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Cadernos de Sade

Sade Mental e Luta Antimanicomial


Coordenao de Polticas de Sade

Edio 2 - Ano 1

A loucura, objeto de meus estudos, era at agora uma ilha perdida no oceano da razo; comeo a suspeitar que um continente
Machado de Assis

NDICE
Uma Breve Histria Da Reforma Psiquitrica
Raul Manhaes de Castro.......................................................................................................................pag 4
Por que to difcil desinstitucionalizar?
Fernando S. Kinker ...............................................................................................................................pag 11
O Cuidado no CAPS: os novos desafios
Benilton Bezerra Jr. ..............................................................................................................................pag 15
A Potencialidade do Movimento Social: A Participao do Usurio como Experincia e Desafio da Reforma
Psiquitrica Brasileira
Paulo Michelon - Frum Gacho de Sade Mental ..........................................................................pag 21
Populao em Situao de Rua e Sade Mental
Leandra Brasil da Cruz ...........................................................................................................................pag 23
EIXO DE DEBATE SOBRE INTERNAES COMPULSRIAS E COMUNIDADES TERAPUTICAS ..... pag 25
Internao compulsria caminho a ser percorrido
Entrevista com Druzio Varella...............................................................................................................pag 26
Entenda o que internao compulsria para dependentes qumicos
Secretaria da Justia e da Defesa da Cidadania do Estado de So Paulo ..............................................pag 28
Entrevista Dartiu Xavier: A internao compulsria sistema de isolamento social, no de tratamento
Por Gabriela Moncau ............................................................................................................................pag 31
Nem Comunidades, nem teraputicas
Gabriela Moncau ...................................................................................................................................pag 35
Indstria da Loucura impede avanos
Gabriela Moncau ...................................................................................................................................pag 39
Internao compulsria e sade mental
Luciano Elias ..........................................................................................................................................pag 42
Drogas e Juventude: menos segurana pblica e criminalizao, mais sade pblica e promoo de direitos
Gabriel Medina ......................................................................................................................................pag 44

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

UMA BREVE HISTRIA DA REFORMA


PSIQUITRICA
Raul Manhaes de Castro
abrigar e alimentar a elevadssima percentagem
de incapazes, de mendigos, de criminosos, de
A loucura nem sempre foi vista sob o olhar mdico,
anormais de todo gnero que dificultam e oneram
antes, era concebida como modo de manifestao
pesadamente a parte s e produtiva da sociedade
do humano (1). Um tema, hoje, to controverso
(3).
foi objeto das mais variadas explicaes, passando A ociosidade passa a ser combatida como o mal
desde o campo da Mitologia at o da Religio. Na maior, no havendo objetivo de tratamento, mas sim
Grcia Antiga, o louco era considerado uma pessoa de punio:
com poderes diversos. O que dizia era ouvido como
Esquirol apud Foucault (1978): Vi-os nus, cobertos
um saber importante e necessrio, capaz de interferir
de trapos, tendo apenas um pouco de palha para
no destino dos homens. A loucura era tida como
abrigarem-se da fria umidade do cho sobre o
uma manifestao dos deuses, sendo, portanto,
qual se estendiam. Vi-os mal alimentados, sem
reconhecida e valorizada socialmente. No havia
ar para respirar, sem gua para matar a sede e
necessidade de seu controle e/ou excluso.
sem coisas necessrias vida. Vi-os entregues
No incio da Idade Mdia, poca marcada pela
a verdadeiros carcereiros, abandonados a sua
peste, lepra e medo de ameaas de outros mundos
brutal vigilncia. Vi-os em locais estreitos, sujos,
(2), a loucura era vista como expresso das foras
infectos, sem ar, sem luz, fechados em antros
da natureza ou algo da ordem do no-humano. Era
onde se hesitaria em fechar os animais ferozes,
exaltada, num misto de terror e atrao. Mais tarde,
e que o luxo dos governos mantm com grandes
ainda sem o estigma de sujeito de desrazo ou de
despesas nos capitais (4).
doente mental, era tida como possesso por espritos Apenas cerca de um sculo mais tarde, com
maus, os quais precisavam ser extirpados mediante a Revoluo Francesa (1789), cujos ideais de
prticas inquisitoriais, sob o controle da Igreja.
Liberdade, Igualdade e Fraternidade tomavam
Com o emergir do Racionalismo, a loucura deixa fora e impulsionavam transformaes, inicia-se um
de pertencer ao mbito das foras da natureza ou processo de reabsoro dos excludos, at ento
do divino, assumindo o status de desrazo, sendo isolados em setores prprios dos Hospitais Gerais.
o louco aquele que transgride ou ignora a moral Tais Hospitais se constituam, ao mesmo tempo,
racional. Neste contexto, surge a associao com num espao de assistncia pblica, acolhimento,
a periculosidade, visto que, uma vez desrazoado, correo e recluso, ou seja, onde cuidado e
representa o no-controle, a ameaa e, por segregao se confundem. Os conceitos de sade
conseguinte, o perigo. A loucura ganha um carter e doena situavam-se numa perspectiva social,
moral, passando a ser algo desqualificante, e que subordinada s normas do trabalho industrial e da
traz consigo um conjunto de vcios, como preguia e moral burguesa, com vistas manuteno da ordem
irresponsabilidade. Atrelado a isto, no sec. XVII, com pblica. Era a instituio mdica, segundo Foucault
o Mercantilismo, dominava o pressuposto de que a (1978), apresentando-se como uma estrutura semipopulao era o bem maior de uma nao, devido jurdica, estabelecida entre a polcia e a justia, com
ao lucro que podia trazer. Da, todos aqueles que no forte funo normalizadora, constituindo a terceira
podiam contribuir para o movimento de produo, ordem de represso.
comrcio e consumo, comeam a ser encarcerados,
Segundo Foucault (1978, p. 49-50), O Hospital
sob a prerrogativa do controle social a tudo que fosse
Geral no um estabelecimento mdico. antes
desviante. Velhos, crianas abandonadas, aleijados,
uma estrutura semijurdica, uma espcie de
mendigos, portadores de doenas venreas e os
entidade administrativa que, ao lado dos poderes
loucos passam a ocupar verdadeiros depsitos
j constitudos, e alm dos tribunais, decide,
humanos:
julga e executa (...) Soberania quase absoluta,
Evidencia-se por toda a parte a preocupao
jurisdio sem apelaes, direito de execuo
dos governantes em encontrar soluo para
contra o qual nada pode prevalecer O Hospital
A LOUCURA E O MUNDO OCIDENTAL

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um estranho poder que o rei estabelece entre
a polcia e a justia, nos limites da lei: a terceira
ordem da represso (4).
Entretanto, mesmo com a efervescncia das idias
humanistas e libertao de alguns excludos, os
loucos, devido sua associao com a periculosidade
e ameaa ordem, continuavam encarcerados.
No final do sec. XVIII, em 1793, que Pinel, uma vez
nomeado para dirigir o Hospital de Bictre, na Frana,
define um novo status social para a loucura. Trata-se
da apropriao da loucura pelo saber mdico. A partir
de ento, loucura passa a ser sinnimo de doena
mental. Pinel manda desacorrentar os alienados e
inscreve suas alienaes na nosografia mdica.
Desse modo, a loucura, enquanto doena, deveria
ser tratada medicamente.
A iniciativa de Pinel abre duas questes importantes:
se por um lado, tal iniciativa cria um campo de
possibilidades teraputicas, por outro, define um
estatuto patolgico e negativo para a loucura. As
idias de Pinel terminam por reforar a separao
dos loucos dos demais excludos, a fim de estudlos e buscar sua cura. O asilo passa a ser visto como
a melhor teraputica, onde aplica-se a recluso e
disciplina, sendo seu objetivo o tratamento moral.
Neste contexto, se estabelece um impasse: se a
psiquiatria possibilitou que ao louco, agora como
enfermo mental, fosse concedido o direito de
assistncia mdica e de cuidados teraputicos, em
contrapartida retirou dele a cidadania, sendo assim,
o universo da loucura foi excludo definitivamente do
espao social (5). Dentro da concepo de alienao,
sendo o louco efetivamente destitudo de razo,
perde o direito se ser considerado sujeito igual aos
demais cidados, restando-lhe apenas a interdio
civil e o controle absoluto. Para a Psiquiatria e a
Justia, a questo da cidadania do louco enuncia-se
atravs da seguinte regra: eles no so punveis e nem
capazes. Ou seja, implcita na inimputabilidade est a
noo de periculosidade e incapacidade absoluta.
A lei que regulamenta a tutela/interdio destinase a menores, loucos, surdos-mudos, dentre
outros. O problema, segundo o autor, que as
crianas crescem e os surdos-mudos aprendem a
se comunicar, restando aos loucos uma interdio
quase sempre definitiva. evidente que tais critrios
precisavam ser revistos, uma vez que tal mecanismo
deveria visar a proteo do sujeito que, sofrendo
por sua crise, encontrava-se temporariamente
fragilizado, e, jamais, tornar-se um selo definitivo,
implicando em sua estigmatizao e excluso do
circuito da cidadania (6).
Desta forma, a instituio psiquitrica, de

inspirao manicomiala, e toda lgica asilar que


lhe fundamenta, configura-se como um lugar de
segregao, expurgo social, onde so confinados, na
maioria das vezes sem o direito de escolher, aqueles
que, desviantes do padro de razo ocidental, no
correspondem s expectativas mercantilistas da
sociedade. A institucionalizao da loucura, que tem
no Manicmio o seu maior expoente, atravs de uma
cultura asilar, cujo tratamento moral, com seus ideais
de punio, regulao e sociabilidade, promove
o surgimento de verdadeiras fbricas de loucos,
reprodutoras de uma concepo preconceituosa
e totalitria, que discrimina, isola, vigia e tem, na
doena, o seu nico e absoluto objeto. Os Hospitais
Psiquitricos so comparados a grandes campos de
concentrao, devido misria e maus tratos a que
so submetidos os internos. Se possvel afirmar
que com Pinel o louco libertado das correntes e
dos pores, pode-se tambm dizer que este no
libertado do hospcio. Esta a liberdade intramuros,
ou seja, o alienado privado da liberdade para ser
tratado, devendo ser dobrado, tutelado, submetido
e administrado (7).
Algumas contribuies trazidas por Goffman (1961),
em Manicmios, Prises e Conventos, a partir de uma
anlise microssociolgica do Manicmio, revelam
parte da dinmica do Hospital Psiquitrico, enquanto
Instituio Totalb , onde h toda uma estrutura
organizacional, que tem por objetivo o controle,
a alienao e separao do indivduo internado
da vida social. Todo este processo de isolamento e
controle, nomeado pelo autor de Mortificao do
Eu, promove uma espcie de desaculturamento,
devido distncia das rotinas e transformaes
culturais ocorridas no mundo externo, gerando
dependncia da instituio e medo de reinserir-se no
convvio social. A priso/isolamento, assim como as
tcnicas de controle, passam do aspecto fsico para o
simblico, causando verdadeiras mutilaes no ser,
algumas delas irreversveis.
um trabalho que se distancia da reabilitao,
provocando sim uma degenerao, atravs do
enfraquecimento da autonomia e da individualidade,
coisificando o ser e iniciando o sujeito numa carreira
moral estigmatizada (8).
Por mais paradoxal que possa parecer, somente
com as duas Guerras Mundiais do sculo XX, cerca
de duzentos anos depois de Pinel, que surgiram os
grandes questionamentos em todo o mundo acerca
do objetivo da Psiquiatria, seu saber e seu poder,
certamente influenciados pelas fortes repercusses
das experincias nazistas, da bomba atmica,
alm de diversas outras barbries ocorridas nestas

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circunstncias. Tais fatos promoveram um intenso
questionamento da viso romntica do homem,
erigida no Iluminismo, bem como puseram em crise
o ideal de sujeito de razo, provocando uma intensa
ruptura nos ideais que sustentavam as relaes
humanas no sculo passado.
O homem v-se jogado num abismo, onde se
pode reconhecer como fruto, tambm de sua
prpria destruio e, no somente, de seu
desenvolvimento positivo. Modifica-se, por isso,
a prpria cultura e o indivduo a imerso, dada
a nova realidade, advinda de outra relao
estabelecida na sociedade, originando-se uma
forma de ser-no-mundocom-outros perversa (9).
Neste contexto, surgem em diversas partes do
mundo e nos diversos mbitos do saber, tentativas
de construo de uma nova ordem social, poltica e
econmica, tendo em vista redimensionar a cultura
e o passado fragilizado pelo trauma da guerra.
Mostrava-se preciso o surgimento de prticas
interventivas que, de algum modo, pudessem acolher
os veteranos de guerra, que, pressionados, confusos
e com seqelas de diversas ordens, demandavam
uma ateno especial.
neste instante histrico que se testemunha
o surgimento do Aconselhamento Psicolgico,
do Existencialismo e da Fenomenologia, estes
ltimos, constituindo-se enquanto posicionamentos
filosficos que retomam a insero do homem
no mundo, no somente como ser isolado, uma
essncia, e/ou biologicamente determinado(...) mas
sim resgatando sua condio humana de ser situado
no mundo (9).
Em diferentes lugares, comearam a ser ensaiadas
diversas tentativas de modificar os hospitais
psiquitricos. A princpio, os movimentos diziam
respeito busca pela humanizao dos asilos.
Partia-se de uma crtica estrutura asilar, vista como
responsvel pelos altos ndices de cronificao e que,
por ser o manicmio uma instituio de cura, deveria
ser urgentemente reformado, uma vez que havia se
afastado de sua finalidade. Associada a esta tentativa
de reforma asilar, tambm estava a necessidade de
se promover a criao de espaos para a recuperao
de feridos e vtimas de traumas de guerra, tendo
em vista a necessidade de reorganizar o Estado e
compensar as carncias advindas dos frontes de
batalha.
No incio da dcada de 50, surgiu na Inglaterra o
movimento das Comunidades Teraputicas com
Maxwel Jones, enquanto proposta de superao do
Hospital Psiquitrico. Este tipo de interveno tinha
sua lgica baseada na democracia das relaes,

participao e papel teraputico de todos os membros


da comunidade, com nfase na comunicao e no
trabalho, como instrumentos essenciais no processo
de recuperao dos internos. Possua por fundamento
a tentativa de reproduo, no ambiente teraputico,
no mundo externo e suas relaes, pois, para ele,
o asilo havia criado um outro mundo diferente do
real, impossibilitando assim o tratamento a que se
propunha. Outras experincias como a Psicoterapia
Institucional e a Psiquiatria de Setor, ambas na Frana,
tinham por objetivo, respectivamente, a promoo
da restaurao do aspecto teraputico do hospital
psiquitrico e a recuperao da funo teraputica
da Psiquiatria, sendo que, esta ltima, no acreditava
ser possvel tal obra dentro de uma instituio
alienante, promovendo as aes comunitrias, tendo
na internao apenas uma das etapas do tratamento.
Nos Estados Unidos, desenvolveu-se, na dcada
de 60, um movimento denominado de Psiquiatria
Comunitria, constituindo, uma aproximao da
Psiquiatria com a Sade Pblica, que buscava a
preveno e promoo da sade mental. Embora no
se possa negar a tentativa de melhoria na assistncia
ao doente mental, bem como as contribuies
trazidas por estes movimentos, pode-se dizer que
no criticavam a psiquiatria e seu modo de ver e
tratar a loucura, apenas reformulavam sua prtica
sem promover nenhuma ruptura epistemolgica (2).
Tambm na dcada de 60, iniciou-se, na Inglaterra,
um movimento denominado de AntiPsiquiatria, com
Laing e Cooper. Este movimento promoveu um forte
questionamento no s Psiquiatria, mas prpria
doena mental, tentando mostrar que o saber
psiquitrico no conseguia responder questo da
loucura. Para eles, a loucura um fato social, ou seja,
uma reao violncia externa. Por conseguinte, o
louco no necessitaria de tratamento, sendo este
apenas acompanhado em suas vivncias. Defendia
que o delrio no deveria ser contido, procurandose, como sada possvel, a modificao da realidade
social (2). As postulaes da Antipsiquiatria situavam-se num ambiente de contracultura libertria e
visava promover crticas s estruturas sociais, tidas
como conservadoras. Segundo eles, a sociedade
enlouquecia as pessoas e, em seguida, culpada,
buscava trat-las. Desta feita, o Hospital Psiqui-trico
configurava apenas um mecanismo de mea culpa
social.
Entretanto, na Itlia, na dcada de 60, que
surge o movimento que promove a maior ruptura
epistemolgica e metodolgica entre o saber/prtica
psiquitrico, vivenciada at ento. Ao contrrio da
Antipsiquiatria, a Psiquiatria Democrtica Italiana

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no nega a existncia da doena mental, antes
prope uma nova forma de olhar para o fenmeno.
Olhar que beneficia a complexidade da loucura como
algo inerente condio humana e que vai alm do
domnio da psiquiatria, dizendo respeito ao sujeito,
famlia, comunidade e demais atores sociais.
O movimento de desinstitucionalizao da
psiquiatria italiana inicia-se a partir da experincia de
Franco Basaglia na direo do Hospital Psiquitrico
de Gorizia (1961 a 1968). Com o trabalho nesta
instituio, utilizando algumas contribuies do
modelo das Comunidades Teraputicas, torna-se-lhe
evidente que o Manicmio um lugar de segregao,
de violncia e morte e que, portanto, deve ser
combatido, negado, superado e questionadas as suas
finalidades num contexto mais geral das instituies
sociais (BASAGLIA apud AMARANTE, 1992). Suas
propostas encontram fortes reaes do poder
poltico local, sendo rechaadas, fato que fez com
que os tcnicos do hospital, tambm convencidos
da inviabilidade manicomial, optassem em dar alta
coletiva e, em seguida, pedissem demisso em massa
(1).
Em 1971, Basaglia assume a direo do Hospital
Psiquitrico de San Giovanni, em Trieste,
perfeitamente convencido da impossibilidade de
reformar o Manicmio. D-se incio a um projeto
mais slido de desinstitucionalizao, que tem por
objetivo a desconstruo do aparato manicomial,
assim como de toda a lgica de segregao que
lhe implcita. A instituio psiquitrica deveria
ser negada, enquanto saber e poder, buscando-se
substituir os servios e tratamentos oferecidos pela
lgica hospitalocntrica, com toda sua cultura de
excluso, por intervenes que visassem a reinsero
social do sujeito no pleno exerccio de sua cidadania.
Alm disso, a prpria estrutura social teria que
promover a reviso de valores e prticas institucionais
excludentes. Trata-se de uma tentativa de colocar a
doena entre parnteses, voltando toda a ateno ao
sujeito, considerando sua complexidade, atravs de
um trabalho interdisciplinar e psicossocial.
Tal postura no visava negar a existncia da doena,
nem muito menos o sofrimento vivenciado pelo
sujeito, mas retir-la do primeiro plano, permitindo
sua insero como mais um dos diversos aspectos
da vida do sujeito, que mais do que doente
uma pessoa, que no pode ser abordada em sua
totalidade, se resumida a um de seus aspectos.
Basaglia parte, fundamentalmente, da premissa de
que deveria ser produzido um novo imaginrio social
para a loucura, que a desvinculasse dos conceitos
de periculosidade, preguia, incapacidade, dentre

outros, de forma a gerar uma nova relao entre o


louco e a sociedade.
Estas noes influenciaram grandemente diversos
outros pases, de forma que hoje, no Brasil,
vivenciamos um importante momento histrico, no
qual a loucura tem sido revisitada e novas construes
tm sido feitas, tendo em vista a promoo da
cidadania e bem-estar social queles que padecem
de sofrimento psquico.
O BRASIL E A LOUCURA: A TRAJETRIA DE UMA
REPRODUO.
Alm desta contextualizao a partir do panorama
mundial da histria da loucura, importante
discorrermos algumas consideraes histricas
acerca do processo de assistncia sade mental em
nosso pas. No Brasil, ocorre uma certa reproduo
da trajetria mundial citada anteriormente, tendo a
psiquiatria brasileira, uma histria pautada sobre a
prtica asilar e medicalizao do social (10).
A chegada da Famlia Real ao Brasil, em 1808,
constitui o marco inicial da aplicao de prticas
interventivas voltadas aos desviantes. Assim como
ocorrera em outras partes do mundo, d-se no Brasil
a necessidade de reordenamento da cidade, tendo
em vista recolher os que perambulavam pelas ruas:
desempregados, mendigos, rfos, marginais de
todo o tipo e loucos. Inicialmente, o destino desta
clientela passa a ser a priso, ruas ou celas especiais
dos hospitais gerais da Santa Casas de Misericrdia
do Rio de Janeiro (3).
Em 1830, a partir de um diagnstico da Sociedade
Brasileira de Medicina no Rio de Janeiro, que criticou
o abandono dos loucos prpria sorte, proposta
a construo de um Hospcio para os alienados,
nos moldes europeus, com a substituio das alas
insalubres dos hospitais e dos castigos corporais, por
asilos higinicos, arejados e com tratamento moral,
iniciando no Brasil, o processo de medicalizao da
loucura.
S a partir da segunda metade do sculo XIX que
se identificam as primeiras intervenes especficas
no campo da sade mental no Brasil. Em 1952,
inaugurado no Rio de Janeiro, o Hospcio D. Pedro II.
A partir da, diversas transformaes ocorreram no
tratamento dos alienados. A Psiquiatria, enquanto
especialidade mdica autnoma toma forma e
diversas instituies so criadas no intuito de prestar
assistncia asilar aos doentes mentais. Segundo Costa
(op.cit.), o modelo de entendimento e tratamento
da doena mental tinha como fundamento bsico o
biologismo organicista alemo, trazido por Juliano

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Moreira em 1903, e a prtica asilar, cujo tratamento
moral compreendia entre seus princpios bsicos, o
isolamento, a organizao do espao teraputico,
a vigilncia e a distribuio do tempo. Um fator
histrico de extrema relevncia a fundao, em
1923, por Gustavo Heidel, da Liga Brasileira de
Higiene Mental, com caractersticas marcadamente
eugenistasd , xenofbicas, anti-liberais e racistas,
com grandes semelhanas com o pensamento nazista
alemo. Era a Psiquiatria assumindo seu papel no
controle social, da forma descrita por Foucault
(1978), citada anteriormente, como a Terceira
Ordem de Represso, que opera entre a polcia e a
justia, por via da penetrao no espao cultural, a
qual passa a intervir, com mtodos preventivos, na
regulao no s dos doentes mentais, mas tambm
dos normais. A prtica desta regulao pelo saber
psiquitrico se difunde na sociedade, e os fenmenos
psquicos e culturais comeam a ser vistos como
sendo explicados unicamente pela hiptese de uma
causalidade biolgica, o que, em tese, justificava a
interveno mdica em todos os nveis da sociedade
(4).
Percebe-se neste modo de compreenso da
sociedade, um desvio de foco de questes amplas
e complexas, como co-responsabilidade na
determinao do fenmeno social das questes
sociais, para explicaes simplistas e que eximiam
de culpa as classes dominantes, geralmente formada
pelos de raa pura europia. Desta feita, passavase a responsabilizar a m herana gentica das raas
inferiorese , como motivo principal dos problemas
enfrentados pela populao. Era a eugenia nazista
em busca de uma purificao da raa como soluo
para todos os problemas.
Baseadas nestas concepes, diversas prticas
controladoras passaram a ser implantadas, no que ia
desde o isolamento do desviante at medidas sutis
e autoritrias como o exame prnupcial como forma
de melhoramento da raa e manuteno da ordem:
Segundo Kehl apud Costa (1976, p. 98) urgia, pois,
que o Estado-Providncia assumisse o encargo de
prover o bom resultado das unies reprodutoras
da espcie humana, tal como faz a respeito dos
animais de corte (3).
Entre as dcadas de 30 e 50, a Psiquiatria parece
acreditar ter a cura da doena mental, com a
descoberta da ECT (Eletroconvulsoterapia), da
Lobotomia e com o surgimento dos primeiros
neurolpticos.
Nos anos 60, um outro fenmeno passa a ser
observado: o declnio da psiquiatria pblica em
detrimento do crescimento da psiquiatria privada

em convnios com o Estado. a institucionalizao


do lucro, como novo mediador entre as relaes de
cuidado em sade mental. Este, por sua vez, passar
a constituir um dos mais importantes elementos
no movimento de degradao e desumanizao da
assistncia aos doentes mentais.
importante destacar o cenrio em que se
encontra, neste momento retratado, a ateno
a sade mental brasileira: a confluncia de idia
eugenistas, juntamente instalao do lucro com
mediador das relaes de sade, o fortalecimento
de prticas psiquitricas tradicionais, apoiadas
no pensamento clssico, ao qual nos reportamos
anteriormente. Enfim, diante de tal configurao
urgia o surgimento de novas propostas que viessem a
oxigenar o processo de tratamento ao doente mental
no Brasil.
Paralelamente a isto, comeava-se a observar o
surgimento de idias advindas dos movimentos
da Psicoterapia Institucional, Psiquiatria de Setor,
Psiquiatria Preventiva e Anti-Psiquiatria, as quais
ocupavam espao marginal entre os profissionais
brasileiros. D-se incio, assim como no resto do
mundo, a um processo de questionamentos, fruto de
diversas insatisfaes e busca por transformaes no
modelo assistencial asilar predominante.
A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E A LOUCURA:
EM QUESTO UMA DESCONSTRUO.
A dcada de 80 marcada por um processo de
redemocratizao do pas, aps duas dcadas
de regime militar. Neste contexto, toma forma o
Movimento pela Reforma Sanitria, tendo em vista
a abertura e livre acesso da populao assistncia
sade. Tais aes culminam na incluso na atual
Constituio Federal, promulgada em 1988, em seu
artigo 196, da noo de sade enquanto direito de
todos e dever do Estado e, em 1990, na aprovao da
Lei 8.080, tambm chamada de Lei Orgnica da Sade,
a qual institui o Sistema nico de Sade, que preconiza
a criao de uma rede pblica e/ou conveniada -de
carter complementar -de servios de sade, tendo
em vista a ateno integral populao nos nveis de
preveno, promoo e reabilitao. O SUS norteado
com base em princpios e diretrizes que visam balizar
suas aes e contribuir para a conservao de suas
bases fundamentais. Neste sentido, destacamse temticas como a regionalizao -organizao
dos servios de acordo com uma rea geogrfica e
populao delimitada, hierarquizao organizao
dos servios nos diferentes nveis de complexidade,
de modo a oferecer populao todos os nveis

