CAPITULO XXI:

INTRODUCCION A LA DERMATOLOGIA ESTETICA

Dr. Eduardo Garzon Aldas
INTRODUCCIN A LA DERMATOLOGA ESTTICA.
La evolucin de la esttica dentro del campo de la Dermatologa ha sufrido un
importante crecimiento en los ltimos aos. Encontrandose cada vez ms numerosos
colegas que han contribudo en forma contundente al desarrollo de esta rama,
conviertiendose en verdaderos maestros de este campo.
El salto desde la Dermatologa clnica a la Quirrgica y/o Esttica es un proceso
gradual, que nace primero por el gusto por ella, quizs tambin por la curiosidad de estar
empapado cientficamente en los temas de boga teraputica y de cambio, as como
tambin por la necesidad de brindar opciones teraputicas solicitadas muchas veces por
nuestros pacientes; es entonces cundo nos vamos formando paulatinamente en ella,
teniendo el sustento fuerte y tangible de una formacin clnico-patolgica eficaz y
prevaleciente. Este nuevo caminar ocurre sobre todo en cursos de postgraduados, los
cuales en forma obligatoria deben ser terico-prcticos, con una gua tutorial real y de
cierto tiempo prudente de formacin dnde podamos no solo ver cmo se hace un
procedimiento, sino tener el seguimiento del mismo hasta el resultado final, para estar
enteramente capacitados en la o las tcnicas y procedimientos con sus posibles
complicaciones.
El mismo hecho de que muchas dermatosis influyan en el aspecto esttico y por ende
en la autoestima de un paciente convierte a muchos procedimientos de la dermatologa
esttica en verdaderos valuartes teraputicos al redundar en la salud no solo cutnea sino
psicolgica del individuo. Todo lo anterior nos faculta, y yo dira hasta nos obliga como
VERDADEROS y NICOS especialistas en la piel, en tener conocimientos veraces y
actuales sobre los diferentes procedimientos estticos teraputicos dermatolgicos, y de
acuerdo a la inclinacin y preparacin profesional de cada colega el realizarlos o no.
Est por dems decir que siendo MEDICOS DERMATLOGOS, todo lo que hagamos
dentro del campo de la esttica relacionada a la especialidad, debe estar cargada de la
ms redundante ETICA, ofreciendo a nuestros pacientes hechos y resultados reales
basados como toda ciencia, en estudios cientficos formales, sin dejarse contaminar de la
corruptible y supeflua parte econmica que va pegada al quehacer esttico.
De esta manera creo pertinente iniciar por uno de los procedimientos ms tiles y
sencillos de realizar como son los distintos tipos de peelings qumicos.
DEFINICIN
La palabra anglosajona peeling se puede traducir al castellano como pelamiento,
desconchamiento, y en trminos tcnicos dermatolgicos significa exfoliacin, es decir, el
generar por uno o varios mecanismos la prdida controlada y racional de una o varias
capas de la piel.
Este sistema de tratamiento es muy antiguo recogiendose en la historia la participacin

del pueblo Hind como uno de los primeros que realizaba cambios cutneos a travs de
quemaduras superficiales con fuego o el uso de la piedra pomez. Cleopatra 50 a.c.
practicaba sus tradicionales baos en leche fermentada obteniendo efectos de belleza
probablemente por la accin de cido lctico. La poblacin francesa usaba para tales
efectos residuos de vino. Es por fines del siglo XVIII que Una hace los primeros reportes
del uso de resorcinol, cido saliclico con fines teraputicos exfoliativos. En 1903 Mackee
usa el fenol para tratar cicatrices de acn, y es despus de la segunda guerra mundial que
aparecen cada vez ms publicaciones con el uso de distintas sustancias como el cido
tricloratico (TCA) por Eller en 1960, la introduccin de los alfahidroxicidos por Van Scout
y Yu en 1974, el descubrimiento del cido retinoico por Kligman en 1976, el renacimiento
de la resorcina al 23 y 54% impulsada por Hernndez Perz desde 1990 hasta la
actualidad, encontrndose al momento ms de 101 sustancias solas o combinadas que
sirven para realizar distintos tipos de pellings.
Retomando la definicin diremos entonces que un peeling es un procedimiento que
ocasiona un dao controlado de la piel para generar la prdida o exfoliacin de una o ms
capas de la piel, y que este efecto puede ser de tipo qumico al usar sustancias en
soluciones o pastas; de tipo mecnico usando por ejemplo cristales de diamente, slice o
hidrxido de aluminio (microdermabrasin); o de tipo calrico con el uso de lasers
ablativos. En este captulo tratare sobre los peeling qumicos de mayor utilidad o con los
que mayor experiencia se tiene.
CLASIFICACIN
Los peelings qumicos pueden generar un cambio a distinta profundidad en la piel, y de
acuerdo a esto, se dividen as:
a)
b)
c)
d)

Muy superficial (abarca solo estrto crneo).

Superficial (hasta camada basal).
Medio y sus variantes (dermis papilar).
Profundo y sus variantes (dermis reticular).

Esta profundidad depende de varios factores como veremos ms adeante, pero

mencionamos por ejemplo: el tipo de qumico empleado; la concentracin de este qumico
en la solucin o pasta escogida para el procedimiento; del tipo de piel; del tiempo que
hemos dejado en contacto a la piel con la sustancia; del nmero de capas de la sustancia
que hemos aplicado; de la tcnica de aplicacin y de cmo hemos preparado a la piel
antes del peeling. (fase de pre-peeling).
Esta clasificacin orienta a escoger el agente qumico de acuerdo con la profundidad de
la lesin que se quiere tratar, acotando que esto no es absoluto y enfatizando que cada
agente qumico, dependiendo de los diversos factores antes anotados, puede cambiar su
accionar y comportarse como superficial / medio , o medio / profundo.
Muy superficiales (estrato crneo)

Acido saliclico 30% - Una o mas capas.

Acido glicolico 40 a 50% - 1 a 2 capas.
Solucin de Jessner 1 a 2 capas

Resorcina 20 a 30% por 5 a 10 minutos.

Acido tricloroactico ( TCA o ATA) 10 a 25% - una capa
Tretinoina.

Superficiales (epidrmicos)

Acido gliclico 40 a 70% - por 2 a 20 minutos.

Acido tiogliclico 10 a 20% - por 10 a 30 minutos

Acido mandlico m30 a 50% - por 2 a 20 minutos

Solucin de Jessner 4 a 10 minutos

Resorcina 40 a 50 % por 30 a 60 minutos
Acido tricloroacetico (ATA) 10 a 30 %.

Medios (dermis papilar)

Acido tricloroacetico (ATA) 35 a 50%

Acido gliclico 50% - por 3 a 30 minutos
Acido mandlico 50 % - por 5 a 30 minutos
Jessner + ATA 35%
Acido gliclico + ATA 35%
Acido pirvico
Jessner + acido gliclico 40 a 70

Profundos (dermis reticular)

Fenol 88% con oclusin

Baker y Gordon (fenol modificado a 45-50%).

Por ser el fenol una sustancia cardiotxica y nefrotxica, necesita monitoreo y cuidados
especiales, siendo, por tanto, realizado en centros quirrgicos.
A continuacin podemos ver una lista comparativa entre el tipo de lesin y la clase de
peeling a escoger, basados en la necesidad de profundidad de acuerdo a los eventos
histolgicos de cada patologa, quedando claro que las lesiones epidrmicas necesitan
solo trabajar en ella, mientras que las lesiones que necesitan modificar la dermis, y de
ellas en especial el fotoenvejecimiento deben trabajar tanto en la primera como en la
segunda capa cutnea.

Factores que influyen en la profundidad de los peeling.

