Pada Ny H dengan

CHF + Kardiomipaty + Asites

Peritonitis TB
DI Ruang ICU RSU Bahtermas
Sultra
Oleh:
Riza Rosdiana, S.Kep

KASUS
PENGKAJIAN

Pada tgl 19/7/2015 pkl 14.00, klien dtg ke UGD RSU

Bahteramas dgn pengantar rujukan dr RSUD Buton utara,
kemudian

dirawat

inap di

ruang

Mawar & pada tgl

20/7/2015 pukul 20.00 klien masuk di ruang ICU, pd saat

pengkajian tgl 21/7/2015 diperoleh keluhan sjk 10 hr yll
klien sesak nafas, pola napas cepat dangkal, nyeri perut
dgn riwayat keluhan P: adanya penumpukan cairan, Q:
nyeri tertusuk tusuk tembus belakang, R: abdomen, S: 8
berat, T: Hilang timbul, perut membesar dgn lingkar perut
130 cm, nyeri dada sdh tdk dirasakan, BB 49 kg, TB 160
cm, kesadaran CM,

LANJUTAN :
KU lemah, klien sesak nafas jika melakukan aktivitas, klien tdk
dpt berbaring terlentang, klien nyaman dgn posisi high fowler,
Obs. TTV: TD :12I/90 MmHg, N.122 x/m. S: 38,5 C. P: 36 x/m
saturasi

O2

98%.

Tampak

konjungtiva

anemis,

mukosa bibir kering, CRT > 3 dtk, JVP < 5 cm,

pucat,

bunyi

jantung

S1/S2

membran

klien tampak

abnormal,

pernapasan

ronchi,peristaltik usus 18 x/m. Terpasang infus Nacl 0,9% 18

tpm, O2 nasal kanul 3 lpm, terpasang kateter urin.

PEMERIKSAAN LAB:
A. Data laboratorium yg berhubungan
Hasil lab pd tgl 19/7/2015
WBC

19,97 + 10^3/uL nilai rujukan 4.00-10.00

PLT 456

+ 10^3/uL nilai rujukan 150-400

RDW-CV 18,1 + % nilai rujukan 10.0-15.0

NEUT 17.05 + 10^3/uL 85.3 %. Nilai rujukan 52.0-75.0
Kesan : Trombositosis

LANJUTAN
Hasil LAB Tgl 19/7/2015
Natrium (Na)

148.0 nilai rujukan 135-145 Mmol/L

Kalium (K)

3.02 nilai rujukan 3,5-5,5 Mmol/L

Clorida

98,7 nilai rujukan 98-108 Mmol/L

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hasil foto toraks
Gerakan bronkovaskuler dbn
COR : CTI membesar
Sinus diafragma dbn
kesan : Kardiomiopaty

LANJUTAN
Hasil USG Abdomen Tgl 19/7/2015
Tampak echo cairan bebas Intra Abdominal yg banyak
disertai multiple septase
Hepar, GB, Lien, pancreas, ke 2 ginjal,uterus dbn

Kesan : Asites, peritonitis TB

LANJUTAN
Hasil EKG tgl 19/7/2015
Sinus tachycardia
T. wave abnormality
Inferior ischemia
Abnormal EKG

TERAPI
Terapi yang diberikan :
Nacl 0,9 % 18 tpm

Furusemide 200 mg/hari

Candesartan 8 0-0-1

Capidal 75 0-1-1

Ceftriaxon 2 gr/hr/IV

pethidin 2,5 mg/bila perlu

Aspar-K 1-0-1

Digoxin 0,25 1-0-1

Ranitidin 1A/12 Jam/Iv

Viip Albumin 2-2-2
Sanmol Drip 2x1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan

curah

jantung

b/d

respon

fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,

dilatasi,

hipertrofi

atau

peningkatan

isi

sekuncup
2. Pola

nafas

tidak

efektif

b/d

volume paru
3. Nyeri akut b/d proses penyakit

penurunan

LANJUTAN
4. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara
suplai O2/Kebutuhan,kelemahan umum
5. Kelebihan volume cairan b/d menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)
6. Ketidakefektifan termoregulasi b/d Proses penyakit
7. Ansietas b/d kurang pengetahuan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/
Tgl

21/7/
2015

Diagnosis
Penurunan
curah
jantung
(00029)

Kriteria hasil ( NOC )

Noc:
Circulation status
Vital sign status
Kriteria hasil
TTV dlm rentang
normal
Dapat mentoleransi
aktivitas
Tidak ada edema
paru,perifer dan tdk
ada asites

Intervensi (NIC)
Cardiac care
Evaluasi adanya
nyeri dada
Catat tanda dan
gejala penurunan CO
Monitor Status
Pernapasan yg
Menandakan gagal
Jantung
Monitor toleransi
aktivitas klien
Vital sign monitoring
Monitor TD,N,S,RR
Monitor Warna Dan
Kelembaban Kulit
Monitor Pernapsan
Abnormal

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hr/
Tgl

2.