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


de assistncia e descentralizao administrao,
controle e fiscalizao das aes nas diversas esferas
de governo (federal, estadual e municipal) e num
mesmo sentido, com nfase na gesto municipal
das aes. Alm das noes de integralidade da
assistncia; eqidade como forma de garantia de
atendimento das demandas independentemente da
condio de vulnerabilidade social de determinadas
regies e participao popular tendo em vista o
controle social das aes desenvolvidas.
Percebe-se um grande abismo entre boa parte das
propostas e intenes do SUS e aquilo que, de fato,
tem sido possvel se efetivar no dia-adia da sade
pblica. Tais consideraes so importantes de serem
pontuadas, pois o modelo em questo em nosso
trabalho est inserido exatamente neste processo de
construo da sade pblica brasileira, de modo a
no podermos ignorar suas nuances e seus entraves
sob o risco de comprometer nossa compreenso.
Com a aprovao do Programa de Reorientao da
Assistncia Psiquitrica Previdenciria do Ministrio
da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), em
1982, deu-se incio criao de uma poltica de
sade mental engajada no combate cultura
hospitalocntrica vigente. Se at ento a assistncia
era predominantemente oferecida pela rede de
Hospitais Psiquitricos privados conveniados, a partir
dos anos 80, observa-se o movimento de estruturao
de uma rede pblica de ateno sade mental.
Em 1987, acontece a 1 Conferncia Nacional de
Sade Mental e o 2 Encontro de Trabalhadores
em Sade Mental. Influenciado pela Psiquiatria
Democrtica Italiana, o Movimento dos Trabalhadores
de Sade Mental lana o tema: Por uma Sociedade
sem Manicmios. neste contexto de busca de novos
paradigmas que surge o Projeto de Lei 3657/89 do
Deputado Federal Paulo Delgado, que dispe acerca
da extino progressiva dos manicmios e da criao
de recursos assistenciais substitutivos, bem como
regulamenta a internao psiquitrica compulsria.
Tal Projeto representa apenas o incio de uma srie
de mobilizaes desencadeadas em todo pas,
que mais tarde culminou num conjunto de Leis
Estaduais, dentre elas Lei n 44.064/94 do Estado de
Pernambuco, de autoria do ento Deputado Estadual
Humberto Costa, atual Ministro da Sade. O debate
atinge os mais diversos segmentos da sociedade,
unindo em torno desta causa, no apenas as equipes
tcnicas, mas tambm entidades de usurios,
familiares e simpatizantes.
O movimento nomeado de Luta Antimanicomial
tem na superao do Manicmio, no apenas em
sua estrutura fsica, mas, sobretudo, ideolgica,

seu grande objetivo. Busca-se a desconstruo da


lgica manicomial como sinnimo de excluso e
violncia institucional, bem como a criao de um
novo lugar social para a loucura, dando ao portador
de transtorno psquico a possibilidade do exerccio
de sua cidadania. Neste sentido, a reinsero
social passa a ser o principal objetivo da Reforma
Psiquitrica, tendo em vista potencializar a rede de
relaes do sujeito, atravs do resgate da noo de
complexidade do fenmeno humano e reafirmao
da capacidade de contratualidade do sujeito, criando
assim um ambiente favorvel para que aquele que
sofre psiquicamente possa ter o suporte necessrio
para reinscrever-se no mundo como ator social.
D-se incio construo de uma rede substitutiva ao
Hospital Psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico
tradicional, a partir da criao de servios de ateno
sade mental de carter extra-hospitalar. Neste
contexto, so constitudos servios como os Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS, CAPSif e CAPSadg),
ambulatrios de sade mental, hospitais-dia,
centros de convivncia, residncias teraputicash,
dentre outros, os quais, a partir de uma abordagem
interdisciplinar, visam atender demanda
psiquitrico-psicolgica de uma determinada regio
geo-poltico-cultural.Segundo Amarante (1992),
tais servios de sade mental, assumem o carter
complexo da denominada demanda psiquitrica,
que sempre menos uma demanda apenas clnica
e mais uma demanda social. Assim sendo, torna-se
importante destacar a necessidade da existncia
de uma viso complexa por parte dos profissionais
envolvidos nestas aes, sob o risco de se tornarem
reducionistas em suas intervenes, incorrendo
num processo de medicalizao do social, evidente
em todo o percurso histrico da Psiquiatria. Alis, a
histria nos mostra o quo mais fcil tamponar a
angstia e o sofrimento de um povo, com solues
fugazes e promoo de um estado de felicidade
artificial, quer seja este promovido pelo vinho, como
em tempos remotos da histria da humanidade,
quer pelos ansiolticos e antidepressivos sofisticados
dos dias atuais (1).
Se, em algum momento, abrirmos mo da
compreenso de que as intervenes precisam ter um
carter de promoo de sade em seu sentido mais
amplo, onde se inclui basilarmente a promoo da
melhoria das condies de vida da nossa populao,
incorremos no risco de, alm de reducionistas, nos
tornarmos instrumentos de alienao.
CAPS: UM RECORTE, UMA APROXIMAO.

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


Como estrutura bsica da nova rede de ateno
sade mental, os CAPS so responsveis pela
organizao da demanda e da rede de cuidados em
seu territrio, ocupando o papel de regulador da
porta de entrada e controlador do sistema local de
ateno sade mental (11). As portarias ministeriais
189/91, 224/92 e, mais recentemente, 336/02 e
189/02, os define como sendo servios comunitrios
ambulatoriais, com a responsabilidade de cuidar de
pessoas que sofrem com transtornos mentais, em
especial os transtornos severos e persistentes, no
seu territrio de abrangncia. Para tanto, devendo
garantir relaes entre trabalhadores e usurios
pautados no acolhimento, vnculo e responsabilidade
de cada membro da equipe (idem). A ateno deve
incluir aes voltadas aos familiares, objetivando a
reinsero social do usurio. As aes distribuem-se
a partir de trs modalidades de assistncia: o cuidado
intensivo, o semi-intensivo e o no-intensivo.
Define-se como atendimento intensivo aquele
destinado aos pacientes que, em funo de seu
quadro atual, necessitem acompanhamento
dirio; semi-intensivo o tratamento destinado aos
pacientes que necessitam de acompanhamento
freqente, fixado em seu projeto teraputico,
mas no precisam estar diariamente no CAPS;
no-intensivo o atendimento que, em funo do
quadro clnico, pode ter uma freqncia menor
(11).
A formao da equipe tcnica tem por base o
princpio da multiprofissionalidade (idem). Devendo
ser constituda por mdico psiquiatra, enfermeiro,
outros profissionais de nvel superior, alm de
profissionais de nvel mdio e elementar, a depender
de cada situao/populao-alvo especificamentei.
Busca-se uma assistncia caracterizada por um
tipo de ateno diria, onde o usurio tenha a
possibilidade de encontrar algum tipo de assistncia,
sem necessitar estar internado. A forma de
atendimento procura ser especfica, personalizada,
respeitando as histrias de vida, a dinmica familiar e
as redes sociais, enfatizando-se a busca da cidadania,
autonomia e liberdade. Aos poucos, estas novas
formas de assistncia tm encontrado respaldo
legal e adeso social, estando em pleno processo de
expanso. As transformaes ocorridas na assistncia
sade mental no Brasil tm atingido, de modo
positivo, embora ainda longe do desejvel, alguns
de seus objetivos, como a diminuio progressiva
do nmero de leitos em hospitais psiquitricos,
a introduo da questo da loucura nos diversos
fruns de discusso social, como conselhos de classe,
Ministrio Pblico, Poderes Executivo, Legislativo e

Judicirio, organizaes da sociedade civil, dentre


outros.
Entretanto, por se tratar de um modelo em pleno
desenvolvimento, pode dizer que se vive um complexo
processo de transio, onde emergem diversas lutas
de interesse, principalmente envolvendo o capital
gerado por um verdadeiro mercado de adoecimento
mental, cujo circuito configura-se como vicioso e
gerador de dependncia.
inegvel que a convivncia entre servios de
lgicas e princpios to divergentes, constitui um dos
entraves do atual momento da Reforma. Entretanto,
as contradies que se colocam no so apenas
externas. Ao contrrio, o prprio modelo vive
um momento de redefinio de papis, atitudes
e prioridades. Cada vez mais se percebe uma
preocupao com a no cristalizao das aes, o
que, definitivamente, culminaria na reproduo do
modelo manicomial, excludente e discriminatrio,
mesmo dentro de instituies abertas.
A Reforma Psiquitrica Brasileira, talvez pelo
fato de ser um movimento recente em pleno
processo de construo, talvez por carregar sobre
si uma herana repleta de desvios, uso ideolgico
e poltico-econmico da questo da loucura ou
ainda, por estar inserido num contexto mais amplo,
com uma configurao poltica e social pautada
na excluso e regida pela lgica do interesse das
minorias mais favorecidas, que se faz necessria
um olhar permanentemente atento e cuidadoso
em vistas a construo de um outro modo de lidar
com o adoecimento psquico, tendo em vista a no
repetio dos equvocos e mazelas testemunhados
historicamente.

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11

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

Por que to difcil


desinstitucionalizar?
Numa de minhas visitas s enfermarias,
converso com uma paciente grave, que gritava
pedindo que se afastassem dela, usando um
vocabulrio muito restrito, balanando o corpo
e olhando para o cho. s vezes, arregalava os
olhos e dirigia o olhar para cima, passando por
mim. Tentei conversar, perguntar seu nome e o
que a incomodava.
Cabelos curtos e lisos, corpo forte, nem magro
nem gordo, sempre envergado numa curvatura
que lhe era prpria. Punhos sempre cerrados,
olhos que s vezes se arregalavam, boca gritando
alto: sai, sai, sai....
Voz forte, que ecoava pelos corredores, a partir
de um canto da sala onde ficava enraizada,
balanando para frente e para trs.
Por vezes o grito era para pedir gua aos outros.
Mas era s o que pedia, pois quase todos gritos
eram para afastar os outros de si, ou pelo menos
para que achassem que era uma pessoa que os
queria distantes.
Perguntei seu nome. Respondeu com palavras
embrulhadas, meio grito meio palavra. Disseme depois que massagem doa. Respondi que
massagem tambm podia ser uma forma de
carinho. Mantive-me afastado dela, perguntando
se queria segurar minha mo. Dizia que no, mas
voltava a gritar, ora com as outras mulheres, ora
comigo ou com o mundo todo, o espao todo.
No momento em que eu disse que iria embora,
avanou e segurou fortemente meu brao,
dizendo: Fique aqui, fique aqui!. Mas logo o
soltou, e no queria ser tocada.
Parou de reclamar quando eu disse que poderia
voltar amanh, e liberou-me deixando por
instantes de gritar e chorar.
No voltei no dia seguinte, mas no outro
subseqente.
Dessa vez, o contato haveria que ser restabelecido,
e foi, mas a fora das circunstncias fez com
que eu tivesse de abandon-la para ajudar,
acompanhado por nossa cointerventora, as
mulheres a transferir umas camas vazias de um
quarto para outro: por quererem ficar juntas,
algumas delas haviam retirado os colches dos
outros quartos, colocando-os no cho do quarto
de preferncia. Portanto, agora todas que assim
queriam estavam no mesmo quarto em camas

Fernando S. Kinker

com colches, juntas. Mas Ana do Desterro ficou


aguardando que tivssemos gente suficiente
para se aproximar dela, dialogar, descobrir quem
era ela, enfim, retomar o trajeto de descoberta
do desvendamento do mundo, que em algum
momento passou a ser vivido com alta carga de
sofrimento e congelou-se em torno de repeties.
Congelou-se a ponto de lev-la a dizer que
massagem di, que o contato di porque
sempre foi dolorido, e o remdio dessa relao
dolorida com o mundo sempre foi o castigo e a
violncia inerente ao hospital psiquitrico.
Ana do Desterro clamava, aos gritos, que lhe
arrancassem os grilhes que a prendiam ao
mundo subterrneo, queria conhecer o ar puro,
as plantas, as paisagens e, quem sabe com mais
esforo, as diferentes pessoas e a si prpria
(ela j estava internada havia mais de 30 anos
ininterruptos). Mentira, esse era o nosso desejo
e o que queramos impor, convictos de que aos
poucos conseguiramos. Era com os nossos
desejos que ela haveria de entrar em contato para
poder fazer suas escolhas, construir seus prprios
projetos de vida. Haveramos de tomar todos
os cuidados para que o nosso poder de tcnicos
lhe abrisse as possibilidades de fazer as prprias
escolhas e no decidisse por ela quais caminhos
tomar.
Eu torcia para que um dia tivesse condies de
me dedicar mais ao contato e ao resgate dos
pacientes do que ter que empreender, como
interventor, cotidiana e diariamente, uma
luta de ideias, valores e aes para garantir a
governabilidade, a viabilidade e a legitimidade
dessas mudanas, atuando em campos sociais
mais amplos (no contato com outras instituies,
com a imprensa, com a cmara de vereadores,
com a prefeitura, com o bispo diocesano, com
a justia, com o Conselho Municipal de Sade,
e com tantos outros atores cujo contato exigia
dedicao quase integral), para que nossa equipe
pudesse trabalhar e ser sempre multiplicada por
novos atores.(Kinker, 2007:45)1
Fiz questo de trazer um trecho do relato da
experincia da interveno no Hospital de Campina
Grande, para demonstrar que a carga de emoo e
de envolvimento que o contato com a destruio
provoca imensa e pode produzir transformaes

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


tambm imensas nos atores envolvidos, quando estes
esto convictos de que a prtica da transformao
deve superar o pessimismo da razo.
De fato, os processos reais de desinstitucionalizao
so mais que simples estratgias tcnicoadministrativas voltadas para a resoluo simples e
pontual das crises institucionais. So processos que
nos absorvem e nos faz ter uma nova viso de mundo,
que nos faz emagrecer enquanto nos alimentamos
com os mais variados sentimentos e reflexes, que
nos desatam de ns produzidos pela simplificao da
cincia cartesiana.
So desses processos que quero falar, processos
cuja carga de mutao est atuante nos corpos dos
internos, dos profissionais, e de todos aqueles que
so contagiados por essa nova realidade produzida
a partir das rupturas cotidianas de um processo de
desconstruo manicomial.
Porque desinstitucionalizar algo que exige
um constante remar contra a mar, um rol de
enfrentamentos e de constituio de alianas.
Um colocar fora do lugar, a descoberta da tal
multiplicidade e potencialidade humana, escondida
em baixo da pobreza de nosso cotidiano moderno e
de nosso padro de normalidade altamente ftil.

multiplicidade e potencialidade humana, escondida


em baixo da pobreza de nosso cotidiano moderno e
de nosso padro de normalidade altamente ftil.
Minha querida amiga Niccio (2003: 93)2 resume:
como desconstruo dos saberes, prticas, culturas
e valores pautados na doena/periculosidade, a
desinstitucionalizao requer desmontar as respostas
cientfica e institucional, romper a relao mecnica
causaefeito na anlise de constituio da loucura,
para desconstruir o problema, recompondoo, re
contextualizandoo, recomplexificandoo.
isso: cultura, cincia, legislao, prxis, modos de
existncia, acolhimento, resignificao do sofrimento,
descoberta de potencialidades, superao da
invalidao, tudo isso est implicado num processo
de desinstitucionalizao.
Mas porque tem sido to difcil tornar realidade os
processos de desinstitucionalizao, compreendendo
que isso significa tambm retirar os internos dos
hospitais e iniciar com eles novas trajetrias de
construo de projetos de vida?
Afinal, no verdade que ainda temos cerca de 12
mil moradores de hospitais psiquitricos no Brasil
( sendo 6 mil s no estado de So Paulo)? Que o
nmero de residncias teraputicas implantadas nos
ltimos anos no tem ultrapassado as 600 unidades?
Fiz questo de trazer um trecho do relato da Que boa parte dos 1500 CAPS implantados no esto
experincia da interveno no Hospital de Campina envolvidos diretamente nem se sentem responsveis
Grande, para demonstrar que a carga de emoo e pela situao dos usurios moradores de hospitais
de envolvimento que o contato com a destruio psiquitricos no Brasil ( sendo 6 mil s no estado de
provoca imensa e pode produzir transformaes So Paulo)? Que o nmero de residncias teraputicas
tambm imensas nos atores envolvidos, quando estes implantadas nos ltimos anos no tem ultrapassado
esto convictos de que a prtica da transformao as 600 unidades? Que boa parte dos 1500 CAPS
deve superar o pessimismo da razo.
implantados no esto envolvidos diretamente nem
De fato, os processos reais de desinstitucionalizao se sentem responsveis pela situao dos usurios
so mais que simples estratgias tcnico- moradores de hospitais psiquitricos? A que se deve
administrativas voltadas para a resoluo simples e to delicada situao, que contrasta com o aumento
pontual das crises institucionais. So processos que de servios territoriais e das aes no campo da
nos absorvem e nos faz ter uma nova viso de mundo, cultura e do trabalho?
que nos faz emagrecer enquanto nos alimentamos Minha pequena cabea consegue pensar em
com os mais variados sentimentos e reflexes, que algumas possveis causas conhecidas, alguns
nos desatam de ns produzidos pela simplificao da elementos certamente envolvidos, e consegue
cincia cartesiana.
pensar numa causa desconhecida.
So desses processos que quero falar, processos Que se parta das causas aparentemente conhecidas,
cuja carga de mutao est atuante nos corpos dos aquelas que nos do segurana por sua transparncia:
internos, dos profissionais, e de todos aqueles que Em primeiro lugar, constato que muitos manicmios
so contagiados por essa nova realidade produzida esto presentes em cidades pequenas ou mdias,
a partir das rupturas cotidianas de um processo de onde acabam exercendo certa influncia poltica, no
desconstruo manicomial.
s porque seus proprietrios alcanam certo grau
Porque desinstitucionalizar algo que exige importante de status, mas porque realmente produzem
um constante remar contra a mar, um rol de certo nvel considervel de empregabilidade.
enfrentamentos e de constituio de alianas. Nas cidades pequenas, transformar o manicmio
Um colocar fora do lugar, a descoberta da tal significa modificar relaes de poder fortemente

12

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


estabelecidas, e geralmente coligadas esfera
econmica. Nas cidades grandes, o manicmio no
tem tanta importncia enquanto lugar de produo
de poder, mas representa um dispositivo comum
que pode ser utilizado para reproduzir as tcnicas
de controle das urbes, a partir de uma concepo
tecnolgica que troca a disciplina pelo abandono.
Funcionam como os abrigos e albergues, como locais
de deposio de elementos no gratos ao j difcil e
conturbado cotidiano das metrpoles. A mudana
dessa condio exigiria forte enfrentamento, a partir
da fora de presso de movimentos sociais ou de
uma voluntria reorientao da Ateno em Sade
dirigida por gestores mais comprometidos com a
construo do SUS e da cidadania.
Em segundo lugar, percebo a antiga dificuldade de
priorizar as questes de sade mental nos cotidianos
de trabalho das secretarias municipais e estaduais
de sade, assim como no prprio mbito federal. A
insistente reivindicao de que 5 % do oramento das
secretarias e demais rgos da sade seja investido
na rea da sade mental (o que a OMS preconiza),
ainda uma utopia que necessitamos alcanar.
verdade que tem sido descoberto aos poucos pelos
gestores que boa parte da populao que utiliza os
servios de sade apresenta demanda por aes de
sade mental, e que isso poder gerar movimentos
de qualificao da prpria atuao dos servios
bsicos, como as UBS, que precisaro qualificar sua
escuta e aprimorar suas respostas em torno das
necessidades complexas de seus usurios, o que s
um trabalho focado no territrio e na construo
de vnculos pode proporcionar. Mas o princpio
da equidade no tem sido garantido quando se
releva segundo plano a modificao radical das
instituies totais que se encarregam das pessoas
com transtornos mentais graves, ou porque estas
so em nmero reduzido perto daqueles que tem
um sofrimento leve ou moderado, ou porque no se
acredita na possibilidade destes poderem participar
das trocas sociais.
Alis, esta vem a ser a terceira causa importante da
insuficincia de processos de desinstitucionalizao
desencadeados nos ltimos anos. A adaptao
funcional ao modo de vida e aos valores da
sociedade contempornea faz com que a maioria dos
governos ajam tendo como foco a mera adaptao e
o fortalecimento do sistema social vigente, sem que
sejam questionados, em nenhum momento, o carter
destrutivo de nosso to desejado desenvolvimento
econmico e social. Bom aquele cidado que
trabalha sem alarde para a produo de maisvalia,
que intensifica e potencializa o consumo e que se

transforma em mquina mesmo quando descansa:


uma mquina de produzir capital, mesmo nas horas
de lazer, quando a indstria do entretenimento ou do
turismo o encapsulam.
A quarta e ltima causa, porque minha pequena
mente no consegue avanar sem a contribuio das
demais, diz respeito dificuldade de transformar
os paradigmas hierrquicos das instituies, a viso
coorporativa e reducionista dos profissionais, a falta
de motivao e de utopias atual (onde no vale a
pena fazer nada porque assumimos nossa condio
de mquinas com vida til determinada), o no
questionamento e a naturalizao da violncia (ora,
se natural que os operrios so mquinas tais
quais as que operam, desde os tempos do fordismo,
porque no seria natural a existncia de refugos para
as mquinas insuficientes como o manicmio?). A
falta de sentido da existncia, mesmo num contexto
de devir e contingencia em que os sentidos so
produzidos e reorientados a todo o momento,
tambm so parte dessa quarta causa.
Vamos agora para a causa desconhecida.
Desconhecida porque, a meu ver, os atores sociais
nem de longe imaginam que isso faz algum sentido
ou que seria um tipo de problema.
A causa desconhecida tem a ver com a identidade.
Sim, nossa necessidade de uma identidade fixa
e ilusoriamente imutvel tem sido responsvel
por grande parte de nossa irresponsabilidade.
irresponsvel o nosso ato de descartar todo e
qualquer desvio, a nossa incapacidade de perceber
novas capacidades nos usurios dos servios de sade
mental e em ns mesmos, a nossa incapacidade de
ver como pouco natural e histrico a permanncia de
instituies de destruio total como os manicmios,
os asilos, e at as prises. A nossa incapacidade de
pensar que os asilos s existem porque os velhos
so desvalorizados e no podem mais produzir ( e,
as famlias, no tem tempo nem dinheiro para cuidar
deles, para contratar ajuda, porque esto a servio
do trabalho), que os manicmios e as prises s
existiram na histria porque era necessrio criar
dispositivos que garantissem a consolidao de
padres de vida que girassem em torno do trabalho
assalariado (o trabalho como conhecemos tambm
um inveno histrica, e no algo natural), a nossa
cegueira para perceber que os cegos enxergam, os
loucos tem razo, os deficientes so os mais capazes,
os animais s vezes parecem pensar e sentir mais do
que ns, porque tem tempo para isso.
A desinstitucionalizao, essa a causa
desconhecida, nada mais que cairmos na real,
percebermos que a realidade complexa e que a

13

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


produzimos de forma pobre com nossa imaginao,
que nosso papel de profissionais no poderia ser
mais pobre, exatamente porque se acha to munido
de conhecimentos miserveis, que colocamos os
usurios no lugar daqueles que nada sabem e que
so apenas os depositrios de nosso suposto saber,
que a loucura algo do outro mundo e no vivncia
radical de relaes e laos que a todos ns pertence.
Sim, somos loucos, cheios de vida e de sofrimento, e
de morte tambm, a nos esconder de ns mesmos
quando dizemos que o sofrimento psquico apenas
uma patologia, e nada tem a ver com um mundo
em que as relaes de poder produzem sentido,
realidade, saber.
A causa desconhecida o empobrecimento
da existncia, a falta de crtica de que devemos
proceder constantemente desconstruo de ns
mesmos, de nossas mentalidades plidas, para
construirmos de forma incessante um mundo
colorido, dolorido e gostoso. Basaglia estava certo
ao dizer que as contradies sociais so o hmus do
processo teraputico (Basaglia,1985: 118)3. isso, o
processo teraputico s tem eficcia se ele produzir
transformaes nos usurios dos servios, nos
profissionais, e nos demais atores sociais, a partir da
vivncia das contradies sociais, e no escondendo
as e eliminandoas, para que tenhamos uma vida
assptica e tranqila, porm pobre. Ser que temos
tanta dificuldade de perceber isso, e tornar explicvel
essa causa desconhecida?
Eu, de minha parte, estou em parte satisfeito
porque sei que Ana do Desterro, aquela do incio
do texto, est reconstruindo sua vida com muito
protagonismo, o protagonismo que a pessoa
mais louca e institucionalizada do mundo tem a
possibilidade de exercer, tendo o apoio das corajosas
pessoas do municpio de Boqueiro, na Paraba,
que a receberam de volta aps os seus 30 anos de
internao.
Os profissionais de sade mental da cidade,
envolvidos conosco desde a interveno no hospital
de Campina Grande, simplesmente assumiram que
Ana era um dos seus e que iria viver na cidade, numa
residncia teraputica, tendo os mesmos direitos
dos demais habitantes. Sei que h muitas pessoas
que a ajudam, e que tem o privilgio de estar com
ela, descobrindo que determinadas tarefas tem
muito mais valor e compensam o nosso investimento
e tempo. Sei que ela est reconhecendo os locais que
circulou quando criana, reconhecendo as pessoas,
criando novas relaes.
No, no difcil desinstitucionalizar. fcil e
prazeroso, porque o mesmo que acontece com

os internos acontece com os profissionais. s


quebrarmos nossos muros internos e nos despojar
para a aventura. Todos ns podemos nos libertar
de nossas fortes amarras, jogarmos fora nossa
identidade petrificada e caminharmos na direo de
nosso prprio enriquecimento, e do enriquecimento
do mundo. A desinstitucionalizao dos internos
de hospital psiquitrico e a desconstruo do
manicmio, passa pela desinstitucionalizao de ns
mesmos.
Isso um convite. Quem ter coragem de entrar
nessa nave?

