Aanmeldformulier Amarant Groep Extern

Persoonlijke gegevens (verplicht in te vullen)

Achternaam

Tussenvoegsel
Voornaam

Adres

Postcode en
woonplaats
Geboortedatum

Geslacht
Telefoon

Emailadres
BSN

Nationaliteit

Verblijfsstatus
Spreektaal

Tolk nodig
Burgerlijke staat

Leefsituatie

Alleenstaand

Gehuwd

Weduwnaar/weduwe

Samenwonend

Bij beide ouders

Bij vader
Anders, namelijk:

Eigen gezin
Bij moeder

man

vrouw

ja

nee

Geregistreerd
partnerschap
N.v.t.
Zelfstandig
Instelling, namelijk:

In geval van wettelijke vertegenwoordiging jeugdige jonger dan 18 jaar, gezag bij:
Beide ouders
Vader
Moeder
Anders, namelijk:
In geval van andere wettelijke vertegenwoordiging:
Naam

Maatregel
Voogdij
OTS
Curatele
Adres

Mentorschap

Telefoonnummer

anders
Postcode en
plaats
Emailadres

Gegevens aanmelder/verwijzer ( verplicht in te vullen)

Naam

Organisatie

Relatie tot clint

Adres

Postcode en
plaats
Telefoonnumme
Emailadres
r
Contactpersoon
Clint zelf

Bewindvoering

Anders, namelijk:
Aanmelder/verwijzer

Is er reeds een dossier bekend binnen de Amarant Groep?

Ja, waar?
Nee
Dossier bekend
Idris
Dr. Leo Kannerhuis
bij:
Amarant
Brabant
Locatie:

Contactpersoon
:

Pauwer

Waar wilt u de gewenste ondersteuning ontvangen? (indien van toepassing)

Omgeving Breda / West Brabant
Omgeving Tilburg / Midden Brabant
Omgeving Eindhoven / Zuidoost Brabant
Omgeving s Hertogenbosch / Noordoost
Brabant
Bij aanmelding voor Amarant, Idris of Pauwer: gewenste ondersteuning (meerdere
antwoorden mogelijk)
Verblijf / wonen / behandeling 24 uur
Ambulante ondersteuning (bijvoorbeeld opvoedingsondersteuning, na-/onderschoolse
dagbehandeling, FACT)
Poliklinische behandeling (bijvoorbeeld: onderzoek, therapie, training)
Leren & werken / (kinder)dagbesteding
Pagina 1 van 3

Logeren
Anders, namelijk:
Indicatie/ beschikking/ verwijsbrief (bij aanmelding voor Amarant, Idris of Pauwer)
Heeft u een geldige indicatie of
Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur
beschikking ( CIZ, BJZ,
digitaal)
Jeugdwet of WMO)?
Nee
Zo nee, heeft u een indicatie of
beschikking aangevraagd?
Heeft u een verwijsbrief van de
huisarts/specialist/jeugdarts?

Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur

digitaal)
Nee
Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur
digitaal)
Nee

VERKLARING
De aanmelding is definitief na ontvangst van een ondertekend aanmeldformulier!
Naam ondergetekende (naam clint en/of wettelijk vertegenwoordigers):

Verklaart hierbij akkoord te gaan met de aanmelding voor zorg- en/of dienstverlening bij de
Amarant Groep en het verstrekken van de benodigde informatie. Tevens geeft ondergetekende
hierbij toestemming aan Amarantgroep om, indien noodzakelijk, relevante informatie in te winnen
bij, en/of te verstrekken aan:
Huisarts/specialist
School/werk/dagbesteding
Huidige hulpverlening
Ouders ( indien clint 18+)
Amarant/idris/Pauwer/LKHB (anders dan aanmelding)
andere derden: ..
Plaats:
Naam:

Datum:
Handtekening clint:

Handtekening wettelijk
vertegenwoordigers:

Relatie tot de clint:

(Indien de wettelijk vertegenwoordigers tekenen)

Bij minderjarigen, waarbij beide ouders ouderlijk gezag hebben: ondertekening door
beide ouders!
Graag bijvoegen (bij voorkeur digitaal):
Verplicht: Kopie geldig identiteitsbewijs: ID-kaart of paspoort (bij ID-kaart beide zijden
kopiren).
Verplicht: kopie van indicatie/ beschikking/ verwijsbrief, of aanvraag.
Om u beter en sneller te kunnen helpen, is het belangrijk dat wij ook aanvullende informatie
ontvangen; bijvoorbeeld diagnostische gegevens, psychologisch onderzoek met IQ-gegevens en
rapportage van huidige hulpverlening.
Heeft u vragen over dit formulier of wilt u hulp bij het invullen? Neem dan contact met ons op:
088-6119955 (Amarant)
088-6119966 (Idris)
088-6119944 (Dr. Leo Kannerhuis Brabant)
088-6119933 (Pauwer)
Het aanmeldformulier en de bijbehorende gegevens kunt u mailen naar:
klantenbureau@amarantgroep.nl
Indien u er voor kiest deze informatie per post toe te zenden (postzegel niet nodig):
Amarant Groep
T.a.v. Klantenbureau
Antwoordnummer 80
5000 VB Tilburg
Pagina 2 van 3

Nadere informatie over de Amarant Groep vindt u op:

www.amarant.nl
www.idris.nl
www.leokannerhuisbrabant.nl
www.pauwer.nl
In te vullen door medewerker Amarantgroep
Datum binnenkomst volledige aanmelding:

Pagina 3 van 3