La profundidad de una descamacin depende de muchas variables, entre estas estn:

Agente exfoliante.
La solucin
La concentracin del agente exfoliante
Cuantas capas del agente son aplicadas
La tcnica de aplicacin ( con pincel o gasa o esptula )
La duracin de contacto con la piel (especialmente los alfa-hidrcidos)
La frecuencia de aplicacin
La procedencia de los agentes qumicos (sitio de preparacin)

Integridad de la epidermis
Hasta que punto la piel fue limpiada y desengrasada antes del tratamiento
Hasta que punto la piel fue preparada las semanas que anteceden al peeling

Espesura de la piel
Los tipos de piel de los paciente (fina o espesa)
La localizacin anatmica de la zona a exfoliar (cara o rea no-facial)

Oclusin de los agentes

Tipo de cinta
Localizacin
Tiempo de oclusin

MECANISMO DE ACCIN
El peeling qumico causa alteraciones de la piel por medio de tres mecanismos:

Estimulacin del crecimiento epidrmico mediante una remocin del estrato

crneo; engrosamiento drmico por descamaciones muy leves a nivel de dermis papilar.

Destruccin de capas especificas de piel lesionada de acuerdo a la profundidad

de la lesin.

Activacin de mediadores de inflamacin, por medio de los cuales se induce la

produccin de colgeno nuevo y de sustancia fundamental de la dermis.
Despus de la necrosis inicial epidrmica producida por la aplicacin del agente
qumico, un factorimportante es la migracin inicial de los queratinocitos, normales de los
bordes de la herida y de los epitlios de los anexos emanentes en la base de la lesin.
Despus la proliferacin celular de los bordes de la herida, aumenta con el objetivo de
formar las nuevas clulas para cubrir la lesin. Bajo este punto de vista anatmico, la piel
de la cara se diferencia de las las regiones del cuerpo por la cantidad relativamente alta
de unidades pilosebceas por unidad cosmtica, rmitiendo una reepitelizacion ms
rpida. La nariz y la frente tiene ms glndulas sebceas que las mejillas es por eso que
la cicatrizacin facial siempre progresa siempre de la parte central de la cara hacia la
periferie.
INDICACIONES
Fotoenvejecimiento cutneo

Arrugas finas, leves a moderadas.

Lesiones epidrmicas (queratosis seborreicas, actnicas y liquenoides).

Discromas:

Eflides
Lentigos
Melasmas epidrmicos y dermicos.
Pigmentacin post inflamatoria

Cicatrices superficiales: Post trauma, post ciruga y post acn

Coadyuvante de un tratamiento de acn vulgar y roscea
Coadyuvante de otros procedimientos quirrgicos cosmticos.

Lo que los peelings no pueden atenuar:

SELECCION DE LOS PACIENTES.

En base a las indicaciones de los peelings qumicos, todos los pacientes deben ser
examinados para determinar cul o cules de los agentes exfoliantes produciran el
resultado buscado con la menor morbilidad, de acuerdo con el estilo de vida del paciente,
la profundidad de las lesiones que se corregirn y las caractersticas generales de la piel
que se tratar.
La Clasificacin de Fitzpatrick permite la evaluacin de la sensibilidad al pigmento de la
piel a la luz ultravioleta y, muchas veces, provee indicaciones sobre el origen tnico.
Esta informacin es til para determinar qu pacientes respondern bien al producto
qumico del peeling y quienes corrern alto riesgo de pigmentacin (discromas)
posteriores al procedimiento. Los tipos I o III son ideales para todos los tipos de peeling,
los tipos IV y VI presentan mayor riesgo de desarrollar discromas. Adems de lo
mencionado es indispensable el valorar el grado de fotoenvejecimiento para el cual existen
varias escalas basadas en los hallazgos semiolgicos cutneos, de las cuales la ms
usada es la de Glogau.
Es necesario el analizar la historia previa de exposicin solar, tomando en cuenta que
durante los 15 das previos a la realizacin del peeling no debera haber exposicin a
radiacin ultravioleta natural o artificial (cmaras de bronceado).
La ingesta previa de retinoides orales debe ser tomado en cuenta, puesto que esto
puede generar una mala cicatrizacin en especial en los peelings medios y profundos, as
como estos tambin generan potenciacin de los efectos de los diferentes agentes
exfoliantes al reducir el espesor epidrmico y al reducir la cohesin queratinocitaria.
Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o uso de frmacos fotosensibilizantes o
potenciales generadores de pigmentacin, episodios herpticos anteriores o recientes, son
de vital importancia para prevenir una mala o retardada cicatrizacin, pigmentaciones y
erupciones virales extensas respectivamente.
El anlisis de cicatrices anteriores en bsqueda de queloides o cicatrices hipertrficas,
la negatividad de embarazo y alteraciones psicolgicas y/o expectativas pronsticas no
reales son indispensables para una evolucin favorable evitando posteriores
complicaciones.
FASES
El xito teraputico de un peeling qumico no solo radica en escoger adecuadamente al

paciente, el agente exfoliante y en una adecuada tcnica de aplicacin, sino en el

cumplimiento de las tres fases del proceso que son:
a)
b)
c)
d)

PR-PEELING.
PEELING.
POST-PEELING.
RE-PEELING

PRE-PEELING
Se entiende por este la preparacin previa de la piel 4 semanas antes con el uso de
sustancias de uso tpico que conviertan al estrato corneo ms fino (cido retinoico,
alfahidroxicidos) , el uso de protectores solares y agentes despigmentantes
disminuyendo as el riesgo de hiperpigmentacin post-inflamatoria.
Evitar el uso de corticoides ya que interfieren con en el proceso inflamatorio, importante
para la reepitelizacin; as como tambin el uso de estrgenos y anticonceptivos orales ya
que aumentan el riesgo de pigmentacin post-inflamatoria.
Proveer al paciente informacin e instrucciones sobre el tipo de peeling a ser realizado,
para que entienda mejor los procedimientos y as aclarar todas sus dudas, y sepa
exactamente que esperar.
PEELING
Se realiza la documentacin clnica con:
Fotos de control (frente y dos laterales) Normalmente los pacientes se olvidan de su
apariencia anterior al procedimiento y, habitualmente sealan un defecto preexistente
antes del peeling.
Lista de las etapas importantes que deben ser chequeadas durante la realizacin del
peeling.
Firma de consentimiento informado y esclarecimiento adecuado.
Instrucciones, por escrito, que deben ser seguidas en el pos-peeling.
Lista de materiales necesarios para la realizacin de peelings

Recipiente de vidrio para colocar el agente.

Agente qumico con rotulo y validez.

Solucin neutralizante

Guantes no-estriles.

Gasas y algodn.

Aplicadores: pinceles, cotonetes y esptulas.

Recipiente con agua.

Solucin de limpieza de la piel.

Desengrasante (alcohol y acetona)

Ventilador o abanico.

Cmara fotogrfica.

Cremas pos-peeling (a base de corticoides y mascaras calmantes).

Precauciones al realizar un peeling

Verificar el rtulo del producto a ser usado. La aplicacin accidental de un cido

ms fuerte puede causar serios problemas.

Nunca pasar el frasco abierto o aplicador sobre la cara del paciente es posible
que accidentalmente estornude y pueda afectar los ojos del operador, o que se pueda
derramar en sitios no adecuados.

Mantener la cabecera levemente elevada en una media de 45.

Tener siempre a mano un frasco con agua limpia o suero fisiolgico para lavar
bien los ojos, en caso de accidente.

Observar el lagrimeo. Una lagrima que rueda hacia el cuello puede dar origen, en
ese lugar, a un rea de descamacin o diluir el acido que aun esta ah, formando una
franja de descamacin mas superficial.

Observar la procedencia y la calidad de los productos y la certificacin de que

presentan las mismas concentraciones y pH que las soluciones utilizadas rutinariamente.