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15

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

O Cuidado no CAPS: os novos desafios


O que nos rene aqui hoje um projeto bem
sucedido: so agora 500 os CAPS distribudos pelo
Brasil. Poucas iniciativas no campo da sade pblica
foram to felizes nas duas ltimas dcadas. As
avaliaes objetivas comprovam: os usurios que tm
acesso aos CAPS se reinternam menos, aderem mais
aos tratamentos, abandonam menos os servios. De
fato avanamos muito no processo de desconstruo
da hegemonia manicomial, e devemos nos alegrar
com isso.
Mas nem tudo so flores. Quem circula pelos
servios, quem conversa com os profissionais da rede
no municpio do Rio de Janeiro no pode deixar de
perceber um curioso fenmeno: quanto mais prximo
se est dos centros de deciso mais se v entusiasmo
e clareza quanto ao projeto de ampliao da rede de
CAPS; quanto mais perto da linha de frente, no dia
a dia dos servios, mais se notam aflies, dvidas,
quando no um certo desnimo quanto ao futuro
da proposta. Nem sempre o dilogo entre os que
esto aqui e ali fcil, mas como disse h pouco o
coordenador de sade mental, Hugo Fagundes, a
primeira coisa a fazer tentar configurar de maneira
a mais clara possvel quais so os verdadeiros ns,
onde esto os impasses que devemos enfrentar
juntos de modo a superar essas dificuldades. A
existncia dessas tenses pode ser uma prova de
vitalidade, se soubermos tirar proveito delas.
Na verdade poderamos dizer que o projeto de
implantao dos CAPS vive hoje um momento
particular. No primeiro instante2 ele foi um laboratrio,
uma experincia isolada cujo objetivo principal era o
de demonstrar que o cuidado em sade mental podia
incorporar outros dispositivos que no a tradicional
dobradinha hospital-ambulatrio e suas variantes.
Com a progressiva implantao de unidades em
outras cidades o projeto ganhou corpo, e tornou-se
efetivamente uma proposta alternativa, disputando
espao no campo das polticas de assistncia. Nossa
tarefa ento passou a ser encontrar maneiras de
defender esse projeto e consolid-lo com medidas
legais, dispositivos de financiamento, etc. Hoje,
creio, j vivemos uma terceira fase nesse processo.
Quinhentos CAPS compem um universo plural,
complexo, e cheio de diferenas. Numa metrpole
como Rio de Janeiro os CAPS disputam espao com
uma pesada rede de hospitais h muito constituda,
cuja inrcia resiste fortemente a mudanas. Em

Benilton Bezerra Jr.

municpios menores eles so s vezes o primeiro


dispositivo de sade mental a ser instalado. O
cenrio, os desafios, as oportunidades so muito
diversas num caso e noutro. Isto apenas um
exemplo. O Brasil um pas de mltiplas realidades
sociais, econmicas e polticas. J no mais possvel
para falar em CAPS no singular, como uma proposta
bem torneada a ser implantada do mesmo jeito em
todo lugar. Cada regio, cada municpio, apresenta
um leque de problemas muito particular. E este
nosso desafio atual: continuar ampliando a rede e ao
mesmo tempo comear a avaliar profundamente a
trajetria, os sucessos e os impasses acumulados at
agora pelas diversas experincias em andamento.
Por isso as tenses que presenciamos no municpio
do Rio de Janeiro podem ser, se bem trabalhadas,
um instrumento de avano e no um obstculo para
nosso projeto.
Foi com isto em mente que procurei conversar
nas ltimas semanas com profissionais da rede, nos
diversos nveis de atuao. O que passo a dizer o
produto dessas conversas.
A primeira observao a fazer que estamos
diante de dois tipos de problemas, que decorrem
justamente da dupla natureza dos CAPS. Eles so, ou
devem ser, formuladores e ordenadores do sistema
e das aes de sade, ao mesmo tempo em que so
os agentes do cuidado. Devem se preocupar com a
estruturao do sistema, a integralidade das aes,
a articulao de recursos na rea, e paralelamente,
cumprir o mandato teraputico que lhe cabe,
voltar-se para a dinmica subjetiva do sofrimento,
compreender as especificidades dos processos de
subjetivao e os conflitos subjetivos que fazem
sofrem os que os procuram. So exigncias distintas
com problemticas diversas.
A primeira diz respeito aos obstculos implantao
de propostas sobre as quais no temos muitas dvidas.
So problemas de operacionalizao do prprio
sistema de sade pblica, que incluem a inexistncia
de uma rede bsica eficaz, a deficincia de suporte
dos servios existentes (remdios, equipamentos,
etc), dificuldades de estabelecer, de fato, sistemas
de referncia e contra-referncia, nmero deficiente
de profissionais, interferncias polticas locais e
assim por diante. O resultado conhecido: demanda
excessiva sobre as equipes, superlotao dos servios,
surgimento de novos processos de cronificao

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


(de usurios e profissionais), sorrateira presena da
chamada lgica do despacho (encaminhamento
automtico para ambulatrio, outros servios, etc),
dificuldades de funcionamento das equipes, evaso
de mdicos psiquiatras para outras secretarias e
servios e assim por diante. As dificuldades so
maiores neste ou naquele servio, mas h um
sentimento compartilhado de que todos os servios
esto sendo extremamente exigidos.
Embora estas sejam dificuldades reais h, no
entanto, uma certa clareza quanto ao modo de
equacion-los. O problema est mais em como tornar
efetivas certas solues do que em como imaginar
uma soluo pra elas. Aqui no municpio do Rio de
Janeiro, por exemplo, tem-se procurado encontrar
formas de superar impasses desse tipo. A organizao
dos fruns regionais claramente uma tentativa
de criar um dispositivo que possibilite uma maior
articulao entre servios e projetos, procurando
evitar a tendncia inercial de esgaramento dessas
duas dimenses, a organizao da assistncia e o
cuidado na clnica.
O segundo tipo de problemas, porm, parece exigir
mais ateno de todos ns.
Neste ponto h mais queixas, preocupaes, do
que propostas de soluo. So questes menos de
operao do que de concepo. So questes que
ainda no formulamos muito bem, de modo que no
dispomos de remdios seguros para eles. Talvez, na
verdade, sejam justamente do tipo de questes que
no devamos procurar resolver, e sim deixar como
ponto de discusso permanente.
Uma delas diz respeito formao de profissionais
para a rede. preocupante constatar que uma
parcela muito grande de profissionais que participam
da seleo para os novos CAPS so reprovados
por no apresentarem exatamente as qualidades
e conhecimentos exigidos neste dispositivo. H
uma inclinao de muitas residncias e cursos de
especializao em formar tcnicos para o mercado
da sade, com uma concepo formalista, tecnicista
e pouco reflexiva do que seja o trabalho em sade
mental. As faculdades, especializaes e residncias
so o nosso celeiro e j hora de levarmos a srio a
sugesto de fazer desse campo um alvo claro de nossa
ao: atrair cada vez mais professores e alunos da
graduao e ps-graduao para uma articulao com
os CAPS, facilitar o intercmbio entre profissionais
da rede e pesquisadores da academia, por meio de
encontros, pesquisas, reciclagens, estgios, e assim
por diante. Nos locais em que esta articulao j
existe o salto de qualidade evidente ambos os lados.
A universidade e a rede se enriquecem mutuamente,

a formao dos alunos melhora, os profissionais da


rede so estimulados, a assistncia se beneficia, e a
discusso tende a permanecer constante, fazendo
resistncia quela conhecida acomodao inercial de
qualquer instituio.
Outra fronteira a ser levada em conta: a luta de
trincheiras no campo da cultura, do imaginrio social,
contra as novas verses da cultura manicomial.
Embora o asilo, em sua forma tradicional, ainda
sobreviva, fato que seus dispositivos de cerceamento
e excluso vem sendo rapidamente substitudo
por formas mais difusas e eficazes de controle. O
surgimento de novos psicofrmacos certamente
nos ajudou em muito a abrir as portas das velhas
enfermarias psiquitricas. O avano espetacular da
neurobiologia e das neurocincias nos oferecem hoje
uma viso infinitamente mais rica do funcionamento
cerebral e das bases neurais da atividade psquica. A
discusso aberta sobre temas ligados dor mental
entre mdicos de outras especialidades e o pblico
em geral contribuiu para que certos estigmas e tabus
perdessem muito de sua fora (comparem o que era a
experincia de ser um psictico manaco-depressivo
com a de ser um portador de transtorno bipolar).
Estes processos, no entanto, vm se desenvolvendo
numa atmosfera social marcada, como sabemos, por
uma hegemonia indita e incontestvel da lgica
do mercado, do consumismo, do esvaziamento da
ao poltica, do empobrecimento da cultura crtica,
da transformao apelo cidadania em defesa de
direitos do consumidor. No vcuo simblico criado
pela contestao absoluta das fontes tradicionais
de inspirao normativa (que nos sugeriam como
viver, como saber se a vida que se leva vale a pena
ser vivida), o mercado de um lado e a vulgata
cientfica de outro, parecem ocupar o lugar de
orculos a quem endereamos nossas perguntas.
preciso reconhecer que se o asilo est se
desfazendo tambm porque j no funcional,
tornou-se um instrumento caduco. O controle da
diferena, do estranho, do sofrimento perturbador,
se faz hoje de outro modo. A sociedade disciplinar
de fato vem sendo substituda pela sociedade
do controle, como disse Deleuze a propsito de
Foucault. E este controle em grande parte exercido
de forma suave, travestida em reivindicao (do
direito de consumir objetos e servios que oferecem
wellness, o bem-estar que hoje por obrigao
devemos exibir, e pastiche de liberdade (o exerccio
da livre escolha). A sade perfeita aparentemente
restou como a ltima utopia coletiva, impulsionada
pela exploso do mercado da alegria e da jovialidade,
e pela convico crescentemente compartilhada de

16

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


que sofrimento mental, dor psquica, nada tem a
ver com conflito subjetivo, experincia do sujeito,
confronto existencial: nada mais do que disfuno,
desvio de funcionamento, dos sistemas biolgicos de
regulao do organismo.
No possvel, neste curto espao de tempo,
analisar todos os elementos deste quadro. Quero
apenas sugerir que aquilo que um dia chamamos
de cultura manicomial hoje se apresenta vestida
com outras roupagens. Entre elas destaco duas:
primeiro este esvaziamento da dimenso subjetiva,
existencial, do sofrimento mental, em prol de uma
verso fisicalista, eliminativista, reducionista no
sentido forte (e inaceitvel) do termo. Chamo a isto
imagem fisicalista do mental, para contrap-la viso
naturalista, pragmtica e pluralista encontrada em
diversos bilogos (Francisco Varela um exemplo).
Este fenmeno nos interessa porque ultrapassa em
muito o crculo mais estreito dos especialistas. Por
meio da mdia em se espraia em toda a sociedade,
transformando-se em elemento cada vez mais
central da viso de mundo imediata, da percepo
espontnea das coisas, de parcelas crescentes da
sociedade. O discurso cientfico , de certo modo, o
discurso mtico de nosso tempo, aquele no qual se
encontram dispostas de maneira inquestionvel as
fontes de significao dos dados da nossa existncia.
No preciso muito esforo para compreender
porque este um fenmeno que devemos levar
a srio: ele tende a nos transformar a todos numa
espcie de tcnicos do bem estar, ortopedistas do
esprito. Boas intenes no so salvo conduto. O asilo
de Pinel e Esquirol tinha inspirao revolucionria.
Deu no que deu.
A outra face atual da cultura manicomial uma
conseqncia disso. Talvez ela ainda no esteja
fortemente presente no dia a dia dos CAPS, mas creio
que seus efeitos comeam aos poucos a aparecer. Falo
da crescente intolerncia ao sofrimento em todas
as suas formas, na nossa cultura. A ampliao de
nosso poder de interveno sobre a vida (associado
aos fatores estruturais a que aludi h pouco) tem
nos tornado cada vez menos capazes de admitir o
sofrimento e a dor como dimenso inevitvel e
mais que isso importante da existncia.
Talvez seja um processo inevitvel em alguma
medida. A dor fsica sempre teve um valor moral,
em todas as culturas tradicionais e mesmo na nossa,
h at pouco tempo. Parir com dor, por exemplo,
era no apenas uma vicissitude incontornvel da
condio feminina, mas tambm uma experincia
que enobrecia a mulher. Hoje esta relao com a dor
perdeu quase completamente esta valorao moral.

Nenhuma mulher mais ou menos admirada porque


recusa ou aceita anestesia. A dor passou a ser um
desconforto evitvel, s isso. Mutatis mutandis,
algo semelhante parece estar acontecendo no diz
respeito dor psquica, ao sofrimento mental. Ele
cada vez menos despido de uma significao que v
alem de um estorvo a ser simplesmente eliminado da
forma mais rpida e silenciosa possvel. Parece haver
cada vez menos sentido em se perguntar o que est
acontecendo comigo, e por qu?, j que na verdade
se acontece algo no bem comigo mas com regies
do meu crebro, minhas sinapses, meus sistemas de
regulao neuro-endocrinolgicos.
Ora, essa tendncia se verdadeira impe uma
forte resistncia ao prprio projeto que os CAPS
representam. Por qu? bvio que devemos fazer de
todos os recursos teraputicos que estiverem ao nosso
alcance para diminuir a dor e o sofrimento daqueles
que esto sobre nossos cuidados. O problema no
est a. Est no fato de que qualquer dispositivo de
cuidado (CAPS ou outros) visa no apenas evitar o
sofrimento desnecessrio mas tambm criar espaos
de tolerncia e modos de acolhimento e convivncia
com aquilo que na vida subjetiva da ordem
do intratvel, do inevitavelmente doloroso, do que
no tem remdio nem nunca ter. A loucura, a dor
subjetiva, a morte, o envelhecimento, no so rudos,
desvios, disfunes de uma vida que se extraviou de
seu rumo. Como diz Canguilhem so, ao contrrio,
os signos de uma vida normativa. Ter sade, diz ele,
no no adoecer. poder adoecer e se recuperar.
Poder sofrer e ultrapassar o sofrimento engendrando
novas formas de lidar com vida. Uma vida que no
se depara com o intolervel, com o assombro, com o
sem-sentido, uma vida empobrecida, normatizada,
incapaz de agir criativamente. Os CAPS, acredito,
devem levar essas questes em conta porque no so
apenas instrumentos de interveno para controle e
eliminao de mal-estar psquico. So dispositivos
que visam contribuir para que a vida coletiva e as
existncias individuais sejam mais interessantes,
abertas e criativas (por mais que esta expresso seja
imprecisa e aberta discusso: assim mesmo, esta
a sua vantagem, a de no poder ser enxugada em
alguma formulao tcnica, venha de onde vier).
Isto nos leva a um outro ponto importante. A s vezes
difcil convivncia, nos interior dos CAPS (e de outros
dispositivos), entre perspectivas terico-assistenciais
divergentes. Aqui e ali encontramos discusses fortes
( bom que haja) e impasses ( possvel e melhor
evitar) entre psicanalistas lacanianos, adeptos
da reabilitao social, psiquiatras de orientao

17

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


biolgica, etc. O problema, a meu ver, no est nas
diferenas, nem mesmo nas disputas em torno de
qual perspectiva atende melhor s exigncias deste
ou daquele caso, desta ou daquela situao. Acho
at que uma das riquezas da experincia brasileira,
quando comparada a outras, justamente esta
diversidade e a atmosfera de cooperao que se tem
conseguido estabelecer em muitos lugares.
Esta cooperao, porm, s consegue se manter
quando se d um acordo, tcito ou explcito,
quanto a 1) a natureza das teorias, conceitos e
proposies clnicas de cada perspectiva, e 2) os
critrios que devem governar a escolha desta ou
daquela perspectiva em cada situao. No primeiro
caso preciso todos se ponham de acordo quanto a
considerar seus vocabulrios, suas descries da vida
mental, suas abordagens clnicas, como ferramentas
para agir com determinados fins explcitos, e no
como espelho da natureza, como diz Rorty, para
revelar a natureza essencial do objeto descrito. No
necessrio enveredar em discusses epistemolgicas
cabeludas ou estudos complexos sobre a relao
entre a linguagem e o real para admitir que a vida
mental, o sofrimento psquico ou um sintoma podem
ser descritos e abordados de maneiras diferentes,
em linguagens que no comportam traduo uma na
outra.
Diante de uma depresso possvel traduzir
sinapses e serotoninas na lngua psicanaltica? No,
mas no h problema nenhum nisto, desde que os
que falam uma e outra lngua estejam de acordo
com a idia de que nenhum deles fala a lngua da
depresso, ou seja, descreve a depresso como se
ela mesma estivesse se revelando na sua natureza,
se pudesse falar. O sonho recente de se produzir uma
teoria unificada do psquico que pudesse subsumir
as descries psicanaltica e neurobiolgica da vida
mental, por exemplo, um projeto discutvel por
motivos que no poderemos examinar aqui, mas
para nossa discusso no to relevante. O ponto
central aqui que sim, ns precisamos de um corte,
de um critrio que nos permita dizer que a discusso
acabou e que tal ou qual posio adversria e que
devemos tentar combat-la. O que sugiro que
este critrio no de natureza epistemolgica e
sim, tica e poltica. Uma teoria no dever avaliada
(ou no apenas) pelos seus fundamentos, pela sua
consistncia, pela autoridade cientfica de seus
formuladores. O que importa no tanto avaliar de
onde vem, e sim para onde vai, que conseqncias
engendra, que resultados possiblita. no campo dos
efeitos subjetivos provocados que devemos procurar
elementos para aceitar ou recusar uma proposta

assistencial de qualquer natureza.


claro que isto depende de uma clareza acerca do
horizonte clnico e poltico que perseguimos, pois
isto que balizar nossas escolhas. E verdade que
nem sempre este horizonte est claro do mesmo
modo para todos. H, hoje em dia, CAPS que tm um
entendimento muito diverso do que seja sua misso,
seu lugar na cidade, do que seja o papel da clnica
no interior do projeto mais geral do dispositivo. Para
dar um exemplo, em relao a um conceito central
da Reforma. Em alguns CAPS, territorialidade um
conceito que pe permanentemente em questo a
prpria natureza do dispositivo. Em outros, ainda
pouco mais do que uma referncia geogrfica de
delimitao de clientela, em outros. Mas o que quero
dizer que numa situao com esta, provavelmente
mais frutfero orientar a sada pela discusso dos
objetivos, dos fins, e dos melhores instrumentos
para dar conta deles, do que privilegiar a discusso
dos modelos tericos de interveno aos quais os
profissionais se sentem referidos.
Para terminar gostaria de me referir a um ponto
recorrente nas minhas conversas com os colegas do
municpio: a questo da violncia urbana generalizada
e sua progressiva entrada nos espaos e atividades
dos prprios CAPS. Para quem mora no Rio de Janeiro
esta , infelizmente, uma realidade cotidiana, que
vai invadindo todos os espaos: escola, hospitais,
centros de convivncia, etc. A propsito deste tema
quero apenas chamar a ateno para dois aspectos.
Primeiro: preciso no ceder viso, insistentemente
propagada, de que a violncia um caso de polcia
(apenas). A transformao de problemas sociais em
problemas de segurana sempre foi no Brasil uma
estratgia das foras reacionrias, interessadas em
contornar a discusso das razes da violncia para o
combate de suas manifestaes mais visveis.
A violncia estrutural de uma sociedade que exclui
material e simbolicamente uma parcela imensa
de seus membros desaparece. Surge em seu lugar
a exploso dos atos de violncia espalhados em
comportamentos individuais que passam a ser
alvo de medidas de represso, punio e controle
(totalmente ineficazes como comprovam os ltimos
anos). A violncia nas metrpoles (e cada vez mais
nas cidades mdias e pequenas) de nosso pas
tambm no se explica apenas pela misria, pela
fora do trfico, pela corrupo da polcia. Estes so
elementos presentes sim, mas a eles preciso agregar
a prpria estrutura da sociedade em que vivemos:
o imprio do valor econmico, o imperativo do
consumo, a lgica do mercado, a perda da crena na
histria e na ao coletiva, a destruio dos sistemas

18

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


coletivos doadores de confiana,o culto satisfao
imediata, e assim por diante. Estamos diante de uma
cultura que produz violncia. Esquecer disso e pensar
em aumentar mecanismos de represso como se
propor a enxugar gelo.
Do nosso ponto de vista h ainda um desafio que
devemos enfrentar. o de tomar a violncia como
um alvo de nossa reflexo, compreender como
ela se inscreve atualmente nos mecanismos de
construo dos laos sociais e que efeitos tem sobre
a vida subjetiva. J no de trata de analisar casos
de violncia, por mais numerosos que sejam. Tratase de pensar uma constelao cultural na qual a
violncia torna-se cada vez mais um elemento do
cenrio, no um episdio, mas uma constante, um
estado. J estamos vivendo isso nos CAPS, pelo
menos em alguns aqui. H muito o que pensar acerca
das relaes da violncia com as noes de trauma,
agressividade, gozo, para citar apenas alguns dos
conceitos centrais de nossas teorias.
Bem, isto, para incio de conversa. Os CAPS so
um projeto que vem dando certo. Temos evidncia
disto. Mas a preservao de sua fertilidade, de sua
fora transformadora, depende de sermos capazes
de equacionar criativamente os obstculos com
os quais a proposta se depara hoje. Tenho usado
a palavra proposta ou projeto porque acho que os
CAPS so incompatveis com idia de modelo. Ela
servia para enfermarias e ambulatrios mas no para
os CAPS. Precisamos de um lado atacar os problemas
operacionais que sua implantao envolve, mas
tambm ir redefinindo as questes que efetivamente
nos embaraam, nossos verdadeiros ns, como
disse nosso coordenador. Espero que neste encontro
avancemos nesta direo.
O CAPS como Matriz das Aes Psicossociais no
Territrio
Gostaria de agradecer o convite para participar
desta mesa discutindo o papel do CAPS como matriz
das aes psicossociais no territrio uma discusso
que proposta dentro de um evento que tem por
tema geral o cuidado em sua dimenso tico, clnica
e poltica.
Quando dizemos que o CAPS tem uma ao
psicossocial porque o cuidado se d neste limite
entre o individual e o coletivo. Foi nesta experincialimite que o movimento da reforma psiquitrica fez a
sua aposta e a que os servios substitutivos devem
afinar os seus dispositivos de interveno.
Se falamos de uma experincia clnica no limite
ente o individual e coletivo, e se afirmamos que
estes termos se distinguem mas no se separam
porque outra relao de inseparabilidade se coloca:

aquela entre clnica e poltica. No campo da reforma


psiquitrica, clnica e poltica so dois domnios que se
distinguem, mas que no se separam. Neste sentido,
a clnica no pode ser definida como o domnio do
privado e que seja diferente e separada da poltica,
entendida como domnio do pblico (plis).
Quando se supera a oposio entre clnica e poltica,
entre sujeito e mundo, estamos defendendo que
sujeito e mundo se co-engendram participando de
um mesmo processo de produo. Falamos, ento,
de processo de produo de realidade de si e de
mundo. Tal produo no pode ser entendida como
a produo realizada por um sujeito, mas o prprio
sujeito que aparece como um produto, isto , como o
resultado de um processo de produo que sempre
da ordem do coletivo e territorial. E em que territrio
vivemos?
Vivemos em um mundo marcado por uma forma
de integrao dos processos de produo prpria
do capitalismo globalizado que se estende em rede.
Em sintonia com a rede do capitalismo globalizado
se organizam outras redes como a do terrorismo,
do trfico, as redes de comunicao. No h
como escaparmos das redes no contemporneo,
e por isso a estratgia a de constituirmos redes
de resistncia: redes quentes, isto , redes no
homogeneizantes, mas redes sintonizadas com
a vida, redes autopoiticas. Redes pblicas que
envolvem a dimenso coletiva da existncia e que
esto comprometidas com processos de produo de
subjetividades. Este o compromisso clnico-poltico
presente no movimento da reforma psiquitrica
neste momento da sua institucionalizao como
poltica pblica no campo da sade mental no Brasil.
A questo que se coloca para ns, ento,
como resistir s novas formas de anexao do/
no capitalismo contemporneo capitalismo que
desenvolveu formas de enclausurar a cu aberto. Pois
j no precisamos mais dos muros das instituies
totais, como aqueles dos asilos psiquitricos, para
conter e capturar os louco. O capitalismo inventou
novas maneiras de asilar e, por isso, temos que
estar atentos para os perigos contemporneos,
entendendo que no necessariamente conclumos
nossa tarefa derrubando os muros dos manicmios
ou desenvolvendo psicofrmacos que permitem
conter o louco quimicamente. Qual , ento, o papel
da clnica nest e cenrio do capitalismo globalizado
que desenvolve formas to insidiosas de captura?
Podemos dizer que nas modulaes do capitalismo
a captura a cu aberto se d atravs da separao
entre produo e produto, entre processo de
subjetivao e sujeito.

