimientos, por las modificaciones
de forma que debe experimentar al hablar y por el exquisito sentido del tacto en la mucosa que tambin recibe todas las impresiones gustativas. Se considera que la lengua
presenta las siguientes partes: base, vrtice o punta, cara
superior o dorso y cara inferior. La parte farngea de la
cara dorsal de la lengua presenta pequeas prominencias
dispuestas oblicuamente, que son debidas a la presencia
en la capa superficial de la mucosa de folculos cuyo conjunto constituye las papilas de la V lingual. y el agujero
ciego que es el resto embrionario del conducto tirogloso.
En el tercio posterior se hallan las amgdalas linguales.
Hay tres diferentes tipos de papilas linguales o gustativas que se distribuyen caractersticamente en la superficie de la lengua. Las papilas filiformes contienen aferencias tctiles; son abundantes, rugosas, con forma de
filamento, y se ubican en la regin central. Las fungiformes son pequeas y tienen forma de hongo; se observan
como manchas rojizas a la inspeccin. Las caliciformes
son las de mayor tamao y estn ubicadas por delante del
surco terminal; estn rodeadas por una depresin profunda que posee abundantes clices gustatorios. Las foliceas estn hacia los bordes laterales y en el ser humano
no estn muy desarrolladas. Las circunvaladas, foliceas
y fungiformes contienen receptores para el gusto en los
canalculos gustatorios.

Vasos y nervios
Las arterias linguales, una a cada lado, estn unidas cerca
de la punta por una anastomosis que atraviesa el tabique,
pero las anastomosis capilares son escasas y suelen efectuarse a travs del tabique. Las ramas dorsales de la lengua
de la arteria lingual llegan a la porcin posterior del rgano, que tambin recibe vasos de la arteria amigdalina. La
vena ranina sale de la cara superior de la lengua y de ah
parten las dos venas dorsales de la lengua (fig. 10-3).
La lengua tiene una inervacin mixta; la inervacin
motora procede del nervio hipogloso (XII) y del glosofarngeo (IX). La sensacin del gusto de los dos tercios anteriores es conducida por la cuerda del tmpano, rama del
nervio facial (VII), y la del tercio posterior, por los nervios
glosofarngeo (IX) y vago (X). La sensibilidad lingual est
dada por la rama lingual de la divisin mandibular del

43

trigmino (V3) y los nervios glosofarngeo (IX) y larngeo


interno, rama del nervio vago (X).

Msculos de la lengua
La lengua es una masa mvil y compacta de fibras musculares entrelazadas separadas de manera casi completa por un tabique medio. Parte importante de la lengua
est formada por msculos intrnsecos que se insertan en
el tabique lingual y en la mucosa. Muchas fibras tienen
direccin vertical o transversal; estas ltimas forman el
msculo transverso; otras constituyen debajo de la mucosa del dorso una serie de fascculos longitudinales superiores que no son interrumpidos por el tabique; formando
el msculo lingual superior y, a cada lado de la lengua, se
disponen en fascculos longitudinales inferiores cilndricos: para constituir el msculo lingual inferior.
Los msculos extrnsecos son pares:
El msculo geniogloso nace a un lado y otro de las apfisis geni superiores del maxilar inferior; algunas fibras van
directamente hacia atrs y llegan a la cara anterior del cuerpo del hioides. Por arriba de este hueso, las fibras describen
una curva superior a los lados del tabique lingual, y las ms
anteriores se doblan hacia adelante en direccin de la punta.
El msculo hiogloso, plano y romboidal se extiende hacia arriba y adelante, por fuera del geniogloso, desde el cuerpo y el asta mayor del hioides hasta el lado de la lengua, por
arriba de los fascculos longitudinales inferiores. Un manojo muscular procedente del asta menor del hioides, a veces
separado, constituye el msculo condrogloso.
El msculo estilogloso desciende desde la parte anterior de la punta de la apfisis estiloides y el ligamento estilohioideo y, despus de pasar por debajo de la insercin
del constrictor superior de la faringe en el maxilar infe-

&QJHMPUJT

/FSWJP WBHP
/FSWJP
HMPTPGBSOHFP

"NHEBMB
MJOHVBM

3BNB MJOHVBM
EFM OFSWJP
NBOEJCVMBS

"NHEBMB
QBMBUJOB
"NBSHP

#PSEF
"HSJP
4BMBEP
%VMDF

FIGURA 10-3

ANATOMA DE LA LENGUA.

3BNB EF MB DVFSEB
EFM UNQBOP EFM
OFSWJP GBDJBM

44

Tema 2: Anatoma

rior, se une al glosoestafilino y desciende, profundamente,


en relacin con el constrictor, hasta alcanzar el lado y el
dorso de la lengua. Las fibras del estilogloso se extienden
superficialmente a la parte superior del hiogloso y el geniogloso, y entran en el parnquima lingual.
Los msculos extrnsecos poseen relaciones importantes. El estilogloso est situado por afuera de la amgdala y
el constrictor superior de la faringe. Hacia atrs, el msculo hiogloso tiene una situacin externa en relacin con
el glosofarngeo y el constrictor medio; la arteria lingual
pasa hacia delante entre los msculos que van hacia el
msculo geniogloso.
En la mucosa de la boca, o en la capa subyacente, hay
abundantes glndulas mucosas y serosas, (ubicadas en los
labios, boca, paladar y lengua) que mantienen constantemente hmeda la cavidad oral por una secrecin mucosa
semejante a jalea diluida por lquido seroso y acuoso.
Adems, el volumen de saliva aumenta por la secrecin
que vierten tres pares de glndulas salivales voluminosas:
partidas, submaxilares y sublinguales, como reaccin a
estmulos especiales que van desde tocar la mucosa bucal
hasta oler, ver e incluso recordar alimentos. Estas glndulas son demasiado voluminosas para estar dentro de la
boca, por lo cual son adyacentes a la misma.

Glndula partida
La glndula partida, cuya secrecin es serosa, y es la
glndula salival ms voluminosa, es amarilla, lobulada y
de forma semejante a una cua; presenta caras externa,
posterointerna y anterointerna. La cara externa, de forma
triangular, se superpone al msculo esternocleidomastoideo hacia atrs; se extiende hacia adelante debajo del arco
cigomtico; se adelgaza sobre la porcin posterior del masetero y se une hasta el extremo inferior, en el ngulo del
maxilar inferior, donde la glndula cubre el vientre posterior del digstrico, y est separada de la submaxilar por el
ligamento estilomaxilar, engrosamiento de la aponeurosis
cervical que envuelve la glndula. El conducto parotdeo
de Stenon nace de la parte anterosuperior de la glndula
y se dirige hacia adelante cruzando el masetero; entre el
conducto y el arco cigomtico est situada la porcin ms
anterior de la glndula, que en ocasiones se halla separada,
y recibe el nombre de prolongacin anterior de la partida
o partida accesoria. La cara superficial, subcutnea pero
no palpable, est firmemente fijada por la hoja de revestimiento de la aponeurosis cervical al arco cigomtico hacia
arriba, al esternocleidomastoideo hacia atrs, al maxilar
inferior y al masetero hacia adelante (fig. 10.4).
La cara posterointerna est moldeada sobre el esternocleidomastoideo, la apfisis mastoides, el conducto
auditivo externo, el vientre posterior del digstrico y la
apfisis estiloides as como los msculos que se insertan
en ella; en un plano ms profundo, guarda relacin con
la vena yugular interna, la arteria cartida interna y los

$POEVDUP EF
4UFOPO

(MOEVMB
QBSUJEB

&TUFSOPDMFJEPNBTUPJEFP

(MOEVMB
TVCMJOHVBM

FIGURA 10-4

ANATOMA DE LAS GLNDULAS SALIVALES.

cuatro ltimos pares craneales; la vena est situada entre


la glndula y las vrtebras cervicales. La cara anterointerna se moldea sobre el masetero, el borde posterior de
la rama del maxilar inferior que incluye la articulacin
temporomandibular y el msculo pterigoideo interno;
una pequea prolongacin de la glndula se introduce entre el maxilar inferior y el ligamento esfenomaxilar. Estas
dos caras de la glndula se unen con el borde interno, que
en ocasiones se prolonga hacia adentro por delante de la
apfisis estiloides, en direccin de la faringe.
La arteria cartida externa asciende profundamente en
relacin con la glndula, atraviesa su cara posterointerna y,
a la altura del cuello del maxilar inferior, se bifurca en arteria maxilar interna que se dirige hacia adelante desde la
cara anterointerna de la partida, ms profundo en relacin
con el maxilar y la arteria temporal superficial que contina ascendiendo y sale por el ngulo posterosuperior para
cruzar el arco cigomtico; la vena facial posterior, superficial a la arteria, se forma en el espesor de la glndula por la
unin de las venas maxilar interna y temporal superficial;
aparece en dos ramas, una por delante y otra por atrs del
extremo inferior; los vasos transversales de la cara, ramas
de las temporales superficiales, salen y entran por el borde
anterior entre el conducto de Stenon y el arco cigomtico.
El nervio facial penetra en la glndula por su cara posterointerna, se dirige hacia delante superficialmente en relacin con los vasos y se divide en sus ramas terminales temporal y bucal que salen por debajo del borde anterior. El
nervio auriculotemporal sigue su curso detrs del cndilo
del maxilar inferior y sale del borde superior de la glndula hacia atrs, inmediatamente por detrs de la arteria
temporal superficial. El conducto de Stenon se forma en el
espesor de la partida por dos tributarios principales y se
dirige hacia adelante atravesando el masetero por debajo

CAPTULO 10: Cavidad oral

45

FIGURA 10-5

del arco cigomtico, del que est separado por los vasos
transversales de la cara; rodea el msculo, atraviesa la bola
adiposa de Bichat y el buccinador para desembocar en el
vestbulo bucal a la altura del segundo molar superior,
donde puede verse una pequea elevacin.

a la mucosa del piso de la boca y se abre con el tubrculo


sublingual al lado del frenillo de la lengua. Los vasos de
la glndula son ramas de las arterias facial y lingual y sus
venas acompaantes.

Glndula sublingual
Glndula submaxilar
La glndula submaxilar es de aspecto amarillento y lobulada, del volumen de una castaa; rodea el borde posterior
del msculo milohioideo; su porcin principal o superficial est en el canal que forma el maxilar inferior y el milohioideo y su prolongacin anterior o cola, ms pequea,
est cubierta por el msculo. La porcin principal o superficial, incluida en el tringulo digstrico, est adosada
de modo lateral a la zona sea lisa de la fosa submaxilar
y al pterigoideo interno, y sobresale del maxilar inferior
ms o menos hacia abajo; la cara interna est en contacto
con el msculo, los vasos y el nervio milohioideo, el tendn del digstrico y la insercin del estilohioideo; la cara
inferior est separada de la piel slo por la delgada capa
del msculo cutneo del cuello, la vena facial y el filete
cervical del nervio facial. El extremo anterior de la glndula puede alcanzar el vientre anterior del digstrico; su
extremo posterior por la arteria facial y est separado de
la partida por el ligamento estilomaxilar.
El conducto submaxilar o de Wharton comienza en la
porcin principal, pasa entre la prolongacin anterior y
el hiogloso, y contina hacia delante sobre el geniogloso
cruzando una curva del nervio lingual que primero desciende por fuera del conducto y despus asciende por dentro
del mismo. El conducto cambia de direccin hacindose
medial en relacin con la glndula sublingual, asciende

La glndula sublingual tiene forma de almendra, con una


longitud de 3.75 cm (fig. 10-5). Est situada debajo de la
mucosa de la boca; el extremo anterior se ubica cerca de
la porcin anterior del frenillo y casi toca a la glndula
del lado opuesto; el borde superior, dirigido hacia afuera,
eleva la mucosa en el pliegue sublingual. La cara externa
est adosada a la fosita sublingual del maxilar inferior; la
cara interna guarda relacin con el geniogloso, el hiogloso, el nervio lingual y el conducto de Wharton; el extremo
posterior alcanza a la glndula submaxilar, y el borde inferior est sujeto al milohioideo. La glndula no posee un
compartimiento propio; sus lbulos son pequeos, unidos
de manera laxa por tejido areolar; presenta 12 o ms conductos sublinguales de pequeo calibre que se desprenden
del borde superior y se abren en el pliegue sublingual; sus
orificios, demasiado pequeos para observarlos a menos
que estn secretando saliva, desembocan en pequeas
papilas. La inervacin e irrigacin son los de la glndula
submaxilar.

Bibliografa recomendada

Cummings CW. Textbook of review otolaryngology head and


neck surgery. Chapter 64, Anatomy of pharynx and Chapter 119,
Thadea 4a. ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 2004.

46

Tema 2: Anatoma

Byron J, Bailey BJ. Surgical anatomy of the head and neck.


Chapter 1, Head and neck surgery-otolaryngology. 2a. ed. Philadelphia: Lippincott-Reaven Publishers, 1998.
Lockhart RD et al. Anatoma humana. Mxico: Nueva Editorial
Interamericana, 1965.
Sobota J et al. Atlas de anatoma humana. Cabeza y cuello. En:
Putz R, Pabet R (eds.). 21a. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2000;1;95-96, 108-112, 136-140.

Moore KL, Dalley AF. Anatoma con orientacin clnica. 4a. ed.
Buenos Aires: Panamericana, 2002;944-963.
Poch Broto J. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Captulo 23. Madrid: Panamericana, 2006;205-214.

CAPTULO 11

Faringe y trquea
Dr. Juan Rosas Pea

wFaringe
La faringe es un conducto o saco fibromuscular ovalado
con un eje mayor vertical que se extiende desde la base del
crneo donde se inserta hasta su terminacin en la boca
del esfago, a la altura del cartlago cricoides, de la sexta
vrtebra cervical. Las medidas aproximadas de la faringe
son: 12.5 cm de largo, 1.25 cm de dimetro anteroposterior; el dimetro transversal es de 3.75 cm en la parte superior, y disminuye al descender hasta alcanzar 1.25 cm a
la altura del esfago; se distinguen cuatro paredes que delimitan una luz central. Este conducto es ms ancho en su
parte superior y en el adulto alcanza una longitud de 13 cm.
Se divide en tres niveles de arriba a abajo: la nasofaringe,
bucofaringe e hipofaringe (fig. 11-1).

/BTPGBSJOHF (FQJGBSJOHF)

#VDPGBSJOHF (NFTPGBSJOHF)

)JQPGBSJOHF

FIGURA 11-1

47

La nasofaringe (epifaringe o cavum) limita en la parte


superior con la base del crneo y hacia abajo con un plano
con el paladar duro; hacia adelante con las fosas nasales por
medio de las coanas; en la pared lateral se encuentra el orificio de la trompa de Eustaquio, los pliegues tubricos y hacia
atrs la fosa de Rosenmller, y en la parte superior posterior
est la amgdala farngea, adenoides o de Luschka.
La bucofaringe (mesofaringe) est comprendida entre el
plano que coincide con el paladar duro y el que pasa por
el borde superior del hueso hioides. La pared posterior de
la bucofaringe est situada por delante de los cuerpos vertebrales de la segunda y tercera vrtebras cervicales. En las
paredes laterales entre dos pliegues musculomembranosos

48

Tema 2: Anatoma

(pilar anterior y posterior), se sitan las cavidades que alojan a las amgdalas palatinas; formando parte de su cara
anterior est el velo del paladar con la cavidad bucal por
delante y la base de la lengua hacia abajo.
El paladar blando o velo del paladar es una lmina mvil musculomembranosa que se inserta en la parte posterior del paladar duro y se dirige hacia atrs a su borde
libre; presenta una forma curva y en la lnea media est la
vula. En el espesor del velo del paladar se encuentran los
msculos tensor del velo del paladar, elevador del velo del
paladar y el msculo cigos de la vula. La musculatura
del velo participa en la deglucin adems de la abertura
de la trompa de Eustaquio que se produce con cada movimiento deglutorio.
La hipofaringe es la porcin ms inferior de la faringe
y queda comprendida entre el plano que pasa por el borde superior del hueso hioides y la entrada al esfago. Por
delante se relaciona con la base de la lengua y en direccin
caudal con la laringe a la que rodea; por detrs se relaciona
con su abertura superior o additus larngeo, con la lmina cricoidea y con los aritenoides. La parte lateral de la
hipofaringe est constituida por los senos piriformes y
la parte media por la regin retrocricoidea; en direccin
caudal termina en la boca del esfago (esfnter esofgico
superior).
La pared farngea est constituida de adentro hacia
afuera por una mucosa con tejido linfoide, una capa fibrosa, otra muscular y la aponeurosis perifarngea.

.TDVMP FMFWBEPS
EFM WFMP EFM QBMBEBS
(QFSJFTUBGJMJOP JOUFSOP)
.TDVMP DPOTUSJDUPS
TVQFSJPS EF MB GBSJOHF

El epitelio de la nasofaringe es cilndrico ciliado de tipo


respiratorio; en direccin caudal se transforma en epitelio
de transicin. En la bucofaringe y la hipofaringe, el epitelio es
estratificado de tipo escamoso no queratinizado.
Los rganos linfoepiteliales de la faringe constituyen el
denominado anillo de Waldeyer y son:
1. Amgdala farngea o vegetaciones adenoideas, localizadas en la nasofaringe.
2. Amgdalas palatinas situadas en ambas fosas amigdalinas en la bucofaringe entre los pilares anteriores
y posteriores del velo del paladar.
3. Amgdala lingual, situada en la base de la lengua, por
detrs de la V lingual.
La amgdala palatina es recubierta de epitelio plano
que se invagina para formar un sistema de criptas abiertas siempre hacia el exterior. Este sistema epitelial llega a
medir cerca de 300 cm3 frente a los 45 que en total tiene
la faringe, por lo que aumenta mucho la superficie global.
Estas finas criptas estn en ntimo contacto con los folculos linfticos primarios y secundarios que asientan sobre
una fina malla conjuntiva. Esta estrecha relacin entre el
epitelio de revestimiento y los elementos linfoides facilita
sin duda los fenmenos de presentacin de antgeno.
La simbiosis linfoepitelial caracterstica del anillo de
Waldeyer se repite en las amgdalas farngea y lingual, si
bien en stas el sistema de criptas es mucho menos profundo.

5SPNQB EF &VTUBRVJP
.TDVMP UFOTPS EFM
WFMP EFM QBMBEBS
(QFSJFTUBGJMJOP FYUFSOP)
0SJGJDJP SJOPGBSOHFP EF
MB USPNQB EF &VTUBRVJP
'BTDDVMP UVCSJDP EFM
GBSJOHPFTUBGJMJOP

.TDVMP QBMBUPFTUBGJMJOP
.TDVMP GBSJOHPFTUBGJMJOP
.TDVMP GBSJOHPFTUBGJMJOP

FIGURA 11-2

3FMJFWF EFM DVFSQP NBZPS


EFM IJPJEFT

CAPTULO 11: Faringe y trquea

.TDVMP QFSJFTUBGJMJOP JOUFSOP


(FMFWBEPS EFM WFMP EFM QBMBEBS)

49

.TDVMP QFSJFTUBGJMJOP (UFOTPS


EFM WFMP EFM QBMBEBS)

.TDVMP DPOTUSJDUPS TVQFSJPS


(GBTDDVMP QUFSJHPJEFP)
.TDVMP DPOTUSJDUPS TVQFSJPS
(GBTDDVMP QUFSJNBYJMBS)
.TDVMP DPOTUSJDUPS TVQFSJPS

.TDVMP FTUJMPHMPTP

.TDVMP FTUJMPGBSOHFP

.TDVMP GBSJOHPHMPTP
.TDVMP HFOJPHMPTP

.. DPOTUSJDUPS NFEJP
.TDVMP DPOTUSJDUPS JOGFSJPS
(GBTDDVMP DSJDPUJSPJEFP)

.. DPOTUSJDUPS JOGFSJPS
(GBTDDVMP UJSPJEFP)

.TDVMP DPOTUSJDUPS JOGFSJPS


(GBTDDVMP DSJDPJEFP)

FIGURA 11-3

La pared muscular de la faringe est constituida por 10


msculos, cinco de cada lado, y segn su accin se clasifican en constrictores y elevadores.
Los msculos constrictores o intrnsecos estn formados por fibras transversales y oblicuas, y su funcin es la
de estrechar la faringe.
Los msculos elevadores o extrnsecos estn formados
por fibras longitudinales, y su funcin es la de elevar y
acortar el dimetro vertical.
Entre los constrictores se encuentran el msculo constrictor superior de la faringe, el medio y el inferior de la faringe. Entre los elevadores estn el msculo estilofarngeo
y el msculo palatofarngeo (figs. 11-3 y 11-4).
Msculo constrictor superior de la faringe: ocupa el
tercio superior de la faringe; sus fibras superiores se unen
dorsalmente a la base del crneo en el tubrculo farngeo.
Por delante, sus fibras se insertan en el ala interna de la apfisis pterigoides, ligamento pterigomandibular y en la parte
posterior de la lnea milohioidea.

Msculo constrictor medio de la faringe: est localizado en la parte media de la faringe, insertndose por delante en el hueso hioides por medio de dos haces: el haz
condrofarngeo que llega al asta menor y el haz serrato farngeo que se une al asta mayor.
Msculo constrictor inferior de la faringe: es el ms
extenso y superficial de los constrictores, constituido por
dos haces, el haz superior que se inserta en el cartlago tiroides y el haz inferior que se inserta en el cricoides; este
haz se conoce tambin como msculo cricofarngeo.
Msculo estilofarngeo: sale desde la parte anterointerna de la base de la apfisis estiloides hasta la pared lateral
de la faringe; sus fibras posteriores se insertan en la tnica
farngea y las anteriores se dividen en dos haces: uno que
participa en la constitucin del pliegue faringoepigltico y
otro que progresa en el pliegue aritenoepigltico; su funcin es elevadora y tambin dilatadora.
Msculo palatofarngeo o faringoestafilino: se inserta en la cara ventral de la aponeurosis del velo; desciende

50

Tema 2: Anatoma

.. MJOHVBM TVQFSJPS
.. FMFWBEPS EFM WFMP EFM QBMBEBS
.. DPOTUSJDUPS TVQFSJPS EF MB GBSJOHF

.. HFOJPHMPTP
.. FTUJMPHMPTP
.. IJPHMPTP

FIGURA 11-4

formando el pilar amigdalino posterior, y se divide en dos


partes en su parte inferior: haces farngeo y tiroideo; cuando se contrae, se produce un estrechamiento del dimetro
transversal de la faringe.
Entre los msculos quedan delimitados varios hiatos y
puntos dbiles de la pared farngea:
Hiato superior de la faringe: situado entre los dos haces del msculo constrictor medio, por arriba del asta mayor del hueso hioides, dando paso a la arteria lingual.
Hiato medio de la faringe: entre los msculos constrictor medio e inferior, por l pasa el nervio larngeo superior
antes de atravesar la membrana tirohioidea.
Hiato inferior de la faringe: localizado entre haces tiroideo y cricoideo del msculo constrictor inferior; el nervio larngeo inferior o recurrente es el que lo atraviesa.

Irrigacin e inervacin
La irrigacin arterial tiene lugar por medio de ramas de la arteria cartida externa, la arteria farngea ascendente, la arteria
palatina ascendente, las ramas amigdalinas de la rama de la arteria facial y las ramas de la arteria maxilar interna y lingual.
En la mayor parte de los casos, el drenado linftico se
dirige a los ganglios linfticos cervicales. En el nio pueden
drenar a los ganglios del espacio prevertebral de Gillete.
Ms tarde, estos ganglios prevertebrales involucionan. La
parte inferior de la faringe puede tener un drenado linftico hacia los ganglios paratraqueales. La inervacin de

los msculos farngeos reciben su inervacin motriz del


nervio glosofarngeo (IX), del neumogstrico (X), del hipogloso mayor (XII), del nervio espinal (XI) y del facial
(VII). La inervacin sensitiva de la nasofaringe procede
del nervio maxilar superior (V2), la de la bucofaringe del
nervio glosofarngeo (IX) y de la hipofaringe del nervio
neumogstrico (X) a travs del nervio larngeo superior.

Relaciones de la faringe
Las relaciones ventrales estn implicadas con las fosas
nasales en la rinofaringe, con la cavidad bucal en la bucofaringe y con la laringe en la hipofaringe; las relaciones
posteriores y laterales son ms complejas y comprenden el
espacio parafarngeo, que es un espacio en forma de prisma triangular que se extiende desde la base del crneo hasta una lnea imaginaria que pasa por el borde inferior del
ngulo mandibular; est comprendido de manera medial
y anterior por la faringe, lateralmente por la rama ascendente de la mandbula y ms adelante por la aponeurosis
prevertebral. Este espacio est dividido y tabicado por los
alerones posteriores de la faringe en un espacio posterior
o retrofarngeo y otro lateral o maxilofarngeo. El espacio
maxilofarngeo est a su vez dividido por el diafragma estleo formado por la apfisis estiloides, ligamento estilohioideo, ligamento estilomaxilar, msculo estleo y msculo
digstrico, en un espacio preestilohioideo y otro retroestilohioideo; este ltimo contiene la vena yugular interna, la

CAPTULO 11: Faringe y trquea

arteria cartida interna, los cuatro ltimos pares craneales


y el simptico cervical. El espacio preestilohioideo contiene vasos nutricios para la regin amigdalina procedentes
de la arteria farngea ascendente y del tejido celular graso;
el espacio parafarngeo tiene una gran relevancia clnica
desde el punto de vista tumoral e inflamatorio.

wTrquea
Es la porcin del aparato respiratorio que contina a la laringe y termina dando origen a los bronquios. Est situada
en el cuello y el trax; comprende desde la altura del borde
inferior de la sexta vrtebra cervical hasta la cuarta vrtebra dorsal, en la lnea media.
Tiene una forma de tubo cilndrico, donde su parte posterior es aplanada y en la parte anterior presenta salientes
y depresiones determinadas por los anillos de la trquea.
Presenta dos depresiones en el lado izquierdo, una va a estar determinada por el lbulo lateral del cuerpo tiroideo
y otra por el cayado de la aorta. La longitud depende del
gnero (menor en la mujer) y de caractersticas particulares. El dimetro aumenta hacia abajo, siendo hacia arriba
mayor el anteroposterior, y hacia abajo el laterolateral. Su
relacin en el cuello es por delante con el istmo del cuerpo
tiroideo, con la arteria tiroidea inferior de Neubauer, las
venas tiroideas inferiores y la aponeurosis tiropericrdica, y a su vez con el timo o su vestigio celuloadiposo, la
aponeurosis cervical profunda, los msculos infrahioideos
y el espacio supraesternal. Por detrs se encuentra con el
esfago al que est unido por el msculo traqueoesofgico.
Asimismo, el esfago suele estar desviado hacia la izquierda. En su parte lateral con los lbulos laterales del cuerpo
tiroideo, y el paquete vasculonervioso del cuello, la arteria
tiroidea inferior y los nervios recurrentes y la cadena ganglionar recurrencial.
Se relaciona en el trax en la parte anterior con la bifurcacin de la arteria pulmonar y el cayado artico; la vena
cava inferior y la cadena ganglionar laterotraqueal derecha,
la cartida primitiva izquierda; el tronco braquioceflico
derecho; la cadena ganglionar mediastnica izquierda y la
arteria tiroidea inferior de Neubauer; el tronco braquioceflico, y la aponeurosis tiropericrdica. En su parte posterior o detrs con el esfago que lo rebasa hacia la izquierda.
En su parte lateral hacia la izquierda con el cayado de la
aorta, la cartida primitiva, la arteria subclavia izquierda,
el nervio neumogstrico y el conducto torcico, el nervio
recurrente, la cadena ganglionar laterotraqueal izquierda y la
recurrencial izquierda, la pleura mediastnica y el pulmn izquierdo. Y en su parte lateral derecha con el nervio neumogstrico derecho, los ganglios laterotraqueales derechos, la
pleura derecha con el cayado de la vena cigos, el tronco
arterial braquioceflico, mediastnica y pulmn derecho.
La estructura interna es de color rosado y presenta
los relieves determinados por los anillos traqueales. En
su extremo inferior presenta una cresta llamada espoln

51

traqueal, y a los lados los orificios de los bronquios. Esta


estructura est constituida por dos tnicas, una externa o
fibromusculocartilaginosa y otra interna o mucosa. La tnica fibromusculocartilaginosa presenta tres formaciones.
Cartlagos traqueales: son 16 a 20 anillos cartilaginosos; tienen la forma de anillos incompletos, por ausencia
en su parte posterior, y el ltimo anillo se prolonga hacia
abajo formando un espoln en forma de asa, que constituye el ngulo de bifurcacin traqueal.
Membrana fibroelstica: envuelve los cartlagos y los
une entre s, constituyendo entre los cartlagos los ligamentos interanulares; hacia atrs cierra los anillos cartilaginosos en toda la altura de la trquea constituyendo la
lmina transversa.
Fibras musculares: se encuentran por delante de la lmina transversa, y se insertan en los bordes posteriores de
los cartlagos traqueales y en la propia lmina transversa.
La tnica mucosa cubre la cara interna de la capa fibromusculocartilaginosa.

Irrigacin e inervacin
La irrigacin arterial es a travs de las arterias tiroideas
inferiores, y las arterias mamarias internas son ramas de la
subclavia; la arteria tiroidea de Neubauer y las bronquiales
son ramas de la arteria aorta. La irrigacin venosa drena
en las venas tiroideas superior, media e inferior, y las venas
esofgicas. El drenado linftico es a travs de la cadena recurrencial hacia arriba y las cadenas laterotraqueales hacia
abajo. La inervacin es por el nervio neumogstrico o el
vago (X par craneal), a travs del plexo pulmonar y el nervio recurrente. El simptico por los ganglios cervicales y
los primeros torcicos.

Bibliografa recomendada

Cummings CW. Textbook of review otolaryngology head and


neck surgery. Chapter 64, Anatomy of pharynx and Chapter 119
Trachea. 4a. ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 2004.

Byron J, Bailey BJ. Surgical anatomy of the head and neck. Chapter 1 Head and neck surgery-otolaryngology. 2a. ed. Filadelfia:
Lippincott-Reaven, 1998.

Lockhart RD, et al. Anatoma humana. Mxico: Nueva Editorial


Interamericana, 1965.
Sobota et al. Atlas de anatoma humana. En: Putz R, Pabet R
(eds.). Cabeza y cuello. 21a. ed. Madrid: Panamericana, 2000;
1:95-96, 108-112, 136-140.
Moore KL, Dalley AF. Anatoma con orientacin clnica. 4a. ed.
Buenos Aires: Panamericana, 20002;944-963.

Poch Broto J. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Captulo 23. Madrid: Panamericana, 2006;205-214.

CAPTULO 12

Laringe
Dr. Mario Tamez Velarde

La laringe es un rgano impar localizado en la lnea media


en el cuello. Est formada por una estructura cartilaginosa principal en conjunto con repliegues de tejidos blandos
y el hueso hioides. Su relacin con la faringe hace difcil
entender cmo se separa el tubo digestivo del respiratorio
a este nivel, y cmo porciones cartilaginosas larngeas se
extienden a formar regiones de la faringe.

wEsqueleto cartilaginoso
Comencemos por mencionar los cartlagos larngeos. Los
impares son: epiglotis, tiroides y cricoides; los pares los constituyen: aritenoides, corniculados y cuneiformes.
El cartlago tiroides tiene forma de libro abierto, cuyas pginas estn orientadas hacia atrs y su dorso tiene una escotadura, que forma una prominencia superior,
ms desarrollada en el gnero masculino conocida como

manzana de Adn. En sus bordes posteriores se extienden en sentido superior e inferior extensiones conocidas
como cuernos, siendo el inferior el punto de articulacin
con el cricoides (figs. 12-1 y 12-2).
Por su parte, el cricoides tiene una forma cilndrica,
siendo ms ancho en su mitad posterior (lmina cricoidea)
mientras la anterior es delgada, por lo que se le compara con
un anillo de sello. Este cartlago puede ser considerado
como el cimiento de la laringe, ya que en l se articulan el
resto de los cartlagos, salvo la epiglotis. En su cara posterolateral presenta unas facetas articulares para el cuerno
inferior del tiroides a cada lado, lo cual permite el movimiento de bisagra entre ellos. En el borde superior de su lmina
acepta la articulacin de los aritenoides de cada lado; esto
permite la rotacin y el deslizamiento aritenoideo, lo cual a
su vez desplaza las cuerdas vocales permitiendo la fonacin
y la respiracin (fig. 12-2).

2h

2
2

2h

4h
2
4

21

4h
6

4
h

FIGURA 12-1 VISTA ANTERIOR. 1, epiglotis. 2, hioides (cuerpo), 2 asta menor,


2 asta mayor. 3, membrana tirohioidea. 4, cartlago tiroides, 4 escotadura.
5, membrana cricotiroidea. 6, cricoides. 7, msculo cricotiroideo. 8, orificio
neurovascular.

FIGURA 12-2 VISTA POSTEROLATERAL DERECHA. 1, hioides. 2, cartlago tiroides,


2 cuerno superior, 2 cuerno inferior. 3, cricoides, 3 lmina posterior. 4, aritenoide,
4 apfisis muscular, 4 apfisis vocal.

52

CAPTULO 12: Laringe

4
8

21
3
2
2

FIGURA 12-3 VISTA POSTEROLATERAL DERECHA, SIN LMINA TIROIDEA:


msculos. 1, cricoaritenoideo posterior. 2, cricoaritenoideo lateral. 3, tiroaritenoideo.
4, interaritenoideos (ariaritenoideos). 5, ligamento de Broyles. 6, ligamento
tiroepigltico. 7, apfisis vocal. 8, apfisis muscular. 9, faceta articular.

La epiglotis semeja la hoja de un rbol; se sita por detrs del cartlago tiroides en la lnea media; su borde superior es ancho, redondeado y libre, mientras el inferior
es angosto (correspondiente al pedculo de la hoja, llamado petiolo) y se une al tiroides por medio del ligamento
tiroepigltico (fig. 12-3). La porcin media se une con el
cuerpo del hueso hioides a travs del ligamento hioepigltico (fig. 12-4).
Los aritenoides tienen forma de pirmide triangular,
con tres caras, una base y un vrtice. La base se articula con
la lmina cricoidea, como se mencion; tiene extensiones
mediales y laterales en sus vrtices, constituyendo las apfisis vocal y muscular, respectivamente. La apfisis vocal
recibe la insercin del ligamento vocal, en tanto que la
muscular acepta a los msculos cricoaritenoideos (figs.
12-2 y 12-3).
Los cartlagos corniculados y cuneiformes se consideran
vestigios, localizados hacia el vrtice de los aritenoides. El
hueso hioides tiene forma de arco; su porcin central y ancha se conoce como cuerpo; sus extensiones laterales forman las astas menores y mayores. Esta estructura tambin
comparte regiones comprendidas en la faringe (fig. 12-1).
Hagamos una pausa para retomar el esqueleto cartilaginoso hasta ahora formado. Tenemos una base cilndrica
asimtrica a la cual se articula, por los lados, el tiroides en
forma de libro y los aritenoides en su borde posterosuperior; continuando hacia arriba, la epiglotis se une al tiroides por debajo y al hioides en su porcin media. Cmo es
entonces que slo contamos con una estructura cilndrica y

53

requerimos formar dos tubos, el digestivo y el respiratorio?


La solucin est dada por las separaciones que generan las
inserciones musculares y de tejido conectivo (repliegues)
entre los diferentes cartlagos abiertos por detrs.
Por delante, entre el cricoides y el tiroides, se encuentra
la membrana cricotiroidea que delimita el espacio comprendido entre el borde inferior del tiroides y el superior
del cricoides, teniendo como lmite posterior a los cuernos
inferiores del tiroides. Por otro lado, entre el tiroides y el
hioides se halla la membrana tirohioidea, que los une en
toda la extensin de sus bordes superior e inferior, respectivamente (figs. 12-1 y 12-4).
Separemos ahora el tubo respiratorio, mediante repliegues membranosos; unamos las caras laterales de los
aritenoides con los bordes laterales de la epiglotis de cada
lado, repliegues aritenoepiglticos. Ahora unamos las caras mediales de los aritenoides entre s, por el repliegue interaritenoideo (ariaritenoideo). Con ello logramos formar
un tubo respiratorio desde la epiglotis hasta el cricoides,
el cual se encuentra por detrs del complejo estructural
tirohioideo, que semeja una coraza anterior que lo protege.
El tubo digestivo ser completado por la insercin de los
msculos constrictores en dicho complejo, desde la lmina tiroidea de un lado hasta la lmina del lado opuesto,
rodeando al tubo respiratorio. Para comprender mejor el
concepto hay que imaginar que el tubo respiratorio (de
dimetro menor) est dentro del digestivo (de dimetro
mayor) a nivel de la hipofaringe; inferior a este punto cada
uno es independiente, la trquea y el esfago (fig. 12-5).

9
2

21

3
4

FIGURA 12-4 VISTA POSTEROLATERAL DERECHA, SIN LMINA TIROIDEA:


membranas. 1, membrana tirohioidea. 2, orificio neurovascular. 3, membrana
cricotiroidea. 4, cono elstico. 5, membrana cuadrangular. 6, ligamento vestibular.
7, ligamento vocal. 8, espacio preepigltico. 9, ligamento hioepigltico.

54

Tema 2: Anatoma

2
3

4
8
21
9

FIGURA 12-5 VISTA AXIL A NIVEL DEL EPITELIO CORDAL. 1, cartlago tiroides.
2, ligamento de Broyles. 3, msculo constrictor medio de la faringe. 4, msculo
tiroaritenoideo. 5, seno piriforme. 6, luz hipofarngea, regin poscricoidea.
7, espacio paragltico. 8, glotis. 9, aritenoides.

wMembranas
La explicacin anterior fue simplificada con motivos de entendimiento; sin embargo, a continuacin se describen las
inserciones musculares y membranosas con mayor detalle.
Las estructuras membranosas se consideran ligamentos
intrnsecos de la laringe; se encuentran subyacentes a la
mucosa; constituyen la membrana elstica, la cual tiene
una porcin superior llamada membrana cuadrangular y
otra inferior conocida como cono elstico, separadas entre
s por el ventrculo larngeo (figs. 12-4 y 12-5).
La membrana cuadrangular se extiende desde el margen lateral de la epiglotis hasta el aritenoide y cuerda vocal
falsa, en sentido inferior. Forma parte del muro (repliegue
aritenoepigltico) que delimita la faringe (seno piriforme)
de la laringe (vestbulo larngeo) (fig. 12-5).
El cono elstico o membrana cricovocal nace en el borde
libre de la cuerda vocal, constituyendo el ligamento vocal;
se extiende en sentido inferior hasta el borde superior del
cartlago cricoides y tambin se une al cartlago tiroides en
su cara posterior cercano a su vrtice.

wMsculos
Los msculos de la laringe se dividen en extrnsecos, intrnsecos y accesorios.
Los extrnsecos se subdividen en depresores o infrahioideos (esternohioideo, esternotiroideo y tirohioideo) y
elevadores o suprahioideos (digstrico, estilohioideo, milohioideo, geniohioideo y el hiogloso). Los accesorios corresponden a los msculos constrictores medio e inferior
de la faringe y al esfnter cricofarngeo (vanse esquemas
en el captulo de anatoma del cuello).

Los intrnsecos se agrupan en: 1) los de la membrana


cuadrangular, 2) los del aritenoide y 3) el cricotiroideo.
Los msculos de la membrana cuadrangular son el tiroaritenoideo, el tiroepigltico y el aritenoepigltico. El
tiroaritenoideo se inserta en la apfisis vocal del aritenoide
y se dirige en sentido horizontal hacia delante; su porcin
profunda constituye el cuerpo de la cuerda vocal; su extremo anterior se une con la del lado opuesto formando el ligamento de la comisura anterior o de Broyles, que a su vez se
inserta en el tiroides (figs. 12-3 y 12-5). El resto de los msculos refuerza la estructura de membrana cuadrangular.
Los del aritenoide corresponden a los cricoaritenoideos
lateral y posterior, as como a los interaritenoideos. El cricoaritenoideo posterior se inserta en la cara posterior de
la lmina cricoidea, as como en la cara posteromedial
de la apfisis muscular del aritenoide; se considera el nico
msculo abductor de las cuerdas vocales. El cricoaritenoideo lateral se inserta sobre la porcin superolateral del cricoides y en la apfisis muscular del aritenoide, en su cara
anterolateral. Su funcin es la aduccin cordal, en conjunto
con el tiroaritenoideo y los interaritenoideos (fig. 12-3).
El msculo cricotiroideo se encuentra situado en las
caras externas del tiroides y cricoides, uniendo sus caras
laterales. Su funcin es la movilizacin de bisagra entre
ambos, cuyo efecto se traduce en regular la tensin de las
cuerdas vocales al desplazar la lmina cricoidea en sentido
posterior (junto con los aritenoides) durante su contraccin
(fig. 12-1).

wSubdivisin clnica
Para su estudio, la cavidad larngea se divide en espacios:
vestbulo, ventrculos, glotis y subglotis. Estas divisiones
toman como referencia los pliegues mucosos formados por
las bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas) y las cuerdas vocales (verdaderas). El vestbulo es la zona de entrada
a la laringe y comprende desde el borde libre de la epiglotis
hasta el borde libre de las bandas ventriculares. Los ventrculos son dos fondos de saco, uno a cada lado, entre las
bandas y las cuerdas vocales, en cuyo vrtice superior o
pex se aloja el sculo que contiene glndulas mucosas para
la lubricacin cordal. El espacio gltico est comprendido
entre los bordes libres de las cuerdas vocales; tiene una
forma triangular cuando se encuentran en abduccin y de
hendidura en aduccin. El espacio subgltico se encuentra
inferior al gltico hasta el borde inferior del cricoides. Por
otra parte, clnicamente la laringe se divide en tres regiones: supraglotis, glotis y subglotis (fig. 12-6).
La supraglotis se delimita por el borde libre de la epiglotis hasta el vrtice del ventrculo larngeo; contiene las
caras farngea y larngea de la epiglotis, las bandas ventriculares y el vrtice de los aritenoides.
El lmite inferior de la supraglotis marca el comienzo de
la glotis; contiene a las cuerdas vocales y las apfisis vocales
de los aritenoides. En ella se distingue la comisura anterior, que corresponde al sitio de unin anterior de ambas

CAPTULO 12: Laringe

55

Los espacios paragltico y preepigltico son zonas potenciales de diseminacin profunda y oculta de tumores
malignos.

Irrigacin e inervacin

FIGURA 12-6
Reinke.

REGIONES. 1, supraglotis. 2, glotis. 3, subglotis. 4, espacio de

cuerdas; la comisura posterior corresponde a la superficie


anterior e interna del repliegue interaritenoideo. El lmite
inferior de la glotis no est bien definido; en algunos textos
se describe a 1 cm por debajo del borde libre de las cuerdas
vocales; sin embargo, en otros se toma 1 cm por debajo de
la comisura anterior y 5 mm por debajo de la apfisis vocal; la razn de ello es porque el cartlago cricoides es ms
ancho por detrs, como se mencion. En este contexto, la
subglotis comprende la regin del cartlago cricoides. Otra
referencia para delimitar la glotis de las dems regiones es
el sitio en donde el epitelio escamoso de las cuerdas vocales termina e inicia el de tipo respiratorio.

El aporte sanguneo se da por dos ramas, la superior y la


inferior. La arteria larngea superior, rama de la tiroidea superior, penetra en la laringe por la membrana tirohioidea,
en su porcin lateral, aproximadamente a 1 cm anterior y
1 cm inferior del borde posterior del hueso hioides (figs.
12-1 y 12-4). Su ramo inferior, tambin rama de la tiroidea
superior, recorre la cara lateral del cartlago tiroides hacia la membrana cricotiroidea, la cual penetra, unindose
con la del lado opuesto formando el arco cricotiroideo. La
arteria larngea inferior viene de la arteria tiroidea inferior
y acompaa al nervio larngeo inferior o recurrente.
La inervacin larngea la proveen dos nervios, el larngeo
superior y el larngeo inferior, ambos ramas del nervio vago
o neumogstrico. El larngeo superior tiene una rama interna, sensitiva, que acompaa a la arteria larngea superior; y
una rama externa, motora, que inerva al msculo cricotiroideo. Por otra parte, el nervio larngeo inferior o recurrente
tiene un trayecto descendente inicialmente y asciende desde
la parte superior del trax, rodeando a la arteria subclavia
derecha o al cayado artico en el lado izquierdo, por delante, continuando su ascenso por el surco traqueoesofgico y
penetrando a la laringe inmediatamente posterior a la articulacin cricotiroidea. Da inervacin motora a la musculatura intrnseca larngea, salvo al cricotiroideo.

Bibliografa recomendada

Quiroz F. Aparato respiratorio. En: Quiroz F (ed.). Tratado de anatoma humana. 1a. ed. Mxico: Librera Porra, 1945;7-24.

Weinstein GS, Brasnu D, Laccourreye H. Laryngeal anatomy: surgical and clinical implications. En: Weinstein GS, Laccourreye O,
Brasnu D, Lacourreye H (eds.). Organ preservation surgery for laryngeal cancer. San Diego, California: Singular Publishing Group,
2000;1-23.

Graney DO, Flint PW. Anatomy. En: Cummings CW, Frederickson


JM, Harker LA, Krause ChJ, Schuller DE (eds.). Otolaryngology
head and neck surgery. 2a. ed. St. Louis, Missouri: Mosby-Year
Book, 1993;1693-1703.

Silver CE. Surgical anatomy. En: Silver CE (eds.). Surgery for cancer of the larynx and related structures. 2a. ed. Philadelphia,
Pennsylvania: Saunders, 1996;15-26.

Yanagisawa E. The larynx. En: Lee KJ (ed.). Essential otolaryngology. 6a. ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1995;757769.

John SD, Maves MD. Surgical anatomy of the head and neck. En:
Bailey BJ (ed.). Head & neck surgery-otolaryngology. 3a. ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;3-18.

Espacios
Dentro de la estructura larngea se describen tres espacios:
paragltico, preepigltico y de Reinke.
El espacio de Reinke se encuentra entre el epitelio cordal y el ligamento vocal, tambin llamado bolsa larngea;
contiene tejido amorfo. Su importancia radica en que permite la vibracin suave de las cuerdas vocales durante la
fonacin (fig. 12-6).
El espacio paragltico es virtual; se encuentra situado
medial a la lmina tiroidea y lateral al ventrculo, msculo
tiroaritenoideo, membrana cuadrangular y cono elstico.
Comunica hacia delante con el espacio preepigltico y hacia atrs con el seno piriforme (figs. 12-4 y 12-5).
El espacio preepigltico est ocupado por tejido graso
y conectivo laxo; se sita por delante de la epiglotis infrahioidea; su lmite anterior est formado por el hioides,
la membrana tirohioidea y el cartlago tiroides (fig. 12-4).

CAPTULO 13

Aponeurosis cervicales
Dra. Vernica Vzquez Ballesteros

wIntroduccin
Las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones profundas del cuello han disminuido de modo considerable
desde la aparicin en 1938 de las monografas clsicas de
Grodinsky y Holyoke, y de Beck en los decenios de 1940
y 1950, ya que la comprensin de la anatoma de esta regin es de gran ayuda para prevenir la diseminacin de
las infecciones.
El conocimiento de los espacios del cuello y las relaciones aponeurticas es requisito para entender los factores
causales, los sntomas, las complicaciones y el tratamiento
de las infecciones profundas del cuello.
Las aponeurosis del cuello estn constituidas por membranas conjuntivas, unas fibrosas y otras laminares que
rodean msculos, rganos y elementos vasculares; forman
capas y espacios que dirigen y limitan la diseminacin de
la infeccin. La infeccin de ciertos espacios se considera
amenazadora para la vida. Estos espacios son el submaxilar, el farngeo lateral y el prevertebral retrofarngeo.
Las aponeurosis cervicales se dividen en:

15
16
12
4
4
12
20
30

14

31

32
9
1

5
13
2
23

15
22

6
11
17
19

24
28

29

26
27
25

28

10
21
18

1. Aponeurosis cervical superficial.


2. Aponeurosis cervical media o pretraqueal.
3. Aponeurosis cervical profunda o prevertebral.

wAponeurosis cervical superficial


Situada inmediatamente por debajo de la piel, envuelve el
cuello y la nuca a manera de un cilindro hueco. Se inicia en
la lnea media anterior donde se entrecruza con la del lado
contrario formando el rafe medio anterior o lnea blanca
cervical, de donde se dirige hacia afuera encontrndose
con el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo;
a este nivel se desdobla en dos hojas pasando por delante y
por detrs de este msculo; llegando al borde posterior, las
dos hojas vuelven a reunirse, y atraviesan de delante hacia
atrs el tringulo supraclavicular y llegan al trapecio, donde vuelven a desdoblarse y cubren la cara superficial y la
cara profunda de ste, fijndose por ltimo en las apfisis
espinosas de las vrtebras cervicales y dorsales.

1. "QPOFVSPTJT DFSWJDBM
TVQFSGJDJBM EFTEPCMOEPTF
2. &TUFSOPDMFJEPNBTUPJEFP
3. "QPOFVSPTJT DFSWJDBM NFEJB
EFTEPCMOEPTF
4. .TDVMPT JOGSBIJPJEFPT
5. 0NPIJPJEFP
6. "QPOFVSPTJT DFSWJDBM QSPGVOEB
P QSFWFSUFCSBM
7. -BSJOHF
8. $VFSQP UJSPJEFT
9. &TGBHP
10. /FSWJP SFDVSSFOUF
11. "SUFSJB DBSUJEB QSJNJUJWB
12. 7FOB ZVHVMBS JOUFSOB
13. /FSWJP OFVNPHTUSJDP
14. 7FOB ZVHVMBS BOUFSJPS
15. 7BTPT UJSPJEFPT

FIGURA 13-1

56

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

7FOB ZVHVMBS FYUFSOB


"SUFSJB Z WFOB WFSUFCSBMFT
/FSWJP EFM QMFYP CSBRVJBM
$POEVDUP SBRVEFP
/FSWJP GSOJDP
/FSWJP HSBO TJNQUJDP
/FSWJP FTQJOBM
&TDBMFOP BOUFSJPS
&TDBMFOP QPTUFSJPS
5SBQFDJP
"OHVMBS EFM PNQMBUP
&TQMFOJP
$PNQMFYPT
.TDVMPT EF MPT DBOBMFT
WFSUFCSBMFT
30. $VUOFP
31. 1JFM
32. 5FKJEP DFMVMBS TVCDVUOFP

CAPTULO 13: Aponeurosis cervicales

15
14
4
16
12

1
2
5
7
11
6
13
8
17
18

19
3
9
10
21
23
20
26

22
24
25

27

1. "QPOFVSPTJT
DFSWJDBM TVQFSGJDJBM
2. "QPOFVSPTJT
DFSWJDBM NFEJB
3. "QPOFVSPTJT QSPGVOEB
4. &TUFSOPDMFJEPNBTUPJEFP
5. &TUFSOPDMFJEPIJPJEFP
6. 0NPIJPJEFP
7. &TUFSOPUJSPJEFP
8. -BSHP EFM DVFMMP
9. &TDBMFOP BOUFSJPS
10. &TDBMFOP QPTUFSJPS
11. $VFSQP UJSPJEFT
12. 5SRVFB
13. &TGBHP
14. 1BRVFUF WBTDVMPOFSWJPTP
(DBSUJEB QSJNJUJWB, ZVHVMBS
JOUFSOB, OFVNPHTUSJDP)

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

57

7FOB ZVHVMBS BOUFSJPS


7FOB ZVHVMBS FYUFSOB
/FSWJP SBRVEFP
7BTPT WFSUFCSBMFT
/FSWJP HSBO TJNQUJDP
"SUFSJB DFSWJDBM QSPGVOEB
.TDVMP BOHVMBS
.TDVMP USBOTWFSTP
EFM DVFMMP
.TDVMP USBOTWFSTP
FTQJOPTP
.TDVMP DPNQMFYP
BOUFSJPS
.TDVMP FTQMFOJP
.TDVMP DPNQMFYP
NBZPS
.TDVMP USBQFDJP

FIGURA 13-2

La superficie exterior de esta aponeurosis est en relacin con la piel, de la cual la separa el msculo cutneo del
cuello, los nervios subcutneos y las venas superficiales; la
ms importante de estas venas es la vena yugular externa.
La superficie interior se relaciona con los rganos que
ocupan las importantes regiones del cuello y de la nuca.
Se describen en ella dos circunferencias y dos caras:
Circunferencia superior: se inserta en el borde inferior de la mandbula y en el ngulo mandibular, as
como en la aponeurosis del msculo masetero, en la
parte cartilaginosa del meato acstico externo, en el
proceso mastoideo (apfisis mastoidea) y en la lnea
de la nuca superior.
Circunferencia inferior: se inserta de adelante hacia
atrs sobre el esternn donde se desdobla y limita
el espacio supraesternal, en el que se observa el trayecto inferior de las dos venas yugulares anteriores
y sus anastomosis, ganglios linfticos y grasa; en la
cara superior de la clavcula; en el borde medial del
acromion, y sobre el borde superior de la espina de
la escpula. Luego envainando al trapecio desciende
hacia la regin dorsal.
Cara profunda: enva hacia la profundidad tres prolongaciones: lateral, que termina fijndose en los tubrculos posteriores de los procesos transversos cervicales
delimitando en el cuello una regin posterior (nuca) y
una regin anterior (vascular y visceral); submandibular, la cual se desdobla en contacto con la glndula del
mismo nombre; parotdea, que se dirige hacia el ngulo de la mandbula y a la glndula del mismo nombre.
Cara superficial: separada de la piel por el msculo
cutneo del cuello y el tejido subcutneo, contiene a
los nervios del plexo cervical as como a las venas yugular anterior y yugular externa; esta ltima se halla
hacia fuera y perfora la aponeurosis cerca de la cla-

vcula atravesando la lmina pretraqueal de la aponeurosis cervical (repliegue falciforme de Dittel).

wAponeurosis cervical media


o pretraqueal
Ocupa la parte anterolateral del cuello anexa a los msculos infrahioideos. Se inserta por arriba en el hueso hioides; por abajo en la porcin posterosuperior del manubrio
esternal y en el borde posterior de la clavcula, prolongndose sobre el borde superior de la escpula hasta su incisura (escotadura coracoidea); lateralmente, se extiende de
un msculo omohioideo al otro, y cada msculo se encuentra envuelto por un desdoblamiento de esta misma
aponeurosis. Hacia la lnea media, la aponeurosis se divide en una hoja superficial y otra profunda que envainan a
los msculos infrahioideos; unindose con la aponeurosis
del lado opuesto en la lnea media forman la lnea blanca
infrahioidea.
La aponeurosis cervical media est cubierta por la aponeurosis cervical superficial y por los dos msculos esternocleidomastoideos. Su cara profunda corresponde a
la fosa supraclavicular, lateralmente; a la regin carotdea
medialmente; a la glndula tiroidea, a la laringe y a la trquea en la lnea media.

wAponeurosis cervical profunda


o prevertebral
Est situada por delante de los msculos prevertebrales y
por detrs del eje visceral y del eje vasculonervioso yugulocarotdeo.
Se inserta arriba en la parte basilar del occipital; abajo,
termina gradualmente sin un lmite definido, en el tejido
conectivo del mediastino; lateralmente, se inserta en los tu-

58

Tema 2: Anatoma

brculos anteriores de los procesos transversos de las vrtebras cervicales. La lmina lateral que la prolonga de modo
lateral corresponde a la aponeurosis cervical superficial.
El plano profundo de la aponeurosis cervical profunda
consta de dos capas: la prevertebral anterior a los cuerpos
vertebrales de la base del crneo al cccix y se adhiere a las
apfisis transversas de las vrtebras cervicales, y la capa
alar que se encuentra situada entre la capa prevertebral
(de la aponeurosis cervical profunda) y la capa visceral
interna y se extiende de la base del crneo al mediastino.
Comprende los siguientes planos o capas:
1. Plano superficial o aponeurosis superficial: reviste a los msculos trapecio y esternocleidomastoideo, msculos infrahioideos, glndula submaxilar
y partida, msculos de la masticacin: masetero,
pterigoideos, temporales. Sus lmites son: superior,
mandbula y cigoma; inferior, clavcula y escpula;
anterior, hueso hioides; posterior, apfisis mastoides,
lnea superior de la nuca, vrtebras cervicales.
2. Plano medio o aponeurosis visceral: reviste a la faringe, laringe, trquea, esfago, glndulas tiroides y
paratiroides, buccinador y msculos constrictores
de la faringe, msculos infrahioideos del cuello (esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo). Sus lmites son: superior, base del crneo;
inferior, mediastino.

3. Plano profundo o prevertebral: reviste los msculos paraespinosos y las vrtebras cervicales. Sus lmites son: superior, base del crneo; inferior, trax.
La aponeurosis de la vaina carotdea es un conducto
fibroso que se compone de los tres planos aponeurticos
profundos: superficial, visceral y prevertebral; y es una va
potencial para la diseminacin infecciosa, conocida tambin como la autopista del cuello. Esta aponeurosis reviste
a la cartida primitiva, yugular interna y nervio vago. Sus
lmites son: superior, base del crneo; inferior, trax.

Bibliografa recomendada

Grodinsky M, Holyoke E. The fascia and fascial spaces of the


head and neck and adjacent regions. Am J Anat, 1938;63:367.

Beck A. Deep neck infection. Ann Otolaryngol Laryngol, 1947;


56:439.
Byrne MN, Lee KJ. Espacios y aponeurosis del cuello. En: Lee KJ
(ed.). Otorrinolaringologa. Ciruga de cabeza y cuello. 7a. ed.
Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 2002;475-495.
Latarjet M, Ruiz LA. Fascias (aponeurosis) del cuello. En: Latarjet
M, Ruiz LA. Anatoma humana. 3a. ed. Mxico: Panamericana,
1999;142-143.

CAPTULO 14

Tiroides y paratiroides
Dra. Ivonne Esperanza Zayas Lara

Irrigacin

wTiroides
La glndula tiroides y las paratiroides se encuentran en la
base del cuello en la parte anterior.
La glndula tiroides se encuentra a nivel de C5 a C7; su
desarrollo es a partir de la faringe; en el adulto, el peso vara segn la edad, gnero, tamao y estado funcional; pesa
entre 15 y 25 g; y tiene forma de escudo. Muchos autores
la describen como forma de H o de U; est compuesta
por dos lbulos laterales y un piramidal; este ltimo existe
en un 40% de la poblacin. Los lbulos estn unidos por el
istmo; tienen forma de pirmide con el vrtice hacia arriba
y la base hacia abajo; van del segundo al cuarto cartlago
traqueal, extendindose en ocasiones por el polo inferior
hasta el quinto o sexto cartlago traqueal; su cara externa se halla en contacto con los msculos infrahioideos; la
cara interna est en contacto con la faringe, trquea, nervios larngeos y esfago, y la cara posterior con la vaina
carotdea. La glndula se mantiene en su posicin por la
cpsula que es una extensin de la aponeurosis cervical;
posee tres ligamentos: uno medio, que se extiende de la
laringe a la parte media del tiroides, y otros laterales, que
van de los lbulos laterales a la trquea y al cartlago cricoides; tambin es sostenida por los vasos tiroideos junto
con sus vainas conjuntivas, que de la cpsula tiroidea van
a la vaina de los vasos del cuello.
Los lbulos miden por ultrasonido aproximadamente
55 mm de dimetro longitudinal y unos 15 mm de grosor.
El conocer las dimensiones es importante, ya que con esto
sabremos si en realidad est aumentado o no y sobre todo
cmo evoluciona en su tamao con el tiempo cuando creemos que aumenta.
La simetra no es rigurosa; a veces el lbulo derecho
puede ser ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60
mm) y en algunas ocasiones ms raras ocurre a la inversa.
Hay que considerar que incluidas en la tiroides, en su
cara posterior, estn unas pequeas glndulas que participan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides.
Hay dos a seis, siendo cuatro el nmero ms frecuente de
paratiroides; son de color amarillo pardo; cada una de ellas
mide aproximadamente 6 mm; se refieren como del tamao de una lenteja.
59

Arteria tiroidea superior, primera rama de la cartida externa, da tres ramas al cuerpo tiroideo: interna, externa y posterior.
Arteria tiroidea inferior, rama de la subclavia, da
tres ramas tiroideas: inferior, posterior y profunda.
Arteria tiroidea media, o tiroidea de Neubauer, es
una rama inconstante que nace de la aorta o del
tronco braquioceflico. Las ramificaciones de esas
diferentes arterias se dividen primero, irregularmente f lexuosas, hacia la superficie exterior de la
glndula, y despus penetran en su espesor, dividindose en ramos cada vez ms delgados.

Inervacin
Ramas del X par craneal (vago).
Nervio simptico cervical (ganglio cervical medio y
segundo nervio cardaco).

Linfticos
Forman alrededor de la glndula un plexo peritiroideo.
Los troncos que parten de l se dividen en:
Linfticos descendentes, que van a terminar en
ganglios situados delante de la trquea y encima
del timo.
Linfticos ascendentes, que terminan en parte (los
medios) en uno o dos ganglios prelarngeos, y en parte (los laterales) en los ganglios laterales del cuello.

Bibliografa recomendada
Cummings CW, et al. Otolaryngology head and neck surgery. 3a. ed.
St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 1998;1200-32.
ORahilly et al. Anatoma de Gardner. 5a. ed. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 2001;794-797.

CAPTULO 15

Pares craneales
Dr. Rigoberto Astorga del Toro

Los nervios craneales dan inervacin sensitiva y motora a


la cabeza y el cuello, tanto a msculos voluntarios como
involuntarios, adems de la sensibilidad general y especial.
Los nervios craneales funcionan como nervios espinales modificados. Como grupo tienen motores y sensitivos
(eferentes y aferentes, segn la direccin del impulso); sin
embargo, los nervios individuales pueden ser motores puros, sensitivos puros o mixtos.
Los nervios craneales tienen seis modalidades diferentes. stas son:
Motora somtica (inerva los msculos que se desarrollan de los somitas).
Motora branquial (inerva los msculos que derivan
de los arcos branquiales).
Motora visceral (inerva las vsceras, incluyendo
glndulas y todo el msculo liso).
Sensitiva visceral (percibe impulsos de las vsceras).
Sensitiva general (percibe tacto, dolor, temperatura,
presin, vibracin y sensaciones propioceptivas).
Sensitiva especial (percibe olfato, visin, gusto, audicin y equilibrio) (fig. 15-1).

Neurona motora inferior (NMI)


Est localizada en el tallo enceflico. Los cuerpos celulares forman el grupo motor de los ncleos de los nervios
craneales.
Los sntomas del dao de la NMI incluyen paresia, o
si estuvieran afectadas todas las neuronas motoras de un
grupo muscular particular, parlisis completa, prdida
del tono muscular (parlisis f lcida), prdida de los ref lejos tendinosos, rpida atrofia de los msculos afectados y
fasciculaciones (contracciones al azar de pequeos grupos musculares).

wVas sensitivas
Estas vas se componen de tres neuronas principales.

Neurona primaria
Los cuerpos celulares de estas neuronas estn generalmente localizados fuera del sistema nervioso central
(SNC), en los ganglios sensitivos; son homlogos de los
ganglios de la raz dorsal de la mdula espinal.

wVas motoras

Neurona secundaria

Las vas motoras se componen de dos neuronas principales.

Los cuerpos celulares de estas neuronas estn en la materia gris dorsal del tallo enceflico, y por lo general los
axones cruzan la lnea media y se proyectan al tlamo.
Los cuerpos celulares que se encuentran en el tallo enceflico forman el grupo sensitivo de los ncleos de los
nervios craneales.

Neurona motora superior (NMS)


Esta neurona est, en general, localizada en la corteza
cerebral; su axn se proyecta en forma caudal para conectarse a la neurona motora inferior. Casi todas las vas
motoras que terminan en tallo enceflico se proyectan de
modo bilateral para conectarse con las neuronas motoras
inferiores a ambos lados de la lnea media.
Los sntomas del dao de la NMS incluyen paresias
(debilidad) o parlisis de msculos voluntarios, aumento
del tono muscular (parlisis espstica) y ref lejos tendinosos exagerados. Estos sntomas no ocurren en aquellas
partes del cuerpo que tienen representacin bilateral en la
corteza. Todos los msculos de la cabeza y cuello tienen
representacin bilateral, excepto el esternocleidomastoideo, trapecio y la mitad inferior de cara y lengua.
60

Neurona terciaria
Los cuerpos celulares de estas neuronas estn en el tlamo y sus axones se proyectan a la corteza sensitiva.
El componente sensitivo de los nervios craneales, excepto para los pares I y II, consiste en los axones de las
neuronas sensitivas primarias.
Debido a que existen varias acciones realizadas por las
neuronas sensitivas, que tienden a seguir diferentes vas del
tallo enceflico, la prdida que experimentan cuando stas
se daan depende de la localizacin de la lesin. Las lesiones

CAPTULO 15: Pares craneales

.PUPS TPNUJDP
.PUPS CSBORVJBM
.PUPS WJTDFSBM
4FOTJCJMJEBE WJTDFSBM
4FOTJCJMJEBE HFOFSBM
4FOTJCJMJEBE FTQFDJBM
$JOUJMMB PMGBUPSJB
/FSWJP QUJDP
2VJBTNB QUJDP
#BOEFMFUB QUJDB
/FSWJP NPUPS PDVMBS DPNO

3BNB PGUMNJDB EFM


USJHNJOP 7i
3BNB NBYJMBS EFM
USJHNJOP 72
3BNB NBOEJCVMBS EFM
USJHNJOP 73
(DPNQPOFOUF NPUPS)

3BNB NBOEJCVMBS
EFM USJHNJOP
/FSWJP QBUUJDP
/FSWJP GBDJBM
/FSWJP PDVMBS FYUFSOP
/FSWJP IJQPHMPTP
/FSWJP WBHP
/FSWJP FTQJOBM
/FSWJP BVEJUJWP
/FSWJP HMPTPGBSOHFP

FIGURA 15-1

VISTA BASAL DEL CEREBRO (EMERGENCIA DE NERVIOS CRANEALES DE LA BASE DEL CRNEO).

61

62

Tema 2: Anatoma

CUADRO 15-1

NERVIOS CRANEALES Y SU FUNCIN

I
OLFATORIO

NERVIO

III
MOTOR
OCULAR
COMN

II
PTICO

Motor
somtico

IV
PATTICO
X

Motor
branquial

VI
MOTOR OCULAR
EXTERNO

V
TRIGMINO
X
X

Motor
visceral

Sensibilidad
visceral
Sensibilidad
general
Sensibilidad
especial

Funcin

Sentido del
olfato

Visin

Motor Msculos
extraoculares
excepto oblicuo
mayor y
recto externo
Inervacin
parasimptica
Msculos ciliares y
constrictor de la
pupila

Motor
Oblicuo
mayor

Motor
Msculos de la
masticacin (V3)
Sensibilidad
Superficie de la
cabeza y cuello,
senos, meninges
y superficie
externa,
membrana
timpnica

Motor
Msculo recto
externo

CAPTULO 15: Pares craneales

VII
FACIAL

VIII
ESTATOACSTICO

IX
GLOSOFARNGEO

X
VAGO

XI
ESPINAL

XII
HIPOGLOSO
X

X
X

Motor

Equilibrio
Audicin

Motor

Msculos de
expresin facial
Inervacin
parasimptica
de todas las
glndulas de la
cabeza, excepto
las partidas y
tegumentarias
Sensibilidad general
Conducto auditivo
externo y
membrana
timpnica
(porcin externa)
Gusto
Dos tercios anteriores
de la lengua

Msculo
estilofarngeo
Inervacin
parasimptica de
glndula partida
Sensibilidad visceral
Cuerpo carotdeo
Sensibilidad general
Tercio posterior de la
lengua y superficie
interna, membrana
timpnica
Gusto
Tercio posterior de la
lengua

Motor
Faringe
Laringe
Inervacin
parasimptica
Faringe
Laringe
Vsceras torcicas y
abdominales
Sensibilidad visceral
Faringe
Laringe
Vsceras
Sensibilidad general
rea de odo externo

Motor
Msculos
esternocleidomastoideo y
trapecio

Motor
Msculos intrnsecos
y extrnsecos de
la lengua, excepto
palatogloso

63

64

Tema 2: Anatoma

.PUPS TPNUJDP
.PUPS CSBORVJBM
.PUPS WJTDFSBM
4FOTJCJMJEBE WJTDFSBM
4FOTJCJMJEBE HFOFSBM
4FOTJCJMJEBE FTQFDJBM

/DMFP EF &EJOHFS-8FTUQIBM
(QBSBTJNQUJDP) (***)
/DMFP EFM NPUPS PDVMBS DPNO (***)

/DMFP EFM USJHNJOP (7)


/DMFP EFM QBUUJDP (*7)
/DMFP EF MB SBNB
WFTUJCVMBS EFM OFSWJP
BVEJUJWP (7***)

/DMFP NPUPS EFM USJHNJOP (7)


/DMFP NPUPS EFM PDVMBS FYUFSOP (7*)

/DMFP TPMJUBSJP (9)


(QPSDJO SPTUSBM HVTUBUJWB
EFM 7** Z EFM *9; QPSDJO
DBVEBM EFM *9 Z EFM 9)

/DMFP NPUPS EFM GBDJBM (7**)


/DMFPT TBMJWBMFT TVQFSJPSFT
(7**) F JOGFSJPS (*9)
/DMFP BNCJHVP (*9), (9)
/DMFP EPSTBM EFM WBHP (9)
/DMFP EFM IJQPHMPTP (9**)

/DMFP EFM USBDUP FTQJOBM


EFM OFSWJP USJHNJOP
(7, 7**, *9, 9)

/DMFP EFM FTQJOBM (9*)

/$-&04 .0503&4

/$-&04 4&/4*5*704

FIGURA 15-2

NCLEOS DE LOS NERVIOS CRANEALES (VISTA DORSAL DEL TALLO ENCEFLICO.

de un nervio perifrico producen la prdida de todas las


sensaciones transportadas por ese nervio, desde su campo de distribucin.
Las anormalidades sensitivas que resultan de lesiones
en el sistema nervioso central dependen de las vas sensitivas afectadas. Por ejemplo, una lesin en la porcin
descendente del ncleo trigeminal produce prdida de la
sensacin de dolor y temperatura en la cara sobre el lado
afectado, pero poca alteracin del tacto discriminativo o
del gusto. Una lesin talmica produce zonas de hemianestesia y hemianalgesia en el lado contralateral del cuerpo. A menudo se agrega dolor espontneo desagradable en
el lado parcialmente anestesiado.

Bibliografa recomendada
Wilson-Pauels L, Akesson EJ, Stewart PA. Nervios craneanos.
Anatoma y clnica. Buenos Aires: Panamericana, 1991.
Jonhson JT, Blitzer A, Ossoff RH, Regan T. Instructional courses.
Cap. 15: Neurological anatomy and physiology for the practicing otolaryngologist. St. Louis, MO: Mosby Year Book, 1990;3.
Rohen JW, Yokoshi C. Atlas fotogrfico de anatoma humana.
3a. ed. St. Louis, MO: Mosby, 1994:96.
Sobota J et al. Atlas de anatoma humana. Cabeza y cuello.
En: Putz R, Pabet R (eds.). 21a. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2000;1:302.

TEMA 3

Fisiologa
CAPTULO 16

Fisiologa nasal
Dr. Joel Cruz Hernndez

wIntroduccin
La nariz y los senos paranasales son cavidades que cumplen con funciones esenciales para el buen funcionamiento
de un ciclo respiratorio sincronizado y armnico.
Entre las funciones de mayor importancia est el ciclo
nasal constante: transporte mucociliar, sistema inmunitario local de la mucosa nasal mediado por linfocitos T, B
e IGA, humidificacin, calentamiento del aire, resistencia
nasal, reflejos nasocardiorrespiratorios, la olfaccin y sus
diferentes trastornos, as como la formacin y el funcionamiento como cavidades de resonancia.
Los diferentes estudios que son de utilidad para comprobar el funcionamiento respiratorio son la rinomanometra y la rinomanometra acstica.

wFisiologa nasal
Las fosas nasales realizan un complejo de funciones relacionadas entre s, entre las que podemos distinguir:
Funcin respiratoria de conduccin del aire hacia el
rbol traqueobronquial (sta es su funcin por excelencia).
Funcin sensitiva (olfativa).
Funcin defensiva de proteccin frente al ambiente.
Funcin fonatoria.
Funcin refleja: estornudo.
La mucosa nasal por su situacin privilegiada en la entrada de las vas respiratorias tiene como una de sus funciones fisiolgicas el filtrado y el acondicionamiento del
aire inspirado, y participa en los mecanismos de defensa
contra los agentes infecciosos respiratorios. Estas funciones fisiolgicas tan importantes de la mucosa nasal se realizan mediante tres funciones: ciliar, secretora y vasomo65

tora. Intervienen adems en la formacin de los sonidos


armnicos, y por tanto, en el timbre del lenguaje.
Las dos fosas tienen un volumen total de 15 ml y una
superficie de 150 cm2.
Cada fosa puede ser dividida en tres partes: el vestbulo
nasal, el piso olfativo y el piso respiratorio.
El vestbulo nasal est situado a la entrada de las fosas
nasales; se encuentra separado de la fosa nasal propiamente dicha por un orificio de unos 0.3 cm3 que se denomina
orificio interno, revestido de piel. ste juega un importante
papel en la fisiologa nasal respiratoria, ya que es el paso
ms estrecho de las cavidades nasales. El orificio en su
parte superior se hace ms estrecho a forma de hendidura formada por el borde caudal del cartlago triangular. A
esta hendidura superior vestibular se le denomina vlvula,
pues funciona segn los movimientos del cartlago triangular como un regulador del dbito areo, controlando la
entrada de aire en las fosas nasales.
Los pisos o compartimientos olfativo y respiratorio,
aunque estn comunicados a lo largo de la cavidad nasal,
se diferencian por su topografa, la estructura de su mucosa y su inervacin que estn en relacin con la funcin
propia de cada uno de los dos. La mucosa nasal presenta
asimismo dos reas morfolgicas y funcionalmente muy
diferentes: mucosa respiratoria y mucosa olfativa.
La situacin fisiolgica normal requiere que la respiracin se realice por las fosas nasales. La respiracin por la
boca es un complemento antifisiolgico y que slo se utiliza en caso de necesidad.
La respiracin por la nariz permite respirar un aire purificado y acondicionado, es decir, recalentado y humidificado.
Los diferentes tipos de la mucosa nasal realizan funciones propias. Las clulas ciliadas tienen una funcin de lim-

66

Tema 3: Fisiologa

pieza de las partculas inhaladas; las clulas caliciformes y


las glndulas exocrinas de la mucosa mantienen y realizan
la renovacin de la cubierta mucosa indispensable para el
movimiento ciliar; las clulas en cepillo juegan un importante papel en los fenmenos de secrecin y de reabsorcin
de lquidos en la mucosa nasal. Estas diferentes funciones
convergen en un fin nico: asegurar la filtracin y limpieza
de las partculas de aire inspirado.