Antes de aplicar el agente exfoliante, preguntar si:

Se hizo depilacin en la cara recientemente.
Si se ha sometido recientemente a cirugas de la cara o del cuello.
Us tretinoina sistmica en los ltimos meses.
Realiz protocolo de rejuvenecimiento; si alguna de esas preguntas son positiva,
la reaccin del peeling podra ser ms intensa.

Cualquier paciente sometido a peeling medio o profundo, con antecedentes de

herpes simple, debe ser sometido a una terapia especfica el da anterior al peeling o el
da del procedimiento.

Como regla general, no hay necesidad de anestesiar para peelings qumicos

superficiales y medios. La sensacin de ardor o quemazn asociada a los peelings
qumicos es breve, no constante y aumenta como una onda de calor. Es importante alertar
a los pacientes sobre el disconfort que sentirn y tranquilizarlos dicindoles que ser por
poco tiempo. Los anestsicos tpicos pueden aumentar la profundidad de una
descamacin con ATA por producir vasoconstriccin, disminuyendo el liquido intersticial y
concentrando ms el acido, aumentando el riesgo de complicaciones.

Todos los pacientes sometidos a cualquier tipo de peeling deben cambiar su

filosofa en relacin a la exposicin solar e incorporar el filtro solar a su vida rutinaria.
PEELINGS REGIONALES O SEGMENTARIOS
El concepto de peeling regional consiste en realizar un peeling en determinado
segmento de una unidad esttica. En los peeling superficiales y medios, la diferencia de la
textura y la pigmentacin son imperceptibles, ya en los profundos, se crea un rea
importante de descamacin con diferencias significativas de textura y de pigmentacin.
Pacientes con grados importantes de dermato-heliosis, igualmente con peelings
superficiales y medios, pueden presentar ares de descamacin evidentes. Esto puede ser
minimizado:

aplicando el peeling un poco mas all del rea afectada con solucin mas dbil.

Aplicando un agente clareador en la piel o alrededor.

Aplicando el peeling ms dbil en el resto de la piel para evitar demarcaciones

acentuadas.

Observando los lmites del cuero cabelludo.

PEELING FACIALES Y NO FACIALES

Al considerar reas no faciales, la prioridad bsica es recordar que esas reas no
cicatrizan tan bien como la cara.| Cuando la piel reepiteliza despus de un peeling, lo
hace por la proliferacin de clulas epiteliales a partir de epitelio adyacente y de las
unidades pilo sebceas que migran lateralmente hasta cubrir las reas comprendidas con
una nueva epidermis.
Estudios han mostraron que existen 30 veces ms unidades pilo sebceas en la cara
que en el cuello o espalda y 40 veces ms que en la regin del dorso de manos y brazos,
entonces en esas reas, la reepitelizacin es mucho ms lenta y prolongada ms all del
hecho de que algunas reas sern ms propensas a cicatrizacin hipertrfica.
Por tanto, es prudente:

No realizar peeling drmicos en estas reas.

Considerar que la mayora de los peelings no faciales son indicados para tratar
ritides finas y manchas (inclusive las seniles). Por tanto, debemos preferir repetidos
peelings superficiales que pueden crear reposicin de nuevo colgeno en la dermis y
mejorar las arrugas finas s uperficiales,

Sin necesidad de peelings profundos.

Considerar la extensin de esas reas y la toxicidad que los agentes qumicos

podran causar.
POST Y RE-PEELING
Cada medico tiene su esquema favorito para el tratamiento de la piel lesionada despus
del peeling. Algunos prefieren mantener la piel seca durante la fase de cicatrizacin, en
cuanto otros defienden la necesidad de aumentar la concentracin de agua en la base de
la herida como factor importante en la determinacin de la velocidad de migracin de las
clulas epiteliales. Otros son muy tcitos en la necesidad de la aplicacin abundante de
pomadas o emolientes para mantener el tejido cicatrizal hmedo.
Los estudios son polmicos y debemos estar atentos a la dermatitis alrgica. En varios
casos algunos productos activos son mezclados en la misma frmula como por ejemplo:
alo vera, leo de vitamina E, grasa vegetal, silicona, alantona, sulfadiazina de plata y
vaselina, demostrando todos ellos un aumento en la velocidad de la cicatrizacin
independientemente del tipo de sustancia usada. El concepto importante es que sea cual
sea el producto utilizado, este cree un ambiente propicio para la cicatrizacin. El factor de
humedecer correctamente la piel en la cicatrizacin evita la formacin de fisuras
recurrentes a la descamacin, con irritacin, prurito y/o infecciones asociadas.
Personalmente prefiero mantener hmeda la herida usando un emoliente simple como
la vaselina y de acuerdo al grado inflamatorio mezclada con nun esteroide tpico de baja
potencia.
Es indispensable evitar exposicin solar por 4 a 6 semanas posteriores y la necesidad
imperiosa de fotoprotectores, as como el uso de otras sustancias tpicas que van a
generar un mejor efecto de mantenimiento del cambio logrado como tretinona tpica
usandola inicialmente a concentraciones muy bajas tipo 0.025% para aumentarlas
gradualmente y siempre en una presentacin en crema y no en gel por el efecto irritativo

de los vehculos sobre una piel recientemente reepitelizada.

El intervalo ideal entre los peelings en un mismo paciente est de acuerdo con su
espectro de profundidad. Se sabe que la respuesta depende de la profundidad del peeling
as como de la reepitelizacin. En el caso de realizar un nuevo peeling sin que la piel este
totalmente reepitelizada, el riesgo de complicaciones ser mayor.
La frecuencia de los peelings vara de acuerdo con la intensidad de la profundidad de
los peelings anteriores.

Peelings muy superficiales (estrato corneo) hasta una vez por semana.

Peelings superficiales (intra-epidrmicos) pueden ser repetidos cada 2 a 6

semanas, dependiendo de la intensidad de la necrosis epidrmica.

Peelings de mediana profundidad (Dermis papilar) pueden ser repetidos cada 3

o cada 6 meses.
Informacin que debe ser dada a los pacientes para la etapa de post-peeling sobre
todo de profundidad media.
Para que los resultados sean los mejores posibles, usted tendr que seguir algunos
consejos:

Si usted usa anteojos, y la regin tratada coincide con el lugar de apoyo de los
anteojos, se de evitar el uso de los mismos en los primeros das despus del peeling.

Luego despus del peeling, usted an podr sentir una sensacin de calor en la
regin tratada, pero no se asuste, es una reaccin normal.

Usted sentir un acartonamineto poco agradable, pero no doloroso, para

minimizar este efecto, mantenga su piel hidratada con una pomada, como vaselina estril
o suero fisiolgico helado, por ejemplo.

La limpieza de la piel debe ser suave y delicada, sin friccionar, lavar con agua y
secar la piel con una toalla suave, apenas con leves toques

Dormir de preferencia en posicin recostada, de espalda. Sin virarse mucho para

no restregar el rostro en la almohada, que puede ser protegida con una toalla suave.

En caso de que la sensacin de calor sea muy grande el primer da, se puede
tomar un analgsico o un medicamento para dormir. El mdico debe ser consultado.

No sonrer ser la tarea ms difcil, pero los movimientos excesivos tienden a

formar grietas, lo que ira a acontecer con certeza, pero cuanto ms tarde mejor (una
semana). Mantener apariencia triste garantiza una cicatrizacin mejor.

Su piel se tornara obscura y seca. No tire la piel, no frote el rostro, no moje el

rostro muchas veces, pues podra causar una descamacin prematura. Pedazos de piel
seca se irn colgando y se soltaran, y si usted quiere ayudar jams tire de ellos. Si fuera
muy incomodo y si tuviera el tamao adecuado, corte delicadamente con una tijera.