19

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


A experincia clnica no cotidiano dos servios
substitutivos experincia de devoluo do sujeito
ao plano da subjetivao, ao plano coletivo de
produo. O coletivo, aqui, bem entendido, no
pode ser reduzido a uma soma de indivduos ou ao
resultado de um contrato que os indivduos fazem
entre si. Coletivo diz respeito ao plano de produo
da subjetividade, composto de elementos diferentes
(a famlia, a cidade, os meios de comunicao, a
violncia, as drogas etc). Coletivo o plano das foras
ou vetores de subjetivao. Neste plano coletivo das
foras, lidamos com o que no de ningum. Ou,
poderamos dizer, com o que da ordem do impessoal.
No coletivo no h, portanto, propriedade particular,
pessoalidades, nada que seja privado, j que neste
plano estamos lidando com foras e no com formas,
lidando com processos e no com estados, foras e
processos que esto distribudos por todo o corpo da
sociedade. a que entendemos se dar experincia
da clnica ampliada ou psicossocial, experimentao
no plano coletivo, experimentao pblica.
Essa dimenso do pblico ou do coletivo deve
ser entendida como a dimenso das redes no
contemporneo. Tal noo de rede ganha na
atualidade um sentido ambguo, j que comporta
esperana e perigo ou, em outras palavras, comporta
um funcionamento quente e um funcionamento frio.
Luis Fernando Verssimo, comentando uma matria
em defesa do I Frum de Porto Alegre, em 2000,
publicada no Le Monde Diplomatique, se refere a
esta experincia como um Davos quente ou uma
globalizao de baixo para cima.
Qual a diferena entre uma rede quente e uma
fria? Ou entre uma rede que vai se fazendo de baixo
para cima e uma que se constri de cima para baixo?
Se toda rede opera de modo descentralizado, se ela
se forma sem uma central de gerenciamento, como
que ela pode se dar de cima para baixo? A rede
no tem centro, mas pode ter um concentrado, no
sentido qumico do termo. Diz-se de um concentrado
qumico; qualquer sistema resultante do tratamento
qumico de um minrio e no qual a concentrao do
elemento que se deseja obter de forma pura maior
do que no minrio original.(Buarque de Holanda,
Dicionrio da Lngua Portuguesa, p.358). Assim, as
Torres Gmeas atacadas em 11 de setembro eram
alvos do terrorismo pelo representavam do que se
concentra pela lgica do capital. A dimenso em
rede do capitalismo contemporneo resulta do
modo integrativo, isto , anexador, como o capital
se expande no planeta, se globaliza partir da ao
de seus concentrados. J o esfriamento dessa
rede se deve sua operao homogeneizante,

normalizadora. Trata-se da operao do capital,


capital no enquanto moeda, mas como princpio de
equivalncia universal. Experimentamos atualmente
redes que se planetarizam de modo a produzir efeitos
de homogeneizao e de equivalncia.
J a rede quente se caracteriza por um
funcionamento no qual sua dinmica descentrada e
conectiva gera efeitos de diferenciao, isto , uma
rede heterogentica, diferenciante. nesse sentido
que o coletivo ou o pblico deve ser retomado como
plano de produo que funciona em rede resistindo
s formas de equalizao.
A questo central para ns agora : qual o papel
do CAPS na rede de assistncia? Qual o sentido da
funo matricial do Caps? Defendemos que o Caps
o ordenador da rede, mas como cumprir esta funo
sem ocupar um pretenso centro, descaracterizando
assim a dimenso coletiva da rede? Como garantir
que a clnica se amplie pelo campo psicossocial e pela
rede de assistncia sem ficar fixada em um servio ou
mesmo em um pr ofissional? Como garantir o carter
transfervel dos usurios do Caps para que ele possa
ser acolhido coletiva e publicamente seja pela equipe
de um servio, seja pela rede de assistncia em sua
extenso?
afinando, portanto, nossas conexes,
consolidando nossas redes que poderemos avanar
na difcil tarefa da clnica nos servios substitutivos.
assumindo a interface clnico-poltica que daremos
sentido a este movimento.
E por que o destaque da interface clnico-poltica?
Porque no cotidiano dos servios substitutivos,
fomentamos modos de produo: no s modos de
produo de bens de consumo como nas oficinas de
gerao de renda, mas tambm e, sobretudo, modos
de produo da experincia coletiva (as assemblias,
as associaes, os grupos teraputicos), modos
de produo de outras relaes da loucura com a
cidade (o AT, os dispositivos residenciais, a luta pelo
passe livre), modos de produo de outras formas
de expresso da loucura (as oficinas expressivas,
as rdios e tevs comunitrias), modos de criao
de si e do mundo que no podem se realizar sem
o risco constante da experincia de crise. O que
queremos dizer que definir a clnica em sua relao
com os processos de produo de subjetividade
implica necessariamente que nos arrisquemos
numa experincia de crtica e de anlise das formas
institudas o que nos compromete, necessariamente,
com a poltica. Por em anlise as formas institudas
da loucura para fazer aparecer o seu processo de
produo e, consequentemente, fazer avanar este
processo na direo de outros mundos possveis.

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

A POTENCIALIDADE DO MOVIMENTO SOCIAL: A PARTICIPAO


DO USURIO COMO EXPERINCIA E DESAFIO DA REFORMA
PSIQUITRICA BRASILEIRA
Paulo Michelon - Frum Gacho de Sade Mental

Falar da importncia do movimento social,


da sua fora, organizao e poder de mudar
realidades e lutas na rea da sade mental no
Brasil com a presena dos usurios, dinamizar
e potencializar as mudanas advindas de nossas
participaes dentro de movimentos como o
antimanicomial, exercendo o controle social. Para
falarmos deste presente atual bom voltarmos ao
passado, e digo um passado recente, e olharmos
para muitos de ns, principalmente os que
fomos usurios nos anos 70 at inicio dos 80: ns
ramos completamente submissos ao domnio e
controle da medicina psiquitrica conservadora,
sem direitos, sem voz, sem cidadania, sem uma
assistncia digna, para nos tratarmos ramos
torturados, dopados,sujeitos a contenes de
toda ordem, ramos um nmero no pronturio
e s.
Mas o que aconteceu, o que mudou em meados
dos anos 80, que surge um novo cenrio,
com espao para gritar, desabafar, reivindicar
e participar: surge o movimento nacional da
luta antimanicomial, um movimento social que
como tantos outros movimentos sociais vem
propor um basta na loucura da discriminao e
do preconceito, acordando a sociedade brasileira
para um resgate da cidadania do dito louco,
que passa ento de objeto de estudo cientifico
apenas para sujeito de direitos. A
Reforma comeava ali, em aliana com
trabalhadores e profissionais da sade mental,
militantes deste novo espao social, que tambm
estavam insatisfeitos com a forma desumana com
que eram tratados os portadores de sofrimento
psquico e com a desassistncia que havia na
rea de sade mental, que praticamente s tinha
o hospital psiquitrico para tratar estes usurios.
Este movimento social comeava a mostrar
ao pais a voz destes excludos. Estas vozes
comeavam a aparecer, a brotar e a mudar
realidades conservadoras. Na medida em que
a estrutura deste movimento antimanicomial
ganhava fora, percebia-se que o espao aberto

por este movimento social aos usurios era bem


maior do que se podia imaginar e pensar. Com
esta pedra fundamental colocada, a sociedade
brasileira comeava a conhecer a voz, a fala, os
desejos e demandas destes usurios.
Com o tempo, os usurios comearam a ganhar
fora de representao dentro deste movimento
social antimanicomial, a participar da comisso
nacional de reforma psiquitrica, de seminrios,
de conselhos de sade, e a compor grupos de
trabalhos. Isto sem falar das participaes dentro
dos seus estados, atravs dos movimentos sociais
locais e regionais que comeavam a surgir, como
o frum gacho de sade mental, frum mineiro,
frum goiano, entre outras associaes de
usurios em praticamente todo o Brasil. Da at
a lei de reforma psiquitrica nacional, tambm
fruto de um trabalho intenso deste movimento
social, com a participao ativa dos usurios da
luta antimanicomial, a presso, as caminhadas,
as visitas aos deputados em Braslia, os grupos
de trabalho, que traduz uma conquista do
movimento social.
Mas no parava por a este movimento,
que tambm produziu uma reforma cultural
importante: os usurios comeavam a produzir
arte, destes usurios saram poetas, escritores,
locutores e as mais diversas formas de expresso
cultural.
Em 2002, surge a Renila (Rede Nacional
Interncleos
da
Luta
Antimanicomial),
movimento social antimanicomial que tem
como principal chamada POR UMA REFORMA
PSIQUIATRICA ANTIMANICOMIAL que teve como
principal ao a marcha dos usurios a Braslia,
evento que reuniu mais de 2300 pessoas entre
usurios, familiares e profissionais de sade,
obtendo como principal resultado a realizao
desta IV Confernia Nacional de Sade Mental
intersetorial, entre outras conquistas.
Embora as conquistas j alcanadas por este
movimento social sejam significativas, no
podemos esquecer que ainda existem muitos

21

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

manicmios ou hospitais psiquitricos, que so a


mesma coisa, e eles ainda funcionam em nosso
pas torturando gente pelo Brasil afora, s que eles
agora enfrentam uma resistncia implacvel por
parte dos movimentos sociais antimanicomiais
e sua militncia, que exerce o controle social,
denunciando abusos, encaminhando demandas,
cobrando de gestores a aplicao da lei onde ela
esteja sendo descumprida.
A Luta Antimanicomial enquanto movimento
social no acabar na era ps-manicmios,
exercendo o controle social nas diversas reas
dos servios substitutivos, pois no deixaremos
que ramificaes do modelo manicomial entrem
nestes servios e ns usurios iremos ter um
papel fundamental ao lado de nossos parceiros
para que tudo que conquistamos seja preservado
na sua integralidade e isto j tarefa para irmos
comeando a fazer desde j.
O MOVIMENTO SOCIAL EM MOVIMENTO
O movimento social antimanicomial, como
qualquer outro, no engessado enquanto
movimento social, circula, tem pernas prprias,
anda e se move. O militante antimanicomial
exerce a sua militncia no trabalho, nas ruas,
nos conselhos de sade, onde houver vida em
movimento, onde houver o sofrimento, a tortura
e o descaso, ns l estaremos para denunciar.
O movimento no esttico, parado, tem
lembrana do passado, zela pelo presente e
projeta o futuro, no negocia com a ala dos
manicomialistas conservadores: o movimento
social tem luz prpria, no depende de governos
e gestores.
Os usurios fazem parte, com certeza, deste
movimento social que a matriz, a locomotiva
disto tudo, junto com os nossos parceiros
trabalhadores na sade mental comprometidos
com esta luta.
Nesta viso de movimento social, ns no
representamos a ns mesmos mas a um coletivo,
e dentro deste coletivo que ganhamos fora
e somos fortes; sozinhos nada somos e nada
fazemos no tocante a mudanas no social, onde
este movimento vai parar eu no sei, mas de uma
coisa eu sei: no h limites para o nosso sonho,
a utopia para ns hoje ser o concreto e o real

amanh.
Quem milita nesse movimento antimanicomial
sabe a fora que este coletivo tem para mudar e
continuar mudando este pas no campo da sade
mental.

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

POPULAO EM SITUAO DE RUA E SADE


MENTAL
Leandra Brasil da Cruz
Acompanhamos no mundo inteiro um
significativo aumento da populao que, por
vrios motivos, passa a habitar as ruas das grandes
cidades. Vrias so tambm as nomenclaturas
utilizadas para definir este segmento social com
o qual nos deparamos diariamente. Seja semteto, populao de rua ou em situao de rua,
excludos, desfiliados ou at mesmo mendigos,
o fato que todos esto relacionados a uma
parcela da populao que, em princpio, se
encontra distante do acesso s polticas pblicas.
Como conceber essas polticas para esta parte da
sociedade que ainda vive totalmente a margem?
No mbito da sade, a criao e a implantao
do Sistema nico de
Sade/SUS, com base nos seus princpios
de universalidade, equidade, acessibilidade e
integralidade, deu a todos o direito sade, mas
sabemos o quanto, na prtica, isso ainda difcil.
Garantir o acesso sade para toda populao,
tratamentos especializados e at mesmo ateno
bsica tem sido o grande desafio do SUS, mesmo
com a implantao de vrios programas.
Na sade mental acompanhamos um
significativo avano em vrios campos, mas o
acesso aos servios da parcela da populao
denominada aqui como desfiliada (conceito
utilizado por Robert Castel) ainda muito
precrio. Trata-se de uma populao que
apresenta uma outra forma de organizao de
vida, ausncia de trabalho, de documentao,
de residncia, de vnculos sociais estveis e at
mesmo de recusa aos meios tradicionais de
assistncia, onde o cuidar geralmente significa
institucionalizar.
Atualmente, contamos com novas formas de
assistncia focadas no territrio como a Estratgia
de Sade da Famlia, Sade Comunitria dentre
outras, mas que no contemplam ainda esta
populao, pois as suas concepes originais
no se adquam peculiar forma de organizao
devida destas pessoas. A rua para alguns, por
mais inspita que seja, pode ser melhor do que o

espao de uma instituio asilar.


Gasto Bachelard em seu livro A Potica do
Espao considera que ...veremos a imaginao
construir paredes com sombras impalpveis,
reconfortar-se com iluses de proteo ou,
inversamente, tremer atrs de grossos muros,
duvidar das mais slidas muralhas. Em suma, na
mais interminvel das dialticas, o ser abrigado
sensibiliza os limites do seu abrigo. Vive a casa
em sua realidade e em sua virtualidade, atravs
do pensamento e dos sonhos. (2003)
Assim sendo, como pensar numa poltica de
sade mental que contemple esta populao
com tal especificidade?
O processo de desinstitucionalizao vem
sendo associado, por interesses muitas vezes
polticos e empresrios, a uma irresponsvel
desospitalizao que culmina com o aumento da
populao de rua. Na prtica, estas informaes
no procedem como indicam vrias pesquisas
realizadas.
Algumas delas mostram que vrias situaes
podem levar uma pessoa a abandonar a sua
casa, mas antes de qualquer coisa importante
esclarecer o que denominamos populao de
rua, pois, segundo estes estudos, podemos nos
referir como de rua pessoas que se encontram em
abrigos, que esto morando temporariamente
em casas de amigos e famlia, que esto vivendo
em condies precrias de moradia enfim
situaes que so efmeras, e que, a qualquer
momento, podem, de fato, ocasionar a ida para
a rua.
observado tambm que a maioria destas
pessoas com quadro de transtorno mental no
egressa de instituies psiquitricas e de longos
perodos de internao. Algumas j passaram por
internaes breves, mas no eram moradoras
desses hospitais como apontam aqueles que so
contrrios ao processo de reforma psiquitrica
em curso no nosso pas.
Uma equipe itinerante de sade mental pode
ser um importante dispositivo para prestar o

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

cuidado e viabilizar o acesso desse segmento da


populao aos servios de sade e s polticas
pblicas em geral. Transitar pela cidade, circular
pelas ruas, estar no territrio e perto das redes
scias destas pessoas pode ser fundamental para
criao e sustentao de vnculos onde o cuidado
pode se dar tambm no prprio local, sem,
necessariamente, culminar com a internao
ou mesmo na ida para um servio de forma
compulsria ou involuntria, ainda que este seja
por exemplo um Centro de Ateno Psicossocial.
As principais questes que se apresentam so
as seguintes: como cuidar clinicamente de uma
pessoa em sofrimento psquico que se encontra
na rua, mas que, no momento, no aceita
cuidados intensivos e recusa qualquer forma de
abrigamento? Certamente a soluo no ser a
de intern-la em uma instituio ainda que ela
seja de portas abertas. Por que no podemos
cuidar dela neste espao da cidade, a rua? Ser
que no podemos lanar mo das redes sociais
que elas mesmas constroem?
Considerando tais possibilidades, o trabalho
intersetorial de fundamental importncia e
a interlocuo com outros atores essencial
neste processo, como demonstram vrias aes
de abordagem de rua realizadas por algumas
secretarias da assistncia social que trabalham
na lgica do acolhimento, diferentes de outras
que, ao contrrio, caminham para a higienizao
da cidade atravs de um simples e arbitrrio
recolhimento.
Desta forma, visando contribuir para a
construo de uma poltica que possa ento
atender, de maneira mais efetiva, estes
desfiliados, na medida em que o SUS se prope
a ser uma poltica universal e deve atingir a
toda a populao, a formulao destas polticas
pelo Estado deve garantir no somente o
direito sade, mas tambm a ruptura com a
lgica institucional que durante dcadas gerou
afastamento social, o enclausuramento e o
abandono.

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

eixo de
debate sobre
internaes
compulsrias
e comunidades
teraputicas

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Internao compulsria caminho a ser


percorrido

Entrevista com Druzio Varella

Revoltado. assim que o mdico e colunista


da Folha Drauzio Varella, 69, diz se sentir com a
polmica envolvendo a internao compulsria de
dependentes de crack, adotada h uma semana pelo
governo Alckmin.

pessoas da rua de qualquer maneira comea uma


discusso poltica absurda. Comeam a falar que
essa medida no respeita a dignidade humana.
Que dignidade tem uma pessoa na sarjeta daquela
maneira?

Cancerologista de formao e com profundo


conhecimento em dependncia qumica, Varella
considera a discusso ridcula.

Est na hora de parar com essa discusso ridcula.


Pode ser que internao compulsria no seja a
soluo ideal, mas um caminho que temos que
percorrer. Se houver exagero, uma questo de
Que dignidade tem uma pessoa jogada na sarjeta? corrigir. Vo haver erros, vo haver acertos. Temos
Pode ser que internao compulsria no seja a que aprender nesse caminho porque ningum tem
soluo ideal, mas um caminho que temos que a receita.
percorrer. Se houver exagero, questo de corrigir.
O debate est ideologizado?
Ele defende que as grvidas da cracolndia tambm
sejam internadas mesmo contra a vontade. Eu, se Totalmente. uma questo ideolgica e no hora
tivesse uma filha grvida, jogada na sarjeta, nem que para isso. Estamos numa epidemia, quanto mais
fosse com camisa de fora tiraria ela de l.
tempo passa, mais gente morre.
A seguir, trechos da entrevista concedida Folha,
na ltima quinta, em seu consultrio no centro de
So Paulo.

Sempre fao uma pergunta nessas conversas: Se


fosse sua filha naquela situao, voc deixaria l para
no interferir no livre arbtrio dela?

Folha - Muito se discute sobre a ineficcia das


internaes compulsrias. Na opinio do sr., elas se
justificam?

Eu, se tivesse uma filha grvida, jogada na sarjeta,


nem que fosse com camisa de fora tiraria ela de l.

Drauzio Varella - No conhecemos bem a eficcia ou


a ineficcia porque as experincias com internaes
compulsrias so pequenas no mundo. Mesmo as de
outros pases no servem para ns. O Brasil tem uma
realidade diferente.
Neste momento, temos uma quantidade inaceitvel
de usurios. E muitos chegando aos estgios finais.
Esto nas ruas, nas sarjetas. O risco de morte muito
alto, e ns estamos permitindo isso.
Qual o tratamento ideal?
Depende da fase. Voc tem usurios que usam dois
ou trs dias e param. Tem gente que usa um, dois
dias, repete e nunca mais fica livre. E voc tem os que
chegam fase final.
A gente convive com essa realidade, e quando o
Estado resolve criar um mecanismo para tirar essas

Quando vemos essa discusso nos jornais, parece


que estamos discutindo o direito do filho dos outros
de continuar usando droga at morrer. uma
argumentao frgil, jarges vazios, de 50 anos atrs.
Eu fico revoltado com essa discusso intil.
E o que fazer com as grvidas do crack?
So casos de internao compulsria, o sistema
de sade tem que ir atrs e internar mesmo que
no queiram. O crack mais forte do que o instinto
materno. Elas no param porque esto dominadas
pelo crack. Tem uma relao de uso e recompensa e
acabou. Nada vale tanto quanto essa dependncia.
Como prevenir a gravidez na cracolndia?
a coisa mais fcil. H anticoncepcionais injetveis,
d a injeo e dura trs meses.
Haveria mais polmica...

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


A menina no engravida para experimentar os
mistrios da maternidade, ela engravida porque na
situao em que ela vive no h outra forma de se
relacionar com os homens. Essa a realidade.
Precisa levar para um lugar onde ter amparo, um
pr-natal decente. No podemos ficar nessa posio
passiva.
Por que to difcil adotar uma estratgia efetiva de
enfrentamento do crack?
Pela prpria caracterstica da dependncia. uma
doena crnica. Voc deixa de ser usurio de uma
droga qualquer, mas no deixa de ser dependente.
a mesma histria do fumante. H 20 anos sem fumar,
um dia fica nervoso, pega um cigarro e volta a fumar.
Ou do alcolatra.
Com o crack, a mesma coisa, a dependncia
persiste para sempre. Voc pega uma pessoa que
fuma crack, interna, passa por psiclogo, reata laos
com a famlia, passa um ano sem fumar. A, um belo
dia, recomea tudo. Voc no pode dizer que o
tratamento falhou. Ele ficou um ano livre. Isso no
invalida que ele seja tratado novamente.