Caractersticas de las vas nasales


Las vas nasales no son estructuras estticas, rgidas: son
hasta cierto punto dinmicas, capaces de cambiar de manera intermitente y as aumentar y disminuir la resistencia
a la corriente de aire. Cierto grado de resistencia es una necesidad funcional. La resistencia se vuelve ms lenta y dispersa la corriente de aire, permitiendo un funcionamiento
ms eficaz de la mucosa nasal. La resistencia nasal representa el 30 a 50% de la resistencia total de la va area.
En la fisiologa nasal estn incluidos algunos principios
fsicos que rigen el flujo de gases y lquidos. Para entender
la funcin del tabique nasal en su relacin con el flujo de
aire en la nariz es importante recordar algunos conceptos,
propiedades, ecuaciones y leyes como:
La ley de Ohm (modificada para gases) explica algunas propiedades fsicas de la corriente de aire, sealando que los lquidos o gases se desplazan cuando
hay un gradiente de presin que la resistencia (friccin) contrarresta el gradiente de presin y disminuye la corriente.
Corriente o flujo es igual a la diferencia de presin
sobre la resistencia. En la corriente laminar, la friccin hace que el gas o el lquido en contacto con las
paredes del tubo quede inmvil, en tanto que el lquido o el gas en el centro del tubo estar en movimiento. Un flujo turbulento se produce cuando el
lquido o el gas siguen trayectos casuales en vez de
fluir siguiendo un patrn lineal.
El principio de Bernoulli expresa que cuando un
tubo o conducto se estrecha, la presin es menor y el
flujo mayor.
El efecto de Venturi manifiesta que al aumentar el
flujo de gas en un conducto se produce un efecto retrgrado de aspiracin.
La ley de Poiseuille seala que al aumentar el radio
del conducto por el que circula un gas o lquido, su
flujo aumenta hasta la cuarta potencia.
El ciclo nasal en un esquema de corriente area constantemente alternante est dirigido hacia las dos vas nasales. Aunque el flujo de aire nasal total permanece constante, el flujo a travs de cada una de las vas nasales cambia
recprocamente y vara entre 20 y 80%.
El ciclo nasal ocurre en 72 a 82% de los individuos y es
mediado y controlado por el sistema nervioso central. Por
lo general se necesitan tres a cuatro horas para completar

el ciclo, aunque hay grandes variaciones de una persona a


otra. Adems, la temperatura, los alimentos, el alcohol, los
contaminantes en el aire, los frmacos, la actividad fsica y
el grado de humedad pueden modificar el ciclo nasal.
La estructura nasal humana posee varias vlvulas que
regulan el flujo de aire directo; entre ellas cabe sealar los
tejidos erctiles, de los cornetes (vlvulas turbinales), el tabique nasal (vlvula del tabique) y la vlvula nasal propiamente dicha, segn fue descrita por Mink.

Caractersticas de la vlvula nasal


Para la vlvula nasal, hay muchos sinnimos como el de
interno, el segmento limitante de la corriente, la vlvula liminar, el limen nasi vestibular, el rea 2 del Cottle y el rea
valvular.
Esta rea se refiere a la porcin ms estrecha de la va
respiratoria nasal que corresponde al ngulo entre el cartlago lateral superior y el tabique nasal. Normalmente, este
ngulo flucta entre 10 y 15 grados, y toda la vlvula nasal
es considerada como el regulador ms importante de la
corriente area y la zona que proporciona la mayor resistencia inspiratoria al flujo de aire en la nariz. La vlvula
nasal proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire
en la nariz leptorrina (raza blanca). En la nariz platirrina
(ancha), el ngulo es menos agudo y la resistencia ocasionada por esta vlvula es menor. Los trastornos de la vlvula nasal pueden producir obstruccin nasal, por lo que
debe tomarse en cuenta en todo procedimiento de ciruga
funcional y esttica de la nariz.
Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre
el flujo de aire mediante su vasoconstriccin y vasodilatacin. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular
aumentando o disminuyendo la turbulencia.
En la nariz platirrina, los cornetes son los reguladores
principales del flujo.
El tabique nasal (vlvula del tabique) es rgido y, por
tanto, ejerce un efecto constante. La presencia de espolones y las desviaciones del tabique pueden obstaculizar o
impedir el flujo de aire. sta es una de las regiones casi
nunca evaluada durante la exploracin fsica, aun cuando
este problema con frecuencia ocasiona obstruccin nasal.

Humidificacin
Las fosas calientan el aire inspirado y lo humidifican. Estas
dos funciones estn ntimamente relacionadas, pues la saturacin del aire inspirado no podra alcanzar porcentajes
de humedad relativa cercanos al 100% si el aire inspirado
no es calentado.
La humidificacin del aire inspirado es fundamentalmente para la actividad ciliar a todo lo largo del rbol respiratorio y tambin es necesaria para el epitelio alveolar,
que no podra realizar los intercambios gaseosos si no estuviese recubierto por una pelcula lquida. Esta pelcula
lquida se forma a partir de la evaporizacin del agua de la
cubierta de moco. Esta funcin no es exclusiva de la muco-

CAPTULO 16: Fisiologa nasal

sa nasal, pues la humidificacin del aire inspirado es casi


normal, por ejemplo en los laringectomizados. La contribucin de las fosas nasales a la humidificacin del aire inspirado no es ms que el 10%, el resto lo realiza el conjunto del
rbol respiratorio; por esto la principal funcin del acondicionamiento del aire inspirado por parte de las fosas nasales no es la humidificacin sino el calentamiento.

Calentamiento
Est producido por la red arteriocapilar superficial. La vasomotricidad acta de manera que permite el calentamiento
ptimo de un aire fro y seco mediante la vasodilatacin.
La vasodilatacin aumenta el flujo arteriolar y la congestin del tejido cavernoso, lo que relentiza el flujo areo
e incrementa los intercambios trmicos entre el aire y la
mucosa.
La eficacia de la funcin de acondicionamiento por parte de las fosas nasales es tal que durante el breve paso que
realiza por ellas el aire inspirado alcanza una temperatura
en torno a los 37 grados.

Funcin de depuracin y mecanismos defensivos


de la mucosa nasal
El hombre respira una media de 10 000 L de aire al da.
Este aire contiene gran cantidad de partculas en suspensin. Una de las funciones de las fosas nasales es realizar
la depuracin del aire inspirado con el fin de proteger los
alvolos pulmonares contra el depsito de estas partculas
en suspensin. Las fosas actan como filtro que se opone a
la entrada en la corriente respiratoria de partculas inhaladas que pueden ser inertes o microbianas.
El filtro nasal posee diversas barreras contra la penetracin de partculas. Las partculas de gran calibre pueden
ser detenidas por las vibrisas del vestbulo nasal que forman una empalizada a la entrada en el orificio interno. La
estructura de las fosas hace que la mayor parte de las partculas, segn entran en las fosas nasales, queden depositadas en la cabeza del cornete inferior y medio.
La eficacia del filtro nasal depende fundamentalmente
del dimetro de las partculas inhaladas. Las fosas nasales
retienen en torno al 80% de las partculas de 3 a 5 m de
dimetro y en torno al 60% de las partculas de 2 m. El
filtro nasal es poco eficaz para partculas de un dimetro
inferior a 1 m; sin embargo, algunas pueden depositarse
al nivel de la zona anterior no ciliada de las fosas nasales.
Las partculas filtradas se depositan en la cubierta del
moco nasal de donde van a ser eliminadas por dos mecanismos.
Mediante la funcin mucociliar, el moco acta sobre todo
como un agente mecnico de transporte realizando una emigracin de las partculas adheridas hacia la rinofaringe.
El moco tiene adems una funcin bactericida, pues
contiene sustancias capaces de neutralizar agentes infecciosos como: lisozima, IgA e interfern.

67

Por lo general, estos dos mecanismos son capaces de parar


la mayor parte de las partculas inhaladas, limitar el tiempo
de contacto de las mismas con la mucosa nasal y eliminar
en seguida de la va respiratoria.
Si la funcin mucociliar no es capaz de impedir un elemento infeccioso, ste posee una segunda barrera que son
los conocidos mecanismos de la inflamacin.
La inflamacin hace que lleguen al corion elementos celulares del torrente circulatorio como polimorfonucleares
y macrfagos que van a fagocitar y lisar a los elementos
extraos.
A la vez los macrfagos van a movilizar agentes de la
defensa especfica, ya que transmiten informacin inmunitaria especfica sobre el agente fagocitado a los linfocitos
T. Estos ltimos se transforman rpidamente en una clula citotxica inmunocompetente informada que da lugar
a dos lneas celulares:
Plasmocitos secretores de anticuerpos especficos contra el agente infeccioso, cuyos anticuerpos secretores
van a ser secretados en el moco.
Linfocitos memoria que van a guardar la informacin antignica del agente infeccioso y que estarn
preparados ante una nueva agresin para participar
en la reaccin inmunitaria.
Todos estos mecanismos de barrera hacen que las fosas
nasales constituyan una gran barrera de defensa contra los
agentes infecciosos respiratorios.

wOlfaccin
Es un sentido que desempea un papel muy importante
en la calidad de vida, los hbitos alimenticios, la nutricin,
las relaciones interpersonales, la atraccin, el buen nimo,
la relajacin y la sensualidad; adems es un alerta en las
situaciones de peligro. La lmina profunda contiene el epitelio cilndrico seudoestratificado, en donde se encuentran
neuronas sensitivas olfativas, clulas de soporte, clulas
nasales y una lmina propia que alberga las capas vascular
y glandular (glndulas de Bowman), una capa nerviosa y
una capa vascular profunda.
En la nariz del ser humano hay tres diferentes sistemas
neurales: el olfativo que es el par craneal I; el neuroepitelio
encargado de la olfaccin se encuentra en la parte ms ceflica de la nariz, en el receso superior en el tabique nasal
y el cornete superior.
Consta de dos capas:
1. El epitelio olfativo superficial.
Lmina profunda que contiene el epitelio cilndrico seudoestratificado, en donde se encuentran las neuronas sensitivas olfativas.
Es de considerarse que el epitelio olfativo se regenera
cada 30 a 35 das y que es un rgano capaz de diferenciar
ms de 4000 aromas debido a que tiene una actividad enzimtica distinta al resto de la mucosa nasal.

68

Tema 3: Fisiologa

El sentido del olfato parece ser muy sencillo; sin embargo,


en mltiples ocasiones no es fcil diferenciar qu tan bien o
alterado se encuentra ste, por lo que es conveniente definir
cada uno de los trminos que se utilizan para referirse a l.
Los trminos que con mayor frecuencia se utilizan en el
mbito del sentido del olfato son:
Anosmia, falta del olfato.
Hiposmia, disminucin del olfato.
Disosmia, distorsin en la identificacin de olores.
Cacosmia, sensacin de olfaccin desagradable en un
olor normal.
Fantosmia, percepcin olfativa en ausencia de estmulo.
Parosmia, alteracin en la sensacin olfativa.
Agnosia, prdida de la capacidad para identificar olores.
Hiperosmia, aumento de la sensibilidad a uno o varios
olores.
Presbiosmia, disminucin del olfato por la edad.
Los trastornos olfativos pueden ser conductivos, ocasionados por una barrera fsica, o deberse a procesos patolgicos de la va olfativa, como infecciones, inflamacin,
metablicos, degenerativos o carencias nutricionales e inhalaciones txicas.
El sentido del olfato disminuye conforme avanza la
edad (presbiosmia).
Murphy seala que 62.5% de los adultos mayores entre
65 y 80 aos de edad padece hiposmia, por dao del rea
superior del epitelio olfativo, del bulbo y nervios olfatorios
y del complejo amigdalino-hipocampo-hipotalmico.
Dicha alteracin es ms frecuente en el gnero femenino y en quienes han recibido tratamiento por otra enfermedad o por disfuncin olfativa.
La hiposmia coexiste con infecciones de vas respiratorias superiores que segn Doty es la causa principal de los
trastornos olfativos.
En las alergias crnicas (rinitis, asma, poliposis), la olfaccin es fluctuante.
La hiposmia tambin se manifiesta en pacientes laringectomizados, con traumatismo maxilofacial, sinusitis,
poliposis y con padecimientos degenerativos del sistema
nervioso central, como la enfermedad de Parkinson, la
ataxia, sndrome de Alzheimer, por lesin en el bulbo y el
nervio olfatorio y esclerosis mltiple.
Otro factor que provoca la disminucin del olfato es la
exposicin prolongada a txicos como el humo del tabaco y
la cocana, entre otros; algunas enfermedades metablicas
y endocrinas, como diabetes mellitus, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, sndrome de Kellman (hipogonadismo
hipogonadotrpico), sndrome de Sjgren, insuficiencia renal
crnica, enfermedad heptica, e hipovitaminosis B1, B6 y B12.
Tambin algunos medicamentos afectan el sentido del
olfato, como antilipdicos, antimicrobianos, antineoplsicos, antiinflamatorios, antihipertensivos y broncodilatadores, antidepresivos, vasodilatadores, anticonvulsivos.
No debemos pasar por alto que en la ciruga nasal, seala Damm, el 20% de los pacientes con septoplastia y

rinoplastia, turbinectoma, tiene hiposmia a pesar de que


perciban buena ventilacin.
Las pruebas funcionales nos permiten evaluar la funcin
olfativa que es variada, compleja y difcil por la gran cantidad de variables que estn en juego.
La prueba de identificacin de olores de la Universidad
de Pensilvania, UPSIT, tiene un costo alto; sin embargo, es
la de mayor especificidad y sensibilidad que se ha utilizado
para identificar olores.
Consta de 40 olores, es de alta confiabilidad y es tan amplia que su aplicacin dura ms de 30 minutos.
Hay otros mtodos para evaluar el olfato como los potenciales evocados olfativos del tallo enceflico, olfatometra
y estudios de imagen.

wFuncin de la nariz y los senos


paranasales en la fonacin
El rgano de la fonacin est formado por:
Una fuente de energa casual de aire (los pulmones).
Un generador de vibraciones, cuerdas vocales, situados en el centro de la laringe.
El conducto vocal interesado por las cavidades de laringe-faringe, mandbula, labios.
La nariz y los senos paranasales actan como cavidades de resonancia durante la fonacin.
Ambas cavidades no son variables en forma y volumen,
slo participan en la generacin de consonantes y vocales.
Se sabe bien que las anomalas, como el paladar hendido, se acompaan de voz hiponasal, y que los pacientes
con problemas obstructivos nasales y nasofarngeos desarrollan hiponasalidad.
La alteracin del cierre de la rinofaringe por debilidad,
por incompetencia o intencionadamente aporta a la voz
un timbre nasal.

Rinomanometra
Es un mtodo que cuantifica la presin y el flujo de aire en
la cavidad nasal durante la respiracin (Kern, 1973; McCafrey y Kern, 1979; Santiago, 1986). La rinomanometra
puede ser anterior o posterior, activa o pasiva, unilateral o
bilateral.
La rinomanometra se considera una prueba funcional
importante previa a la ciruga nasal y en diferentes enfermedades rinolgicas, tanto mucosas como estructurales.
Sus aplicaciones fundamentales consisten en la evaluacin de pacientes con obstruccin nasal, el estudio de
funcionamiento de las vlvulas nasales y para valorar la
presencia del ciclo nasal.

RINOMANOMETRA ACSTICA
La rinomanometra acstica fue introducida por Hilberg
(1989) para evaluar la geometra nasal. Consiste en el anlisis de ondas reflejadas de sonido en la cavidad nasal. Con

CAPTULO 16: Fisiologa nasal

esta tcnica, es posible calcular en cualquier punto de la


cavidad nasal un rea seccional de corte, adems del volumen nasal.

Bibliografa recomendada
Ballenger JJ. Diseases of the nose, throat, ear, head and neck.
13a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 1985.

Escajadillo JR. Fisiologa de nariz y senos paranasales. 2a. ed.


Mxico: El Manual Moderno, 2002;233-244.

Kase Y, Hilberg O, Pedersen OF. Posture and nasal patency:


evaluation by acoustic rhinometry. Acta Otolaryngol (Stockh),
1994;114:70-74.

Kim HH, Lemerre C, Demirozu CM, Chediak AD, Wanner A. Effect


of hyperventilation on airway mucosal blood flow in normal
subjects. Am J Respir Crit Care Med, 1996;154:1563-1566.

Loehrl TA. Autonomic function and dysfunction of the nose and


sinuses. Otolaryngol Clin, 2005;38(6):1155-1161.

Olsson P, Bende M, Ohlin P. The laser Doppler flowmeter for measuring microcirculation in human nasal mucosa. Acta Otolaryngol (Stockh), 1985;99:133-139.

Olsson P, Bende M. Influence of environmental temperature on human nasal mucosa. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1985;94:153-155.

Passali D, Mezzedimi C, Passali GC, et al. The role of rhinomanometry, acoustic rhinomanometry mucociliary transport time in the
assessment of nasal patency. Ear Nose Throat J, 2000;397-400.

Runderantz H. Postural variations of nasal patency. Acta Otolaryngol (Stockh), 1969;68:435-443.

Cleent PA. Committee report on standardization of rhinomanometry. Rhinology, 1984;151-155.

Corey JP, Gungor A, Nelson R, Fredberg J, Lai V. A comparison


of the nasal cross-sectional areas and volumes obtained with
acoustic rhinometry and magnetic resonance imaging. Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;11:349-354.

Hilberg O, Jensen FT, Pedersen OF. Nasal airway geometry: comparison between acoustic reflections and magnetic resonance
scanning. J Appl Physiol, 1993;75:2811-2819.

69

Wanner A. Circulation of the airway mucosa. J Appl Physol,


1989;67:917-925.

CAPTULO 17

Fisiologa de la audicin
Dr. Fernando Pineda Csarez

wGeneralidades sobre fsica del sonido


Acstica

Cualidades del sonido

Rama de la Fsica que se encarga del estudio del sonido.


El sonido es una sensacin en el rgano del odo, es una
forma de energa fsica, que se propaga por el aire a travs
de cambios rpidos de compresin y descompresin alternante; los que generan un movimiento vibratorio molecular, a manera de ondas longitudinales. En el agua estas ondas son transversales y longitudinales, por lo que reciben el
nombre de ondas tricoidales, generadas por el movimiento
vibratorio de un cuerpo sonoro. El aire es el medio ms
comn de transmisin del sonido.
La conduccin del sonido es menor en el aire que en el
agua y sta es menor que en los slidos; la velocidad del
sonido en el aire es de 344 m/s, la cual es influida por la
temperatura; esta cifra ocurre a 20C. La propagacin del
sonido en el agua dulce a 30C es de 1435 m/s, en los slidos es de 1900 m/s, en el acero es de 5000 m/s.
Los movimientos vibratorios tienen una representacin
grfica en funcin del tiempo; la cual resulta en una figura
de ondas peridicas sinusoidales, a las que se les va a estudiar la amplitud (altura de la onda partiendo de la lnea
cero que puede ser positiva o negativa), denominada amplitud instantnea (en el punto de mximo desplazamiento
recibe el nombre de amplitud de pico o cresta), y la que va
del mximo negativo al mximo positivo se define como
amplitud de cresta a cresta o de pico a pico. La distancia que
va de cresta a cresta es la longitud de onda. Un perodo es
el lapso en que transcurre un ciclo; un ciclo es considerado
partiendo desde cualquier punto hasta que la onda retorna
y muestra la misma tendencia de movimiento.
Tiempo: perodo que transcurre cuando se completa un
ciclo.
Frecuencia: nmero de ciclos que se repiten por segundo y esto se mide en Hertz (Hz).
La onda sonora tiene una direccin de propagacin,
que en su conjunto de direccin en la superficie de propagacin se llama frente de la onda sonora. La propagacin
de la onda depende de la frecuencia. La unidad de medida
del sonido es el decibel (dB, el rango de audicin humana
es de 20 a 20 000 Hz).

Tono: est determinado por la frecuencia fundamental de


las ondas sonoras; se mide en ciclos por segundos o Hz.
Esto es lo que nos permite distinguir entre sonidos graves,
agudos o medios.
Timbre: es la cualidad que confiere al sonido los armnicos que acompaan a la frecuencia fundamental. Esta
cualidad permite identificar dos sonidos entre la misma
nota, por ejemplo, la misma nota producida por diferentes
instrumentos.
Intensidad: es la cantidad de energa acstica que contiene
un sonido, determinada por la potencia; la que a su vez est
determinada por la amplitud, propiedad que nos permite distinguir si el sonido es dbil o fuerte. Se expresa en decibeles.
Duracin: cualidad que se encuentra relacionada con el
tiempo de vibracin del objeto; por ejemplo, si escuchamos sonidos largos, cortos o muy cortos.

70

wFisiologa del odo


La especie humana es la nica que tiene un verdadero lenguaje articulado, y por ello, la comunicacin a travs de los
sonidos es fundamental; la discriminacin de las cualidades
del sonido son funciones de las reas del lenguaje del lbulo
temporal; para que se pueda lograr esta funcin se requiere que se recoja esta informacin desde el exterior por el
pabelln auricular, pasar por el conducto auditivo externo,
transmitirse por la membrana timpnica y cadena osicular,
alcanzando luego los lquidos labernticos; estos a su vez estimulan las terminales nerviosas, que generan una corriente elctrica (sta se transmite hasta las reas temporales de
la audicin). Los sonidos que son codificados por la cclea
a travs de la va auditiva, alcanzan as la corteza cerebral
donde son interpretados. En esta zona los sonidos adquieren sus diferentes significados, mismos que dependen del
conjunto de rasgos sonoros que caracterizan a cada fonema
(stos tienen la caracterstica de ser constantes). La funcin
de diferenciacin de los significados de los rasgos sonoros del
flujo continuo del lenguaje humano se encuentra a cargo
del lbulo temporal del hemisferio cerebral izquierdo.

CAPTULO 17: Fisiologa de la audicin

4
3

3
3
i. "NQMJUVE JOTUBOUOFB
2. "NQMJUVE EF POEB
3. $SFTUB P QJDP
4. -POHJUVE EF POEB = DJDMP

FIGURA 17-1

REPRESENTACIN GRFICA DE UNA ONDA SINUSOIDAL.

wOdo externo
Pabelln auricular. Dentro de las funciones que se le atribuyen es la de recoger las ondas sonoras hacindolas converger para conducirlas a travs del conducto auditivo externo
hacia la membrana timpnica; tambin tienen ciertas funciones de localizacin y orientacin de la fuente sonora. La
concha aumenta la intensidad de la onda vibratoria.
Conducto auditivo externo (CAE). Mide 2.5 cm de longitud, protege a la membrana timpnica de las agresiones
directas, por medio de su forma sinuosa, cuenta con gran
cantidad de pelos y glndulas sebceas y ceruminosas
(glndulas sudorparas modificadas); este sistema le confiere adems de proteccin bacteriolgica, un mecanismo
de amortiguacin del sonido. Otra funcin del CAE es
mantener un equilibrio de la temperatura, lo que permite
mantenerla estable en ambos lados de la membrana timpnica. Tambin se le confiere la capacidad de reforzar la resonancia en las frecuencias de 2 000 a 3 000 Hz (Helmholtz).

Odo medio
Trompa de Eustaquio. En cuanto a la audicin, tiene
relacin con las funciones que desempea con respecto al
odo medio y que son tres principalmente:
a) Proteccin de la presin sonora y secreciones nasofarngeas.
b) Drenaje en la nasofaringe de las secreciones mucosas
que el odo medio produce.
c) Ventilacin del odo medio equilibrando la presin
atmosfrica con la del odo medio, adems de reponer el oxgeno que ha sido absorbido.
Estas funciones de la trompa de Eustaquio se realizan por
la contraccin de los msculos tensores del velo del paladar,
lo que favorece su apertura intermitente y que provoca un
equilibrio casi completo de la presin atmosfrica en el odo
medio.

71

Membrana timpnica. La funcin ms importante de


la membrana timpnica es transmitir la vibracin sonora
hasta la ventana oval; tiene otras funciones de proteccin
al odo medio, ventanas y trompa de Eustaquio. La membrana timpnica vibra de tres formas diferentes localizadas
en tres zonas: central, intermedia y perifrica.
La vibracin de la parte central se produce en un movimiento de atrs hacia delante, sin deformar el cono. La
perifrica se mueve con un efecto de bisagra y la deflexin
angular tiene lugar en la unin con el anillo timpnico. La
zona central tiene movimientos ms amplios y presenta
una forma de movimiento de membrana libre.
La vibracin de la membrana tiene que ver con la distribucin de sus fibras. El hecho de que sea ms gruesa en la
parte central favorece que no se deforme en sus movimientos. Otras de sus funciones son proteccin del sonido y de la
entrada de materiales extraos al odo medio y mastoides;
tambin intercepta las ondas sonoras y hace un efecto de
cortina a las ventanas oval y redonda, evita la contaminacin del conducto auditivo externo al odo medio y mantiene el almohadn de aire del odo medio y mastoides,
que evita el reflujo de la trompa de Eustaquio.
Cadena osicular. La funcin de los huesecillos es la
transmisin de la vibracin de la membrana timpnica a
la cclea. La cadena se toma como un transformador mecnico de la energa sonora; el eje de rotacin coincide con
el centro de masa de todo el sistema y se considera entre
la lnea que va de la apfisis corta del yunque al extremo
superior de la apfisis larga del martillo, efectivo en un
movimiento de inercia mnima.
La articulacin incudeomaleolar funciona como una
unidad. Bajo ciertas circunstancias se mueve en forma articulada, lo que confiere un mecanismo protector al odo.
El estribo presenta un movimiento anteroposterior y de
lado a lado; ste depender de la intensidad del sonido;
esta posibilidad tambin brinda un medio de proteccin.
La cadena como transformador enfrenta el aire por la
membrana timpnica y el extremo interno conectado por
la ventana oval (lquido), lo que propicia una diferencia
de conduccin sonora de 20 a 35 dB; debido a que son
diferentes medios; esta diferencia se compensa por la ganancia de energa sonora calculada por la superficie de la
membrana de la platina, multiplicadas por la fuerza que se
gana por estas palancas que es de relacin 22:1, lo que significa que la presin es 22 veces mayor sobre los lquidos de
la ventana oval o del caracol, que la presin sonora ejercida
sobre la membrana timpnica. La contraccin del msculo
tensor del tmpano, lleva a la membrana timpnica hacia
dentro, disminuyendo la amplitud de la vibracin. La contraccin del msculo del estribo produce que el estribo se
mueva hacia atrs, sin embargo, no produce desplazamiento de la membrana timpnica (funciona como amortiguador del movimiento osicular).
La principal funcin del odo medio es facilitar la transmisin de las ondas sonoras del aire hasta los lquidos de

72

Tema 3: Fisiologa

la cclea. La prdida sera de 30 dB debido a la diferencia


de resistencia entre dos medios de elasticidad e intensidad
diferente; el odo medio acta como un transformador e
iguala la baja impedancia del aire a la elevada impedancia
del lquido; el odo medio es un sistema mecnico vibratorio y la impedancia acstica est determinada por la masa,
rigidez (elasticidad) y resistencia a la friccin.

Odo interno
Cclea. Estructura del odo interno formada por un
tubo enrollado que al extenderse alcanza una longitud de
3.5 mm, y en su interior contiene adems de otros tubos
membranosos, miles y miles de estructuras mviles que
actan en forma ordenada e interactan con las ondas sonoras, para permitir la fina discriminacin y amplio rango
que manifiesta la audicin de la especie vertebrada. El odo
interno es la estructura donde se ubica prcticamente el
rgano de la audicin. La membrana tectoria acta nicamente como una masa, provocando una fuerza de desplazamiento horizontal sobre los cilios. En la medida que el
sonido aumenta su amplitud, incrementa la amplitud de la
onda viajera en la membrana basilar, provocando un incremento del nmero de clulas ciliadas que se excitan y
un mayor nmero de potenciales de accin que se generan
en la va aferente.
La onda viajera recorre toda la cclea desde su base hasta
el pex; debido a las propiedades que le confiere la rigidez
de la membrana basilar la cual disminuye gradualmente
desde la base hasta el vrtice. Esto provoca que entre mayor
sea la frecuencia del sonido, el mximo desplazamiento de
la onda de la membrana basilar se localice en las cercanas
de la base de la cclea; a menores frecuencias, el desplazamiento mximo de la membrana basilar se localiza en
el vrtice. Las clulas ciliadas externas tienen la capacidad
de contraerse; la energa que provocan incrementa la sensibilidad de la cclea para las bajas intensidades del sonido
< 40 dB. Esto se ha denominado amplificador coclear, el
cual depende del gasto de energa derivado del metabolismo; caracterstica que lo hace muy sensible a todo tipo de
alteraciones metablicas. El amplificador coclear determina que el cociente del desplazamiento del estribo, respecto
al desplazamiento de la membrana basilar, sea mayor para
intensidades bajas que para intensidades altas. Proceso
denominado no linealidad compresiva, la que desaparece
cuando hay un dao metablico, trauma acstico, drogas
ototxicas o cualquier otro proceso que altere la respuesta
de las clulas ciliadas externas.
La cclea tiene dos funciones sobresalientes en la fisiologa de la audicin: transforma la energa sonora en un
potencial bioelctrico, que estimula las terminales nerviosas del VIII par craneal; esta funcin es la considerada
como transductora; su otra funcin es la codificacin de las
seales acsticas, para que el cerebro pueda procesar la informacin del estmulo sonoro.

Lquidos del odo


La estra vascular produce la endolinfa, cuyo principal
componente es el K; la perilinfa se produce en el odo interno y su principal componente es el Na. Es posible que
estos iones y los potenciales de reposo estn para hacer posible el cambio de la energa vibratoria en impulso nervioso.
Las diferencias de concentracin inica entre perilinfa y
endolinfa, determinan una tendencia a moverse de los iones
de un lado a otro; con esto se genera una diferencia de
potencial elctrico entre ambos compartimentos, este
potencial se encuentra entre los +80 mV; al que se ha denominado potencial endococlear y es fundamental para la
transduccin mecnico-elctrica.
Los desplazamientos de los iones y los cambios en la
resistencia elctrica del epitelio sensorial de la cclea,
provocados como consecuencia de los desplazamientos
de iones entre la endolinfa y perilinfa, se denominan potenciales microfnicos cocleares, y a la vez son una medida
indirecta del potencial de receptor del conjunto de clulas
ciliadas. Los potenciales microfnicos en consenso tienen
su origen en las clulas ciliadas externas; mientras que los
potenciales sumatorios tienen su origen en las clulas ciliadas internas. Adems de los canales de potasio, existen
los canales de calcio y stos son fundamentales al provocar
la liberacin del neurotransmisor (miosina): estos canales
de calcio tienen una cintica extraordinariamente rpida.
Con una activacin media que va de 20 a 40 mV y que
adems son bloqueados por las dihidropiridinas.

Va auditiva central
Las neuronas aferentes de la va auditiva son de tipo bipolar, con sus cuerpos neuronales en el ganglio espiral.
En forma conjunta con las vas vestibulares dan origen al
VIII par craneal. Las neuronas auditivas presentan sinapsis a nivel del tallo cerebral, en los ncleos cocleares; desde
este punto, la informacin auditiva se divide en dos vas
principales. Las fibras auditivas que van al ncleo coclear
ventral hacen sinapsis a travs de las fibras en forma de
cliz; esta sinapsis es altamente especializada y se relaciona
con la conservacin de la informacin de tipo temporal
en la seal auditiva. Las fibras celulares del ncleo coclear
ventral se dirigen a la oliva superior; all se comparan hasta
la ms mnima diferencia temporal y de tono proveniente
de cada odo, hecho que permite que se pueda determinar
la ubicacin de la fuente sonora. Las neuronas de la oliva
superior se dirigen al colculo inferior a travs del tracto
del lemnisco lateral. La informacin del colculo inferior
pasa al tlamo y a la corteza.
En la segunda va, corresponde su origen al ncleo coclear dorsal; su funcin se asocia con el anlisis de las cualidades del sonido. A este nivel, un complejo de circuitos
neuronales separa las frecuencias que componen el sonido.
Este complejo neuronal del ncleo coclear dorsal se dirige
al colculo inferior a travs del lemnisco lateral.

CAPTULO 17: Fisiologa de la audicin

CORTEZA
CEREBRAL

ODO EXTERNO
Recoge sonidos y vibraciones
Aumenta sensibilidad auditiva
Pliegues del pabelln informan sobre
caractersticas de transmisin de
diferentes frecuencias y el origen
del sonido conduce a travs del
CAE hasta mi timpnica
Impedancia area

Anlisis fino de la
informacin auditiva
Integracin del mensaje auditivo

NCLEOS COCLEARES
TALLO CEREBRAL
ODO MEDIO
Segundo nivel del proceso auditivo
Transmite y amplifica

Elementos adicionales para la


percepcin de la cualidad,
identificacin del tono,
discriminacin del sonido

Iguala impedancias
(esttica y dinmica)
Transforma vibracin sonora
a fuerza mecnica
Impedancia slida

ODO INTERNO
Transductor y codificador transforma energa mecnica en potencial bioelctrico
Primer nivel del proceso auditivo
(sensaciones primarias: tono e intensidad)
Inicia va aferente, termina va eferente
Impedancia lquida

FIGURA 17-2

73

EXPLICACIN GRFICA DE LA FISIOLOGA DE LA AUDICIN. Mapa mental de la fisiologa de la audicin.

Ambas vas llevan informacin desde el colculo inferior hacia el tlamo, a nivel del ncleo geniculado medial,
que a su vez manda la seal a la corteza auditiva, localizada
en el lbulo temporal; a nivel de las circunvoluciones temporales media y superior as como en la circunvolucin de
Heschl y lbulo de la nsula. Las vas auditivas son bilaterales y tienen proyecciones ipsilaterales y contralaterales.

Escajadillo J Ramn: Odos, nariz, garganta y ciruga de cabeza y


cuello. 2 ed. Mxico: El Manual Moderno, 2002.
Guyton A C. Tratado de Fisiologa Mdica. 4 ed. Mxico: Nueva
Editorial Interamericana, 1977.
Ramrez Camacho R. Manual de Otorrinolaringologa. Madrid:
McGraw-Hill Interamericana de Espaa, 1998.

Bibliografa recomendada

Sitios recomendados

Sebastin G. Audiologa prctica. 4 ed. Buenos Aires: Editorial


Mdica Panamericana, 1987.

http://www.uam.es/personal_pdi/medicina/algvilla/audicion/
audicion.html

Paparella Michael M. Otorrinolaringologa. 3 ed. Buenos Aires:


Editorial Mdica Panamericana, 1994.

http://www.rau.edu.uy/universidad/medicina/actas5/coclea/
coclea.html

CAPTULO 18

Fisiologa del equilibrio


Dr. Luis Victoria Vera

El sistema vestibular es aquel que detecta la sensacin de


movimiento en el espacio convirtindola en informacin
til para el sistema nervioso central; se usa para generar
ref lejos motores que coordinarn el movimiento de los
ojos con el sistema propioceptivo, con la finalidad de tener
una correcta orientacin en el espacio. El sistema vestibular convierte entonces estmulos fsicos como son la aceleracin angular y lineal en seales neurales que el cerebro
interpreta como la posicin que se tiene de uno mismo.
El principal representante de esta funcin es el laberinto
vestibular, que se localiza en la cpsula tica del hueso temporal. Est compuesto del laberinto membranoso que contiene
los lquidos perilinfticos y endolinfticos y del neuroepitelio
vestibular. El buen funcionamiento de este sistema depende
de la adecuada composicin de estos lquidos.
El laberinto vestibular es un rgano simtrico que incluye los tres conductos semicirculares que detectan la
aceleracin angular: el lateral, el superior y el posterior.
Tambin en el vestbulo se encuentran los rganos que
contienen otolitos: el utrculo y el sculo que se encargan
de detectar la aceleracin lineal.
El estmulo para el neuroepitelio depende de una masa
inercial generada en el movimiento lineal por los cristalitos de carbonato de calcio del sculo y el utrculo u otoconias y el lquido que las rodea. En el caso de la aceleracin
angular, esta fuerza es generada por el movimiento de lquidos dentro del laberinto membranoso de cada uno de
los conductos semicirculares.
Las clulas sensitivas del laberinto vestibular son clulas ciliadas que se encuentran en el laberinto membranoso
y responden a muy pequeas def lexiones de este epitelio
transmitiendo informacin al sistema nervioso central. El
mecanismo electrofisiolgico para desencadenar el estmulo en este tipo de clulas depende de la diferencia entre el
potencial elctrico de estas clulas ciliadas y de los lquidos
que las rodean. Al final de cada conducto semicircular se
halla una zona que se conoce como mpula, que alberga la
cresta que contiene las clulas sensitivas. La polaridad de
las clulas en cada cresta es siempre la misma, as que una
def lexin en un sentido o en otro produce estimulacin o
inhibicin del ramillete de fibras de las clulas ciliadas de
74

cada cresta en particular, dependiendo del conducto semicircular que se trate. El conducto semicircular lateral (horizontal) tiene sus clulas sensitivas alineadas de tal forma
que el f lujo relativo de endolinfa alrededor del conducto se
dirige al mpula y tambin al utrculo resultando en una
def lexin del estereocilio hacia el cinocilio, microcilios en
las clulas sensitivas vestibulares, estimulando fibras nerviosas aferentes; ocurre lo contrario con un movimiento
reverso que causa inhibicin.
Los conductos semicirculares superior y posterior tienen un arreglo inverso de clulas sensitivas con el cinocilio descansando en el lado del conducto de la cresta. El
f lujo de endolinfa en sentido contrario al mpula y del
utrculo (ampulfugo) produce una estimulacin, en tanto que el f lujo ampulpeto genera una reduccin del disparo esttico. En otras palabras, la rotacin de la cabeza
hacia la derecha ocasiona una estimulacin del conducto semicircular derecho e inhibicin del izquierdo de modo
que la endolinfa f luye hacia el utrculo derecho y alejado
del utrculo izquierdo. Esto se puede confirmar al mover
lentamente la cabeza de un lado a otro e imaginando la
anatoma de los conductos semicirculares laterales con su
mpula en el lado anterior.
Cuando la cabeza se mueve hacia la derecha, la endolinfa tiende a permanecer esttica a causa de su inercia. Sin
embargo, la cresta se mueve con el movimiento de la cabeza, ya que sta se encuentra fija al laberinto seo. Por tanto,
existe un movimiento relativo entre la endolinfa y la cresta. Del lado derecho, la endolinfa se mueve hacia la cresta
y en los conductos laterales el f lujo ampulpeto se convierte
en estimulacin. En el lado izquierdo ocurre lo contrario
y el nivel de disparo celular de la cresta se reduce.
Al doblarse un estereocilio hacia el cinocilio se abren
canales de potasio que incrementan temporalmente el potencial de reposo despolarizando la clula. Si se hace en
sentido contrario, la clula se hiperpolariza. Ello conlleva
que toda def lexin hacia el cinocilio produce un incremento del volumen de descargas y por tanto de entrega de
informacin al nervio vestibular asociado a cada clula,
en tanto que una def lexin en sentido opuesto culmina en
un estmulo inhibidor.

CAPTULO 18: Fisiologa del equilibrio

Las crestas son estructuras que funcionan a la par, estimulando simtrica y simultneamente vas nerviosas
centrales y de interconexin que enlazan los ncleos que
mueven los ojos de modo que la estimulacin de cada
conducto semicircular origina un desplazamiento ocular
casi al mismo plano de ese conducto con la finalidad de
fijar la vista en una sola posicin. La estimulacin de un
conducto no slo activa un conjunto de msculos, por
ejemplo, girando la cabeza a la derecha se activa el recto
medial derecho y el recto lateral izquierdo, inhibindose
tambin sus antagonistas. El incremento en la intensidad
de estimulacin del conducto derecho tambin se acompaa de una disminucin del conducto semicircular lateral izquierdo. Estas delicadas interconexiones entre los
ncleos de msculos agonistas y antagonistas y el sistema
vestibular hacen que haya un mecanismo autorregulador
de cuatro vas que hace que el sistema pueda funcionar aun
con la prdida funcional de un laberinto.
Las rotaciones oblicuas son detectadas especficamente
por los conductos posterior izquierdo y superior derecho
y por el superior izquierdo y posterior derecho simultneamente. Este patrn tan complejo se ve adems complementado por la imagen cambiante en la retina tratando
que haya una coordinacin central para mantener la posicin de un objeto fijo en movimiento a travs del ref lejo
optocintico. No debemos olvidar la participacin de los
impulsos propioceptivos de los msculos del cuello y de
numerosas articulaciones sinoviales en la columna cervical que tambin envan informacin relevante a los centros
oculomotores a travs de los haces espinovestibulares.
A pesar de esta aparente complejidad, el ref lejo optovestibular es extremadamente rpido y preciso y mantiene
la fijacin visual a pesar de los rpidos movimientos de cabeza. La cresta detecta aceleraciones angulares y desaceleraciones. Ellas no responden a una rotacin con velocidad
constante como ocurre cuando la inercia de movimiento
de la endolinfa ha desaparecido despus de un cambio
brusco de aceleracin o desaceleracin. Las clulas ciliadas
liberan un neurotransmisor, posiblemente glutamato, que
excita las aferentes de estas clulas.
Algo similar ocurre en el utrculo; en tanto que las clulas sensitivas de cada cresta estn distribuidas con polaridad
uniforme, no existe tal arreglo en la mcula utriculosacular.
En el utrculo, la distribucin es demasiado compleja y an
ms complicada en el sculo. En estas estructuras, el movi-

75

miento puede inducir tipos de respuesta opuestos, estimulacin o inhibicin, de clulas adyacentes en ciertas partes
de la mcula. El tipo de respuesta durante la estimulacin
lineal es muy compleja y cmo se reconoce a nivel central
est an en investigacin.
El estereocilio que se proyecta de la superficie de las
mculas se encuentra embebido en una estructura fibrocartilaginosa que se llama membrana otoconial. Dentro de
esta misma matriz, se hallan en la superficie endolinftica
de la membrana las otoconias. stas tienen masa y cuando
la cabeza se acelera en lnea recta, la inercia de las otoconias provoca un retraso en relacin con la mcula que
se mueve con el crneo. Este retraso es transmitido a la
membrana otoconial y de ah a los estereocilios de las clulas sensitivas y contina mientras haya una aceleracin
ininterrumpida. La deflexin de estos estereocilios resulta
en que estas clulas estn estimuladas o inhibidas dependiendo de la polaridad. Cuando la aceleracin desaparece
y la cabeza alcanza un estado de velocidad constante, las
otoconias recuperan su estado inercial anterior y el sistema regresa a su estado de reposo inicial. La desaceleracin
causa que las otoconias se muevan adelantadas a la mcula
y se invierte la deflexin de los cilios. El ritmo de disparo de la mcula con mltiples variaciones en la longitud
y polaridad de sus fibras origina un complejo patrn de
disparo neural aun con los movimientos simples.

Bibliografa recomendada
Cummings CW. Otolaryngology head and neck surgery. Cap. 139:
Principles of applied vestibular physiology. 4a. ed. St. Louis, MO:
Mosby-Year Book, Inc., 2004;315-3159.
Ludman H, Wright A (eds.). Diseases of the ear. Applied anatomy
and physiology of the ear. 6a. ed. Londres: Hodder Arnold Pub.,
1998;41-47.
Wackym A, Snow J. Ballengers Otorhinolaringology Head and
Neck Surgery. Physiology of the auditory and vestibular systems.
17a. ed. Berkshire, Inglaterra: McGraw-Hill, 2008;68-133.

Bailey JB. Head and neck surgery-otolaryngology. Cap. 130:


Vestibular function and anatomy. 8a. ed. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001;1906-1915.

CAPTULO 19

Glndulas salivales y deglucin


Dr. Antonio Robles Avils

wGlndulas salivales
Las glndulas salivales estn divididas en glndulas salivales
mayores y menores. Dentro de las mayores se incluyen un
par de glndulas partidas, las submandibulares y las glndulas sublinguales, las cuales se desarrollan entre la sexta y
octava semanas de vida embrionaria, provenientes del ectodermo bucal, y entre 600 y 1000 glndulas salivales menores distribuidas en la cavidad bucal, concentradas en las regiones bucal, labial, palatina y lingual, las cuales provienen
del ectodermo bucal y del endodermo nasofarngeo.
La unidad bsica de las glndulas salivales consta de un
acino, un conducto colector y un conducto secretor (figs.
19-1 y 19-2).
Hay variaciones entre las distintas glndulas; as, por
ejemplo, la partida y glndulas submandibulares constan de
un solo conducto colector, en tanto que las glndulas sublinguales estn compuestas de 10 a 12 conductos colectores.
Los acinos se encuentran rodeados por clulas mucoepiteliales; estas clulas tienen propiedades contrctiles que
pueden jugar un papel en la secrecin.

"DJOP

$POEVDUP
TFDSFUPS

$POEVDUP
DPMFDUPS

$MVMBT CBTBMFT

FIGURA 19-1 LA UNIDAD BSICA DE LAS GLNDULAS SALIVALES CONSTA DE


UN ACINO, UN CONDUCTO COLECTOR Y UN CONDUCTO SECRETOR.

76

Hay tres tipos de acinos: serosos, mucosos y mixtos. Las


glndulas partidas slo contienen clulas acinares de tipo
seroso, por lo que su secrecin es ms acuosa con muy poca
mucina. Las glndulas sublinguales slo contienen clulas
acinares mucosas y por ello producen una saliva ms viscosa.
Las glndulas submandibulares contienen clulas acinares
de ambos tipos y producen una saliva serosa y mucosa.
La secrecin salival consta de dos procesos. La secrecin
primaria, que incluye al acino, que en trminos generales
es el sitio en que se produce la saliva con una composicin electroltica y una osmolaridad similar al plasma, la
cual es secretada hacia la luz del acino y atraviesa todo el
sistema ductal antes de ser excretada hacia la boca. Para
la secrecin, las clulas acinares responden a estimulacin
autnoma con hiperpolarizacin de su membrana basal.
El transporte de cloro al interior de la clula proporciona la
negatividad intracelular, en tanto que la hiperpolarizacin
de la membrana glandular con la estimulacin se debe a la
salida de potasio.
La secrecin secundaria depende de las clulas ductales,
y sta no es constante, depende de la reabsorcin de sodio y
cloro y la secrecin de potasio y bicarbonato para finalmente producir una solucin hipotnica adems de que
estas clulas tienen la capacidad de secretar protenas. Esta
secrecin ductal depende de la velocidad a la que fluye el
lquido; si la velocidad es reducida, aumenta la transferencia de iones; si la velocidad es alta disminuye el efecto de
la secrecin y reabsorcin tubular sobre la concentracin
de soluto.
Las clulas acinares serosas producen grnulos secretores con amilasa, en tanto que los grnulos de las clulas
mucosas contienen mucina.
Cuando el flujo de saliva es bajo, predomina el metabolismo aerobio, y si ste aumenta hay conversin al metabolismo
anaerobio con el consiguiente aumento del contenido de
cido lctico y disminucin de la glucosa salival.
Gran parte de la secrecin salival est controlada por el
sistema nervioso autnomo; muchos factores influyen en
este control, entre ellos estados psicolgicos, ritmo circadiano, hormonas, dieta, algunos frmacos y la edad en la

CAPTULO 19: Glndulas salivales y deglucin

77

Flujo salival
A partir de los 15 aos, el flujo salival se vuelve estable,
siendo el volumen diario de aproximadamente 1000 a 1500
ml, que corresponde a 0.2 ml/min sin estimular, producida
bsicamente por las glndulas submandibulares; y con estmulo, de cerca de 7 ml/min, como mximo producida en
su mayora por la partida.
La secrecin de la saliva es controlada por el centro salival en la mdula oblongada, desencadenado por factores
como la masticacin, estmulos gustativos y olfativos, ciclo
circadiano, aumentando durante el da y disminuyendo durante la noche. Ciertos factores como el dolor, depresin,
medicamentos con propiedades anticolinrgicas como los
antidepresivos, enfermedades generalizadas, y condiciones como la desnutricin disminuyen el flujo.
El mayor estmulo es el gustativo y el olfativo es el ms
dbil.
FIGURA 19-2 CORTE HISTOLGICO DE UNA GLNDULA SALIVAL. Obsrvense los
acinos y conductos colectores. (Cortesa del Dr. Manuel Herbeles Camacho, Centro
Mdico Naval.)

Composicin de la saliva

cual el flujo es mayor entre los 5 y los 29 aos, y de ah en


adelante disminuye; este descenso se debe a la atrofia de las
clulas acinares con su ulterior remplazo por grasa y a la
maduracin de la glndula salival.

La saliva est formada por compuestos orgnicos e inorgnicos. Dentro de los inorgnicos, destacan el sodio, potasio, magnesio, bicarbonato, fosfato y nitrgeno. Dentro de
los orgnicos se encuentran algunas protenas, inmunoglobulinas del tipo de IgA secretora, lisozimas que aglutinan
bacterias y activan a las autolisinas, peroxidasas que interfieren con la gluclisis de los microorganismos, y mucina.
Su pH vara entre 5.75 y 7.05.

Inervacin

Funciones de la saliva

Las glndulas salivales estn inervadas por el sistema simptico y parasimptico.


El efecto parasimptico es el que predomina, estimulando la secrecin de grandes cantidades de volumen y
bajo contenido protenico. La acetilcolina es el principal
neurotransmisor. Sus receptores pueden ser nicotnicos o
muscarnicos, y estos son los ms afectados en la estimulacin de las glndulas salivales.
La estimulacin simptica promueve la excrecin de
bajos volmenes de lquidos con alto contenido protenico
y favorece la contraccin mioepitelial. La noradrenalina es
el principal neurotransmisor y todas sus sinapsis son adrenrgicas.
La inervacin parasimptica de las partidas se origina
en el ncleo salival inferior, y viaja por el nervio glosofarngeo y nervio de Jacobson al ganglio tico en donde hace
sinapsis. Las fibras posganglionares van a travs de la rama
auriculotemporal del trigmino a la partida.
La inervacin parasimptica de las glndulas submandibulares se origina en el ncleo salival superior, y viaja
a travs del nervio intermedio y la cuerda del tmpano al
ganglio submandibular.
La inervacin simptica de la partida y las glndulas
submandibulares se originan en el ganglio cervical superior hasta alcanzar las glndulas salivales.

Las funciones de la saliva son la de lubricar y proteger la cavidad bucal; al ser una sustancia seromucosa, funciona como
una barrera en contra de enzimas proteolticas; su contenido
de mucina la convierte en un excelente lubricante, lo cual
facilita la masticacin. Las sustancias alimenticias disueltas en ella estn en condiciones de ejercer accin qumica
sobre los receptores del gusto. La digestin de los hidratos de carbono es iniciada por la amilasa salival, que es
la principal fraccin protenica de la saliva parotdea y su
concentracin es independiente de los niveles de flujo.
Neutraliza el pH bucal, ya que la saliva posee un pH
ligeramente alcalino por el bicarbonato de su contenido, lo
que le permite neutralizar el pH bucal.
La saliva interviene en la formacin del esmalte dentario al incorporar a los dientes calcio, fluoruro y fosfatos;
conserva la integridad dentaria al neutralizar los cidos
que se acumulan en las placas dentarias y de esa forma inhiben la formacin de caries.
Tienen efectos antibacterianos que se encuentran relacionados directamente con su capacidad anticarigena y
consta de tres componentes: lisozimas, glucoprotenas e
inmunoglobulinas. La principal inmunoglobulina producida es la IgA secretora, que se sintetiza en las glndulas
partidas y submandibulares, la cual interfiere con la adherencia de los microorganismos.

78

Tema 3: Fisiologa

Funcin homeosttica
Se relaciona con la regulacin de la sed; ante la prdida
de lquidos corporales, las glndulas salivales al igual que
otros tejidos se deshidratan, disminuyendo el flujo salival,
generando resequedad bucal y sensacin de sed.

Funcin hormonal
Se ha identificado y estudiado la funcin de algunas hormonas de las glndulas salivales como el factor de crecimiento
nervioso, cuya funcin es la proliferacin y diferenciacin
del tejido epitelial, la inhibicin de la secrecin cida gstrica y estimulacin de la sntesis macromolecular.
Se han identificado otros factores como el factor de crecimiento mesodrmico, factor de crecimiento endotelial
y factores homeostticos, cuya funcin an no est bien
definida.

wDeglucin
La deglucin es un proceso complejo en el que intervienen
la coordinacin de numerosos sucesos, que proporcionan
un flujo eficiente unidireccional del bolo alimenticio.
El estudio de la deglucin se divide en tres fases:

Fase bucal
Tambin llamada fase voluntaria, la cual a su vez se subdivide en dos fases.
La fase bucal preparatoria, la cual consiste en la salivacin previa a la ingesta y la fase bucal voluntaria, en la
cual una vez introducido el alimento a la cavidad bucal es
mezclado con la saliva y posteriormente es triturado hasta
formar el bolo alimenticio.
Las seales eferentes del reflejo de la deglucin se originan en el ncleo motor de los pares craneales V, VII, IX,
XI y XII, y en el ncleo ambiguo del X, nervios que dan la
inervacin a la faringe. Toda esta estimulacin motora es
coordinada y se traduce en cuatro estados secuenciales en
la fase farngea de la deglucin:
1. Cierre del paladar blando.
2. Constriccin peristltica de los msculos constrictores de la faringe.
3. Elevacin y cierre de la laringe.
4. Relajacin del msculo cricofarngeo.

Fase farngea
Tambin denominada fase involuntaria, en la que el bolo
es dirigido desde la faringe hasta atravesar el esfnter esofgico superior; durante este proceso se desencadena una
cascada de sucesos perfectamente coordinados. Al comienzo de una deglucin, mientras la lengua fuerza el bolo
alimenticio hacia arriba en contra del paladar duro y luego
hacia atrs dentro de la faringe, el paladar blando se eleva
y la pared posterior de la nasofaringe se contrae para evitar

el paso de alimento a la rinofaringe, esto gracias a la accin del msculo elevador y el tensor del velo del paladar.
El msculo estilogloso asiste en la elevacin completa de
la lengua, en tanto que el msculo estilofarngeo juega un
papel en la elevacin de la faringe. La penetracin de la va
respiratoria se previene mediante el cese de la respiracin,
elevacin de la laringe, aduccin de las cuerdas vocales y
la deflexin de la epiglotis por arriba de la laringe. Luego
se abre el esfnter esofgico superior en el momento que
el bolo alimenticio entra en la faringe. A continuacin se
contraen los msculos constrictores superior, medio e inferior de la faringe. Estos msculos ocupan la capa externa
circular de la hipofaringe y corren a lo largo de la pared
posterior de la faringe para insertarse en el rafe central.
Las contracciones sucesivas de los msculos constrictores
ayudan a propeler la comida hacia el esfago. El siguiente
suceso es cuando se interioriza el bolo y se eleva el hioides
as como las estructuras de la laringe para ampliar el espacio de la hipofaringe y horizontalizar la epiglotis. La musculatura longitudinal de la hipofaringe est compuesta por
el msculo estilofarngeo y el msculo palatofarngeo, los
cuales se insertan en el borde posterior del cartlago tiroides; ellos son los que actan elevando la laringe y la faringe
durante la deglucin. El msculo cricofarngeo, y las fibras
ms inferiores del constrictor inferior originados desde el
cartlago cricoides rodean la salida de la faringe, actuando
como un esfnter fisiolgico y permitiendo la entrada de
aire al esfago en el momento de la deglucin.
El nervio vago provee la inervacin motora a todos los
msculos de la faringe excepto al estilofarngeo, el cual es
inervado por el nervio glosofarngeo. Estos nervios tambin proporcionan fibras sensitivas a la pared de la faringe,
al paladar blando, a los arcos farngeos y al tercio posterior
de la lengua. Esta inervacin sensitiva es importante para
la iniciacin de la fase farngea de la deglucin.

Fase esofgica
Coincidiendo con la estimulacin farngea por el bolo alimenticio, se inicia la fase esofgica al producirse una relajacin refleja y sostenida del esfnter esofgico inferior y una
onda peristltica descendente en el cuerpo esofgico que
propulsar el bolo hacia el estmago. Cabe mencionar que la
parte superior del esfago consta de un msculo estriado
originado del arco branquial, en tanto que la parte inferior
del esfago est compuesta de msculo liso derivado del
mesodermo. Todo este complejo proceso dura menos de
20 segundos.

Bibliografa recomendada
Ravindhra G, Manoj K. Physiology of the salivary glands.
En: Cummings CW (ed.). Otolaryngology head and neck surgery.
4a. ed. Filadelfia: Elsevier Mosby, 2005;1293-1312,1437-1447.

CAPTULO 19: Glndulas salivales y deglucin

Kang HC, Kwak HH, Hu KS, Young KH, Jin GC, Fontaine C, et al.
An anatomical study of the buccinator muscle fibers that extend
to the terminal portion of the parotid duct, and their functional
roles in salivary secretion. J Anat, 2006; 208(5):601-7.

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Epub 2006 Abr 27.

CAPTULO 20

Tiroides y paratiroides
Dra. Mara Guadalupe Fernndez Olvera

wTiroides
Sntesis
La glndula tiroides tiene una gran importancia al regular el
metabolismo basal de los animales a travs de la sntesis de
las hormonas T3 y T4, tambin conocidas como triyodotironina y tiroxina. Hay evidencia de la funcin de la glndula
tiroides en diversos animales; en los corales y en algunos insectos se encontr una hormona similar a la tiroxina.
Las hormonas estimulan la tasa de metabolismo basal,
consumo de oxgeno y produccin de calor. Son necesarias para el desarrollo normal del sistema nervioso y el
crecimiento.
La sntesis de estas hormonas requiere una cantidad
de yodo suficiente en la dieta; su ausencia puede llevar al
bocio o al cretinismo (retraso mental severo); este ltimo
puede tener caractersticas endmicas en zonas con alimentacin pobre en yodo y otros nutrientes esenciales.

YODO
El yodo fue descubierto por Bernard Courtois en 1811 en
las algas marinas conocidas como kelp y el qumico Joseph Gay Luzac le da el nombre de yodo. Su primera forma
de uso fue como antisptico en Francia en 1839. A finales
del siglo xix se relacion con el bocio en seres humanos.
Los ltimos avances en la materia fueron en el siglo xx,
encontrando su papel fundamental en la fotosntesis.
El organismo requiere un aporte en yodo de 80 a 200 g
diarios. El yodo se obtiene principalmente del agua del
mar (peces, algas); tambin se puede encontrar en plantas, en la amiodarona (antiarrtmico que contiene 75 mg
de yodo por comprimido); los contrastes intravenosos son
los desinfectantes (el yodo se absorbe por la piel).
En Canad est legislado que toda la sal para el consumo humano debe contener yodo. El nivel de ingestin de
ste se puede detectar por excrecin urinaria.

ABSORCIN
El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo inico y ste se absorbe rpidamente. El yodo
es atrapado por la tiroides; el mecanismo de captacin se
80

llama trampa del yodo. Parte de l se elimina por orina,


saliva, mucosa gstrica y por la leche materna, suficiente
para que el nio no presente deficiencias.

OXIDACIN
Una vez que es atrapado por la tiroides se incorpora rpidamente a un aminocido por un proceso de oxidacin, la
tirosina, a travs de la enzima tiroperoxidasa.
Sin la presencia de la tiroperoxidasa, el yodo inorgnico no puede convertirse en yodo orgnico. Hay una rara
deficiencia de tiroglobulina, donde los pacientes desarrollan bocio e hipotiroidismo infantil; tambin puede haber
anticuerpos contra esta enzima y generar hipotiroidismo
de origen autoinmunitario.
El acoplamiento de una o dos molculas de yodo a la tirosina produce la monoyodotirosina (T1) o diyodotirosina (T2). La unin de dos molculas de T2 dar origen a la
tiroxina (T4) con cuatro tomos de yodo y el de una molcula de T1, y otra de T2 formar la T3 o triyodotironina.
Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un
producto ms complejo que es la tiroglobulina (TGB). La
tiroglobulina es la forma de almacenamiento hormonal
en el coloide que se encuentra dentro de los folculos de
la tiroides; por hidrlisis, se formarn la T4 y la T3 que
pasan a la sangre, como hormonas tiroideas.
El organismo utiliza las hormonas que se producen al
fraccionarse la tiroglobulina, bsicamente tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3). La tiroxina (T4) tiene 4 tomos de
yodo por molcula; la triyodotironina tiene 3 tomos. La
T4 se secreta aproximadamente 10 veces ms rpido que
la T3, pero esta ltima es ms potente; por tanto, en hgado, rin y otros rganos la T4, por monodesyodacin, se
convierte en T3.
Al encontrarse la T4 y la T3 en la sangre utilizan a la
protena transportadora de compuestos yodados la globulina fijadora de tiroxina (como transportador). La T4 y
T3 circulan por la sangre en su forma ligada a protenas
(99%) y una proporcin muy pequea en forma libre (T4

CAPTULO 20: Tiroides y paratiroides

libre [T4L] y T3 libre [T3L]). Esta fraccin constituye las


autnticas hormonas activas.
Las tcnicas de inmunoanlisis permiten cuantificar
tambin la T4 libre de manera sistemtica y la T3 libre.

Hipfisis

81

Hueso
Aumenta la resorcin osteoclstica, resorcin periostioctica y resorcin de la fase mineral y de la trama protenica
del hueso. Aumenta la actividad de los osteoclastos por
accin directa y liberando factores de crecimiento. Estimula la formacin de hueso nuevo, pero su efecto neto es
aumentar la liberacin de calcio y fosfato a la sangre.

REGULACIN
El control primario de la funcin tiroidea est mediado
por la hormona estimulante del tiroides (TSH) secretada por la adenohipfisis en respuesta a la hormona liberadora de tirotropina (TRH), secretada por el hipotlamo.
La capacidad de respuesta de la hipfisis a la TRH est
bajo un control por retroalimentacin negativa de T4 y
T3: un exceso de hormonas tiroideas circulantes disminuye la respuesta de las clulas tirotrpicas a la TRH y un
dficit de esas hormonas aumenta su respuesta.
En algunos casos de hipotiroidismo en el que hay incremento de la TSH en sangre, la prolactina puede estar
tambin aumentada y producir galactorrea que puede ser
un signo de hipotiroidismo subclnico.

FUNCIONES GENERALES
Catabolia del tejido graso (liplisis).
Mejora el riego y la oxigenacin hstica y la ventilacin pulmonar.
Sntesis de protenas y glucgeno.
Absorcin de carbohidratos y protenas en el tubo
digestivo.
Favorecen el crecimiento neuronal y regulan la mielinizacin.
Regulacin de la tensin arterial y de la temperatura
corporal.
Desarrollo fetal y primeras etapas del desarrollo.
Crecimiento seo tardo y maduracin pulmonar.

wParatiroides
La glndula paratiroides tiene dos tipos de clulas: las
principales y las oxfilas.
La hormona paratiroidea o parathormona (PTH) se
produce en las clulas principales. Las clulas oxfilas no
tienen una funcin definida aunque se han encontrado
clulas neoplsicas oxfilas ultraestructurales e inmunohistoqumicamente funcionantes.
La prohormona se sintetiza en los ribosomas, como
cadena polipeptdica de 110 aminocidos, y se segmenta
por el aparato de Golgi y el retculo endoplsmico, y se
almacena en el citoplasma celular. Representa el 2 a 3%
del contenido de las paratiroides.
Su funcin es mantener la concentracin de calcio en el
lquido extracelular.
La secrecin de PTH depende de la concentracin srica de
calcio ionizado (Ca++); al disminuir la concentracin de Ca++
aumenta la PTH, sobre todo cuando baja drsticamente.

Rin
Aumenta la reabsorcin tubular del calcio. Estimula a la
enzima 1-hidroxilasa en el tbulo proximal.

Gastrointestinal
Estimula la absorcin digestiva del calcio y fsforo. Favorece la conversin de 25-OH-D3 en 1-25-OH-D3, que es
la vitamina D activa, inhibiendo la reabsorcin de fsforo
a nivel del tbulo proximal.

Modo de accin celular


La accin de la PTH se realiza mediante receptores especficos ejercida sobre segundos mensajeros en las clulas
efectoras, estimulando las enzimas ciclasa de adenilo en
la membrana y fosfolipasa C. Durante la interaccin hormona-membrana de la clula efectora, se produce un aumento de los segundos mensajeros, como el AMP cclico
(3-5adenilmonofosfato) intracelular, metabolitos del polifosfoinositol y desplazamiento del calcio transmembrana.
Los receptores son nicos para hueso y rin y responden
tanto a la PTH como a la PYHrP (protena relacionada con
la PTH humana producida por clulas cancerosas).
A nivel del hueso, el AMP cclico acta sobre las mitocondrias para aumentar la concentracin de Ca++ en el
citoplasma. Posterior a la liberacin de iones H+, el pH
baja, permitiendo la resorcin de la fase mineral del hueso
en presencia de la vitamina D.
A nivel del rin, la PTH activa la ciclasa de adenilo tubular. El AMP cclico formado se fija en una cinasa de protena situada en la membrana apical. Esa enzima activada
induce la fosforilacin de una protena de la membrana
apical, lo que lleva a la modificacin de la reabsorcin tubular de los fosfatos. El AMP cclico formado en el tbulo
slo se utiliza en parte, y una fraccin importante pasa a la
orina. La determinacin de AMP cclico urinario es, por
tanto, un buen testimonio de la actividad metablica de la
parathormona.
La parathormona interacta, con la calcitonina, como
una accin antagonista en el hueso y sinrgicamente a
nivel del rin que aumenta la excrecin de los fosfatos.
Ambas tienen una accin antagonista sobre el metabolismo de la vitamina D: la calcitonina inhibe la conversin
de 25-OH-D3 en 1-25-OH-D3 en el rin.
Con la vitamina D3, la PTH favorece la conversin de
25-OH-D3 en 1-25-OH-D3 en el rin. 1-25-OH-D3 posee

82

Tema 3: Fisiologa

una accin de retroalimentacin negativa sobre la secrecin de PTH. La reduccin de vitamina D disminuye la
accin de la PTH. En resumen, hay un doble sistema de
incremento de calcio: la PTH y la vitamina D3 y la calcitonina como nico sistema de reduccin del calcio.

Calcitonina
Es un polipptido formado por 32 aminocidos; la producen las clulas C (parafoliculares) de la tiroides. Tiene
una accin antagonista a la parathormona. Interviene en
el metabolismo del calcio y tiene una accin hipocalcemiante. Disminuye la resorcin osteoclstica. Disminuye
la sntesis de osteoclastos a partir de sus precursores y facilita la transformacin de los osteoclastos en osteoblastos.
Bloquea la ostelisis inducida por la parathormona, pero
sin inhibirse sus otras acciones seas.
A nivel del rin disminuye la reabsorcin tubular de
los fosfatos: es la causa de una diuresis de cloro, sodio y
calcio, sin modificacin de los iones H+. Inhibe adems la
transformacin renal del 25-OH-D3 en 1-25-OH-D3.
En el tejido seo acta estimulando una ciclasa de adenilo especfica o por activacin de un segundo mensajero,
que estimula la retencin de calcio.
Los niveles de calcio srico determinan su excrecin;
aumentan con la hipercalciemia y se inhiben por la hipocalciemia. Su valor normal de referencia es < 10 pg/ml.
Bajo estimulacin por perfusin clcica, glucagon, pentagastrina, la tasa plasmtica se incrementa.
Su determinacin como marcador es fundamental
para el diagnstico, seguimiento y prevencin del carcinoma medular de tiroides.

Vitamina D
La vitamina D de manera activa acta con la calcitonina y
la parathormona en el metabolismo del fsforo y calcio.
La vitamina D3 se obtiene por fotosntesis en la piel,
del consumo de alimentos y la absorcin intestinal de las
sales biliares.
Es un esteroide: el calciferol. Es transportado por una
alfa-protena especfica; llega al hgado, donde es transformado en un primer metabolito, el 1-25-OH colecalciferol.
Es inactivada en el hgado por glucuroconjugacin y
despus eliminada por las heces. Una parte puede ser almacenada en el tejido adiposo.
La vitamina D3 es inactiva. La forma activa son los metabolitos 25 y 1-25(OH)2 colecalciferol. En el intestino, el
1-25-colecalciferol o 1-25(OH)2 D3 facilita la absorcin
del calcio y del fsforo. Induce la sntesis intestinal de una

protena transportadora: protena calcipxica de Wassermann. Se fija sobre un receptor citoplsmico; activa una
ciclasa de adenilo especfica y la sntesis de AMP cclico.
El 1-25(OH)2 D3 activa igualmente la fosfatasa alcalina
intestinal.
En el tejido seo, el 1-25(OH)2 D3 estimula la resorcin
sea; produce hipercalciemia por accin directa y por intermedio de la PTH.

Regulacin
La sntesis heptica de 25(OH)2 D3 es autorregulada, y
depende directamente de la cantidad de 25(OH) D3 en
el hgado.
La sntesis renal de 1-25(OH)2 D3 es estimulada por la
hipocalciemia, por intermedio de la calcitonina y directamente por la tasa de fsforo de la clula renal.
La regulacin hormonal del metabolismo del fsforo y el calcio se lleva a cabo mediante: parathormona,
1-25(OH) colecalciferol (metabolito activo de la vitamina D3) y calcitonina, y de manera complementaria por
la hormona del crecimiento, tiroxina, glucocorticoides y
esteroides sexuales.

Bibliografa recomendada

Fauci AS, Root RK et al. (eds.). Harrison: Principios de medicina interna. Metabolismo seo, del calcio y del fsforo. Hormonas reguladoras del calcio. 12a. ed. Mxico: McGraw-Hill,
1992;II:2187-2202.

Guyton AC. Tratado de fisiologa mdica. 8a. ed. Cap. 79: Hormona paratiroidea, calcitonina, metabolismo de calcio y fsforo, vitamina D, huesos y dientes. Madrid: McGraw-Hill Interamericana
de Espaa, 1993;907-924.

Kitazawa R, Kitazawa S, Maeda S, Kobayashi A. Expression of


parathyroid hormone-related protein (PTHrP) in parathyroid
tissue under normal and pathological conditions. Histol Histopathol, 2002;17:179-84.

Chen RA, Goodman WG. Role of the calcium-sensing receptor


in parathyroid gland physiology. Am J Physiol Renal Physiol,
2004;286:1005-1011.

Gutirrez DME, Rodrguez MHA, Torres AEM et al. Hiperparatiroidismo primario. Rev Fac Med UNAM, 2001;44(1).

Rosai JMD, Damjanov I, Nola M. Parathyroid glands. Ackermans surgical pathology. 8a. ed. St. Louis MO: Mosby, 2006;1(10):449-65.

CAPTULO 21

Fisiologa de la voz y la laringe


Dra. Claudia Beatriz Bnner Osorio

La fisiologa de los cartlagos y los msculos de la laringe


es importante para comprender las funciones de sta.

wCartlago tiroides
Forma la porcin frontal de la laringe; su movilidad est
relacionada con la del hueso hioides y con la accin de los
msculos insertados en l que son el digstrico, estilohioideo, omohioideo y genihioideo. Su movimiento es en sentido vertical; al emitir tonos agudos se eleva y desciende en
los tonos graves.

wCricoides
La elevacin del cricoides, llevada a cabo por la contraccin de los msculos cricotiroideos, produce alargamiento
y adelgazamiento de los pliegues vocales, ms conocidos
como cuerdas vocales.

wAritenoides
La articulacin de los cartlagos aritenoides con el cricoides
es de tipo artrodia, lo que permite diversos movimientos. El
deslizamiento en plano frontal que hace que los aritenoides
se acerquen o alejen uno del otro y el ms importante es la
rotacin alrededor de su eje vertical, que produce los movimientos de aduccin y abduccin de los pliegues vocales,
quiere decir la abertura y el cierre de la glotis.

