Versin 1.

Form.
PS.6.294

Servicio Domstico - DDJJ

sobre Documentacin

Frente

Ref.: EXPEDIENTE N : ______________________

En ................................................... a los ....................................... das de .....................................

de

......................se presenta el/la titular de las presentes actuaciones Don/ Doa

............................................................................................................................................................................
DNI-LC-LE-N.............................................. CUIT-CUIL N.....................................................................
y en este acto manifiesta bajo declaracin jurada:
1. No poseer ninguna otra prueba documental tendiente a la acreditacin de las tareas
desempeadas en calidad de servicio domstico por los perodos ../../ al
/./.. y ../../. al /./
2. SI/ No acompaa el formulario PS.6.293 Servicio Domstico Certificacin del Dador
de Trabajo, indicando, de corresponder, el motivo de la no presentacin del mismo:

Firma y aclaracin del Titular

Firma y sello de autoridad certificante

La certificacin de la identidad y documento del titular deber ser realizada por autoridad
Previsional, Judicial o Notarial.
El presente formulario reviste el carcter de Declaracin Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y
293 del Cdigo Penal para los delitos de estafa y falsificacin de documentos.

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social