Diagnosis
Ketidakefektif
an Pola Nafas

Kriteria hasil ( NOC )

Noc :
Respiratory status:
ventilation
Respiratory status:
airway patenci
Kriteria Hasil :
Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
nadi, suhu pernafasan.
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yg bersih

Intervensi (NIC)
Airway management
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Posisikan Klien Untuk
Memaksimalkan
Ventilasi
Keluarkan Sekret
Dgn Batuk Atau
Suction
Oxigen terapy
Atur peralatan
oksigenasi
Berikan O2 nasal
kanul
Vital sign monitoring
Monitor Td, N, Rr, S

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/
Tgl

Diagnosis
Nyeri akut
00132

Kriteria hasil ( NOC )

Noc :
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol
nyeri
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
Mampu mengenali
nyeri
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

Intervensi (NIC)
Pain managemen
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Ajarkan tentang
teknik
nonfarmakologi
Analgesic
administration
Cek riwayat alergi
terhadap obat
Berikan obat sesuai
inidkasi
Inj.ranitidine

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/
Tgl

4.

Diagnosis
Intoleransi
Aktivitas

Kriteria hasil ( NOC )

Noc :
Energi Konservation
Aktivity Tolerance
Self care ADLs
Kriteria Hasil :
Berpatisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai dgn
peningkatan TD,N,RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari scr
mandiri

Intervensi (NIC)
Aktivity Therapi
Kolaborasi dgn
tenaga rehabilitasi
medik dalam
merencanakan
program terapi yg
tepat
Bantu klien dalam
memenuhi ADLs nya
Bantu klien/keluarga
mengidentifikasi
aktifitas yg disukai

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/
Tgl

Diagnosis
Kelebihan
volume
cairan

Kriteria hasil ( NOC )

Noc :
Electrolit and acid base
balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria hasil:
Terbebas dr edema,
asites
Bunyi nafas bersih tdk
ada dyspnea/ortopneu
Terbebas dari
kelelahan,kecemasan
atau kebingunan

Intervensi (NIC)
Fluid managemen
Pertahankan catatan
intake dan output yg
akurat
Monitor indikasi
kelebihan cairan
Kolaborasi
pemberian diuretic
sesuai intruksi
Fluid monitoring
Catat secara akurat
intake dan output
Monitor BB

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis
6

Ketidak
efektifan
termoregula
si

Kriteria hasil ( NOC )

Noc :
Hidration
Adherence behavior
Immune status
Risk control
Risk detektion
Kriteria Hasil :
Keseimbangan antara
produksi panas yg
diterima,dan
kehilangan panas.
Temperature stabil:
36,5 C-37 C

Intervensi (NIC)
Temperature
regulation
(pengaturan suhu)
Monitor suhu
miminal 2 jam
Monitor tanda-tanda
hipertermi
Monitor
TD,N,RR,warna dan
suhu kulit
Berikan antipiretik
jika perlu
oSanmol drip 2x1
oInj.ceptriaxon 2
gr/12 jam IV

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/
Tgl

Diagnosis
Ansietas

NOC
NOC:
Anxiety self control
anxieteylevel
Coping
kriteria hasil :
klien mampu
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,meng
ungkapkan dan
menunjukkan teknik
untuk mengontrol
cemas
Vital sign dlm batas
normal

Intervensi (NIC)
Anxiety reduction
(penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan
yg menenangkan
Jelaskan semua
prosedur dan apa yg
dirasakan selama
prosedur
Dengarkan dgn
penuh perhatian
berikan pendidikan
kesehatan tentang
penyakit

IMPLEMENTASI
Implementasi yg dilakukan setiap shif pada tgl 21,22,23 juli
2015 adalah
1.Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2.Memandikan klien
3.Membantu klien mengganti baju,mengganti pampers dll,
4.Melakukan observasi TTV TD, N, S, P setiap jam
5.Membantu klien untuk makan dan minum
6.Memonitor respirasi dan 02 tiap jam
7.Memberikan obat sesuai dgn indikasi
8.Mendengarkan dengan sepenuh hati keluhan klien dan apa yg
menjadi kecemasan klien
9.Melakukan komunikasi terapeutik kepada klien
10.Memberikan HE tentang penyakitnya
11.Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien

EVALUASI
Hr
/
tg
l

Diagnosa
keperawatan/
Kode

1.