Se debe recordar que esta piel oscura y fea esta protegiendo la piel nueva y
saludable que esta formndose por debajo. Cuanto ms tiempo esta proteccin se
encuentre, mejor.

Cuando toda la piel se descame, y su apariencia sea normal y rosada, el filtro

solar ser obligatorio, por lo menos por tres meses, y mejor an si se usa siempre.
La exfoliacin prematura de la piel puede ser un problema en los peelings de cualquier
naturaleza. La capa de piel necrtica creada por la solucin exfoliante funciona como un
vendaje protector, permitiendo que el tejido abajo cicatrice perfectamente. La remocin
prematura deja una capa accidental o intencional exponiendo una capa de tejido inmaduro
y frgil que aumenta la susceptibilidad a infecciones, eritema persistente,
hiperpigmentacin pos-inflamatoria y fibrosis.
La hiperpigmentacin pos-inflamatoria es una condicin en que una respuesta
inflamatoria de la piel conduce a un desenvolvimiento de hiperpigmentacin subsecuente.
Est generalmente asociada a pacientes de piel oscura y a exposicin al sol despus del
peeling, sin embargo, ms raramente puede ocurrir en pacientes de piel clara y que no
tengan exposicin al sol. El tratamiento de esta ltima condicin puede ser expectante ya
que tiende a desaparecer gradualmente con el tiempo o se puede instituir terapia con
agentes aclaradores y fotoprotectores. La pigmentacin puede surgir en el pos-peeling
inmediato (cuatro a cinco das despus) o tardamente despus de dos meses del peeling.
Cualquier agente de exfoliacion produce un aclaramiento de la piel una vez que la
melanina esta dispersa en la epidermis y, o al eliminarse algunas clulas, la melanina
presente disminuye. A medida que el nivel de descamacin se profundiza el grado de
aclareamiento o hipopigmentacin aumenta por la destruccin de melanocitos, pudiendo
incluso dar como resultando una hipopigmentacin irreversible.
Algn grado de eritema es comn en todo peeling. Igualmente algunos pacientes
pueden presentar reas rojo-brillante al inicio, en general ellas se van tornando rosadas en
7-14 das. Si el eritema persiste hasta tres semanas, podra ser una seal para una
cicatrizacin inadecuada. El tratamiento con corticosteroides tpicos de alta potencia,
cintas adhesivas impregnadas de esteroides y curativos de silicona deben ser
inmediatamente instituidos, pues las reas pueden tornarse endurecida, desarrollando una
cicatrizacin espesa e hipertrofica con fibrosis.
Equimosis puede ocurrir en las reas infra-orbitarias, en un pequeo nmero de
pacientes que presentaron intenso edema pos-peeling.
RESULTADOS DE LOS PEELINGS QUIMICOS SUPERFICIALES.
Excelente:

eflides.

Melasma epidrmico.

Hiperpigmentacin epidrmica.
Variables:

Lentigos simples.

Lentigos seniles.

Melasmas o hiperpigmentaciones pos-inflamatorias mixtas (epidrmicas o

drmicas).
Pobres:

Queratosis seborreica.

Nevo juncional
Melasma drmico.
Hiperpigmentcion pos-inflamatoria drmica.

RESULTADOS DE LOS PEELING QUIMICOS MEDIOS.

Excelentes:

Efelides, lentigos simples y lentigos seniles.

Melasma epidrmico.

Hiperpigmentacin pos-inflamatoria epidrmica.

Pobres:

Nevos.

Queratosis seborreica exofitica.

TIPOS DE PEELING
ACIDO RETINICO 1 10% EN PROPILENGLICOL.
Los peelings con cido retinico estn indicados en fotoenvejecimiento, en melasma
(excelentes resultados), como coadyuvantes en tratamientos de acn comedognico y en
prepar la piel para peelings ms profundos.
La tretinoina (acido Retinico) tiene accin a nivel celular, estimulando la sntesis de
colgeno de novo. Este colgeno permanece intacto histolgicamente por lo menos cuatro
meses despus de la ltima aplicacin. Sin embargo, la ocurrencia de reaccin cutnea de
tipo xerosa y eritema es un factor limitante de su uso regular. Este efecto puede ser
minimizado cuando utilizamos cremas o emulsiones con contenido de corticoides de baja
potencia (hidrocortisona) en el pos-peeling inmediato.
ACIDO SALICLICO 30% EN ETANOL Y LOCIN ACUOSA.
El acido saliclico es un beta-hidroxiacido. En concentracin de 3 a 5% es queratoltico y
facilita la penetracin tpica de otros agentes y, debajo de 3% queratoplstico.
Presenta baja incidencia de complicaciones, por separado no tiene potencia suficiente
para actuar como agente de peeling qumico, siendo siempre muy superficial. El vehiculo
voltil rpidamente evapora, no permitiendo una penetracin profunda del acido. La
exfoliacion leve que ocurre es tarda, comenzando despus de tres a cinco das del
peeling y extendindose hasta 10 das. Son eficaces en tratamientos de queratosis,
melanosis y de acn, hasta en su fase inflamatoria. Puede ser realizado en cualquier rea
corporal. Evitar reas muy extensas por la posibilidad de salicilismo que es bastante
comn con esta presentacin liquida; puede ser formulado en vehiculo pomada. ( polvo de
cido saliclico 50% y salicilato de metilo).
ACIDO GLICOLICO 40-70%
(Las soluciones son echas con agua o la combinacin de agua, alcohol
propilenoglicol).
Los alfa-hidroxiacidos (AHA) son cidos carboxlicos encontrados naturalmente en
algunos alimentos, pero que tambin pueden ser producidos sintticamente en grandes
cantidades. Dentro de este compuesto estn los cidos gliclico, lctico, ctrico, malico y
tartrico. Los dos cidos de cadena carbono ms cortos son el lctico y el gliclico, usados
ms frecuentemente en dermatologa.

El cido gliclico es derivado de la caa de azcar altamente soluble en el agua. Una

solucin saturada tiene concentracin de 80 y 70% de potencia mxima. Tiene menor
peso molecular de todos lo AHA y causa epidermolisis en 3 a 7 minutos, dependiendo de:

Concentracin del acido (%).

Biodisponibilidad (pH)

Grado de tamponamiento o neutralizacin.

Tipo de formulacin (gel, lquido, crema o locin).

Frecuencia de las aplicaciones.

Condiciones de la piel antes de la aplicacin

Volumen del acido aplicado

Tiempo de permanencia del acido sobre la piel.

El acido gliclico produce compactacin del estrato corneo, especialmente de la
epidermis y reposicin de mucina y colgeno drmicos a medida que se aumenta la
concentracin y se disminuye el pH de la preparacin.
La neutralizacin parcial del cido para la adicin de una base produce, qumicamente,
una sal en agua, resultando un cido ms dbil y un pH ms alto. La solucin tamponada
es una solucin parcialmente tamponada que resiste las alteraciones de pH cuando se ha
adicionado un cido o una base. Entretanto la neutralizacin parcial del acido gliclico (pH
= 2,75) no produce una preparacin tamponada, por lo que se torna todava muy eficaz y
ms seguro, pues el riesgo de penetracin en la dermis y complicaciones es mucho mayor
cuando menor sea el pH de la solucin (pH inferior a 1). Cuando mayor el pH de la
preparacin, mayor la neutralizacin y menor la cantidad de cidos libres disponibles
(biodisponibilidad). La preparacin se torna menos irritante, ms tolerable ,en
contrapartida menos eficaz.
El peeling de cido gliclico es indicado en todos los tipos de piel y en cualquier regin
corporal, para tratar queratosis actnicas, melasmas, acn, arrugas finas y lesiones de
fotoenvejecimiento.
En vez de desengrasar excesivamente la piel sugerida para otros peeling, es suficiente
una limpieza suave de la piel apenas para remover maquillaje y otros residuos.
Los periodos de alteraciones producidas en la piel con el cido gliclico, en orden
ascendente de profundidad de la lesin son: rosa, rojo, epidermolisis con vesiculacion y
blanqueamiento (frosting). No tiene un punto final (perodo de neutralizacin) definido
ese tipo de peeling, y el tiempo de permanencia de cido sobre la piel debe ser suficiente
para la formacin de eritema, tratando de evitar la formacin de frosting o
blanqueamiento con la neutralizacin oportuna puesto que esto incrementa el riesgo de
cicatrices al hablarnos de una penetracin ms profunda.
El acido gliclico utilizado en peeling necesita ser neutralizado para interrumpir su
accin cuando la profundidad deseada tendr que ser alcanzada. Esta neutralizacin
puede ser hecha utilizando una solucin de bicarbonato de sodio al 40% o lavando el rea
con bastante agua.
Complicaciones

