Versin 1.

Servicio Domstico - DDJJ del

Solicitante de Prestacin

Form.
PS.6.292
Frente

Fecha

Solicitante (1)

CUIT / CUIL

Apellido/s y Nombre/s

Manifiesto, bajo juramento y en conocimiento de las penas impuestas por el art. 239 del Cdigo Penal que reprime
con prisin o reclusin de 1 (uno) a 6 (seis) aos el delito de insertar o hacer insertar declaraciones falsas, haber
trabajado con el Dador del Trabajo y en los perodos detallados a continuacin
Dador de Trabajo
Apellido y Nombre

Profesin u Ocupacin
Nmero

Domicilio Actual-Calle Paraje Rural :

Piso C. Postal

Telfono

Domicilio ( de la poca del trabajo del solicitante ) Calle Paraje Rural:

Existe algn tipo de parentesco entre usted y el Dador de Trabajo ?

Si

No

Cul ?

.....................

Servicios Prestados
Desde

Hasta

Horas por
Da

Modalidad de Pagos

Cant.Veces por Remuneracin Percibida

Semana

Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes

Tareas Desempeadas :
Detalle de ambientes

Domicilios en que se prestaron los servicios N de habitaciones y otras dependencias

La casa o Depto. es:

Propia

Alquilada

1)
2)
3)
4)

Ncleo Familiar del dador de trabajo en la poca en que se prestaron los servicios
Apellido y Nombre

Parentesco

Actividad

Edad

1) Deber confeccionarse el presente formulario por cada dador de trabajo con el que se hubiera desempeado

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Form. PS.6.292(Dorso)

Otros Datos del Solicitante

Posee Libreta de Trabajo

En caso Afirmativo exhibirla e indicar la fecha de extensin

No
Si
Posee Libreta Sanitaria

En caso Afirmativo exhibirla e indicar la fecha de extensin

No
Si
Posee otra prueba documental

En caso Afirmativo indicar cules y adjuntarlas a las actuaciones

Constancia de aportes

Recibos de pago / Recibos de sueldo

Si

No

Otras :

Ofrece testigos que avalen su desempeo?

................................................................................................................................................................................................................

Si

No

1) Apellido y Nombre

Tipo y N Doc:
Nmero Piso C. Postal

Domicilio Calle Paraje Rural :

Telfono

Tipo y N Doc:

2) Apellido y Nombre

Nmero Piso C. Postal

Domicilio Actual-Calle Paraje Rural :

Telfono

Domicilio/s que habitaba en el momento del desempeo de tareas

Domicilio Calle Paraje Rural :

Nmero

Piso C. Postal

Telfono

Domicilio Calle Paraje Rural :

Nmero

Piso C. Postal

Telfono

3) Domicilio Calle Paraje Rural :

Nmero

Piso C. Postal

Telfono

Domicilio Calle Paraje Rural :

Nmero

Piso C. Postal

Telfono

1)
2)

4)

Datos del Cnyuge / Conviviente del Solicitante

Apellido y Nombre
Profesin u Ocupacin

Fecha de Matrimonio/Conv

CUIT / CUIL

Indicar si es Autnomo si trabaja en relacin de dependencia

Manifestaciones del Solicitante:

................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Lugar y Fecha

Firma del Solicitante

Certificacin de firma (*)

Certifico que la firma que antecede fue puesta ante m y
corresponde a _________________________________
quien acredita su identidad con ____ N ____________
expedida por __________________________________

Lugar y Fecha

Firma y sello autoridad certificante

(*) La certificacin de la identidad y documento del dador de trabajo deber ser realizada por autoridad bancaria,
previsional, judicial o notarial
El presente formulario reviste el caracter de Declaracin Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y
293 del Cdigo Penal para los delitos de estafa y falsificacin de documentos.