Penurunan Curah
Jantung
(00029)

EVALUASI KEPERAWATAN

S. Klien mengatakan masih sesak nafas

Klien mengatakan tdk dpt melakukan
aktivitas
O. Klien tampak lemah
Klien tampak asites
Klien tampak sesak nafas
Obs. TTV :
TD: 124/90 MmHg N: 128 x/m
P. 36 x/m,
S: 38.5 C
A.Masalah penurunan curah jantung klien
belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Hr
/
tg
l
1.

Diagnosa
keperawatan/
Kode
Ketidakefektifan
pola nafas
(00032)

EVALUASI KEPERAWATAN

S. Klien mengatakan sesak nafas

Klien mengatakan tdk dpt berbaring
terlentang
Klien mgatakn nyaman dgn posisi high
fowler
O. Klien tampak lemah
Klien tampak sesak nafas P: 36 x/m
Klien tampak dgn posisi high fowler
Klien tampak menggunakan O2 nasal
kanul 3 lpm
A.Masalah Ketidakefektifan pola nafas
klien belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Hr/
tgl

Diagnosa
keperawatan/
Kode

22/7 Nyeri akut

/15
(00132)

EVALUASI KEPERAWATAN

S.
Klien mengatakan nyeri pada perut
Klien mengatakan perutnya semakin
besar
Klien mengatakn nyerinya seperti
tertusuk tusuk
dan tembus
kebelakang
O. Klien tampak lemah
Klien tampak meringis menahan nyeri
A. Masalah nyeri belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Hr/
tgl

Diagnosa
keperawatan/
Kode

22/7 Intoleransi
/15
aktivitas

EVALUASI KEPERAWATAN

S.
Klien mengatakan belum dapat
melakukan aktivitas
Klien mengatakan masih sangat lemah
O. Klien tampak lemah
Klien tampak segala aktivitasnya
dibantu
A. Masalah intoleransi aktivitas klien
belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Hr/
tgl

Diagnosa
keperawatan/
Kode

22/7 Kelebihan
/15
volume cairan

EVALUASI KEPERAWATAN

S.
Klien mengatakan perutnya semakin
besar
Klien mengatakan perutnya terasa
penuh dan membuat sesak
O. Perut klien tampak besar
Lingkar perut klien 130 cm dgn BB 49
kg.
A. Masalah kelebihan volume cairan klien
belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Hr/
tgl

Diagnosa
keperawatan/
Kode

EVALUASI KEPERAWATAN

22/7 Ketidakefektifa S.
/15
n termoregulasi Klien mengatakan sejak 10 hr yll
demam
Klien mengatakan demam naik turun
O.
Kulit klien teraba hangat
Membran mucosa bibir kering
Klien tampak pucat
Konjungtiva anemis
Obs suhu 38,5C
A. Masalah Ketidakefektifan termoregulasi
klien
belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Hr/
tgl

Diagnosa
keperawatan/
Kode

22/7 Ansietas
/15

EVALUASI KEPERAWATAN

S.
Klien mengatakan cemas dan takut
penyakitnya tdk sembuh
Klien mengtakan tidak mengetahui
penyakit yg dialaminya
O.
Kulit tampak cemas dan gelisah
Klien tampak bertanya Tanya tentang
penyakitnya
A. Masalah ansietas klien belum
teratasiklien
belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

LANJUTAN
Untuk Evaluasi Tgl 21,22 juli 2015 Masalah klien belum
teratasi.
Tetapi Pada Hari Ke 3 Perawatan atau hari ke 4 klien dirawat
diruang ICU tgl 23 juli 2015 Masalah Diagnosa keperawatan
ketidakefektifan Termoregulasi, ansietas teratasi. Masalah
ketidakefektifan pola nafas teratasi dgn bantuan posisi high
fowler & bantuan O2 3 Lpm klien dapat bernafas 24x/Menit,
masalah keperawatan penurunan curah jantung,nyeri akut,
intoleransi aktivitas,kelebihan vol cairan belum teratasi dan
intervensi dilanjutkan diruang rawat inap. dan pada pukul
12.30 klien dipindahkan keruang rawat inap mawar.

Mom and Dad, I'm Very Proud of you