Epiglotis
Su funcin la desempea durante la deglucin al doblarse
en sentido posterior colocndose sobre el vestbulo larngeo impidiendo la entrada de alimentos o cuerpos extraos a las vas respiratorias inferiores.

wMsculos larngeos
Extrnsecos
Los distinguimos en relacin con el hueso hioides y son
bilaterales. Estn los suprahioideos: digstrico, estilohioideo, estilofarngeo, geniohioideo, milohioideo, geniogloso
y estilogloso, los cuales contribuyen esencialmente a la
83

elevacin de la laringe. Los msculos infrahioideos que


son el esternotiroideo, tirohioideo, esternohioideo y omohioideo, todos stos participan en el descenso de la laringe
con excepcin del msculo tirohioideo. Esta movilidad
global de la laringe es muy importante para la funcin de
la deglucin, pero tambin para la de fonacin, sobre todo
durante el canto. Adems, estos msculos favorecen la estabilidad de la laringe que de otra manera se sostendra
slo por la trquea.

Intrnsecos
Se encuentran el msculo vocal o tiroaritenoideo inferior,
el interaritenoideo, el cricoaritenoideo lateral, el cricoaritenoideo posterior y el cricotiroideo; adems el tiroaritenoideo superior y los ariepiglticos que no intervienen durante
la fonacin normal. Todos estos msculos son pares excepto el interaritenoideo. Las funciones predominantes de
estos msculos son:
La abduccin de las cuerdas vocales, llevada a cabo
por los cricoaritenoideos posteriores, que realizan
un movimiento de rotacin sobre los aritenoides
mediante el cual la apfisis vocal es traccionada hacia fuera.
La aduccin de las cuerdas vocales, es realizada por
el msculo vocal o tiroaritenoideo inferior; su contraccin provoca el acercamiento y acortamiento de
las cuerdas vocales; las apfisis vocales son llevadas
hacia adentro, hacia adelante y abajo. Tambin participan los cricoaritenoideos laterales que al contraerse producen la rotacin del aritenoides llevando la
apfisis vocal hacia adentro. Por ltimo, el interaritenoideo que al contraerse provoca un acercamiento
de los dos aritenoides hacia la lnea media.
Tensin de las cuerdas vocales, realizada por los cricotiroideos; su contraccin causa un movimiento del tiroides sobre el cricoides alargando las cuerdas vocales.
La funcin del esfnter del vestbulo larngeo se lleva a
cabo por los tiroaritenoideos superiores, los cuales se
encargan de acercar a las bandas ventriculares durante la deglucin, y por los msculos ariepiglticos cuya
funcin es bajar la epiglotis durante la deglucin.

84

Tema 3: Fisiologa

wFunciones de la laringe
La laringe realiza varias funciones muy importantes para
el organismo que a continuacin se describen.

Respiracin
En este caso, la laringe acta como una vlvula, regulando
el equilibrio acidobsico de la sangre y es la base de la fonacin; sin ella no se podra emitir sonido alguno, ya que
ste se produce por la presin que ejerce sobre las cuerdas
vocales el aire almacenado en los pulmones al expulsarse
por la laringe. Los rganos fundamentales de la respiracin
son los pulmones y slo nos interesamos en este captulo
por la mecnica de la respiracin para la produccin de la
palabra, empezando por las vas normales fisiolgicas del
acto respiratorio, la inspiracin y la espiracin.
La inspiracin: participan fosas nasales, faringe, laringe, trquea, bronquios y pulmones.
La espiracin: pulmones, bronquios, trquea, laringe,
parte de la faringe, boca y fosas nasales para articular
algunos fonemas. Se ampliar el tema ms adelante
cuando describamos su accin en la fonacin.

Proteccin
Impide la entrada en las vas respiratorias inferiores de elementos slidos o lquidos; esta funcin es considerada muchas veces como la funcin primaria de la laringe, que se
ejerce por medio del reflejo tusgeno, el cual consiste en un
aumento de presin de aire subgltico que llega a un punto
en que el mecanismo esfinteriano se relaja sbitamente y
el aire acumulado escapa de manera explosiva, expulsando
esa gran cantidad de aire as como moco o cualquier otro
material que haya entrado a la va area desencadenando
el reflejo de la tos.

Deglucin
En el ser humano, la respiracin se interrumpe durante
la deglucin, la cual es un acto reflejo involuntario que se
produce por estmulos originados en la faringe al entrar en
contacto con el alimento; los estmulos viajan hasta los pares craneales IX y X. El cierre del esfnter gltico tambin
es un acto reflejo iniciado por estmulos transmitidos por
el nervio larngeo superior. El cierre inicia con la aproximacin de las cuerdas vocales; luego las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas se adosan entre s y contra
la base de la epiglotis; la comisura posterior se cierra por
movimientos de rotacin y aproximacin de los cartlagos
aritenoides. Para complementar el cierre de las estructuras
supraglticas, la laringe se eleva y se desplaza hacia adelante de modo que la entrada queda protegida por la base
de la lengua.
La accin conjunta de estos esfnteres produce un cierre
ininterrumpido formando una barrera desde la entrada de
la laringe, que si por alguna razn sta se alterara como en

los casos de neoplasias, parlisis o alguna otra enfermedad


que impida la ntima aproximacin de todas las estructuras, el esfnter se volver incompetente y el paciente puede presentar aspiracin. En resumen, los mecanismos que
protegen la entrada de la laringe durante la deglucin son
los siguientes: la inhibicin refleja de la respiracin, el cierre gltico y la elevacin y desplazamiento de la laringe.

Fonacin
Esta funcin es la que ms interesa al otorrinolaringlogo
y los profesionales de la voz.

wFisiologa de la produccin de la voz


Para la produccin de la voz se requieren tres sistemas:
el sistema motor o de respiracin, el sistema productor o
vibrador que compete a la fonacin y el sistema resonador
articulador (fig. 21-1).
La respiracin, como se mencion, es la base de la fonacin y corresponde a un conjunto de fenmenos fisiolgicos mediante los cuales el aire penetra en los alvolos pulmonares durante la inspiracin y sale durante la espiracin;
en esto participan el diafragma, los msculos del trax, la
parrilla costal y los msculos abdominales. La produccin
del sonido se encarga de regular la presin de aire para
producir la vibracin en los pliegues vocales al expulsarlo.
Hay tres clases de respiracin: a) la alta o clavicular, que
se obtiene mediante la elevacin de los hombros y parte
superior del pecho; el abdomen se esconde hacia adentro, y
la mayora de la masa pulmonar permanece inactiva; este

$FSFCSP

$BWJEBE OBTBM

'BSJOHF

1BMBEBS CMBOEP

&QJHMPUJT
-BSJOHF P
DBKB EF WP[

$BWJEBE PSBM
-BCJPT
-FOHVB

5SRVFB

$VFSEBT WPDBMFT

1BSFE UPSDJDB
Z NTDVMPT

3FTPOBEPSFT
"SUJDVMBEPSFT

5SBDUP
WPDBM

4JTUFNB WJCSBEPS
4JTUFNB EF QSFTJO
EF BJSF

1VMNPOFT
%JBGSBHNB
.TDVMPT BCEPNJOBMFT

FIGURA 21-1

CAPTULO 21: Fisiologa de la voz y la laringe

tipo de respiracin es daina sobre todo para los profesionales de la voz (cantantes, maestros, locutores, conferencistas, etctera). b) La media o de pecho-costal; esta
respiracin ensancha la parte central de los pulmones, provocando que la voz se apoye nicamente en los bronquios
y la trquea implicando un mayor gasto de aire; tampoco
es recomendable para los profesionales de la voz. c) La respiracin diafragmtica; sta es baja, profunda y completa,
distribuye la entrada de aire a los pulmones dando a la voz
ms potencia y claridad, tanto en la voz cantada como en la
hablada; esta respiracin permite el uso adecuado de todas
las estructuras larngeas sin forzarlas durante la fonacin y
es la indicada para los profesionales de la voz.
El sistema productor o vibrador est formado por la
laringe, la cual mediante las dos cuerdas vocales produce
sonido al vibrar cuando el soplo espiratorio proveniente de
los pulmones pasa entre ellas. Las cuerdas vocales son por
tanto las verdaderas productoras del sonido, el cual puede
ser ms agudo o ms grave dependiendo de la tensin longitudinal producida por los msculos tensores y aplicada a
las cuerdas vocales.
La produccin de la voz est basada en la interaccin
precisa entre la presin subgltica y las fuerzas transglticas; esto ha sido explicado mediante diversas teoras a
travs de los aos.

Teora mioelstica aerodinmica

pliegues nuevamente juntos de abajo hacia arriba, provocado por un efecto de aspiracin, succin y presin. Hay
una modificacin que complement esta teora en 1962 y
menciona que los movimientos de aproximacin y distanciamiento de las cuerdas vocales inician mediante el fenmeno de succin, el cual se va ampliando progresivamente
permitiendo al final el adosamiento cordal completo. En
1981, Dejonckere mencion que adems de este movimiento sinusoidal se agrega un movimiento ondulatorio
de la mucosa que recubre las cuerdas vocales; la contraccin de los msculos larngeos permite una modificacin
en los parmetros oscilatorios de las cuerdas vocales permitiendo la emisin de tonos graves hasta agudos.

wLa voz
Es la emisin sonora humana que se produce en la glotis. Hay varios factores que son necesarios para que la voz
pueda producirse:
a) La corriente de aire debe tener la presin suficiente,
la cual es dada por los msculos espiradores, para separar las cuerdas vocales de su posicin de reposo.
b) La aproximacin de las cuerdas vocales dejando un estrecho paso de aire, el cual vara segn el tono emitido.
c) La elasticidad propia de las cuerdas vocales dada por
las capas de la mucosa que las hace plegables; cualquier
alteracin en esto puede causar trastornos de la voz.

En el caso de la laringe, el flujo areo que pasa a travs de


la glotis tiene la fuerza para separar los pliegues vocales al
pasar por en medio y adems crea la energa para poner los
1

'MVKP EFM BJSF WJCSBOEP

3
*OUFSSVQDJO DDMJDB
EFM
GMVKP BSFP

5
$JFSSF EF MBT
DVFSEBT WPDBMFT

'MVKP EF BJSF SFTQJSBEP

FIGURA 21-2

85

FIGURA 21-3

86

Tema 3: Fisiologa

Cierre

Apertura

CV

Der

CV

Anterior

CV

Izq

Der

Ant

Izq.

FIGURA 21-4

d) Tensin adecuada de las cuerdas vocales, sea activa


por los msculos tensores, o pasiva por el flujo areo.
e) Un volumen adecuado de masa, cambios en la mucosa o en el msculo, sea por atrofia o inflamacin,
nos traer un trastorno en la produccin de la voz.

de estructuras de la cavidad bucal transforma el sonido


producido dando las diferentes cualidades de la voz.

Bibliografa recomendada

Dentro de las cualidades de la voz que nuestro odo reconoce estn:

Boehme G, Gross M. Stroboscopy. Londres: Whurr Publishers,


2005; 7-10.

1. Intensidad: depende de la fuerza de la corriente del


aire espirado.
2. Tono: depende del nmero de vibraciones; el tono
que se produce mientras ms agudo ms vibraciones.
3. Duracin: para que sea perceptible al odo humano,
todo sonido requiere un mnimo de duracin.
4. Timbre: es el sonido propio o caracterstico de la
voz; es lo que distingue a cada persona.

Boehme G. Sprach-, sprech-, stimm- und schluckstrungen.


Band I: Klinik. 4a. ed. Pars: Urban and Fischer, 2003; 203-218.

En sistema resonador est formado por la faringe, fosas


nasales, senos paranasales, y la caja torcica da la calidad
de la voz de cada persona, en tanto que el articulador est
conformado por labios, lengua, paladar blando y el resto

Hans FM. Faculty 8th laryngeal framework surgery course. European Laryngological Society. Amsterdam, Holanda,: 2004; 5-26.
Malaga GJ. V Jornadas de Audicin y Lenguaje. Escuela Logopdica de Salamanca, Espaa: 2003;13-23.
Perello SE. Fisiologa de la laringe y fonacin. En: Abell P, Traserra J (eds.). Otorrinolaringologa. 3a ed. Barcelona: Doyma,
1992; 492-495.
Rouvire H, Delmas A. Anatoma humana. Tomo I. Cabeza y cuello. 9a. ed. Nueva York: Masson, 1996; 497-501.

TEMA 4

Inmunologa y alergia
CAPTULO 22

Inmunidad en padecimientos
otorrinolaringolgicos
Dr. Sal Serrano Cuevas

wMecanismos de proteccin
Los mecanismos de proteccin se encargan de preservar la
funcin de rganos o de la vida misma al reconocer y eliminar molculas extraas, reales o potencialmente dainas. El estado inmunitario protege o limita la existencia de
parsitos, bacterias, virus u hongos as como del efecto nocivo de molculas peligrosas de origen natural como pueden ser plenes, venenos, toxinas, etctera, o lo ms formidable, destruye las miles y miles de clulas cancerosas que
se producen diariamente. Es suficiente para una molcula
tener una composicin diferente a la del organismo para
dispararse una respuesta, la gran mayora de veces autolimitada, incluso a componentes no agresivos del ambiente
como plenes, esporas, bacterias, etctera. La respuesta
inmunitaria puede ser innata, la cual est lista para actuar
en cualquier momento a partir del desarrollo del sistema
inmunitario proveniente de las clulas germinativas, siendo inespecfica, autolimitada y ms general. El otro tipo
de inmunidad es la de adaptacin, regida por informacin
gentica como respuesta a la exposicin a molculas externas, donde la respuesta es extensa, agresiva, menos autolimitada y altamente especfica; ambas son cooperativas en
grado extremo para lograr la vida y la salud.
Los inmunocitos fundamentales se dividen en linfocitos B y T. Los linfocitos T maduran en el timo y pueden
tener receptores de superficie tipo o . Los linfocitos T a su vez se dividen en linfocitos T cooperadores
con expresin de molculas CD4 en su superficie y linfocitos T citotxicos con molculas CD8. Por otra parte,
los linfocitos B maduran en la mdula sea; expresan una
molcula CD19, y en su superficie tienen ancladas inmu87

noglobulinas; los linfocitos B vrgenes cuentan con IgM


monomrica e IgD, y los linfocitos B de memoria IgM,
IgG, IgA o IgE. Los receptores de linfocitos T y B reconocen los antgenos a travs de los eptopos.
La estimulacin de un antgeno desencadena una serie
de mecanismos complejos que requiere seales mltiples
propias del linfocito, seales coestimulantes de superficie, citocinas producidas por el linfocito mismo u otras
clulas como neutrfilos o macrfagos, todo esto para favorecer la formacin y reclutamiento de clulas de accin
inmediata, desencadenando la cascada de la inf lamacin,
as como tambin producir una clona de clulas de memoria permanente.
Las clulas dendrticas y los macrfagos son los encargados de presentar el antgeno; esto es, son clulas presentadoras de antgeno y en su superficie tienen estructuras
codificadas en el complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH); estas clulas procesan el antgeno captado para
que ensamble en los receptores de linfocitos T CD4 y
CD8; las clonas provenientes de un linfocito T CD4 pueden ser del subtipo Th1, Th2 y Th3, y las procedentes de
los linfocitos T CD8 incluyen clulas de memoria y citotxicas. Los linfocitos B en sus receptores de superficie
ensamblan eptopos de antgenos, polisacridos, lpidos, cidos nucleicos y molculas de alto peso molecular.
Para que este linfocito B forme una clona de clulas de
memoria y clulas efectoras (plasmticas) que despus
produzcan IgM, IgG e IgA o IgM e IgE se necesitan citocinas cooperadoras producidas por linfocitos T CD4
subclase Th2.

88

Tema 4: Inmunologa y alergia

El gran enigma sigue siendo: por qu un organismo


desencadena con mucha mayor cantidad una respuesta a
travs de los linfocitos T CD4 subtipo Th2? Siendo stos
los productores de interleucinas cooperadoras y debido a
la generacin directa de altas concentraciones de IgE y clulas efectoras, se desencadenan respuestas exageradas a
la entrada de un antgeno, esto es, una respuesta alrgica.
La reaccin alrgica que obedece a su celularidad activada se divide en una reaccin alrgica inmediata, donde
la produccin de interleucinas, leucotrienos, factor activador de las plaquetas, factor de necrosis tumoral y factor
estimulante de colonias son los causantes de los signos caractersticos de la reaccin alrgica: estornudo, rinorrea,
congestin y prurito.
Especficamente, los leucotrienos C4, D4 y E4 son
producidos por eosinfilos, macrfagos y monocitos,
siendo los encargados de la contraccin del msculo liso
respiratorio, vasodilatacin, incremento de la permeabilidad vascular y la hipersecrecin de moco de una forma
mucho ms potente que la histamina, adems de que sta
ya no tiene una inf luencia en estados crnicos de eccema
o asma alrgica.
Posteriormente en un punto mximo de ocho a nueve
horas hay una respuesta alrgica tarda donde las clulas
efectoras liberan sustancias tardas y se activan diferentes vas de la inf lamacin siendo de signos y sntomas
menores y generalmente autolimitados; los eosinfilos
y neutrfilos se acumulan y los linfocitos T CD4 junto
con basfilos infiltran el sitio; esta respuesta tarda principalmente en vas respiratorias puede ser provocada por
la activacin de las clulas plasmticas y de linfocitos T en
ausencia de una reaccin inmediata de hipersensibilidad.
Posterior a esta respuesta hay otra an ms tarda donde la finalidad es la produccin y concentracin de clulas de memoria, linfocitos B y T llegando con los aos a
una transformacin de una mucosa respiratoria normal
a una permanentemente inf lamada, fibrosa y sin respuesta a vasoconstrictores o broncodilatadores.
Este cambio a una respuesta Th2 o alrgica se vincula
con factores recientemente estudiados y la mayora reco-

nocidos; esto es, los pacientes alrgicos predominan en


pases ricos, desarrollados; cuentan con una herencia
alrgica importante; viven en lugares con extremas medidas de higiene; nacieron en pocas de alta polinizacin; a
edad temprana usaron variedad de antibiticos o estuvieron infectados por virus respiratorios o gastrointestinales
que rompieron las barreras naturales de defensa de la mucosa respiratoria con lo que se favorece la entrada de otras
bacterias tipo superantgeno o el ingreso de alergenos
respiratorios. En caso de alergia e infecciones a nivel digestivo, la lesin de las defensas, la inmadurez del sistema
intestinal, falta de seno materno y destete temprano con
alimentos con alto peso molecular permitieron la entrada
de antgenos desde los primeros das de vida.
Los mecanismos de induccin a una respuesta alrgica
tambin se relacionan estadstica y demogrficamente a
microorganismos prevalentes en la poblacin; los nios
alrgicos por lo general estn colonizados por bacterias
aerobias del tipo coliforme y por Staphylococcus aureus; por
otra parte, los nios no alrgicos estn protegidos por lactobacilos y eubacterias; tienen tres o ms hermanos mayores, y tuvieron sarampin. La alergia es menos frecuente tambin en poblaciones expuestas a Helicobacter pylori,
Toxoplasma gondii y hepatitis A, ya que son grmenes que
favorecen la produccin de interleucina 12 mediadora de
una respuesta Th1.

Bibliografa recomendada
Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated with allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol, 1998;102:157-164.
Mackay IR, Fred S. Allergy and allergic disease. N Engl J Med,
2001;344(1):30-37.
Mackay IR, Fred S. Allergy and allergic disease. N Engl J Med,
2001;344(2):109-113.
Roitt IM, Delves PJ. Inmunologa: fundamentos. 9a. ed. Mxico:
Panamericana, 2001.

CAPTULO 23

Fisiopatologa de las manifestaciones alrgicas


relacionadas con la otorrinolaringologa
Dr. David Montes de Oca Rosas

La reaccin alrgica se inicia a partir de la inhalacin justificando las reacciones tardas que se producen desde un alergeno que al ponerse en contacto con la muco- pus del contacto con el alergeno.
sa nasal, en donde se encuentran las clulas dendrticas,
Los grnulos de los mastocitos contienen citocinas
es fagocitado y procesado por las mismas. Los antgenos como el factor de necrosis tumoral que, al liberarse, reguprocesados son presentados a las clulas T cooperadoras lan positivamente la expresin de molculas de adherena travs de un mecanismo en el que interviene el comple- cia leucoctica en clulas endoteliales, como selectina E o
jo mayor de histocompatibilidad de clase II de la clula ICAM-1 (molcula de adherencia intercelular 1), promodendrtica y el receptor de las clulas T. El linfocito Th2, viendo con ello el reclutamiento de leucocitos en los tejipor medio de las interleucinas IL-4 y la IL-13, estimula la dos. Muchas de las clulas T que se acumulan en las reacsecrecin de IgE. La respuesta linfoctica vara en funcin ciones de fase tarda son clulas Th2 que secretan IL-4 e
del tipo de citocina que produce. El linfocito Th1 secreta, IL-5. El mecanismo por el cual se reclutan clulas de tipo
bsicamente, IL-2, interfern y factor de necrosis tumo- Th2 preferencialmente no ha sido por completo esclareciral. El linfocito Th2 secreta interleucinas 4, 5, 6, 9, 10 y 13. do, pero podra deberse en parte a la expresin de ciertos
Los linfocitos Th0 producen ambas citocinas de la respues- receptores presentes en las clulas Th2, y a la expresin
ta inmunitaria y de los factores del proceso inf lamatorio.
de determinadas quimiocinas en la zona de la reaccin de
Los linfocitos Th2 promueven la sntesis y la secrecin hipersensibilidad inmediata. As, el receptor CCR3 para
de la IgE, en tanto que los Th1 la inhiben. La activacin de la eotaxina parece expresarse de manera mayoritaria en
los linfocitos Th2 requiere la interaccin de su antgeno clulas Th2, y la eotaxina se secreta en ciertos focos inf lade membrana CD40 con su ligando correspondiente.
matorios de hipersensibilidad inmediata. Otras quimioLos linfocitos Th2 promueven la produccin de IgE en cinas que contribuyen al reclutamiento de clulas al foco
el linfocito B, por inf luencia de la IL-4 y la IL-13.
inf lamatorio en este tipo de reacciones son eotaxina 1 y 2,
La inf lamacin mediada por IgE, conocida como hi- MCP-1, -2, -3, -4, RANTES y MIP-1 [marcadores de alerpersensibilidad inmediata o de tipo I, se refiere a la rpi- gia] quimioatrayentes de eosinfilos y basfilos, clulas a
da reaccin inf lamatoria mediada por la reaccin de un las que adems inducen su degranulacin y rpida liberaalergeno con su anticuerpo especfico de tipo IgE, unido a cin de histamina, amplificando la reaccin inf lamatoria.
su vez a los receptores de alta afinidad para la IgE (FcERI)
El principal componente en este mecanismo inflamatorio
de los mastocitos y basfilos. Esta interaccin causa la li- es la IgE especfica del alergeno presente en el individuo senberacin de ciertos mediadores preformados (histamina) sibilizado y que se encuentra unida a los mastocitos y basfiy genera otros mediadores de novo (derivados del cido los a travs de receptores FcERI.
araquidnico, leucotrienos y prostaglandinas, y anlogos
La inf lamacin mediada por IgE es la causa de las endel acetilglicerolter de la fosfatidilcolina). El resultado es fermedades atpicas (fiebre del heno, asma), anafilaxia
una respuesta en dos fases, donde la accin farmacolgica general y urticarias alrgicas. Es tambin en parte la ende los mediadores de los mastocitos/basfilos produce (en cargada de la inmunidad a la infeccin por helmintos.
pocos minutos) una rpida respuesta vasoactiva y de conEn ocasiones, la hipersensibilidad inmediata puede ser
traccin de la musculatura, con aumento de la permeabi- generalizada; los mediadores de los mastocitos/basfilos
lidad vascular, extravasacin de lquidos y formacin de acceden a los lechos vasculares de todo el organismo, y
edema. Estas reacciones tempranas se acompaan de una causan vasodilatacin y exudacin de plasma, lo que proreaccin de fase tarda, con infiltracin de clulas inf la- voca un descenso brusco de la presin arterial y choque,
matorias (eosinfilos, neutrfilos, basfilos y en menor denominado choque anafilctico, que a menudo es mortal.
medida clulas mononucleares como linfocitos T CD4+) La afeccin general suele implicar la presencia general de
atradas por los factores quimiotcticos, que, al activarse, antgeno introducido por inyeccin, picadura de insecto
liberan enzimas lisosmicas y metabolitos del oxgeno, o absorcin a travs de una superficie epitelial o mucosa.
89

90

Tema 4: Inmunologa y alergia

Este tipo de reacciones se presentan en las vas respiratorias superiores (rinitis alrgica), e inferiores (asma), aparato digestivo (alergias alimentarias), en la piel (reacciones
cutneas), etctera.
La rinitis alrgica constituye un claro ejemplo de una
reaccin de hipersensibilidad de tipo I, caracterizada por
la presencia de grandes cantidades de IgE que reaccionan
con algunos de los alergenos mencionados sobre la superficie de los mastocitos con la consiguiente liberacin de
distintas sustancias que originan la sintomatologa en el
llamado rgano de choque, en este caso las fosas nasales.
Las enfermedades alrgicas son multifactoriales, pero en
todas predomina la inf lamacin. La rinitis alrgica se ha
enmarcado siempre dentro de la enfermedad atpica.
Clnicamente, a nivel respiratorio se traduce en obstruccin nasal, prurito, aumento de la secrecin de moco y
broncoconstriccin. En la mucosa nasal produce vasodilatacin y plasmafresis. La salida de plasma produce edema
submucoso localizado de preferencia en el tejido erctil de
los cornetes y se produce por su accin vascular: aumento
de los espacios intercelulares endoteliales, aumento de la
presin intracapilar y relajacin de las arteriolas terminales. Estimula los nervios aferentes provocando un ref lejo
axonal con liberacin local de neuropptidos, lo que todava provoca una mayor degranulacin mastoctica. Otras
acciones adjudicadas a la histamina son la actividad para la
produccin de otros mediadores y la quimiotaxis para eosinfilos. La histaminasa producida por eosinfilos suprime
la produccin de histamina y la inactiva.
Heparina: adems de su accin anticoagulante, ayuda
a suprimir la produccin de histamina; estimula la fagocitosis y la pinocitosis.
Factor quimiotctico eosinfilo de anafilaxia (ECF-A):
atrae eosinfilos al lugar de la inf lamacin por quimiotaxis al actuar sobre sus receptores de membrana. Est
preformado en el mastocito, pero no en el basfilo. Se le
considera la causa de la presencia de eosinfilos en la secrecin nasal, en especial cuando el contacto alergnico
ha sido reciente.
Factor quimiotctico neutrfilo de anafilaxia: atrae
neutrfilos y puede causar edema.
TAME-esterasa e hidrolasas lisosmicas: son enzimas
que provocan degradacin.
Cininogenasa: causa edema vasoactivo de la mucosa.
La accin de estos mediadores y de los que luego se
liberan en la fase tarda sobre el sistema nervioso y sus
terminaciones desencadena la liberacin de mediadores
qumicos del sistema nervioso. stos son los dos neurotransmisores clsicos del sistema nervioso autnomo, va
colinrgica y va adrenrgica, y los neuropptidos liberados en las terminaciones nerviosas.
Acetilcolina: es el neurotransmisor de la va parasimptica que se encuentra preformado en las vesculas
sinpticas ejerciendo su accin al unirse a receptores especficos conocidos como receptores nicotnicos. Entre

estos receptores estn los denominados muscarnicos, los


cuales tienen inters en la rinitis alrgica. La activacin
de estos receptores producen vasodilatacin e hipersecrecin. Se bloquean con atropina.
Noradrenalina: es el neurotransmisor de la va simptica ejerciendo su accin a travs de receptores especficos:
alfa y beta. No parece que ejerza una accin importante
en la fisiologa del f lujo nasal.
Neuropptidos: son pptidos que se liberan en las
terminaciones nerviosas simultneamente con los neurotransmisores. En la mucosa nasal pueden encontrarse
tres tipos:
Neuropptidos ligados a nervios sensitivos: CGPT,
NKA, NKA, sustancia P y GRP.
Neuropptidos ligados al sistema parasimptico: VIP.
Neuropptidos ligados al sistema simptico: pptido Y.
Los dos primeros tipos son vasodilatadores y el ltimo
vasoconstrictor.
La sustancia P es vasodilatadora y estimuladora de la
secrecin nasal siendo adems capaz de liberar mediadores de los mastocitos y basfilos.
El VIP, la NKA y el CGRP son vasodilatadores capaces
de liberar histamina de los mastocitos.
Las reacciones alrgicas inmediatas suelen producir
todo un sndrome alrgico que incluye rinitis aguda con
asma o sin ella, conjuntivitis, urticaria y edema angioneurtico de cara, cuello, lengua, tejidos blandos de cavidad
bucal y laringe.
Las reacciones tardas provocan una sintomatologa
ms crnica y sutil. Las manifestaciones ms comunes en
la esfera ORL son rinitis y sinusitis crnicas, faringitis,
hipertrofia de amgdala lingual y de cordones linfoides
posteriores, laringitis crnicas con secuelas a largo plazo,
asma, glositis, exantemas faciales y cervicales y eccema.
Una posible alergia se ha de considerar en casos de otitis media secretora persistente para la que no se encuentra
una causa evidente, cefalalgias vasculares crnicas, vrtigo
recurrente e hipoacusia f luctuante y prurito tico crnico.
Aunque persiste la duda sobre la causa exacta de la
poliposis nasal, la experiencia clnica indica que hay una
relacin ms comn con alergias tardas.
La crisis tpica, como norma general, se desencadena
a los 5 a 15 minutos de haberse producido la exposicin
al alergeno, si bien puede hacerlo al cabo de varias horas
en caso de neumoalergenos y de 24 a 48 horas en caso de
rinitis alrgica alimentaria. La clnica puede ser insignificante, sin ser en absoluto tpica, no diferencindose para
nada de la de otras rinopatas.
Fisiopatologa de las manifestaciones alrgicas del sndrome rintico:
Rinorrea profusa acuosa y clara (hidrorrinorrea). Es
consecuencia del estmulo glandular directo producido por los mediadores de la reaccin alrgica y los
transmisores nerviosos. La vasodilatacin aporta la

CAPTULO 23: Fisiopatologa de las manifestaciones alrgicas relacionadas con la otorrinolaringologa

energa necesaria para un incremento de su actividad. Entre los mediadores qumicos, el ms importante al respecto es la histamina que estimula directamente las glndulas y las terminaciones nerviosas
libres que, al ser estimuladas, liberarn transmisores
nerviosos estimulantes de la secrecin: acetilcolina
y neuropptidos. Se ha de tener en cuenta que no
todas las rinitis con rinorrea acuosa son alrgicas.
Obstruccin nasal: tiene su origen en el fenmeno
vascular: vasodilatacin, extravasacin plasmtica
y edema consecuente. Este fenmeno es reforzado
en la fase de respuesta tarda al alergeno resultando
un engrosamiento de la mucosa. En general no es
muy acusada, pero s muy persistente, pudiendo ser
unilateral, basculante o bilateral.
Estornudos paroxsticos en salvas. La histamina y
en menor medida las cininas pueden estimular los
receptores epiteliales de la mucosa nasal, desencadenando el ref lejo del estornudo. El estmulo, siguiendo las vas nerviosas del trigmino, se dirige a los
centros pontomedulares. La respuesta eferente sigue
el petroso superficial mayor y el nervio esfenopalatino. A este nivel estimula el ncleo estornutatorio
situado en el piso del cuarto ventrculo. Desde este
nivel descendentemente, siguiendo el nervio frnico, activa los msculos inspiratorio y el diafragma,
y siguiendo las races torcicas, los intercostales.
Cualquier irritante es capaz de inducir este ref lejo,
lo mismo que las virosis que alteran la capa epitelial
del aparato respiratorio.
Junto a las manifestaciones alrgicas tpicas del sndrome rintico, pueden presentarse sntomas concomitantes.
Prurito nasal: puede ser desde un simple cosquilleo
a un intenso prurito nasal. Su origen es neural por
estimulacin de las terminaciones nerviosas sensitivas del nervio trigmino en la mucosa, siendo el
estimulante la histamina.
En la polinosis por gramneas, puede asociarse prurito farngeo, y en la de parietaria (hierba de muro)
se describe como caracterstico el prurito palatino
pudiendo aparecer incluso generalizado e intenso.
Anosmia, hiposmia y cacosmia: son poco frecuentes. En la rinitis alrgica, puede haber una alteracin
del moco nasal tanto cualitativa como cuantitativamente. La razn de estos trastornos parece estar
en relacin con alteraciones en la composicin del
moco, que absorbera selectivamente determinadas
sustancias, dejando pasar otras.

Todos estos sntomas o cualquiera de ellos se presentan con una intensidad variable, segn los casos. Las crisis agudas suelen acompaarse de sintomatologa general: cansancio, sequedad farngea, dolorimiento muscular
producido en parte por los estornudos, malestar general,
irritabilidad y depresin.

91

En los nios, es frecuente el denominado saludo


alrgico: movimiento ascendente de la palma de la
mano, con el cual el paciente limpia a menudo la secrecin nasal y se frota la nariz inconscientemente,
debido al prurito.
En el nio pueden asociarse adems una serie de
trastornos funcionales tpicos: guios faciales, frecuentes frotaciones de la nariz (saludo alrgico) y
decoloracin azul oscura debajo del prpado inferior (ojeras alrgicas). Pueden desarrollarse diversos
grados de maloclusin, debido a la constante respiracin bucal.
Sntomas bucofarngeos: prurito farngeo y de paladar blando, indicativo de que el sistema mucociliar ha
transportado sustancias alrgicas hasta la rinofaringe.
El bruxismo ha sido incriminado como un signo
sospechoso de atopia.
Sntomas oculares: la rinitis alrgica puede acompaarse de una blefaroconjuntivitis, con lagrimeo y
prurito intenso de conjuntiva y prpados, quemosis,
sensacin de cuerpo extrao y fotofobia. Las blefaroconjuntivitis de repeticin y lceras corneales
persistentes sugieren alergia. Hay casos en que la
conjuntivitis puede presentarse sin sintomatologa
nasal.
En las polinosis puede asociarse picazn de odos.
sta aparece como una sensacin referida, explicable por la inervacin comn de la mucosa farngea y
de la del odo (nervio glosofarngeo).
Cefalea: puede aparecer debido a la obstruccin nasal y posible extensin sinusal del proceso. La fiebre
slo aparece en caso de complicaciones. Tambin es
posible la aparicin de dolores neurlgicos faciales,
aunque ms rara vez, como puede ocurrir en el sndrome de Carpin.
Los nios con rinitis alrgica persistente presentan
trastornos del sueo en el 88% de los casos y pueden
desarrollar un sndrome de irritabilidad y falta de
atencin con bajo rendimiento escolar.
En determinados casos, la rinitis alrgica puede
acompaarse de manifestaciones alrgicas de vas
respiratorias inferiores, correspondiendo ambos procesos a la misma causa. En estas circunstancias, a la
sintomatologa de rinitis alrgica se asocian sintomatologa de tos (traquetis alrgica), constriccin en el
pecho, disnea e incluso un autntico ataque de asma.
Este cuadro suele ir precedido de tres o cuatro semanas previas de sintomatologa de rinitis alrgica.
La aparicin de tos seca puede estar motivada por el
prurito farngeo y la obstruccin nasal que condiciona la
respiracin bucal. En esta situacin, el aire llega seco y
fro y conduce a una irritacin de las vas respiratorias
superiores que provoca tos.
En los pacientes con rinitis alrgica, la exposicin a
estmulos nasales inespecficos de tipo irritativo como

92

Tema 4: Inmunologa y alergia

humos, tabaco, perfumes, tinta de peridicos, alcohol,


etctera, produce un incremento de su sintomatologa,
debido al estado edematoso irritativo de la mucosa nasal. Se trata de estmulos no antignicos, pero que pueden
aumentar la respuesta sintomatolgica, tanto en caso de
rinitis mediadas por IgE, como en los otros tipos de rinitis, por lo que estas respuestas pueden ser interpretadas
errneamente como alergnicas, cuando en realidad son
respuestas a estmulos inespecficos que no corresponden
a un mecanismo fisiopatolgico alrgico.
Debido a que la alergia no respeta lmites anatmicos,
con frecuencia estas manifestaciones ORL coexisten con
otra sintomatologa general, como trastornos gastrointestinales o genitourinarios crnicos, exantemas, fatiga
cerebral y depresin.

Bibliografa recomendada

Abba Y, Terr MD. Mechanisms of hypersensitibity. En: Stites


DP, Terr AI (eds.). Basic and clinical immunology. 7a. ed. East
Norwalk: Appleton and Lange, 1991;367-379.

Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Enfermedades causadas por


respuestas inmunitarias: hipersensibilidad y autoinmunidad.

En: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS (eds.). Inmunologa celular y molecular. 4a. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana,
2002;419-440.
Celada A. Tipos de enfermedades inmunitarias. Enfermedades
causadas por anticuerpos. En: Celada A (ed.). Inmunologa bsica. Barcelona: Labor, 1994;557-566.

Coombs RRA, Gell PGH. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitibity and disease. En: Gell PGH,
Coombs RRA, Lackman PJ (eds.). Clinical aspects of immunology.
3a. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1975;761-782.

Solana R, Alonso C. Hipersensibilidad inmediata. En: Celada A


(ed.). Inmunologa bsica. Barcelona: Labor, 1994;521-535.
Subiza JL, Caturla A, Bustos A. Bases inmunitarias de la atopia.
En: Gmez de la Concha (ed.). Inmunologa. Madrid: IDEPSA,
1992;62-70.

Subiza JL, Garca JM, Rodrguez R, Angulo I. Mecanismos de


produccin de enfermedad por anticuerpos y reacciones de hipersensibilidad retardada. En: Gmez de la Concha (ed.). Inmunologa. Madrid: IDEPSA, 1992;71-80.

Wills KM, Khurana GK. Immunological mechanisms of allergic


disorders. En: Paul WE (ed.). Fundamental immunology. 5a. ed.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;1439-1479.

CAPTULO 24

Inmunoterapia
en las enfermedades alrgicas
Dr. Jaime Lpez Lpez

wIntroduccin
La inmunoterapia se ha empleado desde 1910 y ha probado ser eficaz en un gran porcentaje de casos. En los ltimos dos decenios se han utilizado varios medicamentos
para tratar los problemas alrgicos, que son verdaderamente eficaces para controlar los sntomas alrgicos y
relativamente libres de efectos secundarios. Sin embargo,
los efectos del uso a largo plazo de estos nuevos medicamentos son inciertos y, al igual que el control del ambiente, la farmacoterapia, aunque ha mejorado grandemente
la atencin mdica actual, tiene sus limitaciones.
En un mundo donde la comunicacin y medios de informacin se han globalizado, muchas personas bien informadas se muestran escpticas a tomar medicamentos
por perodos prolongados o de manera indefinida. Aunque la inmunoterapia puede ser percibida como incmoda
es potencialmente curativa adems de haberse demostrado su eficacia durante muchos decenios de experiencia;
por eso ahora muchos pacientes estn optando por este
tipo de tratamiento ms que depender de frmacos para
toda la vida.
La potencia de la inmunoterapia es mayor que la de
los antihistamnicos, descongestionantes y se considera
igual a la de esteroides intranasales. La mejora se presenta a las 12 semanas de haber empezado el tratamiento, y
el grado de mejora aumenta durante un perodo de uno
a dos aos. Se considera que el 90% de los pacientes en
quienes la enfermedad fue correctamente diagnosticada
y se les aplic el tratamiento apropiado mejora. Se recomienda que la inmunoterapia debe continuarse por dos a
tres aos despus que los pacientes informan slo algn o
ningn sntoma al exponerse a alergenos estacionales.
En la actualidad y hasta que nuevos estudios diseados
a largo plazo demuestren otra cosa, la inmunoterapia especfica sigue siendo una de las mejores soluciones para
aquellos pacientes con rinitis alrgica moderada a grave.
La inmunoterapia es una excelente forma de tratamiento y probablemente la mejor opcin disponible para
el tratamiento de la alergia a inhalantes.

93

wBeneficios del tratamiento


con inmunoterapia
La inmunoterapia da un beneficio que no pueden dar
ni el control del medio ni la farmacoterapia. Es el nico
procedimiento que ofrece la probabilidad de un alivio a
largo plazo y permanente de casi todos o todos los sntomas alrgicos del paciente al actuar directamente sobre el
sistema inmunitario.
Un punto a aclarar al paciente que va a ser sometido a
un tratamiento de inmunoterapia por tres a cinco aos es
su costo. La reaccin negativa inicial, adems de la incomodidad, es por los gastos. La inmunoterapia, incluyendo
la prueba y el tratamiento se perciben como caros. Sin embargo, no hay duda de que cuando se consideran todos los
gastos, la inmunoterapia adecuadamente administrada a
un paciente bien seleccionado es la forma de tratamiento
que ms costo-beneficio ofrece para el tratamiento de la
alergia, adems de mejorar su calidad de vida y aumentar
su productividad.

wPrincipios
Una apropiada seleccin del paciente es la clave para lograr resultados eficaces con la inmunoterapia. Los criterios de seleccin incluyen los siguientes:
a) El paciente no responde al control del medio.
b) El alergeno no puede evitarse.
c) El tratamiento con medicamentos no es eficaz y los
efectos secundarios indeseables son intolerables.
d) Los sntomas corresponden con la exposicin a un
alergeno especfico.
e) Las pruebas cutneas confirman la presencia de IgE
especfica de alergeno.
La nica contraindicacin absoluta para administrar
un tratamiento con inmunoterapia es la ausencia de alergia. Otras contraindicaciones relativas son:

94

Tema 4: Inmunologa y alergia

a) Personas VIH positivas no son buenos candidatos,


ya que la eficacia de la inmunoterapia en estos pacientes es incierta.
b) Uso de betabloqueadores, que se consideran proalrgicos al bloquear la relajacin del msculo liso
(contribuyendo a un posible broncoespasmo) y amplificando la produccin de varios mediadores de la
inflamacin producidos durante la reaccin alrgica.
c) Embarazo.
d) Alteraciones inmunitarias.
Los cambios en el sistema inmunitario que se logran
con la inmunoterapia son:
a) La produccin de un anticuerpo IgG bloqueador.
b) Disminucin gradual de la concentracin de IgE especfica de alergeno.
c) Disminucin de la sensibilidad de los basfilos (midiendo la cantidad de alergeno requerida para producir el 50% de liberacin de histamina por los basfilos del paciente in vitro).
d) La produccin de linfocitos T supresores que disminuyen la sntesis de IgE especfica de alergeno por
los linfocitos B o por una tolerancia directa de los
linfocitos B al alergeno.

wPruebas para alergias a inhalantes


Los principios que rigen a las pruebas alrgicas son:
1. El objetivo es identificar los antgenos a los cuales los
pacientes son sintomticamente reactivos y cuantificar su sensibilidad si se contempla el tratamiento
con inmunoterapia.
2. Hay una gran variedad de tcnicas aceptables para
inhalantes:
a)
b)
c)
d)

Prueba de Prick.
Prueba intradrmica.
Prueba intradrmica dilucional.
Pruebas in vitro.

3. La atencin mdica debe ser administrada por un


mdico capacitado y competente.
La identificacin de estos alergenos se pueden realizar mediante la prueba de titulacin del punto ptimo
(Skin endpoit titration, SET) que es la prueba prototipo,
que tpicamente realizan los otorrinolaringlogos que
tratan alergias, ahora conocida como prueba intradrmica dilucional (Intradermal dilutional testing, IDT), y
la prueba de RAST (prueba de radioalergoadsorbente),
que es una prueba in vitro.

Prueba intradrmica dilucional


Esta prueba cutnea ha demostrado ser extremadamente segura. En ella se administran por va subdrmica, de
manera secuencial, diminutas cantidades de un alergeno

especfico a diferentes concentraciones, no slo para demostrar la presencia de alergia (prueba cualitativa) sino
tambin para cuantificar el grado de sensibilidad (prueba
cuantitativa) del paciente a ese alergeno.
La amplia aceptacin de esta prueba por los otorrinolaringlogos que tratan alergias fue formalizada por Rinkel,
quien observ que diluciones 1:5 del alergeno especfico
aplicado en concentraciones secuencialmente progresivas
ofreca informacin real y clnicamente til para guiar
una inmunoterapia exitosa.

Prueba de radioalergoadsorbente
Esta prueba permite medir de manera precisa la cantidad
de IgE especfica a un alergeno presente en el suero del
paciente.
Los primeros investigadores trataban de disear una
prueba con alto grado de especificidad. Para obtener especificidad, hubo que sacrificar algn grado de sensibilidad. De hecho, la primera prueba de Phadebas RAST
era altamente especfica, pero tan insensible que un gran
porcentaje de pacientes con resultados negativos resultaron clnicamente alrgicos por su respuesta al exponerse
de manera directa al alergeno. Lo anterior oblig a los
doctores Richard Fadal y Donald Nelebuff a modificar la
tcnica y ajustar la escala de cuantificacin para que los
resultados fueran graduados de tal forma que pudieran
correlacionarse con los resultados de la prueba intradrmica dilucional, creando as la prueba RAST modificada
de Fadal-Nelebuff.
Ambas pruebas permiten determinar la dosis inicial
segura para empezar el tratamiento con inmunoterapia.
Una vez que se ha preparado la vacuna con base en los
resultados de la prueba intradrmica dilucional o RAST,
se inicia el tratamiento con inmunoterapia.

wVas de administracin
La inmunoterapia puede ser administrada por va subdrmica o por va sublingual. Cuando la vacuna se administra
por va subdrmica, se aplica cada semana, siendo la primera inyeccin de 0.05 ml del frasco de vacuna y luego se
escala la cantidad de vacuna de 0.05 en 0.05 ml hasta alcanzar la cantidad de 0.50 ml como dosis de sostn. En
este perodo de escalamiento de las cantidades aplicadas,
se pide al paciente que permanezca en el consultorio por
un perodo de 20 a 30 minutos, para vigilar que no vaya a
presentar una reaccin inadecuada.
La administracin sublingual de extractos alergnicos en un principio fue pregonada por Hansel y despus
seguida por Dickey, Waickman, Brown y otros. Desafortunadamente, mucho del material disponible en este captulo ha sido anecdtico. Sin embargo, no hace mucho
tiempo que ha aparecido un gran inters por la inmunoterapia sublingual, llevndose a cabo en la actualidad estu-

CAPTULO 24: Inmunoterapia en las enfermedades alrgicas

dios de investigacin no slo para demostrar su eficacia,


sino tambin para elucidar el mecanismo de accin. Los
primeros estudios parecen indicar que se requieren muy
altas dosis sublinguales de alergenos para producir un
efecto inmunolgico.

Radford ER, Becker GD. The diagnosis and management of


inhalant allergy. SIPAC American Academy of Otolaryngology
Head and Neck Surgery Foundation, Inc. Rochester, Minnesota:
Custom Printing, Inc., 1993.

Krouse JH, Mabry RL. Skin testing for inhalant allergy 2003:
current strategies. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:S33-S49.

Bibliografa recomendada

Mabry RL. Skin endpoint titration. Nueva York: Thieme Medical


Publishers, 1992.

Corey JP, Kemker BJ, Branca JT, Kuo F, Chang Y. Health status in
allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;122:681-615.

Trevino RJ, Dixon HS. Food allergy. Nueva York: Thieme Medical
Publishers, 1997.

King HC, Mabry RL, Mabry CS, Gordon BR, Marple BF. Allergy in
ENT practice: the basic guide. 2a. ed. Nueva York: Thieme Medical
Publishers, 2005.

95

CAPTULO 25

Inmunizaciones en infecciones
del aparato respiratorio superior
Dr. Jaime Lpez Lpez

En la actualidad, las infecciones de vas respiratorias son


consideradas por la Organizacin Mundial de la Salud
como las pandemias olvidadas. Estn entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en nios. Se estima
que las infecciones agudas de vas respiratorias causan
hasta el 28% de todas las muertes en nios menores de
cinco aos, adems de que son la causa de la gran ausencia escolar en nios y laboral en los padres. Los factores
de riesgo para infecciones agudas de vas respiratorias incluyen: asistencia a guarderas, asistencia a escuelas con
gran poblacin de estudiantes, tener hermanos mayores,
padres que fuman en casa y alimentacin al pecho materno por un tiempo limitado.
En nios, las infecciones agudas de vas respiratorias
se acompaan de otitis media aguda, la cual puede relacionarse con prdida auditiva y problemas de aprendizaje,
aun cuando estn bien tratados. La sinusitis es un problema frecuente en nios. Del 5 al 10% de las infecciones
de vas respiratorias superiores en nios se acompaan de
sinusitis. Entre los factores predisponentes a la sinusitis
estn las infecciones vricas previas, alergias o alteraciones anatmicas de vas respiratorias superiores y defectos del sistema inmunitario, siendo los ms comunes la
deficiencia de IgG3 y una respuesta humoral deficiente
al antgeno del neumococo del serotipo 7. Sin embargo
en nios que asisten a guarderas o habitan en grandes
comunidades, los virus son los principales agentes causales de infecciones de vas respiratorias. Los virus que con
ms frecuencia se aslan son:
Rinovirus.
Virus sincitial respiratorio.
Virus paragripal.
Adenovirus.
Las infecciones agudas de vas respiratorias recurrentes por lo general estn vinculadas con funciones inmunitarias defectuosas. Una respuesta deficiente a microorganismos patgenos slo puede ref lejar una alteracin
funcional, sin ser la expresin de una inmunodeficiencia
implicando serias alteraciones cualitativas, cuantitativas,
o ambas, del sistema linfohematopoytico. En estos casos,
el tratamiento con antibiticos de manera aislada es in96

adecuado, en tanto que un acceso inmunofarmacolgico


podra eliminar la causa principal de la enfermedad.
Las infecciones agudas de vas respiratorias recurrentes
en general se relacionan con la deficiencia de las subclases
de IgG, en especial con la deficiencia de IgG2. Estas deficiencias pueden estar vinculadas con la incapacidad de generar respuestas inmunitarias eficaces contra polisacridos
bacterianos. Tambin se han descrito en adultos condiciones similares, deficiencias de las subclases de IgG relacionadas con infecciones agudas de vas respiratorias recurrentes
y con infecciones respiratorias crnicas.
La primera medida para evitar muertes y discapacidades provocadas por las infecciones de vas respiratorias
es prevenir estas infecciones o en su caso administrar de
manera temprana antibiticos apropiados cuando estn
indicados.
Los inmunoestimulantes de origen bacteriano con
frecuencia se usan como proteccin contra infecciones
de vas respiratorias, tanto en adultos como en nios, regulando las respuestas inmunitarias del hospedador. Se
ha visto que los extractos bacterianos purificados poseen
actividad inmunorreguladora capaz de aumentar las respuestas inmunitarias tanto especficas como no especficas. Adems, al inducir un estmulo no especfico de
los mecanismos de defensa inmunitarios de las mucosas,
podemos inferir que esta proteccin tambin se confiere
a infecciones vricas de vas respiratorias superiores en
nios.
Los inmunorreguladores tienen la capacidad de restaurar propiedades funcionales de componentes del sistema
inmunitario normalmente distribuidos pero funcionando de manera inadecuada, y esta accin farmacolgica se
ejecuta a travs de una regulacin funcional y armoniosa
del sistema inmunitario como un todo, sin afectar de manera especfica un componente celular en particular.
La composicin de los inmunoestimulantes es diversa:
Extractos bacterianos de bacterias patgenas de vas
respiratorias.
Lipopolisacridos y glucoprotenas de Klebsiella
pneumoniae.
Extractos de timo.

CAPTULO 25: Inmunizaciones en infecciones del aparato respiratorio superior

Extractos de plantas.
Qumicos sintticos (glucofosfopeptical).
Los extractos bacterianos purificados regulan los mecanismos de inmunidad celular, aumentando la resistencia
a infecciones bacterianas. Clnicamente se ha demostrado
que los inmunoestimulantes tienen efecto preventivo en
las infecciones agudas y crnicas recurrentes del aparato
respiratorio, incluso de origen vrico, y que cuando se utilizan en la fase aguda de estas infecciones acortan el perodo de convalecencia. Son seguros en la edad peditrica,
adems de disminuir de modo considerable y significativo tanto la incidencia de infecciones respiratorias, como
los requerimientos de administracin de antibiticos.
Inducen la produccin de anticuerpos contra varios
componentes del inmunorregulador; aumentan las concentraciones de interfern , IgA e interleucina 2; aumentan el nmero de linfocitos T cooperadores y linfocitos
citolticos, y a su vez disminuyen el nmero de linfocitos T
supresores.
Estudios in vitro demuestran que inducen la secrecin
de prostaglandina E, el factor de necrosis tumoral y xido
nitroso por macrfagos. Tambin estimulan la adherencia
de polimorfonucleares al epitelio endotelial. Estos efectos
sugieren una potencia farmacolgica de los inmunorreguladores a varios niveles del sistema inmunitario.
Son capaces de regular la respuesta inmunitaria al inducir especficamente la expresin de los genes de la IL-6
y la IL-8 en los fibroblastos pulmonares, los cuales disponen de propiedades protectoras contra la inf lamacin de
los rganos.
El mecanismo de accin de los inmunoestimulantes es
mltiple:
Incrementan las respuestas de los linfocitos T.
Incrementan la concentracin de IgA secretora en
saliva.
Incrementan los niveles sricos de IgA, IgG e IgM.
Incrementan el nmero de linfocitos.
Disminuyen los niveles sricos de IgE.
Aumentan la actividad de los macrfagos alveolares.
Inducen la hiperexpresin de molculas de adherencia 2-integrinas, MAC-1 en los neutrfilos y de
ICAM-1 en monocitos.
Las molculas de adherencia expresadas en la superficie de los fagocitos son primordiales en la defensa antibacteriana como se demuestra por la incapacidad de pacientes con deficiencia de adherencia de leucocitos para
dominar infecciones bacterianas. Estos individuos presentan un defecto selectivo en la expresin de un grupo
mayor de molculas de adherencia en la superficie de los
leucocitos, las 2-integrinas (LFA-1, CD11a/CD18; MAC1, CD11b/CD18; p150,95, CD11c/CD18).

97

Los extractos bacterianos inducen una hiperexpresin


dependiente de la dosis de MAC-1 (CD11b/CD18) en la
superficie de los fagocitos. Esta molcula de adherencia
es importante para la migracin transendotelial tanto de
neutrfilos como de monocitos y para las propiedades fagocticas de estas clulas.
Los extractos bacterianos tambin aumentan la expresin de la molcula ICAM-1, particularmente en monocitos. La cintica de los cambios en la expresin de ICAM-1
sugiere una sntesis de novo de esta protena. Como se ha
demostrado que la ICAM-1 est relacionada con las molculas de histocompatibilidad mayor clase II en la presentacin de antgenos, puede pensarse que los extractos
bacterianos podran tambin favorecer la induccin de
respuestas inmunitarias especficas. El aparente efecto
beneficioso de los extractos bacterianos puede al menos
en parte ser debido a su accin sobre las molculas de adherencia de los fagocitos y monocitos, permitiendo que
estas clulas encuentren con ms eficiencia los sitios de
infeccin y amplifiquen su actividad bactericida.
El mecanismo de accin de los inmunoestimulantes
se conoce parcialmente. En macrfagos y monocitos aumentan los niveles de calcio intracelular e inducen la produccin de la protena regulada por glucosa y de protena
C-Fos/SRE. Estos mensajeros secundarios producen la
expresin de citocinas proinf lamatorias IL-1, IL-6, IL-8
y FNT-. Adems inducen a las clulas fagocticas a producir xido ntrico y oxgeno y a expresar las molculas
de adherencia.
La produccin de estas citocinas y sustancias puede estar relacionada con los cambios observados en los niveles
de inmunoglobulinas y en la actividad fagoctica. Los pacientes tratados con inmunoestimulantes han mostrado
aumento en la respuesta de inmunidad celular e incremento en las cifras de IgA secretora e IgA, IgG e IgM en
suero y la activacin de clulas fagocticas.
El uso racional de inmunoestimulantes para prevenir
las infecciones agudas de vas respiratorias recurrentes se
basa en suponer que pacientes altamente susceptibles tienen al menos alguna alteracin inmunitaria.
Debido a que casi todas las infecciones agudas de vas
respiratorias recurrentes en la infancia tienen un origen
vrico, no est claro cmo un inmunoestimulante bacteriano puede prevenir estas infecciones vricas. El efecto
protector puede deberse al aumento en los niveles de la
IgA secretora, ya que una disminucin de las cifras de
esta inmunoglobulina conlleva una mayor susceptibilidad a infecciones agudas de vas respiratorias recurrentes
de origen vrico.
La reduccin de IgE e IgG4 se puede atribuir a la regulacin de descenso de respuestas de Th2. Estudios recientes han demostrado que los inmunoestimulantes cambian
las respuestas de Th2 a respuestas de Th1, lo que lleva a la
produccin final de IgG e IgM.

98

Tema 4: Inmunologa y alergia

Bibliografa recomendada
Jara PJV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory
tract infections in children using a bacterial immunostimulant:
a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther,
2000;22:748-759.

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TEMA 5

Farmacologa en otorrinolaringologa
CAPTULO 26

Antibiticos
Dr. Jorge Paquot Chico

wIntroduccin
En los ltimos aos hemos visto grandes cambios en el
manejo de antibiticos; han aumentado considerablemente las resistencias; hemos conocido nuevas formas de
resistencia bacteriana como los biofilms, trmino que designa a conjuntos de bacterias que agrupadas en delgadas
pelculas mejoran su resistencia a los antibiticos. Se han
desarrollado antibiticos nuevos y se han retirado otros
del mercado.
Se describen brevemente los tipos bsicos de antibiticos y despus sus indicaciones especficas.
Hay muchos subtipos y subclasificaciones diferentes,
pero se menciona la forma ms simplificada con fines didcticos.
Si el lector requiere informacin ms detallada, se recomienda un texto especializado.

wTipos principales de antibiticos


Penicilinas
Actan evitando la sntesis de la membrana bacteriana; se
conocen como betalactmicos.
Las penicilinas simples siguen siendo eficaces contra
el estreptococo beta hemoltico; tienen un gran margen
de seguridad aun a dosis altas; las presentaciones orales
(penicilina V potsica) se inactivan por el jugo gstrico,
por lo que no deben tomarse con los alimentos.
Se ha exagerado el riesgo de alergia a penicilina, el cual
se presenta hasta en un 5% de pacientes, consistiendo con
frecuencia en un exantema ligero que no siempre se repite
en tomas sucesivas, pero el riesgo remoto de reaccin anafilctica hace necesario ser muy cauteloso, sobre todo en
aplicacin parenteral.
99

PENICILINAS ANTIESTAFILOCOCO
La penicilina es inactivada por las betalactamasas; stas
son producidas por algunos anaerobios, como Moraxella
catarrhalis, y el estafilococo, entre otros.
Algunas formas de penicilina como la meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina son resistentes
a las betalactamasas; esto las hace eficaces contra el estafilococo, aunque en fecha reciente se ha descrito una cepa
resistente a la meticilina, que es simultneamente resistente a penicilinas y cefalosporinas, as como a todos los
antibiticos betalactmicos.

AMINOPENICILINAS Y PENICILINAS AUMENTADAS


Las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) tienen
una mayor accin contra estreptococo y neumococo, as
como eficacia contra gramnegativos, como Haemophilus
inf luenzae y Proteus mirabilis; la amoxicilina tiene una
mejor absorcin alrededor de los alimentos y una vida
media mayor de ocho horas.
Recientemente se han recomendado dosis mayores a
las ordinarias para controlar cepas de estafilococo y neumococo con resistencia de grado leve.
Al agregar algunos compuestos que inhiben a las betalactamasas, como el clavulanato y el sulbactam, se
crearon las penicilinas aumentadas con una mejor accin
contra Staphylococcus aureus, Haemophilus inf luenzae y
Moraxella catarrhalis.
Incluso algunas de ellas son resistentes a la amoxicilina, por lo que se ha considerado el tratamiento estndar
en sinusitis y otitis medias.
Una desventaja muy conocida es su tendencia a producir diarrea, nusea, o ambas, las cuales se reducen nota-

100

Tema 5: Farmacologa en otorrinolaringologa

blemente al tomarlas con los alimentos y acompaadas de


bacilos lcticos o yogur.

Cefalosporinas
Las cefalosporinas tambin son antibiticos betalactmicos; son una alternativa a las ampicilinas aumentadas
tiles en caso de antecedente de erupcin tipo exantema
alrgico leve a la penicilina, pero estn contraindicadas
en reaccin anafilctica o alergia intensa a la penicilina.

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN


Principalmente tiles contra estreptococo beta hemoltico
y Staphylococcus aureus; con frecuencia usadas como profilaxis contra estas bacterias incluso en el posoperatorio.

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN


Espectro similar a las anteriores; se agrega Haemophilus
inf luenzae y Moraxella catarrhalis, lo que las hace tiles
en caso de otitis media en nios, incluso en algunos casos
de resistencia a amoxicilina y clavulanato.

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN


Ceftriaxona, cefotaxima
El mejor ejemplo es la ceftriaxona, til adems del espectro de otras cefalosporinas contra Pseudomonas, Neisseria
meningitidis y algunas cepas de neumococo con resistencia alta a las penicilinas.
Su costo generalmente alto ha limitado su abuso durante aos. Por lo general un tratamiento de tres dosis en das
alternos en nios es muy eficaz en otitis medias agudas.

Sus desventajas son:


Se conoce resistencia progresiva de S. aureus, Haemophilus inf luenzae y Streptococcus pneumoniae.
Un 10 a 15% de los pacientes suspenden el tratamiento por intolerancia gstrica (dolor abdominal), que
puede disminuir si se toma cerca de los alimentos
(excepto el estereato de eritromicina que no se absorbe cerca de los alimentos).
La eritromicina es oxidada por el citocromo P-450, as
que inhibe el metabolismo de muchos otros medicamentos que son metabolizados por ste, aumentando
los niveles sricos de muchos medicamentos, sobre
todo antiarrtmicos, teofilina, metilprednisolona, benzodiazepinas, digoxina, antipsicticos, astemizol,
sildenafilo (Viagra).
Algunos subgrupos de macrlidos como la telitromicina y azitromicina tienen una vida media ms
larga y mejor tolerancia por va oral. La telitromicina se ha vinculado con visin borrosa, prolongacin del espacio Q-T y exacerbacin de la miastenia
grave. La azitromicina no interacta con el citocromo P-450 y tiene una vida media todava ms larga
requiriendo slo la aplicacin de tres a cinco das de
tratamiento.

Aminoglucsidos

Ceftacidima, maxipima
Son las ms tiles y principalmente indicadas contra
Pseudomonas; son una buena alternativa que no es ototxica o nefrotxica a los aminoglucsidos.

Estos medicamentos requieren una atencin muy especial


en este captulo, ya que su uso en otorrinolaringologa es
poco frecuente debido al riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Son particularmente tiles contra infecciones hospitalarias o complicadas (sobre todo Pseudomonas) y por lo
general combinados con otros para reducir el riesgo de
crear resistencias.
Es indispensable vigilar signos de ototoxicidad y nefrotoxicidad durante su uso.

Macrlidos (eritromicinas)

Clindamicina

Su principal indicacin es como alternativa a los betalactmicos sin tener alergia cruzada a penicilinas, cefalosporinas, o ambas; se ha demostrado resistencia a Haemophilus
inf luenzae y progresivamente resistencia a neumococo,
aun cuando ste sea moderadamente resistente a penicilinas. Sin embargo, combinados con sulfamidas, siguen
siendo eficaces en otitis medias.
Tienen una utilidad importante contra patgenos
atpicos intracelulares, como Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila as
como Bordetella pertussis (causante de tos ferina). Estos
agentes difciles de cultivar son la causa de frecuente tos
prolongada y productiva posterior a cuadros catarrales.
Estos agentes son muy difciles de demostrar en medios
de cultivo y pueden ocasionar dolor de garganta crnico.

La clindamicina suprime la sntesis de las protenas bacterianas; es eficaz contra el estreptococo y la mayora de
neumococos y estafilococos. Tiene altas concentraciones
en moco, saliva y hueso. Es ideal para osteomielitis, faringitis y profilaxis quirrgica, as como cuando se sospecha
de anaerobios (infecciones dentales, abscesos de cuello,
etctera).
No debe usarse concomitante a eritromicina, tetraciclina, o ambas, ya que compiten por el mismo sitio del
ribosoma bacteriano, lo cual inhibe su actividad.

CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIN

Tetraciclina
Acta inhibiendo las sntesis de protenas a nivel ribosmico similar a aminoglucsidos. Se usa en tratamiento

CAPTULO 26: Antibiticos

de acn y en ocasiones para faringitis inespecfica. Est


contraindicada durante el embarazo y hasta los 10 aos
de edad, ya que inhibe la formacin del esmalte dental y
el crecimiento seo.

Quinolonas
Han sido motivo de mucha investigacin y reconocimiento reciente debido a su utilidad con bacterias multirresistentes, ya que no tienen relacin con otros antibiticos.
El levof loxacino y el ciprof loxacino son muy eficaces por
va oral, incluso contra Pseudomonas y en infecciones respiratorias. Tradicionalmente estaban contraindicadas en
nios, pero en fecha reciente se han autorizado en nios
con fibrosis qustica. Su utilidad es incomparable por va
tpica en otitis media, ya que no es ototxica.
La gemf loxacina de investigacin reciente no tiene
hasta el momento resistencia conocida de neumococo y
se ha asociado a exantema alrgico leve hasta en un 3%
de los pacientes.

101

Bibliografa recomendada

Jara PJV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory


tract infections in children using a bacterial immunostimulant:
a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther,
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Kumate J, Seplveda J, Gutirrez G. El clera. Epidemias, endemias y pandemias. Mxico: Nueva Editorial Interamericana,
1993.

CAPTULO 27

Antihistamnicos y antileucotrienos
Dr. Javier Monhue Woo Muoz
Dra. Mauricette Garca Herrera

wAntihistamnicos
La histamina fue descubierta en 1910 y desde entonces
cada da entendemos mejor su accin en nuestra fisiologa y su respuesta fisiopatolgica; hasta estos momentos,
sabemos que la histamina es un potente mensajero bioqumico y se conocen hasta la fecha cuatro receptores de
la misma, los cuales tienen funcin especfica y mltiples
funciones reguladoras a nivel del sistema inmunitario,
gastrointestinal y nervioso.
Receptor de histamina H1: regula algunas funciones
neurofisiolgicas, como la memoria, el aprendizaje, la
agresividad, las emociones, la nocicepcin y la locomotricidad; produce contraccin del msculo liso de las vas
respiratorias y gastrointestinales, y tiene un papel muy
importante en la anafilaxia.
Receptor de histamina H2: juega un papel en el incremento de la secrecin gstrica; tambin participa en la
respuesta inmunitaria de las alteraciones alrgicas, incrementando las secreciones de las vas respiratorias, relajando el msculo liso; provoca vasodilatacin de mucosa
y piel; aumenta el ritmo cardaco, la contractilidad y la
anafilaxia.
Receptor de histamina H3: fue descubierto en 1983,
aunque su estructura fue descrita hasta 1999. La mayor
densidad de este receptor se halla a nivel cerebral, especficamente en la corteza frontal y se localiza de modo
predominante en las terminales nerviosas histaminrgicas y en el sistema nervioso perifrico. Sus funciones
son noradrenrgicas, dopaminrgicas, serotoninrgicas
y colinrgicas principalmente. Defiende contra el exceso
de broncoconstriccin y juega un papel importante en la
congestin nasal.
Receptor de histamina H4: fue descubierto en el ao
2000; fue clonado de un DNA de leucocito humano complementario. Es prominente en mdula sea, bazo y clulas hematopoyticas, y se encuentra en bajas cantidades
en cerebro, hgado y pulmones.
Tiene un perfil de expresin nico fisiolgicamente y
en un futuro podra servir en la regulacin del sistema
inmunitario.

Antihistamnicos H1
FARMACOLOGA CLNICA
Los antihistamnicos son de los medicamentos ms utilizados a nivel mundial, y de mayor relevancia para el otorrinolaringlogo en cuanto a frmacos, desde el primer
antihistamnico sintetizado en 1937 por Staub y Bovet, que
fue comercializado hasta 1942 para uso clnico.
Estos frmacos han tenido algunos cambios y avances,
ya que los de primera generacin han presentado por lo
general depresin del sistema nervioso central y tienen
una accin anticolinrgica y antimuscarnica muy importante. Adems, han sido retirados algunos por sus efectos
secundarios considerables, como la terfenadina, que en
muchos estudios se comprob su cardiotoxicidad, y hay
algunos que a pesar de los informes persisten en Mxico,
como es el astemizol.

ESTRUCTURA QUMICA
La estructura qumica representativa de los antihistamnicos H1 contiene un grupo etilamina con cierta similitud
a la histamina; muchos de los de primera generacin estn compuestos por uno o dos anillos aromticos heterocclicos conectados por oxgeno, carbn o nitrgeno a un
grupo etilamina. El nitrgeno terciario del grupo etilamina tiene dos sustitutivos que pueden estar contenidos en
un grupo piperazina o piperidina.
La presencia de mltiples anillos aromticos heterocclicos y los componentes alquilo en los antihistamnicos
de primera generacin nos dan su lipogenicidad.

CLASIFICACIN
Los antihistamnicos se clasifican en seis grupos y se subdividen en primera y segunda generacin que son:
Alquilaminas
De primera generacin: bromofeniramina, clorfeniramina, dimetidina, fenilamina y tripolidina.
De segunda generacin: acrivastina.

102

CAPTULO 27: Antihistamnicos y antileucotrienos

Piperazinas
De primera generacin: buclizina, ciclizina, hidroxicina,
mequitazina, meclizina, oxotamida.
De segunda generacin: cetirizina y levocetirizina.
Piperidinas
De primera generacin: azatadina, ciproheptadina, difenilpiralina, ketotifeno, terfenadina.
De segunda generacin: astemizol, loratadina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocavastina, mizolastina, olopatadina y rupatadina.
Etanolaminas
De primera generacin: carbinoxamina, clemastina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilsamina, feniltoloxamina.
Etilendiaminas
De primera generacin: antazolina, pirilamina, tripelenamina.
Fenotiazinas
De primera generacin: metodilazina, prometazina.
Otras
De segunda generacin: azelastina, emedastina, epinastina.

MECANISMO DE ACCIN
A concentraciones bajas, los bloqueadores H1 son antagonistas competitivos de la histamina. A concentraciones
mayores, los de segunda generacin tambin son inhibidores no competitivos. Recientemente tambin se menciona que stos pueden ser agonistas, agonistas inversos y
agonistas neutrales. Estos conceptos se basan en evidencias experimentales de un equilibrio en la conformacin
activa e inactiva de los receptores de histamina 1.
In vitro tambin se ha encontrado que algunos de primera generacin previenen la liberacin de mediadores
inflamatorios ocasionados por los basfilos y mastocitos.
In vivo, se ha demostrado en muchos artculos que hay
antihistamnicos de segunda generacin que nos ayudan
a disminuir la liberacin de mediadores qumicos despus
de la provocacin antignica sobre la mucosa nasal o en la
piel de los pacientes sensibilizados.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINMICA
Los antihistamnicos H1 se absorben bien posteriores a la
posologa oral consiguiendo a menudo concentraciones
mximas plasmticas en las primeras dos horas. Muchos
antihistamnicos son metabolizados por el sistema microsmico del hgado, y las concentraciones plasmticas
son relativamente bajas despus de una dosis administrada por va oral, lo cual indica una importante excrecin
en el primer paso heptico. Aunque la mayor parte de los
antihistamnicos de nueva generacin se excreta por va
urinaria, heces o ambos, la vida media plasmtica es muy
variable, por ejemplo la vida media de la clorfeniramina
es de 24 horas, en tanto que la de la acrivastina es de tan
slo dos horas; la vida media en algunos antihistamni-

103

cos es ms corta en nios y ms prolongada en ancianos,


pacientes con disfuncin heptica, insuficiencia renal y
en pacientes tratados con ciertos medicamentos como ketokonazol, eritromicina y frmacos que alteran el sistema
microsmico heptico, as como los anticidos.

EFECTOS SECUNDARIOS
Antihistamnicos de primera generacin: ataxia, coma, delirio, mareos, fatiga, laxitud, narcolepsia, sedacin, nusea, vmito, estreimiento, retencin urinaria, prostatitis,
somnolencia, discinesia, distona, euforia, cefalea, hiperreflexia, hipertensin, hipotensin, insomnio, irritabilidad,
nerviosismo, temblor, ansiedad, catatonia, confusin, depresin, alucinaciones, histeria, psicosis, arreflexia, visin
borrosa, pupilas dilatadas, parlisis, parestesia, neuritis
txica, dermatitis, leucopenia, agranulocitosis y lesiones
hepticas.
Antihistamnicos de segunda generacin: stos presentan menos efectos secundarios a nivel del sistema nervioso
central (SNC), aunque son poco sedante, si se incrementa
mucho la dosis cuando hay depresin del SNC; la mayora
no se altera con el alcohol o diazepxidos; algunos producen alargamiento del segmento QT del electrocardiograma y/o arritmias ventriculares; algunos tambin producen disgeusia, urticaria, hepatitis y aumento del apetito.
Los intranasales producen resequedad de mucosas, prurito y epistaxis.

USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA


La Food and Drug Administration (FDA) de Estados
Unidos tiene una clasificacin para estos medicamentos
durante el embarazo segn estudios existentes y su relacin de riesgo-beneficio. stos se sitan en categoras
denominadas con las letras A, B, C y D, donde el grupo A
es til en todos los casos y puede prescribirse libremente, mientras que el ltimo grupo, que es el D, tiene mayor capacidad teratognica y por lo tanto est proscrita
su indicacin durante el embarazo. De esta manera los
antihistamnicos en el embarazo entran en las siguientes
clasificaciones:
En el grupo B encontramos medicamentos probablemente seguros, sin toxicidad en estudios en animales y/o sin
toxicidad en estudios controlados en mujeres, y stos son:
dexclorfeniramina, difenhidramina (puede provocar contracciones), dimenhidrinato (no utilizar en el tercer trimestre de gestacin), ciproheptadina, loratadina y cetirizina.
En el grupo C son medicamentos con efectos adversos
en animales, sin estudios controlados disponibles en mujeres, y stos son: bromofeniramina, azatadina, tripolidina,
prometazina, clemastina, hidroxicina, olopatadina y fexofenadina.
De estos antihistamnicos que no se tienen datos sobre su
uso en el embarazo, por lo que no es recomendable su empleo en estas pacientes son: ebastina, azelastina, mizolastina,
levocetirizina, desloratadina levocavastina y rupatadina.

104

Tema 5: Farmacologa en otorrinolaringologa

En cualquier caso, los estudios realizados con mujeres


embarazadas han sido de series muy pequeas, por lo que
se recomienda en lo posible evitar estos medicamentos
durante el embarazo, en especial durante el primer trimestre. En la lactancia, muchos antihistamnicos carecen
de estudios de excrecin, aunque se ha visto que se excretan por leche materna alrededor de 0.1% del medicamento, y los lactantes pueden presentar irritabilidad o depresin respiratoria atribuidos slo a los antihistamnicos de
primera generacin.

Antihistamnicos H2
El primer antihistamnico H2 descubierto fue la burinamida en 1969; despus le siguieron la cimetidina, ranitidina, famotidina y la nizatidina, todos utilizados para
el tratamiento de las enfermedades acidoppticas; posteriormente se combinaron con algn antibitico especfico y otros medicamentos como el metronidazol para
la erradicacin de Helicobacter pylori. En la actualidad,
estos antihistamnicos son comnmente relegados por los
inhibidores de la bomba de protones.
En el bloqueador H2 se han hallado efectos inmunoreguladores, por lo que se han realizado estudios doble
ciego encontrando beneficios en las cirugas de reseccin
de cncer de mama, gstrico, ovarios, colorrectal y melanomas. Tambin en pacientes inmunosuprimidos, en
quemados, en trasplante renal, en hipogammaglobulinemia y en otras enfermedades como esclerosis mltiple,
panencefalitis, molusco contagioso y soriasis. Tambin se
han tratado de combinar bloqueadores H1 y H2 para padecimientos alrgicos con resultados muy controvertidos.
Entre sus efectos secundarios estn alteraciones cardacas, gastrointestinales, hematopoyticas y renales, que en
su mayor parte se resuelven al suspender el medicamento.

wAntileucotrienos
Los leucotrienos fueron identificados en 1979 por el Dr.
Samuelson, quien describi su estructura, y deben su
nombre al hecho de que originalmente fueron aislados
a partir de los leucocitos; contienen tres enlaces dobles
en su estructura hidrocarbonada. As, los leucotrienos
se forman a partir del cido araquidnico, que por oxigenacin de una lipooxigenasa (enzima) es convertido
en un hidroperxido: el 5-hidroperoxieicosatetranoico
(HPETE). stos son derivados lipdicos del metabolismo
oxidativo del cido araquidnico sintetizados por la va
de la lipooxigenasa. Hay dos tipos de leucotrienos: los
no peptdicos como el LTB4 y los leucotrienos peptdicos o cisteinil-leucotrienos como el LTC4, LTD4, LTE4;
stos estn implicados en la reaccin inflamatoria y en el
broncoespasmo principalmente, y se les han atribuido las
siguientes acciones: disminucin del aclaramiento mucociliar, aumento de la secrecin de moco, incremento de
la permeabilidad vascular, contraccin de la musculatura

lisa y migracin de los leucocitos desde el torrente sanguneo hacia el epitelio respiratorio.

Farmacologa clnica
Hay dos tipos de antileucotrienos: primero los inhibidores de la sntesis del cido araquidnico no disponibles
en Mxico por su efecto hepatotxico, y los antagonistas
de los receptores del cisteinil-leucotrieno que son el pranlukast, zafirlukast, montelukast y el verlukast; los primeros tres estn disponibles en Mxico. Los tres tienen
posologa diferente. Al principio se utilizaron slo para
el control del asma; con el tiempo, adquiere mayor importancia el proceso inflamatorio que afecta tanto las vas
respiratorias superiores como inferiores, demostrando as
la teora de una sola va respiratoria, por lo que fueron
introducidos para el control de la rinitis alrgica as como
para la dermatitis atpica. Se utilizan en conjunto con
los medicamentos utilizados por lo general para la rinitis alrgica y el asma de origen alrgico, para despus, al
individualizar cada caso, se logra utilizar como monoterapia; hay varios artculos que avalan esta forma de uso,
aunque hasta la fecha sigue siendo controvertida esta manera de utilizacin.

Mecanismo de accin
Los cisteinil-leucotrienos reclutan importantes clulas inflamatorias, productoras de sustancias que pueden causar
dao a las clulas epiteliales e iniciar una mayor produccin y liberacin de leucotrienos y otros mediadores inflamatorios. Se sabe que los cisteinil-leucotrienos producen
cambios en la permeabilidad microvascular, que conlleva
a edema e hinchazn de los tejidos de las vas respiratorias.
Los efectos de los cisteinil-leucotrienos tambin median la
produccin de moco excesiva. Por ltimo, los efectos contrctiles de los cisteinil-leucotrienos sobre el msculo liso
dentro de las paredes de las vas respiratorias provocan una
potente y sostenida broncoconstriccin, hasta 1000 veces
ms potente que la histamina y 5000 veces ms potente en
la induccin de la congestin nasal, por lo que los antileucotrienos estn destinados a inhibir todos estos pasos.

Farmacocintica y farmacodinmica
Los inhibidores de la sntesis del cido araquidnico inhiben la cascada de la misma, impidiendo as que se forme
la fase tarda de la alergia.
Los inhibidores de los receptores de los cisteinil-leucotrienos inhiben la cascada por debajo de la 5-lipooxigenasa cuando se activa el leucotrieno LTC4.

Efectos secundarios
Los efectos secundarios comnmente encontrados son
cefalea, infecciones de vas respiratorias superiores, molestias gastrointestinales; tambin se ha visto cefalea, ma-

CAPTULO 27: Antihistamnicos y antileucotrienos

105

reos, fiebre, mialgias, artralgias, efectos menos comunes


como aumento de las enzimas hepticas, hepatitis, vasculitis, infiltrados pulmonares, eosinofilia similar al sndrome de Churg-Strauss.
No se deben combinar algunos antileucotrienos con
warfarina, terfenadina o eritromicinas.

Krouse JH, Chadwick SJ, Gordon BR, Derebery MJ. Allergy and
immunology and otolaryngologic approach. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002;142-150.

Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST,
Simons FER. Middletons allergy principles and practice. Filadelfia, PA: Mosby, 2003;834-869, 943-956.

Uso durante el embarazo y la lactancia

Carreo MC, Ferreiro MJ. Informacin teraputica del sistema


nacional de salud de Espaa, 2002;26(6):152-157.

No hay estudios que avalen el uso de antileucotrieno alguno en el embarazo o la lactancia, por lo que no se recomienda su administracin en estos pacientes.

Bibliografa recomendada
King HC, Mabry RL, Mabry CS, Gordon BR, Marple BF. Allergy in
ENT practice. The basic guide. Nueva York: Thieme, 2005;178-204.

Gonzlez DS, Sacre HJE, Escalante DAJ, Galindo RG, Cerino JR,
Idauate PF. Lineamientos del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC, para el diagnstico y tratamiento de la
rinitis alrgica. Revista Alergia Mxico, 2006;53;S19-S42.

Navarro PAM. Avances en el tratamiento de la rinitis alrgica en


nios y adultos. Alergol Inmunol Clin, 2002;17(2):35-38.

CAPTULO 28

Antimicticos
Dra. Olga Delgadillo Daz

Los antimicticos disponibles en el mercado se clasifican


en: generales (orales y parenterales), infecciones mucocutneas (orales y tpicos).

wAntimicticos generales
Anfotericina B
Antimictico de amplio espectro.
Primera eleccin como tratamiento inicial de micosis generalizadas (se remplaza por un miembro del grupo azol).
Indicado en profilaxis de pacientes con cncer y neutropenia con cuadro febril persistente pese a tratamiento
con antibiticos.
La dosis inicial es de 0.5 a 1 mg/kg/da por va intravenosa.
El dao renal es la reaccin txica ms importante.
Nombres comerciales: amphocil, solucin inyectable
50 y 100 mg; amfoctat, 50 mg inyectable. Ambos en vehculos lpidos.
Recordar la absorcin deficiente por va oral.

Azoles
Imidazoles

Triazoles

Ketoconazol
Miconazol
Clotrimazol

Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol

KETOCONAZOL
Primer azol por va oral.
Menos selectivo que los nuevos azoles, por lo que ya su
uso general ha cado en desuso.
La administracin de ketoconazol y anticido disminuye su absorcin.
Ketoconazol y ciclosporina produce nefrotoxicidad.
Ketoconazol y warfarina produce aumento del efecto
anticoagulante.
Nombres comerciales: Nizoral, Conazol.

MICONAZOL
Para uso tpico.
til contra dermatfito y levaduras.
Tiene potente actividad bactericida contra grampositivos.
Primera eleccin en micosis secundariamente infectadas.
Nombres comerciales: Daktarin: crema, gel oral. Lotrimin AF: polvo, polvo en aerosol.

CLOTRIMAZOL
Para aplicacin tpica.
Primera eleccin en tias y Candida.
Nombres comerciales: lotrimin: solucin y crema.

ITRACONAZOL

La especificidad de estos frmacos resulta de afinidad


para enzimas del hongo ms que las humanas.

IMIDAZOLES
Los imidazoles son menos especficos que los triazoles debido a que presentan ms interacciones medicamentosas,
y mayores efectos adversos.
Su espectro de actividad es amplio; han demostrado su
utilidad en microorganismos resistentes a la anfotericina.
Las reacciones adversas ms comunes son: trastornos
gastrointestinales menores.
Todos los azoles producen anormalidades en las enzimas hepticas.

Disponible para administracin oral. Se usa en dosis de


100 a 400 mg/da.
Su absorcin mejora con los alimentos y en pH bajo.
Las interacciones medicamentosas son menores.
El itraconazol es eficaz en el tratamiento de dermatofitosis y onicomicosis.
Nombres comerciales: isoporum, cpsulas de 100 mg.
isox, cpsulas de 100 mg. Sporanox, cpsulas de 100
mg.

FLUCONAZOL
Excelente penetracin a LCR.
Tiene la mejor biodisponibilidad de todos los antimicticos.
Es el que menor interaccin medicamentosa tiene.

106

CAPTULO 28: Antimicticos

Es el medicamento preferido en meningitis por Cryptococcus, Mucor, candidosis diseminadas y enfermedad


coccidioidea.
Carece de actividad contra Aspergillus.
Nombres comerciales: afungil, cpsulas de 100 y 150
mg; frasco mpula de 100 mg. Diflucan, cpsulas de 50,
100 y 150 mg; frasco-mpula de 200 mg. Flucoxan, frasco mpula de 100 mg.

107

wAntimicticos tpicos
Terbenafina
Actividad fungicida y queratfila.
Ms eficaz que la griseofulvina.
Es la primera eleccin en candidosis mucocutnea.
Nombre comercial: xilatril, tabletas, cremas, solucin drmica.

VORICONAZOL
Es el triazol ms nuevo del mercado; est disponible en
presentacin oral e intravenosa.
La dosis recomendada es 400 mg/da.
Se absorbe bien por va oral, con una biodisponibilidad
mayor de 90%.
Treinta por ciento de los pacientes tratados con voriconazol presenta visin borrosa o mayor brillantez.
Estos cambios ocurren inmediatamente despus de su
aplicacin y desaparecen en 30 minutos.
Su espectro es similar al itraconazol; tiene actividad
contra microorganismos resistentes a fluconazol; ms eficaz a Aspergillus.
Su toxicidad es menor que la de anfotericina B.
Nombre comercial: vfend, solucin inyectable de 200
mg; tabletas de 50 y 200 mg.

Equinocandinas
La caspofungina, nico antimictico de esta clase comercializado.

CASPOFUNGINA
Slo para aplicacin intravenosa.
Se administran 70 mg iniciales, seguidos de una dosis
diaria de 50 mg.
Soluble en agua.
Su vida media es de 9 a 11 horas.
Su excrecin es por va renal.
Tratamiento preferido en micosis generalizadas resistentes al tratamiento con otros antimicticos.
Nombre comercial: cancidas, inyectable de 50 y 70 mg.

Tolnaftato
Fungicida tpico de amplio espectro.
Escasa actividad contra Candida, buena contra Aspergillus.
Nombre comercial: tinaderm, crema, solucin y en
polvo.

Bibliografa recomendada

Jara PJV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory


tract infections in children using a bacterial immunostimulant:
a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther,
2000;22:748-759.

Diekema DJ et al. Activities of caspofungina , itraconazole, posaconazole, ravuconazole, voriconazole, and amphotericin B
against 448 recent clinical isolates of filamentous fungi. J Clin
Microbiol, 2003;41:3623.
Francis P, Walsh TJ. Evolving role of flucytosine in immunocompromised patients: New insights into safety, pharmacokinetics,
and antifungal therapy. Clin Infect Dis, 1992;15:1003.

Rezabek GH, Friedman AD. Superficial fungal infections of


the skin: Diagnosis and current treatment recommendations.
Drugs, 1992;43:674.

Saag MS, Dismukes WE. Azole antifungal agents: Emphasis on


new triazoles. Antimicrob Agents Chemother, 1988;32:1.

Sarosi GA, Davies SF. Therapy for fungal infections. Mayo Clin
Proc, 1994;69:1111.

CAPTULO 29

Esteroides
Dr. Jess Abel Garca Mendoza

La corteza renal sintetiza dos clases de esteroides: los corticoesteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides); la
hidrocortisona (cortisol) es el principal glucocorticoide, y
la aldosterona es el mineralocorticoide ms importante.

va rectal, oftlmica, tpica o area en comparacin


con la va oral o parenteral.
Dosis de administracin: dosis suprafisiolgicas inhiben el eje.
Intervalo de la dosis: la administracin de glucocorticoides de manera fraccionada ocasiona mayor supresin del eje que si se aplica en una sola dosis diaria;
de igual manera, la administracin en das alternos
conlleva menor riesgo de esta complicacin.

wAcciones fisiolgicas
Los corticoesteroides tienen infinidad de acciones fisiolgicas, las cuales se describen brevemente a continuacin:
alteraciones del metabolismo, de los carbohidratos, protenas, lpidos; conservacin del equilibrio de lquidos y
electrlitos, y preservacin de la funcin normal de los
sistemas cardiovascular e inmunitario, riones, msculo estriado, as como los sistemas endocrino y nervioso;
adems por mecanismos poco entendidos y estudiados,
los corticoesteroides le permiten al organismo resistir circunstancias que generan estrs, como estmulos nocivos
y cambios ambientales.
Es muy importante recordar que las dosis suprafisiolgicas de esteroides es el equivalente a mayores de 25 mg de
cortisol (hidrocortisona) al da, por un perodo mayor de
dos semanas; cualquier paciente que ha recibido estas dosis
en ese lapso tiene el riesgo de sufrir inhibicin del eje hipotlamo-hipfisis con las consecuencias de presentar una
crisis adrenal.
A continuacin se mencionan algunas pautas en el uso
clnico de esteroides generales:
Suspensin del tratamiento: si se han administrado
dosis suprafisiolgicas en un tiempo mayor de dos
semanas, es necesario reducir gradualmente los esteroides y as evitar la supresin del eje.
Horario de administracin: la administracin de
dexametasona en la maana suprime la secrecin
endgena de cortisol durante el resto del da; si se
administran glucocorticoides por la noche, se suprime la secrecin endgena por 24 horas.
Tipo de preparacin: esteroides con mayor vida larga (vida media de 36 horas) producen mayor supresin del eje.
Va de administracin: la supresin del eje es menos pronunciada si el esteroide se administra por

El uso de esteroides en otorrinolaringologa es muy


amplio y variado; hay infinidad de entidades clnicas
donde empricamente se han utilizado esteroides, de usos
tpico, inhalado, intralesional, de depsito, transtimpnico, general, local (directamente en el sitio afectado), etc.;
como se mencion, los distintos usos, dosis, regmenes
de administracin, tipo de esteroide, va y duracin an
permanecen como una alternativa muy til en el arsenal
teraputico del otorrinolaringlogo; sin embargo, el empirismo o la experiencia clnica es la pauta para decidir su
uso y dosis; es indispensable tener el conocimiento farmacolgico bsico acerca del uso clnico de los corticoesteroides para evitar el agregar un problema clnico mayor al
padecimiento que se est tratando.
A continuacin se describen entidades especficas en
donde el uso clnico de esteroides ha demostrado ampliamente su beneficio.

wRinitis alrgica
Los esteroides son altamente eficaces tanto en rinitis alrgica como no alrgica; stos pueden ser utilizados por va
nasal o bien de manera general en dosis de inicio rpido
o de depsito; tambin es posible administrarlos directamente en rganos o sitios anatmicos especficos (cornetes); sin embargo, este ltimo uso es riesgoso y no es
recomendable.
Los esteroides intranasales inhiben la quimiotaxis de
diversas clulas inf lamatorias, como eosinfilos, neutrfilos, adems de reducir el edema intracelular.

108

CAPTULO 29: Esteroides

wParlisis facial idioptica o de Bell


Los corticoesteroides junto con los antivricos son la piedra angular en el tratamiento de la parlisis de Bell. Infinidad de metaanlisis as lo demuestran. El beneficio de
usar esteroides generales en pacientes con parlisis facial
consiste en disminuir la desnervacin nerviosa del nervio
facial contribuyendo as a una recuperacin mejor y ms
temprana; por lo general, se utiliza prednisona a razn de
1 mg/kg/da, reduciendo la dosis progresivamente en el
lapso de dos a tres semanas.

wHipoacusia sbita
La hipoacusia sbita es un padecimiento catastrfico que
tiene un gran riesgo de dejar una hipoacusia permanente
si no se instaura un tratamiento mdico inmediato; parte
de los mltiples esquemas de tratamiento para esta entidad
incluye el utilizar esteroides generales o bien hay evidencia actual de que la aplicacin transtimpnica repetida o
mediante la instilacin del esteroide a travs de un tubo de
ventilacin ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento
de pacientes con hipoacusias sbitas tardas, o sea, pacientes que han rebasado los das iniciales de la hipoacusia
y que no han recibido tratamiento alguno.
A continuacin se mencionan aquellos padecimientos
en donde los corticoesteroides han demostrado su beneficio y aquellos donde su uso se reserva a la experiencia
prctica clnica pero que an no se ha demostrado su utilidad mediante estudios serios.

wPadecimientos donde se ha demostrado


el beneficio de utilizar corticoesteroides

Rinitis alrgica.
Parlisis facial de Bell.
Hipoacusia sbita.
Pacientes posoperados de amigdalectoma, sobre
todo en edad peditrica.

109

Enfermedades granulomatosas, como granulomatosis de Wegener, sarcoidosis y amiloidosis.


Otitis externa crnica.
Aplicacin intralesional en cicatrices queloides o hipertrficas.
Laringitis aguda.
Inf lamacin y edema en pacientes posoperados de
ciruga facial, como rinoseptoplastia, ritidectoma o
traumatismo facial.
Aplicacin directamente en sitios especficos de la
nariz (como protuberancias, deformidades) en pacientes posoperados de rinoseptoplastia.
Los corticoesteroides son una gran herramienta farmacolgica en muchos padecimientos otorrinolaringolgicos
o bien de otro origen, pero que repercuten en algn rgano otorrinolaringolgico; su uso requiere conocimiento
preciso del medicamento especfico, la va de administracin y sobre todo conocer los potenciales riesgos de una
mala utilizacin, sea por prescripcin o bien por error del
propio paciente.

Bibliografa recomendada

Aguilar CA, Prado E, Caedo E et al. Manual de Teraputica Mdica. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1997.

Benninger MS, Ahmad N, Marple BF. The safety of intranasal steroids. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2003;(129)739-50.

Afman ChE, Welge JA, Steward DL. Steroids for post-tonsillectomy pain reduction: Metanalisis of randomized controlled
trials. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006;134(2)1816, feb.

Benitez P, Alobid I, De Haro J, Berenger J et al. A short course of


oral prednisone followed by intranasal budesonida is an effective treatment of severe nasal polyps. Otolaryngology-Head
and Neck Surgery, 2006;116:770-5.

CAPTULO 30

Antivertiginosos y hemorreolgicos
Dra. Kenia Yanira Baos Hernndez

wAntivertiginosos
Vasodilatadores perifricos
Los vasodilatadores se han utilizado para el tratamiento
de los diferentes trastornos vestibulares; en el caso de la
enfermedad de Mnire, se han manejado bajo la hiptesis de que la patogenia de la hidropesa endolinftica es
resultado de la isquemia de la estra vascular.
Dentro de estos frmacos se encuentran la niacina,
papaverina, nilidrina, dinitrato de isosorbida, histamina
intravenosa, betahistamina.

DICLORHIDRATO DE BETAHISTAMINA
La histamina puede ejercer efectos farmacolgicos en los
receptores H1 y H2; una vez liberada la histamina produce
efectos locales o generales sobre el msculo liso y las glndulas. El autacoide contrae muchos msculos lisos como el
de los bronquios y el tubo digestivo, pero es un poderoso
relajante de otros como de los pequeos vasos sanguneos.
Los receptores H1 tienen una mayor afinidad por la histamina y median una respuesta dilatadora que es relativamente rpida en el inicio y de corta duracin. La activacin
de los receptores H2 produce dilatacin que se genera con
mayor lentitud y es ms sostenida.
Tiene su accin muy eficaz en la dilatacin de los pequeos vasos del odo interno.
La administracin de betahistamina aumenta el flujo
sanguneo en los lechos vasculares perifricos quitando la
resistencia de los vasos y haciendo vasoconstriccin de los
vasos ms centrales.
La betahistamina ha demostrado ejercer un efecto inhibidor directo en las neuronas polisinpticas en el ncleo
vestibular, independientemente de los cambios producidos en el flujo sanguneo cerebral.
El mecanismo de accin de este frmaco es comprometer
receptores colinrgicos autnomos con una accin especfica sobre la conductividad vascular de la cclea o caracol.
Alcanza sus niveles mximos en sangre a la hora de
su administracin. Se excreta la mayor parte por orina y
aproximadamente el 80% en forma del metabolito cido
2-pridelactico pasadas 24 horas.

Los efectos adversos son: enrojecimiento, cefalea e hipotensin.

GINKGO BILOBA
A este grupo pertenece el ginkgo biloba (extracto EGb761 del rbol de ginkgo biloba), cuya sustancia de mayor
importancia en su accin son los flavonoides y los terpenoides. Los flavonoides ms importantes son los glucsidos de camferol, quercetina, isoramnetina con glucosa o
ramnosa; su accin es ante todo vasodilatadora, mejora la
elasticidad y disminuye la viscosidad sangunea, no altera
el volumen celular ni la viscosidad plasmtica.
Se cree que ejerce efectos hemorreolgicos, nootrpicos y antiagregantes, pero su mecanismo de accin apenas se est conociendo.
Otros vasodilatadores son el cido nicotnico, el ciclandelato, papaverina, esoxsuprina, el buflomedilo y el
naftidrofurilo, los cuales tienen efecto primario sobre
el msculo liso vascular.

Anticolinrgicos
Estos medicamentos son antagonistas competitivos de la
accin de la acetilcolina como tambin de otros agonistas
muscarnicos. Bloquean el efecto de la acetilcolina en los
sitios donde se encuentran los receptores nicotnicos.
Pertenece a este grupo la escopolamina que reduce la
respuesta nistgmica del nistagmo optocintico. La accin de este frmaco ha sido controvertida, ya que unos
investigadores dicen que la accin es perifrica a nivel del
endorgano vestibular, y otros descartan su accin sobre
los quimiorreceptores de la zona desencadenante del vmito.
Los experimentos en animales revelan que la escopolamina produce una inhibicin especfica de los potenciales
de accin postsinpticos de las neuronas de los ncleos
vestibulares, indicando que el sitio de accin de este medicamento es a nivel de los ncleos vestibulares.

110

CAPTULO 30: Antivertiginosos y hemorreolgicos

El medicamento pasa la barrera hematoenceflica con


facilidad; los mejores efectos del mismo se obtienen cuando se da por va oral, pero sus efectos secundarios hacen
que esta va no sea la ms adecuada. Se elimina muy rpido
del torrente sanguneo de 2 a 4 horas, por lo que es necesario dar dosis sostenidas, problema que ha sido resuelto con
la administracin por va transdrmica, lo cual asegura
un constante flujo del frmaco a la sangre con notoria disminucin de sus efectos secundarios, dentro de los cuales
se pueden mencionar sedacin, boca seca, visin borrosa,
prdida de peso, confusin y alucinaciones.
Su nombre comercial es Transder Scop, en parches, los
cuales se deben aplicar en la regin mastoidea. Cada parche contiene 15 mg de escopolamina y se liberan 5 mg
cada 24 horas para un total de tres das de tratamiento.

Ansiolticos sedantes
El grupo de las benzodiazepinas son sedantes con gran
capacidad ansioltica. Se conoce que son potenciadores de
los efectos de GABA en el SNC.
En concentraciones normales, las benzodiazepinas pueden reducir la excitabilidad de algunas neuronas por acciones que no afectan ni la accin de GABA ni la permeabilidad
del cloro.
El efecto de las benzodiazepinas consiste en sedacin,
hipnosis, disminucin de la ansiedad, relajacin muscular, amnesia antergrada y actividad anticonvulsiva.
Los sitios y mecanismos de accin son el resultado de
la potenciacin de la inhibicin mediada por el cido aminobutrico (GABA).
Todas las benzodiazepinas esencialmente se absorben
por completo; despus de la administracin oral, el tiempo
para alcanzar concentracin mxima va de 0.5 a 8 horas.
Las benzodiazepinas se metabolizan por parte de varios sistemas de enzimas microsmicas en el hgado.
El diazepam se ha utilizado para aliviar el estrs en las
lesiones vestibulares y se cree que reduce el rebalance en
este sistema. El efecto de este frmaco se supone que se
debe al aumento en el sistema cerebeloso GABArgico
que media la inhibicin sobre las respuestas vestibulares.

Neurolpticos
Estos frmacos interactan con receptores dopaminrgicos centrales.
El droperidol es un derivado del grupo butirfeno; tiene
un efecto antiemtico rpido y potente. Tiene acciones bloqueantes adrenrgicas, antiemticas antifibrilatoria y anticonvulsiva. Tiene una accin prolongada de 3 a 6 horas.
Dentro de sus efectos secundarios se encuentran hipotensin, depresin respiratoria y sntomas extrapiramidales.

Bloqueadores de los canales del calcio


Las acciones de los bloqueadores de los canales del calcio
en el tejido vascular son tres mecanismos causales de la
contraccin del msculo liso vascular.

111

1. Mediados por los canales del calcio dependientes de


voltaje que se abren en respuesta a la despolarizacin de la membrana. El calcio extracelular se desplaza hacia el interior de la clula en sentido descendente de su gradiente electroqumico, para iniciar el
proceso contrctil.
2. Contraccin inducida por un agonista que se produce sin despolarizacin de la membrana. Es el resultado de la hidrlisis del fosfatidilinositol presente en
la membrana con la formacin de trifosfato de inositol que acta como segundo mensajero liberando
calcio intracelular del retculo sarcoplsmico.
3. Interviene canales del calcio operados por receptores, pero su estructura es poco conocida.
Los bloqueadores de los canales del calcio relajan el
msculo liso arterial, pero tienen poco efecto en la mayora de los lechos venosos.
Hay dos antagonistas de los canales del calcio, antihistamnicos derivados de la piperazina, que han probado
ser tiles en el control del vrtigo y cinetosis y stos son la
cinarizina y la flunarizina.
La cinarizina es un compuesto conformado por la molcula 1-benzhidril-4-cinnamilpiperazina, y la flunarizina es un difluorado derivado de la cinarizina, con sus
mismos efectos pero ms potentes y de accin ms prolongada. Su accin directa consiste en antagonizar el flujo
de calcio extracelular; esto trae como consecuencia modificar el balance de calcio ATH de los glbulos rojos, aumentando su flexibilidad y reduciendo la viscosidad total
de la sangre. A nivel del laberinto bloquean la entrada de
los iones calcio de la endolinfa hacia las clulas ciliadas.
Los efectos de estos agentes se logran despus de los 30
a 60 minutos de haber sido suministrados por va oral. La
vida media de eliminacin oscila entre 1.3 y 5 horas.
El nimodipino (Nimotop) es un calcio antagonista dihidropiridnico sumamente lipfilo; atraviesa con facilidad
la barrera hematoenceflica y origina una vasodilatacin
de los vasos sanguneos pequeos del cerebro, sin producir fenmeno de robo. Adems, parece tener propiedades
nootrpicas. Este frmaco se une a los receptores lentos
de calcio de tipo L y previene la entrada de calcio en las
clulas del msculo liso vascular y en las neuronas isqumicas despolarizadas.

Nootrpicos
PIRACETAM
El piracetam (Nootropil) es derivado cclico del cido
-aminobutrico (GABA) que atraviesa la barrera hematoenceflica. En dosis bajas, aumenta el uso de oxgeno
y glucosa a travs de las vas de ATP e incrementa la liberacin de algunos neurotransmisores, y en dosis altas
produce una antiagregacin plaquetaria y efectos reolgicos debido a sus propiedades antitrombticas. Favorece la
microcirculacin al fomentarse la deformabilidad de los

112

Tema 5: Farmacologa en otorrinolaringologa

eritrocitos, y al reducirse la adherencia a las clulas endoteliales, reduce los niveles plasmticos de fibringeno
y factores de Von Willebrand e incrementa el tiempo de
sangrado. La vida media del piracetam es de 5 horas; se
absorbe rpidamente despus de su administracin oral.
La concentracin mxima es de 84 y 115 g/ml despus
de la administracin de una sola dosis de 3.2 g y dosis
repetidas de 3.2 g tres veces al da.
El piracetam se une fsicamente y de manera dependiente de la dosis a la cabeza polar de los fosfolpidos de
la membrana celular, induciendo la restauracin de la
estructura laminar de la membrana por la formacin de
complejos frmaco-fosfolpidos mviles.
Dentro de sus reacciones adversas se puede mencionar
irritabilidad, trastornos del sueo, nerviosismo y cefalea.

wHemorreolgicos
Las sustancias hemorreolgicas pueden modificar la fluidez sangunea por efecto sobre la viscosidad sangunea,
mediante las siguientes acciones:
1.
2.
3.
4.

Mejorando la deformidad eritroctica.


Reduciendo la concentracin hemtica.
Modificando la composicin plasmtica.
Evitando la formacin de pilas de moneda.

Segn su mecanismo de accin se clasifican en:

Frmacos que aumentan la deformidad


de los hemates
Pentoxifilina, antagonistas de los canales del calcio, ticlopidina, dextrano de bajo peso molecular y prostaglandina E1.

Frmacos que actan sobre el nmero


de hemates
Aquellos que producen hemodilucin isovolmica.

Frmacos que modifican la viscosidad plasmtica


Albmina diluida o sustancias que disminuyen las tasas
de fibringeno.

Frmacos que aumentan la disociacin


de pilas de moneda
Dextrano de bajo peso molecular, vitamina C, papaverina, derivados rutsidos, clofibrato.

PENTOXIFILINA
La pentoxifilina (Trental 400) u oxipentofilina es un
derivado dimetilxantnico de la teobromina con efectos
hemorreolgicos; tambin tiene propiedades inmunorreguladoras, puesto que aumenta la tasa de migracin neotrfila; suprime la produccin de monolitos del factor de

necrosis tumoral alfa (FNT-) e inhibe la estimulacin de


los leucocitos por parte del FNT- y la interleucina 1.
Aumenta la flexibilidad de los eritrocitos y la reduccin
de la viscosidad sangunea; la disminucin de la concentracin de fibringeno. Provoca una disminucin de la
agregabilidad plaquetaria, al estimular la liberacin de
prostaciclina que fomenta la vasodilatacin microvascular
y la antiagregacin.
La pentoxifilina reduce la agregacin de clulas polimorfonucleares y la adherencia a las clulas endoteliales.
Dentro de su farmacocintica se puede mencionar que
se mantienen niveles plasmticos constantes por aproximadamente 12 horas.
La concentracin del metabolito activo principal, la
1-(5-hidroxietil)-3, 7-dimetilxantina, se calcula en dos veces la concentracin plasmtica de la pentoxifilina.
Efectos adversos: nusea, vmito, diarrea, irritabilidad
gstrica.

PROPENTOFILINA
La propentofilina (HWA-285), un derivado de la xantina, es
un inhibidor selectivo de la recaptacin de fosfodiesterasa y
adenosina con propiedades neuroprotectoras/nootrpicas.
Aumenta el AMP cclico y el monofosfato de guanosina cclico, ya que inhibe el nucletido cclico PDE.
Aumenta la flexibilidad eritroctica y reduce la viscosidad sangunea.
Otro medicamento considerado hemorreolgico es la
sulodexina que es una mezcla de bajo peso vascular compuesta por un 80% de heparina de movimiento electrofortico rpido y un 20% de sulfato de dermatn, con propiedades antitrombticas y profibrinolticas; este frmaco
es eficaz por va oral, subcutnea o intravenosa.

Antiagregantes plaquetarios
Pertenecen a este grupo: el cido acetilsaliclico, dipiridamol, sulfinpirazona, trifusal, tienopiridinas, dextrano 40.
La principal accin de los antiagregantes plaquetarios
es su efecto preventivo sobre la formacin de trombos secundarios a la placa de ateroma.
El cido acetilsaliclico tiene su accin antiagregante
plaquetaria en la capacidad de bloquear la ciclooxigenasa plaquetaria mediante un proceso de acetilacin que repercute en la formacin de tromboxano A 2. La acetilacin
de la ciclooxigenasa es irreversible, por lo que los efectos
del cido acetilsaliclico persisten sobre la vida de las plaquetas.
Se ha observado de igual manera accin sobre la ciclooxigenasa de la pared de los vasos inhibiendo la produccin de prostaciclina.
El dipiridamol tiene su accin en la disminucin de la
adherencia de las plaquetas a la superficie arterial lesionada, debido a que incrementa el nivel de AMP cclico.
El nivel de AMP cclico plaquetario puede incrementarse mediante la estimulacin de la ciclasa de adenilo de

CAPTULO 30: Antivertiginosos y hemorreolgicos

la membrana, accin que produce la prostaciclina, o bien


por bloqueo de la fosfodiesterasa plaquetaria.
La sulfonilpirazona es un frmaco que inhibe la ciclooxigenasa de las plaquetas en menor grado que el cido
acetilsaliclico, pero su efecto es reversible, pues acta en
un intervalo en que la concentracin del frmaco es eficaz.
El trifusal tiene su efecto antiagregante plaquetario en
la accin del bloqueo de la actividad de la ciclooxigenasa
plaquetaria, ya que inhibe por va del cido araquidnico
la formacin de endoperxidos y en consecuencia la del
tromboxano A 2 .
Aumenta los niveles antiplaquetarios de AMP cclico
por inhibicin de la fosfodiesterasa plaquetaria.
Las tienopiridinas interfieren en la activacin de las
plaquetas inducida por el difosfato de adenosina y en la
inhibicin de la secrecin de grnulos as como de la
adherencia plaquetaria.

Bibliografa recomendada
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CAPTULO 31

Descongestivos, antitusgenos
y expectorantes
Dr. Vctor Eduardo Vera Martnez

El rea otorrinolaringolgica con frecuencia se encuentra local o refleja del nervio vago, estimulando la formacin
afectada por gran cantidad de enfermedades que produ- de secreciones en las glndulas secretoras de las vas rescen varios sntomas donde destacan principalmente aque- piratorias.
llos como la tos, obstruccin nasal, as como secreciones
Hay la tendencia de algunos autores de considerar en el
acumuladas en vas respiratorias que producen molestias mismo grupo a mucolticos y expectorantes, pero desde
importantes en los pacientes. Se sabe de la existencia de el punto de vista fisiolgico existe una distincin clara enun gran nmero de productos farmacuticos que por al- tre los dos medicamentos, ya que un mucoltico disminugunas razones no se aplican de manera adecuada. Por eso, ye la viscosidad en la secrecin mucosa bronquial, con la
el principal objetivo de este captulo es sealar algunos cual se facilita la expulsin del esputo, y un expectorante
casos donde se debe aplicar el uso de descongestivos, an- estimula los mecanismos de eliminacin, por ejemplo, el
titusgenos y expectorantes.
movimiento ciliar, que impulsa la secrecin hacia la farinEs necesario mencionar que el gasto de este tipo de ge para ser eliminado por expectoracin o deglucin.
productos en distintas partes del mundo es muy imporEn la prctica, la distincin no es tan evidente porque
tante. En 1999, la venta mundial de productos para la mucolticos y expectorantes se suelen colocar en el mismo
tos, resfriado y otros cuadros respiratorios fue de 40 800 grupo y esto se debe a que no hay un expectorante puro.
mdd; en Estados Unidos fue de 12 000 mdd; en Europa, de
La accin irritante bronquial para estimular la expulsin
10 900 mdd; en Latinoamrica, de 3 800 mdd.
del esputo suele estimular la accin de las glndulas seLa tos es un reflejo que sirve de proteccin a los pul- cretoras con el consiguiente aumento de la cantidad del
mones y el aparato respiratorio; se manifiesta como un moco bronquial.
movimiento de aire, sbito, ruidoso y violento que tiende
El resultado final es el mismo, en cualquier caso, pora despejar las vas respiratorias.
que la fluidificacin que producen los mucolticos tamLa tos se puede clasificar como tos productiva, que es bin puede considerarse como una ayuda a los mecanisun mecanismo reflejo que sirve para proteger las vas res- mos fisiolgicos de la expectoracin.
piratorias, eliminar moco o cuerpos extraos que impiden
La mayora de los antitusgenos reduce la tos por deprila circulacin libre del aire, y tos seca sin expectoracin.
mir el centro bulbar de la tos.
Por todas estas caractersticas, la tos puede ser producida por varias situaciones, como infeccin vrica, asma,
bronquitis crnica, neumona, neoplasias, insuficiencia
cardaca, reflujo gastroesofgico, infecciones respirato- Los que actan sobre el centro de la tos: derivados opirias superiores, rinitis, frmacos, cuerpos extraos.
ceos: codena, dextrometorfn, noscapina.
Algunos frmacos que suelen producir tos: IECA:
Los que actan sobre rama aferente del reflejo de la
captoprilo, enalaprilo, isinoprilo; antagonistas de AT2: tos: anestsicos locales: benzocana, lidocana.
losartn, irbesartn, valsartn; bloqueadores de los canaLos que modifican los factores mucociliares o actan
les del calcio: nifedipina.
sobre la rama eferente del reflejo de la tos: antihistamniFrmacos que pueden producir broncoespasmo y des- cos, bloqueadores H1: difenhidramina.
encadenar tos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio.
aspirina (cido acetilsaliclico), ibuprofeno, diclofenaco,
Otros antitusgenos que tambin se usan dentro del
piroxicam.
tratamiento: benzonatato, oxolamina, guaifenesina.
Bloqueadores beta-adrenrgicos: propranolol, timolol
Suelen considerarse como expectorantes los compues(gotas oftlmicas).
tos del yodo y algunos derivados de esencias naturales; el
La accin de los expectorantes no se conoce bien, pero ms utilizado es la guaifenesina, aunque incluye tambin
es posible que produzcan algunos de sus efectos por accin
el sobrerol.
114

wClasificacin de los antitusgenos

CAPTULO 31: Descongestivos, antitusgenos y expectorantes

Hay algunos mucolticos como:


Dornasa alfa: enzima obtenida por ingeniera gentica
capaz de hidrolizar las cadenas de DNA que dan viscosidad a la secrecin mucosa.
Tiloxapol: se usa como inhalacin y reduce la tensin
superficial.
Derivados telicos: actan rompiendo la estructura de
las protenas fluidificando el moco.
Acetilcistena
Carbocistena
Letostena
Mesna
Citiolona
Derivados de la vaticina
Bromhexina
Ambroxol
Dentro de este grupo de mucolticos, el ambroxol y la
bromhexina son los ms utilizados y en algunos casos se
administran combinados con algunos antibiticos, como
la amoxicilina y la eritromicina.
Tambin se ha visto que en la mayora de los cuadros
respiratorios superiores la congestin nasal es muy frecuente con la consecuente molestia, que no permite desarrollar la funcin respiratoria, dejando una mala calidad
de vida en los pacientes.
Se sabe que este sntoma puede estar presente cuando
haya algunas alteraciones estructurales o mucosas en la
nariz, desde alguna congestin de la mucosa nasal hasta
alguna desviacin del tabique y la presencia de plipos u
otras tumoraciones.
Hay algunos medicamentos llamados descongestivos
que pueden ayudar a mejorar esta sintomatologa, administrados tal como se indica en la farmacologa otorrinolaringolgica.
Los descongestivos son simpaticomimticos agonistas
alfa-adrenrgicos que estimulan a los receptores adrenrgicos para reducir el escurrimiento nasal y el edema de la
mucosa nasosinusal, y entre los ms conocidos y usados
estn la seudoefedrina, fenilpropanolamina y fenilefrina.
Los administrados mediante una va tpica son la oximetazolina, fenilefrina, xilometazolina, nafazolina y tetrahidrozolina.
Como todos los medicamentos, debemos pensar que
pueden presentar reacciones adversas por el abuso de su
aplicacin, y una de ellas sera la accin de rebote, lo que
origina una rinitis medicamentosa.
Los descongestivos orales o tpicos pueden causar
estimulacin del sistema nervioso central y del aparato
cardiovascular con sntomas, como insomnio, ansiedad,
temblor, irritabilidad, hipertensin, taquicardia y arritmias entre los ms frecuentes.

115

Tambin suelen causar aumento de la presin intraocular, obstruccin de vas urinarias y algunos sntomas gastrointestinales.
Estos medicamentos estn contraindicados en pacientes que sufren algunos cuadros de psicosis o neurosis
porque estos frmacos suelen exacerbarlos; igualmente se
contraindican en pacientes que toman inhibidores de la
monoaminooxidasa y otros simpaticomimticos porque
sus efectos se potencializan.
Este tipo de medicamentos interacta con antihipertensivos al bloquear su accin, y de igual modo ocurre
cuando se asocian a indometacina, metildopa, betabloqueadores, anestsicos generales y digital.
Algunos descongestivos son:
Efedrina: alcaloide natural que procede de la planta
efedra, que acta como un vasoconstrictor descongestivo
de la mucosa nasal y tiene efectos cardiovasculares en el
msculo bronquial y en el ojo; est indicada en procesos
de congestin nasal a dosis de 15 mg una o dos veces al
da en adultos, y en nios 3 mg/kg/da dividida en cuatro
aplicaciones.
Seudoefedrina: esteroismero de la efedrina, con actividad descongestiva nasal, de la mucosa del aparato respiratorio, incluida la trompa de Eustaquio; est indicada
en la disfuncin tubrica, as como en otitis media serosa,
rinitis alrgica y vasomotora.
La dosis recomendada en el adulto es de 60 mg cada 8
horas. Puede causar insomnio, nerviosismo, inquietud,
alucinaciones, cefalea y algunos otros, como aumento de la
frecuencia cardaca, arritmias, anorexia, nusea y vmito.
No debe administrarse en pacientes con digitlicos o
con bloqueadores ganglionares o adrenrgicos.
Fenilefrina: sustancia altamente estimulante de los receptores 1 postsinpticos y casi no tiene efectos sobre los
receptores del corazn; se indica como descongestivo de
la mucosa nasal en rinitis alrgica, rinosinusitis, con dosis
de 10 mg cada 8 horas en adultos y 2.5 mg tres veces al
da en nios; puede causar nerviosismo, mareos, nusea
e insomnio.
Nafazolina: derivado de la imidazolidina, estimulante
alfa-adrenrgico con una accin que inicia a los 10 minutos y una duracin de 4 a 6 horas.
La absorcin de cualquier derivado de la imidazolina,
como tetrahidrozolina, oximetazolina, puede causar depresin del sistema nervioso, que a su vez puede generar
coma y reduccin importante de la temperatura corporal,
especialmente en lactantes, por lo que estos frmacos no
deben ser usados en nios.
Oximetazolina: es un medicamento derivado imidazolidnico, el cual se caracteriza por ejercer una accin
ms prolongada que se inicia a los 10 minutos de su aplicacin, y su efecto puede durar por cinco o ms horas.

116

Tema 5: Farmacologa en otorrinolaringologa

Bibliografa recomendada
Global OTC sales reach $40,800 billion of dollars. Scrip, 2000;
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CAPTULO 32

Ototoxicidad y ototxicos
Dr. Francisco Hernndez Orozco
Dr. Francisco Hernndez Mendiolea

wOtotoxicidad
Diversos medicamentos pueden lesionar el odo interno txica para la audicin, disminucin que apareca de may modificar la funcin auditiva, la vestibular, o ambas, de nera insidiosa a lo largo del tratamiento y poda agravarse
manera permanente o transitoria, alterando la calidad de al ser suspendida ocasionando una sordera de diferentes
vida y en general el estado de bienestar y de salud del en- magnitudes. En el antiguo Hospital de Huipulco, pocos
fermo en el que son utilizados.
enfermos eran afectados, lo que sugiri la presencia de alLa experiencia clnica de las consecuencias y los re- gn otro factor en la resistencia al efecto nocivo del amisultados experimentales en animales de laboratorio han noglucsido.
comprobado, con evidencias funcionales en los primeros
Despus de la estreptomicina, se sintetizaron la neomiy con exmenes anatomopatolgicos y electrnicos en los cina, la kanamicina, la gentamicina, la tobramicina, la
segundos, los efectos indeseables y a veces irreversibles de sisomicina, la amikacina, la netilmicina y la dibekacina,
varios antibiticos y de algunos otros frmacos.
todas con grupos amino de accin antiinfecciosa sobre las
Condiciones especiales hacen ms vulnerable a los bacterias gramnegativas y causantes de los efectos txicos
ototxicos a algunos pacientes que tambin pueden sufrir sobre el odo interno y el rin. El uso de estos antibilesiones en otros rganos como el rin.
ticos antes necesario, ahora no lo es con la llegada de las
La ignorancia del paciente y su gravedad, la dependen- cefalosporinas de tercera generacin y las quinolonas accia hacia el mdico y no pocas veces la buena fe del tra- tivas en infecciones por Pseudomonas, Proteus, Klebsiella,
tante con desconocimiento de medicamentos del mismo Enterobacter y Serratia, entre otras bacterias.
efecto y sin peligro contribuyen a este tipo de yatrogenia.
La accin txica de los antibiticos del grupo de los amiA pesar de la abundante bibliografa y de la informa- noglucsidos inicialmente fue vinculada al sistema nerviocin sobre los riesgos contenidos en el instructivo que lo so central; luego fue relacionada al odo por Causs en 1949.
acompaa y en el mismo empaque que los contiene son Estudios posteriores con microscopia ptica mostraron la
prescritos con frecuencia por los mdicos de primer con- destruccin selectiva de las clulas sensitivas del rgano
tacto, y tan grave como eso es la existencia de estos me- de Corti, sobre todo en las clulas ciliadas (pilosas en la
dicamentos en los cuadros bsicos de las Instituciones del nueva nomenclatura) externas y en las de las mculas del
Sector Salud, en los hospitales y clnicas privadas y expe- sculo, hallazgos comprobados tambin por la microscodidos casi en cualquier farmacia aun sin prescripcin m- pia electrnica. Hay numerosos estudios experimentales
dica. En este ltimo caso, el enfermo no tuvo la fortuna en especies diferentes con resultados similares sobre la
de una opinin calificada y s la facilidad de un mercado patologa de las clulas pilosas en la topografa mencionairresponsable.
da. Algunos investigadores se dieron cuenta que algunos
Se comentan brevemente los ototxicos: su peligrosi- ototxicos primero provocaban alteraciones en la estra
dad, sus consecuencias, el diagnstico y en algunas enfer- vascular y secundariamente a las clulas pilosas por un
medades el beneficio que algunos todava pueden tener.
desequilibrio de la homeostasia coclear. La distribucin
El efecto secundario de los medicamentos, en particu- de las lesiones a lo largo del rgano de Corti vara segn
lar los que lesionan el odo interno, fue conocido desde el el aminoglucsido, la dosis y la duracin. De la triple fila
final de la Primera Guerra Mundial con el uso de la estrep- de clulas pilosas externas, la primera afectada es la intertomicina en el tratamiento de la tuberculosis. Despus de
na, luego la media y por ltimo la externa. Las lesiones se
30 das de tratamiento, se percataron los tuberculosos de inician en la base de la cclea incidiendo sobre los tonos
dificultad para fijar la vista (oscilopsia) y vrtigo al girar la agudos. La microscopia electrnica de transmisin idencabeza. Para evitar estos efectos, se ide y utiliz otra mo- tific de modo temprano modificaciones mitocondriales
lcula, la dehidroestreptomicina, que fue particularmente
en las crestas ampulares y la acumulacin de lisosomas en
117

118

Tema 5: Farmacologa en otorrinolaringologa

el polo superior de las clulas pilosas, tal vez ms como


resultado de la degeneracin que como efecto del aminoglucsido, aunque el antibitico se acumula en las estructuras lisosmicas. La eliminacin del txico por la clula
es muy lenta habindose detectado gentamicina en las
clulas pilosas externas del cobayo hasta un ao despus
de la aplicacin, lo que explicara las secuelas tardas observadas en la clnica. Es necesario destacar que los mecanismos bioqumicos exactos que provocan las lesiones de
la clula pilosa no se conocen con precisin.
La predisposicin gentica, observada en las lesiones
de la cclea por los aminoglucsidos, parece radicar en las
mitocondrias. Estudios genticos han comprobado en el
ser humano una mutacin del aminocido mitocondrial
A1555G en el ARN 12S del ribosoma del gen que se asocia a
una mayor vulnerabilidad del odo a los aminoglucsidos.
En tratamientos locales por otitis medias perforadas,
comn en la prctica mdica es el uso de gotas que contienen aminoglucsidos que pueden atravesar la membrana
de la ventana redonda con un peligro potencial para el
odo del enfermo que no debe menospreciarse por mnimo que sea, aunque su absorcin por va tpica es casi
nula y la accin que ofrecen los bordes de la ventana redonda en el ser humano al parecer protege el contacto y el
paso al odo interno. No sucede lo mismo con los animales de experimentacin. La eleccin actual es la ofloxacina
y la ciprofloxacina que no tienen efectos txicos.
La va transtimpnica de gentamicina en cuadros vertiginosos sin audicin es tambin til con resultados ms
que prometedores. Cuando la funcin auditiva tiene alguna utilidad, debe usarse un aminoglucsido predominantemente vestibulotxico como la estreptomicina.
Los diurticos de asa deben su nombre al rea del sistema renal en la que actan inhibiendo la reabsorcin de
los iones sodio, potasio y cloro mediante la bomba de Na/
K. Se utilizan principalmente dos: el cido etacrnico y
la furosemida. De diferente estructura qumica, la accin
comn que comparten es su toxicidad para el odo interno y para el rin.
La furosemida se excreta esencialmente por el rin
y su promedio de vida es de unos 30 minutos. En los enfermos con insuficiencia renal, puede alcanzar entre 10 y
20 horas.
A partir de 1966, se observaron sorderas, algunas transitorias, y otras irreversibles precedidas y acompaadas
de acfeno, en pacientes con insuficiencia renal a los que
se les administraba el cido etacrnico o furosemida. Diez
pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con
fuertes dosis de furosemida (2000 mg/30 min) presentaron acfenos y una sordera regresiva al cabo de una hora
y media aproximadamente. Se encontraron tambin prdidas auditivas definitivas por lo general en sujetos con
insuficiencia renal. La administracin de cido etacrnico
provoca alteraciones importantes de la estra vascular.
Todas estas lesiones histolgicas parecen estar relaciona-

das con los efectos electrofisiolgicos de este diurtico sobre la estra vascular. Las lesiones del rgano de Corti son
limitadas o inexistentes. Las lesiones experimentales de la
estra vascular pueden considerarse como una de las raras
observaciones anatomopatolgicas que han sido llevadas
a cabo con xito en el ser humano.
La estra vascular es la estructura coclear encargada de
la generacin de los gradientes inicos y de la formacin
del potencial endococlear. Los dos grandes efectos electrofisiolgicos del cido etacrnico sobre el sistema endolinftico parecen ser una inhibicin total de los transportes activos durante la negativizacin del potencial endococlear y una disminucin de la permeabilidad de las
membranas, principalmente para el potasio.
Hace mucho tiempo que se conoce el gran riesgo ototxico provocado por la administracin simultnea de un
aminoglucsido y un diurtico de asa, prescripcin razonadamente proscrita pero no erradicada del todo.
La utilizacin de estos medicamentos histricamente
ha encontrado justificacin al tratar de preservar la vida
en menoscabo de una funcin como la renal o la vestibulococlear. En esos casos extremos (cuando no se tenan los
medicamentos actuales), se prevena mayor dao monitoreando la funcin coclear, por medio de audiometra de alta
frecuencia, en tonos superiores a 8000 Hz, y con un seguimiento estricto de la presencia de los sntomas como acfeno, oscilopsia, dificultad para la lectura, etc., pero es evidente que no se puede confiar nicamente en estos signos
para detectar el inicio de una ototoxicidad; de ah la importancia de la supervisin funcional ms fina con potenciales
provocados o la bsqueda de emisiones otoacsticas.
Con respecto al monitoreo del aparato vestibular, se ha
recomendado la electronistagmografa y la posturografa
dinmica, para detectar de manera temprana una lesin
funcional, pero en la prctica estos exmenes son difcilmente imaginables en enfermos encamados, debilitados
y en un ambiente clnico de primero y segundo contacto.
En Mxico hay slo dos posturgrafos. La ototoxicidad
vestibular es a menudo diagnosticada de modo tardo, y
si se realiza, es despus de darles el alta. En la gran mayora de los casos, se advierte al recuperar la movilidad o
intentarla, pues la vestibulotoxicidad se puede presentar
con retraso y no es sospechada por el mdico; adems,
el paciente ignora el tratamiento recibido, situacin muy
comn en Mxico. El tratamiento puede efectuarse en
vrtigos rebeldes preservando la audicin (de existir) con
la instilacin repetida de estreptomicina o gentamicina
por su preferencia txica para el vestbulo. Otros medicamentos de uso comn del pasado y del presente tienen
efecto sobre el odo. Se mencionan los ms frecuentes o
novedosos. En todos ellos, como en los aminoglucsidos y
los diurticos de asa, su toxicidad, aunque menor y a veces
poco clara, depende del estado de salud general del enfermo, de su edad, del funcionamiento renal y de la integridad
del odo y de la dosis. Se han estudiado la quinina, los sa-

CAPTULO 32: Ototoxicidad y ototxicos


CUADRO 32-1

119

OTOTXICOS

CLASE

ALGUNOS EJEMPLOS

Aminoglucsidos
y otros antibiticos

Estreptomicina; dihidroestreptomicina; neomicina inyectable; gentamicina; kanamicina; tobramicina; amikacina;


sisomicina; minocilina; netilmicina; dibekacina; vancomicina; eritromicina; cloranfenicol; ristocetina; polimixina B;
viomicina; farmacetina; colistina; ampicilina; cicloserina; capreomicina; kanendomicina

Diurticos

Furosemida; cido etacrnico; bumetadina; acetazolamida; manitol; clorotiazida

Analgsicos y antipirticos

Aspirina; salicilatos; quinina; cloroquina; cido mefenmico

Varios

Pentobarbital; hezadina; mandelamina; practolol; micacina; antiparkinsonianos; artane; algunos anticoagulantes;


quimioterpicos inmunosupresores

licilatos, los antitumorales y algunos antibiticos de uso


limitado.
En el cuadro 32-1 se presentan de manera resumida y
objetiva algunos de los medicamentos de riesgo para el enfermo, que en trminos generales no deben ser utilizados
habiendo otros del mismo efecto sin representar peligros
graves. En la inevitable necesidad de su utilizacin, sta
debe realizarse bajo una vigilancia estrecha de los especialistas mdicos y con los elementos cientficos necesarios para la deteccin oportuna de un dao potencial.

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TEMA 6

Mtodos diagnsticos
en otorrinolaringologa
CAPTULO 33

Exploracin fsica en otorrinolaringologa


Dr. Gustavo Adolfo Villarreal Medelln

wIntroduccin
La nariz, los odos y la faringe se encuentran en ntima
relacin embrionaria, anatmica, fisiolgica y patolgica,
inicindose precisamente en la nariz el contacto con el entorno mediante la respiracin, llevndose a cabo en ella y
en los senos paranasales procesos que afectan de manera
secundaria a la faringe y a los odos; por tal razn, el mdico debe dedicar parte especial de su tiempo a estudiar
e investigar en sus pacientes la semiologa y exploracin
de esta rea.

wSemiologa
Esquema general de la metodologa clnica para el estudio
de la cara y la nariz.

SEMIOLOGA
Antecedentes
Obstruccin nasal
Rinorrea anterior y posterior
Alteraciones de la olfaccin
Algias de origen nasosinusal
Resequedad de labios y faringe
Prurito nasal
Estornudos
Cefalea o algia en la cara
Astenia
Epistaxis
Fetidez nasal, halitosis, o ambas

EXPLORACIN FSICA
Inspeccin y palpacin
Rinoscopia anterior
Rinoscopia posterior
Tacto de cavum [cavidad]
Rinomanometra
Rinomanometra acstica
Endoscopia nasofarngea
Exploracin de rganos vecinos
Olfatometra
El paciente generalmente manifiesta los sntomas que
lo aquejan; sin embargo, tal vez ha desarrollado una compensacin funcional o adaptacin que slo la agudeza del
clnico lo llevar a tomar conciencia de su condicin real.
La anamnesis debe contemplar los datos del propio
expediente clnico; en qu situaciones, como la edad, el
gnero, ocupacin y lugar de residencia pueden implicar
datos clave para el diagnstico. Igualmente, los antecedentes heredofamiliares, alrgicos o inmunitarios, infecciosos, traumticos o laborales.

Obstruccin nasal
La falta de permeabilidad total o parcial de las fosas nasales es el sntoma que lleva con ms frecuencia al paciente
a la consulta. El interrogatorio debe contemplar: tiempo
de inicio del trastorno, estn afectadas una o ambas fosas

121

122

Tema 6: Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

nasales?, hay rinorrea? Hay antecedentes de traumatismo, de ciruga nasal funcional o esttica?, est en relacin con los cambios climticos? Se acompaa de otros
sntomas? Cules?
Le recordamos al estudiante que una obstruccin nasal
puede sugerir una desviacin del tabique nasal, una rinitis alrgica o no alrgica, una sinusitis, un cuerpo extrao
si la obstruccin es unilateral y se acompaa de rinorrea
purulenta ftida o si hay el antecedente del uso prolongado de vasoconstrictores.

Rinorrea
Inicio unilateral o bilateral, duracin, caractersticas de
la secrecin: acuosa, espesa, purulenta, sanguinolenta; se
acompaa de costras u otros datos; se presenta con cambios de temperatura del ambiente.

Alteraciones de la olfaccin
Antecedentes de traumatismo, de infecciones de vas respiratorias superiores; a ciertos aromas o, hay antecedentes de trastornos sinusales? Se acompaa de otros sntomas o cambios corporales?

Algias de origen nasosinusal


Las cefaleas de origen sinusal, sobre todo las anteriores,
se acompaan prcticamente siempre de un sndrome
nasal. Las algias de origen nasal por desviaciones del tabique contactantes estimulan filetes del trigmino en la
pared lateral nasal que requiere solucin quirrgica de
la desviacin.
Otros sntomas como resequedad de labios, bucal o farngea estn en relacin con una deficiente funcin nasal,
que obliga al paciente a respirar por la boca.
El prurito nasal y el estornudo indican problemas vasomotores rinticos de probable origen alrgico. La epistaxis
reportada por el paciente puede llamar la atencin de una
rinitis agudizada, traumatismo digital, desviacin del tabique nasal, cuerpo extrao, un proceso infeccioso o presencia tumoral maligna.
El ardor farngeo persistente, astenia y halitosis van
en relacin con problemas nasosinusales infecciosos no
resueltos. La epistaxis, cuando se presenta, el paciente la
reporta como algo angustiante; los nios alrgicos presentan una mucosa friable que es fcilmente sangrante,
exacerbada en ocasiones por el traumatismo digital o
despulimiento de la mucosa por desviaciones del tabique;
en el varn joven de segunda o tercera dcada de la vida,
secundaria a nasoangiofibroma juvenil, o el adulto de
cuarta dcada de la vida en adelante secundaria a crisis
hipertensivas.
El rea olfativa tiene una superficie muy reducida, y
cualquier trastorno del olfato es causado por trastornos
que interfieren con el acceso de olores al neuroepitelio lesionando la regin receptora o dao a las vas centrales.

Estos problemas pueden ser procesos agudos (coriza, rinitis), procesos crnicos (plipos, hipertrofia de los cornetes), vricos (el virus de la gripe puede producir anosmia definitiva, rinitis atrfica), txicos exgenos (plomo,
cromo, mercurio, cocainismo), txicos endgenos, tumores neurolgicos (estesioneuroblastoma, tumores de fosa
anterior) o traumatismos craneoenceflicos, desviaciones
del tabique, poliposis nasal, alcoholismo, tabaquismo, diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, enfermedad de
Alzheimer, hipotiroidismo.

wMetodologa de la exploracin
de la nariz, senos paranasales y cara
Inspeccin externa y palpacin; se llama la atencin sobre
los siguientes puntos:
Caractersticas de la piel: su tersura, firmeza, dureza,
flexibilidad, hiperpigmentacin, coloracin, cambios
inflamatorios, fluctuacin a la presin, presencia de
neoformaciones, alteraciones, cicatrices.
Cambios visibles externos en la estructura cartilaginosa u sea: nariz en silla de montar, giba osteocartilaginosa, pirmide desviada, dorso irregular, si
este dorso est alto y abierto, la punta nasal, la piel
que la recubre, grosor del tejido fibroadiposo que la
recubre, el ngulo nasolabial que debe ser ptimamente de 90, cambios postraumticos, dolor secundario a problema inflamatorio.
Cambios visibles en la bveda cartilaginosa y sea
debido a deformidades congnitas o adquiridas: giba
sea o cartilaginosa, nariz en silla de montar secundaria a traumatismo, ciruga, sfilis tarda, congnita, inflamacin no dolorosa debida a tumor.
Masas palpables en estructuras vecinas: cabeza, barbilla, labios superiores.
Ptosis, desplazamiento del globo ocular o limitacin de sus movimientos.
Movimientos del ala nasal durante la respiracin,
colapso o abertura del ala.
Crepitacin y movilidad de la pirmide nasal sea.
Sensibilidad a la presin en cabeza, abertura mandibular, mentn.
Comportamiento del ala nasal durante la respiracin; inspeccin del colapso o movimiento del ala.
En el vestbulo nasal, el borde anterior del tabique
nasal.
Palpacin en los sitios de emergencia de los nervios
(infraorbitario, supraorbitario, supratroclear, infratroclear, nasal externo).
Sensibilidad a la presin en el cuero cabelludo, la bveda craneal, o la mandbula observando respuesta
dolorosa, crepitacin, signos de rueda dentada, desviacin de la oclusin dental, crepitacin de la pirmide nasal que revele fractura de huesos nasales, di-

CAPTULO 33: Exploracin fsica en otorrinolaringologa

gitopresin buscando la existencia de dolor en techo


de la rbita, apfisis ascendentes del maxilar y de la
fosa canina.
Masas palpables en estructuras vecinas: crneo, mandbula, labio superior, prpados, globo ocular, ya sea
proptosis, desplazamiento interno, lateral o medial del
globo ocular o bien limitacin de sus movimientos.

Rinoscopia anterior
TCNICA
Para ello, se utiliza un espculo nasal, una adecuada luz,
lmpara frontal, paciente sentado, introduciendo ambas
hojas en el vestbulo, sosteniendo el rinoscopio con la
mano izquierda, apoyando el dedo ndice sobre el lbulo para evitar una sobredilatacin del ala nasal, sin tocar
el tabique nasal; as se observarn las caractersticas de
la mucosa nasal, su coloracin, presencia de secreciones
con su color; caractersticas: moco, pus, formacin de
costras, localizacin de secreciones anormales, anormalidades de los cornetes, estrechamiento o ensanchamiento
de los meatos nasales, aspecto de la superficie de la mucosa incluyendo su color, resequedad, estado del plexo de
Kiesselbach, pigmentacin anormal, o color de la mucosa,
presencia de tejido anormal, ulceraciones, perforaciones,
cuerpos extraos.
Se puede utilizar para una mejor visualizacin de la
nariz interna la aplicacin de anestesia local con tiras de
algodn humedecidas con xilocana al 2% o pantocana
al 1%, con dilucin al 1 1000 de adrenalina, una gota
por solucin de anestesia, o hidroclorato de fenilefrina al
0.25% esperndose tres minutos por lo menos, logrndose
con la vasoconstriccin de los cornetes una mejor visualizacin, sirvindonos adems como prueba teraputica en
caso de rinitis vasomotora.

Rinoscopia posterior
La rinoscopia posterior se utiliza para examinar la parte
posterior de la cavidad nasal, la coana, la parte final de los
cornetes, el margen posterior del tabique, la nasofaringe,
el orificio de la trompa de Eustaquio. Se requiere retraccin de la vula con una sonda Nelaton num. 18, previa
anestesia local, un espejo con antiempaante. Con el advenimiento de la exploracin endoscpica en rinologa,
este procedimiento que requiere especial cooperacin por
el paciente se ha considerado obsoleto.

Endoscopia nasal
Este mtodo lleg para convertirse en una exploracin de
certeza.
Se requiere anestesia local previa con xilocana en aerosol y vasoconstrictor con oximetazolina al 0.24%.

123

Se puede utilizar un endoscopio rgido de 4 o 2.7 mm


de dimetro segn la estrechez de la nariz, con vista angular de 0, 30, 45 o 70. Tiene ventaja con respecto a los
endoscopios flexibles, ya que stos necesitan la manipulacin con las dos manos, tienen menos resolucin y menor
intensidad de la luz. Se trata que el paciente est sentado
en forma de una exploracin ordinaria, relajado; primero se introduce el endoscopio apoyndose en la base de
la entrada de la fosa nasal; se avanza por el piso nasal;
se avanzar observando medialmente el tabique nasal,
lateralmente el meato inferior, el cornete inferior, hacia
la nasofaringe inspeccionando el orificio tubrico, la pared posterior de la nasofaringe, presencia de secreciones
anormales de adenoides hipertrfica, de tumores, el techo
de la misma, la unidad osteomeatal cuya fisiopatologa no
se puede valorar mediante la rinoscopia anterior comn.
As, para inspeccionar el meato, el endoscopio avanzar
primero hacia la cabeza del cornete medio; para entrar por
el complejo osteomeatal entre el cornete medio y el proceso uncinado se utilizar un endoscopio de 2.7 mm; el
de 4 mm se utilizar slo cuando el paciente haya tenido
previamente ciruga nasoendoscpica con reseccin del
proceso uncinado; otro acceso sera mediante la perforacin del meato inferior, en su pared lateral o transfacialmente con una perforacin de la mucosa y pared anterior
del seno; de esta manera se podr ingresar con una lente
de 30 a visualizar el seno maxilar. La inspeccin endoscpica de otros senos tiene sus limitaciones. El seno esfenoidal puede ser explorado con un endoscopio de 2.7
mm, a travs de su orificio natural en la pared anterior del
seno (fig. 33-2).

Pruebas rinolgicas especiales


EVALUACIN DE LA PERMEABILIDAD NASAL
Su principal valor es distinguir las alteraciones estructurales que disminuyen la permeabilidad nasal de las que son
asintomticas y la necesidad de medir resultados de diversos tratamientos que buscan mejorar la ventilacin nasal.
El procedimiento ms estandarizado para ello es la
rinomanometra: esta tcnica mide la diferencial de presin entre la narina y la nasofaringe, estudiando as las
resistencias al flujo areo con base en la ley de Poiseville:
R = P/V (R = resistencia, P = presin, V = volumen) presentndose en una grafica XY registrndose presiones de
inspiracin y espiracin en ambas fosas por separado.

RINOMANOMETRA ACSTICA
Valora la geometra de las fosas nasales con base en la
reflexin de una onda acstica proporcionando as una
estimacin de las reas transversales de la cavidad nasal
en relacin con la distancia, ofreciendo una imagen tridimensional de las fosas nasales. Sus ventajas sobre la rinomanometra ordinaria son ms rapidez, facilidad y no
depende de la cooperacin del paciente.

124

Tema 6: Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

choso. La reaccin local en la piel es comparada simultneamente con un control positivo, solucin de histamina,
y un control negativo, solucin salina, o las pruebas a base
de diluciones seriadas del alergeno en busca del punto de
optimizacin con las ventajas de mayor especificidad y de
ser una mejor gua para la conformacin del tratamiento
con mejores resultados.

Pruebas serolgicas
La determinacin de IgE total puede ser utilizada para
determinacin cuantitativa y no especfica del fenmeno alrgico contando para ello con varias pruebas: la de
radioalergeno conocida como RAST, pruebas de enzima
alergoadsorbente EAST, recomendndose algunas de stas por su especificidad.

Prueba de provocacin nasal


FIGURA 33-1 EQUIPO NECESARIO. Rinoscopio Viena, cnula Ferguson de
aspiracin nm. 5-6, fenilefrina solucin al 0.25%, endoscopio flexible o rgido de 0
y 30, pinza de balloneta. Aplicadores, lmpara frontal.

Pruebas alergolgicas
Mientras que la historia clnica y la exploracin nos dan
datos de sospecha y evidencias inespecficas de alergia, se
hace necesaria la utilizacin de pruebas para verificar y
diferenciar esta alteracin; para ello, estn las pruebas in
vivo e in vitro, que se basan en que una pequea cantidad
de alergeno puesta en la piel de un individuo previamente sensibilizado provocar una reaccin alrgica local o
generalizada. El mtodo ms utilizado es la puncin fina
en la piel con sustancias que contienen el antgeno sospe-

Es el nico mtodo en el cual un alergeno especfico es colocado en contacto directo con la mucosa nasal, mediante
la aplicacin selectiva de una solucin de alergeno sobre la
cabeza del cornete inferior. Se puede observar la reaccin
clnica o corroborarla mediante rinomanometra antes y
despus de la aplicacin con la correspondiente modificacin del flujo areo nasal; sin embargo, esta prueba ha
llegado a provocar reacciones anafilcticas graves, incluso
choque, por lo cual al igual que las otras pruebas in vivo se
debe contar con el debido equipo de reanimacin.

OLFATOMETRA
El sentido del olfato es difcil de evaluar de manera objetiva debido a la existencia de una enorme variacin del
umbral en las personas normales con las dificultades de
estandarizacin de la respuesta que ello implica.
La disfuncin del olfato puede estar causada por una
diversidad de factores, y la combinacin de ella con trastornos del gusto debe ser investigada; difcilmente hay
una disfuncin del gusto aislada de una disfuncin del
olfato.
Para ello, contamos con pruebas subjetivas utilizando
diversas sustancias odorferas que estimulan el nervio olfatorio: caf, chocolate, vainilla, lavanda; odorferos con
un componente trigeminal: mentol, cido actico, formol, y otras que tienen un componente estimulador del
gusto incluso como el cloroformo. Las pruebas de olfato especficas computadorizadas son costosas y no estn
disponibles fcilmente ms que en grandes centros especializados. Las pruebas olfatorias objetivas se utilizan en
dictmenes de discapacidad o riesgo laboral.

Estudios de imagen

FIGURA 33-2

EXPLORACIN ENDOSCPICA DE NARIZ.

Las radiografas ordinarias simples, como la occipitomentoniana, proyeccin de Waters, y la proyeccin occipitofrontal, de Caldwell, son todava obtenidas de rutina, sobre todo
en casos de cuadros agudizados o fracturas del centro de

CAPTULO 33: Exploracin fsica en otorrinolaringologa

macizo facial. El valor de estos estudios es controvertido


por la presencia de estructuras sobrepuestas, y la confusin con costras posoperatorias. La proyeccin de Waters
nos servir para visualizar senos maxilares, frontales y
tabique nasal; la de Caldwell para visualizar frontales,
etmoidales, tabique nasal, cornetes. La proyeccin lateral
dar informacin sobre seno esfenoidal.
El parmetro radiogrfico para senos paranasales, nariz
y cara es la tomografa computarizada, y sus indicaciones
son sinusitis crnica, traumatismos, en especial fracturas
frontobasales y tumores. Como las estructuras se dan en
el contexto de un marco seo, la TC tiene ms aplicacin
en esta rea que la resonancia magntica. Los cortes se
harn tanto coronalmente como axialmente para lograr
ms definicin. Otros mtodos de exploracin a utilizar
pueden ser el ultrasonido que, sin embargo, es til en el
seguimiento de procesos agudos con menos informacin
que una TC o una resonancia magntica, siendo el seno
frontal y los maxilares los ms accesibles para el estudio
con ultrasonido.