Herpes labial.
Eritema persistente o sensibilidad al sol
Hiperpigmentacion pos-inflamatoria
Infeccin (rara)
Cicatrices (raras).

ACIDO MANDLICO 30 50% EN GEL FLUIDO

El cido mandlico es un AHA derivado de la hidrlisis del extracto de almendras
amargas. Es utilizado en concentracin que vara del 30 a 50% y sigue las mismas
orientaciones del peeling de acido gliclico. Segn los relatos es menos irritativo y produce
menos eritema que el acido gliclico; pero es mucho ms efectivo que este para melanosis
como por ejemplo manchas postinflamatorias, lntigos, melasma. Se lo pude usar incluso
pero a concentraciones ms bajas 3, 5 , 10% inmediatamente despus de
microdermoabrasin, en lo personal con muy buenos resultados.
SOLUCIN DE JESSNER
Acido saliclico 14g
Resorcina 14g
Acido lctico 14g
Etanol qsp 100ml.
Es muy utilizada como uno de los agentes exfoliantes de los peelings combinados.
La solucin de Jessner es un preparado usado apenas para descamaciones leves o en
preparo para un peeling con cido tricloroactico (ATA). Tambin ha sido utilizado en las
alteraciones de fotoenvejecimiento, en melasmas y en acn comedognico.
La aplicacin puede ser suave o contundente, dependiendo del nmero de capas
aplicadas y del modo de aplicacin. Los periodos de alteraciones con la solucin de
Jessner en orden ascendente de profundidad de la lesin son: eritema discreto, eritema
rojo-brillante, finos punteados de blanqueamiento y verdadero frosting blanco plido que
ocurre lentamente y produce descamacin importante durante 7 a 8 das.
La aplicacin de solucin de Jessner produce alteraciones epidrmicas semejantes a la
tretinona y es muy til en los pacientes intolerables al cido retinico.
Es importante diferenciar el verdadero frosting que ocurre por la coagulacin residual de
protenas cutneas, del que ocurre por la precipitacin de dos componentes de la solucin
en la piel y que es fcilmente es removido con gasa o algodn embebido en agua. La
alergia a uno de los componentes puede ser evidenciada por el edema desproporcional y
la intensidad del peeling.
Las reas no faciales con alteraciones de pigmentacin y de textura (queratosis y
melanosis) responden muy bien a una o dos aplicaciones mensuales de solucin de
Jessner.
Actualmente la solucin de Jessner esta siendo combinada con 5-FU (fluorouracil) para
tratamientos de queratosis actnicas con excelentes resultados despus de ocho semanas.
Se limpia la piel previamente con solucin desengrasante y se aplica una cantidad

abundante en varias capas de solucin de Jessner, seguido luego de una aplicacin

directa de 5.FU a 2 o 5% con la mano enguantada. El paciente permanece con las dos
soluciones en el rea tratada y, el da siguiente, se lava con agua. Esto debe ser repetido
semanalmente durante 8 a 12 semanas con aclareamiento importante de la queratosis.
Complicaciones

Reaccin alrgica (menos del 0,1%).

Toxicidad sistmica: no realizar en reas muy extensas debido al resorcinol y

acido saliclico.

Infeccin

Eritema persistente (raro)

cido tricloroactico (TCA o ATA) del 10 50%
1.- No causa toxicidad sistmica.
2.- Es estable y de bajo costo.
3.- No es necesario neutralizar.
4.- La profundidad de la lesin (descamacin) corresponde a la intensidad (nivel) de
frosting o escarchamiento.
5.- La principal indicacin es el fotoenvejecimiento. En las cicatrices superficiales, los
resultados son buenos, no est indicado en melasmas, pudiendo incluso agravarlos
cuanto mss profundo sea el peeling.
6.- Puede ser usado para realizar peeling superficial, medio y profundo. Esta
profundidad del peeling va a depender de:

Tipo de piel del paciente

Como la piel fue preparada
Como el cido es aplicado
Cuantas capas.
Concentracin del cido

El TCA puede ser aplicado en concentraciones que varan del 10 al 50% para efecto
peeling. La concentracin de 35% produce un peeling que varia de superficial a medio con
menor riesgo de complicaciones.
La aplicacin puede ser echa con compresas de gasa hmeda o aplicadores con punta
de algodn. El cido es aplicado facialmente en forma ordenada iniciando por la frente
desde la lnea media hacia la regin temporal abarcando la lnea de implantacin anterior
capilar y la regin superciliar, luego hacemos el lado contralateral, para luego cubrir con el
cido todas las caras nasales y una vez que ocurra escarchameinto en ella, continuar con
el rea palpebral inferior izquierda y la mejilla de ese mismo lado delimitandola
perfectamente por el surco nasogeneano, el lbulo del pabelln auricular (que es includo)
y no ms alla de un travs de dedo por debajo de la rama sea palpable del maxilar
inferior, una vez que ocurre escarchameinto podemos decir que hemos culminado la fase
1 de aplicacin de TCA; inmediatamente iniciamos la fase 2 de aplicacin la cual abarca
labio superior, inferior y quijada hasta el surco nasogeneano derecho, es decir del lado an
no tratado, ocurre escarchamiento y pasamos a la fase 3 de TCA que consiste en la
aplicacin del lado derecho de la cara iniciando por el prpado inferior derecho,

continuando por la mejilla con los mismo lineamientos que en el lado izquierdo. Todo lo
anteriormente mencionado que parecera tedioso, paciencioso y al leerlo, no se si hasta
cierto punto confuso, es de vital importancia puesto que as evitamos dejar zonas no
tratadas que tendrn a futuro coloracin y textura distinta pudiendo dejar marcado a un
paciente con trayectos lineales inapropiados; la experiencia mltiple con TCA nos habla de
lo importante de cumplir esto al pie de la letra, ya que una cosa es leerlo y otra el hacerlo
con la presin del disconfort importante que siente el paciente (ardor intenso) en el
momento operatorio, cometiendose errores al querer avanzar rpido para no molestar ms
al paciente dejando reas de escarchamiento incompleto y por tanto de distintos niveles
de penetracin ,y por ende de distinto resultado final en una misma unidad antomocosmtica.
En el momento de la aplicacin, algunas precauciones deben ser tomadas:

Al aplicar el TCA debajo de los ojos y en la regin de patas de gallo se estira la

piel y se aplica el cido en el parpado inferior hacia 1mm de la raz de los cilios y en el
superior, hacia el reborde superior de la placa tarciana. La cabeza del paciente debe estar
elevada a 30 grados. Las lgrimas deben ser enjuagadas para evitar que el cido penetre
en los ojos por accin capilar. Durante la aplicacin en los ojos estos deben estar abiertos
y mirando hacia arriba.