A medicina no sabe tratar dependncia. Vejo na


cadeia meninas desesperadas, me pedindo ajuda. Eu
fico olhando com cara de idiota. No tem o que fazer.
S posso dizer: fique longe da droga.
No tem um remdio que voc diga: voc vai tomar
um remdio bom em que 30% dos casos ficam livres
da droga.
O problema o prazer. Se voc conseguir uma
pequena molcula que inative os receptores dos
neurnios que recebem a cocana, o sujeito deixa
de ter prazer. H experincias com anticorpos para
tentar desarmar essa ligao, mas estamos em fase
inicial.
O sr. acredita que veremos o fim dessa epidemia do
crack?
Droga moda, e a moda do crack vai passar ou ficar
restrita a pequenas populaes.
Mas para isso acontecer no preciso uma poltica
nacional de enfrentamento do crack?

Acho que temos que ter uma poltica nacional


para definir as grandes diretrizes. Mas no acho que
vamos definir isso com polticas nacionais. Temos que
Fazendo uma analogia com a especialidade do sr., particularizar. Cada cidade tem que criar estruturas
como tratar um tumor avanado?
locais de atendimento.
Exatamente. Eu pego uma paciente com cncer Ns perdemos muito tempo. No fizemos
avanado, fao um tratamento agressivo com campanha educacional, no trabalhamos as crianas.
quimioterapia e ela passa seis meses com remisso Agora todos ficam horrorizados. Temos que ter aulas
da doena.
nas escolas, aprender desde pequeno. Precisamos
chegar antes da dependncia.
Acho timo. Pelo menos passou seis meses bem,
com a famlia, tocando as coisas. A, quando sai
da remisso [volta do tumor], a gente tenta outro
esquema. A gente no se d ao direito de no tratar
um doente porque a doena vai voltar. Por que no
se faz isso com usurio de drogas?
Isso acontece porque h muito preconceito com as
dependncias de uma forma geral?
Sim, temos muito preconceito. Ns usamos drogas
tambm, uns fumam, outros bebem, s que temos
controle. E temos o maior desprezo pelos que
perdem o controle.
Qual o futuro do tratamento das dependncias?

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

Entenda o que internao compulsria


para dependentes qumicos

Secretaria da Justia e da Defesa da Cidadania do Estado de So Paulo

O Governo do Estado deu incio parceria com


o Ministrio Pblico, o Tribunal de Justia e a OAB
(Ordem dos Advogados do Brasil) para planto
especial no Cratod (Centro de Referncia de
lcool, Tabaco e Outras Drogas) para atendimento
diferenciado aos dependentes qumicos. Em casos
extremos, a Justia pode decidir pela internao
compulsria do dependente. Para entender melhor
o que o programa e qual o objetivo da ao, a
Secretaria da Justia e da Defesa da Cidadania
preparou um guia com perguntas e respostas.
1) A internao compulsria est prevista em lei?

mais precisam. As famlias com recursos econmicos


j utilizam esse mecanismo (internao involuntria)
para resgatar os seus parentes das drogas. O que o
Estado est fazendo, em parceria com o Judicirio,
aplicar a lei para salvar pessoas que no tm recursos
e perderam totalmente os laos familiares. Essas
pessoas esto abandonadas, e obrigao do Estado
tir-las do abandono. A presena do Judicirio vai
aumentar as garantias aos direitos dos dependentes
qumicos.
3) Quem so os parceiros do Estado e qual ser a
participao deles?

Sim. Quando a pessoa no quer se internar Foram assinados trs termos de cooperao
voluntariamente, pode-se recorrer s internaes tcnica: um com Tribunal de Justia de SP para a
involuntria ou compulsria, definidas pela Lei instalao de um anexo do tribunal no CRATOD, em
Federal de Psiquiatria (N 10.216, de 2001).
regime de planto (9h s 13h, de segunda a sextafeira), com o objetivo de atender as medidas de
Internao involuntria: de acordo com a lei urgncia relacionadas aos dependentes qumicos em
(10.216/01), o familiar pode solicitar a internao hipteses de internao compulsria ou involuntria,
involuntria, desde que o pedido seja feito por escrito com a presena inclusive de integrantes da Defensoria
e aceito pelo mdico psiquiatra. A lei determina Pblica; outro termo com o Ministrio Pblico, com
que, nesses casos, os responsveis tcnicos do o objetivo de permitir que promotores permaneam
estabelecimento de sade tm prazo de 72 horas acompanhando o planto do Judicirio. E um
para informar ao Ministrio Pblico da comarca terceiro, com a OAB, para que a entidade coloque, de
sobre a internao e seus motivos. O objetivo forma gratuita e voluntria, profissionais para fazer o
evitar a possibilidade de esse tipo de internao ser atendimento e os pedidos nos casos necessrios.
utilizado para a prtica de crcere privado.
4) O que vai mudar agora com a parceria entre
Internao compulsria: neste caso no Estado e Judicirio?
necessria a autorizao familiar. O artigo 9 da lei
10.216/01 estabelece a possibilidade da internao Verificou-se que, se a indicao mdica for pela
compulsria, sendo esta sempre determinada pelo internao compulsria, em muitos casos a demora
juiz competente, depois de pedido formal, feito por na emisso da ordem judicial impede a equipe
um mdico, atestando que a pessoa no tem domnio mdica de manter o paciente no local. O processo
sobre a sua condio psicolgica e fsica.
continuar a ser iniciado pelos agentes de sade,
da mesma maneira como ocorria antes. A diferena
2) Se j est previsto por lei, qual a novidade no que, agora, representantes do Judicirio faro
que o Governo do Estado est fazendo?
planto em um equipamento mdico (CRATOD).
O governo criou medidas para o cumprimento mais Consequentemente, a determinao judicial ser
eficiente da lei. No dia 11 de janeiro de 2013, o Estado mais clere. Aps receber o primeiro atendimento
de So Paulo viabilizou uma parceria indita no Brasil (quando o paciente levado de maneira voluntria
entre o Judicirio e o Executivo, entre mdicos, juzes ao CRATOD por um assistente social), o dependente
e advogados, com o objetivo de tornar a tramitao do qumico ser avaliado por mdicos que vo oferecer
processo de internao compulsria (j previsto em o tratamento adequado. Caso a pessoa no queira
lei) mais clere, para proteger as vidas daqueles que ser internada, o juiz poder determinar a internao

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


imediata (desde que os mdicos considerem que a
pessoa corra risco e atestem que ela no tem domnio
sobre sua condio fsica e psicolgica).

9) Mdicos especialistas em dependncia qumica


so favorveis internao compulsria?

Sim. Veja o que dizem alguns dos maiores


5) Antes desta parceria entre o Estado e o Judicirio, especialistas do Brasil sobre o assunto:
a prefeitura j realizava internaes compulsrias na
cidade de So Paulo?
Para Arthur Guerra, psiquiatra, professor da
Faculdade de Medicina (FM) e coordenador do Grupo
Interdisciplinar de Estudos sobre lcool e Drogas:
Sim. Dados da Secretaria Municipal de Sade De forma geral, a internao involuntria um
demonstram que a internao compulsria j procedimento mdico realizada no mundo todo h
praticada desde que a prefeitura comeou, em 2009, a muitos anos, que obedece a critrios superobjetivos.
Operao Centro Legal. Das cerca de 2.800 internaes A viso mdica no vai deixar esse paciente se matar.
realizadas em equipamentos exclusivamente O mdico, no mundo todo, no acha que um
municipais neste perodo (2009/2012), a prefeitura direito do ser humano se matar, pois entende que
confirma mais de 300 casos de internao compulsria esse paciente est doente e tem de ser internado.
(cerca de 11% do total). O processo comeava com a Depois daquele momento de fissura e excesso,
abordagem dos agentes de sade. Se o dependente quando estiver recuperado, o paciente vai dizer:
concordasse, ele era enviado a um equipamento Obrigado, doutor. http://www.reporterdiario.com.
no caso do municpio, CATS ou Complexo Prates, br/Noticia/381210/internacao-involuntaria-parano caso do Estado, CRATOD ,onde mdicos e uma dependentes-quimicos-divide-opinioes/
equipe multidisciplinar decidiam qual deveria ser o
processo teraputico adotado para aquela pessoa. Ronaldo Laranjeira, professor titular do
Em casos especficos, sempre com laudo mdico, Departamento de Psiquiatria da UNIFESP, diretor do
optava-se pela internao compulsria para proteger INPAD (Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia
a integridade fsica e mental do paciente.
para Polticas Pblicas do lcool e outras Drogas)
do CNPq e coordenador da UNIAD (Unidade de
6) A internao compulsria ser a regra a partir de Pesquisas em lcool e Drogas): Nos casos mais
agora?
graves, a internao a alternativa mais segura. O
ideal seria que ningum precisasse disso, mas a
No. Casos de internao compulsria continuaro dependncia qumica uma doena que faz com
a ser exceo e no regra. A poltica prioritria que a pessoa perca o controle. http://revistaepoca.
continua sendo a internao voluntria, atravs globo.com/Revista/Epoca/0,,EMI255395-15257,00do convencimento do dependente por agentes de INTERNAR+A+FORCA+RESOLVE.html
sade, assistentes sociais da prefeitura e integrantes
da Misso Belm (ver item 16), alm de outras formas Drauzio Varella, mdico oncologista, cientista e
de tratamento.
escritor. Foi voluntrio na Casa de Deteno de So
Paulo (Carandiru) por treze anos e hoje atende na
7) A PM ter alguma participao no processo de Penitenciria Feminina da Capital: A internao
internao compulsria de usurios de drogas?
compulsria um recurso extremo, e no podemos
ser ingnuos e dizer que o cara fica internado
No. A PM no vai recolher pessoas nas ruas para trs meses e vira um cidado acima de qualquer
tratamento. Durante esse processo sero seguidos suspeita. Muitos vo retornar ao crack. Mas, pelo
todos os protocolos vigentes na rea de sade e menos, eles tm uma chance. http://revistaepoca.
na garantia dos direitos humanos e individuais dos globo.com/Revista/Epoca/0,,EMI255395-15257,00usurios.
INTERNAR+A+FORCA+RESOLVE.html
8) Em caso de resistncia do dependente qumico,
qual ser o protocolo?

10) Qual a posio da populao brasileira quanto


internao compulsria?

Nesses casos especficos, vo atuar mdicos e Pesquisa do Datafolha divulgada no dia 25 de


enfermeiros treinados para essas situaes.
janeiro de 2012 aponta que 90% dos brasileiros

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


apoiam a internao involuntria de dependentes Dependence Treatment, de 2008, a OMS considera
de crack. http://datafolha.folha.uol.com.br/po/ver_ que o tratamento de dependncia de drogas, como
po.php?session=1175
qualquer procedimento mdico, no deve ser
forado. Admite, porm, que em situaes de crise
11) O tratamento feito mediante internao de alto risco para a pessoa ou outros, o tratamento
involuntria ou compulsria funciona?
compulsrio deve ser determinado sob condies
especficas e perodo especificado por lei. http://
Sim. Segundo o National Institute on Drug Abuse www.unodc.org /documents/drug-treatment/
(EUA), uma das instituies mais respeitadas do UNODC-WHO-Principles-of-Drug-Dependencemundo nessa questo, funciona tanto quanto o Treatment-March08.pdf
tratamento feito quando o paciente se interna
voluntariamente. Na publicao Principles of Drug 14) O governo do Estado est ampliando a oferta
Addiction Treatment: A Research-Based Guide de leitos pblicos para internao, seja voluntria ou
(Princpios do Tratamento do Vcio em Drogas: Um compulsria?
Guia Baseado em Pesquisa), o instituto apresenta
quais so os princpios de um tratamento eficaz. O Sim. Atualmente a Secretaria de Estadual de Sade
texto diz o tratamento no precisa ser voluntria mantm 691 leitos pblicos para dependentes
para ser eficaz. Sanes ou incentivos impostos qumicos, dos quais 209 foram implantados na atual
pela famlia, ambiente de trabalho ou pelo sistema gesto (aumento de 43%). Outros 488 novos leitos
judicial podem aumentar significativamente a taxa esto em processo de implantao e devem estar
de internao e de permanncia e finalmente o disponveis at o final de 2014, quando o Estado
sucesso das intervenes de tratamento.http:// contar com 1.179 leitos. O Governo de So Paulo foi
www.drugabuse.gov/publications/principles-drug- o primeiro do Brasil a criar clnicas com leitos pblicos
addiction-treatment-research-based-guide-third- para internao de dependentes, processo que
edition/principles-effective-treatment
comeou em 2010. Todos estes leitos so financiados
com recursos exclusivos do governo do Estado, sem a
12) A internao compulsria para dependentes de participao do governo federal.
drogas utilizada em outros pases?
Sim. Doze estados norte-americanos, dentre
eles a Califrnia, possuem leis especficas sobre a
internao compulsria ou involuntria. A Flrida,
por exemplo, tem o Marchman Act, aprovado
em 1993. O Canad tem legislao que permite o
tratamento forado de viciados em herona. O Heroin
Treatment Act foi aprovado na provncia de British
Columbia em 1978. A lei foi contestada na Justia,
mas foi mantida posteriormente pela Suprema Corte.
A Austrlia possui legislao que permite aos juzes
condenar ao tratamento compulsrio dependentes
de drogas que cometeram crimes. A Nova Zelndia
tambm tem legislao que permite Justia ou
famlia internar um dependente compulsoriamente.
A Sucia possui o Act on the Forced Treatment of
Abusers, que permite a internao compulsria de
dependentes que representem risco para si prprios
ou para terceiros; a lei utilizada principalmente
para menores de idade.
13) A Organizao Mundial de Sade reconhece a
internao compulsria como opo de tratamento?
Sim.

No

documento

Principles

of

Drug

15) O Governo do Estado tem ampliado a oferta de


abordagem social?
Desde o dia 3 de dezembro de 2012, o trabalho
de abordagem social para auxiliar os dependentes
a largar as drogas est sendo realizado com o apoio
de 56 agentes da Associao Misso Belm. Os
agentes so pessoas que j estiveram em situao
de rua e dependncia qumica e foram reinseridos
socialmente pelo trabalho da prpria Misso. At o
momento mais de 400 dependentes foram retirados
do centro e levados para as casas de triagem da
Misso. Diariamente, de 10 a 15 pessoas tm
concordado em ir para as casas de triagem. Depois
de passar pelas casas de triagem e por tratamento de
sade, os usurios podem ser recebidos em moradias
assistidas, onde se iniciar a reinsero social. Nesta
etapa, o processo conta com atividades de educao,
trabalho, lazer, esporte e cultura, alm de incentivo
para o retorno ao convvio familiar.

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

Entrevista Dartiu Xavier: A internao compulsria


sistema de isolamento social, no de tratamento

Por Gabriela Moncau

A demonizao do crack e uma suposta epidemia que


estaria se espalhando pelo Brasil tem progressivamente
tomado conta da imprensa e dos discursos dos polticos,
como bem ilustrou a disputa eleitoral presidencial no
final do ano passado. Assim, um imaginrio social mais
baseado em medo que em informaes tem sido usado
para justificar uma srie de polticas polmicas por
parte do Estado no j questionvel combate ao crack,
normalmente amparado por foras repressivas. Desde
o dia 30 de maio, a Secretaria Municipal de Assistncia
Social da Prefeitura do Rio de Janeiro tem colocado
em prtica o sistema de internao compulsria para
crianas e adolescentes menores de idade usurios de
crack em situao em rua. Os jovens so internados
em abrigos onde so forados a receber tratamento
psiquitrico. Atualmente, h cerca de 85 meninos e
meninas que j foram recolhidos (contra a vontade) das
ruas cariocas.
O modelo tem sido contestado por uma srie de
organizaes sociais ligadas s reas da assistncia
social, do direito, da luta antimanicomial, dos direitos
humanos, entre outras, que veem na suposta defesa da
sade pblica um disfarce para interesses econmicos e
polticos ligados higienizao, especulao imobiliria e
lobby de clnicas particulares. Em manifesto, a subseo
da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) acusa a
Secretaria de Assistncia Social do Rio de Janeiro de
atuar como uma agncia de represso, prestando-se
segregao e aumentando a apartao social que deveria
reduzir, desconsiderando inclusive que o enfrentamento
da fome determinante no combate ao uso do crack,
em especial da populao de rua. O Conselho Nacional
dos Direitos da Criana e do Adolescente (CONANDA)
tampouco se mostrou satisfeito com a medida, que
entende como inconstitucional. O Conselho Nacional
de Assistncia Social (CNAS) classificou as aes como
prticas punitivas e higienistas, em uma postura
segregadora que nega o direito cidadania, em total
desrespeito aos direitos arduamente conquistados na
Constituio Federal, contemplados no Estatuto da
Criana e do Adolescente (ECA), no Sistema nico da
Sade (SUS) e no Sistema nico da Assistncia Social
(SUAS).
Respondendo acusao de inconstitucionalidade, os
defensores e idealizadores da medida atestam que na Lei
10.216, que trata de sade mental, esto preconizados
os trs tipos de internao: voluntria, involuntria (sem
o consentimento ou contra a vontade do paciente, com
aval da famlia e laudo mdico) e compulsria (com

recomendao mdica e imposio judicial). J os que


se posicionam contra alegam que, na prtica, ao invs da
ordem de internao compulsria ser impetrada por um
juiz aps anlise de cada caso e com um laudo mdico,
ela est sendo determinada pelo Poder Executivo, de
forma massificada e antes da adoo de outras medidas
extra-hospitalares.
O prefeito de So Paulo Gilberto Kassab (ex-DEM,
quase PSD) j afirmou que v com bons olhos a ideia
de implementar modelo semelhante na capital paulista,
especialmente na regio central da cidade, nas chamadas
cracolndias. O Ministrio Pblico j foi procurado pela
prefeitura para assumir um posicionamento acerca da
possibilidade, mas declarou que ainda est aguardando
um projeto oficial impresso.
O Estado deve se fazer presente para esses jovens em
situao de rua? Se sim, de que forma? O fato de serem
menores de idade e/ou usurios de drogas lhes tira a
capacidade de discernimento? efetivo o tratamento
feito contra a vontade do paciente? Que outros tipos
de procedimentos podem ser adotados? No intuito de
ajudar a responder essas e outras perguntas, a Caros
Amigos conversou com o psiquiatra Dartiu Xavier da
Silveira, professor da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e diretor
do Programa de Orientao e Assistncia a Dependentes
(PROAD), onde trabalha com dependentes qumicos h
24 anos.
Caros Amigos - A internao compulsria no faz parte
de nenhuma poltica pblica, certo? Quando que esse
dispositivo costuma ser usado? No s em casos
especficos de possibilidade de risco da vida?
Dartiu Xavier - Sim. Todo uso de drogas pode trazer
algum risco de vida, mas a internao compulsria
um dispositivo para ser usado quando existe um risco
constatado de suicdio. A outra situao quando
existe um quadro mental associado do tipo psicose,
seria quando a pessoa tem um julgamento falseado da
realidade: se ela acha que est sendo perseguida por
aliengenas ou se acredita que pode voar e resolve pular
pela janela. Nessas situaes de psicose ou um risco
de suicdio quando poderamos lanar mo de uma
internao involuntria.
Houve outros momentos da histria em que a
internao compulsria foi usada desse modo que est
sendo implementado no Rio de Janeiro e prestes a ser

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


em So Paulo?
Foi usada, principalmente, antes da luta antimanicomial.
Tanto que existe at aquele filme, O bicho de sete
cabeas, com o Rodrigo Santoro, que mostra os abusos
que se faziam. No caso era um usurio de maconha
que foi internado numa clnica psiquitrica contra a sua
vontade. Isso, hoje, juridicamente uma coisa muito
complicada, de modo geral no mais aceito. Mas,
infelizmente ainda acontece hoje em dia. Volta e meia
sou chamado para atender algum que foi internado
compulsoriamente contra a vontade, sem citao de
internao.
Quais so os efeitos de ansiolticos e calmantes
injetveis? Voc acredita que essas substncias que
esto sendo usadas nas clnicas do Rio so medicamentos
adequados para crianas usurias de crack?
Eu no sei efetivamente o que est sendo feito nessas
clnicas no Rio. O que eu sei que a gente no tem o
aparelho de Estado nem que d conta das internaes
voluntrias. Ou seja, voc pega uma pessoa que tem uma
dependncia qumica associada com psicose ou risco de
suicdio e temos todas as indicaes mdicas e at a
anuncia do paciente de ser internado estou falando da
internao voluntria , ainda assim no temos estrutura
para atender essas pessoas. O que acontece que se
est recorrendo a um modelo considerado ultrapassado,
um modelo carcerrio, dos grandes hospcios. Ento,
mesmo para as internaes voluntrias acaba sendo
usado um modelo de internao ineficaz. Se no temos
estruturas nem para as internaes voluntrias, imagine
para as compulsrias.
O ansioltico um calmante forte?
Sim, ele vai diminuir a ansiedade da pessoa. Voc pode
usar tambm antidepressivos que diminuam a vontade
da pessoa de usar aquela droga. Mas so paliativos,
porque, na verdade, o grande determinante para a
pessoa parar de usar a droga ou no, a fora de vontade.
Por exemplo, eu quero parar de fumar, ento eu posso
tomar um calmante para diminuir esse meu desejo
absurdo de fumar, mas se eu no tiver a motivao da
minha deciso de parar, no haver calmante que me
faa parar de fumar. Ele no age por si s. Da um dos
problemas de tratar algum que no est convencido de
ser tratado.
Voc afirma que o nmero de dependentes de drogas
muito inferior ao nmero de usurios, que no tem
problemas com o consumo de drogas.
Exatamente. Para maconha e para lcool menos
de 10% dos usurios que se tornam dependentes.

Para crack, por volta de 20% a 25% que se tornam


dependentes, os outros permanecem no padro de uso
recreacional. Nem todo consumo problemtico.
Com esse sistema, ento, corre-se o risco de internar
usurios que no so dependentes de fato?
muito provvel que isso acontea. Sobretudo
porque existe uma lgica muito perversa da internao
compulsria que atribui a situao de misria e de rua
droga, quando, na realidade, a droga no a causa
daquilo, ela consequncia. Acredito que o trabalho
feito nas ruas, nas cracolndias e com crianas de rua
deveria ser no sentido de resgate de cidadania, moradia,
educao, sade.
O que voc acha do tratamento da dependncia sem
que a pessoa tenha o desejo de ser tratada? Existe
possibilidade de eficincia?
A eficcia muito baixa. Existem estudos mostrando
que nesses modelos de internao compulsria o
mximo que se consegue de eficcia 2%, ou seja, 98%
das pessoas que saem da internao recaem depois.
Certamente, porque a pessoa no est nem convencida
a parar.
O Estado, de modo geral, vem se omitindo h dcadas
a respeito da situao de jovens moradores de rua em
situaes de vulnerabilidade. Por que voc acha que
comearam a agir agora, e desse modo?
Acredito que por conta de uma diversidade enorme
de variveis. O que tem se falado muito que uma
medida higienista de tirar as pessoas das ruas e que
comeou no Rio de Janeiro por causa da proximidade de
Copa e Olimpadas. uma forma de tirar os miserveis
das ruas. J vi, tambm, tentativas de implementao
de internao compulsria por uma questo poltica,
necessidade de o governante mostrar que est fazendo
alguma coisa pela populao, pelos drogados, apesar de
ser uma coisa que no funciona pode render votos.
Para ingls ver.
Exatamente, para ingls ver. No caso da Copa e das
Olimpadas, literalmente para ingleses e outros gringos
verem.
O tema da internao tem gerado bastante polmica.
Um dos argumentos apresentados aos que se posicionam
contra a internao de que se trata de menores de
idade, e o Estado tem a obrigao de fazer-se presente,
de cuidar das crianas e adolescentes. O que voc acha
disso e o que considera que deveria ser uma boa medida
por parte do Estado nessas situaes?