125

Bibliografa recomendada
Becker W, Naummann HP. Ear, nose and throat diseases. Nueva
York: Thieme, l994;186.
Davidson TM. Clinical manual of otolaryngology. 2a. ed. New
York: McGraw-Hill, 1992;15.
Lee KJ. Lo esencial en otorrinolaringologa, ciruga de cabeza y
cuello. 6a. ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1995;419-20.
Lalwani AK. Current diagnosis and treatment in otolaringology
head and neck surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 2004;239.
Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otolaryngology. 2a. ed. Stutgart. 2005;16-25.
Ramrez C. Manual de ORL. Madrid: McGraw-Hill, 1998;178180.
Gordon B. Clnicas ORL de Norteamrica, l998;1:33, 105. 106.

CAPTULO 34

Exploracin fsica y endoscpica


de nariz y senos paranasales
Dr. Alain Snchez Vzquez del Mercado

Desde un principio, la nariz y senos paranasales han ocupado un lugar importante en tratados anatmicos realizados
principalmente en cadver. La necesidad de explorar el interior de estas cavidades in vivo condujo a los clnicos a utilizar instrumentos que facilitaran dicha tarea. En el siglo I se
cre el espculo nasal en Pompeya y en 1806 Philip Bozzini
diseo un instrumento para explorar la membrana timpnica, cavidad nasal y laringe, el cual requera de luz solar y
un sistema de espejos para su funcionamiento (fig. 34-1).
Con la invencin de la bombilla elctrica, este tipo de
instrumentos evolucion rpidamente hasta convertirse
en modernos endoscopios usados hoy en da en la exploracin cotidiana de nariz y senos paranasales. Las tcnicas
de exploracin de nariz y senos paranasales incluyen: ins-

FIGURA 34-1 INSTRUMENTO PARA EXPLORAR LA MEMBRANA TIMPNICA,


CAVIDAD NASAL Y LARINGE.

peccin nasofacial, rinoscopia anterior, posterior y exploracin endoscpica nasosinusal.

wInspeccin nasofacial
El examen clnico de la nariz externa inicia con la exploracin de la cara. Hay numerosas lneas descritas por diversos autores que utilizan puntos anatmicos de la cara y
crneo, las cuales tienen como finalidad ubicar a la nariz
dentro de la lnea media y su relacin armnica con estructuras adyacentes, como son: las rbitas, ojos, regin frontal
y boca. Como ejemplo tenemos a la lnea media facial, que
inicia en el nasin y termina en el punto medio del mentn
pasando por el rinin, surco subnasal y labial.
Es importante realizar primero un examen minucioso
de la piel que recubre la pirmide nasal, observando en
ocasiones lesiones producidas por maniobras externas de
aseo nasal, infecciones o neoplasias. Adems, se deben explorar cinco aspectos bsicos: la forma, dorso, lbulo, base
y ngulo nasolabial.
Las alteraciones osteocartilaginosas rinoseptales pueden ser muy evidentes en la exploracin externa; stas desvan con frecuencia la pirmide nasal al lado opuesto de la
obstruccin. Los problemas graves del tabique son fciles
de identificar porque el paciente presenta por lo general
respiracin bucal al momento de la exploracin. La alteracin oclusal y el aumento del arco palatal se encuentran
asociados en pacientes con obstruccin nasal crnica en
etapas tempranas del desarrollo craneofacial.
En la edad peditrica, es comn identificar facies y signos caractersticos de rinitis alrgica. Con frecuencia, se
observa edema palpebral superior, oscurecimiento de la
piel, o ambas cosas, por debajo de los prpados inferiores.
En pacientes con prurito nasal crnico, sobre todo en nios, es frecuente observar una lnea nasal transversal por
arriba de la punta nasal debido a la accin del llamado saludo alrgico que consiste en el frotamiento frecuente de la
mano sobre esta rea.
La rinitis que se acompaa de poliposis grave presenta
en ocasiones aumento de volumen transversal de la pirmide nasal. La palpacin tambin permite corroborar las
desviaciones del tabique y puntos dolorosos locales o pe-

126

CAPTULO 34: Exploracin fsica y endoscpica de nariz y senos paranasales

rinasales. Las maniobras de transiluminacin (diafanoscopia) ya no se utilizan en la actualidad; han sido causa de
numerosos errores diagnsticos, ya que dependen directamente de la intensidad de la luz y grado de neumatizacin
de los senos paranasales.

Exploracin ordinaria
En la exploracin clsica o comn, se utiliza el espculo
nasal o rinoscopio, para explorar las porciones anteriores
del vestbulo y cavidades nasales, procedimiento conocido
como rinoscopia anterior. La rinoscopia posterior requiere
el uso de un espejo larngeo, dirigido en sentido superior a
travs de la cavidad bucal hacia la bucofaringe, con el objeto de visualizar las coanas y estructuras nasofarngeas.

Rinoscopia anterior
La rinoscopia anterior constituye la exploracin sistemtica de las fosas nasales. Es sencilla de realizar y muy objetiva. Con el paciente sentado cmodamente, el rinoscopio
se introduce suavemente en el vestbulo nasal apoyando el
dedo ndice del explorador sobre el lbulo de la nariz. El
ngulo ideal debe ser de 45 y la abertura del rinoscopio
depende del tamao de la narina (fig. 34-2). Con este sencillo procedimiento, se puede observar el vestbulo nasal
en su totalidad, rea valvular, tabique anterior cartilaginoso, cabeza de los cornetes medio e inferior y el aspecto de
la mucosa de las porciones anterior y superior de ambas
cavidades nasales. La misma maniobra se realiza despus
de aplicar un vasoconstrictor local, con el objeto de valorar
la funcin de ambos cornetes, permitiendo as una mejor
visualizacin de las reas posteriores tras la reduccin del
volumen de los mismos.
Cabe mencionar que una buena iluminacin debe
acompaar a este tipo de exploracin, con ayuda de un es-

127

pejo o lmpara frontal. El uso de microscopio con objetivo


de 250 o 300 es til sobre todo al tratar de observar a detalle el aspecto de algunos tumores o lesiones de la mucosa
nasal. Las desviaciones del tabique y trastornos turbinales,
encontradas en ms del 50% de los pacientes, limitan este
procedimiento con cierta regularidad.
En la primera infancia puede ser prctico utilizar un
otoscopio para realizar este tipo de exploracin. Segn la
ARIA, una rinoscopia anterior debe efectuarse en el siguiente orden: posicin del tabique nasal, aspecto y color
de la mucosa, existencia de plipos, presencia de secreciones y sus caractersticas macroscpicas e hipertrofia de
cornetes. La palpacin con un hisopo puede ser de ayuda
para determinar el edema de la mucosa nasal, la consistencia y sitio de implantacin de tumoraciones. La rinoscopia
anterior tambin permite llevar a cabo cultivo de secreciones nasosinusales y toma de biopsia de algunos tumores.

Rinoscopia posterior
La rinoscopia posterior se realiza para visualizar las coanas
y el tercio posterior de las cavidades nasales. Es un procedimiento no fcil de realizar, el cual requiere experiencia
y en ocasiones es necesario aplicar un anestsico local en
la cavidad bucal con la finalidad de reducir el reflejo nauseoso producido por el contacto del espejo larngeo con la
mucosa del velo del paladar y bucofaringe.
El uso de un abatelenguas es necesario en la mayor parte de los casos evitando que el espejo larngeo sea desviado
por la lengua durante el examen. Este procedimiento tambin permite valorar estructuras de la nasofaringe como:
adenoides y rodetes tubarios. La aparicin de endoscopios
flexibles y rgidos cada vez ms delgados y con mejor ptica prcticamente han hecho que este procedimiento se
realice con menos frecuencia en la actualidad.

wExploracin endoscpica nasosinusal

FIGURA 34-2

EXPLORACIN DE LA NARIZ (RINOSCOPIA ANTERIOR).

El desarrollo de modernas fibras y lentes pticas tubulares


de pequeas dimensiones ha representado un importante avance en la metodologa del diagnstico y exploracin
nasosinusal. La endoscopia permite una exploracin nasal
directa y completa, ya que podemos ver con detalle pequeos estrechamientos como son los meatos, receso esfenoetmoidal y complejo osteomeatal, reas prcticamente
inaccesibles en la exploracin ordinaria. Slo requiere una
manipulacin cuidadosa en consultorio y la aplicacin de
vasoconstrictor con anestsico tpico en el rea a explorar.
El equipo bsico para endoscopia nasosinusal consta de
una fuente de luz, una fibra ptica y endoscopios flexibles
o rgidos, que se encuentran disponibles en varios calibres,
siendo el de 4 mm ideal en adultos y de 2.7 mm en nios. Aunque hay diversas angulaciones, en el caso de los
rgidos stos van de 0 a 90. Se ha preferido utilizar en la
exploracin clnica en consultorio el de 30 por ser ms
verstil dentro de la cavidad nasal. Idealmente, la exploracin endonasal debe efectuarse en tres tiempos.

128

Tema 6: Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

El primer tiempo orienta la exploracin, identificando


estructuras bsicas; despus se dirige el endoscopio por el
piso nasal hasta la nasofaringe. En el segundo tiempo, se
pasa el endoscopio por delante del cornete medio hasta el
borde superior de la coana observando el receso esfenoetmoidal, y por ltimo en la tercera fase, el endoscopio se
dirige al meato medio luxando suavemente el cornete en
sentido medial con ayuda del disector de Freer.
El endoscopio rgido de 0 ha demostrado una mayor
utilidad al explorar el seno maxilar; necesita ser introducido por una puncin externa de la pared anterior del mismo. Este procedimiento es considerado, cuando est indicado, parte de la exploracin de los senos paranasales en
consultorio, ya que puede realizarse con infiltracin local
y con pocas molestias para el paciente. La posibilidad de
tomar muestras y cultivos en el interior del seno maxilar
ha permitido hacer diagnsticos en etapas tempranas de
enfermedades inflamatorias, infecciosas y tumorales de dicha regin.
La exploracin endoscpica de las celdillas etmoidales,
seno frontal y esfenoidal se limita a los pacientes que han

sido sometidos a ciruga previa, como control posoperatorio, o cuando la anatoma permite el acceso a dichas reas,
lo cual no es comn en la mayora de los casos.

Bibliografa recomendada
Adema JM, Massegur H et al. Ciruga endoscpica nasosinusal.
Madrid: Grasi, 1994;87-96.
ARIA Workshop Report. Allergic rhinitis and asthma. Allergol
Immunol Clin, 2003;18:84-85.

Cabezudo L. Exploracin clnica de la nariz, fosas nasales y senos


paranasales. Barcelona: Doyma, 1992;155-166.

Portmann M. Abreg dotorhinolaryngologie lusage de


lestudiant. Pars: Masson, 1970;173.

Stawmberger H. Diagnstico endoscpico y ciruga de los senos


paranasales y de la base del crneo. Viena: Clnica Universitaria
de Otorrinolaringologa; 1996:12-50.

CAPTULO 35

Cavidad oral, faringe y laringe


Dr. Jos Luis Trevio Garca

Antes de realizar una exploracin de vas aerodigestivas,


debemos tener conocimientos de conceptos anatmicos
y embrionarios bien definidos, tomando en cuenta las
regiones que delimitan cada una de las reas para poder
precisar la extensin de la o las lesiones que observemos,
contar con la instrumentacin y equipo necesario as
como la posicin que debe guardar el paciente durante la
exploracin para poder revisar todos los sitios de inters
del mdico y as hacer una descripcin precisa del fenmeno que presenta el paciente.

Los arcos de los maxilares superior e inferior, con las


encas y los dientes, dividen la cavidad oral en dos partes: vestbulo bucal que es el espacio situado dentro de los
labios y los carrillos hacia afuera de los dientes. La cavidad oral se encuentra por dentro de las arcadas dentales,
y su lmite posterior son los pilares anteriores del velo del
paladar, la unin del paladar seo con el blando y las papilas circunvaladas de la lengua. Al mantener los dientes
superiores tocando los inferiores, la nica comunicacin
entre la cavidad bucal y el vestbulo se halla por detrs del
ltimo molar.
La boca es de fcil exploracin por estar al alcance directo
del explorador. Aqu se manifiestan enfermedades propias,
La cavidad oral es un complejo rgano que contiene mscu- aunque tambin es el sitio de manifestacin de enfermedalos, glndulas, dientes, y receptores sensitivos especializa- des generales como sarampin (manchas de Koplick), sfilis
dos; la incorporacin de nutrientes a travs de la masti- (dientes de Hutchinson), Sjgren (xerostoma), algunas
cacin y el consumo de lquidos incluye un alto grado de avitaminosis, intoxicaciones entre otras, as como neoplacoordinacin entre los diferentes sistemas motores. Es la sias donde el explorador tendr adems que explorar el
parte inicial del aparato digestivo y proviene embrionaria- cuello con tcnica manual. Los principales sntomas que
mente del ectodermo que cubre la superficie de los arcos se presentan son ardor, dolor, alteraciones en la oclusin
farngeos formando los surcos branquiales.
dental, secrecin salival, gusto, halitosis y algunas otras
A la cuarta semana del desarrollo embrionario, las dos sensaciones inespecficas. En el examen fsico se incluyen
prominencias linguales, que provienen del ectodermo, es- labios, dientes, encas, lengua, piso de la boca, paladar duro
tn dentro del primero y segundo arcos, formando los dos y blando, glndulas salivales, msculos de la masticacin,
tercios anteriores de la lengua. Entre las dos prominencias articulacin temporomandibular y exploracin sensitiva y
linguales, hay una impar que forma el tercio posterior de la motora.
lengua y que proviene del endodermo. Durante la sptima
Los dientes se articulan en la gonfosis alveolodentasemana de desarrollo, los somitas de las regiones cervicales ria sobre la mandbula y el maxilar superior, formando
superiores se diferencian en los msculos voluntarios de la un semicrculo en cada uno de ellos que se aproximan al
lengua; las papilas circunvaladas se desarrollan entre las ocluir la boca. Las encas cubren los bordes laterales de
semanas 11 y 20 de gestacin, en tanto que las filiformes los alvolos y el cuello de los dientes; sus bordes se denoy las fungiformes en la undcima semana. El paladar duro minan bordes gingivales; en el nio hay 20 dientes dese forma entre la octava y novena semanas, en tanto que el ciduales (dos incisivos, un canino y dos molares en dos
paladar blando y la vula terminan de formarse entre las pares); estos dientes se pierden y son sustituidos por los
semanas 11 y 12; todas estas estructuras provienen de la permanentes, y se agrega un primero y segundo premolar
premaxila y el proceso maxilar. La amgdala palatina se de- y un tercer molar (en dos pares) haciendo un total de 32
sarrolla a partir de la segunda bolsa a las ocho semanas; la piezas. La ausencia de dientes puede deberse a alteracioamgdala lingual entre el primero y segundo arcos a las seis nes de la nutricin, infecciones, anomalas del desarrollo,
y siete semanas; las adenoides a la semana 16 por un infil- tabaquismo, higiene bucal deficiente, traumatismos. En
trado subepitelial de linfocitos. La glndula partida, sub- los nios, son comunes las anomalas en la implantacin
maxilar y sublingual, proviene del ectodermo de la primera dental; en los adultos se debe a extracciones antiguas o
bolsa a la quinta, sexta y octava semanas, respectivamente.
manifestacin de caries o piorrea alveolar. En cuanto a las
129

wCavidad oral

130

Tema 6: Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

encas, las retradas se observan en ancianos y en fumadores; el diente queda con mayor extensin al descubierto
y el cemento se visualiza despulido y sin lustre; se debe
buscar la presencia de sangrado, exudados, lneas de plomo o de bismuto.
El dolor bucal vara segn la causa y sensibilidad del
paciente, por ejemplo, el dolor del labio es ardoroso, continuo y sin irradiaciones. Al revisar los labios, se buscan
trastornos como el labio leporino, queilitis, lceras, herpes, neoplasias; se evala la funcin del facial al pedirle
que inf le las mejillas y que no permita la fuga de aire. Por
otro lado, los dientes pueden tener problemas como caries
o enfermedad periodontal. En las caries, si slo se afecta
el esmalte, el dolor se presenta con el fro y con los cidos;
si afecta la dentina, se manifiesta con calor, fro y cidos;
de tener afeccin hacia la pulpa, el dolor es muy intenso y se alivia con el fro. En la enfermedad periodontal,
el dolor puede producirse en alvolos, en ligamentos del
diente, inf lamaciones de la pulpa, entre otros. El dolor
es espontneo y soportable, y aumenta con la percusin
de los dientes. La funcin masticatoria est dada por los
msculos de la masticacin que son el msculo temporal, el masetero y los pterigoideos interno y externo. Esta
funcin se puede alterar en casos de oclusin dental defectuosa, y se va a manifestar con deformacin dental,
defecto de alineacin, otalgia provocada por disfuncin
de la articulacin temporomandibular, entre otras. Al explorar, se cuentan las piezas, las faltantes y las cariadas;
se investigan cambios de coloracin; la percusin de los
mismos puede desencadenar dolor.
Las enfermedades de la mucosa bucal en la poblacin
geritrica son relativamente comunes. Caries dentales,
padecimientos hepticos, renales, enfermedades diseminadas, medicamentos, radiaciones, quimioterapia, alergia a medicamentos, enfermedades crnicas, sndromes
paraneoplsicos pueden afectar la integridad de la mucosa bucal. La xerostoma es el resultado de la reduccin
anormal de saliva. Atrofia epitelial, ulceraciones, aumento de volumen y vesculas son algunos de los signos que
podemos encontrar. La halitosis es un ref lejo de la higiene
bucal deficiente, pero adems puede ser secundaria a infecciones, neoplasias, alimentos, enfermedades generalizadas, microorganismos anaerobios, aerfilos gramnegativos que producen componentes sulfurados voltiles.
Estos microorganismos incluyen Treponema denticola,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus y fusobacterias, ocasionando enfermedad
periodontal, detritos acumulados en las papilas linguales
y criptas amigdalinas.
Las glndulas salivales partidas normalmente no se
perciben por inspeccin, aunque s son evaluadas por palpacin. Las partidas se localizan externas al ngulo de la
mandbula y por delante y detrs de la parte inferior del pabelln auricular; su examen incluye inspeccin y palpacin
del conducto de Stensen hasta la desembocadura a nivel
del segundo molar superior; la glndula crece en los tu-

mores, en ciertas alteraciones metablicas de las grasas y


glucosa, y en el alcoholismo crnico, tambin en la parotiditis vrica donde puede asumir considerables dimensiones desplazando lateralmente la oreja. Alrededor del 80%
de los tumores de las glndulas salivales son de la partida, y de stos, el 80% son benignos. Normalmente, las
glndulas salivales elaboran entre 800 y 3000 ml de saliva
en 24 horas. En estados patolgicos, se observan las siguientes alteraciones, como hiposalivacin: disminucin
de la cantidad de saliva por deshidratacin, estados emocionales o por accin de ciertos medicamentos. El ptialismo es el aumento de la secrecin salival; si es deglutida,
se denomina sialofagia; cuando f luye por las comisuras
de la boca se denomina sialorrea, la cual se presenta en la
enfermedad de Parkinson, en la parlisis facial perifrica, en el cncer de esfago y en el estmago. La sialorrea
se define como la incontinencia de la cavidad bucal para
mantener la saliva y puede estar presente en el paciente
con trastornos neurolgicos, enfermedad de Parkinson,
demencia, enfermedad de neurona motora, medicamentos y dificultad en el control neuromuscular.
La lengua est cubierta por mucosa, formada por msculos entrelazados; tiene las siguientes partes: base, vrtice
o punta, cara dorsal o superior y cara inferior. En la cara
superior presenta las papilas filiformes y fungiformes; las
papilas foliadas se localizan en los bordes, y en la unin de
la base con el cuerpo, las papilas circunvaladas. En la cara
inferior se halla la glndula lingual o de Nhn, as como
las venas raninas, arterias linguales y el nervio lingual, el
cual lleva la informacin del gusto y la secrecin glandular (estas ltimas dos provienen de la cuerda del tmpano,
rama del nervio facial) de los dos tercios anteriores. Estas
funciones competen al nervio glosofarngeo en su tercio
posterior, mientras que la informacin del tacto es a travs del nervio trigmino en los dos tercios anteriores, y
por el vago en el tercio posterior. El nervio motor es el hipogloso. En la parlisis de este ltimo, la lengua se desva
hacia el lado paralizado.
El dolor de la lengua es sntoma de diversos padecimientos, como en las primeras etapas de las glositis, clculos de
la glndula submaxilar o sublingual, en lesiones superficiales de la lengua, lceras, herpes, mordeduras, leucoplasia, cncer. Algunas enfermedades generalizadas provocan dolor en la lengua como la pelagra, avitaminosis B y
C, leucemias, colagenopatas, intoxicaciones por metales
pesados, uremia, etctera. La lengua aumenta de tamao en el cretinismo, en el mixedema, en la acromegalia
y en la amiloidosis. La lengua geogrfica no se relaciona
con alteracin alguna y se denomina tambin glositis migratoria, siendo de causa desconocida y benigna. La ausencia de surcos longitudinales en la lengua es signo de
deshidratacin grave. El carcinoma de lengua tiene predileccin por los bordes, la base y la superficie interior; se
presenta como una lcera de bordes duros y evertidos; las
molestias son vagas; en casos avanzados produce alteraciones de la funcin masticatoria.

CAPTULO 35: Cavidad oral, faringe y laringe

Para realizar la exploracin de la cavidad oral, se requieren guantes de ltex, una fuente o lmpara de luz
y abatelenguas, verificndose a travs de observacin y
palpacin el tamao de la lengua, movilidad, asimetras,
desviaciones, recubrimiento de la superficie, lesiones locales, lceras, glositis, neoplasias, entre otros. Asimismo, se
debe observar y palpar mediante tcnica digital y bidigital
el piso de la boca, y de manera manual el cuello, en tanto
que las glndulas submaxilares se palpan,
de modo digital y manual, por dentro y fuera de la mandbula para
buscar tamao, clculos, tumores, dolor a la palpacin y
caractersticas de la saliva.

wExploracin de la faringe e hipofaringe


La faringe primitiva proviene del llamado intestino anterior del embrin. Se une al estomodeo o boca primitiva de modo anterior y ceflico para despus estrecharse
gradualmente de manera caudal a medida que se une con
el esfago. El endodermo de la faringe primitiva recubre
las caras internas de los arcos branquiales o farngeos (los
cuales son cuatro en total y provienen del mesodermo).
Este endodermo, al pasar hacia los divertculos, se le denomina bolsas farngeas, siendo cinco en total.
La faringe es un rgano fibromuscular ovalado compuesto por una estructura tubular irregular que se inserta
por arriba en la base del crneo y se contina hacia abajo
hacia el esfago a la altura del cartlago cricoides, enfrente de la sexta vrtebra cervical. Su pared anterior es incompleta y por tanto es dividida en: nasofaringe; su lmite
anterior son las coanas, el superior el techo de la faringe
y el lmite inferior es el istmo farngeo en el relieve de
Passavant; ste tambin constituye el lmite superior de la
bucofaringe; el anterior de este ltimo son los pilares anteriores (msculo palatogloso), y el lmite inferior es el borde
superior de la epiglotis, que a su vez es el lmite superior
de la laringofaringe o hipofaringe. Hacia adelante de esta
ltima se encuentran las estructuras de la supraglotis, y
hacia abajo se contina hacia el esfago. El estudio de la faringe incluye: pilares anterior y posterior del paladar, fosa
amigdalina, amgdala palatina, vula, pared posterior de
la faringe y anillo linftico de Waldeyer (en jvenes). La
vula es un rgano muscular, cuya longitud y espesor es
variable; puede ser bfida; en consecuencia se debe buscar
de manera intencionada la presencia de paladar hendido
submucoso. De la vula se desprende un repliegue mucoso que se divide en dos y se dirige hacia afuera y abajo
circunscribiendo una cavidad llamada fosa amigdalina, la
cual alberga a la amgdala palatina. El istmo de las fauces
est formado por la vula hacia arriba, el pilar anterior derecho e izquierdo y la base de la lengua. El tamao del paladar blando y las estructuras adyacentes como la base de
la lengua es de suma importancia, sobre todo en aquellos
pacientes con obesidad que presentan ronquido, sndrome
de apnea obstructiva durante el sueo (SAOS), o ambos,
afectando el paso del aire a travs de la faringe. La clasi-

131

ficacin de Mallampatti es de ayuda para determinar el


grado de obstruccin en bucofaringe y el diagnstico definitivo se realiza mediante una polisomnografa. Las amgdalas palatinas en circunstancias normales no sobresalen
ms all de los pilares; cuando se agrandan, pueden salir
de los pilares anteriores, e incluso ir ms all de la lnea
media; puede haber criptas profundas con tapones de restos alimenticios o epiteliales que emergen hacia la superficie; tienen la forma de manchas blancas en la superficie de
las amgdalas. Cuando se sospecha una neoplasia, deben
palparse las amgdalas de manera digital, y de encontrarse
una zona indurada, es necesario realizar una biopsia; ante
la sospecha de alguna lesin maligna, se debe hacer amigdalectoma completa. En la pared posterior de la faringe,
es normal la existencia de zonas ligeramente hipermicas,
as como pequeos puntos irregulares de tejido linftico de
color rojo o rosa. Las bandas farngeas laterales son de color rosa y estn por detrs de los pilares posteriores; tienen
un trayecto descendente desde la nasofaringe hasta la base
de la lengua; estn compuestas de tejido linftico. El anillo de Waldeyer est compuesto por los elementos linfoides
de la faringe, incluyendo las adenoides o amgdala farngea, la amgdala tubrica en la fosita de Rossenmuller, la
amgdala palatina y la amgdala lingual. En el examen de
la faringe, el abatelenguas se coloca en el tercio medio de la
lengua para deprimirla y llevarla hacia adelante al mismo
tiempo; cuando se coloca en el proximal, la zona posterior
de la lengua sobresaldr y se interpondr en la observacin de la faringe, en lugar de descubrirla; si se toca el tercio posterior de la lengua, se evocar el ref lejo nauseoso.
La exploracin de la nasofaringe se realiza mediante
una rinoscopia posterior colocando un espejo larngeo
por detrs del paladar blando en la faringe ref lejando el
rayo de luz sobre ste y as poder apreciar las estructuras.
Otro mtodo, el ms usado actualmente por el otorrinolaringlogo, es mediante un fibroscopio f lexible a travs
de las fosas nasales permitiendo al explorador observar
con detenimiento y precisin cambios que presentar el
paciente en la superficie, movilidad del paladar blando,
grados de obstruccin por crecimiento adenoideo o neoplasias en la desembocadura de la trompa de Eustaquio
como en la luz de la nasofaringe.
La hipofaringe est por arriba de la laringe y por debajo
de la bucofaringe; en la exploracin armada, se puede realizar mediante una fuente y lmpara de luz, abatelenguas y
un espejo larngeo, observndose las papilas caliciformes,
amgdalas linguales, fositas glosoepiglticas o valculas,
senos piriformes y la epiglotis. Las papilas caliciformes,
dispuestas en V invertida con punta dirigida al agujero
ciego. Amgdalas linguales, visibles en los adultos, se encuentran a los lados del dorso de la lengua; pueden observarse detritos (pequeas manchas blanquecinas) en las
criptas o exudado folicular por amigdalitis activa. Fositas
glosoepiglticas: espacios caliciformes entre la lengua y la
epiglotis, separadas entre s por un repliegue glosoepigl-

132

Tema 6: Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

tico medio. Para observarlas, se pide al paciente que emita


sonidos. La epiglotis es un rgano cartilaginoso ubicado en
la lnea media, justo caudal y posterior a la base de la lengua.
Los pliegues glosoepiglticos laterales y el pliegue medio la
fijan a la base de la lengua, y los pliegues aritenoepiglticos
a los cartlagos aritenoides. Se pide al paciente que emita
un sonido alto, como la letra i, para separar la epiglotis de
la lnea de visin; su exploracin se efecta a travs de una
laringoscopia indirecta, directa y/o endoscopia al igual que
la hipofaringe en toda su extensin.
Explorar el mecanismo de la deglucin voluntaria e
involuntaria requiere de una coordinacin compleja de
procesos psicolgicos, sensitivos y motores para que se
lleve a cabo; la disfagia se refiere a alguna dificultad en
estos procesos pudindose originar en la bucofaringe o en
el esfago. El mecanismo de deglucin puede ser dividido
en dos subsistemas estructurales bsicos para trasladar el
bolo alimenticio al estmago: el horizontal que se efecta
en la cavidad oral donde participan tanto la lengua como
el paladar blando, y el vertical y tambin la faringe y el
esfago. La disfagia es una manifestacin en la alteracin
de estos mecanismos y que puede estar dada por condiciones por la edad, factores del sistema musculoesqueltico
que participan en la masticacin y deglucin, artritis de
la articulacin temporomandibular o laringe, osteoporosis de la mandbula, descoordinacin de fenmenos bucofarngeos, enfermedades neurolgicas, miastenia grave,
miopatas, esclerosis lateral amiotrfica, traumatismo craneal, Alzheimer, sndromes demenciales y enfermedad de
Parkinson, entre otras.
El divertculo de Zenker es la protrusin de la mucosa
esofgica a travs de un defecto en la pared hipofarngea,
siendo causa comn de disfagia en el paciente adulto y
que se llega al diagnstico mediante exploracin manual
del cuello, una sensacin de gorgoreo y crepitacin en algunos pacientes. La endoscopia y mtodos de imagen mediante un trago de bario definirn el diagnstico.

wExploracin de la laringe
La laringe ocupa la parte media de la regin anterior del
cuello; se desarrolla entre la octava y vigsima semanas
de gestacin. La abertura laringotraqueal situada en la faringe primitiva entre el cuarto y quinto arcos, constituye
la entrada a la laringe primitiva, la cual tiene forma de
hendidura sagital y que se modifica adquiriendo forma de
T gracias al crecimiento de la eminencia hipobranquial
(aparece a la tercera semana) que formar la epiglotis, y
las dos masas aritenoideas (aparecen a la quinta semana);
estas dos ltimas masas presentan otros dos crecimientos
cada una formando ms adelante los cartlagos cuneiformes y corniculados. Al crecer estas estructuras entre la
quinta y sptima semanas obstruyen la luz de la laringe,
restablecindose la luz a la novena semana adquiriendo
una forma oval. La incapacidad para formar esta luz da
lugar a la atresia o estenosis de laringe. Las cuerdas voca-

les verdaderas y falsas se forman entre la octava y dcima


semanas. Los ventrculos se forman en la duodcima semana. Los msculos de la laringe se forman a partir del
mesodermo del cuarto y quinto arcos branquiales. La laringe ocupa la parte media de la regin del cuello; sirve
para el paso del aire de la respiracin, y su principal funcin es la de ser un esfnter que protege la va respiratoria;
asimismo, sirve para producir la maniobra de Valsalva y
ha evolucionado para producir la voz. Es una combinacin de cartlagos mantenidos unidos por ligamentos y
msculos, continundose hacia arriba con la hipofaringe
y hacia abajo con la trquea.
El lmite superior de la laringe corresponde ordinariamente al disco que separa la sexta vrtebra cervical de la
quinta; el lmite inferior es el cartlago cricoides que corresponde al reborde inferior de la sexta vrtebra cervical;
el tubrculo anterior de la apfisis transversa de esta vrtebra es el tubrculo de Chassaignac, el cual sirve como
gua para localizar la cartida primitiva. La laringe en el
nio se encuentra localizada a nivel de la segunda y tercera
vrtebras cervicales, en tanto que en el adulto se encuentra
justo por detrs del cuerpo de la quinta cervical. Las dimensiones de la laringe en el adulto son en promedio de
40 mm en el eje vertical, 43 mm en el transverso y 36 mm
en el anteroposterior. Tambin posee msculos y ligamentos que la enlazan con el hueso hioides y con el trax. Los
cartlagos de la laringe son 9: el cricoides, el tiroides, epiglotis (impares), los aritenoides, los corniculados de Santorini y los cartlagos cuneiformes de Wrisberg (pares).
Las cuerdas vocales inferiores o cuerdas vocales verdaderas son dos repliegues elsticos, musculomembranosos de
20 a 25 mm de longitud en el varn y de 16 a 20 mm en la
mujer; se insertan por delante en el ngulo entrante del
cartlago tiroides y por detrs en la apfisis vocal de la aritenoides; sus vibraciones producen la voz.
Las lesiones de la laringe se acompaan de alteraciones
de la respiracin, prdida del mecanismo protector del esfnter, estridor, disnea, y de la fonacin, como ronquera,
disfona y afona. La tos ayuda a mantener la permeabilidad pulmonar; consta de tres fases: la inspiratoria, la
compresiva y la expulsiva. Para la exploracin armada, se
puede realizar de dos tipos: mediante una laringoscopia
indirecta con la ayuda de un espejo larngeo y una lmpara frontal, la cual permite en manos de un experto visualizar un 80% de la laringe, y mediante telescopia f lexible o
con endoscopio rgido de 70 o 90. La estroboscopia forma
parte esencial de los mtodos de exploracin en la laringe;
permite visualizar a detalle la onda de vibracin vocal,
analizando las diferentes fases del ciclo gltico. Con este
recurso de exploracin, nos permite hacer diagnsticos
precisos de padecimientos vocales.
Mediante la laringoscopia, las cuerdas vocales se aprecian de coloracin blanquecina y con borde muy agudo;
su color real es rosado y sus bordes redondeados; en estado patolgico, el aspecto se modifica; si hay inf lamacin,

CAPTULO 35: Cavidad oral, faringe y laringe

el color vara entre rojo violceo y rosa; se engruesan y


pierden su brillantez.
Las cuerdas vocales superiores o falsas son repliegues
membranosos que no realizan papel alguno durante la fonacin; casi no tienen movimiento y su color es rosado intenso.
La laringe es asiento de mltiples enfermedades, entre ellas infecciosas, degenerativas, neoplsicas, lesiones
por quemaduras, traumatismos, ref lujo gastroesofgico;
los ndulos vocales casi siempre se localizan en su borde
libre en la unin del tercio anterior con el tercio medio
vocal, por mencionar algunas. Es importante realizar una
exploracin bimanual del cuello en aquellos pacientes en
que se sospeche neoplasia, ya que el cuello es asiento de
metstasis, y as poder definir la fase correspondiente.
El plano gltico est formado por las cuerdas vocales
verdaderas y por los aritenoides que las mueven; el espacio
formado se llama glotis o espacio gltico; es una hendidura alargada; en el varn mide 26 a 32 mm y en la mujer 21
a 26 mm. La inervacin perifrica de la laringe es dada
por el nervio recurrente y el nervio larngeo superior,
ambos ramas del neumogstrico; la lesin unilateral de
este nervio larngeo recurrente en cualquier parte de su
trayecto se acompaa de parlisis de la mitad de la laringe
en que termina. Las caractersticas de la parlisis son: en
la lesin central que afecta los centros corticales antes del
entrecruzamiento en la protuberancia, produce parlisis
de la mitad de la laringe opuesta al lado de la lesin; las
lesiones perifricas provocan parlisis de la mitad de la
laringe del mismo lado de la lesin; el dao en el nervio
recurrente genera una parlisis motriz larngea; sta es la
ms comn y se debe a la compresin del nervio en cuello
o mediastino. La parlisis motora de las cuerdas vocales
puede ser unilateral, con voz normal o ligeramente ronca;
si la cuerda paralizada se encuentra fija en la lnea media y
la del lado opuesto se le aproxima, la voz es normal; cuando la cuerda enferma se queda en abduccin, la cuerda del
lado opuesto no puede unrsele y se produce insuficiencia
gltica con escape de aire a la fonacin.
La parlisis bilateral hace que las cuerdas queden en
aduccin; la voz es dbil pero entendible; sin embargo, la
abertura de la glotis es insuficiente e incapacita al enfermo por ser la hendidura gltica muy pequea al respirar
con normalidad, existiendo estridor que se exacerba con
el ejercicio. La voz se produce mediante la aduccin de
los aritenoides sin rotacin; el aire es forzado hacia arriba
entre las cuerdas; una mala aproximacin origina una voz
velada; la voz murmurante se produce si los aritenoides
rotan en sentido medial estando en abduccin. El tono
de la voz se controla por la presin de la columna de aire
en la trquea y por la longitud, tensin y volumen de las
cuerdas vocales, segn lo descrito por la teora mioelstica aerodinmica.
Las cuerdas vocales vibran al pasar el aire entre ellas;
su longitud y volumen se modifica por la contraccin de los
msculos larngeos extrnsecos e intrnsecos. La ronquera

133

o disfona es el sntoma inicial de la lesin gltica. Si la disfona tiene una duracin de tres semanas o ms, se indica la
revisin por un otorrinolaringlogo a travs de una exploracin endoscpica. Si hay disfona, se investiga lo siguiente: uso o abuso de la voz, tabaquismo, forma de inicio del
sntoma, tipo de presentacin, intermitencia, estabilidad o
progresin y la asociacin de la molestia con ardor farngeo, fiebre, disfagia, tos, hemoptisis y prdida de peso.
La tos es una maniobra fisiolgica vital para la proteccin y permeabilidad de la va respiratoria; se produce por
irritacin larngea o por trastornos de vas respiratorias
bajas secundaria a alteraciones diversas. El dolor irradiado o referido al odo por lo comn es sntoma temprano
farngeo generado por accin del nervio glosofarngeo.
Las cuerdas vocales falsas, llamadas tambin repliegues
ventriculares, estn por arriba y hacia afuera de las verdaderas. Por lo regular estn inmviles durante el examen
y tienen un color rosa mate con un aspecto ms grueso
que las verdaderas. Por debajo de las cuerdas falsas hay
un espacio no fcilmente observable con el laringoscopio
que se llama ventrculo larngeo; su visualizacin se logra
si el enfermo inclina la cabeza hacia un lado. Las cuerdas
vocales verdaderas ref lejan la luz en forma tal que presentan una tonalidad blanco nacarado y con bordes bien
definidos; el punto anterior de fijacin, en el cartlago tiroides, es inmvil; el posterior es mvil donde se fijan a
los cartlagos aritenoides que permiten que las cuerdas se
abran y cierren durante la respiracin y fonacin al girar
hacia adentro (aduccin) o afuera (abduccin). Los aritenoides se unen a la epiglotis a travs de los repliegues
aritenoepiglticos. Estos repliegues, las cuerdas falsas y
las verdaderas constituyen el esfnter de la laringe. Los
senos piriformes se encuentran por detrs y afuera de los
cartlagos aritenoides; se dilatan un poco al producir el
fonema /a/ en voz baja; normalmente deben estar limpios
y no contener saliva; el cmulo de sta podra explicar algn trastorno de deglucin u obstruccin en cricofaringe
o esfago. En el examen fsico, es til y debe realizarse la
exploracin de cabeza y cuello, adems de las estructuras mencionadas, ya que el cuello es asiento o ref lejo de
enfermedades infecciosas y neoplsicas; ante la sospecha
de cncer, obliga al estudio endoscpico, laringoscpico,
biopsias y estudios de imagen.
El envejecimiento vocal predispone a modificacin en
el sonido durante el habla y el canto; estos cambios pueden incluir respiraciones cortas, prdida del rango, cambios en las caractersticas de la vibracin, desarrollo de
temblor, prdida del control de la respiracin, fatiga vocal,
inconsistencias en el tono, afectando la calidad del habla y
del canto. El paciente geritrico presenta cambios o fenmenos biolgicos en estructura y funcin de varias partes
de su cuerpo, como atrofia de tejidos neurales y musculares, disminucin en la elasticidad pulmonar, cambios en
respuestas qumicas en la transmisin nerviosa, atrofia de
ligamentos y osificacin de cartlagos, que repercuten en

134

Tema 6: Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

un deterioro de los pliegues vocales, prdida de las fibras


colgenas y elastina, cambios propios de la matriz extracelular y articulaciones, contribuyendo que algunas de estas funciones ocasionen cambios en la calidad de la voz.

Bibliografa recomendada
Surs A, Surs J. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. 8a.
ed. Barcelona: Masson, 1997.
Cummings CW. Otolaryngology, head and neck surgery. 4a. ed.
St. Louis MO: Elsevier Mosby, 2005;2(62).
Bailey BJ. Head and neck surgery-otolaryngology. 3a. ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;1(42).

Lee KJ. Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello. 7a. ed.


Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002.

Calhoun KH, Eibling DE. Geriatric otolaryngology. Nueva York:


Marcel Dekker, Inc., 2006.

Testut L, Jacob O. Tratado de anatoma topogrfica. 8a. ed. Barcelona: Salvat, 1979.
Fairbanks DNF, Mickelson S, Woodson BT. Snoring and obstructive sleep apnea. 3a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
Netter FH, Colacino S. Atlas of human anatomy. 2a. ed. Basel:
Ciba-Geigy Collection, 1991.

CAPTULO 36

Exploracin fsica del odo


Dr. Ramn Hinojosa Gonzlez

wExploracin fsica del odo


La exploracin fsica del odo, al igual que la exploracin
de otras partes del cuerpo, comprende inspeccin, palpacin y auscultacin.
La inspeccin se inicia al observar el pabelln auricular,
poniendo atencin en el tamao, la forma y su posicin en
la cabeza. Algunas personas no tendrn pabelln auricular
o ser malformado o pequeo (microtia); puede haber implantacin baja. Pequeos hoyuelos por delante del trago, el
cual es un defecto congnito frecuentemente encontrado.
Hay que examinar las caractersticas de la piel. Las
vesculas pueden indicar infeccin por herpes zoster; las
cicatrices pueden sugerir cirugas previas del odo.
El conducto auditivo externo no se presenta como un
tubo rectilneo sino que describe un ngulo con variaciones de dimetro. Su inspeccin se realizar con aparatos
que amplifican las estructuras. El instrumento utilizado
con ms frecuencia es el otoscopio, el cual consta de una
fuente de luz, una lente de aumento y conos con diferentes
dimetros; es importante usar el que tenga mayor dimetro posible para tener una mejor exposicin.
Antes de introducir el otoscopio, se tiene que rectificar el conducto tirando del pabelln hacia arriba y hacia
atrs. Es importante hacer notar que pacientes que presenten otitis externa referirn dolor con esta maniobra.
Se observar en busca de las caractersticas del conducto, la coloracin de la piel, si hay cerumen, secreciones
o tumoraciones.
En ocasiones, el exceso de cerumen no permite la exploracin adecuada, por lo que ser retirado cuidadosamente por medio de cucharillas.
Despus de examinar el conducto auditivo externo y
retirar el exceso de cerumen, la membrana timpnica ser
examinada.
La membrana timpnica normal tiene una coloracin
griscea o translcida. Una forma adecuada de iniciar la
inspeccin de sta ser tratar de visualizar el anillo desde
su porcin posterior hasta su porcin anterior; en algunos
pacientes, la parte anterior no puede ser completamente
visualizada por una pared del conducto auditivo anterior
prominente. Despus, hay que observar la porcin f lcci-

da, la cual puede presentar perforaciones o retracciones


que contengan colesteatoma. La mayor parte de la membrana est formada por la porcin tensa; en sta se observa la apfisis corta y el mango del martillo; en pacientes
con membrana timpnica translcida puede apreciarse la
apfisis larga del yunque; la cuerda del tmpano, cuando se observa la articulacin incudoestapedial, puede
indicar retraccin de la membrana timpnica. Hay que
observar la integridad de la membrana teniendo cuidado
de zonas dimricas que pueden ser confundidas con perforaciones.
El color y la presencia de masas proveer informacin
para realizar diagnsticos diferenciales. Las masas blanquecinas pueden indicar timpanoesclerosis o colesteatomas; masas rojas pueden ser quimiodectomas.
La presencia de niveles hidroareos o burbujas puede
indicar otitis media aguda con derrame.

wDiapasones
Los diapasones son aparatos en forma de Y (constan de
un mango y dos ramas iguales). Al ser golpeada una de las
ramas, se ponen a vibrar produciendo tonos puros; stos
generalmente estn fabricados de aleaciones de magnesio
o de acero. Los diapasones clsicos tienen frecuencia de
vibracin de 128, 256, 512, 1024 y 2048 Hz.
A pesar de que en la actualidad se cuenta con modernos
audimetros computarizados, los diapasones siguen siendo tiles, sobre todo como un complemento audiomtrico
y para detectar posibles errores de la audiometra.
En el consultorio, los diapasones de mayor utilidad son
los de 256, 512 y 1024 Hz.
La forma adecuada de utilizar un diapasn es tomarlo
suavemente del mango lo ms cerca posible de la punta y
golpear una de las ramas con una superficie roma (como
el codo) para que empiece a vibrar.
Las pruebas con diapasones que ms se utilizan son las
de Weber, Rinne y Schwabach; estas pruebas nos permiten
averiguar de manera sencilla y rpida si un paciente presenta hipoacusia y si sta es neurosensitiva o de conduccin.

135

136

Tema 6: Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

Prueba de Schwabach
Esta prueba se basa en la diferencia de tiempo de percepcin por va sea entre el paciente y el examinador. Como
requisito, la persona que realiza la prueba debe tener una
audicin normal.
Se pone a vibrar el diapasn y se coloca en la mastoides
del sujeto a examinar y se le dice que indique el momento
en que deja de orlo; en este momento, el examinador lo
coloca en su mastoides e indica el nmero de segundos
que contina escuchndolo.
Las posibilidades que se tienen con esta prueba son las
siguientes:
1. Los pacientes con audicin normal dejarn de escuchar el diapasn al mismo tiempo que el examinador. En este caso, el Schwabach se informa como
normal.
2. El paciente con hipoacusia neurosensitiva dejar de
escuchar el diapasn antes que el examinador. El
Schwabach se sealar como acortado.
3. Los pacientes con hipoacusia de conduccin escucharn por ms tiempo el diapasn que el examinador. El Schwabach se sealar como alargado.

Prueba de Weber
En esta prueba, la punta del diapasn se coloca en alguna
parte de la lnea media de la cabeza generalmente en la
frente o en los dientes incisivos; despus se pide al paciente que indique dnde escucha el sonido.
Las posibilidades que se tienen con esta prueba son las
siguientes:
1. El sonido se escuchar igual en ambos odos, o se escuchar en el sitio donde se coloca el diapasn; esto
ocurre cuando el paciente tiene la misma audicin
en ambos odos, estn normales o no.
2. En pacientes que presentan hipoacusia neurosensitiva asimtrica, el sonido del diapasn se escuchar
en el mejor odo.
3. En pacientes que presentan hipoacusia conductiva
asimtrica, el diapasn se escuchar mejor en el
peor odo.

Prueba de Rinne
Esta prueba compara la audicin por va area con la audicin por va sea.
Hay dos formas de realizar esta prueba: la primera consiste en hacer vibrar el diapasn y colocar la punta en la
mastoides del paciente, indicndole que nos diga cundo
deja de percibirlo; en este momento se colocan las ramas
del diapasn paralelas a la abertura del conducto auditivo
externo con una separacin de aproximadamente 2 cm.
Las posibilidades que tenemos con esta prueba son las
siguientes:

1. Si el paciente tiene audicin normal o hipoacusia


neurosensitiva, seguir escuchando el diapasn por
va area, aunque deje de percibirlo por va sea. La
prueba de Rinne se informar como positiva.
2. Si el paciente tiene hipoacusia de conduccin al dejar de percibir el diapasn por va sea y se pasa a
va area, tampoco percibir sonido. El Rinne en
este caso se declarar como negativo.
La segunda forma de realizar esta prueba ser hacer
vibrar el diapasn y colocar la punta en la mastoides por
unos segundos y despus colocar las ramas paralelas a la
abertura del conducto auditivo externo a una distancia
aproximada de 2 cm y pedirle al paciente que indique en
qu parte escucha ms fuerte el sonido.
Las posibilidades con esta prueba son las siguientes:
1. Si la escuch ms fuerte al colocarlo en la abertura
del conducto auditivo externo tendr una audicin
normal o una hipoacusia neurosensitiva. El Rinne
se notificar como positivo.
2. Si el paciente escuch ms fuerte cuando se le coloc en la mastoides tendr una hipoacusia de conduccin. El Rinne se sealar como negativo.
Es importante saber que un Rinne con diapasn de 256
Hz se vuelve negativo cuando el paciente tiene una brecha
areo-sea de 15 dB o ms; con el diapasn de 512 Hz, el
Rinne se volver negativo con una brecha areo-sea de
25 a 30 dB o ms, y con el de 1024 Hz, el Rinne se volver negativo con 35 dB o ms. Por tanto, es importante
efectuar la prueba con estos tres diapasones y poder tener
una idea de cmo est la brecha areo-sea de un paciente
antes de contar con una audiometra o poder corroborar
la brecha que nos indica un audiograma.
Hay un gran nmero de pruebas complementarias a las
descritas, que en la actualidad han cado en desuso, por lo
cual no se comentan en el presente captulo.

wExploracin neurolgica
La mayor parte de la exploracin neurolgica implica la
exploracin de los pares craneales, los cuales se abordarn por separado; en esta seccin, slo se describen algunas pruebas que complementarn la exploracin otorrinolaringolgica.

Prueba de Romberg
Esta prueba se realiza con el paciente de pie; se le pide
que se mantenga lo ms erecto posible, que junte los pies,
que estire las manos y que cierre los ojos para suprimir la
informacin visual.
La prueba se considera positiva cuando el paciente
mantiene el equilibrio con los ojos abiertos y lo pierde
cuando los cierra.
El signo de Romberg es positivo en dos tipos de lesiones: cuando estn afectadas las vas de sensibilidad pro-

CAPTULO 36: Exploracin fsica del odo

funda de la mdula espinal y las que afectan las vas vestibulares.


Cuando el paciente no es capaz de mantener el equilibrio con los ojos abiertos y cerrados, la alteracin se localizar a nivel cerebeloso.
Este signo ser nicamente positivo cuando se produzca una real prdida del equilibrio; cuando esto sucede, los
pacientes por lo general tienden a separar los pies. Se tiene
que tener cuidado, ya que las oscilaciones que produzca
un paciente no se considerarn como Romberg positivo.
Una variante de esta prueba es la denominada prueba
sensibilizada de Romberg, en donde se pide al paciente
que coloque un pie delante del otro. El significado de la
prueba es el mismo.

Prueba de marcha de Babinski


Consiste en pedirle al paciente que cierre los ojos y que
camine hacia adelante dando tres o cuatro pasos y luego
que camine hacia atrs tambin con los ojos cerrados. Si
hay alteracin vestibular unilateral, el paciente se desviar hacia el lado del vestbulo afectado, y cuando camina
hacia atrs, se lateralizar hacia el lado opuesto.

Pruebas de funcin cerebelosa


El cerebelo se encuentra localizado en la fosa craneal posterior y se divide desde el punto de vista anatomofuncional en tres porciones:
1) Lbulo f loculonodular, el cual tiene ntima relacin
con el sistema de equilibrio, el cual permite la actitud bpeda y la marcha sin grandes oscilaciones.
2) El paleocerebelo (lngula, lobulillo central, culmen,
declive, tber y pirmide), que se relaciona principalmente con el tono muscular.
Las lesiones en ste ocasionan hipotona muscular ipsolateral. Para explorarlo, se pide al paciente que f lexione
el antebrazo sobre el brazo; el explorador tomar el antebrazo del paciente, quien tratar de vencer la resistencia
ejercida por el explorador; al soltar el explorador el antebrazo, el paciente con alteracin cerebelosa golpear su
hombro, lo cual no ocurre con las personas sanas, ya que
presentan tono en los msculos antagonistas.
3) Neocerebelo: coordina los movimientos (o taxia)
voluntarios, particularmente de las extremidades.

HIPERMETRA
Se pide al paciente que cierre los ojos y que con el dedo ndice se toque la punta de la nariz, que se toque el lbulo de
la oreja del lado contrario y que despus de abrir ambos
brazos y cerrarlos se toque las puntas de los dedos ndices.
Las personas normales realizan estas pruebas sin titubeo;
los pacientes con alteraciones cerebelosas presentan oscilaciones, simples correcciones que van disminuyendo de
amplitud hasta lograr el objetivo.

137

DISDIADOCOCINESIAS
El paciente con alteraciones cerebelosas no puede efectuar
movimientos rpidos, rtmicos y alternantes. Una forma
de explorarlas es pidindole al paciente que coloque las
manos en pronacin y supinacin de manera rpida y sucesivamente; si el paciente presenta alteracin, lo efectuar mal y con retraso.

wPares craneales
Este tipo de nervios proporciona inervacin sensitivomotora a la cabeza y al cuello, tanto en el control de la
sensibilidad general y especial, como en el control muscular voluntario e involuntario. Como este tipo de nervios
emergen del crneo, se les denomina craneales para diferenciarlos de los raqudeos que emergen de la columna
vertebral.

I par craneal: nervio olfatorio


Es un nervio sensitivo especial para el olfato, que se puede explorar fcilmente colocando diversos estmulos olfativos familiares al paciente. El estmulo olfativo se tiene
que colocar debajo de una fosa nasal, mientras se ocluye
la otra; se pide al paciente que la huela y que la identifique (se recomienda caf y tabaco). Si el paciente puede
identificar las sustancias, se deduce que la va olfativa se
encuentra intacta. Es importante no colocar sustancias
como el amoniaco, ya que tiene un efecto irritante sobre
las terminaciones nerviosas libres de la mucosa nasal.

II par craneal: nervio ptico


Es un nervio sensitivo especial para la visin; su evaluacin clnica comprende cuatro etapas:
1. Visualizacin del fondo de ojo: requiere de un oftalmoscopio y una habitacin con poca luz para que
la pupila tenga una dilatacin completa. En primer
lugar, se pide al paciente que fije la mirada en un
objeto alejado. Hay que observar la papila ptica en
personas normales. stas se visualizarn ntidas. En
el centro de la papila se observar la excavacin, que
es el lugar donde emergen los vasos, y por ltimo se
visualizar la retina y la mcula.
2. Agudeza visual: se realiza utilizando una cartilla de
Snellen y se evaluar cada ojo por separado.
3. Campos visuales: para evaluarlos, el examinador se
coloca enfrente del paciente. Se pide a ste que ocluya uno de sus ojos y el examinador tapa el contralateral extendiendo su brazo del centro de visin a la
periferia y se le pide que indique cundo deja de ver
el dedo; este procedimiento se realiza en los cuatro
cuadrantes. Se efecta el mismo procedimiento con
el otro ojo.
4. Ref lejo pupilar: su evaluacin consiste en aplicar un
haz de luz sobre el ojo y observar contraccin de la

138

Tema 6: Mtodos diagnsticos en otorrinolaringologa

pupila del ojo iluminado y del contralateral; ambos


tienen que contraerse al mismo tiempo en condiciones normales.

III par craneal: nervio oculomotor


Es un nervio motor somtico para los msculos extraoculares, excepto el msculo recto externo y oblicuo superior; tambin tiene inervacin motora parasimptica
para los msculos constrictores de la pupila y ciliar.
Su evaluacin comprende cuatro puntos que son:
1. Evaluar la posicin del prpado: se pide al paciente
que mire de frente y se observa el borde del prpado superior. La lesin de este nervio ocasiona cada
unilateral o bilateral del prpado superior.
2. Ref lejo pupilar: en este ref lejo, las fibras aferentes
son transportadas por el II par craneal y las fibras
eferentes por el III par craneal. Cuando se aplica un
haz luminoso en la pupila, si el II par craneal se encuentra intacto y el III par craneal daado, la pupila
iluminada no se contraer pero la contralateral s.
3. Movimiento de los msculos extraoculares: ste se
evala junto con los pares craneales IV y VI; se pide
al paciente que siga un objeto de modo horizontal
y vertical; en presencia de lesin, los movimientos
verticales se encuentran alterados.
4. Acomodacin: para evaluarla, se pide al paciente
que extienda su brazo enfrente de l y que observe
su dedo ndice a medida que lo acerca a su nariz;
esto ocasiona que los ojos converjan y las pupilas se
contraigan.

IV par craneal: nervio troclear


Es un nervio motor somtico para el msculo oblicuo superior. Este nervio se evala junto con el III y VI pares
craneales.

V par craneal: nervio trigmino


Es un nervio mixto que da la sensibilidad general del rostro, la porcin anterior del cuero cabelludo, ojos, senos paranasales, cavidad nasal o bucal, los dos tercios anteriores
de la lengua, las meninges de la fosa craneal anterior y media, y parte de la membrana timpnica. El motor para los
msculos de la masticacin, el tensor del tmpano y el velo
del paladar, el msculo milohioideo y el vientre anterior
del digstrico. El componente sensitivo se evala comparando ambos lados, iniciando por la frente (V1), las mejillas (V2) y la mandbula (V3) y ver si ambos lados de la
cara son igualmente sensibles. La parte del tacto discriminativo se evala tocando la piel con un objeto puntiagudo;
la va del tacto simple se valora por medio de una torunda
de algodn; en ambos casos, se pide al paciente que indique lo que siente; la va del dolor o temperatura se evaluar
con objetos fros o calientes.

El ref lejo corneal se valorar tocando suavemente con


un algodn la crnea, obteniendo como respuesta el cierre palpebral.
Para valorar la parte motora, se pide al paciente que
cierre fuertemente la mandbula, y se palpan los msculos
temporal y masetero. Tambin se buscar desviacin de la
mandbula, la cual se desviar al lado afectado.

VI par craneal: nervio abductor


Es un nervio motor somtico para el msculo recto externo, el cual se evala junto con el III y IV pares craneales.

VII par craneal: nervio facial


Es un nervio mixto que da sensibilidad general de la piel
del pabelln auricular, la regin retroauricular y parte de
la membrana timpnica, y sensibilidad especial para el
gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. Motor para los msculos de la expresin facial, y parasimptico
para las glndulas lagrimales submandibulares, sublinguales, la mucosa bucal y nasal.
La evaluacin clnica se realiza principalmente examinando los msculos de la expresin facial: primero en reposo y luego pidindole que eleve las cejas, cierre los ojos
y ensee los dientes.

VIII par craneal: nervio vestibulococlear


Es un nervio que transporta los sentidos especiales de audicin y equilibrio.
La parte auditiva puede ser evaluada por medio de diapasones, y la parte del equilibrio se valora observando los
movimientos oculares y el equilibrio postural.

IX par craneal: nervio glosofarngeo


Es un nervio mixto que da sensibilidad general del tercio
posterior de la lengua, la amgdala palatina, parte de la piel
del conducto auditivo externo, de la membrana timpnica
y la faringe; sensibilidad desde el cuerpo y el seno carotdeo; sensibilidad especial para el tercio posterior de la
lengua. Motor para el msculo estilofarngeo, y parasimptico para la glndula partida y los vasos sanguneos en
el cuerpo carotdeo.
La evaluacin clnica se hace tocando ligeramente los
lados izquierdo y derecho de la faringe; si se contrae la
pared farngea, se considera el nervio normal.

X par craneal: nervio vago


Es un nervio mixto que da la sensibilidad general de una
parte del conducto auditivo externo y la membrana timpnica, las meninges posteriores y la laringe; sensibilidad
visceral de la faringe, la laringe, las vsceras torcicas y
abdominales, incluidos los cuerpos articos. Motor para
los msculos farngeos y larngeos. Inervacin parasimptica de los msculos lisos, las glndulas de la faringe, la

CAPTULO 36: Exploracin fsica del odo

laringe, las vsceras torcicas, abdominales y el msculo


cardaco.
La forma de evaluarlo consiste en observar el velo del
paladar; una lesin ocasiona descenso y aplanamiento
del arco del paladar.

House JW. Otologic and neurotologic history and physical


examination. En: Cummings CW, Schuller DE (eds.). Otolaryngology head and neck surgery. St. Louis, MO: Mosby,
1986;27332741.

Thomassin JM, Braccini F, Paris J, Korchia D. Examen clnico del


odo. En: Vercken S (ed.). Encyclopdie mdico-chirurgicale otorrinolaringologie. Pars: Elsevier, 2006.

XI par craneal: nervio accesorio


Es un nervio motor para los msculos esternocleidomastoideo y trapecio.
Para la evaluacin clnica, se explora por separado
cada msculo; para el esternocleidomastoideo, se pide al
paciente que mueva el rostro hacia arriba y hacia el lado
opuesto; para el trapecio, se le pide que eleve los hombros.

Peck JE, Lee KJ. Audiology. En: Lee KJ (ed.). Essential otolaryngology head & neck surgery. 7a. ed. Stamford, USA: Appleton &
Lange, 1999;25-66.

XII par craneal: nervio hipogloso


Es un nervio motor para los msculos extrnsecos e intrnsecos de la lengua excepto el palatogloso.
Este nervio se evala primero con la lengua en reposo
observando fasciculaciones o atrofia y posteriormente se
evala pidindole al paciente que la saque; sta se desviar
hacia el lado enfermo.

Bibliografa recomendada

Meyerhoff WL, Roland PS. Physical examination of the ear. En:


Paparella MM, Shumrick DA (eds.). Otolaryngology. Filadelfia,
PA: Saunders, 1991;905-909.

139

Surs JB, Surs AB. Sistema nervioso. En: Surs JB, Surs AB
(eds.). Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Barcelona:
Masson, 1987;749874.

Corvera BJ. Exploracin vestbulo-oculomotora. Sintomatologa y


principios generales. En: Corvera BJ (ed.). Neurotologa clnica.
Mxico: Salvat, 1990;6781.

Sooy CD, Boles R. Neuranatomy for the otolaryngology head


and neck surgeon. En: Paparella MM, Shumrick DA (eds.). Otolaryngology. Filadelfia, PA: Saunders, 1991;107142.

Wilson PL, Akesson EJ, Stewart PA, Spacey SD. Nervios craneales
en la salud y la enfermedad. 2a. ed. Buenos Aires: Panamericana, 2003.

TEMA 7

Estudios de gabinete en
otorrinolaringologa
CAPTULO 37

Valoracin audiolgica bsica


Dra. Clida Lomel Fajardo

Palabras clave: audiometra, rango dinmico, audiograma,


umbral tonal, enmascaramiento, va area, va sea, hipoacusia, neurosensitiva, conductivo, logoaudiometra.

wAudiometra tonal
La audiometra tonal es un estudio realizado por tonos puros que sirve para medir la audicin de un sujeto, cuantificar el dao y ubicar la zona topogrfica de la lesin. Este
estudio tiene inters diagnstico, pronstico y teraputico.
Desde tiempos remotos, se intent cuantificar la prdida auditiva; inicialmente se hizo con voz humana por
medio de cuchicheo, pero a partir de 1930 se introdujo el
audimetro clnico que es un aparato generador de tonos
puros; el tono est graduado en frecuencias (octavas musicales), y la intensidad del sonido en decibeles (dB).
Concepto de sonido: es una onda mecnica que se propaga a travs de un medio elstico.
Ondas sonoras audibles: son aquellas ondas capaces de
estimular el aparato auditivo; su espectro est en un margen de 20 a 20 000 Hz.

B = 10 logaritmo de I1/I2. I1 es la intensidad de un sonido, I2


la intensidad del otro.
La escala logartmica se utiliza para poder manejar cmodamente la gama tan grande de intensidades de sonido
que maneja el odo.
Decibel (dB): es la dcima parte del bel; comparacin
entre dos sonidos.
dB = 10 logaritmo I 1/I 0 valor de referencia.
El nivel de presin sonora se determina en dB SPL, y
determina el nivel de presin que realiza la onda sonora en relacin con un nivel de referencia que es 20 106
pascal en el aire.
Los fenmenos auditivos estn regidos por la ley psicofsica de Weber y Fechne, que dice que la sensacin crece
en progresin aritmtica, cuando la excitacin lo hace en
progresin geomtrica o logartmica.

TONO
Es la sensacin subjetiva de escuchar una frecuencia de sonido. La frecuencia de un sonido corresponde al nmero
de vibraciones por segundo en hertz (Hz).

TIMBRE

Propiedades del sonido: intensidad, tono y timbre


INTENSIDAD (I)
Es la potencia transferida a la onda sonora.
Su frmula es I = P/A (P, potencia; A, unidad rea). La
presin se mide en dapapascales.
Medida de intensidad: watt/cm2. La energa sonora se
mide en microwatt = 10-6 watt/cm2.
Cero intensidad, I0: es una magnitud de referencia. Es la
intensidad de sonido necesaria para obtener el nivel normal
de audicin. Su valor es I 0 = 10-16 W/cm2 para 1000 Hz.
Bel (B): no es valor absoluto, sino proporcin matemtica de la comparacin de la intensidad de dos sonidos.

Indica la calidad del sonido. La vibracin sonora puede producir un tono puro o simple, o puede generar un tono complejo compuesto de tonos aadidos y tonos armnicos.
Psicoacstica: es la relacin que hay entre el estmulo
acstico y la sensacin despertada.
Rango dinmico: es la relacin entre la mnima y la
mxima audibilidad. El margen en frecuencias es de 20 a
20 000 Hz, y en intensidad de 0 a 120 dB en un odo sano.
En la valoracin audiolgica, se estudian los siguientes
fenmenos:

140

1) Detectar el umbral auditivo: es la intensidad mnima audible para cada frecuencia.

CAPTULO 37: Valoracin audiolgica bsica

2) Alteraciones supraumbrales o supraliminales: son


ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen
en las hipoacusias neurosensitivas.
3) Comprensin de la palabra: es la capacidad que tiene
el odo y la va auditiva de discriminar los fonemas.

141

da de material absorbente de sonido. Primero se obtienen


los umbrales auditivos por va area; esta valoracin nos
ayuda a conocer la sensibilidad de todo el aparato auditivo. Posteriormente, se obtiene el umbral por va sea, que
valorar la sensibilidad coclear.

MTODO

Audiometra

Se instruye al paciente para que conteste a la seal enviada,


aun a la mnima intensidad que detecte. Primero se colocan unos audfonos y se obtiene el umbral por va area,
que es donde el paciente responde el 50% de las veces a los
tonos enviados. El umbral se obtiene para cada frecuencia.
En nios pequeos, el estudio se realizar por medio de
juego, condicionndolos para responder.
Despus, se obtiene la audicin por va sea. Los sonidos se envan directamente sobre el crneo por medio de
un vibrador. Este mtodo elimina la exploracin de los elementos de conduccin del sonido dados por el odo medio
y el odo externo. En la va sea, el sonido se transmite por
todo el crneo a partir de 5 dB (fenmeno conocido como
atenuacin interaural); por tal motivo, es necesario utilizar
un sonido llamado enmascarador, que evitar que el odo no
explorado reciba la seal de prueba del odo explorado. En la
va area, la atenuacin interaural es de 60 dB, por lo que se
debe enmascarar siempre que la diferencia de audicin entre
un odo y otro sea igual o mayor a esa intensidad; de lo contrario, se obtendr una curva irreal llamada curva fantasma.

Es la medicin de la audicin por tonos puros.

Audiograma
Es la grfica donde se registra el nivel auditivo de cada odo
por separado. En el eje de las X se anotan las frecuencias
en octavas, que van desde 125 hasta 8000 Hz, y en algunos audimetros, se pueden medir altas frecuencias hasta
16 000 o 20 000 Hz. En el eje de las Y se anotan las intensidades en dB, que van desde 0 hasta 110 dB, y la graduacin de 10 en 10 dB como se muestra en la figura 37-1.
Los smbolos que se usan para anotar los resultados en
el audiograma fueron recomendados en 1974 por la American Speach Language Hearing Association (ASHA) y revisado por el American National Standard Institute (ANSI)
(fig. 37-2).

PROCEDIMIENTO
El estudio se efecta segn la edad y condiciones del paciente. Se realiza en una cabina sonoamortiguada, revesti-

0 E#
10 E#

<

<

<

20 E#

<

<

)JQPBDVTJB DPOEVDUJWB

<

30 E#

*OUFOTJEBE

40 E#
50 E#

<

60 E#

)JQPBDVTJB NJYUB

<
70 E#

<
<

80 E#

6000

8000

)JQPBDVTJB TFOTPSJBM

90 E#
100 E#
110 E#
125

250

500

1000

2000

4000

'SFDVFODJB FO IFSU[

FIGURA 37-1 EN EL AUDIOGRAMA EN EL EJE DE LAS Y SE GRAFICA INTENSIDAD EN DB Y EN EL EJE DE LAS X FRECUENCIAS EN OCTAVAS. Se muestran los diferentes
tipos de hipoacusias. La primera grfica (crculos y corchetes a la derecha) muestra una hipoacusia conductiva. La segunda (cruces y corchetes a la izquierda) muestra una
hipoacusia mixta; y la grfica inferior ejemplifica una hipoacusia sensitiva con las vas area y sea al mismo nivel (crculos y corchetes encimados). La tercera grfica que se
encuentra en la parte inferior del diagrama muestra una hipoacusia sensitiva (va area en crculos y la sea en corchetes sobrepuestos).

142

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

s
<
>
<
>
FIGURA 37-3

7B BSFB EF PEP EFSFDIP


7B BSFB EF PEP J[RVJFSEP
7B TFB EF PEP EFSFDIP
7B TFB EF PEP J[RVJFSEP
7B TFB OP FONBTDBSBEB EF 0%
7B TFB OP FONBTDBSBEB EF 0*

CLAVES USADAS EN LA AUDIOMETRA TONAL (ASHA Y ANSI).

Audicin normal: la audicin por va area y por va


sea se encuentra entre 0 y 20 dB.
Hipoacusia: se llama hipoacusia a toda desviacin por
debajo de este margen de normalidad.
Gap o brecha: diferencia existente entre la va area y la
va sea; o diferencia aire-hueso.

Clasificacin de las hipoacusias e interpretacin


audiomtrica

POR EL GRADO DE DFICIT AUDITIVO


Orienta sobre el nivel de incapacidad producida (fig. 37-3).

POR LOCALIZACIN TOPOGRFICA DE LA LESIN


Tiene valor diagnstico, pronstico y teraputico (fig. 37-3).
Hipoacusia conductiva o de transmisin: el umbral areo se encuentra disminuido, y el umbral seo es normal.
Hay diferencia entre la conduccin aire-hueso o brecha.
La afeccin se halla en las zonas de conduccin del sonido

125

(odo externo y elementos del odo medio). La grfica es


generalmente de tipo ascendente y horizontal, con predominio en frecuencias graves.
Hipoacusia sensitiva o de percepcin: tanto el umbral
por va area como el umbral por va sea estn disminuidos y al mismo nivel (no hay brecha), y ambas curvas
se sobreponen. Corresponde a lesiones del odo interno
llamadas cocleares. Su morfologa puede ser ascendente,
descendente o con mayor dao en frecuencias medias.
Hipoacusias neurosensitivas o retrococleares: se encuentran en las lesiones que afectan al VIII par craneal o
sus vas centrales. Habitualmente la curva es descendente,
y no hay brecha. Hay asimetra auditiva entre un odo y
otro o puede haber disminucin auditiva en un solo odo.
Hipoacusia mixta: es la combinacin de la afeccin en
los dos sistemas auditivos, esto es, el de percepcin y el de
transmisin (el de conduccin y el coclear). Ambas vas
area y sea estn afectadas pero en diferente grado, por lo
que hay diferencia area sea (brecha).

250

500

0 E#

Audicin normal
Hipoacusia superficial
Hipoacusia media
Intensa
Profunda

0 a 20 dB
21 a 40 dB
41 a 70 dB
71 a 90 dB
91 dB o mayor

1000 2000 4000 6000 8000 IBTUB 20 000


BMUBT GSFDVFODJBT
"VEJDJO OPSNBM

20 E#

*OUFOTJEBE
(EFDJCFMFT)

)JQPBDVTJB TVQFSGJDJBM
40 E#

)JQPBDVTJB NFEJB
60 E#
)JQPBDVTJB TFWFSB
80 E#
)JQPBDVTJB QSPGVOEB
120 E#
125

250

500

1000 2000 4000 6000 8000 IBTUB 20 000


BMUBT GSFDVFODJBT
'SFDVFODJB FO IFSU[

r -B DBQUBDJO EF NFOPT EF USFT GSFDVFODJBT: SFTUPT BVEJUJWPT. r


"VTFODJB EF SFTQVFTUB: BOBDVTJB.

FIGURA 37-2

CLASIFICACIN DE HIPOACUSIAS SEGN SU GRADO DE PRDIDA AUDITIVA; ESCALA GRAFICADA DE UN AUDIOGRAMA.

CAPTULO 37: Valoracin audiolgica bsica

Esta clasificacin auditiva se hace con base en el promedio de tonos audibles (PTA), que es el porcentaje que
se obtiene de promediar los umbrales auditivos de las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz. Sirve para conocer el nivel de incapacidad auditiva del paciente en el medio social.
Es indicador de la sensibilidad auditiva al habla.

Valoracin supraliminal
La valoracin supraliminal detecta fenmenos anormales
que se presentan por arriba del umbral auditivo, y ayuda a
diferenciar entre una lesin sensitiva (coclear), y una neural
(primera y segunda neuronas). Hay tres categoras de alteraciones o distorsiones supraliminales: 1) distorsin de la
frecuencia, siendo la ms conocida la diploacusia; 2) distorsin segn el eje de las intensidades, o el reclutamiento, y 3)
distorsin segn el eje del tiempo, o fatiga auditiva.

