Vous êtes sur la page 1sur 1

Imprim de demande de stage hospitalier

DELAI MINIMUM DINSTRUCTION DUNE DEMANDE : 3 MOIS


Identit du demandeur
Nom :
Nom de jeune fille :
Prnom :
Adresse :
Tlphone fixe :
Tlphone portable :
E-mail :

Descriptif de la formation suivie actuellement


Intitul de la formation suivie faisant lobjet
de la demande de stage :
Anne de formation (ex : 1e anne de ) :
Nom de ltablissement de formation :
Adresse de ltablissement de formation :
Tlphone :
Nom du responsable de stage dans
ltablissement de formation :
Tlphone :

Descriptif du stage souhait au CHU de Toulouse


Priode de stage souhaite :
Service ou unit souhait :
Site souhait
(cochez ltablissement
demand, si souhait
particulier) :

Au
Du
Purpan
Paule de Viguier
Rangueil
La Grave

Pierre-Paul Riquet
Garonne
Larrey
La Fontaine Sale

Hpital des Enfants


Casselardit
Htel-Dieu

Objectifs du stage :

Date de la demande :

Signature du demandeur :