32

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


Acho que o argumento vlido e acho que verdade
que o Estado realmente tem que cuidar dessas crianas.
S que no acho que isso seja cuidar. Cuidar dar
moradia, educao, sade. No colocar a pessoa em
um crcere psiquitrico, em um manicmio. Porque
isso que vai acontecer: vo ser grandes depsitos de
crianas desfavorecidas e que usam drogas.
Muitos dizem que a internao compulsria para
essas crianas e jovens mascara um problema maior, o
da desigualdade social, da falta de educao, moradia,
sade etc. Porm, os que defendem a internao
afirmam que uma medida para algo emergencial.
Voc v alternativas que respondem emergncia que
alegam para a situao?
Esses trabalhos das equipes multidisciplinares de
rua que j fazem um trabalho, mas que deveriam ser
aumentados. O trabalho deve ser na rua. As redes de
CAPS [Centro de Ateno Psicossocial] so um bom
exemplo e deveriam ser ampliadas.
Como funcionam?
Da seguinte forma: uma equipe multidisciplinar que
tem familiaridade exclusiva com o problema das drogas
vai fazendo um trabalho muito de formiguinha, porque
cada caso um caso. Eles vo identificar qual a
problemtica daquela pessoa, porque a pessoa est na
rua, se por uma questo familiar, se por uma questo
de abandono total, ou seja, cada situao tem que ser
vista na sua singularidade justamente para ver como
que entra a droga nessa singularidade.
Fizemos um trabalho na rua uma vez com umas
adolescentes que usavam drogas e perguntamos o
motivo do uso, elas disseram Olha tio, a gente usa
drogas porque para comer a gente precisa se prostituir.
A gente muito pequena, para ter uma relao sexual
com um adulto a gente precisa se drogar, seno a gente
no aguenta de dor. Quem diria que o problema dessas
meninas a droga? Eu acho que o ltimo problema
dessas meninas.
A necessidade da internao compulsria para crianas
e adolescentes apresentada com base em duas
premissas que fundamentariam a no possibilidade de
tomarem decises por si prprios: a de que so menores
de idade e a de que sendo dependentes de crack no
poderiam pensar com sanidade. O fato de usarem essa
ltima justificativa abre precedente para a internao
compulsria de adultos?
Certamente. E essa segunda justificativa cai por terra
na hora que pensamos naquele dado que eu falei, dos
usurios de crack 75% a 80% so usurios recreacionais:

so pessoas que trabalham, so produtivas, que tem


famlia. No meu consultrio particular, eu atendo
executivos que so usurios recreacionais de crack, voc
vai dizer que o crack torna a pessoa incapaz de pensar?
No, no se pode atribuir isso ao crack. Poderamos
fazer o mesmo raciocnio com o cigarro. O indivduo
no consegue parar de fumar, est se matando, vai
ter um cncer, ento ele considerado incapaz? Bom,
ele capaz de ganhar dinheiro, de ter relaes sociais,
de tomar uma srie de decises na vida, no d para
atribuir isso ao cigarro.
O que, por exemplo, o secretrio municipal de
Assistncia Social do Rio, Rodrigo Bethlem, fala que o
crack diferente de qualquer outra droga porque faz
com que a pessoa perca a noo completa da realidade.
Isso no verdade. No existe isso. O crack como
a cocana, ou seja, a pessoa no perde a noo da
realidade. A questo que a compulso pelo uso
muito intensa.
Fale um pouco sobre as condies a que os doentes
mentais internados geralmente so submetidos no
Brasil.
muito complicado. um sistema que ainda guarda
muito da herana do sistema carcerrio, o sistema dos
manicmios. Por exemplo, um dos hospitais que tem
sido citado pela mdia como modelo aqui em So Paulo
de possibilidade de tratamento de dependentes uma
estrutura psiquitrica. Esse hospital, eu no posso dizer
o nome por questo de segurana, est sob interveno
do Ministrio Pblico por maus tratos aos pacientes.
E um hospital que considerado modelo. O que
devemos esperar dos outros, que nem so vendidos
como modelos? Na verdade, o que preconizado pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) como tratamento
para dependentes a internao de curto prazo s para
fazer a desintoxicao, cerca de 15 dias, no mximo 30
dias, e em unidades dentro do hospital geral. Por isso
que eu montei h 10 anos atrs uma estrutura dentro do
hospital geral para esses casos de internao.
Aqui no Brasil so poucos os hospitais que tem essa
unidade?
Pouqussimos. Em geral, aqui no Brasil se usa o modelo
manicomial ainda.
Como funciona o modelo manicomial?
o modelo onde o indivduo fica internado meses
ou anos, no recebe atendimento multidisciplinar, no
vai ser submetido psicoterapia, recebe algum tipo
de medicao nem sempre a medicao adequada

33

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


para ele. Eu fiz um estudo h cinco anos atrs com 300
dependentes internados em hospitais psiquitricos.
Para se ter uma ideia, 90% deles, embora tivessem
supostamente sendo atendidos por mdicos psiquiatras,
no tinha tido seu diagnstico psiquitrico identificado!
Eles tinham depresso, fobia social, enfim, isso no foi
identificado. Ou seja: um sistema de depsito, no
um sistema de tratamento. Por isso que eu chamo
de sistema carcerrio, de isolamento social, no de
tratamento.
Voc afirmou que a dependncia de drogas no se
resolve por decreto. As medidas totalitrias promovem
um alvio passageiro, como um barato que entorpece
a realidade. Voc acha que existe a iluso por parte
dos idealizadores desse sistema de que medidas como
a internao compulsria resolvam o problema ou voc
acredita que, de fato, a inteno maquiar a realidade?
Eu conheo gente bem intencionada que acredita
nisso. Mas claro que pessoas mal intencionadas
tambm esto envolvidas nisso. Por exemplo, eu estava
conversando com o Druzio Varella, que a favor da
internao compulsria. Ele dava os prs e eu os contras,
e foi interessante porque ele uma pessoa muito bem
intencionada. No sei se ele mudou de ideia depois que
conversamos, mas acredito que tenha relativizado uma
srie de coisas que ele pensava. O Druzio uma pessoa
que eu considero que est autenticamente defendendo
essa ideia, com embasamento coerente, s que no vai
funcionar. Foi o que eu falei para ele.
Em So Paulo, a gesto Kassab pretende permitir que
a Guarda Civil Metropolitana (GCM) leve fora pessoas
que no aceitarem serem retiradas da rua. Pretende,
tambm, implementar um sistema de padrinhos, que
seriam profissionais nomeados nas centrais de triagem
para acompanhar um paciente durante a sua internao
compulsria, at estar supostamente apto para uma
reintegrao social. O que voc acha desse sistema?
Esse sistema vai furar, porque uma ingerncia na vida
privada das pessoas, contra o direito de ir e vir, contra
os direitos humanos. E, na verdade, o que vai acontecer
que isso vai funcionar funcionar entre aspas porque
no ser eficaz nas populaes carentes. Porque quem
classe mdia e alta e tiver fumando crack na rua,
vai ser pego mas o papai vai colocar ele numa clnica
chique, vai ficar uma semana, e vai para casa depois.
Ento um sistema bastante questionvel do ponto
de vista tico, porque vai ser aplicado nas populaes
indesejveis. Alm disso, grande parte das pessoas
que eu vejo defenderem a internao compulsria so
donos de hospitais psiquitricos que vo se beneficiar
diretamente com isso.

Voc concorda com esse discurso que tanto aparece


na mdia de que o crack mesmo um dos maiores
problemas do Brasil?
No, isso uma fabricao. No existe essa epidemia
de crack de que tanto se fala. No estou dizendo que
a dependncia de crack no uma coisa grave,
gravssima. No meu servio eu atendo 600 pessoas por
ms, metade ou 40% dependente de crack. Ento, o
problema existe e o problema srio. S que ele no
aumentou. Eu atendo essa frequncia de dependentes
h 15 anos. O que se criou a ideia falsa de uma
epidemia de crack quando o grande problema da sade
pblica do Brasil dentro da rea de drogas ainda o
lcool, sem dvidas. Eu no sei qual foi o mote disso. Os
estudos que o prprio Ministrio da Sade e a SENAD
[Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas] divulgam
no comprovam a existncia de uma epidemia de crack.
Por que, apesar desse discurso demonizador do
crack, voc acha que as pessoas continuam buscando o
crack? Quais so os efeitos positivos que faz com que a
demanda persista?
Se a gente for ver a herona na Europa e nos Estados
Unidos a herona no uma droga muito discutida
comparada ao crack conseguimos fazer preveno,
tratamento, mas sempre aparecem novos usurios.
Tem pessoas que tem esse comportamento de risco, em
geral so pessoas impulsivas, mas algo turbinado por
uma situao de excluso social.
Qual a importncia da reduo de danos?
A reduo de danos um conjunto de estratgias que
a gente usa para aquelas pessoas que no podem parar
de usar drogas, ou porque no querem ou porque no
conseguem. Normalmente, o que se fazia antigamente
era olha, no deu certo o tratamento, o indivduo
no ficou abstinente, ento sinto muito, vai continuar
dependente. A reduo de danos surgiu justamente
para essas pessoas que no conseguiram se tratar ou
que no aceitaram o tratamento, mas que so formas
e estratgias para diminuir os riscos relacionados ao
consumo. Ento por exemplo, teve um estudo sobre
reduo de danos publicado h anos atrs fora do Brasil,
a respeito de um grupo de usurios de crack que no
conseguia se tratar de forma nenhuma. Mas comearam
a relatar que quando eles usavam maconha, conseguiam
segurar e no usar crack. Eu acompanhei esse grupo de
pessoas por um ano e para a nossa surpresa, 68% deles
abandonou o crack atravs do uso de maconha. Depois
de trs meses tinham abandonado o crack. At brinquei
na poca que as pessoas falam que a maconha porta
de entrada para outras drogas, mas ela pode ser porta
de sada tambm.

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

Nem Comunidades, nem teraputicas

Gabriela Moncau

A van branca chegou, seguida por um carro. Se alguns


acharam o movimento suspeito, j que no vale do Anhangaba
no permitida a circulao de carros, os moradores de rua,
em sua maioria usurios de crack, agiram com naturalidade
e assim que a avistaram se aproximaram ansiosos. Naquele
domingo chuvoso, um pouco de comida para os que passam
as noites embaixo do Viaduto do Ch, no centro de So Paulo,
era bem vinda. O motorista e um homem que parecia ser
um segurana particular permaneceram dentro do carro,
observando a famlia bem vestida que descia da van e se
enfileirava na frente dos alimentos. Os moradores de rua,
mostrando que j conheciam o ritual, manejavam a pacincia
que o estmago vazio os permitia ter, e esperavam calados.
No houve conversa, nem cumprimentos. Somente depois de
uma longa pregao religiosa, tiveram direito ao po francs
puro e um copo de leite. A famlia rapidamente entrou na van
de vidro fum e partiu.
A complexa relao entre as igrejas e os cuidados que em
teoria deveriam ser assegurados pelo Estado enquanto
direitos mnimos tem tomado outra dimenso nos ltimos
meses, ao menos no campo da sade mental. Apesar de no
ser a droga mais consumida nem a que causa maior nmero
de mortes, o crack dominou o debate acerca de consumo de
psicoativos e uma suposta epidemia que estaria se espalhando
pelo Brasil mesmo sem que a comprovem vem embasando
uma srie de polticas governamentais. No toa a presidenta
Dilma Rousseff lanou ao final do ano passado o Plano
Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas, no qual
investir R$ 4 bilhes. Sob o slogan Crack, possvel vencer,
o plano no traz grandes novidades no que diz respeito
represso, fomentando maior militarizao e treinamento
de policiais. O que chamou a ateno de muitos, no entanto,
foi o modo como o dinheiro pblico ser usado nas polticas
de tratamento: se por um lado haver aplicao de verba
na rede intersetorial de ateno psicossocial do SUS, como
os Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS
AD), por outro, foi oficializado o financiamento pblico de
comunidades teraputicas, centros privados de tratamento
para dependentes qumicos, majoritariamente ligados a
grupos religiosos.
De nada adiantou o posicionamento de rechao ao
financiamento das comunidades teraputicas da IV
Conferncia Nacional de Sade Mental, tampouco da XIV
Conferncia Nacional de Sade, que reuniu cerca de 50 mil
pessoas: poucos dias depois o Ministro da Sade, Alexandre
Padilha, apresentava o plano e as parcerias com a rede de
servios do terceiro setor, que trabalham com abordagens
teraputicas as mais variadas possveis.
De acordo com o secretrio nacional de Ateno Sade,
Helvcio Magalhes, o total de recursos que o Ministrio da
Sade est destinando at 2014 para CAPS AD 24h, Unidades
de Acolhimento adulto e infantojuvenil, Consultrios na Rua
e leitos psiquitricos em Hospital Geral de R$ 1,56 bilho.
As comunidades teraputicas recebero R$ 300 milhes no
mesmo perodo, sem contar investimentos na portaria de
financiamento de vagas de acolhimento nessas instituies,

que ainda no tem previso de gasto. Magalhes explica


que o Ministrio da Sade mantm um dilogo com essas
entidades, aproveitando as experincias positivas e regulando
o setor. Veja que a constituio j garante que as instituies
privadas podero participar de forma complementar do SUS,
diz, e argumenta que necessrio oferecer uma variedade de
opes que atendam diversidade de necessidades e contextos
em que se instala a dependncia s drogas. Vejamos melhor
como funciona essa forma de tratamento que, com dinheiro
estatal, correr em paralelo aos equipamentos do Sistema
nico de Sade (SUS).
Princpios
Paulo Amarante, psiquiatra, pesquisador da Fiocruz,
presidente da Associao Brasileira de Sade Mental
(ABRASME) e diretor do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
(CEBES), no artigo Poltica anticrack epidemia do desespero
ou do mercado antidroga?, descreve a diferena entre os
princpios da comunidade teraputica no mundo e as cerca de
3 mil existentes hoje no Brasil, que atendem aproximadamente
80% da demanda de tratamento por uso de drogas. Conta
que conheceu a ideia das comunidades teraputicas a partir
de um de seus idealizadoras, Maxwell Jones, um psiquiatra
ingls do ps guerra que demonstrou, antes mesmo do
advento dos psicofrmacos, que o envolvimento dos pacientes
psiquitricos em seu prprio tratamento pode ser um dos
principais princpios teraputicos.
J das comunidades brasileiras, ouviu falar pela primeira fez
em um encontro com o jornalista Tim Lopes, que lhe mostrou
fotos e vdeos que havia pesquisado: Cenas de violncias
e maus tratos, de extorso de familiares, de inmeros
constrangimentos. Ele me confidenciou, inclusive, que estava
assustado por haver recebido ameaas, relata, concluindo:
Alm do tom de fraude que o uso de tal terminologia implica
(comunidade teraputica), pude constatar que a fraude
encobria algo absolutamente oposto aos ideais de Maxwell
Jones.
Essas instituies no Brasil, em sua maioria, funcionam em
algum stio afastado do centro urbano, por serem orientadas
por uma lgica da imposio da abstinncia e separao
do sujeito de qualquer contato com a sociedade (para no
interromper o tratamento ou ter acesso facilitado droga).
Foram surgindo na iniciativa privada, especialmente por
setores religiosos que se interessaram por criar comunidades
que no so servios de sade e nunca foram com carter
de uma instituio mais de abrigamento. Defendem em sua
maioria a cura pela converso religiosa, define Humberto
Verona, presidente do Conselho Federal de Psicologia (CFP).
Para ele, a funo da comunidade teraputica passou a ser
ocupar um espao que no vinha sendo ocupado pela poltica
pblica. E a cada um se desenvolveu dentro da sua lgica. A
maioria delas tem no seu mtodo os pressupostos das religies
que as sustentam, afirma.
Fbio Mesquita, mdico pela Universidade Estadual de
Londrina (UEL) e doutor em sade pblica pela USP, foi um

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


dos pioneiros da poltica de reduo de danos (conjunto de
polticas e prticas cujo objetivo reduzir os danos associados
ao uso de drogas psicoativas em pessoas que no podem
ou no querem parar de usar drogas) na Amrica Latina,
quando coordenava o programa de AIDS em Santos, em
1989. Trabalha na sia h 7 anos e atualmente coordena o
programa de AIDS da Organizao Mundial da Sade (OMS)
no Vietn. A OMS trabalha com propostas na rea de sade
que so baseadas em evidncia cientfica. No h evidncia
cientfica que o tratamento de dependncia qumica funcione
com a abordagem destas instituies, salienta. Alm disto, o
isolamento do doente da sociedade uma medida atrasada,
violenta, artificial e no reabilitadora. O modelo psiquitrico
manicomial foi derrotado no Brasil na reforma psiquitrica,
opina. Ao contar de uma interveno a qual participou em
1989 em Santos, no manicmio Casa de Sade Anchieta,
quando defendeu o tratamento ambulatorial para os que
sofriam de transtornos mentais, apontou que os psiquiatras
conservadores que viviam financeiramente do desespero
das famlias e faziam fortunas com as clnicas de internao
resistiram o quanto puderam ao fim do manicmio. Agora
me parece que acharam outro nicho, analisa.
Crcere privado
A Comisso Nacional de Direitos Humanos do Conselho
Federal de Psicologia fez uma grande inspeo ao final do
ano passado, visitando simultaneamente 68 comunidades
teraputicas em 25 unidades federativas do pas, a partir da
percepo de que o tema das drogas muitas vezes insiste em
vincular tratamento noo de castigos ou penas advindos
de um ideal normativo que no suporta a transgresso como
parte de um devir humano, reduzindo condio de objeto
e privado da cidadania os sujeitos-alvos das aes impostas.
As denncias de violaes de direitos humanos trazidas pelo
relatrio, divulgado recentemente e entregue ao Ministrio
Pblico e ouvidoria dos direitos humanos, evidenciam um
paradigma preocupante das instituies que agora foram
institucionalizadas como modelo de tratamento pelo governo
federal.
Para citar alguns exemplos:

da mensalidade, dizendo ainda que o pagamento opcional.


Os internos, no entanto, afirmaram que o pagamento
obrigatrio, cerca de R$ 300, e que frequentemente o dono
fica com o carto de benefcio de prestao continuada ou do
Programa Bolsa Famlia. Sem pronturio mdico ou descrio
da doena do paciente, a tcnica de enfermagem no soube
dizer a proposta metodolgica da unidade, mas afirmou que
no funcionam segundo nenhuma religio. Curiosamente,
o dono da comunidade teraputica um pastor, h uma
igreja dentro das dependncias da instituio e alguns de
seus funcionrios so da Igreja Neopentecostal. As crises de
abstinncia so vistas como possesses demonacas e um
funcionrio exps que nesse caso, a estratgia a orao.
Em conversa com os pacientes, muitos internados contra
a vontade, o relato unnime foi de que o tratamento na
porrada: ficaram evidentes locais de isolamento com trancas,
a unidade apresenta histrico de denncias de prtica de
espancamento (em 2009 e 2011) encaminhadas ao Ministrio
Pblico Estadual e recentes casos de fugas.
Alm da superlotao (com 16 pessoas a mais que a
capacidade mxima), a unidade tem um galpo cujo acesso
era restrito, com grade e cadeado, escondido por muros, onde
h internos. As condies so absolutamente insalubres, com
fezes e urinas pelos cantos, banheiro descoberto e sem vasos
sanitrios, dois chuveiros sem aquecimento, esgoto a cu
aberto, quartos sem janelas, camas de cimento e madeira
muitas vezes sem colches, lenis ou travesseiros. A maioria
dos internos estava descalo, sem evidncias de possuir algum
calado, muitos seminus, sem higiene, diz o relatrio, que
chama ateno ainda para o fato de que havia um paciente
com tuberculose em decorrncia do frio e da umidade e que
presenciou um interno com deficincia fsica que se arrastava
no cho para se locomover, sem ter acesso a nenhum tipo
de auxlio que lhe facilitasse o deslocamento. Funcionrios
disseram que o perodo de internao normalmente de 3
a 4 meses, mas internos afirmaram estar de 4 a 5 anos na
comunidade teraputica. H funcionrios que exercem a
funo de vigia, usando colete de segurana, enfatizando a
funo de encarceramento dos internos, descreve o relatrio.

- Clnica Teraputica Divina Misericrdia, Alagoas. Sustentada


financeiramente por pagamento de mensalidade e seguindo
preceitos do catolicismo, recebe usurios encaminhados
pela promotoria pblica para internao compulsria, entre
outros. Os internos podem se comunicar com o mundo
externo somente por carta, uma vez por semana, dependendo
do comportamento, sendo que todas as correspondncias
so lidas pelos psiclogos. No podem fumar cigarro nem
receber visita ntima, seus objetos pessoais e documentos
so guardados pela direo da instituio. Existe um quarto
com duas camas de alvenaria e grade na porta, trata-se de um
espao utilizado para resguardar o usurio, de acordo com
entrevistados pelos inspetores. Aps a terceira advertncia, o
interno preso nesse quarto por 24h. Segundo a comunidade
teraputica, a prtica tima, pois o interno fica refletindo o
ocorrido. Foi confirmado, ainda, que pessoas portadoras de
HIV no recebem medicao e cuidado adequado.

- Portal do Renascer, Rio de Janeiro. A ONG, filiada


Fundao para a Infncia e Adolescncia (FIA), permite
visitas depois de duas semanas de internao, aos sbados,
durante 1h e meia, na qual os parentes so revistados e s
podem entrar quatro adultos por dia de visita. A fiscalizao
identificou
medicamentao
excessiva,
encontrando
adolescentes dopados. Muitos disseram que fazem uso de
mais de uma substncia por dia e que se ficam agitados ou
perturbam, a dose aumentada. O ptio abriga um mural
com fotos de alguns internos destaques do ms, onde se
l Homenagem aos garotos com bom comportamento (sem
fuga). No prximo ms, queremos ver as fotos de todos. Um
dos conselheiros afirmou que h um menino que precisa ficar
em quarto separado dos demais por causa do problema de
homossexualidade, narram os relatores. Quanto s vrias
fugas dos ltimos meses, o coordenador classificou como
um modismo passageiro. De acordo com os adolescentes,
quando fogem e so pegos, podem ficar at 5 dias presos no
quarto sem sair. Recebem alimentao, mas a gua da pia.

- Casa de Recuperao Valentes de Gideo, Bahia. Os


responsveis pela instituio no souberam informar o valor

- Clnica Gratido, So Paulo. A mensalidade de R$ 700


a R$ 1000 e, segundo o diretor, quando a famlia pede para

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


tirar o filho da unidade por no ter dinheiro, ele parafraseia
o Padre Haroldo, de Campinas: Venda sua geladeira, seu
botijo de gs e o que mais voc tiver em casa para pagar o
tratamento de seu familiar, porque se ele sair daqui vai vender
isso tudo para comprar drogas. A direo afirmou trabalhar
a espiritualidade e no uma religio especfica, mas h um
pastor evanglico e culto todos os dias, com participao
obrigatria dos internos. Um paciente esprita disse, ainda,
que seu livro do Allan Kardec lhe foi retirado e queimado. O
no cumprimento das regras enseja punies como proibio
de fumar cigarro, impedimento de contato com a famlia,
escrita reiterada do Salmo 119 da Bblia, isolamento em um
quarto, obrigatoriedade de cavar um buraco das dimenses de
seu corpo para que a pessoa veja que quando no obedece,
est cavando a prpria cova e agresses fsicas. Foi relatada,
inclusive, a existncia de um pedao de madeira usado para
bater nos internos, onde estaria escrita a palavra Gratido.
A abstinncia sexual estimulada para no desviar o
tratamento espiritual. Muitos se consideram presos e
desejam deixar a internao, mas so impedidos. Mesmo
internos que ingressaram na unidade voluntariamente
questionam o acesso limitado aos profissionais psiclogo
e psiquiatra apenas uma vez por semana e a proibio
de sada e de contato com a famlia, apresenta o relatrio.
Foi relatado que algumas pessoas so levadas, noite, para
agresso no campo. Os cachorros so utilizados como ameaas,
principalmente em casos de fuga, completa. A comisso de
direitos humanos verificou que todos os internos usavam
chinelo de dedo. Os coordenadores da comunidade alegaram
que a exigncia para evitar roubo de tnis para trocar por
drogas, mas os internos afirmam que para dificultar a fuga.
A direo diz no praticar o isolamento, mas os quartos tm
grades e os internos afirmaram que so trancados em um
dormitrio por at 3 dias.
Os pacientes reclamaram tambm de atendimento mdico
negligenciado, exemplificando com um caso de picada de
escorpio, dor de ouvido, gripe e obrigatoriedade de trabalho
manual (sem remunerao) mesmo quando as mos esto
machucadas. Expuseram, ainda, que os funcionrios debocham
da orientao sexual de uma interna travesti. A queixa a
respeito de constantes ofensas e humilhaes foi confirmada
pelo prprio diretor, ao afirmar que como incentivo usa frases
como voc no malandro, um bandido fracassado.
Caso os internos tenham respeitado as regras da casa, e os
familiares comprovem que esto participando de atividades
de programas como o Amor
exigente, que orienta familiares de dependentes qumicos
seguindo preceitos dos doze passos, as visitas so permitidas
depois de 45 dias de internao. Correspondncias e comidas
so vistoriadas, entregues de acordo com o comportamento
da pessoa, e as ligaes telefnicas so monitoradas, por vezes
feitas com viva-voz. Jornais, revistas, internet e TV so proibidos
por prejudicarem o desenvolvimento do tratamento.
Manicmio
Por cargas dgua, quando coloquei o joelho no cho, papai
do cu ajuda. Pensei meu deus, o que esto fazendo comigo?
No isso que eu quero para mim, isso eu tenho certeza.
Sebastio Aparecido, de 56 anos, usurio de crack e vive na
rua, na regio da Luz, na chamada cracolndia, h 3 anos.