ESTUDIO DE LAS CORTIPATAS (RECLUTAMIENTO)


Reclutamiento: es cuando un odo que cursa con prdida
auditiva detecta cambios mnimos de intensidad del sonido, que un odo sano no detecta. Los sonidos fuertes son
percibidos de modo desproporcionadamente fuertes en el
odo sordo, produciendo distorsin y molestia. En estos casos, se dice que tiene un margen dinmico disminuido. Este
fenmeno se puede detectar en pruebas que se realizan en
el estudio audiolgico bsico como son la logoaudiometra
y reflejos del estribo (de estos estudios nos ocuparemos ms
adelante). Adems hay pruebas especficas, como la prueba
de Fowler, SISI y audiometra automtica de Bksy.

ESTUDIO DEL FENMENO NEURAL (ADAPTACIN)


Adaptacin: es la disminucin anormal de la sensibilidad
auditiva durante una estimulacin sonora continua a nivel del umbral durante un minuto. Por lo general alcanza
su mximo en los primeros 30 segundos. Esta afeccin se
encuentra en hipoacusias neurosensitivas o retrococleares,
donde el dao se halla en el nervio del VIII par craneal.
Este fenmeno se detecta con la logoaudiometra, reflejos
del estribo, Bksy, y la prueba de Carhart.

Audiometra en el nio
En el nio pequeo, la audiometra se realiza por mtodo
de juego. Es posible efectuarla de modo confiable a partir
de los dos aos y medio de edad. La confiabilidad del resultado va a depender de varios factores, entre los que se
encuentran: grado de madurez del nio, su nivel de atencin y de cooperacin, as como la experiencia y habilidad
del explorador. Cada respuesta al sonido debe ser cuidadosamente observada y valorada.
En los nios pequeos, nos apoyamos con la audiometra objetiva por campo libre; se realiza en cabina sonoamortiguada enviando sonidos a intensidades conocidas. Esta valoracin se lleva a cabo sin ayuda del nio. Se
observa la conducta del paciente ante los sonidos enviados
y se valora la presencia de algunos reflejos, como el co-

143

cleopalpebral (o de parpadeo), el reflejo de sobresalto y el


cocleoceflico (movimiento de la cabeza).
En la audiometra ldica, se busca llamar la atencin
del nio mediante estmulos auditivos, producidos por
juguetes sonoros como sonajas, campanas, etctera. Se
valora la respuesta de la bsqueda del sonido fuera de su
campo visual. Otras tcnicas auxiliares para la determinacin del umbral consiste en colocarle al nio audfonos y
condicionarlo para que, cada vez que escuche el tono, busque un estmulo atractivo que puede ser luz o muecos en
movimiento (estudio llamado peep-show). Es importante
mencionar que en los pacientes en quienes no se obtiene
un umbral auditivo confiable por mtodos ordinarios, la
audicin siempre se debe confirmar con estudios electrofisiolgicos, como los potenciales provocados, emisiones
otoacsticas, adems de realizar valoracin del odo medio
con impedanciometra, estudios de los que nos ocuparemos ms adelante.

Audiometra de altas frecuencias


Es el estudio audiolgico realizado a frecuencias por arriba
de los 8000 Hz; ayuda a detectar prdida auditiva de manera predictiva. Por lo general, hay deterioro auditivo en
altas frecuencias con la edad. A partir de los 30 o 40 aos
empiezan a producirse ciertos cambios. Este estudio ayuda
a anticipar dao coclear, y es especialmente importante en
caso de uso de algunos ototxicos. La audiometra de altas
frecuencias tambin es til como una extensin de la audiometra clnica sistemtica en diferentes situaciones, como
en la deteccin de dao auditivo producido por ruido, evaluacin de resultados posciruga de odos, seguimiento de
pacientes en tratamiento oncolgico, evaluacin audiolgica laboral en pacientes con acfeno, etctera.

wLogoaudiometra o audiometra vocal


Es la valoracin de la comprensin de la palabra hablada;
mide la capacidad del oyente para discriminar slabas fonticamente similares a diferentes intensidades. El uso del
lenguaje es el nico mtodo que puede precisar las consecuencias de la prdida auditiva. Por tanto, un estudio
audiolgico completo siempre debe incluir audiometra
tonal y vocal.
La logoaudiometra busca determinar el nivel de la discriminacin del lenguaje de un odo, establecer el porcentaje de slabas repetidas correctamente, y valorar la intensidad necesaria requerida expresada en decibeles.

Elaboracin del material fontico


El lenguaje se ha utilizado desde la antigedad como mtodo para evaluar la audicin. Inicialmente, esto se haca con
voz cuchicheada. Esta valoracin ha sufrido cambios importantes con el avance tecnolgico, surgiendo la logoaudiometra como mtodo diagnstico auditivo desde hace
ms de medio siglo. En 1947, Siverman realiz pruebas de

144

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

valoracin de la comprensin de la palabra, y el umbral


de deteccin del lenguaje utilizando slabas esponjadas, o
sea palabras de dos slabas con la misma acentuacin en
ambas slabas. En 1954, Meyerson continu con la elaboracin de pruebas con la utilizacin de monoslabos. Tato
de origen argentino, adecu estas pruebas al idioma espaol, creando una lista de palabras que cumplen con requisitos fonticos de nuestro idioma. Corvera y colaboradores
realizaron una lista de monoslabos con balance fontico
homogneo en nuestra poblacin especialmente diseada
con fines de diagnstico neurolgico; consta de monoslabos fcilmente comprensibles, y que en su fonacin estn
todos los componentes del idioma en igual proporcin, a
lo que se llama fonticamente balanceadas.
Con fines diagnsticos, hay dos tipos de materiales usados; el primero corresponde a material fonmico con sentido, y el segundo es una lista que est formada por slabas
que carecen de sentido.

Tcnica
El estudio se realiza en la cmara sonoamortiguada despus
de haber obtenido los umbrales tonales areos y seos. Se
explica la prueba al paciente indicndole que se le va a presentar una serie de monoslabos pregrabados a diferentes intensidades, los cuales debe repetir lo ms fielmente posible.
La intensidad de inicio de la prueba se realiza tomando
en cuenta el PTA (promedio de tonos audibles). Luego se
incrementa la intensidad del sonido de 10 en 10 dB para
determinar los siguientes datos:
Umbral de detectabilidad de la palabra: es el nivel ms
bajo donde el paciente puede repetir una palabra.
Umbral de inteligibilidad: el paciente repite correctamente el 50% del material fonmico.
Umbral de discriminacin mxima: es el nivel donde
el paciente repite correctamente el 100% del material fonmico. Una vez obtenido el nivel mximo de discriminacin fonmica, se incrementa 20 dB ms la intensidad del
sonido para buscar el fenmeno conocido como regresin
fonmica. La regresin fonmica se refiere a la disminucin de la discriminacin del lenguaje despus de llegar
a un mximo, cuando se aumenta an ms la intensidad
del sonido. Este fenmeno no se observa en pacientes con
audicin normal o con hipoacusia conductiva.
Los resultados obtenidos se anotan en una grfica constituyendo la curva de captacin fonmica. En el eje de las
X se anota el porcentaje de slabas emitidas correctamente, y en el eje de las Y se anota la intensidad en dB.
Esta grfica es de inmensa utilidad para el diagnstico topogrfico de la hipoacusia.

Interpretacin
En la figura 37-4 se observan los diferentes tipos graficados
de la morfologa logoaudiomtrica. 1) La forma normal de
la grfica logoaudiomtrica es de una S itlica; inicia en 0%

100%

80%
(1)

(2)

60%

(3)

40%

(4)

20%
0%
0

20

40
60
80
&TDBMB FO EFDJCFMFT

100

120

FIGURA 37-4 LOGOAUDIOMETRA: (1) grfica de audicin normal; (2) hipoacusia


conductiva; (3) hipoacusia sensitiva; (4) hipoacusia neural.

de discriminacin fonmica a intensidad de 0 dB, y llega


al 100% de discriminacin a intensidad de 40 dB. 2) En
la hipoacusia conductiva, la grfica se encuentra desplazada a la derecha conservando la morfologa normal. 3)
En la hipoacusia sensitiva, la morfologa normal se pierde. Puede haber reduccin de la discriminacin auditiva
y aun discreta regresin fonmica, lo que es indicativo de
reclutamiento. 4) En la hipoacusia neural, la morfologa
se pierde an ms que en la sensitiva; no llega al 100% de
discriminacin, y al incrementar la intensidad del sonido
tiene gran deterioro en la discriminacin; a menudo adquiere la forma de campana.

Utilidad clnica
Es un parmetro de confiabilidad del umbral tonal al haber correlacin con l.
Ayuda en el diagnstico topogrfico de la lesin: conductivo, sensitivo o retrococlear.
Ayuda a determinar las capacidades de discriminar y de
comunicacin del paciente.
Ayuda en la prediccin de xito en la adaptacin de
auxiliares auditivos.

Bibliografa recomendada

Kidd G. Psychoacoustics. En: Harrell R, Brandy W (eds.). Pure


tone evaluation, speech audiometry. Katz J (ed.). Handbook of
clinical audiology. 5a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2002;
caps. 3, 5, 7.

Portmann M, Portmann C. Audiometra clnica. 3a. ed. Barcelona: Toray-Masson, 1979; caps. 1-3, 5 y 6.

Srireddy W, Collen NJ. Evaluation of patient with hearing loss.


En: Lustig L, Niparko J (eds.). Clinical neurotology. Londres: Martin Dunitz, 2003.

CAPTULO 37: Valoracin audiolgica bsica

Johnson K. Evaluacin audiolgica en nios con sospecha de hipoacusia. Otolaryngol Clin North Am, 2002;(4):681-685.

Balatsouras DG, Homsioglou E, Danielidis V. Extended high-frequency audiometry in patients with acoustic trauma. Clin Otolaryngol, 2005;30(3):249-254.

Corvera BJ. La exploracin coclear. En: Corvera B (ed.). Neurotologa clnica. Barcelona: Salvat, 1978;95-109.

wImpedanciometra
Palabras clave: admitancia, impedancia, timpanometra,
timpanograma de altas frecuencias, reflejos del estribo.
Se llama impedancia acstica a la oposicin al paso de
la energa acstica en un sistema. Se denomina impedanciometra al conjunto de pruebas funcionales auditivas del
sistema del odo medio. El trmino imitancia, actualmente propuesto por el ANSI (American National Standards
Institute 1987), se utiliza para la medicin de las fuerzas
facilitadoras y de oposicin al paso de la energa sonora
que valora el funcionamiento del odo medio.
Este estudio se populariz en 1970, y a partir de esa fecha
se ha considerado parte muy importante de la valoracin
audiolgica, especialmente en la poblacin peditrica. La
impedanciometra informa sobre la integridad anatomofuncional del odo medio. Es una prueba objetiva que no
requiere cooperacin del paciente; se realiza con facilidad,
es fiable, exacta, y requiere poco tiempo para su ejecucin.
Terminologa utilizada:
Imitancia: est compuesta por la impedancia y la admitancia.
Impedancia (Z): es la oposicin al paso de la energa en
unidad de tiempo. Tiene dos componentes:
1) Resistencia (R): representa la oposicin al flujo de la
energa; est dada por la friccin.
2) Reactancia (X): representa la oposicin al paso de la
energa por elementos que la almacenan.
Reactancia compliant (complianza o capacidad de
distensibilidad de la membrana timpnica): almacena la
energa que se genera en un espacio cerrado.
Reactancia de masa: almacena energa por su misma
masa.
Estas fuerzas tienen su medida en ohm acsticos.
Frmula de la impedancia: Z a = raz cuadrada R a2 + Xa 2
(magnitud polar).
Admitancia (Y): facilidad al paso de la energa. Sus
componentes son dos.
1) Conductancia (Ga1/2): es la facilidad que tiene el sonido para fluir a travs de una resistencia.
2) Susceptancia (Ba1/2): facilidad de fluir el sonido en
un sistema:

145

Susceptancia complianza (+jB): facilidad del sonido de


fluir a travs de una cavidad cerrada.
Susceptancia de masa (jB): facilidad para que el sonido
fluya a travs de la masa.
Estas fuerzas facilitadoras tienen su medida en mohm
acsticos.
Admitancia acstica: Ya = raz cuadrada Ga 2 + Ba 2
(magnitud polar).
Conductancia acstica: G a = Ra/R a2 + Xa.
Susceptancia acstica: Ba = [jBa (jBa)] (rectangular).
El recproco u opuesto de la:
Impedancia es admitancia.
Resistencia es conductancia.
Reactancia es susceptancia.
Los factores que determinan cunta energa es rechazada o aceptada y en qu frecuencia, son: la masa, la rigidez
y la resistencia.
El estudio de imitanciometra consta de dos partes: la
timpanometra, que provee informacin sobre el funcionamiento del odo medio, y los reflejos del estribo, que nos
ayudan a complementar esta valoracin aportando adems datos sobre el rgano auditivo perifrico, afeccin del
nervio del VIII par y diagnstico topogrfico en afecciones
del nervio facial.

Timpanometra
Es la medida de admitancia acstica (Ya) ante variaciones
de presin ejercida sobre el conducto auditivo. Este estudio aporta informacin sobre el estado de la membrana
timpnica, espacio areo del odo medio, cadena de huesecillos y presin en caja.

Timpanograma
Es el registro grfico de los valores antes obtenidos. En el
eje de las X se registra la presin de aire en dapascales
(daPa), y en el eje de las Y se registra la admitancia expresada en miliohm (mohm) o en dcimas de centmetros
cbicos de aire (cm3) (fig. 37-5).

ASPECTOS TCNICOS
El impedancimetro est basado en el puente electroacstico de Metz y Zwislocki. Consta de dos partes: la primera
es una sonda que lleva en su interior dos tubos: un tubo
que enva un tono de prueba, y otro tubo recoge el sonido reflejado por el tmpano; esta energa es medida. La siguiente parte consta de un manmetro que hace variar la
presin, de +200 a 400 daPa.
Realizacin de la prueba: se introduce la sonda de
prueba en el conducto auditivo externo (CAE) con un sellado hermtico; se enva el tono de prueba (habitualmente
de 226 Hz), y se somete al sistema a cambios de presin de
200 a 300 daPa.

146

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

2.5

DN3 EF BJSF

"E
1.5

"

$
1

"T

#
0.5

0
m400

m300

m200

m100 m50

+50

+100

+200

EB1B

FIGURA 37-5 CLASIFICACIN DE JERGER A 226 HZ. Timpanograma tipo A, normal; B, timpanograma plano; C, morfologa normal con desplazamiento del pico a presiones
negativas (lneas discontinuas); As, movilidad timpnica admitancia esttica (Ytm) disminuida (lnea discontinua de menor amplitud); Ad, muy aumentada (lnea punteada).

CLASIFICACIN DE JERGER
Esta clasificacin es la ms utilizada; se realiza con frecuencia de 226 Hz. Jerger clasific los timpanogramas segn su
morfologa de la siguiente manera (fig. 37-5):
Tipo A: representa el mecanismo de conduccin normal del odo medio. El pico o punto de mximo desplazamiento se encuentra cercano a presin de 0 daPa.
Tipo B: aqu, el punto de mximo desplazamiento o
pico se encuentra muy disminuido o ausente; tiende a ser
de morfologa plana. Corresponde a trastorno como lquido que llena el odo medio, a otitis adhesiva, fijacin de la
cadena de huesecillos. Puede encontrarse en perforacin
timpnica, choque de la sonda en conducto auditivo externo (CAE).
Tipo C: la grfica es similar a la normal, pero el pico
est desviado hacia presiones negativas. Refleja el funcionamiento insuficiente de la trompa de Eustaquio y las presiones a las que se encuentra funcionando el odo medio.
Tipo As: la movilidad timpnica est disminuida hasta
un tercio del margen normal. Hay incremento en la rigidez
del sistema (otoesclerosis).
Tipo Ad: la movilidad timpnica est incrementada de
manera exagerada, con valores muy altos. Esta grfica se
encuentra en la interrupcin o desarticulacin de la cadena de huesecillos.
La presencia de oscilaciones en el timpanograma corresponde a menudo a temblores musculares. Cuando
estas oscilaciones se localizan exclusivamente en la pen-

diente de ascenso, puede corresponder a la existencia de


un elemento vascular en la cavidad del odo medio (p. ej.,
tumor glmico que se ha extendido hasta esta zona); en
este caso, las oscilaciones son sincrnicas con el pulso.
Cuando las oscilaciones son sincrnicas con la respiracin, pueden corresponder a una abertura anormal de la
trompa de Eustaquio.

ANLISIS CUANTITATIVO DEL TIMPANOGRAMA


1) Equivalente del volumen del conducto (Vea) o volumen
de aire fsico existente en el conducto auditivo externo entre la sonda de prueba y la membrana timpnica. Es importante conocer este valor para la correcta interpretacin
de un timpanograma plano por perforacin timpnica, o
por choque de la sonda contra el CAE. (Valor en el nio de
0.4 a 0.9; en el adulto de 0.6 a 1.5 cm3.)
2) Pico compensado de admitancia esttica: es el punto de mximo desplazamiento identificado en la grfica;
representa la presin a la que el sistema es ms eficiente.
Este valor est disminuido en presencia de otitis media serosa, e incrementado cuando disminuye la rigidez como
desarticulacin de cadena osicular.
3) Pico de presin del timpanograma (TTP). Se obtiene al igualar las presiones del conducto auditivo externo
con las del odo medio. Es un valor indirecto del funcionamiento de la trompa de Eustaquio; los valores aceptados son de 50 daPa de presin. Blouston sugiere el uso de
TTP para el monitoreo de otitis media serosa (OMS).

CAPTULO 37: Valoracin audiolgica bsica

4) Timpanograma gradiente/amplitud. El gradiente es


una medida objetiva que describe la inclinacin del timpanograma cerca del pico, y proporciona su altura (fig. 37-6, A).
Est disminuido ante la presencia de lquido en odo medio. TW representa la medida de la amplitud del timpanograma en presiones daPa (fig. 37-6, B). Hay diferentes
enfermedades en las que puede estar alterada; el caso ms
importante es en otitis media serosa.

PRUEBAS ESPECIALES
Pruebas de funcin de la trompa de Eustaquio: evalan la
actividad dinmica de abertura de la trompa al someterla a
cambios de presin. Puede realizarse con tmpano ntegro
o con tmpano perforado: es de gran ayuda en el pronstico quirrgico de odo medio.
Permeabilidad de tubos transtimpnicos: se valora
permeabilidad de tubos de ventilacin. El Ves est incrementado cuando se compara con el Vea del odo contralateral. En el nio, el volumen ser mayor de 0.7 o 0.4 cm3
comparativamente con estudios previos a la colocacin del
tubo en el mismo odo.

TIMPANOMETRA DE ALTAS FRECUENCIAS


Este estudio separa la conductancia de la susceptancia y
permite determinar la frecuencia de resonancia del odo
medio, que es la frecuencia en la cual los elementos de
masa y de rigidez se cancelan, quedando nicamente la
frecuencia del componente emitido. El resultado va a indicar a qu frecuencia est funcionando el odo medio. Normalmente la frecuencia de resonancia del odo medio es
alrededor de 1 kHz.
Ayuda en el diagnstico diferencial entre enfermedad
de masa como desarticulacin de cadena osicular y trastorno de rigidez como otoesclerosis. Se estn realizando
estudios prometedores en otras alteraciones como en el

sndrome de Mnire. No obstante, los beneficios de la impedanciometra de altas frecuencias no es muy usada, pues
su interpretacin es compleja y poco entendida. Adems,
hay gran variabilidad en los mltiples picos que se obtienen en el registro.

INDICACIONES DE ESTUDIO IMPEDANCIOMTRICO (226 HZ)


Este estudio est indicado en prcticamente toda la valoracin otolgica infantil.
En hipoacusias conductivas, o siempre que se sospeche enfermedad de odo medio.
En la deteccin y seguimiento de pacientes en presencia de lquido en odo medio.
En pacientes con procesos de malformaciones congnitas, como el labio y paladar hendidos.
En procesos alrgicos, infecciosos recurrentes de vas
respiratorias superiores.
Como apoyo pronstico en ciruga de odo medio.
Complemento importante en valoracin de acfeno
a fin de descartar procesos de abertura o cierre inadecuado de trompa, masas ocupativas y vasculares,
mioclono.
Valorar permeabilidad de tubos de ventilacin.
Altas frecuencias o multifrecuencias en diagnstico
diferencial de masa y rigidez.
Nuevos estudios en sndrome de Mnire.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN NIOS


En lactantes menores, hay cambios timpanomtricos importantes, sobre todo en menores de seis meses. Los cambios principalmente son en medida de admitancia, amplitud del timpanograma (TW) y en la forma, lo que dificulta
detectar la presencia de lquido en odo medio. A menudo
el timpanograma tiene morfologa inhabitual de W utilizando frecuencia de 226 Hz, por lo que se recomienda

"

2.5 NPIN

2.5 NPIN

B
:UN

:UN

58
0
m300 EB1B

FIGURA 37-6

0
0

+200

147

m300 EB1B

+200

148

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

que cada laboratorio cuente con su procedimiento de normatividad en lactantes menores, tanto para altas frecuencias como con el uso de 226 Hz.

wReflejo estapedial
El reflejo acstico es la contraccin involuntaria de los
msculos del odo medio como respuesta a una estimulacin sonora. En l intervienen el msculo del estribo inervado por el VII par craneal o facial, la cuerda del tmpano
inervada por el V par o trigmino y el VIII par craneal en
su porcin auditiva.
El msculo del estribo y la cuerda del tmpano actan de
manera antagonista incrementando la rigidez del sistema;
ayudan as a la transmisin de tonos agudos, y disminuyen
la transmisin de los sonidos de bajas frecuencias (teora
perceptual); mejoran la relacin seal/ruido. Tambin reducen la transmisin de ruidos fuertes por el odo medio
constituyendo un mtodo de proteccin contra el dao
producido por ruido (teora de proteccin). Al contraerse,
se produce un incremento en la impedancia que es susceptible de ser graficada. Es parte importante del estudio de
imitancia o impedanciometra que ayuda a completar el
diagnstico audiolgico bsico.

Va del arco reflejo


Al estimular un odo, la contraccin del msculo del estribo se produce simultneamente en ambos odos. Para que
se desencadene este reflejo por lo general se requiere una
intensidad sonora de 70 a 90 dB. El arco reflejo ha sido bien
estudiado por Borg en 1978, quien identific cuatro arcos
reflejos: dos para el reflejo del mismo odo o ipsolateral, y

$PNQMFKP PMJWBS
TVQFSJPS ($04)

dos para el lado contrario o contralateral. El reflejo consta


de dos partes: la primera sensitiva y la segunda motora. La
va del reflejo se detalla e ilustra en la figura 37-6.
La porcin sensitiva del reflejo va a partir del estmulo de la cclea al VIII par, viaja al ncleo coclear ventral
(NCV) ipsolateral. La neurona de segundo orden pasa a
travs del cuerpo trapezoide dejando dos vas reflejas ipsolaterales y dos contralaterales. La primera va ipsolateral
va del ncleo coclear ventral (NCV) al ncleo del nervio
facial, y de ah al msculo del estribo del mismo lado. La
segunda va no cruzada va del NCV al complejo olivar superior (COS); la neurona de tercer orden va del ncleo del
nervio facial donde las neuronas motoras de este nervio
activan al msculo del estribo ipsolateral. El primer arco
reflejo contralateral va del NCV (ncleo coclear ventral) al
COS (complejo olivar superior), en donde la neurona de
tercer orden cruza al ncleo del nervio facial contralateral.
En la segunda va cruzada, la neurona NCV cruza al COS
contralateral que enva neuronas de tercer orden al ncleo
facial contralateral, y de ah al msculo del estribo produciendo el reflejo contralateral (fig. 37-7).

Tcnica
Es la segunda parte del estudio de imitancia. Primero se
obtiene el timpanograma; luego el reflejo. Se enva estimulacin con tonos puros a intensidades crecientes hasta
obtener el reflejo del estribo, en las frecuencias de 500 a
2000 Hz.
El sonido se enva al odo de prueba, y al odo opuesto para obtener los diferentes reflejos. Llamamos odo de
prueba al odo que tiene el montaje de la sonda, y al odo
que recibe la estimulacin se le denomina odo estimulado.

($04)

/DMFP DPDMFBS
WFOUSBM (/$7)

(/$7)
$VFSQP
USBQF[PJEF

$DMFB
$DMFB

.TDVMP
FTUBQFEJBM

FIGURA 37-7

/DMFP EFM
OFSWJP GBDJBM

/DMFP EFM
OFSWJP GBDJBM
.TDVMP
FTUBQFEJBM

CAPTULO 37: Valoracin audiolgica bsica

Cuando se estimula y se recoge la respuesta en el mismo


odo, se obtiene el reflejo ipsolateral, y cuando se estimula
un odo y la medida de admitancia se obtiene en el otro
odo, se le llama contralateral.

Caractersticas estudiadas en el reflejo


Ausencia del reflejo: por enfermedad del odo medio; en
hipoacusias sensitiva intensa o profunda, y afeccin del
nervio facial.
Acortamiento del reflejo: sucede cuando el reflejo se
desencadena por debajo de los 50 dB THL (del umbral auditivo del paciente).
Representa el fenmeno de reclutamiento coclear que
puede existir en hipoacusia sensitiva.
Fatigabilidad, decaimiento del reflejo: el sonido se enva
por 10 segundos a 10 dB por arriba del umbral del reflejo.
Se considera positivo cuando la amplitud del reflejo decae 50% en 5 segundos.
Se realiza en frecuencias de 500 y 1000 Hz, pues en otras
ms altas hay positivos falsos.
Es positiva en enfermedad retrococlear, como en el
schwannoma o neurinoma del acstico; tambin est alterado en lesiones centrales, como esclerosis mltiple y
miastenia grave.
Esta prueba tiene gran especificidad; quiere decir que
de ser positiva, hay grandes posibilidades de dao retrococlear.
Latencia del reflejo: mide el tiempo que tarda en iniciar
la contraccin del msculo del estribo. Es similar al decaimiento y su incremento ha sido mostrado en relacin con
trastorno neural.
Fenmeno encendido-apagado (on-off ): es un reflejo
bifsico producido por cambios en la elasticidad del msculo del estribo y ligamento anular. Est asociado a la fijacin
parcial de la base del estribo en la ventana oval. Se registra
en etapas tempranas de la otoesclerosis, sndrome de Cogan, fijacin congnita del estribo y en otoespongiosis.

ciales, efecto encendido-apagado) o reflejo de amplitud disminuida; en etapas posteriores, el reflejo ya no se registra.
Afeccin del VIII par: ausente en hipoacusia intensa o
profunda.
Valoracin del nervio facial: ayuda en el diagnstico
no cruento del nervio facial, en la ubicacin topogrfica
del dao.
La reaparicin del reflejo del estribo es un dato de buen
pronstico en la evolucin.

Alteracin del reflejo contralateral


El reflejo contralateral est ausente y el ipsolateral presente
cuando en el odo contralateral hay trastorno de caja, sordera conductiva o disfuncin del nervio facial.
Artefactos: se pueden registrar artefactos incrementando la magnitud del reflejo o disminuyndolo; tambin
algunos frmacos pueden afectarlo, como los barbitricos
y el alcohol.
Puede haber respuesta paradjica: en alteracin de cadena osicular por formacin de tejido fibroso.

Bibliografa recomendada
Grose J, Hall III J. Auditory development. En: Grimes M (ed.).
Acoustic immittance. Tympanometry and acoustic reflexes.
Lalwania A, Grundfast K (eds.). Pediatric otology and neurotology. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1998; caps. 3, 8.

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Portmann M, Portmann C. Audiometra clnica. 3a. ed. Barcelona: Toray-Masson, 1979; cap. 7.

Alteracin del reflejo ipsolateral


Enfermedad del odo medio: est ausente por presencia de
lquido en odo medio, padecimiento de cadena de huesecillos, sordera conductiva. En la otoespongiosis (en etapas ini-

149

CAPTULO 38

Valoracin auditiva complementaria


Dra. Katherine Juregui Renaud

Palabras clave: potenciales provocados auditivos, respuesta auditiva de estado estable, va auditiva.

wGeneralidades
Un estmulo fsico transitorio genera una secuencia de
cambios de voltaje en los rganos sensoriales y el sistema
nervioso, que incluyen a los potenciales elctricos del receptor, el potencial de accin del nervio y los potenciales
sinpticos. Estos sucesos pueden ser registrados desde la
superficie corporal y se les denomina potenciales provocados. El registro de stos requiere diferentes elementos:
el estmulo apropiado, la interfase entre el cuerpo y el
sistema de registro, el equipo para amplificar y filtrar la
seal, el promediador de seales y el mtodo de captura,
registro y almacenamiento de los datos.
El estmulo debe ser controlado, reproducible y de presentacin repentina, para que pueda ser asociado a respuestas especficas con una relacin temporal clara (latencia).
La interfase se obtiene por la colocacin de electrodos de
superficie (cutneos) o de aguja (subdrmicos), los cuales
deben ofrecer un mnimo impedimento para el paso de la
seal que se desea registrar. Mediante la amplificacin, se
obtiene una seal adecuada para su procesamiento, y el filtrado permite eliminar otras seales no deseadas (ruido) y
as mejorar la relacin seal/ruido. Para diferenciar los cambios de voltaje que aparecen como respuesta a un estmulo
especfico de las fluctuaciones de voltaje no relacionadas al
mismo estmulo, se efecta la promediacin de las seales. En
los sistemas de promediacin, las respuestas voltaje-tiempo
para cada estmulo son transformadas en valores digitales en
tiempos muy prximos; los valores en cada tiempo son promediados durante las repeticiones y los valores promediados para todos los tiempos son los que se presentan; as se
extrae el potencial provocado de la actividad de fondo. Por
ltimo, la informacin se captura, registra y generalmente
se almacena para su evaluacin. Antes de interpretar un registro, es importante verificar su repetibilidad en el mismo
sujeto y en las mismas condiciones de estudio, para lo que
se sobreponen dos registros consecutivos. La interpretacin
se efecta segn los valores de referencia que se hayan registrado en sujetos sin enfermedad y en condiciones de estudio

similares a las que se estn utilizando. Sin embargo, tambin


hay que considerar que la edad, el gnero, la temperatura
corporal y algunos frmacos, entre otros, pueden alterar la
latencia, la amplitud de las respuestas, o ambas cosas.
En el medio clnico, los registros ms usados son los
que se obtienen despus de estmulo visual, somatosensitivo o auditivo. La modalidad auditiva, en particular la respuesta que se genera en el tallo enceflico, es la de mayor
inters para el mdico especialista en otorrinolaringologa,
as como para los mdicos especialistas en audiologa y en
otoneurologa.

wPotenciales provocados auditivos


del tallo enceflico
Las respuestas que se generan en la va auditiva en el tallo
enceflico se registran mediante electrodos de superficie
y son particularmente tiles en la prctica clnica por su
resistencia a la administracin de frmacos. El estmulo
auditivo que provoca el grado mximo de sincrona de las
fibras nerviosas auditivas es el chasquido o clic, que es
un sonido de comienzo y terminacin bruscos y de corta
duracin, que es generado por un pulso elctrico cuadrado breve aplicado a un audfono. A fin de establecer cules
son las fibras nerviosas que se activan sincrnicamente en
respuesta a un clic, se debe estudiar la latencia entre el
clic y cada respuesta. Despus de la respuesta coclear y
del nervio auditivo, se encuentra la respuesta en el tronco cerebral y as contina hasta la corteza cerebral. Cada
onda relacionada con actividad elctrica en el tronco cerebral se asocia a la actividad neuronal de generadores especficos. Durante los primeros 9 milisegundos despus
de un clic, se distingue una serie de componentes positivos en relacin con el vrtice (I-VII). Sin embargo, por
su estabilidad, para propsitos clnicos se utilizan sobre
todo los componentes I, III y V. Los componentes IV y V
pueden aparecer fusionados. Estudios de correlacin han
sugerido que los generadores de estos componentes son:

150

Del componente I, el nervio auditivo.


Del componente III, el tallo enceflico ipsolateral en
los ncleos cocleares y el cuerpo trapezoide.

CAPTULO 38: Valoracin auditiva complementaria

Los componentes IV y V se originan en los dos lados


del tallo enceflico en el complejo olivar superior.
Aunque algunos autores consideran que tambin
contribuye a esta respuesta el colculo inferior.
En la prctica clnica, estas respuestas se utilizan para
identificar la sensibilidad auditiva en neonatos y lactantes
con riesgo de tener hipoacusia; en pacientes de todas las
edades con riesgo de dao neurolgico, para monitoreo
transoperatorio de la actividad neural en la va auditiva,
y en aquellos pacientes que por cualquier motivo (p. ej.,
enfermedad grave) no pueden colaborar para identificar
respuestas auditivas conductuales. La determinacin del
lmite entre un registro normal y uno anormal debe efectuarse con referencia a los datos normativos de cada laboratorio.
Cuando el registro se efecta en nios, en la interpretacin de las respuestas se deben considerar los cambios
relacionados con la maduracin del sistema nervioso central. Los registros se pueden obtener aun en nios pretrmino de 28 semanas de gestacin, pero slo cuando
se utilizan estmulos con bajo ndice de repeticin y de
intensidad alta. En este grupo en particular, las respuestas son de menos voltaje y tienen una latencia mayor que
en nios con mayor edad gestacional. Despus, durante la
maduracin de la va auditiva disminuye la latencia de la
respuesta, con un menor intervalo entre los componentes I y V, hasta que se observa un patrn similar al de un
adulto entre los 18 y 24 meses de edad.

Evaluacin de la audicin
Para evaluar la audicin, se estima la intensidad umbral
a la que es posible identificar la onda V de la respuesta,
por ser sta la ms estable, as como las variaciones de
la latencia de este componente a diferentes intensidades
de estmulo, funcin latencia/intensidad. Sin embargo,
es pertinente sealar que un registro normal no indica
necesariamente audicin normal, ya que slo se est explorando la va auditiva en sus primeros relevos y sobre
todo en frecuencias altas, siendo que la audicin normal
requiere un procesamiento adecuado del estmulo en niveles superiores del sistema nervioso central y abarca un
espectro amplio de frecuencias.

Integridad de la va auditiva
Con el fin de evaluar la integridad de la va auditiva en el
nervio auditivo y en el tallo enceflico, adems de identificar la latencia absoluta de los componentes, es muy
importante evaluar la relacin temporal entre los mismos,
particularmente entre las ondas I y V (tiempo de conduccin central) y los cambios de la respuesta al modificar el
ndice de estimulacin. Ante la sospecha de un schwannoma vestibular (neurinoma del acstico), el estudio de los
potenciales auditivos del tallo enceflico es muy sensible,
aun en casos en que las pruebas audiolgicas son norma-

151

les; el indicador ms til en estos casos es el intervalo entre los componentes I a III, con la comparacin interaural
cuando se trata de schwannomas unilaterales. Entre otras
aplicaciones destaca tambin el estudio y monitoreo de
pacientes con enfermedad desmielinizante (p. ej., esclerosis mltiple). Las alteraciones pueden ser variadas, tanto
en la amplitud como en la latencia de los componentes y
con frecuencia hay alteraciones de la onda V. En pacientes
en coma, sin antecedente ni riesgo de dao auditivo primario, la presencia del componente I con ausencia de los
dems componentes de la respuesta es evidencia de una
falla significativa de la funcin en la va auditiva en el tallo enceflico, por lo que constituye una herramienta en el
diagnstico de muerte cerebral.

Monitoreo transoperatorio
En el caso del monitoreo de la va neural durante intervenciones quirrgicas, la evidencia ha demostrado que la deteccin temprana de alteraciones de la conduccin durante una intervencin puede ser til para limitar la extensin
de deficiencias posoperatorias y aun prevenirlas. Por ello,
el objetivo principal del monitoreo mediante las respuestas auditivas del tallo enceflico es procurar preservar la
audicin en intervenciones de descompresin o reseccin
de tumores en el ngulo pontocerebeloso, sea por la retraccin o manipulacin de estructuras. Para que los registros
tengan valor se deben preestablecer los criterios sobre las
seales de alteracin segn las condiciones particulares en
que se efectuar el registro en el quirfano.

Respuesta auditiva de estado estable


La respuesta auditiva de estado estable es la respuesta
elctrica a estmulos que se presentan a una frecuencia lo
suficientemente rpida para ocasionar una sobreposicin
de las respuestas subsecuentes. Este tipo de respuestas se
provocan con cambios en la amplitud de un tono continuo (tonos regulados); es posible registrarlas en nios de
todas las edades, y cuando la regulacin es mayor a 70 Hz
no se afectan por la condicin de alerta del sujeto en estudio. La respuesta se analiza en el dominio de frecuencia
mediante tcnicas espectrales, de manera que la presencia
o no de respuesta se determina segn el anlisis estadstico. El estudio de este tipo de respuesta permite predecir
los umbrales conductuales a frecuencias especficas de
uso clnico (250 a 8000 Hz) y a intensidades de hasta cerca de 127 dB HL. Por ello, se considera una herramienta
til para evaluar los umbrales de audicin por frecuencia
especfica e identificar probable audicin residual.

Bibliografa recomendada
Bogacs J. Los potenciales evocados en el hombre. Buenos Aires:
El Ateneo, 1985.

152

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

Chiappa KH. Evoked potentials in clinical medicine. Nueva York:


Raven Press, 1990.

Halliday AM. Evoked potentials in clinical testing. Singapur:


Churchill Livingstone, 1993.

Moller AR, Jho HD, Yokota M, Jannetta PJ. Contribution from


crossed and uncrossed brainstem structures to the brainstem
auditory evoked potentials: a study in humans. Laryngoscope,
1995;105:596-605.

Kaf WA, Sabo DL, Durrant JD, Rubinstein E. Reliability of electric


response audiometry using 80 Hz auditory steady-state responses. Int J Audiol, 2006;45:477-486.

Roberson JB Jr, ORourke C, Stidham KR. Auditory steady-state


response testing in children: evaluation of a new technology.
Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:107-13.

CAPTULO 39

Emisiones otoacsticas
Dra. Helosa Coutinho de Toledo

wBases anatomofisiolgicas
Las emisiones otoacsticas (EOA), originalmente descritas por Kemp, son sonidos medidos en el conducto auditivo externo que reflejan un proceso activo en la cclea o
caracol. La electromotilidad de la clula ciliada externa
es la encargada de la habilidad de la cclea para generar
sonido como parte del proceso normal de audicin. Las
clulas ciliadas externas (CCE) contienen filamentos de
actina y tienen capacidad de contraerse. La estimulacin
elctrica de la CCE genera cambios reversibles en su forma: la clula se acorta y se estira a partir de su posicin de
reposo. Esta motilidad de las clulas ciliadas externas genera energa mecnica dentro de la cclea, que se propaga
a travs del lquido del odo interno y se transmite por
medio del sistema del odo medio y de la membrana timpnica hacia el conducto auditivo externo. La vibracin
de la membrana timpnica produce energa acstica que
se detecta en forma de EOA por un micrfono sensible
colocado en el conducto auditivo externo.
El odo interno recibe inervacin tanto aferente como
eferente. La funcin de la inervacin eferente es regular
la respuesta de las clulas ciliadas. La inervacin eferente
proviene del haz olivococlear, que se origina en el complejo olivar superior, y llega a las CCE a travs del nervio
vestibular inferior. La estimulacin eferente desencadena
cambios mecnicos en las CCE que incrementan la rigidez
de la membrana basilar, disminuyendo su vibracin y modificando as la actividad de las clulas ciliadas internas y
por ende el estmulo auditivo aferente. Esta regulacin de
la funcin de las clulas ciliadas acta como un sistema de
retroalimentacin ayudando al procesamiento y codificacin del sonido, sobre todo en presencia de ruido.

wAplicacin clnica
Las EOA representan un mtodo no cruento y objetivo para valorar la funcin coclear, particularmente de
las CCE y que es adems rpido y sencillo de realizarse.
Cuando existe un dao estructural o funcional de las
CCE, las emisiones no pueden ser evocadas por un estmulo acstico. Las emisiones constituyen un mtodo

diagnstico de gran utilidad dada la susceptibilidad de las


CCE a padecimientos vricos, bacterianos, alteraciones
genticas y agentes externos como ototxicos y qumicos.
Como las CCE son elementos preneurales, las EOA pueden
utilizarse para diferenciar una hipoacusia neurosensitiva
de una prdida neural o retrococlear.
Por su objetividad, es el mtodo preferido en la valoracin auditiva de recin nacidos de alto riesgo, nios discapacitados y pacientes simuladores. En los ltimos aos, se
han usado para seguir la evolucin de hipoacusias de origen coclear, sobre todo en casos de traumatismo acstico;
valorar tratamiento mdico y pronstico en hipoacusia
sbita; seguimiento de audicin prequimioterapia y posquimioterapia; determinar dao coclear secundario a
trastorno retrococlear; valoracin de audicin preciruga
y posciruga de odo medio e interno y en el monitoreo
transoperatorio. Las EOA permiten a travs del estudio de
su amplitud valorar la madurez del sistema auditivo perifrico
en recin nacidos pretrmino.

wSignificado clnico de las emisiones


otoacsticas
Si las EOA estn ausentes, debe sospecharse una hipoacusia
neurosensitiva media a profunda, hipoacusia conductiva,
o ambas, y es necesario complementar la evaluacin audiolgica con audiometra tonal, logoaudiometra, impedanciometra y bsqueda del reflejo del estribo (fig. 39-1).
Cuando las EOA estn presentes, por lo general se puede descartar la existencia de hipoacusia significativa y se
infiere que la funcin del odo medio es normal.
La ausencia de emisiones en un odo con prdida auditiva importante es compatible con un componente coclear
de la prdida, aunque no excluye la posibilidad de afeccin neural. Mientras tanto, la presencia de emisiones en
un odo hipoacstico indica una funcin coclear relativamente normal, por lo menos en el margen de frecuencias
donde se puede obtener EOA. Ello sugiere que la prdida
resulta primariamente de una lesin retrococlear.

153

154

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

1000 2000 4000 8000


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m10
0
10

250

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3FTQPOTF

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10

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/PSNBM

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4UJN-QL: 80 E# 41/PJTF: 34 6 EC 41-

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6 L)[
20 NTFD

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'FNBMF, BHF 80, 3&
/PSNBM

FIGURA 39-1

&DIP: 12 1 E# 413FQSP: 2%

4UJN-QL: 80 E# 41/PJTF: 34 6 EC 41-

EMISIONES OTOACSTICAS TRANSIENTES INDUCIDAS POR CLICS. Obsrvese la respuesta que sobresale del nivel de ruido en paciente con audicin normal.

CAPTULO 39: Emisiones otoacsticas

Aunque por lo regular las EOA obtenidas en un rango


de frecuencias corresponden a la curva audiomtrica del
paciente, en ocasiones hay disociacin entre los dos estudios. Cuando el umbral auditivo muestra mayor prdida
a la esperada por la presencia de EOA, el dao celular es
proximal a las CCE (clulas ciliadas internas, fibra nerviosa aferente, elementos centrales o sistema eferente). Por
otro lado, cuando la disminucin en las EOA no es esperable por el nivel de audicin encontrado en la audiometra
tonal, puede deberse a una alteracin sbita en la funcin
del odo medio o bien que la deteccin tonal sea dependiente de pocas clulas ciliadas externas. Por ser una funcin directa de las CCE, la ausencia o disminucin en la
amplitud de las EOA en una frecuencia dada o en un rango
de frecuencias puede preceder a una cada en el umbral
tonal en fases tempranas de presbiacusia, ototoxicidad o
enfermedad de Mnire (tanto en el odo afectado como
en el contralateral). Por ello, las EOA son un mtodo diagnstico ms sensible que la audiometra tonal.
La hipoacusia en pacientes con tumores de ngulo
pontocerebeloso puede tener un dficit coclear considerable. Eso se debe probablemente a la interferencia del
tumor con el riego sanguneo de la cclea a travs de la
arteria auditiva interna. Como las EOA proveen un indicador directo de la funcin coclear, pueden ser utilizadas
para identificar los efectos isqumicos secundarios de los
tumores del ngulo pontocerebeloso sobre la cclea.
Durante el monitoreo transoperatorio, la ausencia de
EOA refleja alteracin del flujo sanguneo coclear.

wEfectos de la funcin del odo medio


en la obtencin de emisiones
otoacsticas
De todas las pruebas audiolgicas, las EOA son las nicas que dependen de la propagacin del estmulo acstico
desde el odo externo hacia el odo interno y de la propagacin reversa, de la energa generada en respuesta al
estmulo en el odo interno y que debe transmitirse hasta
ser captada en el conducto auditivo externo. Cualquier
factor que obstruya el conducto auditivo externo, afecte
la integridad y movilidad de la membrana timpnica o de
la cadena osicular, puede reducir la eficacia del estmulo
acstico e impedir la produccin de las EOA. El principal
problema perifrico que puede interferir con la obtencin
de las EOA es la oclusin del tubito de medicin por cerumen, desechos o vernix caseosa. Es indispensable realizar
una otoscopia y timpanometra antes de la medicin.
Aunque un timpanograma plano, tipo B, tiende a disminuir el nivel de las EOA, no se ha demostrado una
correlacin entre la presencia de EOA y el tipo de curva
timpanomtrica. Parece ser que no es la presencia de secrecin en odo medio sino las caractersticas de la misma
el factor que afecta la obtencin de EOA, siendo la secre-

155

cin de tipo mucoide la que menor probabilidad ofrece de


detectar EOA.

wTipos de emisiones otoacsticas


Las EOA se clasifican en dos grandes grupos segn el estmulo acstico necesario para que se produzcan: en espontneas y provocadas.

Emisiones otoacsticas espontneas


Las emisiones otoacsticas espontneas (EOAE) se presentan con las tcnicas actuales en un 90% de los sujetos
normoyentes y son medibles en el conducto auditivo externo en ausencia de estimulacin sonora externa. Al igual
que las otras formas de EOA, se detectan ms a menudo
en el rango de frecuencias entre 1000 y 2000 Hz, donde
la transmisin inversa a travs del odo medio es ms eficiente. Aunque las EOAE tienen la ventaja de no necesitar
estmulo externo, su uso se limita porque su amplitud vara en funcin de la edad y el gnero y por estar presentes
slo con umbrales auditivos mejores a 20 dB SPL.

Emisiones otoacsticas provocadas


EMISIONES OTOACSTICAS TRANSIENTES
Las emisiones otoacsticas transientes (EOAT) son inducidas por estmulos acsticos breves, por lo general clics
de 80 ms de duracin. El rango de frecuencias en el que
se puede detectar respuesta va de 0.5 a 4-5 kHz, siendo de
mayor amplitud las encontradas entre 1 y 1.5 kHz. La respuesta es ms amplia a menor edad. Las EOAT no pueden
ser detectadas en regiones de frecuencias con hipoacusia
neurosensitiva mayor a 30 a 40 dB HL.
Generalmente se toman en cuenta dos parmetros
para la interpretacin de las EOAT: reproducibilidad y
amplitud sobre el nivel de ruido. La reproducibilidad se
refiere al ndice de correlacin entre dos trazos de EOAT
despus de 260 estmulos cada uno. Se considera positivo
un ndice de correlacin de 50% o ms. La presencia de
EOAT en comparacin con el nivel de ruido se confirma
de manera automtica por criterios estadsticos.
Debido a su rango dinmico restringido (limitado a
hipoacusias menores de 35 dB HL) y a que no se pueden
obtener en frecuencias mayores de 4 a 5 kHz, las EOAT
son de poca utilidad en casos de presbiacusia y ototoxicidad. Como se estudia a las frecuencias de lenguaje, sta
es la modalidad de EOA en la que hay mayor experiencia
mundial en rastreo de recin nacidos.

EMISIONES OTOACSTICAS POR PRODUCTOS DE DISTORSIN


Las emisiones otoacsticas por productos de distorsin
(EOAPD) (fig. 39-2) se generan al estimular el odo con
dos tonos puros simultneos de diferentes frecuencias. El
mtodo usado ms a menudo para realizar la prueba consiste en mantener constante la intensidad del estmulo y

156

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

30

20

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EC 41-

m10

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2L

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4L

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4JHOJGJDBEP HFPNUSJDP EF '1 Z '2 ()[)

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EC 41-

m10

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4JHOJGJDBEP HFPNUSJDP EF '1 Z '2 ()[)

FIGURA 39-2 EMISIONES OTOACSTICAS POR PRODUCTOS DE DISTORSIN (EOAPD). DIAGRAMA. La amplitud de los productos de distorsin se representa por crculos
(odo derecho) o cruces (odo izquierdo). El rea punteada representa el margen de normalidad de la emisiones para las frecuencias de 500 a 8000 Hz. Las lneas inferiores
sealan el nivel de ruido. Obsrvese la disminucin y ausencia de EOA en frecuencias agudas en odo derecho. Odo izquierdo: EOA normales.

CAPTULO 39: Emisiones otoacsticas


CUADRO 39-1

UTILIDAD CLNICA DE LAS EMISIONES OTOACSTICAS

VALORACIN DE AUDICIN EN POBLACIONES ESPECFICAS:


Lactantes
Retraso mental
DIAGNSTICA:
Confirmacin objetiva del componente sensitivo de la
hipoacusia:
Hipoacusia inducida por ruido
Presbiacusia
Hipoacusia familiar
Determinar componente sensitivo de la hipoacusia:
Enfermedad de Mnire
Hipoacusia sbita idioptica
Neurinoma del acstico
RASTREO:
Audicin en recin nacidos
Nios en edad escolar
Hipoacusia ocupacional
MONITOREO SERIADO:
Ototoxicidad
Hipoacusia inducida por ruido
Hipoacusia progresiva:
Familiar
Enfermedad de Mnire
Neurinoma del acstico
Valoracin posciruga: timpanoplastia, osiculoplastia,
estapedectoma
Valorar la eficacia del tratamiento mdico en nios con otitis
media
Valorar permeabilidad de tubos de ventilacin
Monitoreo transoperatorio
Neurinoma del acstico
VALORACIN DE CANDIDATOS A IMPLANTES COCLEARES
ESTUDIO DEL SISTEMA COCLEAR EFERENTE

157

registrar la respuesta en un rango de frecuencias que va


de 1 a 8 kHz, obtenindose as una grfica denominada
PDgrama que semeja un audiograma por tonos puros.
Una amplitud de EOAPD de 3 dB por arriba del nivel de
ruido para la misma regin de frecuencia se considera una
respuesta positiva.
Para evaluar la capacidad de un odo dado en generar
EOAPD, se comparan los niveles de emisin del odo en
prueba con los niveles promedio de un grupo de sujetos
testigo con audicin normal.
Las EOAPD son ms sensibles en trastornos que afecten a los estereocilios de las CCE. Debido a que exploran un rango de frecuencias ms altas que las EOAE y las
EOAT, son el mtodo preferido en casos de ototoxicidad,
hipoacusia inducida por ruido y presbiacusia. Las EOAPD
pueden detectar dao coclear antes de la audiometra tonal. ltimamente se han utilizado ms a menudo en el
estudio de recin nacidos, en el estudio de la va coclear
eferente y en el monitoreo transoperatorio.

Bibliografa recomendada
Hall JW, Baer J. Clinical application of otoacoustic emissions: what
do we know about factor influencing measurements and analysis? Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1994;110:22-38.

Lonsburry MBL, Martin G. New approaches to the evaluation


of the auditory system and current analysis of otoacoustic emissions. Otolaryngology Head and Neck Surgery,
1995;112:50-63.

Dallos P. Outer hair cells: the inside story. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 1997;106:16-22.

Telischi FF, Stanger B, Widick MP. Distortion-product otoacoustic emission monitoring of cochlear blood flow. Laryngoscope,
1998;108:837-842.

Lonsburry MBL, Martin GK, McCoy MJ. Testing young children


with otoacoustic emissions: middle-ear influences. American
Journal of Otology, 1994;15(Suppl. 1):13-20.

Salata JA, Jacobson JT, Strasnick B. Distortion-product


otoacoustic emissions hearing screening in high-risk newborns.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1998;11:387-343.

CAPTULO 40

Electrococleografa
Dra. Helosa de Toledo Coutinho

wDefinicin y componentes
electrofisiolgicos

wInterpretacin

La electrococleografa (ECOG) es un mtodo capaz de


medir potenciales electrofisiolgicos de las porciones ms
perifricas del sistema auditivo (cclea y nervio auditivo)
en respuesta a un estmulo sonoro.
Estos potenciales electrofisiolgicos incluyen la microfnica coclear (MC) y el potencial de suma (PS) del rgano de
Corti, y el potencial de accin (PA) del nervio coclear. La MC
se genera en las clulas ciliadas externas de la vuelta basal
de la cclea; es una respuesta lineal en un margen de intensidad de estmulo y de poco valor clnico debido a que su
amplitud depende del tipo y lugar de colocacin del electrodo, adems de que a menudo es difcil diferenciarla de
un artefacto del estmulo sonoro.
El PS es una respuesta compleja de multicomponentes
que representan la suma de varias respuestas no lineales
relacionadas con el proceso coclear. Cuando se usan electrodos no cruentos, el PS se registra como una deflexin
negativa de la lnea basal. La amplitud del PS se incrementa
por lo general en pacientes con hidropesa endolinftica,
sobre todo en comparacin con el PA. Aunque la razn
de este incremento no est bien establecida, parece reflejar
una mayor asimetra en la vibracin de la membrana basilar inducida por la hidropesa.
El PA refleja la suma de la respuesta de descargas sincrnicas de varios miles de fibras nerviosas localizadas en
la regin basal (frecuencias altas) de la cclea y se registra como una gran deflexin negativa que es idntica a la
onda I de los potenciales provocados auditivos de tallo enceflico. Ambas se originan en la porcin distal del nervio
auditivo.
La latencia y amplitud del PA varan en funcin de la
intensidad del estmulo: a menor intensidad del estmulo
mayor es la latencia y menor la amplitud de la respuesta.
La amplitud refleja el nmero de fibras nerviosas activadas por el estmulo sonoro; la latencia se refiere al tiempo que transcurre entre el inicio del estmulo y el punto
mximo de la respuesta.

Debido a que la amplitud absoluta del PS y del PA varan


considerablemente entre sujetos, el parmetro ms constante que se utiliza para la interpretacin de la ECOG es la
relacin de amplitudes PS-PA, que se considera anormal
cuando es igual o mayor a 0.3 (30%) (fig. 40-1).

wAspectos tcnicos
La ECOG puede realizarse mediante el uso de electrodos
cruentos (transtimpnicos o colocados sobre la ventana
redonda) o no cruentos, colocados estos ltimos en el
cuadrante posteroinferior del conducto auditivo externo
a unos milmetros de la membrana timpnica o bien sobre la membrana.
Aunque la respuesta elctrica es ms robusta cuanto
ms proximal se encuentra el electrodo al generador de
la respuesta, en los ltimos aos ha sido ms popular la
ECOG no cruenta. Los electrodos cruentos son de gran
utilidad en el monitoreo transoperatorio. Dada la mayor
amplitud de los componentes, se necesita menor repeticin de estmulos y la respuesta se obtiene en segundos.
El electrodo de referencia se coloca en la mastoides contralateral y la tierra en la frente del paciente. El estmulo
y los parmetros de la respuesta son similares a los utilizados en los potenciales provocados auditivos de tallo
enceflico. El estmulo comnmente utilizado consiste en
clics de polaridad alterna, rarefaccin o condensacin. La
polaridad alterna es la ms usada, ya que elimina la MC y
los artefactos electromagnticos. Se promedian dos series
de 2000 respuestas y se obtiene un registro en la pantalla
a travs de amplificacin. El tiempo de anlisis es de 5 a
12 milisegundos.
La polaridad de la respuesta (configuracin PS-PA)
puede ser positiva o negativa, dependiendo de la frecuencia del estmulo, su intensidad y del sitio de colocacin del
electrodo. Cuando se usan electrodos no cruentos, en el
CAE o en la membrana timpnica, el PS se registra como
una deflexin negativa a partir de la lnea basal.

158

CAPTULO 40: Electrococleografa

159

&MFDUSPDPDMFPHSBGB
&MFDUSPEP
UJQP
&5
5.
55

14

1.5 7
0.6 NT

1"

FIGURA 40-1 ELECTROCOCLEOGRAFA NORMAL. Los componentes potencial de suma (PS) y potencial de accin (PA) se definen mejor cuanto mayor es la cercana del
electrodo. Obsrvese el PS como una deflexin del PA. La relacin PS/PA es menor a 0.3.

Aplicacin clnica de electrococleografa (ECOG)


Son tres sus principales aplicaciones clnicas:
1. Valoracin y monitoreo de pacientes con enfermedad de Mnire e hidropesa endolinftica.
2. Realzar la onda I e identificar el intervalo I-V de los
potenciales provocados auditivos de tallo enceflico
en pacientes con prdidas auditivas considerables.
3. Monitoreo transoperatorio de estructuras auditivas
perifricas.

ELECTROCOCLEOGRAFA EN LA ENFERMEDAD DE MNIRE


E HIDROPESA ENDOLINFTICA
La ECOG es de utilidad en los casos de enfermedad de
Mnire en los que el diagnstico clnico no es contundente.
El hecho de que no todos los pacientes con enfermedad de Mnire presenten una relacin PS/PA anormal se
debe a la naturaleza fluctuante de la enfermedad y al deterioro de las clulas ciliadas externas que ocurre en etapas tardas. Existe correlacin entre una relacin PS/PA
anormal y la presencia de plenitud aural o hipoacusia en
el momento en que se realiza la ECOG.
Los hallazgos electrococleogrficos varan segn la fase
de la enfermedad y con base en su progresin se pueden
describir tres etapas. La etapa 1, de hidropesa reversible,
se caracteriza por hipertensin endolinftica que produce distensin de la membrana de Reissner y un desplazamiento esttico de la membrana basilar hacia la escala
timpnica. Se piensa que el incremento de la presin endolinftica produce hipoacusia neurosensitiva para frecuencias bajas y un PS alargado que se observa en las etapas

tempranas de la enfermedad. La relacin PS/PA es mayor


debido al PS alargado y al PA relativamente no afectado.
En esta etapa se incrementa la diferencia en la latencia del
PA obtenida por clics de rarefaccin y condensacin, probablemente por deformacin de la membrana basilar. Esta
deformacin puede incrementar el tiempo requerido para
que la membrana basilar se desplace y alcance su nivel de
excitacin cuando se presentan clics de una polaridad. Los
clics de polaridad opuesta resultan en una excitacin ms
temprana porque el desplazamiento inicial de la membrana basilar es excitatorio. En la etapa 2, de hipoacusia neurosensitiva reversible, persiste la hipertensin coclear y se
acompaa de dao en clulas ciliadas y neuronas cocleares, reduciendo la amplitud de la respuesta, como ocurre
en otras formas de prdida auditiva de origen coclear. El
PS puede o no ser anormal. La microfnica coclear y el PA
estn disminuidos en amplitud. Estos hallazgos no son
patognomnicos de hidropesa endolinftica. Cuando se
incrementa la relacin PS/PA en presencia de un PA disminuido, se refleja un decremento desproporcionado de
los PS y PA por dao coclear. Cuando el incremento en la
relacin PS/PA no se acompaa de un PS alargado en la
respuesta inducida por tone burst, no debe interpretarse
como evidencia de hidropesa endolinftica. En la etapa 3,
de hipoacusia neurosensitiva irreversible, el dao a neuronas cocleares, clulas ciliadas, o a ambas, llega al punto
en que la reduccin de la hipertensin coclear ya no es
suficiente para mejorar la audicin y se debe enfocar el
tratamiento a aminorar el vrtigo y el acfeno. Todos los
potenciales electrococleogrficos estn reducidos en amplitud, y la reduccin afecta el PA ms que la microfnica
coclear. Por la reduccin desproporcional entre amplitu-

160

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

des del PS y PA, la relacin sigue estando incrementada.


Sin embargo, no se puede distinguir de una hipoacusia
coclear de magnitud similar y origen no hidrpico. Con
base en esta clasificacin, la sensibilidad mxima de la
ECOG se da en las etapas tempranas de la enfermedad.
Los resultados son ms claros en pacientes que se hallan
en etapas tempranas de la progresin de la enfermedad y
tienen relacin temporal (antes o despus) de un ataque
vertiginoso. Del mismo modo, los hallazgos en la ECOG
tienden a ser positivos cuando el paciente refiere hipoacusia o plenitud aural (fig. 40-2).

ELECTROCOCLEOGRAFA COMO COMPLEMENTO DE LOS


POTENCIALES PROVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO ENCEFLICO
El colocar un electrodo de registro ms prximo a la porcin distal del nervio auditivo incrementa la posibilidad
de obtener una onda I de mayor amplitud que cuando
se usan electrodos de superficie (como en los potenciales provocados auditivos de tallo enceflico) sobre todo
en pacientes con hipoacusia. Esto permite el anlisis del
intervalo I-V, de suma importancia en el estudio de los
trastornos retrococleares.

ELECTROCOCLEOGRAFA EN EL MONITOREO TRANSOPERATORIO


La ECOG se utiliza para monitorear la funcin auditiva
perifrica mediante electrodos de campo cercano. La valoracin de la funcin auditiva a travs del registro coclear

(PS) y del nervio auditivo (PA) permite informar al cirujano de un posible dao al sistema auditivo o estructuras
subyacentes, as como para predecir la funcin auditiva
posoperatoria. Se utilizan tanto electrodos traumticos
(transtimpnicos) como no traumticos en el monitoreo
quirrgico. Se analiza cualquier cambio en la amplitud
o latencia del PA por compresin o estiramiento debido
a manipulacin excesiva del nervio coclear en la ciruga
neurootolgica. La informacin obtenida por la ECOG se
complementa con el trazo de potenciales provocados auditivos de tallo enceflico.
La ECOG puede ser til en el diagnstico transoperatorio de fstula perilinftica. Durante la exploracin
quirrgica se coloca un electrodo sobre la ventana oval,
y mientras se succiona el rea de la ventana redonda se
pueden registrar cambios en el PS, PA, o ambos.
ltimamente la ECOG se ha utilizado en el monitoreo
de la ciruga de descompresin del saco endolinftico en
pacientes con enfermedad de Mnire. Se informa de una
disminucin en la amplitud del PS al descomprimir el saco.
Adems, la electrococleografa es de utilidad en la identificacin del SE durante la ciruga. La ECOG transoperatoria en 10 cirugas de descompresin de SE realizada en
el Instituto Nacional de Neurologa mostr que la relacin
PS/PA se modifica, observndose una disminucin en la
amplitud del PS, aunque sta no difiere de manera significativa al abrir o descomprimir slo el saco endolinftico.

Bibliografa recomendada
Ruth RA. Electrocochleography. En: Katz J (ed.). Handbook of
clinical audiology. 4a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins,
1994; cap. 4.

0.6 7
/PSNBM
14

Ferraro JA, Ruth RA. Electrocochleography. En: Jacobson JT


(ed.). Principles and applications in auditory evoked potentials.
Boston: Allyb and Bacon, 1994; cap. 5.
Levine S, Margolis R, Daly KA. Use of electrocochleography in the
diagnosis of Mnires disease. Laryngoscope, 1998;108:9931000.

1"

Orchik D, Shea Jr J, Norman N. Summating potential and action


potential ratio in Mnires disease before and after treatment.
The American Journal of Otology, 1998;19:478-483.

Margolis R, Rieks D. Tympanic electrocochleography for diagnosis of Mnires disease. Archive of Otolaryngology, Head and
Neck Surgery, 1995;121:44-55.

"OPSNBM
14

1"

5 NT

FIGURA 40-2 ELECTROCOCLEOGRAFA EN HIDROPESA ENDOLINFTICA.


Obsrvese el incremento en la amplitud del PS con respecto a la del PA.

Stanton SG, Cashman MZ. Cochlear nerve action and cerebellopontine angle surgery: relationship of latency, amplitude and threshold measurements to hearing. Ear Hearing,
1989;10:23-28.
Narvez JJ, Toledo H, Pane C, Becerril P. Electrococleografa
transoperatoria en ciruga de saco endolinftico. An ORL Mx
2000;45(4):163-166.

CAPTULO 41

Electrodiagnstico en parlisis facial


Dra. Helosa Coutinho de Toledo

Una lesin del nervio facial en cualquier parte de su trayecto tendr como manifestaciones clnicas disminucin
de la fuerza contrctil o ausencia de respuesta motora en
los msculos de la expresin hemifacial del lado afectado.
A este suceso se le denomina paresia o parlisis facial.
El nervio facial emerge de la protuberancia a nivel del
ngulo pontocerebeloso dirigindose hacia el meato acstico interno para seguir el trayecto del conducto del facial
en el hueso temporal, saliendo del crneo por el orificio
estilomastoideo en donde da las ramas digstricas, auricular posterior y estilohioidea. Pasa lateralmente y delante de
la glndula partida y se divide en sus cinco ramas terminales (temporal, cigomtica, bucal, mandibular y cervical)
para los msculos de la expresin facial. En su trayecto intraseo, el facial da dos ramas importantes: la del estribo y
la cuerda del tmpano.
Desde el punto de vista diagnstico, as como para ayudar
a establecer el grado de lesin y posible pronstico de recuperacin funcional, se cuenta con el apoyo de las pruebas
electrofisiolgicas, siendo las disponibles: electroneuronografa (con estimulacin elctrica o magntica), reflejo de
parpadeo y electromiografa.

Electroneuronografa del facial


Consiste en estimular el nervio facial con pulsos elctricos
a nivel de la apfisis mastoides y registrar el potencial de
accin compuesto muscular (PACM) generado por la contraccin de los msculos hemifaciales ipsolaterales inervados por sus ramas terminales. El electrodo superficial es
colocado cercano al agujero estilomastoideo, y el electrodo
de registro en el surco nasolabial del paciente. Se registra
siempre el lado sano, contra el cual se compararn las respuestas obtenidas en el lado afectado.
Al analizar la estimulacin elctrica del nervio, se toman
en cuenta tres aspectos: 1) la excitabilidad del nervio, 2) la
latencia de las respuestas y 3) la amplitud del PACM. La
determinacin de excitabilidad del nervio se basa en los estudios de Campbell en que se calcula la intensidad mnima
necesaria para observar una contraccin de los msculos
faciales, que normalmente es de 3 a 8 mA. Para establecer
la lesin del facial, se requiere una diferencia de 2 mA entre

el lado sano y el afectado. Desde el punto de vista pronstico, al realizar la prueba en los primeros cuatro das, la
recuperacin funcional completa se presenta en el 90% de
los pacientes en los que no se encuentra diferencia en la
intensidad de estimulacin. La recuperacin ocurre en el
49% de los pacientes que requieren mayor nivel de estimulacin (> 2 mA) que el lado sano y slo en el 20% de los
que no se logra la excitacin del nervio.
La latencia del PACM a un estmulo supramximo generalmente es de 3.5 milisegundos no debiendo encontrar diferencias lado a lado mayores a 0.5 milisegundos. Cuando se
encuentra prolongacin de la latencia una semana despus
de iniciada la parlisis facial, indica que se ha presentado
degeneracin axonal.
La amplitud del PACM se mide de la lnea de base al
pico negativo mximo y, dependiendo del msculo registrado, vara entre 0.5 y 1.0 mV. La amplitud del potencial
es un indicador del nmero de axones funcionales en el
nervio, y por tanto, indica el grado de la lesin. Despus de
cinco das de instalada la lesin, el encontrar una disminucin de la amplitud en un margen de 10 a 50% se asocia
a recuperacin funcional completa con secuelas mnimas,
en tanto que si la reduccin de la amplitud es de 60 a 90%,
la recuperacin ser incompleta (fig. 41-1).
En la parlisis de Bell, la posibilidad de recuperacin
espontnea satisfactoria de la funcin facial se reduce en
un 50% cuando se llega a una degeneracin del 95% o ms
dentro de las dos semanas del inicio de la parlisis.
Segn la experiencia del Instituto Nacional de Neurologa, tomando en cuenta como lmite de normalidad una
cada de 20% en la amplitud del PACM en la fase aguda (en
los primeros cinco das de la parlisis facial perifrica idioptica), la estimulacin magntica transcraneal muestra
mayor sensibilidad que la neuronografa por estimulacin
elctrica en establecer un mal pronstico de recuperacin
funcional.

Reflejo de parpadeo
Con la estimulacin elctrica ordinaria, no se logra evaluar
los segmentos proximales del nervio facial, en tanto que al
parecer la estimulacin magntica transcraneal, activa el

161

162

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

4XJUDI:
4UJN:

4501
1

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0.7 )[ -FWFM: 285 7 %VS: 1 NT 4JOHMF


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1

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&YBN. %BUF

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4

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5

#
6

FIGURA 41-1

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00

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247W
1 NW

247W
1 NW

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45*.6-64 4*5&

"
3

0GG

0 NT
1 "6( 78
29 "13 99

247W
1 NW

285W
500 VW

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"2: OBTBMJT (-)
"3 0SC. PSJT (-)
#4: 0SC PDVMJ (3)
#5: /BTBMJT (3)
#6: 0SC PSJT (3)

-"5 1
NT

%63
NT

3.5
3.2
3.2

6.5 2.328 7.138


6.9 2.847 9.640
6.9 2.125 3.056

".1
N7

"3&"
N7NT

285W
500 VW

285W
500 VW

4&(.&/5
0SC. PDVMJ (-) - 0SC. PDVMJ (3)
/BTBMJT (-) - /BTBMJT (3)
0SC. PSJT (-) - 0SC. PSJT (3)

S".1
o

S"3&"
o

ELECTRONEURONOGRAFA DEL FACIAL. Respuestas en hemicara izquierda normales. Ausencia de integracin de respuestas para el lado derecho.

nervio a nivel de su emergencia aparente en el ngulo pontocerebeloso; el reflejo de parpadeo refleja la conduccin
del facial en todo su trayecto.
La prueba consiste en aplicar un estmulo elctrico sobre la rama V1 del trigmino en la escotadura supraorbitaria y registrar un PACM sobre los msculos orbiculares del
ojo de ambos lados simultneamente. En la parlisis facial
idioptica, las respuestas pueden estar retrasadas o ausentes en el lado afectado, tanto al estmulo ipsolateral como
contralateral (fig. 41-2), y en etapas tardas de la evolucin,
pueden demostrar la presencia de reinervacin aberrante
al registrar contraccin en otros msculos faciales (p. ej.,
el encontrar respuesta en msculos nasales o en msculo
orbicular de los labios), cuando normalmente se observa
slo en el msculo orbicular de los prpados.

Electromiografa
La prueba consiste en aplicar estmulos elctricos directos
por medio de electrodo de aguja al msculo por explorar
(habitualmente el orbicular de los labios) y registrar los potenciales musculares si es que existen. Se sugiere estudiar
por lo menos dos grupos musculares para obtener mayor
exactitud en la valoracin del grado de desnervacin. La
electromiografa (EMG) tiene como finalidad: 1) evaluar
el grado de estabilidad de membrana muscular, ya que en
caso de desnervacin se presentan potenciales espont-

neos durante el reposo (fibrilaciones y ondas positivas), y


cuando la reinervacin es exitosa, se generan potenciales
polifsicos de alta frecuencia que se incrementan en amplitud y duracin y remplazan los potenciales de fibrilacin; y
2) valorar las caractersticas del potencial de unidad motora
(PUM), como son su duracin, frecuencia de disparo, reclutamiento al aumentar la fuerza contrctil, nmero de
fases y de vueltas. Cuando hay ausencia de potenciales
de unidad motora, se sugiere un mal pronstico por bloqueo completo de la conduccin y segn el tiempo de evolucin, de degeneracin axonal. En caso de bloqueo parcial, se registrar un nmero disminuido de potenciales
de unidad motora, los cuales pueden mostrar de manera
compensatoria un aumento en su frecuencia de disparo.
La electromiografa est indicada despus del da 14 de
instalada la parlisis, tiempo en el cual el dao ya se puede
registrar a nivel de la placa neuromuscular. Su papel en la parlisis de Bell es limitado, ya que no permite estimar cuantitativamente el estado del nervio (porcentaje de degeneracin). La EMG puede ser til en seleccionar candidatos
a descompresin quirrgica del facial. Si la electromiografa muestra respuestas motoras voluntarias, aunque haya
una casi completa prdida de la excitabilidad del tronco
nervioso, el pronstico para una buena recuperacin espontnea es excelente. Por otro lado, la electromiografa
tambin es de utilidad para saber si una anastomosis del

CAPTULO 41: Electrodiagnstico en parlisis facial

4XJUDI:
4UJN:

4501
1

3BUF:

500 V7

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163

91 7 %VS: 0.1 NT 4JOHMF

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10.6 36.3

91W
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91W

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31 - "NQ 32 - "NQ 32 - "NQ
N7
N7
N7

3JHIU
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0.457 0.344
0.925
0.467

91W
91W

31

91W
91W (SPVQ:

4 4UJN:

-FGU

3FD:

FIGURA 41-2 MISMO PACIENTE DE LA FIGURA 41-1; REFLEJO DE PARPADEO QUE MUESTRA AL ESTMULO DERECHO; AUSENCIA DE RESPUESTAS IPSOLATERALES CON
RESPUESTAS CONTRALATERALES PRESENTES. Al estmulo izquierdo, respuestas R1 y R2 ipsolaterales presentes y normales, con ausencia de respuesta R2 contralateral.

500 V7

20 NT

FIGURA 41-3 CONTRACCIN PARCIAL DE MSCULOS HEMIFACIALES POSTERIOR A PARLISIS FACIAL PERIFRICA. Trazo superior, msculos frontales con disminucin
del nmero de potenciales de unidad motora. Trazo inferior, msculo orbicular de los labios con potenciales polifsicos y de voltaje inestable que indican presencia de
reinervacin.