En la regin perioral, el cido debe ser aplicado por lo menos 3mm adentro del
bermelln de los labios. El estiramiento de la piel y la irritacin del agente permiten una
penetracin mayor del agente. Cuando el peeling sea aplicado solo en la unidad esttica
perioral, se debe aplicar un despigmentante clareador o el TCA en concentraciones ms
dbil en el resto para evitar reas de demarcacin.

El TCA es un cauterizante qumico que coagula protenas en la piel. Se presume

que esto es la base para la formacin del escarchamiento o frosting. Cuanto mayor sea la
cantidad de capas de cido aplicadas, mayor es la penetracin del mismo. Esto puede ser
evaluado, se observa el nivel de escarchamiento y la turgencia cutnea. La piel
progresivamente se va tornando blanca-plida suave, blanca y blanca-viva. En la
palpacin se observa, en el inicio un eritema de fondo y la piel es fcilmente plegable; a
medida que la profundidad aumenta, la piel se torna blanca-viva y endurecida de difcil
plegamiento. Igualmente la progresin para colores ms vivos indica que la penetracin
va en aumento y orienta el nivel histolgico de necrosis, ese parmetro no es totalmente
preciso y nos ofrece apenas una base de orientacin.

El peeling debe ser aplicado hasta la lnea de implantacin de los cabellos y

hasta 1cm debajo de la lnea de la mandbula para atenuar la lnea de demarcacin. El
peeling no afecta los folculos pilosos o el crecimiento de los pelos. Los lbulos de las
orejas deben ser tratados tambin para mejorar el resultado esttico.

El concepto antiguo de neutralizacin del TCA con alcohol o agua

inmediatamente despus del frosting es intil para revertir el efecto de la aplicacin. Es
diluido apenas si el agua es agregada al recipiente.

Hay varios trabajos controvertidos sobre la oclusin del TCA, algunos relatan
disminucin de la concentracin del TCA cuando se lo ocluye con cinta tipo dermicel u otro
material por aumento de agua en la dermis, otros no observaron diferencias.
Los niveles de escarchamiento (cobertura) creado para peelings de profundidad
superficial y media pueden ser clasificados en cuatro grupos: Nivel 0, Nivel 1, Nivel 2,

Nivel3.
Nivel 0
Sin cobertura blanca. La piel puede parecer un poco brillante y plida. No hay cobertura
ni eritema, o el eritema es insignificante. Este es un peeling muy superficial, que mximo,
remueve el estrato crneo, y la descamacin cuando ocurre es mnima.
Nivel 1
Cobertura blanca leve e irregular. Ms all de la apariencia brillante, la piel presenta
algunos zonas de eritema y reas no uniformes de cobertura blanca. Este es un peeling
superficial epidrmico que provoca leve descamacin durante dos o cuatro das.
Nivel 2
Cobertura blanca con fondo rosa. La piel tiene color blanco uniforme, con fuerte fondo
de color rosa. Este es un peeling epidrmico con destruccin de toda la epidermis, con
reepitelizacin uniforme en siete das.
Nivel 3
Cobertura blanca slida. La piel tiene cobertura slida, de color blanco intenso, sin rosa
o fondo. Este es un peeling que llega hasta la dermis papilar y lleva de siete a 10 das para
cicatrizar.
Los peelings no faciales con TCA siguen las mismas tcnicas de aplicacin y cuidados
que los faciales. Adems, es preciso cuidar no pasar el nivel 2 de frosting, pues eso podra
acarrear cicatrices de tipo fibroso.
La mejor opcin para esas regiones es la realizacin de peelings epidrmicos repetidos
que estimulan la generacin de nuevo colgeno en la dermis y mejoran las arrugas finas.
Se debe iniciar con bajas concentraciones de TCA entre 20 y 25% o preferir otros agentes
de peelings superficiales como: solucin de Jessner, cido gliclico u otros. Algunos
estudios demostraron resultados excelentes despus del tratamiento de manos y de los
brazos usando quimiocirugia superficial repetida con TCA 20 a 35% a cada 2 o 3 semanas.
El TCA a 35% puede ser aplicado en las queratosis aisladas hasta que haya un
escacahmiento que ocurre de 3 a 5 minutos. Despus la exfoliacion de las mismas, se
realiza un peeling suave con TCA a 25%, sin frosting, para uniformizar la piel.
Actualmente, algunos aditivos son adicionados al TCA para alterar su capacidad de
penetracin y permitir una distribucin ms uniforme, menos irritacin y el
acompaamiento de frosting ms seguro. Entretanto, el aumento de estos aditivos puede
alterar la capacidad de penetracin del agente, pero no alteran su potencial de producir
cicatrices, teniendo en cuenta que los aditivos no modifican la concentracin final del TCA.
En verdad, estos nuevos TCA ofrecen una falsa sensacin de seguridad, resultando en la
reaplicacin del cido y en la posibilidad de formacin de cicatrices inestticas.
El fundamento terico del peeling combinado es la utilizacin de dos agentes
superficiales para alcanzar la misma profundidad conseguida con un nico agente y
aumentar a seguridad con menor riesgo de cicatrices.

COMBINACIONES MS COMUNES
Dixido de carbono slido y cido tricloroactico (TCA). Este peeling se torna popular
en 1989 gracias al Dr. Brody. Extremadamente eficaz para las cicatrices de acne, siendo
capaz de atenuar la profundidad de las mismas.
Solucin de Jessner y cido tricloroactico (TCA). Este peeling se torna popular gracias
al Dr. Monheit. Es el preferido del autor para tratar el fotoenvejecimiento y como peeling
de media profundidad.
cido gliclico y TCA. Este peeling fue propuesto por el Dr. Coleman. La ventaja de
este peeling es el desbridamiento del estrato crneo producido por el cido gliclico al
70% favoreciendo la penetracin uniforme del TCA.
Complicaciones

Discromas.

Cicatrices hipertrficas y queloides.

Resorcina (Golden Peel)
El resorcinol est relacionado estructural y qumicamente con el fenol. Es uno de los
peelings ms usados, por su seguridad, eficacia y bajo costo, convirtiendose en uno de los
peelings guas para el desarrollo de otros posteriores. Uno de los autores con ms
experiencia en el manejo y promulgacin de este es el Dr. Hernndez Prez, dndole cada
vez ms nuevas aplicaciones. En la actualidad lo usamos con mucha frecuencia para
fotodao facial, en la V del escote, dorso de manos y antebrazos; para discromas
hiperpigmentarias y cicatrices tanto en cara como en cuello; para estras ; y para flacidez
mamaria, existiendo en est ltima un estudio con comprobacin histolgica y cambios de
la medida de la linea medioclavicular-pezn y para que sea comparativo solo en un lado
derecho de 30 pacientes, y se uso lo que se conoce como Golden peel plus que consiste
en la combinacin de Jessner hasta escarchamiento e inmendiantemanete la aplicacin
del resorcinol al 53%.
Es un peeling que de acuerdo a la concentracin de la resorcina puede ser usado como
superficial, medio y medio-profundo.
La aplicacin debe ser hecha en la posicin supina para evitar sncope, con bajador de
lengua o dedo enguantado, o pincel, y el pote previamente calentado para facilitar el
procedimiento. El ardor es bastante intenso y el peeling es realizado en tres das
consecutivos (tres sesiones) con tiempo de permanencia de la pasta aumentando cada
da dependiendo de la tolerancia del paciente.
Complicaciones
En la dependencia de las concentraciones podemos observar:

Hiperpigmentacin transitoria.

Tontera, palidez y sudoracin.

Meta-hemoglobinemia (descrito solamente con la aplicacin de la pasta de Unna

en ulceras de perna).

OTROS TIPOS DE PEELING.