Em meio correria e represso que tem enfrentado desde o


incio da operao militar implementada dia 3 de janeiro por
Alckmin (PSDB) e Kassab (PSD), Tio aceitou sentar e contar
um pedao de sua trajetria. Minha famlia me enfiou em um
manicmio e isso no perdovel. O pessoal de l tratava a
gente bem, mas era capela 24h por dia, conta.
No foi informado para onde estava sendo levado, s sei
que fica para aquele canto de quem vai para Ibina, no meio
do mato. Fez uma longa pausa e j sem o sorriso simptico
que mostrava a falta de alguns dentes, afirmou: Menina,
eu fiz 6 meses de teologia, mas quando eu quis. No por ser
obrigado. Voc no tem a sua livre espontnea vontade? Pois
eu tambm tenho a minha. Cada um procura o que acha que
melhor para si.
Tio conseguiu fugir do lugar onde foi internado, mas foi
capturado logo depois que deu um jeito de comprar um
mao de cigarros na estrada. L dentro distribu cigarro
para todo mundo. No est certo ajudar um camarada que
est querendo fumar um cigarro faz 4 meses? A eles ficaram
bravos e me expulsaram, para mim foi timo. Quanto
liberdade de crena, disse que no era permitido se recusar
a rezar. Se algum no quer, castigo. No pode assistir
televiso, nem saber o que est acontecendo no mundo. Isso
uma coisa que eu acho muito importante, sempre passo
na banca para pelo menos ler a primeira pgina do jornal e
saber o que est acontecendo, comentou. Ao ser perguntado
sobre a abordagem de instituies religiosas aos usurios de
crack e a possibilidade de internao compulsria, respondeu
rapidamente: O ser humano, quando quer fazer alguma
coisa, ele faz. Se ele no quiser, no vai fazer. No adianta
pegar esse povo, do jeito que est sendo feito o negcio, e
querer domin-lo.
Laborterapia
A concluso do relatrio do CFP aponta que o modo de tratar
ou a proposta de cuidado visa forjar como efeito ou cura
da dependncia a construo de uma identidade culpada
e inferior. Isto , substitui-se a dependncia qumica pela
submisso a um ideal, mantendo submissos e inferiorizados
os sujeitos tratados. Esta a cura almejada. Ainda a respeito
dos maus-tratos e humilhaes que foram constatados, como
internos enterrados at o pescoo, castigo de ter de beber
gua do vaso sanitrio ou refeies com alimentos estragados,
citado um caso de uma comunidade teraputica feminina. E
o de uma mulher que decide interromper a internao e seu
filho dado, pela instituio, para adoo.
Outro aspecto que se confirmou como regra da prtica das
instituies visitadas foi o trabalho forado e no remunerado
que recebe, na justificativa das direes das comunidades
teraputicas, a mesma nomeao utilizada nos hospcios:
laborterapia. Sob a justificativa de trabalhar o corpo para
manter a mente ocupada, a realizao das tarefas que mantm
a estrutura fsica de muitas das instituies como o preparo
das refeies, a limpeza do espao, a lavagem das roupas
feita inteiramente pelos internos, de modo que a contratao
de funcionrios para realizar esse servio dispensada.
Trabalha-se para combater o cio, para limitar a liberdade e
submeter ordem. Mas, tambm, trabalha-se para gerar lucro
para outrem, avalia o relatrio.

37

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


Para Fbio Mesquita, a poltica do governo federal
esquizofrnica: O Brasil carece de uma poltica pblica
sobre drogas h bastante tempo e h sempre uma luta poltica
interna entre os repressores e os mais razoveis, mas neste
governo em particular se esperava mais. Agora parece que
a reforma psiquitrica vale para psictico, mas seus princpios
no se aplicam aos usurios de drogas, avalia. Mesquita diz
se incomodar tambm com a passividade do governo federal
com medidas como as tomadas pelo prefeito do Rio de Janeiro
com internaes compulsrias ou como as tomadas pelo
governador de So Paulo na cracolndia na operao sufoco.
Humberto Verona tambm salienta mudana brusca na
poltica de sade mental do governo Lula para Dilma. A gente
vinha acompanhando a construo de uma proposta dentro
da Coordenao Nacional de Sade Mental. A entra o governo
Dilma e na discusso do plano para o enfrentamento desse
problema, vai mudando o rumo que vinha sendo discutido
com os profissionais e os movimentos sociais, que era de trazer
os princpios construdos at ento para a poltica pblica,
diagnostica.
O princpio do SUS da liberdade, da autonomia do usurio,
do respeito, define Verona. Para ele, o conceito de autonomia
fundamental por se contrapor ao conceito de tutela, muito
presente nas polticas das comunidades teraputicas: O sujeito
tutelado nesses ambientes porque tem os voluntrios ou os
tcnicos que esto no lugar de quem sabe o que melhor para
ele. Voc pode fazer isso, no pode fazer aquilo, tem que
fazer isso a tal hora, tem que rezar, exemplifica, dizendo que
o conjunto de regras tira do sujeito a autonomia e a vontade
prpria. Humberto avalia que a partir do momento em que
voc acha que o outro tem que seguir rigorosamente a sua
verdade para ele ficar livre do problema que voc acha que ele
tem, no h limites. O conceito do SUS de trabalhar com
o sujeito a incorporao do autocuidado, que ele tenha uma
responsabilidade consigo prprio e que ele possa ser o autor
da sua prpria condio de vida. No o profissional da sade
que sabe o que melhor e vai dar a receita para aquele sujeito
seguir, explica. O presidente do CFP critica tambm o fato de
a presidenta da Repblica j ter feito uma srie de reunies
com as federaes e associaes nacionais das comunidades
teraputicas e nunca ter recebido o movimento social e os
profissionais que vm debatendo a questo da sade mental.
Verona frisa a incompatibilidade das duas diferentes
propostas de cuidado no mesmo sistema de sade pblica.
Como que podemos fazer conviver no mesmo sistema
a ideia das comunidades teraputicas com uma proposta
que trabalha autonomia, responsabilizao do sujeito por
seus atos, na perspectiva da reduo de danos?, questiona.
Acreditamos que a droga em si no o demnio, uma
substncia que tem efeitos, uso histrico na humanidade e
precisa ser tratada com a complexidade da relao humana
com substncia psicoativa, afirma, chamando ateno para
o fato de que o conceito moral sobre a substncia no
compete poltica pblica. Espervamos que o Plano de
Enfrentamento ao Crack trouxesse todo o recurso para investir
em cuidado para a poltica pblica do SUS, em CAPS AD 24h
em todas as regies do pas, consultrios de rua etc, critica,
ao dizer que a demanda que recebem muito maior que os
recursos permitem oferecer.

Motivaes polticas
A deciso de institucionalizar o financiamento pblico s
comunidades teraputicas , para Fbio Mesquita, um
profundo equvoco poltico e um erro tcnico crasso. A
medida parece ter sido tomada por presso de bancadas
religiosas do Congresso somada a setores da psiquiatria
que so alinhados com a antirreforma psiquitrica porque
perderam poder e benefcios com as mudanas na rea de
sade mental, critica.
No podemos afirmar nada, temos suposies, introduz
Humberto Verona: Pelo tamanho do investimento, pela
insistncia em no escutar os argumentos apresentadas por
vrias entidades da sociedade civil, eu acho que h a premissas
de campanha, outros interesses polticos de governabilidade e
jogo que esto fazendo com que a poltica nacional se renda a
esse tipo de coisa. Do ponto de vista da lgica da construo
da poltica, no tem nada que justifique essa escolha, conclui.
No final do ano passado, a Rede Nacional de Interncleos
da Luta Antimanicomial (RENILA) soltou uma carta pblica
a respeito da possibilidade de as comunidades teraputicas
serem incorporadas como um recurso do SUS. Identificamos
como ponto de sustentao das propostas apresentadas
pelo governo federal, a articulao existente entre a ministra
da Casa Civil, Gleisi Hoffmann, setores religiosos que se
expressam no Congresso Nacional e as Federaes das
comunidades teraputicas que so patrocinadoras do projeto
poltico da ministra, senadora eleita pelo Paran, denunciam.
Gleisi, de famlia religiosa, j chegou a pensar em ser freira
antes de entrar no PT em 1989. A ministra foi nomeada por
Dilma Rousseff como a liderana do grupo de trabalho que
preparou a legislao que incluiu as comunidades teraputicas
no financiamento pblico.
O risco que estamos correndo de perdermos a
reforma psiquitrica no Brasil. O raciocnio que vai chegar
inevitavelmente se internar no modelo de isolamento
bom para tratar quem usa droga, ento bom para quem tem
transtorno mental tambm, alerta Verona. Ficamos a um
passo de desmontar a luta antimanicomial.

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39

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

indstria da Loucura impede avanos

Gabriela Moncau

A suposta epidemia do crack que estaria se espalhando pelo


Brasil estampa os jornais diariamente. Entidades e militantes
da luta antimanicomial alertam para medidas de retrocesso
na reforma psiquitrica. Os quase dez anos de governo federal
sob o comando do PT so propagandeados como avanos na
implementao de uma rede de servios da sade mental na
perspectiva do atendimento ambulatorial e intersetorial. O
cenrio da sade mental no Brasil hoje complexo, alvo de uma
disputa de paradigmas e levanta questes. Qual a eficcia dessa
rede? O que o Plano Nacional de Enfrentamento ao Crack do
governo federal? O que so as comunidades teraputicas, que
ganharam desde o ano passado, legitimidade e financiamento
do Estado para o tratamento de uso abusivo de drogas? Em
que p est a rea da sade mental no Brasil hoje, quais seus
problemas e embates?
Fazendo um retrospecto da poltica brasileira voltada para
a sade mental, Marcus Vinicius de Oliveira, professor da
Universidade Federal da Bahia e do Instituto Silvia Lane de
Psicologia e Compromisso Social, um dos militantes pioneiros
da luta antimanicomial, lembra que a ditadura militar, em
seu movimento desenvolvimentista, pressupunha a ideia de
que era preciso fortalecer a presena do capital privado nos
diversos setores da vida social. Os negcios privados da sade
no ficaram de fora.
Houve um ousado plano de financiamento de empresrios
mdicos para que construssem hospitais equipados e o
Estado, por meio do dinheiro do fundo de ao social da Caixa
Econmica Federal, recursos da previdncia social, comprava
a produo desses hospitais, relata. Somando-se ao fato da
psiquiatria no exigir grandes equipamentos ou tecnologia, o
diagnstico de transtorno mental passvel de manipulao, de
modo que desvios de comportamento de toda natureza podem
ser enquadrados em patologias mentais. Assim, a sade mental
foi um dos ramos mais atrativos para essa poltica dos milicos.
Em 1980, h uma inflexo nesse quadro, com a primeira
falncia da previdncia. Institui-se, ento, o Conselho
Nacional da Previdncia Social (CONASP), que gera o Plano
de Reorientao da Assistncia Psiquitrica (PRAP), recorda o
professor da UFBA, para quem esse o primeiro momento em
que o Estado brasileiro obrigado a fazer uma reflexo sobre a
deformao que ele prprio produziu na rea da sade mental.
nesse contexto que se fortalece a luta antimanicomial e a
reforma psiquitrica.
As crticas ao modelo dos hospcios de aprisionamento,
excluso, tutela, isolamento, longas internaes e falta de
trabalho intersetorial ganharam peso e pautaram a inflexo das
polticas pblicas de sade a partir de ento. Humberto Verona,
presidente do Conselho Federal de Psicologia (CFP), avalia que
atualmente a maioria dos pases da Amrica Latina ainda esto
alguns passos atrs do Brasil. Se os hospitais psiquitricos no
so ideais para o tratamento de transtornos mentais, o que
colocar no lugar?
Capenga estrutura
Para Adriano Arajo, coordenador de Sade Mental do Rio

Grande do Norte e professor de Psiquiatria e Psicologia Mdica


da Universidade Potiguar, o sistema ideal aquele onde o
usurio ter um arsenal teraputico a seu dispor.
Ele poderia ser cuidado na ateno bsica, prximo de sua
casa ou ser encaminhado para um atendimento especializado.
Em casos graves, como surtos psicticos, por exemplo, ele seria
internado em um hospital geral. As internaes, segundo
ele, devem ser breves, possibilitando o retorno da pessoa ao
convvio social o mais rpido possvel.
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), parte da rede de
dispositivos de ateno sade mental proposto pela reforma
psiquitrica, so servios municipais que oferecem atendimento
dirio e que, para Adriano, se encaixam no perfil do sistema que
ele defende.
At o final de 2011, foram implantados no Brasil cuja
populao j se aproxima de 200 milhes 1742 CAPS, de acordo
com dados divulgados pelo Ministrio da Sade em maro. Se
o nmero de CAPS no atingiu ainda a casa dos 2 mil, os que
ficam abertos 24h so nfimos. Segundo o Relatrio Brasileiro
de Drogas divulgado pela Secretaria Nacional de Poltica sobre
Drogas (SENAD) em 2010, havia para o Brasil inteiro apenas 41
CAPS funcionando 24h, 200 especializados em lcool e outras
drogas (CAPS AD) e 105 voltados para a sade mental infantil
(CAPSi).
Roberto Tykanori, um dos pioneiros da luta antimanicomial
e atualmente coordenador da rea Tcnica de Sade Mental,
lcool e Outras Drogas do Ministrio da Sade, questionado
sobre a ainda escassa estrutura, afirma que a questo da rea
da infncia tem vertentes complicadas. De um lado, temos
uma carncia de profissionais e servios em todo o pas. Ficamos
em certo impasse, porque necessria a expanso dos CAPSi,
mas no temos todos os elementos para expandir. So respostas
de mdio prazo, aumentar residentes, especializaes, etc,
justifica.
Tykanori aponta, ainda, para um excesso da categorizao dos
comportamentos infantis como patolgicos e que demandem
remdios e tratamento e para o fato de que no uma
questo a ser resolvida setorialmente.
Quanto falta de CAPS 24h, o coordenador do Ministrio
da Sade defende que um modo de trabalho ainda pouco
incorporado pela maior parte dos trabalhadores de sade
mental, e que existem as dificuldades de financiamento e
disponibilidade de profissionais.
Ainda internados
Apesar da migrao das vagas em hospitais psiquitricos para
hospitais gerais ou para a rede de servios de sade mental
constar na Lei da Reforma Psiquitrica, aprovada em nvel
federal em 2001 depois de muita presso dos movimentos
sociais, os leitos psiquitricos remanescentes no Brasil chegam
a 30 mil, tambm de acordo com o Ministrio da Sade. Entre
essas pessoas internadas, 12 mil moram no hospital psiquitrico
h mais de um ano.

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


Quando mantemos esse modelo e achamos natural a
ideia de que podemos ir, devagar, tirando as pessoas dos
leitos psiquitricos, estamos querendo dizer que aquilo que
j sabemos que no funciona, que ruim, que exclui, pode
continuar a ser aplicado para alguns, expe Humberto Verona,
defendendo a necessidade da radicalidade de que todos os
leitos em hospitais psiquitricos sejam fechados.
J Adriano Arajo afirma que trabalha h dez anos na sade
mental defendendo a implantao de servios substitutivos,
mas no concorda com o fechamento de leitos em hospitais
psiquitricos que provoquem desassistncia.
Filo das farmcias
Alm dos donos de manicmios e clnicas de internao, outros
interessados no que Marcus Vinicius chamou de a indstria
da loucura so os setores que se beneficiam pela massa de
consultas mdicas, que geram receitas, que alimentam a
indstria farmacutica. No se trata de um embate com peixe
pequeno.
A crescente e lucrativa indstria farmacutica concentra
alguns dos maiores grupos empresariais ao redor do globo.
Dados da IMS Health indicam que, em 2008, esse setor faturou
773 bilhes de dlares. Entre as substncias psicoativas mais
consumidas esto os antidepressivos, as anfetaminas e os
benzodiazepnicos.
No Brasil, durante 2008 e 2009, o Rivotril (benzodiazepnico) foi
o segundo medicamento mais vendido, ficando atrs somente
de uma plula anticoncepcional. A Organizao Mundial da
Sade (OMS) considera necessria a disponibilizao de cerca
de 300 tipos de medicamentos para promoo da sade em um
Pas. No Brasil, existem mais de 32 mil.
Nos anos 1980 e 1990, a fluoxetina, sob o nome de Prozac,
se tornou um dos medicamentos psicoativos a vender muitos
bilhes de dlares e foi o emblema de uma poca onde a
indstria farmacutica criava uma nova cultura de dependncia
de drogas, ao mesmo tempo que se desencadeava uma guerra
sem quartel contra algumas drogas ilcitas, muitas delas plantas
de usos tradicionais milenares, narra o historiador Henrique
Carneiro no artigo Legalizao e controle estatal de todas as
drogas para a constituio de um fundo social para a sade
pblica.
Drogas e sade mental
O crack, por envolver alguns componentes sociolgicos
especficos, redimensiona o tema das drogas no Brasil, traz
um nus. Ento vrias coisas ganham maior intensidade com
o crack, analisa Marcus Vinicius: Dilma resolve enfrentar esse
tema.
A palavra enfrentamento resume bem a forma como o governo
Dilma optou por lidar com a questo. No final do ano passado, o
governo federal lanou, sob o slogan Crack, possvel vencer,
o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas,
com investimento de R$ 4 bilhes.
Casado com a aplicao de verba na rede intersetorial de
ateno psicossocial do SUS, o plano inclui a represso

oferta de drogas e o financiamento pblico de comunidades


teraputicas, centros privados de tratamento para dependentes
qumicos, majoritariamente ligados a grupos religiosos.
A primeira ao do plano foi no Rio de Janeiro, onde em maio
foi assinado convnio entre esfera federal e governo do Estado,
resultando na ocupao por 150 homens da Fora Nacional
de Segurana Pblica do Morro Santo Amaro, no Catete,
zona sul da cidade. Permanecero l at a instalao de uma
Unidade de Polcia Pacificadora (UPP). Algumas horas depois
da ocupao militar, ao menos 70 pessoas foram internadas
compulsoriamente.
A presidente fez um plano bastante ousado, porque desde
o incio se dispe a fazer um trabalho intersetorial com o
Ministrio da Sade, da Justia e do Desenvolvimento Social,
defende Tykanori.
No Brasil, as comunidades teraputicas funcionam, em sua
maioria, em algum stio afastado do centro urbano com a lgica
da imposio da abstinncia e separao do sujeito de qualquer
contato com a sociedade.
O despertar espiritual se faz imprescindvel no tratamento
do dependente qumico pelo fato de ser um instrumento
teraputico que age na alma como agente motivador de
auto-estima, descreve o Pastor da Igreja Batista da Lagoinha
Wellington Vieira, presidente da Federao de Comunidades
Teraputicas Evanglicas do Brasil (FETEB) e representante
das comunidades junto ao governo federal, que por meio da
coordenao da Casa Civil ajudou na elaborao do Plano de
Enfrentamento ao Crack.
Na prtica, a realidade diferente. Uma inspeo s
comunidades teraputicas realizada pela Comisso Nacional
de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia reuniu
denncias graves. Crcere privado, tortura, trabalho forado,
maus tratos, humilhaes, ausncia de profissionais de sade
so algumas que constam em relatrio entregue ao Ministrio
Pblico e ouvidoria de direitos humanos, feito a partir da visita
simultnea a 68 comunidades teraputicas em 25 unidades
federativas. Ns contestamos o relatrio do CFP em todas as
instncias, porque percebemos que no era algo fidedigno,
responde Vieira em relao ao documento.
Os donos de comunidades teraputicas tm uma organizao
nacional muito forte, por estarem a maioria vinculados a
movimentos religiosos. Tambm tm muitos representantes
no legislativo, a gente sabe que eles so fonte de presso ao
governo, avalia Humberto Verona, do CFP.
Temos que admitir que o tema das drogas ficou muito
pouco debatido por ns, analisa, fazendo uma ressalva para a
importncia da reduo de danos. Agora estamos discutindo o
assunto com aspectos sociais no s da sade pblica, mas com
uma viso antropolgica, sociolgica, questionando a poltica
proibicionista, vamos avanando, diz.
Gleisi e o pastor
Gleisi Hoffmann, ministra da Casa Civil nomeada por Dilma
Rousseff como liderana do grupo de trabalho que preparou
a legislao que incluiu as comunidades teraputicas no
financiamento pblico, de famlia religiosa e quase se tornou

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


freira antes de entrar no PT em 1989. Tornou-se presidente do
PT no Paran e chegou a se candidatar prefeitura de Curitiba
em 2008. Dois anos mais tarde, foi a senadora mais votada.
Durante sua campanha, em 2010, fez uma carta pblica ao
povo cristo em que afirma: Muitas vidas j foram retiradas
do lcool, das drogas, da violncia e reaproximadas a Deus.
Por isso, penso que as Igrejas podem e devem ser parceiras
efetivas do Poder Pblico nos projetos sociais. Sou contra a
liberalizao das drogas. Acredito que prejudicam de forma
irreparvel as relaes humanas, salienta, ressaltando que os
drogados e viciados no tm limites.
Assim como no certo o preconceito em relao ao
homossexual, tambm no certo a criminalizao de um
padre ou pastor que, por convico ou crena, se coloca
contra a prtica do homossexualismo, completa, colocandose disposta a manter um dilogo mais prximo com o povo
cristo. E manteve a promessa, inclusive transcendendo a
religio catlica e mantendo relao bastante prxima dos
representantes das igrejas evanglicas.
Em 2011, com a sada de Palocci, Gleisi foi indicada por Dilma
para assumir a Casa Civil. Na matria Gleisi, Padilha e o Pastor,
do Correio Braziliense, Hoffmann flagrada enviando um e-mail
para Alexandre Padilha (ministro da Sade), cobrando uma
flexibilizao para que as comunidades teraputicas possam
se cadastrar com maior facilidade no plano Crack, possvel
vencer. Gleisi havia recebido, meia hora antes, e-mail do pastor
evanglico Lori Massolin Filho, liderana de comunidades
teraputicas no Paran, reclamando o fato de que algumas
exigncias do edital no foram abandonadas.
A flexibilizao que exigiam, no entanto, no foi conquistada
ainda e os recursos do Ministrio da Sade para as comunidades
teraputicas esto parados. Os R$100 milhes estavam
previstos para atender ao menos 920 instituies, mas em dois
editais apenas 42 comunidades se inscreveram e cinco foram
aprovadas. Entre as exigncias para a entrada no SUS esto
a necessidade de reportarem-se aos CAPS, a permisso de
contato com os familiares, leitos de retaguarda e profissionais
de sade.
As federaes de comunidades teraputicas argumentaram
que as condicionantes esto rgidas demais e que teriam de
perder sua identidade. Foi feita reunio com representantes
do Ministrio da Justia, da Casa Civil e das comunidades
para estudar contornos ao fracasso dos editais. A SENAD
soltou nota pblica afirmando estudar formas de apoio s
comunidades e um terceiro edital foi lanado. Caso mais uma
vez o credenciamento no funcione, para onde iro esses R$100
milhes? Tykanori afirmou que ainda no est decidido.
Essas instituies no nasceram para serem equipamentos de
sade, mas para serem equipamentos religiosos de doutrinao,
na perspectiva moral, classifica Verona. Para ele, a rigidez
dos critrios s comunidades foi consequncia de presses
sociais. Foi uma vitria da Frente Nacional de Drogas e Direitos
Humanos e de outros que se uniram nessa luta. Mas no existe
nenhuma inteno do governo de fazer um questionamento
a essas instituies, pelo contrrio, tem interesse em investir
dinheiro. Precisamos ficar atentos, pois em algum lugar isso
ser absorvido, reflete.

