FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE

Nom : ______________ Prnom : __________________ Groupe : ______

Engagement communautaire :
(Service autrui)
Dpassement de soi :
(Vie tudiante)
Affaires
Artistique
Communautaire

Culturel
Entrepreneurial
Leadership
Scientifique
Scolaire
Social

O ?

o lcole

Milieu o je
raliserai mon
service

o Dans le quartier

Pour qui?

Sportif (de participation ou de

comptition)
Politique
Autres domaines pertinents

Nom de lorganisme qui tu offres tes

services :

o _____________
Nombre dheures estimes pour ce service :

QUAND ?
Moment de
ralisation

quel moment
raliseras-tu ton
service?

Combien?

Dbut: ___________
Dcris les tches tout au long du service communautaire que tu as choisi :

QUOI?
Description

QUI?
Responsable

SIGNATURES :

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Indique le nom de la
personne responsable
de lactivit (ou
service) et ses
coordonnes.

Nom :
Tlphone :
Courriel :

________________________________
Responsable de lactivit (ou du service)

________________________________
Responsable de lengagement communautaire