164

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

nervio ha sido til, pues si no hay potenciales de reinervacin a los 15 meses, la anastomosis debe ser considerada
como fallida.
Las pruebas electrofisiolgicas son importantes para establecer el grado de lesin del nervio y de ayuda para emitir
un pronstico de recuperacin funcional.
Durante los primeros cinco das de iniciada la parlisis
facial, el hecho de no encontrar alteraciones en las latencias o amplitud de las respuestas del lado afectado con estimulacin magntica sugiere un buen pronstico, en tanto
que si la cada de amplitud es de ms del 20%, el pronstico
funcional empeora. Pasando una semana, el hallar cada
de amplitudes en un 10 a 50% con estimulacin elctrica sugiere un buen pronstico de recuperacin funcional
para un 90% de los pacientes, en tanto que si existe cada
de ms del 60%, la recuperacin funcional es incompleta
y habr presencia de secuelas; ante este hallazgo, se puede
indicar intervencin quirrgica para liberacin del nervio.
Se recomienda la realizacin seriada de estudios, ya que
esto permitir evaluar con detalle la evolucin del cuadro,
tomando en cuenta que algunas manifestaciones pueden
aparecer despus de determinado tiempo, como por ejem-

plo, la desnervacin activa que indica degeneracin axonal


y que se hace evidente aproximadamente despus de 15
a 20 das; este hallazgo apoyara un tiempo de evolucin
mayor y posible recuperacin incompleta con reinervacin aberrante.

Bibliografa recomendada

Campbell EDR, Hickey RP, Nixon KH, Richardson AT. Value of


nerve-excitability measurements in prognosis of facial palsy. Br
Med J, 1962;2:7-10.

Fisch U. Prognostic value of electrical tests in acute facial paralysis. Am J Otol, 1984;6:494-498.

Sillman JS, Niparko JK, Lee SS, Kileny PR. Prognostic value of
evoked and standard electromyography in acute facial paralysis.
Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;107:377-381.

Adour KK. Facial nerve electrical testing. En: Jackler RK, Brackmann DE (eds.). Neurotology. St. Louis, Missouri: Mosby-Year
Book, 1994;1283-90.

CAPTULO 42

Electronistagmografa
Dra. Ivonne Crdenas Velzquez

Palabras clave: pruebas vestibulares, pruebas oculomoto- evaluando la recuperacin de la funcin vestibular, y para
ras, electronistagmografa, videonistagmografa, nistag- poder tambin otorgar un plan de rehabilitacin.
mo espontneo, pruebas trmicas, pruebas rotatorias.
El conjunto de pruebas, entre ellas la electronistagmoEl sndrome vertiginoso representa aproximadamente grafa, las podemos subdividir en pruebas vestibulares y
el 5% de las consultas del mdico general y el 10% del es- pruebas oculomotoras:
pecialista otorrinolaringlogo. La evaluacin del paciente
con vrtigo suele ser compleja y siempre representa un
reto para el mdico, debiendo siempre iniciar con una
Nistagmo espontneo
historia clnica y exploracin fsica, complementando con
Nistagmo de mirada fija
estudios de laboratorio y gabinete.
Nistagmo posicional
El consenso general es que el estudio integral de los
Pruebas calricas
pacientes con alteracin de equilibrio, sea vrtigo, mareo,
Pruebas rotatorias
inestabilidad o lateropulsin, debe incluir la electronistagmografa (ENG), que es un mtodo diagnstico que ha
sido utilizado por ms de 30 aos y contina siendo de
gran utilidad en la valoracin otoneurolgica para deterRastreo ocular pendular o derivas oculares
minar la gravedad y localizacin de la lesin del sistema
Sacadas oculares
vestibular, ayudando as a la formulacin del diagnstico
Nistagmo optocintico
y plan de tratamiento. Es necesario que el otorrinolarinFijacin visual
glogo est familiarizado con la interpretacin clnica de
la ENG as como su aplicacin a la clnica.
Estas pruebas se basan en la presencia del reflejo vestiLa electronistagmografa es el conjunto de pruebas que buloocular (VOR). A este reflejo se debe la estabilizacin
estudian la integridad del sistema vestibular tanto perif- de la mirada durante los movimientos de la cabeza, grarico como central, as como el registro de los movimien- cias a la red neuronal que conecta las aferencias vestibulatos oculares y del nistagmo, de ah que tambin recibe el res primarias y las neuronas de los ncleos oculomotores
nombre de electrooculografa (EOG).
por medio de una interconexin con los ncleos vestibuGracias al hallazgo de Du Bois Reymond (1949), al lares en tallo enceflico.
describir el dipolo elctrico conocido como potencial corLa ENG tiene varias ventajas, ya que es una tcnica de
neorretiniano del ojo humano (carga positiva de la crnea bajo costo y fcil de realizar, que puede medir y cuantifiy negativa de la retina), es posible colocar electrodos alre- car el nistagmo, obteniendo registros permanentes y rededor de los ojos y lograr el registro de los movimientos petibles capaces de dar seguimiento a una lesin vestibuoculares. En la ENG, si se colocan los electrodos a cada lar o despus de un tratamiento quirrgico, as como para
lado de los ojos se registran los movimientos horizonta- corroborar integridad del odo contralateral. Tambin es
les; para el registro de los movimientos verticales, se colo- posible obtener registros siendo de gran utilidad para escan arriba y abajo de uno de los ojos del paciente.
tudiar el sistema de fijacin ocular. Con la ENG se puede
La electronistagmografa junto con las pruebas de ace- determinar la integridad del sistema vestibular perifrico
leracin armnica sinusoidal, pruebas de autorrotacin y central, y en caso de anormalidad realizar un topodiagvestibular, posturografa dinmica computarizada, po- nstico de la lesin.
tenciales provocados migenos vestibulares, y la agudeza
Recientemente han surgido nuevas tecnologas, como
visual dinmica constituyen la serie de pruebas funcio- la videonistagmografa en la cual se utilizan pequeas
nales que proporcionan informacin sobre la topografa cmaras especiales de video que filman los movimieny gravedad de la lesin as como para ofrecer seguimiento
tos oculares durante la evaluacin vestibular, y cuando la
165

wPruebas vestibulares

wPruebas oculomotoras

166

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

prueba amerita poner en movimiento al paciente se llevan


a cabo por medio de lentes fijos e iluminados. Seguir la
secuencia de la ENG es importante para prevenir resultados errneos.

.0%"-*5:: &/(
1"5*&/5:

5&45: $"-*#3"5*0/
%"5&: 11/86/2005 07:&

wSacadas oculares
El estudio ENG se inicia con el registro de los movimientos
sacdicos, logrando dos objetivos; por un lado, la calibracin de todo el estudio y el registro de las sacadas oculares. Las sacadas oculares son los movimientos rpidos de
los ojos. Los generadores de los movimientos sacdicos se
encuentran en el tallo enceflico en la formacin reticular
paramediana del puente en lo referente a los movimientos
horizontales, y para los movimientos verticales en el ncleo intersticial rostral del fascculo longitudinal medial en
el mesencfalo. Tambin el vermis cerebeloso dorsal tiene
participacin en estos movimientos oculares, por lo que las
alteraciones de las sacadas oculares a menudo son ocasionadas por enfermedad central.
La atencin, la cooperacin del paciente, sedantes, intoxicacin por drogas, visin defectuosa y la edad pueden
ocasionar alteracin de esta prueba. Esta prueba se realiza
con el paciente sentado de frente a una distancia de l m,
aproximadamente, de dos seales fijas a la derecha y a la
izquierda que pueden ser luces, desviadas de 10 a 20 del
centro, indicando al paciente que dirija la mirada a dichos
blancos de manera sincrnica. La latencia normal de las
sacadas oculares es de 200 a 400 milisegundos (ms).
La alteracin de las sacadas se manifiesta por dismetras. Las lesiones cerebelosas tpicas producen dismetras
hipermtricas o hipomtricas y en ocasiones pueden presentar inestabilidad de la terminal. En trastornos del tallo
enceflico, la disminucin de la velocidad de las sacadas es
considerable, como ocurre en neoplasias, esclerosis mltiple, enfermedades degenerativas y vasculares. Hay otras
alteraciones como el deslizamiento ocular que es una
desviacin al final del movimiento sacdico o las glisadas
que en ocasiones se pueden encontrar en adultos fatigados, ancianos o con alguna droga; tambin puede hallarse
en enfermedad central. Coats seala que para considerar
anormal la prueba de sacadas oculares, deben presentarse
alteradas en el registro ms del 50%.

Sacadas oculares normales

FIGURA 42-1

SACADAS OCULARES NORMALES.

prueba indica enfermedad a nivel de sistema nervioso central. El cerebelo juega un papel muy importante en el mecanismo de las derivas oculares. Sin embargo, al igual que las
sacadas oculares hay condiciones que pueden alterar esta
prueba, como son la edad, el estado de alerta, medicamentos, dficit visual, parlisis ocular y nistagmo congnito
(fig. 42-2). El rastreo pendular normal se registra como
un sinusoide regular. El rastreo pendular tipo sacdico
sugiere enfermedad degenerativa de cerebelo, administracin de frmacos, afecciones vasculares cerebelosas y tumores de ngulo pontocerebeloso (fig. 42-3). La reduccin
del aumento bilateral es originada por trastorno del tallo
enceflico, encontrando el sinusoide alterado, deformado y en ocasiones pudiendo incluso encontrarse abolido.
Aparece sobre todo en pacientes con tumores de fosa posterior, tumores cerebelosos, afecciones degenerativas que
afectan tanto al cerebelo como al tallo enceflico; tambin
enfermedades vasculares, localizadas, generalizadas, e
hipertensin endocraneal. Los pacientes con enfermedad
de Alzheimer y esquizofrenia muestran alteracin de esta
prueba. La prueba de seguimiento uniforme y el nistagmo
optocintico se sobreponen. No es frecuente observar rastreo pendular anormal con nistagmo optocintico normal
y viceversa.

.0%"-*5:: &/(
1"5*&/5:

5&45: 16346*5
%"5&: 11/06/2006 07:1

RASTREO OCULAR PENDULAR


Tambin se llama prueba de derivas o seguimiento ocular. Este movimiento se logra por el mantenimiento de
las imgenes en movimiento sobre la fvea. En personas
normales, la velocidad de esta prueba es alrededor de 30
por segundo. Se logra por medio de un estmulo sinusoidal
como es un pndulo, o luz, con una frecuencia de 0.2 a 0.7
Hz (fig. 42-1).
Ya que la integracin de este movimiento ocular es a
nivel de tallo enceflico y cerebelo, la alteracin de esta

0.00

FIGURA 42-2

2.50

5.00

RASTREO PENDULAR NORMAL.

7.50

10.00

CAPTULO 42: Electronistagmografa

.0%"-*5:: &/(
1"5*&/5:

16.28

18.78

5&45: 16346*5
%"5&: 11/14/2006 05:40

21.28

23.78

26.28 T

FIGURA 42-3. RASTREO PENDULAR SACDICO.

wNistagmo optocintico
La va del nistagmo optocintico (NOQ) se conoce como
va indirecta o subcortical y es filogenticamente ms antigua que el seguimiento o rastreo. El sistema de nistagmo
optocintico permite al paciente mantener el campo visual
en foco mientras el medio est en movimiento. El NOQ
consiste en un movimiento rtmico ocular constituido por
una fase lenta de seguimiento del objeto seguida de una
fase rpida que intenta fijar una nueva imagen que cruza
el campo visual. Este sistema difiere muy poco del sistema
de derivas oculares. Se realiza por medio de un tambor
giratorio con rayas verticales o por medio de una proyeccin en la pared o en una regleta con luces. El sistema
optocintico compensa diferencias inherentes al sistema
vestibular para estabilizar las imgenes en la retina durante movimientos de la cabeza. La afeccin del nistagmo optocintico puede deberse a afeccin en tres niveles:
estructuras vestibulares perifricas, tallo enceflico o hemisferio cerebral.
Por afeccin vestibular aguda puede haber asimetra,
incluso en ocasiones ausencia ligada a presencia de nistagmo espontneo; a medida que ste desaparece, el nistagmo optocintico se restablece. En conclusin, puede
estar deprimido o asimtrico por afecciones del tono vestibular perifrico en fase aguda o evolutiva.
Por lesin en el tallo enceflico, produce depresin u
abolicin unilateral o bilateral. Esto muestra que hay alteracin entre el reflejo vestibuloocular y el sistema del
nistagmo optocintico.
La depresin o abolicin unilateral o bilateral del NOQ
se puede encontrar en lesiones de tallo enceflico. Las lesiones de los ncleos o pednculos cerebelosos producen
preponderancia direccional. La presencia de micrografa
(amplitud menor de 5) es frecuente en pacientes con insuficiencia vertebrobasilar, y se puede observar incluso en
otros tipos de nistagmo provocado adems del NOQ.

167

wNistagmo espontneo
El nistagmo espontneo se define como la presencia de
movimientos oculares generalmente rtmicos e involuntarios, que presenta una fase lenta llamada deriva, y una
fase rpida o sacada, que se presenta sin que se haya aplicado estmulo visual alguno, sin fijacin visual o vestibular ni de ningn otro tipo. Se realiza pidindole al paciente que desve la mirada del centro a 30 o 40 a la derecha e
izquierda, arriba y abajo. El registro electronistagmogrfico se valora en la luz y en la oscuridad.

Nistagmo espontneo vestibular perifrico


Es la forma ms comn de nistagmo espontneo; ocurre
en la lesin vestibular perifrica unilateral; es siempre de
direccin fija (unidireccional) y se incrementa cuando el
paciente desva la mirada hacia el lado del componente
rpido (ley de Alexander). Generalmente, este tipo de nistagmo es de tipo horizontal, y aumenta cuando se impide
la fijacin visual. Se clasifica por su intensidad: de primer
grado cuando se encuentra slo al desviar la mirada al
lado del componente rpido; de segundo grado cuando
se localiza al desviar la mirada al lado del componente
rpido y en posicin de reposo, y de tercer grado en todas
las direcciones de la mirada pero siempre conservando la
direccin del nistagmo. El nistagmo espontneo vestibular aparece como resultado de desequilibrio del tono vestibular, al lado opuesto de la lesin.

Nistagmo vestibular central


Es de direccin fija, vertical, oblicuo, horizontal, rotatorio. El componente rotatorio no se registra, por lo que se
tomar nota de su presencia o ser factible grabarlo con
videoelectronistagmografa. Este tipo de nistagmo puede
originarse en cualquier punto entre los ncleos vestibulares y el tlamo. Refleja alteracin en el tono de ncleos
vestibulares.
El nistagmo de tipo central no sigue la ley de Alexander; es bidireccional y no se suprime por la fijacin visual.
Se puede originar por lesiones desde el tallo enceflico
(ncleos vestibulares) hasta el tlamo.
El nistagmo vertical con mirada hacia abajo se relaciona
con anormalidad central a nivel de la unin craneocervical.
(fig. 42-4).

wNistagmo de mirada fija


Esta prueba se realiza tambin pidiendo al paciente que
desve la mirada 30 a 40 fuera de la posicin de reposo (hacia la derecha e izquierda, arriba y abajo), mientras
fija la mirada en un blanco; la existencia de nistagmo en
esta prueba siempre es patolgica. La prueba de la mirada
detecta nistagmo de tipo vestibular, como de sistema nervioso central. El nistagmo espontneo horizontal de tipo

168

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

&/(

Nistagmo congnito

%"5&: 11/06/2006 07:26


20.00
40.00
60.00

wPruebas posicionales

80.00

El nistagmo de tipo postural es el inducido por cambios


de posicin de la cabeza. Hay dos tipos: 1) el ms frecuente
es el de tipo perifrico; 2) nistagmo postural central por
afeccin de vas centrales. Para explorar el nistagmo postural se realiza con la tcnica de Dix Hallpike: se toma la
cabeza del paciente girndola hacia un lado y hacia atrs, y
se acuesta quedando la cabeza ms abajo que el cuerpo por
fuera de la mesa de exploracin. Se realizan cuatro posiciones de la cabeza observando los ojos del paciente (sentada,
supina, odo derecho abajo y odo izquierdo abajo). Por lo
general, la exploracin del nistagmo postural es de modo
visual, en lugar de por ENG, ya que el tipo ms frecuente
es el origen perifrico, donde habitualmente el componente es rotatorio (difcil de registrar). Se sugiere efectuar
la observacin directa o bajo lentes de Frentzel poniendo
especial atencin en las caractersticas clnicas que nos indican si es de tipo central o perifrico. Estas caractersticas
se detallan en la exploracin clnica del nistagmo.
Se puede tomar registro de ENG cuando sus caractersticas no son de tipo rotatorio y pueden ser analizadas.

100.00
0.00 T

FIGURA 42-4

Es un nistagmo de tipo pendular en el que no es posible


identificar el componente rpido y lento. Se encuentra en
todas las posiciones de la mirada incluyendo la de reposo; al
ver hacia un extremo adquiere tipo de fase lenta y rpida.

100.00 T

SUPRESIN DE NISTAGMO DE MIRADA FIJA.

vestibular que cambia de direccin peridicamente aparece en padecimientos que afectan el tallo, sobre todo en
su extremo caudal. El nistagmo con direccin podlica se
halla en lesiones de tallo bajo (en enclavamiento de amgdalas), en hipertensin endocraneal, de Arnold-Chiari o
en combinacin del nistagmo de reojo.
En lesiones mesenceflicas, se produce nistagmo vertical ceflico; puede haber paresia de la mirada conjugada.
En pacientes ancianos puede haber nistagmo de punto
terminal o fatiga.
La causa ms comn de nistagmo de mirada fija es por
efecto de ciertas sustancias, como los barbitricos, etanol,
narcticos, difenilhidantona, en intoxicacin por morfina. Sospechamos efecto de alguna droga cuando este nistagmo es un suceso aislado.

Nistagmo de reojo
Este tipo de nistagmo no aparece en posicin de la mirada en reposo; se presenta con direccin cambiante de
la mirada hacia arriba y abajo. La fase rpida aparece en
direccin de la mirada, la fase lenta hacia la posicin de
reposo, y desaparece en la oscuridad. En su forma pura
aparece en problemas degenerativos de cerebelo.

Nistagmo de paresia
Se presenta con movimientos oculares desconjugados de
tallo; en lesiones de tallo enceflico que cursan con alteraciones en la motilidad ocular, como oftalmopleja internuclear. Afecta los movimientos horizontales conjugados.

Nistagmo atxico
Aparece en el ojo que abduce. En estos tipos de nistagmo, slo se podr registrar cuando se usa registro para
cada ojo por separado. En algunos casos de nistagmo, es
ms fcil valorarlos visualmente que por ENG, por lo que
siempre se tomar nota de las caractersticas observadas.

wPruebas calricas
Gracias al descubrimiento que hizo Robert Barany de la
induccin del nistagmo por cambios de temperatura, recibi el Premio Nobel en el ao de 1914. Desde entonces la
utilidad de esta prueba en el diagnstico otoneurolgico
sigue vigente, ya que es una prueba sencilla, econmica y
de gran valor para determinar principalmente la lesin
vestibular perifrica. Esta prueba se efecta colocando al
paciente en posicin supina con la cabeza levantada 30,
por lo que se estimula la cresta ampular del conducto semicircular horizontal.
Es importante recordar que cuando se irriga un odo
con agua fra, se generan corrientes ampulfugas en el conducto semicircular horizontal, ocasionando nistagmo de
direccin contraria al odo estimulado, y al irrigar con
agua caliente se provocan corrientes ampulpetas que
producen nistagmo en direccin del odo estimulado.
Las pruebas que ms informacin brindan sobre el
estado del receptor vestibular son las pruebas calricas
bitrmicas descritas por Fitzgerald y Hallpike que se realizan irrigando el conducto auditivo externo con 250 ml
de agua a 7 arriba y 7 abajo de la temperatura corporal
(30 y 44C) siempre y cuando la membrana timpnica
est ntegra; de lo contrario se pueden realizar con dedo
de guante o con aire (con sistema de asa cerrado). Se registra el nistagmo provocado por la estimulacin calrica de

CAPTULO 42: Electronistagmografa

modo independiente en cada odo y con ambas temperaturas y se comparan los resultados. Es importante considerar la supresin nistgmica por fijacin visual, considerando trastorno central, cuando esta supresin no existe
o est limitada. La velocidad del componente lento y la
duracin de la respuesta nistgmica se toman en cuenta al
interpretar los resultados de esta prueba, tomando como
normal de 1 a 3 minutos de duracin aproximadamente.
Hay hiporreflexia o paresia canalicular cuando la diferencia es de ms del 20% entre uno y otro odo. La respuesta total del nistagmo a la derecha comparada con el
de la izquierda se informa como preponderancia direccional. Una diferencia mayor del 30% se considera significativa. La presencia de preponderancia direccional pura
puede indicar trastorno de tipo central. La hiperactividad
de la respuesta global indica alteracin cerebelosa.
Para minimizar el tiempo y la discreta molestia que
produce la prueba bitrmica, se ha utilizado la prueba
monotrmica; sin embargo, se ha visto que es susceptible de proporcionar negativos falsos, por lo que siempre
es preferible realizar la prueba bitrmica. Con la prueba
monotrmica, slo se puede analizar la existencia de hiporreflexia, no as preponderancia direccional.

wPruebas rotatorias
Es la forma natural de valorar la estimulacin angular del
reflejo vestibulooculomotor. Su principal utilidad radica
en la posibilidad de estudiar las interacciones entre el sistema de compensacin visual y vestibular.
En las pruebas rotatorias, el paciente se sienta en un
silln, cuyo movimiento es programado por una computadora generando movimientos de tipo sinusoidal a la derecha y a la izquierda. Se realiza a diferentes velocidades y
frecuencias sin que supere los 50/s de velocidad mxima,
y no es eficaz para estimulaciones superiores a 1 Hz. La
prueba es un complemento del estudio vestibular. Es la
preferida en pacientes con perforacin timpnica o ciruga otolgica recientes que ameriten ENG, pero en esquinas estn contraindicadas las pruebas calricas. Tambin
en pacientes que no toleren la realizacin de las pruebas
trmicas (p. ej., en nios o en pacientes muy aprensivos).
El estudio se hace en tres condiciones:
1) Estimulacin vestibular pura: se realiza en la oscuridad total con los ojos abiertos (el nistagmo vestibular que se produce es en direccin al giro.

169

2) Estimulacin con supresin visual: se pide al paciente que mantenga su vista en un objeto fijo frente a l.
3) Optovestibular: se estimula tanto la va visual como
vestibular simultneamente.
Anormalidades cuantitativas: puede haber asimetra
en la respuesta; estar deprimida unilateral o bilateral
por lesin vestibular perifrica. En combinacin con las
pruebas trmicas ayuda a valorar la compensacin de
una afeccin vestibular perifrica. La asimetra tambin
puede aparecer en lesiones del sistema nervioso central:
lesin del tallo.
En la etapa 2 con fijacin visual, debe haber supresin
total del nistagmo. De no suprimirse, va a reflejar lesin
central a nivel de cerebelo o vas vestibulocerebelosas.
Por ltimo, se pueden resumir los hallazgos electronistagmogrficos que nos orientan al diagnstico de lesin central; stos son: anormalidad de los movimientos
de sacadas y derivas oculares, presencia de nistagmo de
direccin cambiante, presencia de nistagmo espontneo
con pruebas trmicas normales, incremento de la intensidad del nistagmo provocado, fijacin visual, reduccin
importante o ausencia de respuesta calrica en ausencia
de antecedente de enfermedad.
Las alteraciones de la ENG que hacen sospechar trastornos perifricos incluyen movimientos oculares de sacadas
y derivas normales, nistagmo espontneo unidireccional
que cumple con la ley de Alexander, que se incrementa en
la oscuridad. Hay adecuada supresin visual en las pruebas de giro y pruebas calricas.

Bibliografa recomendada
Driscoll CL, Green JD Jr. Balance function test. En: Bailey BJ (ed.).
Head and neck surgery otolaryngology. Filadelfia, PA: Lippincott, 2006;1917-1926.
Tapia MC. Otoneurologa. Barcelona: Ars Mdica, 2004.

Bojrab DI, Stockwell CHW. Electronystagmography and rotation


tests. En: Jackler RK, Brackman DE (eds.). Neurotology. St. Louis,
Missouri: Mosby Year Book, 1994;219-249.

Marsh MA, Zane RS, Jenkins HA. Pruebas vestibulares. En: Osguthorpe JD (ed.). Clnicas otorrinolaringolgicas de Norteamrica. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1991;453-479.

CAPTULO 43

Posturografa y potenciales
provocados migenos
Dra. Martha Lilia Martnez Servn

wIntroduccin

wPosturografa

La base de un buen diagnstico es un adecuado interrogatorio y exploracin fsica. Este diagnstico va a ser corroborado con estudios de gabinete, los cuales nos ayudarn
a precisar y cuantificar el dao.
Las tcnicas diagnsticas otorrinolaringolgicas y en
especial la valoracin del VIII par craneal han tenido
gran avance tecnolgico.
El objetivo de este captulo es conocer los mtodos
diagnsticos, entre ellos los que nos ayudan a cuantificar
el dao y estado anatomofuncional del odo por medio
del estudio audiolgico. En muchas ocasiones, este estudio debe ser complementado con tcnicas de evaluacin
del odo medio (impedanciometra), estudio que es especialmente importante en la poblacin infantil. Tambin
con estudios electrofisiolgicos a nivel coclear (emisiones
otoacsticas y electrococleografa), y a nivel de va auditiva (potenciales provocados), que apoyan no slo en la valoracin neurotolgica del nervio auditivo y va auditiva
central, sino tambin como mtodo en la cuantificacin
del nivel auditivo en nios pequeos con sospecha de hipoacusia que no son capaces de colaborar en un estudio
conductual; en programas de deteccin temprana de hipoacusia, y en el neonato de alto riesgo.
La valoracin de la zona vestibular se realiza por medio
del registro y anlisis de los movimientos oculares con la
electronistagmografa bsica, hasta el desarrollo actual de
la videoelectronistagmografa y videooculografa. Otros
estudios que complementan la evaluacin vestibular son
los potenciales migenos y la posturografa que ayuda en
el enfoque rehabilitatorio del paciente.
En este captulo tambin nos referimos a otros mtodos
diagnsticos en el rea de la otorrinolaringologa como
son electromiografa del nervio facial, rinomanometra,
polisomnografa y estudios para valorar las alteraciones
del sueo en pacientes con ronquido y apnea durante el
sueo, adems de nasoendoscopia, videoestroboscopia y
estudios que apoyan en el diagnstico de los trastornos
de la voz.

Bases fisiolgicas
El sistema vestibuloespinal tiene como finalidad mantener el tono muscular, el cual se establece gracias a dos
mecanismos: la propiocepcin y actividad de los ncleos
vestibulares.
El equilibrio tiene lugar gracias a la interaccin de tres
grandes aferencias: labernticas, visuales y propioceptivas. Cuando las aferencias vestibulares son inapropiadas
o existe conflicto entre cualquiera de ellas, resultan alteraciones del equilibrio o la presencia de vrtigo. Debe
haber por lo menos dos aferencias en ptimas condiciones para mantener el equilibrio. La posturografa dinmica es un mtodo diagnstico cuantitativo que ayuda a
complementar el diagnstico clnico y rehabilitatorio del
paciente con alteraciones del equilibrio, exponiendo al
sistema vestibular, visual y somatosensitivo a condiciones
habituales de la vida diaria. La posturografa ayudar a
valorar ms especficamente la funcin de los conductos
semicirculares verticales, sistema otoltico, reflejo vestibuloespinal y componente visual en el control de la postura. Esta prueba siempre se consider como complemento de los estudios vestibulares ordinarios previamente
mencionados.

CENTRO DE MASA, CENTRO DE GRAVEDAD,


CENTRO DE PRESIONES
Las personas se consideran en equilibrio cuando son capaces de mantener su centro de masa dentro de su base
de soporte. En condiciones estticas, se produce una serie de
fuerzas musculares para mantener el CM dentro de los
lmites de la estabilidad, definiendo la proyeccin vertical
de stas como el centro de presiones.
El cuerpo humano establece diferentes estrategias para
conservar el equilibrio en las diversas situaciones de la
vida diaria, por medio del sistema motor, las cuales bsicamente se dividen en dos:

170

CAPTULO 43: Posturografa y potenciales provocados migenos

Las caracterizadas por movimientos del tobillo.


Las caracterizadas por movimientos de cadera.

171

Interpretacin

Depende de la magnitud del desplazamiento para que


se determine cul de ellas se usar; ante desplazamientos
pequeos, se utilizar la estrategia de tobillo, y ante desplazamientos mayores se aplicar estrategia de cadera.

Aspectos tcnicos
La posturografa computarizada dinmica est compuesta por una plataforma mvil, un entorno visual y un sistema informtico; consta de dos tipos de pruebas: el estudio
del control motor y el estudio de la organizacin sensorial.
El estudio del control motor habla de trastornos a nivel de
extremidades inferiores, por ejemplo diabetes mellitus,
pero proporciona poca informacin acerca de enfermedad
estrictamente vestibular. En cambio, el estudio de la organizacin sensorial proporciona informacin del aparato
vestibular, del sistema vestibuloespinal y visual.
La posturografa esttica consta de una plataforma fija
que nos permite estudiar las oscilaciones que tiene el paciente cuando trata de mantener el equilibrio. Las aportaciones son ms limitadas que la posturografa dinmica,
por lo que se ha tratado de combinar con cpulas que provoquen conflicto en el entorno visual, y disminuir la sensibilidad propioceptiva con la utilizacin de colchonetas
o hulespuma en la plataforma (fig. 43-1).

Los resultados se evalan comparndolos con valores


normales, y el equipo computarizado les proporciona
un porcentaje del 1 al 100. La posturografa dinmica
computarizada ofrece una serie de datos tiles para el conocimiento de las alteraciones y para la planeacin de la
rehabilitacin.

Aplicacin clnica
PROBABILIDAD DE CADA EN EL ADULTO MAYOR
Con la posturografa computarizada dinmica se puede
determinar qu poblacin es ms susceptible de falla en
el equilibrio, con un aumento en la posibilidad de sufrir
alguna cada.

TRASTORNOS CENTRALES
Padecimientos que alteran los centros integradores como
la esclerosis mltiple.

ALCOHOLISMO CRNICO
Se evidencian alteraciones cerebelosas discretas que no
son demostrables en la clnica y que sin embargo s pueden observarse en la posturografa computarizada dinmica.

&MJQTF EF DPOGJBO[B 95%


$01 : (DN)
.
.
.7
.
.
.
.
.2
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.
m .1
m .2
m .
m .
m .
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m .
m .
m1.
m1.1
m .2 .

.2

1.

1.2

1.

1. 1.
$01 9 (DN)

FIGURA 43-1 ESTEATOCINESIGRAMA OBTENIDO EN POSTUROGRAFA ESTTICA. Paciente con alteraciones vestibulares. Obsrvese cmo la mayora de las respuestas se
encuentra dentro de la elipse de normalidad. (Imagen proporcionada por Cortesa de Mdica Uruguay, S. A.)

172

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

VRTIGO POSTRAUMTICO
En este tipo de pacientes, se presenta un patrn de predominio visual en la etapa de organizacin sensorial, adems de
observarse alteraciones en la etapa de organizacin motora.

SIMULADORES
Este estudio proporciona informacin cuantitativa y objetiva.
La posturografa computarizada dinmica ayuda a reconocer diferentes alteraciones del equilibrio y, por tanto,
se espera que sea ms utilizada en un futuro como apoyo
diagnstico y herramienta en la teraputica vestibular.

wPotenciales provocados migenos


Palabras clave: reflejo vestibuloclico, potenciales provocados migenos, disinptico.

Bases fisiolgicas
El reflejo vestibulocervical o vestibuloclico es un reflejo
muscular que se activa mediante estimulacin acstica. Su
registro presenta dos componentes: el primero denominado potenciales provocados migenos se relaciona con
la va vestibular y el segundo que es un potencial tardo e
inconstante se relaciona con la va coclear (fig. 43-2).
Se cree que este reflejo se desencadena por la estimulacin del sculo, dado que es el rgano vestibular ms
sensible al sonido, ya que se encuentra cercano a la base
del estribo dentro del vestbulo, en una posicin muy dispuesta para recibir un impacto sonoro intenso.

FIGURA 43-3

COLOCACIN DE ELECTRODOS.

Se estima que la sensibilidad de los potenciales provocados migenos es de 59% y la especificidad es de 100%.

Aspectos tcnicos
0%0 %&3&$)0

/1

11
12 N7
1 NT

Para su realizacin, se utiliza un equipo de potenciales


provocados y electrodos de superficie colocados de la siguiente manera:
Se coloca el electrodo de registro en el tercio superior
del msculo esternocleidomastoideo a 3 cm de la insercin mastoidea, y el electrodo de tierra o referencia en el
tercio inferior del mismo msculo a 2 cm de la insercin
clavicular. El paciente debe encontrarse sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia el lado no estudiado; se
colocan auriculares de insercin, utilizando un estmulo
tipo clic, proporcionando 100 repeticiones en promedio
con un intervalo de 200 ms, con un filtro de pasabanda
entre 5 y 1 kHz, con una intensidad de 95 a 110 dB nHL y
se estudia cada odo por separado (fig. 43-3).

Interpretacin
0%0 *;26*&3%0
/1

11
FIGURA 43-2

EJEMPLO DE POTENCIALES PROVOCADOS MIGENOS.

A las ondas se le estudian las siguientes caractersticas:


Morfologa: la presencia de las deflexiones caractersticas.
Latencia: se toma como P1 a la primera deflexin positiva que se observa y como N1 a la primera deflexin
negativa; la amplitud se mide de pico a pico (P1-N1). Los
valores registrados en un grupo de pacientes considerados normales son: P1 13 ms, N1 23 ms.

CAPTULO 43: Posturografa y potenciales provocados migenos

Amplitud: est directamente relacionada con la intensidad del estmulo. Los potenciales provocados migenos pueden ser abolidos por hipoacusia conductiva al
atenuarse la intensidad del estmulo 70 dB nHL al odo
contralateral sin necesidad de ajustar la intensidad al grado de hipoacusia con un promedio de 100 a 250 clics.

Aplicacin clnica

173

SCHWANNOMA VESTIBULAR
Los potenciales provocados migenos se encuentran disminuidos o abolidos en este padecimiento, siempre y
cuando la rama afectada sea la vestibular inferior.

Bibliografa recomendada

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Como complemento diagnstico en padecimientos con
esclerosis mltiple que afecta el haz vestibuloespinal medial, sitio comnmente afectado por la desmielinizacin.

Bartual J. Anatoma y fisiologa del sistema vestibular perifrico. En: Bartual P (ed.). El sistema vestibular y sus alteraciones.
Fundamentos y semiologa. Barcelona: Masson, 1998.

ENFERMEDAD DE MNIRE

Bartual J. Exploracin esttica y dinmica elemental del paciente vertiginoso. En: Bartual P (ed.). El sistema vestibular y
sus alteraciones. Fundamentos y semiologa. Barcelona: Masson, 1998.

Jackson C. Dynamic posturography. En: Jakler R, Brackman D


(eds.). Neurotology. St. Louis, MO: Mosby, 1994.

Seo y colaboradores han descrito recientemente a los potenciales provocados migenos como una herramienta
til para la deteccin de la enfermedad de Mnire.

DEHISCENCIA DEL CONDUCTO SUPERIOR


La ausencia de porcin sea en el conducto semicircular
superior ha sido recientemente descrita como causa de hipoacusia conductiva, vrtigo y nistagmo, relacionados con
los cambios de presin intratorcica (signo de Hennebert)
y ante sonidos de gran magnitud (fenmeno de Tullio).
En estos pacientes se pueden encontrar potenciales desde
80 dB nHL.

Rama LJ, Prez FN. Pruebas vestibulares y posturografa. Rev


Md Univ Navarra, 2003;47(4):21-28.

Prez GV, Gonzlez GE, Garca PA, Piqueras del rey A, Morena
PC. Potencial vestibular miognico evocado: un aporte al conocimiento de la fisiologa y patologa vestibular. Patrones
cuantitativos en la poblacin normal. Acta Otorrinolaringol Esp,
2005;56:349-353.

Heide G, Freitag S, Wollenberg I, Schimrigk K, Iro D. Click evoked


myogenic potentials in the differential diagnosis of acute vertigo. J Neurol Neurosurgery and Psychiatry, 1999;66(6):787-790.

NEURONITIS VESTIBULAR
Los potenciales provocados migenos se encuentran intactos en los pacientes que han sufrido neuronitis vestibular de la rama superior y se encuentran ausentes en aquellos en que la rama vestibular inferior es la afectada.

CAPTULO 44

Rinomanometra
y rinometra acstica
Dr. Baltazar Gonzlez Andrade

wIntroduccin
La sensacin de obstruccin nasal es un fenmeno complejo y producido e influido por varios factores, como
geometra anatmica de la nariz, con sus respectivos
ensanchamientos y estrechamientos, la consistencia de
los cartlagos, y el efecto del estado congestivo del tejido erctil de los cornetes. Una deformidad anatmica
de la nariz no necesariamente resulta en una alteracin
funcional sintomtica del flujo areo, pero puede alterar
los parmetros de medicin de la relacin presin-flujo y
la resistencia nasal calculada. Por tanto, la capacidad de
cuantificar la permeabilidad de la va area nasal es til
en procedimientos diagnsticos clnicos y en la investigacin farmacolgica relacionada con la va area nasal. Se
dispone de varias pruebas objetivas que pueden ser usadas para valorar el flujo areo nasal y ayudar al clnico
a entender la funcin de la respiracin y las alteraciones
relacionadas con sta. La mayora de estas pruebas miden
un parmetro que est directa o indirectamente relacionado con el flujo areo.

wRinomanometra
La rinomanometra representa un mtodo objetivo y
cuantitativo para valorar la permeabilidad nasal. Esta
tcnica se basa en la medicin simultnea del flujo areo
nasal (V) a travs de ambas fosas o cada una por separado y la presin transnasal (PTN), durante una respiracin
tranquila con la boca cerrada. Se han desarrollado varios
tipos de rinomanometra, por ejemplo rinomanometra
activa anterior o posterior, y pasiva anterior o posterior.
La principal diferencia entre estos tipos de rinomanometra se encuentra en la localizacin de los sensores
de presin y en la forma de medir el flujo areo nasal. El
Comit de Estandarizacin en la Valoracin Objetiva del
Flujo Areo Nasal (The Standardization Committee on
Objective Assessment of Nasal Airway) estableci que la
rinomanometra activa anterior (RAA) debe ser el mtodo preferido para medir la ventilacin nasal. En el mtodo anterior, la presin transnasal se obtiene colocando
el sensor de presin en la abertura de la fosa nasal en el

lado que no ser valorado y posteriormente se intercambian para evaluar el lado contralateral. Un transductor
convierte dicha presin en una seal elctrica, de modo
que los cambios en sta resultan en cambios de voltaje que
pueden ser registrados por un programa de computadora
especfico. El flujo de aire puede ser medido de manera
directa en la salida de la fosa nasal o indirectamente al valorar los cambios de volumen del trax con la respiracin.
La medicin directa del flujo de aire en la nariz se puede
llevar a cabo mediante puntas nasales o una mscara. La
mayora de los equipos utiliza una mscara que cubre la
totalidad o parte de la cara (fig. 44-1).
Durante la RAA se ocluye una fosa nasal, en tanto que
en la otra, donde se medir la resistencia nasal (presin
transnasal), permanece abierta para que la medicin del
flujo nasal se pueda llevar a cabo. Se utiliza una mscara
de caucho durante el tiempo que dura la prueba y debe
estar muy bien ajustada contra la cara del paciente para
evitar fuga de aire. Se realizan cinco mediciones en cada
fosa nasal y se calcula el promedio de resistencia para
cada lado de la nariz en inspiracin y espiracin. La medicin del flujo areo nasal se registra con la ayuda de un
dispositivo adaptado a la mscara de caucho.
Los registros de la relacin numrica presin-flujo
obtenidos durante un ciclo respiratorio son graficados y
se representan como una curva sigmoide (forma de S)
que se llama rinograma, en donde la presin transnasal
se grafica en el eje de las X y el flujo areo (volumen) en
el eje de las Y. La presin se expresa en pascal/cm3/s. A
la presin transnasal de 150 pascales (Pa) se observa el
flujo areo que mejor caracteriza la permeabilidad nasal
y este valor representa un estndar internacional. De los
rinogramas se obtienen valores del flujo inspiratorio nasal para el lado derecho e izquierdo (Vd y Vi, respectivamente) a un promedio de tonos audibles (PTA) de 150
Pa. La suma de los valores de Vd y Vi resulta en el flujo
inspiratorio nasal total (Vt). Los valores de la resistencia
del flujo inspiratorio nasal se obtienen de la relacin numrica PTA/Vd y PTA/Vi para cada uno de los lados,
y la resistencia del flujo inspiratorio nasal total se obtiene

174

CAPTULO 44: Rinomanometra y rinometra acstica

175

Los valores promedio de resistencia en cavidades nasales sin obstruccin son < 0.2 Pa/cm3/s y se reducen alrededor de un tercio posterior a la aplicacin tpica de un
descongestionante.

wRinometra acstica

FIGURA 44-1

de la divisin de PTA/Vt (150 Pa/Vt). La forma del rinograma puede variar en diferentes curvas de presinvolumen. En una va area que presenta obstruccin, la
presin necesaria para generar determinado flujo areo
(volumen) es mayor que en aquella en la que no hay obstruccin. Por tanto, una curva que representa a una va
area obstruida rotar en sentido de las manecillas del reloj acercndose al eje de la presin transnasal (fig. 44-2).
Durante una rinomanometra, se prueban las resistencias
de cada fosa nasal antes y despus de la aplicacin local de
un vasoconstrictor (oximetazolina); de esta forma es posible establecer la resistencia al flujo areo sin tratamiento
y determinar la contribucin del componente mucovascular a la resistencia, mediante la sustraccin numrica
del primer resultado. La resistencia nasal residual (en una
nariz descongestionada) es estructural.

&TQJSBDJO

*OTQJSBDJO

La rinometra acstica es otro de los mtodos de los que


se dispone para evaluar la obstruccin nasal, y se basa en
el anlisis del reflejo de pulsos de sonido dirigidos a la
cavidad nasal, para obtener un perfil de la rea de seccin
transversal en cada lado de la nariz. La tcnica es rpida,
no cruenta y requiere mnima cooperacin por parte del
paciente. La impedancia de un tubo a una onda de presin
sonora (150 Hz o ms) es dependiente de los cambios locales de la geometra. Al analizar la amplitud del sonido
reflejado desde los puntos de cambio en dimetro de la
cavidad nasal, se puede reproducir un estimado de la geometra de la cavidad mediante un programa de computadora especfico, representada por una grfica del rea de
seccin transversal contra la distancia desde la abertura
de la fosa nasal.
El procedimiento se realiza con el paciente sentado,
con un dispositivo en un tubo aplicado a la nariz del paciente, de modo que no haya fuga de sonido o distorsin
de las estructuras anteriores de la nariz. Las mediciones
se realizan en tres ocasiones para asegurarse de la reproducibilidad. Cada una de ellas toma aproximadamente 10
milisegundos, y cada lado de la cavidad nasal se valora
por separado.
La informacin se grafica como una curva de readistancia, en la cual se muestra la distancia desde la fosa
nasal en el eje de las X contra el rea de seccin transversal en el eje de las Y. Los estrechamientos se representan
como depresiones o valles en la curva y los ensaamientos
como picos o crestas. La curva generalmente muestra dos
depresiones despus de la lnea recta que corresponde al
tubo con el dispositivo nasal. La primera cada representa

7BMPSFT FTUOEBS (*40"/")

1200 1B
1SFTJO

5PUBM

<1B>

<DN 3/T>

75 JOT.

68

15 JOT.

137

42 150
75 FY.
%
&TQJSBDJO

FIGURA 44-2

*
'MVKP 1200DDN/T

*OTQJSBDJO

150 FY.
42 150

m106
9

176

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

la depresin I (en ingls I-notch) que corresponde al


istmo nasal a nivel de la vlvula nasal. El segundo valle
se denomina depresin C (C-notch) y corresponde al
cornete inferior en su parte anterior (fig. 44-3).
La rinometra acstica proporciona menos variabilidad en los resultados que la rinomanometra; es un
procedimiento rpido (cinco minutos para la lectura en
cada lado); es reproducible, no cruento y requiere mnima
cooperacin por parte del sujeto a examinar; puede ser
utilizada en nios desde los tres aos en adelante; ofrece
informacin en dos dimensiones; no requiere flujo nasal,
as como tambin muestra obstruccin nasal y el sitio de
su localizacin. Las desventajas de este mtodo incluyen
disminucin en la exactitud hacia la parte posterior de la
cavidad nasal adems de que hay factores de variabilidad
que afectan los resultados como son la temperatura y el
grupo tnico.
Estas pruebas objetivas para la va area nasal pueden
ser utilizadas en el diagnstico de enfermedad nasal, que

causa obstruccin. Para evaluacin de tratamiento mdico, por ejemplo, el uso de esteroides tpicos en la rinitis alrgica, seguimiento y evolucin del tratamiento
quirrgico en el tabique (desviacin del tabique), cornetes (hipertrofia de cornetes), paladar (apnea obstructiva
durante el sueo), y obstruccin de la va area por tejido
adenoideo (adenoidectoma), en este ltimo resulta especialmente til la rinometra acstica.
Idealmente, la evaluacin completa de la permeabilidad nasal debe incluir tcnicas objetivas de medicin de
la resistencia nasal, geometra de la va area, junto con la
inspeccin directa de la cavidad mediante endoscopia.

Bibliografa recomendada

Zeiders J, Pallanch JF, McCaffrey TV. Evaluation of nasal breathing function with objective airway testing. 4a. ed. En: Cummings CW (ed.). Otolaryngology head & neck surgery. 4a. ed.
Philadelphia, PA, USA: Elsevier Mosby, 2005;898-929.

Suzina AH, Hamzah M, Samsudin AR. Active anterior rhinomanometry analysis in normal adult malays. J Laryngol Otol,
2003;117(8):605-608.

Suzina AH, Hamzah M, Samsudin AR. Objective assessment of


nasal resistance in patients with nasal disease. J Laryngol Otol,
2003;117(8):609-613.

Zapletal A, Chalupov J. Nasal airflow and resistance measured


by active anterior rhinomanometry in healthy children and
adolescents. Pediatr Pulmonol, 2002;33(3):174-180.

Cole P, Fenton RS. Contemporary rhinomanometry. J Otolaryngol, 2006;35(2):83-87.

Fisher EW, Lund VJ, Scadding GK. Acoustic rhinometry in rhinological practice: discussion paper. J R Soc Med, 1994;87(7):411-413.

10.0
%FQSFTJO *
( * tOPUDI)

1.0

%FQSFTJO $
( $ tOPUDI)
0.10

FIGURA 44-3

10

/BTPGBSJOHF

Fisher EW. Acoustic rhinometry. Clin Otolaryngol, 1997;(22):307-317.

CAPTULO 45

Polisomnografa y otros estudios del dormir


Dr. Alberto Labra Herrera
Dr. ngel Daniel Huerta Delgado

wIntroduccin
El estudio de los trastornos del dormir es relativamente
reciente. En 1953, Hans Berger, en Alemania, encontr la
presencia de movimientos oculares en ciertas etapas del
dormir, y llam a esta etapa sueo MOR (movimientos
oculares rpidos). A partir de ese descubrimiento, diferentes grupos de cientficos alrededor del mundo se han dedicado a buscar las caractersticas del sueo en condiciones
normales y patolgicas.
Aunque existe la tendencia a pensar que un electroencefalograma es suficiente para evaluar el dormir, esto en realidad
es un error, pues la actividad elctrica del cerebro es slo una
de las variables que necesitamos para valorar la estructura
del sueo. Las otras dos variables bsicas para establecer
las diferentes etapas del dormir son un electromiograma y
un electrooculograma bilateral.
La polisomnografa (PSG) consiste en el registro electrofisiolgico de diversos parmetros corporales, que se
realiza durante el dormir con la finalidad de determinar
las etapas del sueo normal junto con las alteraciones que
pudieran presentarse. Fue originalmente ideada en 1974
por Dement y Holland, de la Universidad de Stanford, y
desde entonces ha evolucionado de manera constante hasta
convertirse en el parmetro en el diagnstico de los trastornos del sueo.
Hay diferentes tipos de polisomnografa y estudios asociados, y las caractersticas especficas de cada estudio dependen de la alteracin que se est evaluando y de los resultados
clnicos. Con base en el trastorno que se est investigando,
se puede decir que la polisomnografa puede ser neurolgica
o respiratoria. Dependiendo del nmero de canales electrofisiolgicos que se estn valorando, se puede estar ante un
estudio completo (de laboratorio de sueo) o ambulatorio
(tambin conocido como poligrafa o estudio abreviado). En
1997, la American Sleep Disorders Association (ASDA) public un consenso con las principales indicaciones y caractersticas de los registros polisomnogrficos.
Por ltimo, existe una alteracin especfica, conocida
como narcolepsia. Se trata de un diagnstico del que se
abusa de modo frecuente, pues suele tomarse como sinnimo de somnolencia excesiva o hipersomnia. En reali-

dad, la narcolepsia puede sospecharse clnicamente, pero


su diagnstico de certeza se realiza mediante un estudio
conocido como pruebas de latencias mltiples a sueo, en
el que el paciente toma entre tres y cinco siestas de 20 minutos, cada dos horas, buscando la presencia de sueo de
movimientos oculares rpidos durante estas siestas.

wSueo normal
La frase estructura del sueo hace referencia a las diferentes etapas que ocurren durante el dormir. Como se
coment, hacen falta tres variables electrofisiolgicas para
poder determinarla: la actividad elctrica cerebral, la muscular y la ocular.
Con base en estos parmetros, se puede determinar si el
paciente se encuentra en sueo de movimientos oculares
rpidos o no, lo que hace la primera divisin: sueo no
MOR y sueo MOR. A su vez, el sueo no MOR se divide en cuatro etapas. Las principales caractersticas de cada
etapa se describen a continuacin.

Vigilia
El electroencefalograma presenta ondas alfa y beta; hay
tono muscular en el electromiograma y hay movimientos
errticos en el electrooculograma.

Sueo MOR
En el electroencefalograma se observa tambin una gran
actividad cerebral (por lo que es conocido tambin como
sueo paradjico); se caracteriza por ondas alfa, beta y theta, junto con un patrn conocido como ondas en dientes
de sierra u ondas mu. En el electromiograma, se observa
atona muscular y movimientos sincrnicos en el electrooculograma.

Sueo no MOR
SUEO LIGERO
Las etapas 1 y 2 presentan ondas theta en el electroencefalograma, con disminucin del tono muscular en el elec-

177

178

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

tromiograma y reduccin en los movimientos oculares. La


diferencia entre etapa 1 y 2 es la presencia de complejos
K y husos de sueo, los cuales son grafoelementos exclusivos de la etapa 2.

SUEO PROFUNDO
Las etapas 3 y 4 corresponden al sueo profundo, tambin
conocido como sueo delta o sueo de ondas lentas. Est
caracterizado por ondas delta en el electroencefalograma
(si se encuentra ms del 50%, corresponde a etapa 4); hay
tambin hipotona muscular en el electromiograma y disminucin de los movimientos oculares.
Un ciclo de sueo normal (etapas 1, 2, 3, 4 MOR) suele
durar entre 90 y 120 minutos y lo comn es que durante
una noche promedio se tengan entre cuatro y cinco ciclos.
En un adulto joven y sano, esperamos encontrar alrededor
de 20% de sueo MOR, 20% de sueo profundo (etapas 3 y
4) y 60% de sueo ligero (etapas 1 y 2). Es importante tomar en cuenta que desde la vigilia se inicia siempre en etapa 1, por lo cual se entiende que la fragmentacin del dormir condiciona necesariamente un incremento del sueo
ligero, reduciendo al mismo tiempo la cantidad de sueo
profundo y de sueo paradjico. Cualquier alteracin en
estos patrones puede ser la causa de la presencia de sueo
no restaurador (fig. 45-1).

wTcnica polisomnogrfica
Los registros polisomnogrficos deben idealmente ser realizados en un laboratorio de sueo, en especial cuando se
sospecha de alguna alteracin neurolgica. En este caso, la
mayora de los canales registrados corresponde al electroencefalograma (lo que se conoce como montaje 10-20).
Un laboratorio de sueo debe contar con un mnimo de

46&0

OP .03

2
-JHFSP

condiciones bsicas: dentro de la habitacin del paciente, debe haber una cama cmoda, posibilidad de silencio
y oscuridad total, una cmara de rayos infrarrojos, bao y
la infraestructura para conectar los electrodos (fig. 45-2).
En una habitacin contigua, el tcnico en sueo vigila de
manera constante un monitor para la cmara de rayos infrarrojos y otro donde aparecen las grficas que se estn
produciendo. Desde este sitio puede calibrar un dispositivo generador de presin positiva (CPAP, BiPAP, etc.) en
caso de que fuera necesario.
Desde el punto de vista respiratorio, las variables que
suelen registrarse en un estudio completo son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

"326*5&$563" %& 46&0

7*(*-*"

FIGURA 45-2 PACIENTE CON TODOS LOS ELECTRODOS COLOCADOS, Y EN ESTE


CASO CON UNA MASCARILLA NASAL PUESTA. Durante el registro polisomnogrfico
se puede graduar la presin de CPAP que cada paciente necesita.

.03

1SPGVOEP

FIGURA 45-1 ESQUEMA QUE MUESTRA LA PROGRESIN DEL PATRN NORMAL


DE UN CICLO DE SUEO: LA DIVISIN DEL SUEO EN MOR Y NO MOR, Y LA
DIVISIN DE ESTE LTIMO EN SUEO LIGERO Y PROFUNDO.

Electroencefalograma.
Electrooculograma (ambos ojos).
Electromiograma (mentn y tibial anterior).
Micrfono para grabar ronquido.
Flujo areo buconasal.
Electrocardiograma.
Movimientos respiratorios (abdomen y trax).
Oximetra de pulso.

Si fuera necesario, se pueden agregar o cambiar canales,


dependiendo del diagnstico de sospecha: erecciones del
pene, pHmetra, medicin de dixido de carbono, entre
otros.
En los ltimos aos y debido a los costos y tiempos
necesarios para realizar registros polisomnogrficos de
laboratorio de sueo, los estudios ambulatorios han tomado un gran auge. stos consisten de igual manera en la
valoracin de algunas variables electrofisiolgicas durante
el sueo, pero no suelen incluir electroencefalograma ni
electrooculograma, motivo por el cual es imposible determinar estructura del sueo. Otra caracterstica importante
de este tipo de registros es que pueden llevarse a cabo en

CAPTULO 45: Polisomnografa y otros estudios del dormir

la casa del paciente, lo que evita saturacin de los laboratorios de sueo y brinda comodidad al paciente, al estar
en un ambiente conocido. Sin embargo y por este mismo
hecho, no es posible corregir artefactos, en caso de que stos ocurran.
El nmero de parmetros medidos en estos estudios
abreviados es variable, y sobra decir que cuanto mayor sea,
ms datos aporta y por tanto proporciona mayor certeza
diagnstica. Aunque no se recomienda, existe la posibilidad de hacer una oximetra de pulso nocturna, con oxmetros que permitan almacenar la informacin obtenida y
bajarla despus a una computadora. Esto permite conocer
el comportamiento de la saturacin de oxgeno durante la
noche, pero no nos permite sacar conclusiones sobre el estado patolgico especfico del paciente.
Recientemente ha salido al mercado un equipo con dos
canales: ronquido y flujo areo nasal. El registro que brinda es mucho ms confiable que una oximetra nocturna
y permite hacer o descartar el diagnstico de apnea/hipopnea de sueo o de ronquido primario. Un problema
importante es que al no evaluar los movimientos respiratorios, no es factible saber si las apneas encontradas son de
origen central, mixto u obstructivo, lo cual puede llevarnos a errores teraputicos.
Un estudio ambulatorio ideal debe incluir por lo menos las siguientes variables: flujo areo, ronquido, movimientos respiratorios torcicos y oximetra de pulso con
frecuencia cardaca. Con estos datos se puede definir si
el paciente presenta apneas o no, el ndice de stas, si son
centrales u obstructivas, el ndice de ronquido, la variacin
en la frecuencia cardaca durante la noche, la presencia e
intensidad de desaturaciones de oxgeno y la relacin de
las diferentes variables entre s, desde el punto de vista
temporal. Esto tiene relevancia en el aspecto diagnstico,
al permitirnos saber con mayor seguridad a lo que nos estamos enfrentando, pero tiene tambin trascendencia en
el aspecto teraputico, pues tanto el ndice como el tipo
de apneas encontrados son factores importantes a tomar
en cuenta a la hora de tomar una decisin sobre el tratamiento. Las principales desventajas de estos estudios son la
imposibilidad para corregir artefactos generados durante
la noche, y el riesgo de pasar inadvertidos padecimientos
no cardiorrespiratorios que pueden estar coexistiendo.

wInterpretacin del registro


polisomnogrfico
El informe de una polisomnografa incluye tanto datos numricos como grficas, y el diagnstico se realiza con base
en la integracin de ambos.
Hay una serie de datos que no deben ser pasados por
alto al interpretar el registro: el tiempo total de estudio
debe diferenciarse del tiempo total de sueo, y los ndices

179

se basarn en este ltimo. La latencia a sueo y la latencia


a sueo MOR (el tiempo que el paciente tarda en quedarse dormido y el tiempo que pasa hasta que empieza con
movimientos oculares rpidos por primera vez) son datos
de suma importancia para identificar somnolencia y rebotes de sueo MOR (la latencia normal a sueo MOR debe
ser entre 90 y 110 minutos). Se debe buscar el nmero de
despertares durante la noche, as como el ndice de movimientos peridicos de las extremidades.
Los datos respiratorios que deben siempre ser valorados
son: ndice de apneas, ndice de hipopneas, ndice de alteracin respiratoria (la suma de los dos valores anteriores),
el ndice de ronquido, el porcentaje de apnea de tipo central, mixto y obstructivo, la duracin promedio y mxima
de las crisis respiratorias. Es indispensable observar la saturacin de oxgeno del paciente mientras est despierto, y
compararla con los valores obtenidos en promedio durante el sueo MOR y durante el sueo no MOR, as como la
saturacin mnima encontrada.
La informacin cardiovascular es tambin de relevancia.
Un registro polisomnogrfico cuenta siempre con informacin de la frecuencia cardaca mxima, la mnima y los
promedios en las diferentes etapas del sueo y en vigilia.
La primera hoja con grficas en el informe suele ser un
concentrado de informacin durante toda la noche (fig.
45-3), y el tiempo en minutos por lo general aparece por
debajo de cada trazo. La primera de las grficas se conoce
como hipnograma, y en sta se puede determinar la estructura del sueo. Al estar colocadas de manera vertical,
podemos correlacionar temporalmente las variaciones en
la saturacin de oxgeno, en la frecuencia cardaca, la presencia de pausas respiratorias, ronquido, movimientos de
piernas y despertares de manera precisa, y saber qu sucedi en cada uno de estos parmetros en un momento
determinado de la noche.
Una vez que fue evaluado el concentrado de toda la noche, las siguientes grficas muestran los parmetros analizados pero en lapsos de tiempo mucho ms cortos. Cada
hoja impresa se conoce como poca, y cada poca puede
tener una duracin variable, dependiendo de qu sea lo
que se est buscando (fig. 45-4). Al analizar el informe polisomnogrfico, se debe empezar por buscar la duracin
de cada poca en particular, as como de su nmero. Por
ltimo, se deben analizar las grficas de cada una de las
variables, determinando si las curvas corresponden a un
patrn normal o patolgico.
A continuacin, se exponen ejemplos de pocas que
contienen algunas de las alteraciones ms frecuentes:
En la figura 45-5 se observa una poca caracterstica de
un caso de apnea central. Aqu se aprecia ausencia tanto
de flujo como de movimientos respiratorios. Es importante
hacer notar que, en este caso, el flujo respiratorio est registrado mediante dos canales: uno que mide presin (las
puntas nasales) y otro que mide los cambios de temperatura (termistor).

180

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

FIGURA 45-3 GRFICAS CONCENTRADAS. La primera corresponde al hipnograma; la segunda muestra los niveles de desaturacin; la tercera, la duracin de las
desaturaciones, seguida por la frecuencia cardaca, la cuantificacin de apneas y ronquido, y por ltimo los microdespertares.

En la figura 45-6 se muestra una poca caracterstica


de un paciente portador de hipopneas. Obsrvese la disminucin en el flujo respiratorio, as como la merma en la
amplitud de los movimientos respiratorios. Asimismo, se

puede encontrar ronquido que se presenta al final de la crisis de hipopnea (flecha), junto con un microdespertar en
el electroencefalograma (flecha doble) e incremento en el
tono muscular tanto del mentn como del tibial anterior.

FIGURA 45-4 POCA 936 DE UN REGISTRO POLISOMNOGRFICO, DE CARACTERSTICAS NORMALES. La duracin de la poca es de 150 segundos, y en el crculo se
observa el modelo caracterstico del sueo MOR.

CAPTULO 45: Polisomnografa y otros estudios del dormir

FIGURA 45-5

POCA QUE MUESTRA UNA CRISIS DE APNEA CENTRAL. Vanse detalles en el texto.

FIGURA 45-6

POCA QUE MUESTRA UNA CRISIS DE HIPOPNEA CON RONQUIDO Y MICRODESPERTAR. Ver detalles en el texto.

181

182

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

Bibliografa recomendada

Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep


medicine. 4a. ed. Filadelfia, PA: Elsevier, 2005.

American Sleep Disorders Association. Practice parameters for


the indications of polysomnography and related procedures:
indications for polysomnography task force. American Sleep
Disorders Association standards of practice committee. Sleep,
1997;20(6):406-422.

American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual.
Chicago, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2001.

Keenan S, Castao VA, Resndiz RM. Tcnicas de diagnstico:


polisomnografa, prueba de latencias mltiples, actigrafa e instrumentos de informe subjetivo. En: Valencia M, Saln R, Prez R
(eds.). Trastornos del dormir. 1a. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 2000; 78-92.

CAPTULO 46

Videoestroboscopia y otros estudios


diagnsticos para los trastornos larngeos
Dr. Francisco Alberto Vallejo Lpez

La exploracin fsica de la laringe siempre ha constituido


un punto fundamental en la revisin clnica que lleva a
cabo el otorrinolaringlogo. Sin embargo, por su localizacin en la parte baja del cuello, la laringe presenta cierta
dificultad para su observacin directa. Antes de la aparicin de la videoendoscopia, la revisin de la hipofaringe y
laringe se llevaba a cabo mediante el uso de fuentes de luz
indirecta, dirigida mediante un espejo larngeo, y de esta
misma manera se poda observar la imagen reflejada.
Asimismo, utilizando una fuente de luz estroboscpica
tambin se poda observar la funcin vibratoria de las
cuerdas vocales.
Con la introduccin de los equipos de fibra ptica, la
revisin larngea se facilit en gran medida, logrando
adems obtener imgenes directas ms ntidas que con
el uso del espejo larngeo. Ms an, el uso de equipos de
videoendoscopia larngea permite el registro y anlisis
detallado de las imgenes obtenidas, traducindose en un
mejor diagnstico.
Desde 1968, Sawashima e Hirose comenzaron a usar
un fibroscopio flexible para analizar la laringe. Desde entonces, este procedimiento ha sido el ms utilizado, dada
la facilidad del procedimiento y la posibilidad de realizarlo en el consultorio. En 1981, Yanagisawa y colaboradores
introdujeron otra forma de realizar la videolaringoscopia,
registrando adems las imgenes mediante un telescopio
larngeo conectado a una videograbadora. La sincronizacin de una fuente de luz estroboscpica dio lugar a la
aparicin de la videolaringoestroboscopia. Esta ltima,
acoplada a sistemas de anlisis computarizados, permite
evaluar las diferentes fases vibratorias cordales y de cierre
gltico con gran detalle. Esta forma de observar la funcin larngea ha revolucionado el mtodo diagnstico y,
en especial, ha dado una nueva visin sobre los padecimientos que afectan las cuerdas vocales, su diagnstico
y tratamiento.
En conjunto con la videolaringoestroboscopia, hay
otros estudios que tambin proporcionan datos muy importantes sobre la funcin larngea, la vibracin de las
cuerdas vocales y permiten generar diagnsticos ms precisos. Estudios como la electroglotografa, electromiogra-

fa, estudios aerodinmicos y acsticos conforman lo que


hoy se conoce como el laboratorio de voz.

wVideolaringoestroboscopia
Es el principal estudio utilizado para la valoracin de los
problemas vocales. Este mtodo permite evaluar de modo
directo el estado de la glotis y su funcionamiento. Adems,
es posible registrar los hallazgos en video, as como analizarlos mediante sistemas digitales. De esta manera, simultneamente a la realizacin del estudio, se pueden ir
determinando las principales alteraciones (sean anatmicas o funcionales) que generen un defecto de la fonacin.
El procedimiento es bastante accesible, pudiendo realizarse en el consultorio sin necesidad de anestesia general. Se
requiere un fibroscopio o un telescopio, conectados a una
fuente de luz estroboscpica y a una cmara que registre
las imgenes en video o en una computadora, para despus ser analizadas.
El fibroscopio flexible tiene la ventaja de que puede
ser introducido por la nariz, evitando el reflejo nauseoso
en algunos pacientes, adems de que no interfiere con el
habla al momento de la exploracin. Permite observar y
analizar tambin el estado de la nariz, rinofaringe y paladar. De preferencia, se requiere un fibroscopio de 4 mm
de dimetro, con una fuente de luz de adecuada calidad.
Sin embargo, el tamao y la calidad de la imagen son inferiores que al utilizar un telescopio rgido.
El telescopio (70 o 90) tiene la gran ventaja de que
proporciona una imagen mucho ms amplia y ntida. Sin
embargo, impide el habla al momento del estudio y en algunos pacientes no es posible realizarlo por un excesivo
reflejo nauseoso, o por caractersticas anatmicas especiales (base de lengua prominente, retrognatia, etc.).
La fuente de luz estroboscpica o estroboscopio proporciona luz blanca a intervalos regulares que casi estn
sincronizados con la vibracin de las cuerdas vocales, produciendo un efecto de cmara lenta. Esta sincronizacin
se logra mediante un micrfono colocado en el cuello del
paciente, o mediante un electroglotograma. De esta manera, se pueden examinar las principales caractersticas

183

184

Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringologa

del mecanismo vibratorio cordal: patrn de cierre gltico,


amplitud de abertura gltica, onda vibratoria mucosa, simetra y periodicidad.
El registro de los resultados as obtenido puede realizarse en sistemas digitales que permiten el anlisis cuadro por cuadro y con gran definicin. De esta manera,
pueden detectarse pequeas alteraciones funcionales o
anatmicas que, de otro modo, podran pasar inadvertidas. Asimismo, las imgenes pueden ser archivadas para
su posterior estudio.

wElectroglotografa
La electroglotografa tambin se conoce como electrolaringografa. Se realiza mediante la colocacin de dos electrodos suavemente sobre el cuello del paciente, a nivel del
cartlago tiroides. De esta forma, se monitorea el contacto
de las cuerdas vocales, el margen de vibracin y las irregularidades durante la fonacin. Los resultados se presentan en la forma de una onda sinusoidal, en donde el punto
ms alto de la onda refleja el mximo contacto cordal, y
el punto ms bajo, la mxima abertura. Cualquier alteracin anatmica o funcional que altere el patrn vibratorio
se reflejar en la onda electroglotogrfica. La electroglotografa permite conocer y analizar la frecuencia fundamental (Fo); da informacin sobre la fase de cierre, y
puede acoplarse a un sistema de luz estroboscpica para
permitir una mejor sincronizacin de los pulsos luminosos con la frecuencia cordal.

wElectromiografa
La electromiografa larngea se utiliza para el diagnstico y el tratamiento de alteraciones neurolarngeas, problemas de la deglucin, disfona espasmdica o lesin de
las articulaciones larngeas posintubacin. Tambin es
til para detectar paresia cordal, diagnosticar parlisis y
diferenciar parlisis de una fijacin. Puede ayudar en el
diagnstico de enfermedades neuromusculares (miastenia grave, polineuropatas). Tambin se utiliza para hacer
el diagnstico diferencial en casos de disfona/afona conversiva, y para asegurar la correcta aplicacin de toxina
botulnica en casos de disfona espasmdica.
La electromiografa puede realizarse mediante la colocacin percutnea de un electrodo de aguja directamente a travs de la membrana cricotiroidea hasta llegar al
msculo que se quiera monitorear (sobre todo el tiroaritenoideo). El procedimiento provoca poco dolor para el
paciente; en ocasiones se requiere un poco de anestesia
local, y puede ser efectuado en el consultorio.

wAnlisis aerodinmico
El anlisis aerodinmico mide varios parmetros mediante los cuales se obtiene informacin acerca del apoyo
respiratorio y el funcionamiento valvular de la laringe, los

cuales se traducen en eficiencia vocal y esfuerzo normal al


fonar. El anlisis aerodinmico incluye: el flujo, presin y
volumen areos, y su relacin durante la fonacin.
Para medir el flujo areo, se utilizan varios mtodos,
siendo el ms sencillo el tiempo mximo de fonacin, que
consiste en prolongar el vocablo /a/ durante el mximo
tiempo posible despus de una inspiracin mxima, a una
intensidad y tono confortable. Tambin se puede utilizar
un espirmetro para medir la capacidad vital. El espirmetro es til en casos en que la disfona se vincula con
obstruccin larngea (parlisis cordal bilateral, estenosis,
edema de Reinke grave, etctera).
Otro parmetro importante durante el anlisis aerodinmico es la presin subgltica. sta puede medirse
mediante balones esofgicos, catteres transglticos o
puncin traqueal, pero todos stos son demasiado cruentos. Una forma ms sencilla que proporciona una estimacin acertada de la presin subgltica es la medicin de
la presin intrabucal durante la pronunciacin repetitiva
de las slabas /PiP/ (una vocal abierta, seguida por dos
consonantes explosivas). Esto se realiza a travs de una
mascarilla con un transductor interno. As, durante las
consonantes, la glotis se encuentra abierta y la presin en
todo el sistema es igual; al momento de pronunciar la vocal, las cuerdas se juntan y aumenta la presin subgltica.
El valor de la presin intrabucal durante las consonantes
equivale a la presin de aire disponible para abrir la glotis
durante la emisin de las vocales.
Con el flujo areo, la intensidad vocal y la presin
subgltica se puede estimar la eficiencia de la fonacin.

wAnlisis acstico
El anlisis acstico se utiliza para evaluar la funcin vocal, ya que es objetivo, reproducible y fcil de llevar a cabo.
Requiere un sencillo sistema computarizado que analiza
la voz basndose en tres dominios bsicos: frecuencia,
intensidad y tiempo. El anlisis acstico considera a la
voz como una onda sinusoidal compleja (suma de varias ondas sinusoidales sencillas con diferente amplitud y
frecuencia). De esta manera, descomponiendo a la voz en
partes puede ser analizada. Algunos de los principales parmetros a analizar son: frecuencia fundamental, rangos
harmnicos/ruido, Shimmer, Jitter.
La frecuencia fundamental (f0) es el componente ms
lento de la voz. Indica el lmite de abertura y cierre gltico. As, un ciclo gltico corresponde exactamente con un
ciclo de la frecuencia fundamental.
Los harmnicos son ondas superpuestas a la onda bsica de la frecuencia fundamental. Siguen el desplazamiento bsico de la f0, pero le otorgan caractersticas peculiares que se repiten en cada ciclo. Los harmnicos son los
que otorgan a la voz su caracterstica particular en cada
individuo.
El ruido est constituido por ondas que tambin se
superponen a la f0, pero, a diferencia de los harmnicos,

CAPTULO 46: Videoestroboscopia y otros estudios diagnsticos para los trastornos larngeos

no siguen el desplazamiento de sta. La relacin entre los


harmnicos y el ruido corresponde con la percepcin del
grado de rudeza de la voz.
El Shimmer y el Jitter son mediciones que reflejan inestabilidad de la vibracin cordal. El Jitter es una diferencia en la duracin entre un ciclo y otro (variacin de la
frecuencia). El Shimmer es la diferencia en la amplitud
(intensidad) del sonido entre un ciclo y otro. El Shimmer
y el Jitter se traducen en una mayor ronquera o aspereza
al hablar.
Como se ha visto, la exploracin larngea es de suma
importancia para la deteccin temprana de diversos padecimientos. La localizacin de la laringe hace un tanto
difcil la observacin directa; sin embargo, gracias a la
tecnologa, en la actualidad se puede lograr una exploracin muy acertada de dicha regin. La electroglotografa
y electromiografa brindan informacin acerca de la funcionalidad larngea. Los estudios acsticos y aerodinmicos dan un panorama acerca de la capacidad area (muy
relevante para el adecuado funcionamiento larngeo), y la
adecuada produccin de la voz. Por ltimo, el estudio que
ha resultado de suma importancia es la videolaringoestroboscopia, que permite al clnico observar de manera
directa y con gran nitidez la funcin, movilidad, vibracin y cierre de las cuerdas vocales, as como evaluar el
estado de toda la faringe, hipofaringe, glotis y supraglotis. La combinacin juiciosa de todos los estudios mencionados, acoplados a sistemas computarizados, permite
la adecuada valoracin, pronstico y evaluacin de gran
parte de los padecimientos larngeos, en especial aquellas
entidades localizadas en la glotis y que tienen repercusin
sobre la voz.