Privatizaes
Paulo Spina, trabalhador da sade mental no CAISM da gua
Funda, em So Paulo, e participante do Frum Popular de
Sade, acredita que a internao compulsria em massa e o
fortalecimento das comunidades teraputicas ganham um
status hoje porque vm com essa poltica de tirar usurios das
ruas, com a higienizao dos grandes centros, a preparao
para os grandes eventos. No uma preocupao sanitria.
Em So Paulo, mais da metade do oramento da sade
de est indo para as Organizaes Sociais (OS) [parceria
pblico-privada], que tm vnculos variados, algumas ligadas
a faculdades, outras com a igreja catlica, exemplifica Spina.
Tem outras mais esdrxulas como a ligada ao SECONSI [Servio
Social da Construo Civil], que gere vrios servios na zona
leste, recebem dinheiro para administrar 31 UBS [Unidade
Bsica de Sade], mas na prtica administravam 14, salienta.
Em 2010, 18 dos 34 hospitais pblicos do estado de So Paulo
geridos por OSs acumularam um rombo de R$147,18 milhes,
de acordo com reportagem de Conceio Lemes, no Viomundo.
Esse um grande problema das OS, o poder pblico perde
o controle de como esse dinheiro est sendo utilizado, diz
Spina. A falta tambm de controle social, em sua opinio,
prejudica especificamente o tratamento de sade mental:
Aquele usurio da sade mental j exerceria a cidadania dele
no prprio tratamento, poderia participar do conselho gestor,
por exemplo.
Em 2010, uma articulao entre governo do estado de
So Paulo (sob comando de Geraldo Alckmin, do PSDB),
prefeitura (de Gilberto Kassab, do PSD), Ministrio Pblico e
as universidades USP, Santa Casa, Unifesp e Unisa inauguram
o AME (Ambulatrio Mdico de Especialidade em) Psiquiatria.
Para Spina, o AME Psiquiatria transversal e pontual, em
contraposio poltica longitudinal do CAPS: A poltica do
AME no tem portas abertas, a pessoa s chega l em situao
grave e encaminhada de outros servios. No tem insero no
territrio e sua natureza muito medicamentosa. Vemos como
problemtica essa perspectiva de atacar o sintoma e no ter o
entendimento do que est por trs, dar condies da pessoa
viver de forma estruturada, critica.
Hoje, para qualquer coisinha h um apelo social por um
alvio imediato. No pode ser triste, no pode ter dor, observa
Humberto Verona, que logo completa: E o que a gente faz?
Anestesia o sofrimento produzido por nosso momento histrico,
cultural, econmico, social, e no enfrentamos as dores. Com
isso, a gente perde na cidadania, na humanidade. O sujeito fica
dependente.
Ele no descarta a medicalizao em casos graves de transtorno
mental, mas considera que estamos criando, coletivamente,
mais problemas para ns e delegando-os a especialistas que
so a indstria farmacutica, os psiclogos. A gente produz o
problema e eles nos vendem a resposta.
Caminhamos para que tudo tenha um diagnstico, um
remdio, uma soluo e no priorizamos recursos culturais
construdos socialmente, define. Ento hoje nos interessa
pensar o que isso que estamos fazendo conosco nessa
sociedade?, levanta.

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

internao compulsria e sade mental

Luciano Elias

Diante do cenrio preocupante das ltimas notcias sobre os


movimentos ativos de setores retrgrados do campo da sade
mental e da repercusso de suas aes na esfera do poder
pblico (Ministrio da Sade), dos descalabros na esfera das
estratgias de combate s drogas que vem sendo colocadas
em prtica no Rio de Janeiro, como a internao compulsria de
jovens usurios de crack em situao de rua, determinada pelo
Secretrio de Assistncia Social (ex-Ordem Pblica e Choque de
Ordem) e que sero logo copiadas por outros grandes estados
brasileiros, seno pelo prprio (Estado brasileiro), e do quadro
no menos grave que as prprias polticas pblicas e sua regncia
por posies tomadas a partir do prprio executivo federal,
titular do dito Estado, a nossa Presidenta da Repblica, vem
tomando, decidi sair do silncio em que vinha me mantendo e
procurar o dilogo com meus colegas de campo. Desculpem o
longo texto, mas como s o ler quem desejar faz-lo, t tudo
OK, certo?
Penso que preciso ter muito cuidado quando, no atual
cenrio poltico-social brasileiro, fala-se em rever a poltica
de sade mental ou mesmo avaliar os servios (leia-se,
os CAPS), melhorar sua eficncia e outras providncias.
Quem levantaria uma voz crtica contra iniciativas como esta da
gesto pblica da sade, ou que lhe so sugeridas por setores
da sociedade interessados no bem comum e nos direitos
sociais dos cidados, entre eles o direito sade pblica e de
qualidade? primeira vista, avaliar os servios, melhorar sua
qualidade e at mesmo rever as suas formas de funcionamento
o que de maior probidade teria o poder pblico a fazer em sua
tarefa maior de garantir populao o direito s prticas mais
eficientes e qualificadas de sade e de sade mental.
No entanto, essas iniciativas no so produzidas sob a
gide dos motivos que declaram. O discurso que se pauta por
um aparente tecnicismo, eficientismo, estabelecimento de
metas, qualidade, produtividade, rentabilidade, otimizao
e outros tristes termos do vocabulrio tecno-burocrtico que
pioritariamente proferido nas esferas da gesto pblica
moderna esconde, na verdade, os seus verdadeiros motivos.
O processo de reestruturao da assistncia psiquitrica
no Brasil indissocivel dos eixos histrico-polticos que
atravessam e constituem o tecido da social brasileiro ao longo
de muitas dcadas de nossa Histria. A reorientao do
modelo de assistncia, a substituio das prticas manicomiais
e hospitalocntricas pelas prticas territoriais e comunitrias
(que no exclui o recurso internao mas o submete a uma
lgica de monitoramento que no faz da internao o centro
de gravidade das prticas clnico-assistenciais), a pluralizao
de discursos, saberes e prticas para alm da psiquiatria
estritamente medicalizante, a multiprofissionalizao na
composio de equipes, sem prejuzo de nenhuma das
profisses que passaram a integrar o amplo espectro tcnico
em sade mental, a exigncia de que a direo poltica, tcnica,
gestora e o modo de conceber e contratar os recursos humanos
o mais importante recurso tecnolgico do campo sejam
pblicas e no privatizadas, terceirizadas ou parceirizadas com
setores privados da sociedade, a recusa dos especialismos,
enfim, tudo isso compe o complexo campo da ateno
psicossocial (que por isso mesmo no constituda de servios
especializados nem se define pelo carter primrio ou noprimrio da ateno que presta, mas especifica-se por ser
ateno psicossocial).

Este campo, mais do que um mero novo modelo tcnico


de assistncia em sade mental, consiste em uma resposta
poltico-social e assistencial a um longo, insidioso e nocivo
processo de desassistncia, recluso e excluso institucional
no apenas dos loucos, mas tambm dos mais diversos quadros
de vulnerabilidade, desproteo e risco social com graves
conseqncias psquicas, como o abuso de lcool e drogas
em diversas faixas etrias, particularmente em crianas e
adolescentes, exposio s mais variadas formas de violncia,
risco letal, etc. Como resposta a este quadro de produo ativa
de desassistncia e despreteo social mais numerosa faixa
da populao brasileira, cuja estatura no frgil, porquanto
resulta de um longo processo histrico que lhe rende robustas
razes, o campo da ateno psicossocial visa revert-lo. E vem
conseguindo fazer isso, ainda que com o escandaloso declnio
do investimento pblico em sua rede, a que vimos assistindo
nos ltimos tempos.
A eficcia do campo da ateno psicossocial pode ser verificada
nos efeitos produzidos na populao e nas comunidades
territoriais onde os CAPS implantados tm efetivo apoio pblico
e conseguem, com isso, ordemar uma rede de assistncia eficaz
intra e intersetorial, de equipamentos de sade e de outros
setores estratgicos do campo. H significativa reduo de
internao nesses territrios, diferentes formas de sustentao
de laos sociais antes impensveis entre os usurios, elevao
do nvel de entendimento de incluso nas comunidades em
que vivem (efeitos nos no-usurios mas em seus parceiros
sociais), entre outros indicadores, inclusive epidemiolgicos.
No toa que a IV Conferncia Nacional de Sade MentalIntersetorial, realizada em julho de 2010 em Braslia, reafirmou,
quase que em sua integralidade, os princpios e aes do campo
da ateno psicossocial, ainda que alguns gestores e setores
operantes neste campo prefiram no levar isso em conta.
Por isso, trazer a questo da eficincia da rede de ateno
psicossocial, dos CAPS, prtica que s se pode legitimar a
partir do interior de uma posio poltica que se paute por
essas diretrizes e concepes. Apontar ineficincia, propor
avaliao dos CAPS, dicutir o nvel de qualificao das equipes,
etc. o que de melhor teramos a fazer, se essas propostas no
fossem formuladas de forma inteiramente alheia e at mesmo
francamente antagnica aos eixos constitutivos do prprio
campo e ao processo histrico-poltico que lhe deu existncia.
Qualquer tentao ou tentativa de avaliar a rede de ateno
psicossocial luz de um mero tecnicismo cientificista e pseudoeficiente fracassa porque:
1) concebe eficincia fora dos parmetros metodolgicos em
que esta categoria seria aplicvel aos servios que pretende
avaliar; e
2) produz um tipo de eficincia que, embora pretensamente
pautada no que se chama evidncia cientfica, despreza
o mais rasteiro nvel de realismo (dos erros em matria de
cincia, o mais grave) quanto experincia mesma de afeco
mental e sofrimento psquico dos indivduos cujo tratamento
investigado em sua eficincia, limitando-se s infindveis
descries de transtornos do DSM IV, aparentemente
objetivas e fidedignas mas inteiramente desprovidas de lgica,
etiologia e conceituao terica, o que consequentemente
as faz mergulharem no mais obscurantista abstracionismo
especulativo (do tipo: uma criana que porventura no tiver

CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


sido tratada com ritalina de seu suposto TDA/H na infncia
ser provavelmente um usurio contumaz de drogas na
adolescncia se no droga antes, droga depois -, sem que,
em nenhum momento, a realidade clnica, apreensvel pela
mais simples anamnese, seja levada em conta).
Mas na verdade o fracasso da empreitada se v facilmente
recuperado no plano poltico: o real objetivo nunca foi, em
nenhum momento de seu trajeto, o de avaliar seriamente o
campo da ateno psicossocial e suas questes, dificuldades e
falhas, mas o de derrub-lo, a priori, porque ele produziu uma
realidade social e institucional concreta que deixou de atender
aos interesses econmicos (de financiamento pblico da malha
de leitos e hospitais psiquitricos, e da indstria farmacolgica),
polticos (de uma recuperao da hegemonia mdica em
matria de sade mental, hegemonia perdida pela pluralizao
de prticas, saberes e profisses) e pseudo-cientficos e
acadmicos (relativos aos paradigmas que passaram a dominar
o campo da medicina do comportamento, cpula cientficocapitalista o primeiro termo entre aspas pelo respeito que
devemos austera dama da Cincia que no esta, impostora
e sustentada pela hegemonia de mercado, que se apresenta no
campo do comportamento humano na contemporaneidade).
Na verdade, os mdicos, os psiquiatras, so de fundamental
importncia no sucesso do campo de ateno psicossocial,
que, a meu ver, no existe nem vivel sem eles. Eles se
dizem, no entanto, excludos, desrespeitados, desprestigiados,
e abandonam, corporativa e coletivamente, este campo
que no os reconhece nem respeita. Ser? Ou ser, pelo
contrrio, por saberem muito bem que teriam um enorme
papel a desempenhar, decisivo mesmo, neste campo, que eles
o abandonam, para inviabiliz-lo, j que, no paradigma atual
que rege sua formao, os modelos a que aderem so outros,
privatizantes, organicistas, medicalizantes, neurocientficos,
comportamentalistas? Onde esto os psiquiatras clnicos que
gostavam mesmo de adentrar a experincia fenomenolgica
dos doentes mentais? Onde esto os psiquiatras sociais, os
psiquiatras marxistas, os psiquiatras crticos?
Assistimos a um preocupante crescimento de um de ovo
da serpente, que toma corpo na terrorificao das drogas,
sobretudo do crack, visto como o prprio demnio em forma
de pedrinhas de fumaa que em pouco tempo exterminaro os
jovens na rua alm dos cidados que esses jovens exterminaro
como conseqncia do uso de crack. E cresce o ovo: o
pensamento higienista, condenatrio, excluidor, que por mf identifica tratar com fazer desaparecer do cenrio pblico e
urbano, da rua, aqueles de quem supostamente se quer tratar
, internando-os em casas, abrigos, comunidades teraputicas
ou hospitais especializados para que esses jovens sejam
eficientemente cuidados at que parem de usar drogas (!).
A Justia, at mesmo as Promotorias de Infncia, acabam por
considerar essas medidas adequadas, ou adequveis.
O secretrio municipal de Assistncia Social do RJ um
dos arautos da idia e da portaria que institui a internao
compulsria de jovens em situao de rua e uso de crack. A
populao, grande parte dela, apia, como apia tudo que os
polticos que limpam as cidades inventam. O Rio de Janeiro
continuar mais lindo do que nunca, agora com menos pivetes
cheirando crack em copinhos de guara-vita nas esquinas e
cracolndias generalizadas, preparado para a copa do mundo,
os jogos olmpicos. Despoludo. Todo mundo celebra: o Rio
em ascenso, depois de ter sido jogado na sarjeta do Brasil,
agora reerguido pelas mesmas poltica e mdia que antes o
afundaram. E a populao agradece. Pela via das drogas, os
setores mais retrgrados encontraram a via de promover o

retrocesso poltico e assistencial pelo qual tanto ansiavam, h


anos: a remanicomializao da assistncia em sade mental!
Mas ser que podemos continuar acusando, ingenua, pueril,
cega e neuroticamente, os nossos adversrios? No estariam
entre ns, ou mesmo em ns, esses adversrios? O campo da
sade mental coeso, discursivamente sustentado pelos
princpios que declara? Ou estilhaado, fragmentado, e em
muitos de seus fragmentos se compraz com as OSs que o
dominam, com a tecnocratizao que o corri, com a guinada
direita que o norteia? Basta reunir um certo nmero de
colegas de campo que se evidenciar a mais ruidosa polifonia
de posies contrastantes: alguns defendero que a tnica deve
ser mesmo a ateno primria, os NASFs e PSFs em detrimento
(no em conjugao) com a rede de ateno psicossocial, os
mesmos defendero que CAPS servio especializado porque
no ateno primria, outros defendero (por vezes ainda
os mesmos) as OS como garantindo maior eficincia nos
atendimentos.
Outros diro com aquele ar de sabedoria histrica que os
CAPS j cumpriram sua misso. E poucos ainda restaro
a defender seriamente concursos pblicos, investimento
pblico em recursos humanos estveis e comprometidos,
bons salrios (pagos pelo Estado), polticas pblicas pautadas
democraticamente em conferncias coletivas, rede articulada
e pblica, servios e equipes acompanhados por superviso
clnico-territorial, etc. etc. etc. enfim, as boas prticas em
sade mental, aquelas que, maciamente investidas pelo poder
pblico e assimiladas pelo tecido social, dariam certo.
A pergunta que no quer calar : por que esse movimento antiReforma, anti-campo da ateno psicossocial, anti-territorial,
encontra tantos adeptos, to bem recebido por tantos
ouvidos, chega to sem resistncia a tantos setores, at mesmo
da gesto pblica? Por que a nossa Presidenta da Repblica, to
combativa, em sua prpria histria pessoal, quanto s questes
sociais e polticas que sempre assolaram o povo brasileiro,
to favorvel a prticas judicializantes e repressivas do uso
de drogas, que sob seu comando direto pautam cada vez mais
a poltica nacional anti-drogas da SENAD, que ela transferiu
do gabinete institucional da Presdncia da Repblica para
o Ministrio da Justia, afastando-a mais ainda do Ministrio
da Sade, onde deveria estar? Por que o prprio Ministrio
da Sade sempre to receptivo a ouvir entidades como a
ABP (Associao Brasileira de Psiquiatria) se no desconhece
que as posies desta entidade no so apolticas nem gozam
da neutralidade cientfica que apregoam, enquanto que
enfraquece cada vez mais o campo da ateno psicossocial,
que de sua prpria alada e criao? O que leva a Sra. Dilma
Roussef a defender, desde seu discurso de posse, e de modo to
pressuroso, a parceria com setores privados, na prpria sade?
O que leva a mesma presidenta a apoiar as comunidades
teraputicas (religiosas) como recurso para internao de
jovens usurios de drogas, e paralela e simultneamente
desapoiar a poltica nacional de tratamento do uso abusivo de
drogas pautado na lgica da reduo de danos, do tratamento
em comunidade (no a teraputica, que exclui e segrega o
jovem, mas sua comunidade territorial), consultrio de rua e
ampliao da rede de CAPS-AD?
Talvez seja hora de pararmos de acusar o outro de nosso
movimento e interrogar de que fios e eixos este movimento
vem se tecendo, para que tenhamos mais clareza do que
queremos, se tanto que queremos algo que seja comum a
um nmero significativo de ns, que possa ter, hoje, o lugar de
causa para algum movimento.

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE

Drogas e Juventude: menos segurana pblica e criminalizao, mais


sade pblica e promoo de direitos
Gabriel Medina

O tema da juventude recente na agenda


pblica do pas, foi apenas nos anos 1990 que o
Brasil comeou a construir algumas experincias
municipais e estaduais voltadas especificamente para
essa questo. No mbito do Governo Federal essa
experincia ainda mais recente, a Poltica Nacional
de Juventude foi constituda em 2005, com a criao
da Secretaria Nacional de Juventude, o Conselho
Nacional de Juventude e o Projovem.
Embora haja avanos nas formulaes e aes
realizadas no mbito das universidades, das ONGs
e do prprio Estado, o desconhecimento e o senso
comum ainda predominam quando o tema em foco
a juventude. bastante comum a associao do
tema adolescncia, percepo mais consolidado
por conta da constituio do Estatuto da Criana e
do Adolescente. Ainda que com algumas interfaces,
principalmente no que tange a questo etria,
a noo de juventude carrega sentidos bastante
distintos e caminha para a construo de um
arcabouo conceitual prprio.
A ideia de juventude compreende uma fase da vida
que se estende dos 15 aos 29 anos, esse perodo
no deve ser entendido apenas como um momento
transitrio da infncia para a fase adulta ou como
uma etapa que carrega comportamentos de risco.
Trata-se de um momento especfico marcado por
muitas mudanas na formao e na trajetria dos
indivduos.
Nesse sentido, a juventude deve ser entendida como
um perodo importante do desenvolvimento humano,
um momento no qual se criam e compartilham
experincias geracionais que, apesar de serem
bastante diversas, conformam um conjunto comum
de experincias cujas especificidades precisam ser
reconhecidas. O reconhecimento desses elementos
em comum fundamental para a formulao de
polticas pblicas que sejam capazes de atender a
esse grupo.
Na maior parte das vezes, o desconhecimento do
tema e a construo conceitual equivocada da ideia
de juventude reduzida concepo de grupo que
promove e/ou est sujeito a risco social contribuiu
para que fossem construdas polticas equivocadas
destinadas ao controle e represso do tempo livre
dos jovens. neste espao que tem se constitudo
a poltica antidrogas no Brasil. Conjunturalmente,
essa concepo foi realimentada pela campanha
eleitoral de 2010, quando a maior parte dos partidos,
a despeito das distintas coloraes ideolgicas,

estabeleceu uma conexo direta e simplista entre


crack e juventude.
Esta viso de Guerra s Drogas difundida por
dcadas pela ONU, e reproduzida exausto pelas
polticas americanas, j mostrou sua total ineficcia.
Nos ltimos anos, o consumo de drogas aumentou,
a capacidade de entorpecimento foi ampliada,
os preos dos entorpecentes foram reduzidos e
o combate empreendido contra as drogas ilcitas
provocou o aumento da violncia por todo o mundo.
Todo esse processo tem impactado com vigor os
jovens brasileiros.
O Brasil possui a 6 pior posio no ranking de
mortalidade de jovens no mundo, tendo como
causas principais, em primeiro lugar, os homicdios
e, em segundo lugar, os acidentes de carro. De certa
maneira, esses dois fatores possuem forte ligao
com o consumo de drogas. evidente que parte
desses homicdios est vinculada s iniciativas de
promoo ou s tentativas de represso ao trfico de
drogas, afetando em grande maioria os jovens negros
das periferias do pas; de modo anlogo, claro
que parte dos acidentes de carro est associada ao
consumo exagerado de bebidas alcolicas, atingindo
principalmente, ainda que no s, os jovens de classe
mdia.
A concepo dominante sobre a relao entre drogas
e juventude, sustentada em termos de combate,
enfrentamento e extermnio precisa ser repensada
com urgncia e a Psicologia possui aparato terico
e prtico capaz de ajudar, junto a outras reas do
saber, a dar respostas efetivas para essa questo.
preciso que mudemos o enfoque, compreendendo
que a descriminalizao das drogas o ponto de
partida para uma abordagem que trate o usurio no
pela tica da segurana pblica, mas sim da sade
pblica.
A criminalizao do uso de drogas, alm de no
oferecer uma soluo eficaz para o problema, pode
contribuir indiretamente para a intensificao
da criminalizao da pobreza e pode justificar
inadequadamente medidas de higienizao
social, processos que, em ltima anlise, acabam
patrocinando o aprisionamento de jovens negros
e pobres. Vale destacar: a populao carcerria
brasileira uma das maiores do mundo e composta
por cerca de 70% de jovens.
Ao trazer o tema para a sade e no mais deix-lo
a cargo das foras policiais, o Estado deve fortalecer
a rede de sade mental baseando-se nos preceitos

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CORDENAO DE POLTICAS DE SADE


da Reforma Psiquitrica, caso contrrio, trocamos
a cadeia por clnicas de internao, muitas vezes
dirigidas por instituies religiosas que em nada
colaboram para a promoo da reflexo do sujeito
sobre o uso de drogas e a necessria promoo da
autonomia e liberdade.
A poltica de drogas deve ser orientada pela
concepo da reduo de danos, estruturada pelas
CAPS AD, pelos ambulatrios de sade mental e
internao quando necessria em hospitais gerais.
Como um exemplo, importante destacar que a
luta necessria contra o crack, no pode servir como
um mote para a desconstruo do legado da luta
antimanicomial e da sade mental. Novas estratgias
podem ser incorporadas, como a experincia dos
ambulatrios de rua e de equipes de reduo de
danos direcionadas para regies como a cracolncia.
preciso combater as prticas do Estado que tem
se sustentado na poltica do medo, atravs de aes
como as polticas de internao compulsria de
crianas e adolescentes. Ao transformar em poltica
a abordagem violenta e compulsria contra famlias
pobres, o Estado apenas demonstra sua ausncia
e ineficcia na promoo de direitos bsicos, tais
como aqueles garantidos no Estatuto da Criana e do
Adolescente.
Alm disso, fundamental que as polticas
antidrogas sejam pensadas no interior do quadro mais
amplo das polticas para a juventude. Sendo assim,
importante considerar que as polticas pblicas
de juventude devem caminhar na perspectiva de
ampliar as possibilidades de socializao e vivncia
dos jovens, rompendo com o modelo atual presente
nas periferias, marcadas pela presena de bares como
nicos espaos de encontro. Para isso necessrio
desmercantilizar a vida social, com o a oferta de
programas e equipamentos pblicos, de cultura,
esporte, lazer e incluso digital, geridos por jovens e
com estrutura necessria para o seu funcionamento.
O Estado precisa desenvolver polticas de mobilidade
urbana, permitindo o acesso do jovem a sua cidade e
constituindo novos programas de transporte pblico
noturno, principalmente aos fins de semana, de
modo a permitir a circulao dos jovens pela cidade
de modo mais seguro, sem que tenham que se
deslocar de carro e sobre o uso de bebidas alcolicas.
Para que a poltica de drogas seja efetiva no campo
da juventude, ser necessria uma mudana profunda
na maneira de entender o tema e de reconhecer suas
especifidades, para isso a participao da juventude
essencial. A poltica de drogas no deve ser tratada
como uma questo de segurana pblica, preciso ter
clareza de que a criminalizao dos usurios de droga

apenas mais uma manifestao da ineficincia de


um Estado privatizado e da ineficcia de uma vida
social marcada pela mercantilizao. A poltica de
drogas deve sim ser tratada como uma questo de
sade pblica, conectada uma atuao pblica mais
ampliada que d conta de dialogar com as polticas
pblicas para a juventude e para a sade. Afinal, a
juventude deve ser compreendida como sujeito
de direitos, capaz de incidir nas polticas pblicas
direcionadas a ela que devem ter como horizonte a
promoo da emancipao e da autonomia.

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