MSCARA DE TCA

Utiliza el TCA a 11, 16 o 25% quelado.

En general es mantenido por 1 a 3 o 5 a 10 minutos.

El eritema pos-peeling es menor que el producido por el TCA solucin, siendo

ms seguro para comenzar.

Para potencializar el peelg, se puede aumentar la intensidad en desengrasar la

piel en el pre-peeling, la espesura de la mscara o el tiempo de permanencia de la
mscara.

Puede ser repetido a penas la piel se recupera del eritema cuantas veces sea
necesario.
NEW PEEL

El Blue, Easy y Soft Peel, constituyen el concepto de peelings nuevos. Obagui, y

colaboradores consagraron la utilizacin del TCA saponificado, preconizando con esto una
penetracin ms uniforme y homognea del cido, el conocimiento exacto del nivel de
profundidad alcanzado y la disminucin de los inconvenientes del pos-peeling y prepeeling.

El Soft Peel consiste en TCA a 35-42% mezclado con excipientes adecuados.

El Blue Peel de Obagui, consiste en TCA a 30-50%

Viene
-

un Kit completo
Cuatro tubos de 2 cc de base para el peeling.
Cuatro tubos de 2 cc de limpiador para el peeling
Esponja/esptula/copo medidor/pipeta.
Una solucin de TCA a 30%

Para un peeling de 15%, se utiliza: 1 tubo-base con 2 cc de TCA 30% (una capa de
15%)
Para un peeling de 20%, se utiliza: 1 tubo-base con 4 cc de TCA 30% (equivale a 2
capas o coberturas de 15%).
Cuidado:

Exfoliacin muy superficial 1 capa estrato corneo.

Exfoliacin superficial- dos capas estrato espinoso.

Exfoliacin epidrmica completa tres capas capa basal.

Peeling medio (light peel) cuatro capas dermis papilar.

El ardor es proporcional a la profundidad y la descamacin tambin. El color azul que
se obtiene sobre la piel del paciente debe ser uniforme.
CROMO PEEL

Es una mixtura de alfa-hidroxicidos, resorcina y cido saliclico dispersa en una

solucin hidroalcoholica.

Efecto queratoltico y despigmentante (resorcina).

Aplicacin con pincel, fcil, rpido, seguro y eficaz.

Los efectos son nivelados en las reas en depresin y aumento de elasticidad

por neognesis de fibroblastos.

Utilizada actualmente en las estrias, realizandolo por sesiones con intervalos

semanales o quincenales.
PEELING DE KRULIG

Es un peeling con cido retinico y cido azelico.

Indicado para hiperpigmentaciones como melasmas resistentes y arrugas finas.

Promueve una reaccin celular y bloquea la melanognesis. En la dependencia

del nmero de peelings, puede actuar profundamente en la dermis.

Puede ser utilizado para todos los fototipos de piel.

PEELING COMBINADO DE FLUOROURACIL PULSADO.

Es un peeling superficial, combinado de AHA o solucin de Jessner y 5fluorouracil (5-FU). El 5-FU es un antimetabolito que inhibe la sntesis de DNA,
destruyendo las queratosis actnicas hipertrficas.

Se realiza peelings semanales ocho sesiones.

Se aplica una capa fina de ambas soluciones en intervalos de 5 minutos, dejando

sobre la piel y solamente retirarlo el da siguiente.

Esta aplicacin disminuye los efectos irritantes de la aplicacin de rgimen diario,

durante 4-8 semanas.

Concentraciones de 2-5% de 5-FU

La asociacin con AHA en solucin de Jessner mejora la textura y la pigmentacin de la
piel, como tambin las rugas finas, y el 5-FU resulta verdaderos beneficios teraputicos en
las queratosis actnicas.
PEELINGS QUIMICOS PROFUNDOS (FENOL)
Muy poco usados, por el riesgo alto de complicaciones y por tanto con los que menos
experiencia personal se tiene; sin embargo vamos a mencionarlos con el fin de tratar que
este captulo sea una revisin lo ms completa posible sobre el apasionante, rpidamente
cambiante y til tema de los peelings qumicos.
La clsica sustancia para esta profundidad de peeling ha sido y es el fenol. Los
primeros relatos son del ao de 1882, con el alemn P.G. Unna y, luego, con el Dr. Millar
Mackel, en 1903, que publico sus trabajos en 1952 junto con Florentine Kamp. El gran
desenvolvimiento del fenol, con todo, se dio durante la primera guerra mundial, cuando
fueron usadas diversas soluciones de fenol para el tratamiento de quemaduras faciales
causadas por plvora.
Estas tcnicas fueron tradas por Antoinette para los EUA en las dcadas de 1930 y 40,
donde se realizaban peelings sin bases cientficas, para mejorar el aspecto de arrugas y
cicatrices.
El Dr. Bames, en 1927, escribe sobre los peelings profundos con fenol, cubiertos por
emplasto para tratar arrrugas, sus complicaciones y sus tcnicas de aplicacin.
Los investigadores Wolf y Elher escribieron sobre el uso del fenol y sus posibles
combinaciones con otras substancias, adems de sus efectos nefrotxicos y la

importancia de desengrasar la piel antes del peeling. Varios autores describan y hablaban
del fenol; Urkov 1946, Winter 1950, hasta que el Dr. Brown public trabajos detallados
sobre los efectos txicos y varias formulas con uso del fenol. En los aos 60, Litton public
la solucin de fenol saponificado. Harold Gillies usaba cinta adhesiva pos-fenol. Spenber y
colaboradores intentaban producir una solucin tamponada de fenol. En 1962, los Drs.
Backer y Gordon publicaron resultados positivos con uso de su frmula.
GENERALIDADES
El peeling de fenol tiene mala fama por ser de difcil tcnica de aplicacin, con muchas
complicaciones y ser de alta toxicidad, debido a los efectos cardio, hepato y nefrotoxicos.
Es muy importante decir que no existe ningn reporte de muerte por peeling de fenol y que
los riesgos de toxicidad prcticamente no existen cuando utilizamos las tcnicas correctas
de aplicacin, respetando el tiempo de 15 a 20 minutos por rea y una buena hidratacin
del paciente.
Este peeling tiene sus indicaciones precisas. Se ve mejores resultados en pacientes de
pieles finas y claras, por que el uso de fenol tiende a producir un cierto descoloramiento de
la piel y, en estos pacientes, no se ve contraste de color entre el rea tratada y la no
tratada. Pieles espesas y oleosas son menos favorables.
El principal requisito para que el paciente sea buen candidato al procedimiento es que
el mismo tenga una buena estructura psicolgica, que este preparado para tolerar los
dolores, el aspecto desfigurado de los primeros das, as como tambin convivir de manera
sensata con las posibles complicaciones, adems de estar dispuesto a seguir
rigurosamente las indicaciones post-peeling.
INDICACIONES
El peeling qumico de fenol va a llevar a una destruccin de la epidermis y de la dermis
papilar, que se extiende hasta la dermis reticular. Por tanto debemos indicar este peeling
en alteraciones que alcanzan este nivel. Las ms comunes, segn Baker, son:

Queratosis actinicas
Arrugas de moderadas a graves.
Melasma mixto
Hiperpigmentacin pos-inflamatoria.
Cicatrices
Radiodermitis

Debemos tambin considerar la asociacin de peelings medios o superficiales al fenol,

as como, con algunos procedimientos quirrgicos de rejuvenecimiento facial. De esta
forma estaremos disminuyendo la morbilidad y riesgo de un peeling profundo.
CONTRAINDICACIONES
Litton considera que el fenol no debe ser usado en lesiones malignas, talangiectacsias,
lesiones nevoides (Incluyendo hemangioma capilar, neurofibromatosis y manchas tipo caf

con leche) y poros dialtados. Otras enfermedades son:

Dolencias hepticas

Dolencias renales

Dolencias cardiacas

Pacientes en tratamiento quimioterpico

Dolencias auto inmunes

Historia de herpes simple recidvate

Historia de cicatriz hipertrfica, queloides.