185

Bibliografa recomendada

Yanagisawa E, Carlson RD. Videolaryngoscopy and laryngeal


photography. En: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA,
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Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;627-639.

TEMA 8

Estudios de imagen en
otorrinolaringologa
CAPTULO 47

Radiografa simple
Dr. Enrique Granados Sandoval

La obtencin de proyecciones radiogrficas simples es


rpida, econmica y ofrece un panorama global de la
regin explorada. Permite determinar asimetras seas
faciales, trazos de fractura, desviaciones del tabique, opacidades de las cavidades paranasales y erosiones notorias
por neoplasias malignas. Suelen ser insuficientes en detallar las lesiones por la sobreposicin de estructuras. Se
pueden definir cinco radiodensidades: metal (incluido el
contraste), calcio (hueso y calcificaciones), agua (tumor,
plipos, quistes, engrosamiento de la mucosa y, en general, lquidos como secrecin, pus, sangre y lquido cefaloraqudeo); radiodensidad grasa (incluida la observada en
lipomas) y gas (va area, gas secundario a infecciones por
anaerobios y por rotura de la va aerodigestiva). La radiografa digital ha mejorado ostensiblemente la resolucin y
el contraste de estas imgenes.

Puede definirse la relacin de la apfisis pterigoides con la


pared posterior del seno maxilar limitando a la fosa pterigomaxilar, la cual se observa como una gota invertida. El
nasoangiofibroma juvenil se proyecta en la parte superior
de la fosa, en tanto que el tejido adenoideo ocupa la regin
posterosuperior de la nasofaringe (fig. 47-1).

wSenos paranasales
El estudio radiogrfico de senos paranasales consta de
una serie de radiografas que incluye lateral de rinofaringe, Caldwell y Waters.

Lateral de rinofaringe
El plano sagital del paciente se coloca paralelo a la superficie de la pelcula y el rayo incide perpendicularmente
centrado en la nasofaringe. Evala el seno frontal, la silla
turca, el seno esfenoidal, las rbitas y columna area de la
rinofaringe. Muestra dos planos del piso anterior: el techo
orbitario y el piso de la fosa olfativa. El ala mayor describe la pared anterior y el piso de la fosa craneal media.

FIGURA 47-1

186

PROYECCIN LATERAL.

CAPTULO 47: Radiografa simple

FIGURA 47-2

CALDWELL.

FIGURA 47-3

187

WATERS.

Posicin de Caldwell

wHueso temporal

El plano sagital del paciente es perpendicular a la placa radiogrfica; se coloca con la cara en el soporte de la pelcula
apoyando la frente y la nariz (radiografa frontonasal). El
rayo incide perpendicular a la pelcula. Evala el seno frontal, tabique nasal, cornetes inferiores, celdillas etmoidales,
fisuras orbitarias y los rebordes orbitarios (fig. 47-2).

Las radiografas prcticamente han sido desplazadas por la


tomografa computarizada. La utilidad de las radiografas
del hueso temporal casi se limita a la evaluacin de implantes cocleares.

Posicin de Waters
El plano sagital del paciente es perpendicular a la placa radiogrfica y se coloca al paciente con la cara en el soporte
de la pelcula apoyando la nariz y el mentn en el soporte
(radiografa mentonasal). El rayo incide perpendicular a
la pelcula (fig. 47-3). Evala el seno frontal, la pirmide
nasal, los senos maxilares y el piso de la rbita.
Otras proyecciones valoran la pirmide nasal, como el
perfilograma. Corresponde con una proyeccin lateral de
la pirmide nasal y del perfil blando til para evaluar la
integridad de los huesos nasales. La regin valvular y el
vestbulo normalmente muestran radiotransparencia (fig.
47-4).
La proyeccin de Towne permite evaluar la fisura orbitaria superior, el agujero magno, las ramas ascendentes y
los cndilos mandibulares (fig. 47-5A). En la proyeccin
submentovrtice o de base modificada, descrita por Schller, la lnea infraorbitomeatal es paralela a la pelcula y el
rayo incide perpendicularmente. Permite evaluar las paredes anterior, medial y lateral del seno maxilar, los agujeros en el ala mayor del esfenoides, el seno esfenoidal y las
celdillas etmoidales.

FIGURA 47-4 PERFILOGRAMA. Se observan los huesos nasales, las ramas


ascendentes maxilares y la articulacin entre ambos (flecha).

188

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

FIGURA 47-5 A. INCIDENCIA DE SCHLLER. En esta placa se muestra el conducto auditivo externo (flecha negra), la cclea (punta de flecha) y la articulacin
temporomandibular (flecha blanca). B. PLACA SIMPLE EN POSICIN DE STENVERS. Se muestran los conductos semicirculares (flecha negra), cclea (punta de flecha) y la
punta de la mastoides (flecha blanca).

Posicin de Schller

wCuello

El plano sagital del paciente se coloca paralelo a la superficie de la pelcula (apoyando el lado a estudiar sobre la
mesa). El rayo incide a 25 al plano sagital con angulacin
cefalocaudal. Evala el conducto auditivo, mastoides y la
articulacin temporomandibular (fig. 47-5A).

Se utilizan dos proyecciones radiogrficas bsicas: la anteroposterior y la lateral para partes blandas. Se analizan
asimetras, desplazamientos de la va area, gas en localizacin anormal, calcificaciones, trazos de fractura, anomalas
de la columna cervical, costillas supernumerarias y radiodensidades anormales causadas, por ejemplo, por lipomas
y cuerpos extraos. Los procesos inflamatorios causan
obliteracin de los planos grasos de las dos proyecciones.
Las estructuras que se muestran son la columna de aire
de la laringe, trquea, faringe, columna cervical y tejidos
blandos del cuello (fig. 47-6).

Proyeccin oblicua de Stenvers


Permite la evaluacin del peasco desde la mastoides hasta la punta. Se reconocen el conducto auditivo interno y
las estructuras del laberinto (fig. 47-5B).

FIGURA 47-6

A. PROYECCIN ANTEROPOSTERIOR. B. LATERAL DEL CUELLO PARA PARTES BLANDAS.

CAPTULO 47: Radiografa simple

189

Bibliografa recomendada

Zinreich S. Imaging of inflammatory sinus disease. Otolaryngol


Clin North Am, 1993;26:535-547.

Som P, Curtin H, et al. Head and neck imaging. Anatomy and


Physiology. 4a. ed. St. Louis, MO: Mosby, 2003;2:103-122.

Glasscock ME, Gulya AJ, et al. Surgery of the ear. Imaging of temporal bone. 5a. ed. Hamilton, Ont.: B.C. Decker; 2003;227-59.

CAPTULO 48

Ultrasonido de cuello
Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz

El ultrasonido (US) es un mtodo de imagen til en la valoracin de las enfermedades del cuello. Sus ventajas son
bajo costo, disponibilidad, corto tiempo de exploracin y
buena tolerancia.
Las estructuras hipoecoicas se observan oscuras y las
hiperecoicas brillantes. Las estructuras isoecoicas tienen
ecogenicidad similar a alguna estructura de referencia;
por ejemplo: el lipoma es isoecoico a la grasa subcutnea.
El mtodo Doppler permite evaluar de manera cualitativa
y cuantitativa el flujo sanguneo.

wIndicaciones
En el cuello, el US permite la valoracin morfolgica de
la tiroides y las paratiroides, glndulas salivales mayores,
ganglios linfticos, estructuras vasculares, esfago cervical, base de la lengua y msculos del cuello. Con la gua
del US se pueden realizar drenados de colecciones, abscesos o hematomas y toma de biopsias para diagnstico
histopatolgico. Dichos procedimientos se efectan bajo
visualizacin en tiempo real que disminuye la posibilidad
de complicaciones.

wGlndula tiroides
El US permite determinar el volumen tiroideo que es til
para conocer el tamao del bocio, valorar la necesidad de
ciruga, determinar la dosis de yodo necesario para el tratamiento y para evaluar la respuesta al tratamiento (fig.
48-1, A y B).

Hiperplasia o bocio
Del 80 al 90% de los crecimientos tiroideos difusos se deben a bocio ms frecuente en mujeres (3:1). El US muestra
incremento heterogneo de la ecogenicidad, aumento de
volumen y a veces extensin intratorcica (retroesternal). En bocios de largo tiempo, la ecotextura es spera
e irregular, pero sin lesiones nodulares. Con Doppler a
color, de poder, o ambos, se identifica un incremento del
nmero y tamao de las estructuras vasculares (arteriales
y venosas), sin incremento en las velocidades de flujo. El
bocio nodular muestra mayor aspecto heterogneo con

componentes qusticos y slidos. Tpicamente tiene ndulos de tamao similar, isoecoicos a la glndula normal, y
con frecuencia se observa un halo perinodular, hipoecoico, de grosor uniforme (no patognomnico de lesin benigna). En la mayora de los casos, los ndulos carecen de
vascularidad central importante, a diferencia del carcinoma y del adenoma. Las lesiones hipoecoicas, avasculares,
con reforzamiento acstico posterior corresponden con
quistes coloidales. Los quistes suelen contener sangre o
detritos celulares y pueden parecer adenomas o carcinomas. La hiperplasia y el bocio nodular tienen mrgenes
regulares y no muestran invasin a estructuras adyacentes. Con Doppler a color pueden presentar ausencia de
flujo completo en 10 a 15% de los casos o flujo arterial
perinodular (tipos I y II de la clasificacin de Lagalla). Los
bocios multinodulares de larga evolucin pueden mostrar
puntuaciones esparcidas, algunas con aspecto en cscara
de huevo, compatible con benignidad.

Tiroiditis
La tiroiditis aguda supurativa es poco frecuente; se ve
como un crecimiento focal o difuso, zonas hipoecoicas
e hipervasculares. Abscesos y licuefaccin suelen encontrarse en infecciones bacterianas postciruga. El US en la
tiroiditis subaguda granulomatosa de Quervain se presenta como un aumento de volumen, zonas hipoecoicas,
hipervasculares o con hipoecogenicidad difusa. Cuando
hay dudas, es necesaria la biopsia que puede ser guiada
por US. En la tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto en
fase subaguda, la glndula est agrandada, hipoecoica y
con seudolobulacin. En la forma crnica, es hipoecoica
y pequea. La hipoecogenicidad sugiere hipotiroidismo y
degeneracin grave de folculos tiroideos. Estos pacientes tienen alto riesgo de presentar linfoma NH, leucemia,
carcinoma papilar o neoplasia de clulas de Hrthle.

Adenoma
Es una neoplasia verdadera, ms frecuente en mujeres en
edad media y corresponde del 5 al 10% de los ndulos tiroideos. Con frecuencia es nica, benigna, pero puede desarrollarse dentro de un bocio multinodular. Lo delimita

190

CAPTULO 48: Ultrasonido de cuello

191

B
FIGURA 48-1 A. CORTE AXIAL DE LA GLNDULA TIROIDES. B. CORTE SAGITAL DEL LBULO DERECHO. Se identifican las estructuras anatmicas adyacentes que sirven
como marcadores anatmicos. 1, lbulo tiroideo derecho; 2, istmo; 3, lbulo izquierdo; 4, trquea; 5, esfago; 6, msculos infrahioideos; 7, msculo esternocleidomastoideo;
8, arteria cartida comn; 9, msculo largo anterior del cuello; 10, vrtebras cervicales.

una cpsula fibrosa. Por US, los adenomas microfoliculares y no foliculares son hipoecoicos. Los macrofoliculares
son hiperecoicos. Cuando es hiperecoica y homognea, es
benigna en casi todos los casos. El 50% de los adenomas
son hipoecoicos con halo hipoecoico (fig. 48-2, A). Los
criterios de benignidad incluyen: lesin qustica sin reas
slidas, estructura homognea hiperecoica, configuracin
ovoide, halo hipoecoico delgado, regular, multinodularidad y calcificaciones en cscara de huevo.

Carcinomas
Son el 1% de todas las neoplasias malignas. Un ndulo
tiroideo tiene probabilidad de ser maligno en el 5.3%.

CARCINOMA PAPILAR
El 90% son hipoecoicas (fig. 48-2, B); rara vez isoecoicos o
mixtos. Las microcalcificaciones puntiformes de los cuerpos psamomatosos menores de 1 mm se identifican en un

192

FIGURA 48-2

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

A. TIROIDES. Lesin nodular intratiroidea del lbulo derecho, bien delimitada, isoecoica con respecto a la glndula, con halo hipoecoico.

85 a 90%. Presentan vascularidad central irregular por estenosis, oclusiones, aneurismas o cortocircuitos arteriovenosos. La variedad qustica presenta quistes y ndulo
mural, con microcalcificaciones e hipervascularidad.

CARCINOMA FOLICULAR
Constituye 5 a 10% de los cnceres tiroideos, con ms frecuencia en mujeres durante la sexta dcada de la vida, en

zonas con bocio endmico. A menudo se desarrolla de un


adenoma preexistente. Su diagnstico es el ms difcil por
US, pues se vincula con bocio nodular en 60 a 70% de los
casos, lo cual puede ocultarlo. Es isoecoico a la glndula
en el 60% de los casos e hipoecoico en el 40%, con contornos irregulares, multilobulados y halo perifrico agrandado de grosor irregular; con menos frecuencia invade
los tejidos adyacentes. Muestra importante vascularidad

FIGURA 48-2 B. ADENOMA. Lesin hipoecoica, intraglandular, heterognea, de contornos irregulares mal definidos, con reas puntiformes hiperecoicas secundarias a
microcalcificaciones.

CAPTULO 48: Ultrasonido de cuello

central en el 90% de los casos, con vasos arteriales desorganizados, tortuosos y grosor irregular.

wGlndulas paratiroides
El 85% de la poblacin tiene cuatro glndulas paratiroides
(dos superiores y dos inferiores). El 3% de la poblacin
tiene slo tres glndulas y en el 13% se observan supernumerarias. Cada una mide en promedio 5 3 2 mm.
Las glndulas superiores, las ms constantes en posicin,
se desarrollan del cuarto saco farngeo, localizndose por
detrs del tercio medio y superior de la tiroides. Las ectpicas pueden ser retrofarngeas, retrotraqueales o retroesofgicas. Las glndulas inferiores se desarrollan del
tercer saco farngeo con el timo, localizadas posterior
al polo inferior de la tiroides, y sus posiciones ectpicas
ocurren en el ligamento tirotmico, timo, vaina carotdea
o intratiroidea. Normalmente, no se observan en US, ya
que son pequeas e isoecoicas al tejido circundante. Su
aumento de volumen en hiperparatiroidismo, ms frecuente en mujeres, se detecta por US en el 70 a 80% y se
asocia a hipercalciemia, hipofosfatemia y niveles altos de
hormona paratiroidea y es secundario a adenomas (80 a
85%), hiperplasias (15 a 20%) y a carcinomas (< 3%) con
comportamiento similar, hipoecoico homogneo en relacin con la tiroides y halo hiperecoico. En ocasiones
presentan cambios qusticos y calcificaciones. En el 90%
muestran hipervascularidad principalmente arterial, flujos con alto componente diastlico, ndices de resistencia
bajos y picos sistlicos entre 5 y 40 cm/s.

193

corte sagital y transversal (fig. 48-3). El conducto excretor


(Wharton) se origina en el hilio glandular y termina en la
carncula sublingual que en ocasiones puede identificarse por US en pacientes delgados.

Glndula sublingual
Se localiza entre los msculos del piso de la boca. En el
corte transversal es oval.

wEnfermedades inflamatorias
bacterianas
Sialoadenitis
Hay aumento de volumen y disminucin heterognea de la
ecogenicidad con datos de hipervascularidad. Los abscesos son anecoicos o hipoecoicos con reforzamiento acstico y bordes mal definidos. Puede haber necrosis, detritos
y microburbujas de gas. El drenado guiado por US es de
utilidad teraputica.

Sialolitiasis
La litiasis predomina en la glndula submaxilar (60 a 90%)
y puede ser mltiple en el 47 a 50% de los casos. Las glndulas partidas estn afectadas en el 10 a 20%. Aunque
la sialografa ha sido el mtodo preferido, en pases europeos el US es el mtodo inicial y muestra lneas o puntos
hiperecoicos con sombra acstica y dilatacin de los con-

wGlndulas salivales
El US de glndulas salivales mayores en manos expertas
aporta datos para el diagnstico diferencial.

Glndula partida
El nervio facial separa la porcin profunda de la superficial;
sin embargo, la vena retromandibular que normalmente
se sita sobre el tronco del nervio facial es un marcador
anatmico adecuado. Su ecogenicidad es homognea, variable, de muy brillante a levemente hiperecoica y depende
en gran medida de la cantidad de grasa, la cual dificulta
la valoracin del lbulo profundo. Las lesiones profundas
pueden ocultarse por la sombra causada por la mandbula. El conducto principal (Stenon) no se visualiza normalmente si no est dilatado. En el parnquima parotdeo se
pueden encontrar ganglios linfticos. El hilio ganglionar
hiperecoico y su eje transverso menor a los 6 mm sugieren
benignidad.

Glndula submandibular
La regin anterior del tringulo submandibular contiene
a la glndula, y la posterior al tejido conectivo y ganglios.
Esta glndula tiene forma parecida a un tringulo en el

FIGURA 48-3 CARCINOMA PAPILAR. Glndula submandibular derecha


normal (1) en un corte oblicuo, hiperecoica, homognea, de forma triangular.
Los marcadores anatmicos regionales corresponden con la lengua, la amgdala,
el msculo milohioideo (2) y el hiogloso (3).

194

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

ductos excretores; adems ayuda a localizar el clculo, sea


en la glndula o en el conducto, lo cual es esencial en la
decisin teraputica.

Sndrome de Sjgren
Tiene aspecto heterogneo, mltiples reas pequeas,
ovales, hipoecoicas o anecoicas, e hipervascularidad.

Neoplasias
Constituyen el 0.3% de todas las neoplasias. Del 70 a 80%
afectan a las glndulas partidas. Del 70 a 80% de stas son
adenomas pleomrficos, de aspecto lobulado, hipoecoico,
homogneo, de bordes lisos con reforzamiento acstico y
calcificaciones. Los tumores de Warthin son el 5 a 10%
y se asocian con tabaquismo. Son ovales, bien definidos,
hipoecoicos; en ocasiones contienen zonas anecoicas, con
o sin hipervascularidad.

Enfermedad inflamatoria de ganglios linfticos


En la fase aguda son dolorosos y alargados de forma elongada u ovoide, de 20 a 25 mm en el eje longitudinal, hipoecoicos. El hilio no siempre es evidente. Sin embargo,
la medida en sentido longitudinal no es suficiente para diferenciar entre ganglios linfticos de origen inflamatorio
de aquellos que son metastsicos. En fase subaguda, los
ganglios disminuyen de tamao y de ecogenicidad conservando su morfologa.

Enfermedad primaria de ganglios linfticos

wGanglios linfticos cervicales

Comprende un grupo de enfermedades donde destacan


el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Inicialmente afecta
mltiples ganglios, por ejemplo, uno o dos grupos regionales (el solitario es raro), con formacin de conglomerados. Estos conglomerados son de forma redonda a esfrica, son hipoecoicos o anecoicos, de bordes lisos. Puede
haber edema perinodal. La diseminacin extranodal con
infiltracin del tejido circundante ocurre rara vez.

Ganglios linfticos normales y reactivos

Ganglios linfticos metastsicos

Ms frecuentes en las regiones submandibular, parotdea,


cervical superior y tringulo posterior. Son hipoecoicos,
homogneos, de bordes lisos, ovales, con excepcin de los
submandibulares y parotdeos que son redondos. Miden
entre 15 y 20 mm en sentido longitudinal, y no mayor a
los 8 mm en su eje transverso. Presentan un hilio ecgeno
y central (conformado por grasa y estructuras vasculares); pueden o no mostrar hipervascularidad, con bajos
ndices de resistencia (IR) y de pulsatilidad (IP).

Secundarios a carcinoma de clulas escamosas en un 80%.


Son alargados o esfricos, hipoecoicos, heterogneos, con
prdida del hilio y de bordes mal definidos. Hay vascularidad perifrica o mixta, con altos valores en IP e IR.
En algunos carcinomas tiroideos metastsicos, las clulas
tumorales infiltran e invaden parcial o perifricamente el
ganglio sin aumentar su tamao. Los carcinomas tiroideos papilares o medulares pueden presentar calcificaciones puntiformes.

FIGURA 48-4 TUMOR DEL CUERPO CAROTDEO. Corte longitudinal de la bifurcacin carotdea que muestra una lesin slida que desplaza a sus ramas interna (ACE, I) y
externa (ACI, I) (signo de la lira). El Doppler poder, demuestra escasa vascularidad en el interior de la lesin.

CAPTULO 48: Ultrasonido de cuello

wEstructuras vasculares
Paragangliomas
Por US se identifica una lesin ovoide, slida, heterognea, hipoecoica, bien definida (fig. 48-4). El signo de la
lira corresponde con la separacin de las arterias cartidas interna y externa y es caracterstico del paraganglioma del cuerpo carotdeo. El Doppler a color muestra bien
los vasos nutricios.

wQuiste del conducto tirogloso


Este quiste es hipoecoico o anecoico, bien delimitado, con
pared delgada y reforzamiento acstico. Ecos de bajo nivel o tabiques en su interior pueden indicar hemorragia
o infeccin. Lesiones nodulares o masas de tejido blando
en el interior del quiste son sugerentes de tumoracin (1%
de los casos). Las calcificaciones del componente slido
pueden indicar adenocarcinoma papilar.

wLipomas
Los ms frecuentes son subcutneos e intramusculares.
Son blandos, elsticos y compresibles. Son raros en cuello
(13%); predominan en el tringulo posterior. Son comunes
en pacientes obesos, mujeres mayores de 40 aos y predominan a nivel infraclavicular. Incrementan su volumen

195

con el rpido aumento de peso. Los lipomas de contenido


graso puro son raros y son relativamente hipoecoicos. Los
fibrolipomas ms comunes tienen una mayor ecogenicidad, con un aspecto plumoso y estriado.

Bibliografa recomendada

Lagalla R, Caruso G, et al. Echo-Doppler-coleur et pathologie


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CAPTULO 49

Medicina nuclear, tomografa por emisin


de positrones (PET) y tomografa por emisin de
positrones-tomografa computarizada (PET-CT)
Dr. Ivn Vega Gonzlez

wIntroduccin
En los estudios de medicina nuclear (gammagrafa) y de
tomografa por emisin de positrones (PET), se aplican
al paciente sustancias llamadas radiofrmacos que son la
unin de un frmaco con un tomo radiactivo. La distribucin de los radiofrmacos en el cuerpo humano a
travs de una gammagrafa evala el funcionamiento de
un rgano, tejido o sistema, y si se trata de una PET, se determina la actividad metablica de estas estructuras. Los
equipos para PET o para gammagrafa pueden fusionarse
con una tomografa computarizada de rayos X en un solo
sistema, y permitir la localizacin de los cambios funcionales o metablicos dentro de un marco anatmico; estos
equipos se llaman PET-CT o SPECT-CT.
Otras utilidades de la medicina nuclear son la aplicacin de radiofrmacos para tratamientos de diferentes
enfermedades y la realizacin de pruebas in vitro que llevan ligandos radiactivos y que se describen ms adelante.

tiroideas son la base de la evaluacin funcional de este


rgano. El porcentaje normal de captacin de 131I a las 24
horas es de 15 a 35%; valores mayores del 35% se expresan
como hipercaptacin, relacionada con hipertiroidismo,
con excepcin de estados de bajo aporte de yodo de la dieta. Por el contrario, valores menores a 15% se relacionan
con el hipotiroidismo, con excepcin de las tiroiditis agudas y el bloqueo farmacolgico. En el primer caso, el 131I
no ingresa a la clula tiroidea por el propio proceso inflamatorio glandular, y en el segundo caso por la accin de
otros frmacos, entre los cuales se encuentran las propias
hormonas tiroideas, el yodo, algunos medios de contraste
yodados, el tapazol, y otros frmacos.
Aparte de la evaluacin funcional con la gammagrafa
comn de la glndula se puede determinar:

wValoracin funcional. Gammagrafa


de cabeza y cuello, utilidades prcticas
Gammagrafa de tiroides
La gammagrafa ordinaria de la glndula tiroides se realiza con dos radiofrmacos: el pertecnetato de sodio-99mTc
(99mTc) y el yoduro de sodio-131I (131I). El 99mTc ingresa a
la clula tiroidea por transporte activo y no se organifica
dentro del ciclo del yodo. El 131I ingresa por la misma va,
pero s se organifica en el metabolismo del yodo intratiroideo. Por esta cualidad, el 131I puede usarse para conocer
el porcentaje de concentracin de este ion intraglandular, 24 horas despus de administrar este trazador por va
oral. Este valor junto con la imagen gammagrfica y la
determinacin de valores sanguneos de las hormonas
196

La localizacin del tejido tiroideo, tanto en la sospecha de la agenesia glandular como en la bsqueda
del tejido ectpico y en la determinacin de tejido
tiroideo funcionante dentro del conducto tirogloso.
La morfologa en el cuello o su extensin al trax,
as como la forma y tamao de la glndula.
Su relacin con masas o tumores del cuello, retroesternales o mediastnicos.
Los ndulos tiroideos, para saber si son hipocaptantes. En un ndulo nico e hipocaptante, est indicada la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF),
por su relacin con tumor. La presencia de mltiples
ndulos indica un tratamiento endocrinolgico diferente, y un ndulo hipercaptante, autnomo (que
no responde al eje hipotlamo-hipfisis-tiroides),
que produce un cuadro de hipertiroidismo, requiere
tratamiento mdico o en algunos casos una administracin de 131I como tratamiento (fig. 49-1).

CAPTULO 49: Medicina nuclear, tomografa por emisin de positrones

197

FIGURA 49-1 GAMMAGRAFA DE TIROIDES: A. Gammagrafa de tiroides con 131I (proyeccin anterior): la situacin, forma, tamao y distribucin del radiofrmaco son
normales. B. Gammagrafa de tiroides con 131I (proyeccin anterior): hay ausencia de concentracin del trazador en su situacin habitual y existe tejido tiroideo sublingual
captante (flechas). C. Gammagrafa de tiroides con 99mTc (proyeccin anterior): existe una zona focal de hipercaptacin en el polo superior del lbulo derecho (flecha); se inhibe la
captacin por el resto del tejido; datos en relacin con un ndulo hipercaptante y autnomo. D. Gammagrafa de tiroides con 99mTc (proyeccin anterior): se observa una zona
focal de ausencia de captacin en el tercio medio e inferior del lbulo izquierdo (flecha), en relacin con un ndulo hipocaptante.

CNCER DE TIROIDES
La medicina nuclear se utiliza de amplias maneras para
evaluar y tratar el cncer diferenciado de tiroides (CDT)
(papilar, folicular o mixto).
Diagnstico primario: cuando un ndulo tiroideo
nico es hipocaptante con la gammagrafa ordinaria, la
indicacin es la BAAF, pero se puede descartar el tumor
con una gammagrafa con MIBI-99mTc (metoxiisobutilisonitrilo-99mTc), tetrofosmina-99mTc o talio-201. La concentracin focal de estos radiofrmacos dentro de la zona
de un ndulo fro en la gammagrafa comn puede indicar tumor; esto no excluye la biopsia, porque se debe
conocer la estirpe histolgica.
Tratamiento y clasificacin por etapas: con el diagnstico de CDT y despus de la tiroidectoma total o casi
total, se recomienda administrar entre 100 y 250 mCi
(milicuries) de 131I al paciente como dosis ablativa; esta
dosis depende de variables como la resecabilidad tumoral, la extensin ganglionar o las metstasis. Los objetivos de este tratamiento son: conocer el volumen de tejido
tiroideo residual y si sus metstasis concentran este ion,
para posteriores seguimientos; radiar el tejido tanto residual como metastsico para evitar las recidivas y conocer
la localizacin exacta de todas sus metstasis, es decir, la

clasificacin por etapas. Algunos autores refieren tratamientos quirrgicos conservadores, teniendo en cuenta
la evolucin favorable de los CDT; sin embargo, esto es un
inconveniente en la clasificacin por etapas y seguimiento,
ya que cualquier dosis de radiofrmaco administrada se
concentrar en el tejido residual con la disminucin de la
sensibilidad del estudio para diagnosticar la recidiva o las
metstasis regionales o a distancia. Otros autores realizan
una gammagrafa diagnstica con 2 a 5 mCi de 131I, y si
hay positividad, se procede al tratamiento ablativo con
una dosis mayor.
Seguimiento y bsqueda de recidivas: una vez que se
sabe que el tumor concentra activamente el 131I, se puede utilizar la gammagrafa con este radiofrmaco en el
seguimiento de esta enfermedad. Este estudio va unido
a la determinacin de los niveles de tiroglobulina (TGB)
sricos. Para efectuar la gammagrafa, se debe suspender
el tratamiento ablativo-sustitutivo (levotiroxina) durante por lo menos cuatro semanas, hasta conseguir niveles
altos de TSH que indiquen hipotiroidismo, con lo cual se
logra la avidez del tejido residual activo o las metstasis
de CDT por el 131I. Si el estudio es positivo para tejido
captante, sea local o en otras reas, se pueden administrar nuevas dosis ablativas de 131I. Un estudio negativo en

198

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

presencia de tumor activo puede indicar transformacin


anaplsica. Otra manera de hacer el rastreo es con MIBI99m
Tc o con tetrofosmina-99mTc, sobre todo si se trata de
un paciente alrgico a los agentes yodados. Por otra parte,
el uso de la hormona TSH recombinante antes del rastreo
con MIBI-99mTc o con 131I mejora la sensibilidad y no se
hace necesaria la suspensin del tratamiento sustitutivo
(fig. 49-2).
En el carcinoma medular de tiroides o la neoplasia endocrina mltiple tipo NEM 2A o 2B, tanto para diagnstico primario como para su seguimiento o en el caso de
aumento de la calcitonina, se pueden realizar gammagrafas con DMSA-99mTc V (cido dimercaptosuccnico-99mTc
pentavalente) con MIBG-131I (metayodo-bencilguanidina-131I), u octretido-111In. La positividad est dada por
zonas focales de concentracin anormal en la regin del
cuello, y como se realiza un estudio corporal total, se puede detectar la extensin de la enfermedad. La positividad
con MIBG-131I o con octretido-111In indica adems que el
tumor puede ser tratado con estas sustancias.
Hay otras modalidades gammagrficas para evaluar la
glndula tiroides que son las siguientes.

Gammagrafa de glndulas paratiroides


Con este tipo de gammagrafa se determina la anormalidad funcional de las glndulas paratiroides. El estudio
se realiza con MIBI-99mTc o con tetrofosmina-99mTc, y su
positividad para adenoma est dada por la presencia de
una concentracin focal intensa y persistente en imgenes tempranas y tardas en el rea de proyeccin de estas
glndulas. La hiperplasia se diagnostica de manera similar con la diferencia de que la concentracin es leve y con
tendencia a ser difusa. La actividad radiactiva dentro de

un adenoma o una glndula hiperplsica sirve de gua


para que el cirujano pueda localizar el tejido a extirpar
mediante una gammasonda.

Sialogammagrafa
Evala la funcin de las glndulas partidas y submaxilares (las sublinguales no se pueden individualizar por
gammagrafa). Se aplica el radiofrmaco (99mTc) por va
IV. Se evala la concentracin del trazador dentro de ellas
y su eliminacin despus de la aplicacin de un estmulo
(jugo de limn). Es un estudio no cruento y til para valorar procesos inflamatorios, pero sobre todo para evaluar
el sndrome de Sjgren.

Otras aplicaciones menos frecuentes


BSQUEDA DE OSTEOMIELITIS
En procesos infecciosos o en sus seguimientos, se realiza la gammagrafa sea de tres fases: la gammagrafa con
galio-67 o con leucocitos marcados, estudios que tienen
un VPN de hasta 100% para procesos infecciosos seos
(fig. 49-3).

Conclusiones de la gammagrafa
de cabeza y cuello
Las gammagrafas presentan la ventaja de la gran sensibilidad en la deteccin de muchas enfermedades; no son
cruentas y son reproducibles y baratas. No estn disponibles en algunos lugares y presentan baja resolucin anatmica; este ltimo punto se subsanar con los nuevos
equipos SPECT-CT.

FIGURA 49-2 RASTREO CON 131I. Proyecciones anteriores de rastreo con 131I en un paciente con antecedente de tiroidectoma total por un carcinoma papilar de tiroides;
existe concentracin anormal del radiofrmaco en el lecho quirrgico (flechas), en relacin con recidiva tumoral.

CAPTULO 49: Medicina nuclear, tomografa por emisin de positrones

199

FIGURA 49-3 GAMMAGRAFA EN PROCESOS INFECCIOSOS. A. Imgenes de gammagrafa sea de tres fases (fases vascular y tarda): hay ascenso del trazador por arterias
cartidas con una zona de hipervascularidad en el rea del seno maxilar derecho (flecha); este aumento de concentracin anormal persiste en imgenes tardas (flechas).
En relacin con un proceso de osteomielitis maxilar agudo. B. Gammagrama seo (imagen anterior de crneo ): existe aumento anormal de concentracin en el seno maxilar,
rodeando una zona central de hipocaptacin (flecha), en relacin con una sinusitis maxilar. C. Gammagrafa con Galio-67 (anterior y lateral derecha): hay concentracin
anormal del trazador en el rea del conducto auditivo externo e interno (flechas), en relacin con una otitis externa maligna. D. Gammagrama seo (imgenes anterior y
laterales izquierda y derecha): se observa concentracin anormal del trazador en el rea de los conductos auditivos externo e interno derecho y en la regin frontal derecha
(flechas), en relacin con osteomielitis frontal en un paciente de 9 aos con otitis derecha crnica.

wTomografa por emisin de positronestomografa computarizada (PET-CT)


en tumores de cabeza y cuello
Con la PET-CT se evala el metabolismo de los tejidos;
para ello se utilizan molculas fisiolgicas unidas con
tomos emisores de positrones y se ubica esta actividad
metablica normal o anormal dentro del marco anatmico que le proporciona la tomografa computarizada fusionada al equipo, la cual se realiza con o sin medio de
contraste. El radiofrmaco para PET-CT ms usado es
la fluorodesoxiglucosa unida al flor-18 (FDG-F18); este
radiofrmaco ingresa a las clulas de manera similar a la

glucosa y se concentra en mayor proporcin en aquellas


con mayor consumo de este sustrato como son las clulas
tumorales. Esta concentracin puede ser semicuantificada en unidades de valor estndar, que expresan la cantidad de radiofrmaco por gramo de tejido. La unidad de
valor estndar puede usarse en varias etapas del proceso
tumoral maligno; una unidad de valor estndar mayor
de 3 en tejidos blandos puede ser indicativo de tumor o de
viabilidad tumoral y valores menores pueden excluirlas.
Estas unidades son puntos de referencia en la evaluacin
inicial de la extensin locorregional o a distancia, el seguimiento y en la evaluacin de la respuesta a las terapias.
En el sistema seo no se ha informado una unidad de valor estndar para diferenciar una lesin maligna de otra

200

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

benigna; la determinacin se basa en la concentracin


incrementada de la FDG-F18 con respecto a estructuras
seas normales vecinas o contralaterales.

Biodistribucin normal de la FDG-F18


en cabeza y cuello
En condiciones normales, hay concentracin de este radiofrmaco en las siguientes estructuras de cabeza y cuello: msculos oculares, mucosa nasal y bucal, de manera
ms intensa y simtrica en el anillo de Waldeyer. Los
msculos de la fonacin y las cuerdas vocales pueden
concentrar el trazador, sobre todo en los pacientes que
hablan despus de la aplicacin del radiofrmaco. En el
timo, especialmente en nios y pacientes jvenes, la concentracin puede ser normal, e incluso hay situaciones de
rebote tmico que se refieren a aumento de actividad
como respuesta a las terapias. Puede haber concentracin
fisiolgica en msculos del cuello y en el tejido denominado grasa parda en pacientes muy tensionados; esto

se puede evitar colocando al paciente en una habitacin


clida y administrando un sedante por va oral, por lo general el diazepam en una dosis entre 0.58 y 0.96 mg/kg de
peso. En los pacientes posoperados, la dinmica muscular
cambia, y por ello se pueden ver captaciones asimtricas
que semejan una anormalidad. Las PET-CT con FDG-F18
tienen la ventaja, sobre las PET, de poder definir mediante
la CT la presencia de estos cambios, aumentando as la
exactitud diagnstica. Es importante que el especialista
en imagen tenga conocimiento del proceder quirrgico
realizado (fig. 49-4).

Tumores primarios de cabeza y cuello,


aplicaciones de PET-CT con FDG-F18
Diagnstico de tumor: se ha informado una intensa
captacin de la FDG-F18 en una gran variedad de tumores malignos de cabeza y cuello, entre ellos los carcinomas
escamosos; los ms frecuentes localizados en la laringe,
bucofaringe y la cavidad oral, y otras extirpes histolgicas

D
A

FIGURA 49-4 BIODISTRIBUCIN NORMAL DE FDG-F18. A. Imagen de corte coronal de rastreo con PET-CT de cuerpo completo: hay concentracin normal de este
radiofrmaco (gris claro) en la corteza cerebral, msculos, mdula sea, corazn, hgado, msculo liso intestinal y su eliminacin por vas urinarias. B. El mismo paciente y el
mismo corte coronal pero slo el rastreo PET, en donde adems existe actividad fisiolgica en el timo y en discos de crecimiento epifisario (flechas). C y D. Cortes coronal y
axial de PET-CT de regin facial y del cuello: hay concentracin normal en los msculos oculares, mucosa nasal y oral, y en todo el anillo de Waldeyer.

CAPTULO 49: Medicina nuclear, tomografa por emisin de positrones

en glndulas salivales mayores y menores como el carcinoma adenoideo qustico, de clulas acinosas, el mucoepidermoide, el tumor mixto maligno y el adenocarcinoma,
as como tambin en los sarcomas y tumores del sistema
reticuloendotelial, particularmente el linfoma no Hodgkin con sus variedades histolgicas, etctera. Esta intensa
captacin de la FDG-F18 se ha relacionado con la diferenciacin entre neoplasia maligna y benigna; sin embargo,
puede haber positivos falsos en tumores benignos, como
el adenoma polimorfo, el tumor de Wharton, y en procesos inflamatorios ganglionares. La PET-CT con FDG-F18
es considerada el estudio de mayor exactitud diagnstica
para la evolucin de linfoma, incluyendo las edades peditricas. Se ha informado baja captacin en los linfomas no
Hodgkin de bajo grado. La aparicin de los linfomas en el
cuello obliga a incluirlo dentro de los tumores de cabeza
y cuello. Mediante PET-CT con FDG-F18 se puede tambin determinar si el origen de las masas cervicales es una
extensin de un proceso tumoral de la regin de cabeza y
cuello propiamente dicho o fuera de la misma como una
metstasis a distancia. Se sabe que los pacientes con tumores en cabeza y cuello tienen un alto riesgo de presentar
segundos tumores dentro de la propia regin, en el esfago
o el pulmn, y la PET-CT con FDG-F18 resulta particularmente til en el diagnstico de los mismos.
El otro importante grupo de tumores de cabeza y cuello lo constituyen los originados de la glndula tiroides y
se estudian al final de este captulo.
Toma de biopsia: guiados por tomografa computarizada, el estudio permite la toma de biopsias dirigidas a la
zona de mayor actividad metablica del tumor demostrada por PET con FDG-F18 y esto disminuye la posibilidad
de una biopsia negativa falsa.
Clasificacin por etapas: la presencia de ganglios regionales afectados, de metstasis a distancia, o de ambos, al momento de hacer el diagnstico son factores que
impactan en el pronstico de estos pacientes, ya que una
reseccin quirrgica del tumor primario, en ausencia de
extensin tumoral local o a distancia, puede ser curativa.
La PET-CT con FDG-F18 se realiza a manera de estudio
corporal total, y sus caractersticas de alta sensibilidad y
especificidad para reconocer la afeccin locorregional o a
distancia producen un cambio en la clasificacin por etapas en hasta un 25% de la enfermedad tumoral de cabeza
y cuello, hecho que cambia el tratamiento en una proporcin similar.
Resecabilidad del tumor: en una PET-CT con FDGF18, la actividad metablica demostrada por la propia
PET delimita el rea tumoral viable, y la CT, especialmente con la aplicacin de contraste endovenoso, permite la
identificacin precisa de la afeccin tumoral por fuera de
su cpsula o de las estructuras vecinas, como son los concentrados neurovasculares o el sistema linftico local. Lo
anterior es vital para establecer los criterios quirrgicos
de resecabilidad del propio tumor.

201

Radioterapia planeada por PET-CT con FDG-F18: por


la misma razn expuesta en el punto anterior, el estudio
brinda la informacin necesaria al radioterapeuta para
lograr una adecuada planificacin del tratamiento con radiaciones ionizantes, obtenindose mayor eficiencia y con
ello menor toxicidad en tejidos anexos sanos (fig. 49-5).

Seguimiento de pacientes con tumores de cabeza


y cuello con FDG-F18 y PET-CT
Deteccin de la recurrencia: la sensibilidad para detectar
lesiones tumorales activas y la especificidad para descartar como zonas viables de tumor aquellas reas de fibrosis
posquirrgica, posradioterapia o posquimioterapia sitan
a la PET-CT con FDG-F18 por encima de la resonancia
magntica y la tomografa computarizada por separado,
en cuanto a exactitud diagnstica. Algunas series publican valores predictivos negativos de hasta 96%, en pacientes con sospecha de recidiva de este tipo de tumores.
Monitoreo y respuesta al tratamiento: est bien establecido que la disminucin o el aumento del consumo de
la FDG-F18 se relaciona directamente con la respuesta a
las terapias; por tanto, la PET-CT con FDG-F18 permite
conocer la eficacia de las terapias instauradas, radioterapia, quimioterapia o su combinacin, y le brinda al mdico tratante la informacin primordial para continuar con
el mismo tratamiento, si se reconoce de manera temprana
una adecuada respuesta, o cambiarlo en el caso contrario
e incluso intentar la reseccin quirrgica curativa; por
eso, la semicuantificacin de la concentracin de la glucosa por gramo de tejido mediante unidades de valor estndar en las PET-CT con FDG-F18 preterapia y posterapia
se utiliza con estos fines. Adems, se ha demostrado que
un aumento rpido de captacin de FDG-F18, aun dos
das despus de iniciado el tratamiento, puede ser predictor de una adecuada respuesta al tratamiento en algunos
tumores (fig. 49-6).
Fallas en las PET-CT: se debe tener en cuenta que la
FDG-F18 es un trazador metablico y no de tumor, y como
es una molcula anloga de la glucosa, se puede concentrar
en procesos inflamatorios con la consiguiente produccin
de positivos falsos, por lo que se recomienda realizar las
gammagrafas en un tiempo no menor a seis semanas despus de un procedimiento quirrgico o radioteraputico,
tiempo necesario para que desaparezcan los cambios inflamatorios. En la actualidad, la resolucin de los equipos
de PET permite la deteccin de lesiones de hasta 3 mm,
por lo que es obvio que no es suficiente para descartar la
enfermedad microscpica residual, recurrente o la extensin ganglionar. La extensin nodular menor de 3 mm a
los pulmones puede ser otro factor productor de negativos
falsos para PET, de ah la importancia de la fusin con tomografa computarizada que s detecta estas lesiones. Algunos tumores pueden no tener avidez por la FDG-F18; se
debe tener precaucin con aquellos de origen mucinoso.

202

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

FIGURA 49-5 CARCINOMA DE LA BASE DE LA LENGUA. Varn de 66 aos con reciente diagnstico de carcinoma de la base de la lengua. La imagen A (corte coronal del
rastreo por PET) muestra concentracin anormal de FDG-F18 en la regin de la orofaringe y lateral derecha del cuello. Las imgenes B y C (cortes coronales del rastreo por PETCT) demuestran el aumento del metabolismo de la lesin primaria y una zona de engrosamiento diafragmtico derecho tambin hipermetablica, en relacin con un
implante secundario. La imagen D (cortes sagitales a nivel de la lesin primaria, CT contrastada, PET-CT y PET, respectivamente), la imagen E (cortes axiales de CT contrastada y
PET-CT) y F (cortes coronales), muestran el hipermetabolismo de la lesin primaria, su extensin real y sus relaciones con las dems estructuras de la cavidad. **Existe discreto
aumento del metabolismo en la columna lumbar baja por antecedente reciente de laminectoma.

FIGURA 49-6 LINFOMA NO HODGKIN. A. Imgenes PET-CT con FDG-F18 (corte axial en cuello, corte coronal de cuerpo completo y corte axial en el abdomen): se observa
aumento anormal del metabolismo en la regin lateral derecha del cuello, en relacin con adenopatas y una zona focal hipermetablica nica a distancia en el bazo,
que representa compromiso de esta estructura, en un paciente masculino de 43 aos con diagnstico de LNH. B. Imgenes de control realizadas despus de dos ciclos de
quimioterapia, que demuestran la evidente disminucin del metabolismo de las lesiones ganglionares aunque con persistencia de aumento de volumen; el aumento del
metabolismo esplnico ha desaparecido. En relacin con adecuada respuesta al tratamiento. C. Imgenes de control despus de seis semanas de haber terminado seis ciclos
completos de quimioterapia: desaparece la actividad metablica anormal y disminuye el volumen ganglionar.

CAPTULO 49: Medicina nuclear, tomografa por emisin de positrones

Cncer de tiroides
La utilidad de la PET-CT con FDG-F18 en la evaluacin
de los tumores de la glndula tiroides es limitada. Para
los tumores de origen papilar, folicular o mixto, slo est
indicado cuando haya una gammagrafa con 131I negativo
y aumento de los niveles sricos de tiroglobulina. Aun en
los casos en que se utiliza este estudio como seguimiento
sistemtico y que el mismo resulte positivo, se debe realizar una gammagrafa adicional con 131I como prueba teraputica. En el resto de los tumores que se originan en
la glndula, como son el anaplsico o indiferenciado y el
medular, est indicada la PET-CT, sobre todo en neoplasia endocrina mltiple.

Conclusin de PET-CT con FDG-F18


en tumores de cabeza y cuello
El seguimiento de pacientes con tumores de cabeza y cuello con este mtodo de imagen resulta en un menor costo
para el paciente, ya que no slo es til para el diagnstico
primario de la enfermedad sino tambin en la clasificacin por etapas, toma de biopsias dirigidas, planeamiento de la radioterapia, pero sobre todo en el seguimiento,
valoracin de la respuesta a la terapia y la bsqueda de
recurrencias.

Bibliografa recomendada
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CAPTULO 50

Tomografa computarizada
Dr. Guillermo E. Valdivieso Crdenas
Dr. Enrique Granados

wGeneralidades
Es un mtodo seccional computarizado que analiza la atenuacin de los rayos X en los diferentes tejidos. Requiere
un emisor que es el tubo de rayos X y un detector que gira
en posicin opuesta alrededor de la camilla del paciente.
El grosor de corte es variable segn la estructura a evaluar. Para lesiones y estructuras del cuello y del cerebro
puede ser de 3 a 5 mm. La tcnica de alta resolucin implica grosor de corte igual o menor a 1 mm, por ejemplo
en odo. El espacio entre uno y otro corte se ajusta dependiendo de la necesidad.
Las imgenes pueden procesarse con tcnica sea o de
partes blandas con la variacin de factores como la ventana, el nivel y filtros de posproceso que mejoran el detalle.
La ventaja de la tcnica de alta resolucin sea, utilizada por ejemplo para base de crneo, senos paranasales y
odo, es el contraste que se logra entre tres elementos: aire,
hueso y tejido blando. En esta tcnica no hay mayores diferencias de densidad entre las partes blandas, patolgicas
y no patolgicas (vasos, meninges, sistema nervioso central, nervios, tumor, colesteatoma, tejido de granulacin),
as como de los lquidos (LCR, sangre, pus, lquido purulento y moco).
El uso de contraste yodado est indicado en la valoracin de trastornos vasculares, tumorales o inflamatorios
de las diferentes regiones. Es conveniente contar con imgenes sin contraste para poder comparar el grado de realce
y diferenciar las zonas hiperdensas secundarias a hemorragia o calcificacin. Las reacciones adversas al contraste
dependen de la osmolaridad y alergia.

corte. La adquisicin milimtrica en el plano transversal


se puede usar para reconstrucciones multiplanares incluyendo las sagitales. Esto es til en el sistema de navegacin para la planeacin quirrgica endoscpica guiada en
tiempo real. Las imgenes con ventana y filtro de partes
blandas se usan para determinar el grado de realce de las
lesiones y el involucro de las partes blandas.
En general, toda lesin o estructura que se observe en
un plano debe corroborarse en otro. Algunas estructuras
se aprecian mejor en uno u otro plano. Por ejemplo, el complejo ostiomeatal se evala mejor en los cortes coronales y
el receso frontal en el sagital. Estos dos planos muestran
bien la relacin de la lesin con la base del crneo.

Cortes axiles
Con el paciente en decbito dorsal, se adquiere una imagen lateral digital de referencia con la que se planean los
cortes paralelos al paladar duro. Este plano analiza mejor
la relacin anteroposterior de las lesiones con la cavidad
nasal y los senos paranasales, as como con la nasofaringe
y con la pared posterior de esta ltima (figs. 50-1 a 50-3).

Cortes coronales
Se coloca al paciente en decbito dorsal e hiperextensin
del cuello (o decbito ventral e hiperflexin), y se realizan
cortes paralelos al perfil del paciente. Permite el mejor
anlisis de esta rea, el esqueleto de los cornetes, el tabique, la base del crneo y sus conductos (figs. 50-4 y 50-5).

RECONSTRUCCIN SAGITAL

wTomografa de senos paranasales


La tomografa computarizada (CT) exige conocimiento
de la anatoma y de sus variantes; ayuda a la clasificacin
por etapas y a definir vas quirrgicas y de biopsias. Con
la ayuda del contraste intravenoso se puede definir la extensin de la enfermedad tumoral e infecciosa y su relacin con las estructuras vasculares.
El estudio bsico incluye cortes axiles y coronales de
alta resolucin con separacin variable entre uno y otro

Estas imgenes no pueden obtenerse de manera directa,


por lo que deben realizarse reconstrucciones a partir de
las secuencias axiales o coronales (fig. 50-6). Son tiles
para evaluar celdillas etmoidales, base del crneo, receso
frontal, y dan buena idea de la profundidad en la cavidad
nasal y de la nasofaringe en la ciruga endoscpica guiada
por navegacin.
Indicaciones: en general la CT es el estudio ms adecuado en trastornos inflamatorios, traumticos, tumora-

204

CAPTULO 50: Tomografa computarizada

205

A
1

1
2
2
3

FIGURA 50-1 CORTE AXIAL A NIVEL DEL SENO MAXILAR. Se muestra: 1, vlvula;
2, seno maxilar con adecuada neumatizacin; 3, rinofaringe; 4, fosa pterigoidea.
En este nivel se puede observar el septum nasal a nivel del rea 2 (flecha blanca) y 4
de Cottle (punta de flecha).

FIGURA 50-3 CORTE AXIAL A NIVEL DE LAS CELDILLAS ETMOIDALES. Se observa:


1, celdillas etmoidales; 2, celdilla etmoidal posterior o celdilla de Onodi; 3, apfisis
clinoides anterior neumatizada. En este corte se muestra la fisura orbitaria superior
(flecha negra) y el septum nasal a nivel del rea 3 de Cottle (flecha blanca).

les, congnitos, como la atresia de coanas y de abertura


piriforme. Las neoplasias malignas con riesgo de diseminacin tumoral perineural y las que afecten a la base del
crneo se valoran adems con resonancia magntica.
Anatoma radiogrfica y variantes: puede haber hipoplasia o agenesia del seno frontal con ms frecuencia que
de las otras cavidades paranasales.
La celdilla etmoidal ms constante es la bula etmoidal localizada por arriba y lateral a la apfisis unciforme
en donde drenan la mayora de las celdillas etmoidales

anteriores. La celdilla de Haller tiene localizacin transicional etmoidomaxilar y en ocasiones es reservorio que
perpeta el proceso inflamatorio. La celdilla de Onodi se
encuentra en el etmoides posterior y tienen una relacin
estrecha con el canal ptico. Otras variantes a reconocer
incluyen: concha bullosa, curvaturas paradjicas, neumatizacin de la apfisis unciforme o posicin anmala de la
misma, orificios accesorios y celdillas del agger nasi. Estas
ltimas se localizan por delante del receso frontal, medial
al conducto nasolagrimal.

5
7

3
4

FIGURA 50-2 CORTE AXIAL A NIVEL DEL SENO ESFENOIDAL. En este corte se
muestra: 1, huesos nasales; 2; celdillas etmoidales; 3, seno esfenoidal con tabique
paraseptal izquierdo; 4, orificio interno del conducto carotdeo.

FIGURA 50-4 CORTE CORONAL A NIVEL DEL COMPLEJO OSTEOMEATAL. Se


observa: 1, cresta galli; 2, celdillas etmoidales; 3, infundbulo; 4, cornete medio
derecho; 5, septum nasal a nivel del rea 4; 6, seno maxilar; 7, cornete inferior
izquierdo y la apfisis unciforme (flecha blanca).

206

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

FIGURA 50-5 CORTE CORONAL A NIVEL DEL SENO ESFENOIDAL. Se observa:


1, agujero ptico por donde pasa el nervio ptico; 2, conducto redondo mayor por
donde pasa la segunda rama del trigmino; 3, seno esfenoidal; 4, conducto vidiano
por donde pasa el nervio del mismo nombre; 5, proceso pterigoideo; 6, septum nasal
a nivel del rea 5 de Cottle y fisura orbitaria superior (flecha negra).

Los programas adicionales de posproceso permiten reconstrucciones en tercera dimensin, angiotomografas,


endoscopia virtual de la va area, incluyendo la nariz y
senos paranasales.
Aspectos globales de la enfermedad: en general, la
mucosa de las cavidades paranasales no es visible, ya que
su espesor es menor que la resolucin de los equipos y no
implica siempre enfermedad. La presencia de nivel lquido
puede relacionarse con infeccin bacteriana, hemoseno,
fstula de lquido cefalorraqudeo y es un hallazgo frecuente en pacientes postrados o con sondas nasogstricas.

Son complicaciones de la rinosinusitis el absceso postseptal subperistico, la trombosis del seno cavernoso, absceso
epidural y empiema subdural, absceso cerebral y meningitis. Los cambios seos revelan a menudo la naturaleza de la
lesin subyacente. Por ejemplo, la erosin sea es un dato
frecuente en lesiones malignas como el carcinoma de clulas escamosas, tumores de glndulas salivales menores,
estesioneuroblastoma, sarcomas, hemangiopericitoma y
en metstasis. Sin embargo, los hallazgos no son patognomnicos. Ejemplos de entidades benignas que ocasionan
destruccin sea son los mucoceles, plipos, papilomas
invertidos e infecciones agudas como la mucormicosis.
La remodelacin sea (aspecto abombado) con frecuencia indica benignidad, como la que se observa en
mucoceles. La dilatacin de un agujero natural sugiere
origen neurgeno o diseminacin tumoral perineural. La
presencia de calcificaciones tumorales es rara en lesiones
malignas y se observa en infecciones crnicas bacterianas
o micticas. Las lesiones que tienen calcificaciones son
osteoblastoma, osteocondroma, condroma, condrosarcoma, neuroblastoma olfatorio (fig. 50-7). La esclerosis sea
reactiva prcticamente no se observa en neoplasias malignas primarias y es comn en procesos inflamatorios,
infecciosos bacterianos o micticos crnicos y ostetis
por radiacin. Sin embargo, puede verse en osteosarcoma, carcinoma de nasofaringe, metstasis de carcinoma
prosttico, fibroma osificante, Paget, displasia fibrosa y
meningioma. Los plipos muestran contornos multilobulados y no realzan con contraste. El antro coanal caractersticamente incluye el seno maxilar, su orificio y el
meato medio. La demostracin de hipervascularidad es
clave en el nasoangiofibroma juvenil cuyo epicentro se encuentra en la regin superoexterna del marco coanal (fig.
50-8). En la valoracin de pacientes con fstula de lquido
cefalorraqudeo es necesario realizar una exploracin del
piso anterior en el plano coronal desde los senos frontales
al esfenoidal. La lnea de Ohngren trazada desde el nasin
hasta el ngulo de la mandbula delimita una zona anteroinferior de mejor pronstico en lesiones malignas en
comparacin con las de localizacin posterosuperior.

wTomografa de hueso temporal


e
an

be
cm

La CT del hueso temporal tiene mayor confiabilidad que


las radiografas simples, especialmente por el volumen reducido y la complejidad de las estructuras.

Cortes axiles

FIGURA 50-6 IMAGEN MULTICORTE RECONSTRUIDA EN EL PLANO SAGITAL.


Se muestra el receso frontal (flechas blancas). an: Celdillas agger nassi. be: bula
etmoidal. cm: cornete medio y e: seno esfenoidal.

Con el paciente en decbito dorsal, tomando como referencia la lnea infraorbitomeatal, se realizan cortes de alta
resolucin sea de 1 mm de espesor y 1 mm de avance de
la mesa (figs. 50-9 y 50-10). Este plano evala la articulacin incudomaleolar, la trompa de Eustaquio, el conducto
carotdeo y la punta del peasco; la relacin entre el conducto auditivo externo y la articulacin temporomandi-

CAPTULO 50: Tomografa computarizada

207

FIGURA 50-7 PACIENTE CON ESTESIONEUROBLASTOMA CT. A. Corte coronal con tcnica sea. B. Corte coronal con tcnica de tejidos blandos, C. Corte axial en fosa anterior.
Se demuestra erosin del techo nasal (flecha negra gruesa) y aspecto en reloj de arena, con componente endonasal (doble flecha delgada) y otro intracraneal (flecha negra
delgada) en el que se observa componente qustico (flecha blanca). (Dr. Barrn Rivas).

FIGURA 50-8 A. PROYECCIN LATERAL. B. CORONAL CON TCNICA SEA. C. AXIAL CON CONTRASTE. Nasoangiofibroma juvenil. Masa en la nasofaringe centrada en el
foramen esfenopalatino derecho el cual se encuentra ampliado (flechas). Se extiende a la fosa pterigomaxilar y a la fosa infratemporal. La lesin realza intensamente.

3
2

3
5

FIGURA 50-9 CORTE AXIAL A NIVEL DE LA CCLEA. Se muestra: 1, punta del


peasco; 2, cclea; 3, conducto auditivo externo; 4, golfo de la yugular (que en esta
figura se observa a nivel de la primera vuelta de la cclea, por lo que se considera
alto); 5, celdillas mastoideas.

FIGURA 50-10 CORTE AXIAL A NIVEL DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO (CAI).
Se muestra: 1, cclea; 2, conductos semicirculares; 3, hipotmpano, cabeza del
martillo (flecha negra) y cuerpo del yunque (cabeza de flecha).

208

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

3
Derecho

1
2

FIGURA 50-11 CORTE CORONAL A NIVEL DE LA CCLEA. Se muestra: 1, sptimo


nervio craneal; 2, cclea; 3, tendn del tensor del tmpano; 4, conducto auditivo
externo; 5, martillo y membrana timpnica (flecha).

FIGURA 50-13 RECONSTRUCCIN OBLICUA. En el trayecto intratimpnico y


mastoideo del nervio facial hasta el foramen estilomastoideo (flecha blanca).

bular, y entre la apfisis piramidal, el receso del facial y


el timpnico.

conducto auditivo externo, la relacin entre el segmento


timpnico del facial con la ventana oval y el conducto semicircular lateral.
Si est indicado, se pueden adquirir imgenes con tcnica de partes blandas, idealmente con contraste para la
evaluacin de la fosa posterior.
Con los equipos de multicorte se pueden realizar reconstrucciones multiplanares que tienen utilidades adicionales (figs. 50-13 y 50-14). Por ejemplo, el plano sagital
ayuda a analizar las alteraciones en el conducto auditivo
externo (CAE), el conducto auditivo interno (CAI), la ar-

Cortes coronales
Con el paciente en decbito dorsal e hiperextensin del
cuello (o decbito ventral e hiperflexin) y con el mentn
apoyado sobre la mesa se realizan cortes perpendiculares
al plano axial ya referido (figs. 50-11 y 50-12). Los cortes
se extienden desde delante de la cclea (caracol) hasta la
mastoides, segn sea necesario. Este plano evala el espoln, la articulacin incudoestapedial, piso y techo del

2
3

CAI

4
5

CAE

FIGURA 50-12 CORTE CORONAL A NIVEL DE LOS CONDUCTOS


SEMICIRCULARES. Se muestra: CAI, conducto auditivo interno; CAE, conducto
auditivo externo; 1, cresta falciforme; 2, conductos semicirculares; 3, sptimo nervio
craneal; 4, yunque; 5, ventana oval y espacio de Prusak (flecha).

FIGURA 50-14 IMAGEN RECONSTRUIDA EN EL EJE DEL CONDUCTO CAROTDEO


INTRAPETROSO. Se observa la cartida (C) y su relacin con la cclea. Vase el
desenrollamiento de la cclea (flecha).

CAPTULO 50: Tomografa computarizada

ticulacin temporomandibular y la porcin mastoidea del


nervio facial. Las imgenes paralelas al eje longitudinal
del peasco facilitan el anlisis del conducto carotdeo
y del laberinto seo. En este eje se puede ver completo el
conducto semicircular posterior. El eje perpendicular a
este plano corresponde con el del conducto semicircular
superior y permite analizar mejor la posibilidad de dehiscencia de su techo.

Indicaciones
La CT es superior a la resonancia magntica (RM) en la valoracin de la mayora de las alteraciones del CAE, del odo medio, incluyendo traumatismo, malformaciones, odo
infectado con o sin colesteatoma y neoplasias, entre otras.
Analiza mejor el conducto del nervio facial; sin embargo,
el nervio propiamente dicho se evala con la RM. Es superada por la RM en la valoracin del laberinto membranoso
con cambios inflamatorios, schwannoma laberntico y en
el anlisis del CAI y de la fosa posterior. Tambin debe
complementarse con RM en casos de lesiones que abarquen a la fosa posterior como lesiones del agujero yugular
(schwannomas, meningiomas y paragangliomas).

209

tdeo describe una S en el peasco. Su porcin posterior


ascendente es anteroinferior a la cclea.

CADENA OSICULAR
En los cortes axiles con orientacin ascendente lo primero que aparece es el mango del martillo, y despus la apfisis larga del yunque. stos tienen una inclinacin casi
perpendicular a la pared laberntica. Ms arriba se encuentran la articulacin incudoestapedial y la incudomaleolar. Esta ltima da el aspecto de un cono de helado
inclinado en el mismo eje areo del odo medio. La bola
corresponde con la cabeza del martillo y el barquillo con
el yunque. En los cortes coronales con orientacin anteroposterior, lo primero que aparece es el martillo. Su mango
tiene una orientacin aproximada de 60 con respecto a
la horizontal, en tanto que la apfisis larga del yunque se
inclina 45. Lo ms posterior de la cadena es la apfisis
corta del yunque que aparece como un punto orientado
al aditus ad antrum.

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO


El calibre de su porcin sea no debe ser inferior a 4 mm
(estenosis).

Anatoma radiogrfica

CONDUCTO AUDITIVO INTERNO

La cavidad del odo medio consta de paredes ms o menos


irregulares anterior (carotdea), posterior (mastoidea), lateral (timpnica), medial (laberntica), inferior (yugular)
y la superior.

El calibre promedio normal es de 2 a 11 mm, y diferencia


menor a 2 mm.
El acueducto endolinftico tiene un trayecto medial y
paralelo al conducto semicircular posterior y su calibre
no debe ser mayor a ste.

AGUJERO YUGULAR
Tiene aspecto bilobulado, con un componente lateral de
tamao variable, la porcin vascular (incluye el golfo de
la yugular, el nervio raqudeo y el vago) y la porcin nerviosa que es medial (incluye el seno petroso inferior y el
IX par craneal), separados entre s por la espina yugular.
El golfo de la yugular puede ser pequeo o grande (dominancia derecha en el 80%) y protruir al hipotmpano
en cuyo caso se aproximar a la porcin descendente del
facial. Inferomedial a la porcin nerviosa se observa el
conducto del hipogloso. Todo este concentrado neurovascular se relaciona por delante con la cartida interna
e inferiormente con la porcin retroestiloidea del cuello
donde pueden descender sus lesiones.
En la pared laberntica es clave el promontorio, y por
delante se encuentran: el hiato del nervio petroso superficial mayor, el conducto carotdeo, la tuba auditiva y el
msculo del martillo, ms o menos de trayecto paralelo
al peasco. Ninguna de estas estructuras es visible por
detrs de la cclea. Por detrs de sta, el segmento timpnico del facial y el conducto semicircular lateral son paralelos entre s; el ltimo con localizacin superior. Debajo
del facial se observa la fosa de la ventana oval y en sentido
posteroinferior se observa a la redonda. El conducto caro-

PUNTA DE PEASCO
El 60% con mdula sea, 30% neumatizada, 10% con esclerosis. Relaciones importantes abajo con el receso farngeo lateral, adelante con la fosa del ganglio del trigmino,
el segmento rasgado de la cartida interna y el seno cavernoso y medial se encuentra al clivus.

GENERALIDADES DE LA ENFERMEDAD
Alteraciones congnitas: en la atresia del CAE son factores pronsticos prequirrgicos: placa atrsica a la que se
fija la cadena osicular, malformacin de los componentes
de la cadena, trayecto anmalo del nervio facial, grado de
neumatizacin de la mastoides y desarrollo del odo medio, as como de las ventanas oval y redonda. Alteraciones
menores de la cadena osicular posiblemente sean mejor
valoradas con tcnica multicorte. La CT define bien alteraciones congnitas desde la aplasia de Michel hasta la dilatacin anmala del acueducto endolinftico y alteraciones adquiridas del CAE: osteoma (unilateral en contacto
con sutura timpanoescamosa o mastoidea), hiperostosis
(en general bilateral, en la porcin medial del conducto),
colesteatoma (unilateral con erosin sea, similar a veces
al carcinoma), queratosis obturante (en general bilateral).

210

Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringologa

La presencia de nivel lquido en las cavidades del odo


medio puede relacionarse con infeccin aguda, fstula
perilinftica y del lquido cefalorraqudeo o hemorragia.
En el proceso inflamatorio crnico, se observa aumento
de espesor y esclerosis de las trabculas. Las complicaciones implican erosin sea en la mastoiditis confluente en
pacientes con absceso subperistico de la mastoides y el
epidural. Puede haber depsitos clcicos en placas de miringoesclerosis y timpanoesclerosis. En el odo interno, las
calcificaciones indican estadios finales de laberintitis (osificante), que suelen iniciar en la vuelta basal de la cclea.
La erosin de la cadena osicular puede ser secundaria a
tejido de granulacin; sin embargo, es ms frecuente en
colesteatoma con mayor participacin de la apfisis larga
del yunque. Caractersticamente, se erosiona el espoln y
se ampla el aditus ad antrum. La erosin de la pared laberntica puede dar lugar a dehiscencia del conducto semicircular lateral y del segmento timpnico del facial. Se han
demostrado dehiscencias seas congnitas del conducto
en este segmento hasta en el 40% de los pacientes.
La CT detecta las alteraciones en la densidad de la cpsula tica en pacientes con otoespongiosis, osteognesis
imperfecta, otosfilis, Paget. Permite diferenciar caractersticas de destruccin sea. La excavacin de la punta
del peasco con densidad lquida puede ser secundaria a
aracnoidocele; su amputacin por lesin slida puede
indicar schwannoma del V nervio craneal. El tipo permeativo generalmente indica tumor, por ejemplo por metstasis, o invasin directa desde lesiones vecinas como
el carcinoma de la nasofaringe o del seno esfenoidal y el
cordoma, entre otras.
El meningioma del agujero yugular suele provocar
permeacin y esclerosis sea, en tanto que el schwannoma produce ampliacin y remodelacin de los contornos
seos. El tumor del glomus yugular caractersticamente
causa una imagen de alteracin sea de tipo permeativo
con prdida de los bordes corticales.
En el estudio de acfeno pulstil se define claramente la
dehiscencia de la cortical del bulbo de la yugular, la arteria
cartida aberrante (la arteria rodea posterolateralmente a
la cclea y en el plano coronal no se observa el signo del
dedo que apunta a la cclea), el glomo de tmpano (lesin
adosada al promontorio), tumor del glomo yugular, arteria del estribo persistente (ensanchamiento del segmento
timpnico del conducto del facial y ausencia del agujero
redondo menor). Las causas intracraneales se valoran mejor con RM (fstula dural MAV o aneurisma). Para ampliacin se remite al lector a literatura relacionada.

wCT de cuello
Anatoma y trastornos radiogrficos por espacios
La anatoma por espacios es fundamental en la comprensin de las vas de diseminacin de los procesos infeccio-

sos y tumorales. El clsico anlisis clnico-quirrgico de


la anatoma del cuello basado en tringulos depende de
estructuras superficiales, visibles en los mtodos seccionales. Estos son los msculos: esternocleidomastoideo,
trapecio, omohioideo y el digstrico; el hueso hioides; el
reborde mandibular inferior; las clavculas y la orquilla
esternal.
La anatoma por espacios depende de la distribucin
de las aponeurosis en el cuello. La aponeurosis superficial recuerda a la configuracin de un pasamontaas y
se encuentra en estrecha relacin con la musculatura de
la expresin facial incluyendo el cutneo del cuello. La
aponeurosis profunda (ms compleja) est subdividida en
tres capas (superficial, media y profunda); de ellas depende la subdivisin por espacios.

Capa superficial de la aponeurosis profunda


Delimita a varios espacios, la mayora suprahioideos: supraesternal de Burns, parotdeo, submandibular, masticador y al bucal. Envuelve a los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. El ligamento estilomandibular que
separa a la partida de la submandibular corresponde con
un espesamiento de esta capa.

ESPACIO PAROTDEO
Adems de la glndula, incluye ganglios linfticos, trayectos vasculares intraparotdeos (arteria cartida externa y la
vena facial retromandibular), el nervio facial que despus
de salir por el agujero estilomastoideo tiene un trayecto
rodeado de grasa, en donde emite algunas de sus ramas extracraneales. Su segmento intraparotdeo divide a la glndula en lbulos superficial y profundo (mal llamados lbulos), para posteriormente subdividirse en cinco ramas. El
conducto parotdeo principal relacionado con el lbulo
superficial discurre por fuera del msculo masetero, penetra en el espacio bucal y perfora al buccinador a la altura
del segundo molar. Entre el 5 y 20% de las personas tienen
tejido accesorio alrededor del conducto. Otras relaciones
importantes de este espacio se dan con el conducto auditivo externo y con la articulacin temporomandibular.

ESPACIO SUBMANDIBULAR
Se correlaciona con el tringulo del mismo nombre, delimitado por el msculo digstrico y por el reborde mandibular inferior; su piso constituido en la parte posterior
por el msculo hiogloso y en los dos tercios anteriores por
el milohioideo que lo separa del piso de la boca y en especial del espacio graso sublingual. En medio de estos dos
msculos, hay un hiato que comunica a los dos espacios
entre s y contiene a la porcin profunda de la glndula
submandibular, el conducto submandibular (Wharton),
los vasos linguales y los nervios lingual e hipogloso. La
lnea o cresta milohioidea divide este espacio en componentes supramilohioideo e inframilohioideo. Las enfermedades en las glndulas salivales incluyen:

CAPTULO 50: Tomografa computarizada

1. Procesos inflamatorios: sialoadenitis vrica, bacteriana, autoinmunitaria.


Sialolitiasis: ms frecuente en la glndula submandibular. La mayora de las litiasis son nicas,
pero pueden ser mltiples, bilaterales e incluso radiolcidas. La CT tiene sensibilidad 10 veces mayor
que la radiografa simple en la demostracin de calcificaciones y permite definir los cambios inflamatorios intraglandulares y periglandulares (fig. 50-15).
2. Sialosis: corresponde con un aumento de volumen
crnico no inflamatorio de las partidas, y con menos frecuencia en otras glndulas salivales y puede
ser unilateral. En la CT puede verse hiperdensa o hipodensa, esta ltima secundaria a infiltracin grasa
en fase tarda.
3. Trastorno tumoral: benigno y maligno: son caractersticas compatibles con benignidad: densidad homognea, contornos bien delimitados (fig. 50-16),
ausencia de participacin transcapsular a otros espacios y parlisis facial. Sin embargo, el aspecto benigno no descarta tumoracin de bajo grado. La presencia de enfermedad ganglionar concomitante debe
sugerir origen maligno. La resonancia magntica se
indica en pacientes con lesiones parotdeas malignas
y parlisis facial con el fin de valorar la posibilidad de
diseminacin tumoral perineural (ms frecuente en
carcinoma adenoideo-qustico), ya que la lesin puede incluir incluso al segmento cisternal del nervio,
situacin muy diferente a la afeccin exclusivamente
intraparotdea. El nervio auriculotemporal, rama del
nervio mandibular, tiene anastomosis intraparotdeas con el facial; esto explica que en ocasiones haya

211

diseminacin tumoral perineural que se extiende


por ste