Pacientes gestantes o lactantes.

Pacientes depresivos

Expectativas irreales

Sensibilidad al fenol
AGENTES QUIMICOS
En los das de hoy, el fenol o cido carblico es usado principalmente en dos frmulas,
siendo ambas semejantes y difiriendo solamente en el tipo de detergente empleado
(glicerina o hexaclorofeno quirrgico septisol).
Los productos del metabolismo del fenol, as como pequeas cantidades de fenol puro
son excretados por los riones. El aumento de la diuresis acelera el metabolismo y la
excrecin del fenol, ah la importancia de hacer una buena hidratacin el DIA del
procedimiento. La cantidad de fenol utilizado en cada peeling de toda la fase es de dos a
tres mililitros, el que nos da un gran margen de seguridad debido a la baja concentracin
en nivel sanguneo.
Los efectos cardio, hepato, nefro y neurotoxicos no son observados cuando respetamos
la tcnica de aplicacin del fenol (dar de 10 a 15 minutos entre las unidades cosmticas)
En los casos de unidades cosmticas aisladas, la hidratacin puede ser por va oral y no
es necesario monitoreo cardiaco.
Segn Rees, concentraciones mayores al 80% no deben ser usadas, pues producen
intensa queratocoagulacin, que a su vez permite una mayor penetracin de fenol hacia la
dermis.
Frmula de Baker-Gordon
Fenol, USP a 88%
3cc
Agua destilada
2cc
Jabn liquido septisol 8 gotas
leo de croton
3 gotas
Esta frmula debe ser preparad a la hora del peeling. Mezclar siempre que se vaya a
utilizar el producto.
Formula de Litton
1 Fase
Cristales de fenol
Agua destilada
Glicerina

454 g.
8 CC
8 cc.

Calentar hasta liquefazer el fenol.

2 Fase
Fenol liquefeito
leo de croton
Agua destilada

120 gr
1 cc.
120ml.

La frmula resultante es una emulsin turbia y debe ser mezclada cada vez que sea
usada. Esta mezcla puede ser usada por un periodo de tres a seis meses y adquirir un
tono marrn-oscuro con el tiempo. Debe ser guardad en vidrio mbar.
Frmula tamponada Dr. Yoram Fintsi (Exoderm).
Fenol liq. 91%
1cm3
Fenol cristalizado 99%
1cm3
Agua destilada
0,5cm3
Mezcla de alcohol
Aceite de oliva
Aceite glicerado
Aceite de de ssamo
0,5cm3
Aceite de croton
2 gotas
Resorcina
0,3cm3
Jabn liquido-septisol
10 gotas
cido ctrico
0,2cm3
Tapn tris
Segn el autor, la frmula exoderm disuelve selectivamente las capas superficiales de la
piel por licuefaccin y, al mismo tiempo, preserva los melanocitos de la capa basal. Esta
exfoliacin limitada induce la regeneracin de la piel y estimula la formacin de nuevas
fibras de colgeno y elastina en la capa drmica.
Frmula Tamponada Dr. Jose Kacowicz (Kacowicz Mltiple)
Segn el autor, en la frmula Kacowicz Mltiple, el fenol se encuentra yamponado, no se
presenta en la frmula fenol-libre, totalmente disponible para penetracin transcutnea
directa en el momento de la aplicacin, siendo liberado paulatinamente hasta 48 horas,
periodo en el cual se da la profundidad y la determinacin ideal, donde el proceso se
retiene automticamente. Se presenta como un peeling de uso ambulatorio, no
requiriendo anestesia y sedacion por ser un procedimiento con los niveles de dolor y
complicaciones de un peeling medio de TCA.
PRE-QUIRURGICO
En las cirugas dermatolgicas, as como en cualquier otra ciruga, debemos solitar
exmenes complementarios. En caso de peeling de fenol, tenemos que incluir las pruebas
de funcin heptica, pruebas de funcin renal, dosificacin de electrolitos y
electrocardiograma con riesgo quirrgico en funcin de su toxicidad.
En esta misma oportunidad hacemos la documentacin fotogrfica. El consentimiento
informado debe ser conseguido despus del total esclarecimiento al paciente de la
evolucin, resultados y posibles complicaciones del procedimiento quirrgico. En caso de
peeling de fenol, siempre solicite la presencia de una persona cercana al paciente en este

da, pues el paciente de fenol est con aspecto desfigurado en los primeros das. La
familia tambin debe estar preparada para el procedimiento y as auxiliar al paciente y al
mdico en la evolucin del tratamiento.
El paciente recibir, en esta oportunidad, por escrito, orientacin sobre el procedimiento
a ser realizado y los cuidados antes y despus del peeling. Otro tem importante de la
documentacin pre-quirrgica es el marcamiento detallado de las alteraciones en un
diagrama de la cara, donde haremos el detalle y el planeamiento quirrgico del paciente.
El procedimiento
El procedimiento puede ser realizado en ambiente hospitalario o consultorio,
dependiendo, lgicamente, del rea a ser tratada. En unidades anatomo-cosmticas
aisladas se puede realizar en el consultorio; si es total facial en Centro quirrgico del
hospital, siempre con el paciente monitorizado y asistido por el anestesista. El ambiente
debe ser siempre bien ventilado, en funcin de los vapores del fenol y el cirujano debe
estar protegido con el uso de mascarilla y guantes.
Cuidados con la piel
El paciente es orientado a no teir los cabellos o hacer permanentes, 15 das antes del
procedimiento, pues estos productos normalmente son custicos y pueden interferir en el
peeling. No usar maquillaje en el da anterior a la ciruga, adems de hacer depilacin del
vello facial con la finalidad de facilitar la remocin de las costras y cintas.
El da de la ciruga el paciente es orientado a lavar el rostro con agua y jabn y venir con
la cara limpia, Hacemos el desengrasado de la piel con gasa embebida en acetona o ter.
Sedacion, analgesia y anestesia
Todo este procedimiento es siempre hecho por el anestesista, estando el paciente
monitoreado. Se cnaliza una va endovenosa para hidratacin generosa con lactato
Ringer 20/30ml/kg con el objetivo de estimular la diuresis del paciente; acelerando el
metabolismo y la eliminacin de fenol, protegiendo as el hgado, los riones y el corazn.
El paciente es sedado por va endovenosa usando la asociacin de fentanil con
Midazolan.
En caso de pacientes muy sensibles al dolor, aun asociamos Thionembutal o Propofol
gota a gota en el suero. Alertamos que estos medicamentos provocan, con facilidad,
depresin respiratoria y solamente deben ser usados en pacientes monitorizados y la
presencia de anestesilogo.
En cuanto a bloqueos regionales, usamos con frecuencia en los procedimientos
realizados en consultorio. En este caso se puede administrar un sedante va oral
Midazolan 10mg 20 minutos antes de la ciruga.
ESQUEMA DE APLICACIN DE TCA, CUMPLIENDO LAS 3 ETAPAS
Las flechas indican de dnde a dnde se desplaza el aplicador. El recuadro rojo indica
el eritema y el blanco-grisceo el frosting y cmo vamos cubriendo en forma ordenada
todas las unidades anatomo-cosmticas faciales. (tomado de : Dermatologa Esttica

Villarejo MP.)

Escarchamient
Descamacin
o uniforme luego gruesa,
pero
de la aplicacin uniforme al quinto
de TCA al 35%.
da de Jessner +
TCA 35%.

Antes y despus de un peeling

para rejuveneciminiento de tca al 50%
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