REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 115, 803-809, 1995 Clinique et Plicinique d’oto-hinelaryngologie et chirurgie cervicofaciole, Hépitol cantonal universitaire de Geneve TROUBLES DE LA DEGLUTITION: DELA VIDEOFLUOROSCOPIE A LA REEDUCATION PAR PASCALE AMBERGER, PAVEL DULGUEROV ET WILLY LEHMANN RESUME Les patients souffrant de dysphagie fonctionnelle présentent des troubles quil est important de localiser et de quantifier de facon 4 pouvoir réédu- quer avec précision leur mode de déglutition. Le but de cette étude est: 1) d'établir un protocole d’examen simple pour la vidéofluoroscopie qui mette en évidence les différents stades de la déglutition et le fonctionnement des organes entrant dans ce processus; 2) de faire un paralléle entre les résultats i obtenus lors de examen vidéofluoroscopique et le type de rééduca- tion & entreprendre par Vorthophoniste. SUMMARY Dysphagic patients present with swallowing difficulties that should be pre- isely localized and quantified in order to provide a specific rehabili This paper describes a simple yet complete videofluoroscopy protocol with emphasis on each step of the swallowing process, in order to assess sequen- tially the physiopathology of the involved organs. A comparaison is also established between the videofluoroscopy results and the specific rehabili- tation to be cared by the swallowing pathologist. La dysphagie est un trouble impor. — une sensation de blocage dali- tant de la déglutition qui se caracté- __ments de consistance solide au rise par une incapacité 8 acheminer fond de la gorge, obligeant le de facon normale Valimentation. Les __ patient soit les recracher, soit & signes subjectifs décrits par les _boire du liquide pour en faciliter patients comprennent: le passage — une impression de nourriture qui reste collée dans la bouche ou le pharynx, traduisant une diffi- culté de propulsion; Lévaluation des troubles de la déglutition commence par une anamnese et un examen ORL com- plet. Il est important d‘évaluer, lors — une toux lors de absorption de de cet examen, l'intégrité des der- nourriture, preuve d'une fausse- _ nires paires craniennes. Les investi- route avec passage dialiments gations complémentaires peuvent dans la trachée; tre groupées en examens statiques (endoscopies, clichés radiologiques simples de face et de profil, CT-scan) et en examens dynamiques (vidéo- fluoroscopie, manométrie, transit baryté scintigraphie et ultrasonogra phie) (1). Toutefois, la vidéofluoro- scopie est actuellement le moyen le plus approprié pour permetire '6va- luation des troubles de la déglut: tion, car elle visualise anatomie des voles aéro-digestives supérieures et permet de suivre la dynamique du bol alimentaire depuis les levres jusqu’a Vestomac (1). Le développe- ment des protocoles de vidéofluoro- scopie résulte largement des travaux de Logemann (2). Le protocole de Vidéofluoroscopie a pour objectif de determiner (3) 1. la cause de la dysphagie; 2. les anomalies de la dégluttion; 3. les exercices de rééducation les plus appropriés; 4. le type de nourriture que le patient pourrait absorber sans risque d’aspiration. Aprés avoir essayé différentes pproches individuelles, il a semble indispensable d’utiliser un protocole standardise de fagon 2 pouvoir objectiver les résultats et les progres. Cette étude s‘applique a détailler les principales phases de la déglutition de fagon a faire’ correspondre a chaque trouble observé des exer ices de rééducation appropri. 803aernencRREMNN RATS ESTERS IT Tableau J. — Protocole pour consigner les résultats de examen vidéolluoroscopique. ‘VIDEOFLUOROSCOPIE DE LA DEGLUTITION Nom: Prénom: Date de naissance: Date de l'examen: COTATION: 0 = normal 1 = trouble léger 2 = trouble important 3 = trouble sévire épois_| liquide [solide LOCALISATION DES TROUBLES Phase buecale: = préhension 1 a Uy = yy = mosication| 2 2 = mointion du bo: élévation dela langue 3 12 e = maintien du bol aboissement du voile 4 a oN * = propulsion du bel 5 iste | = vidonge buecole 10 Phase pharyngse: = lene de dégiuiton: | = fermeture de listhme du pharynx 6 RE | eke = fermeture du larynx 7 ! bascule de épiglote ere = ascension du laryn 8 = propulsion du bol 9 sal | 19] = vidange des vllécules 10 ie ue = vidange des sinus piriformes u 2 z Phase cosophagienne: renga bso 12 i a A ont 13 | L ye Liberté respiratoire 14 Divers a” Conclusion: iF | " — He. EXAMEN hirurgical ou une rééducation opaque le plus couramment utilis; i VIDEOFLUOROSCOPIQUE orthophonique. est dissout dans une quantité d'eau examen est pratiqué en présence d'un radiologue ou d’un technicien en radiologie, d’'un médecin spécia- liste ORL et d'une orthophoniste. Cette approche _pluridisciplinaire s'est avérée tres utile pour parvenir & deéfinir la meilleure solution a propo- ser au patient, & savoir un traitement examen est réalisé en position assise, de profil puis de face et il est demandé au patient d/avaler une gor- gee de liquide épais, de liquide fluide, puis un biscuit rendu radio- opaque en y ajoutant un liquide de contraste soluble dans V'eau. Le sul- fate de baryum est le produit radio- qui varie avec la consistance désirée. En cas de suspicion d’aspiration, i est remplacé par un produit utilisé en bronchographie comprenant un mélange de lopydol et lopydone (Hytrast®. lest important de ne don- ner qu’une quantité limitée de pro- duit a chaque prise (une cuillére & soupe ou 2-3 mb, afin de pouvoirsuivre la progression du bol et per- cale. Le biscuit est d’abord maché, mettre le nettoyage complet du pha- puis avalé progressivement, de facon ryngo-larynx entre deux déglutitions & pouvoir analyser la mastication des successives. Les liquides sont gardés aliments et la, formation du bol. Le dans la bouche et le patient ne les patient doitsa chee fois, déglutir& avale qu’a un signal donné, ceci afin trois reprises afin’ «assurer une observer la totalité du déclenche- bonne vidange buccopharyngée et ment de la déglutition et la possibilitépermettre ainsi de poursuivre l'exa- de contenir le bol dans la cavité buc- men avec la consistance suivante, Fig. 1. — Séquence de vidéofluoroscopie de face (impression d'une image arrétée si one impart vic. clos oh atiente de 71 ans avec une dysphonie progressive depuis plusieurs années. Depuis deux ans touber da dagiiton avec oe pore ponders do 8g, AVexsney chi hique on nole une thinolaie ouverte, une asymétie du voile avee déviation de la Tvette & gauche, des fasciculations dv palais mou droit et de hémilangue droite. La mobilié des cordes vocoles est intoce. Le reste des status ORL et neurologique sont dons la norme. Un diognostc de sclérose latérale amyotrophique est pose La vidéofluoroscopie met en évidence une bonne préhension, mais, pendant la mast cation le bol liquide coule dans le sillon gingivojugal (2) signalont un défict du ttuscle bucenateur. Le maintien du bol dans fa cave uccole est impossible (3), avec ppassoge de liquide dans le pharynx du c6té droit avant linitiaion du réllexe de Eégluttion, & cause dune mauvaise élévation de hémilangue (3) et de Vhémivoile droits. Dans les phases suecessives de la déqlutiion, la propulsion linguole es! asymé- trique avec retard du cde droit La phase pharyngée se déroule sans grosses anoma: lies mis @ part une stase dons ies valécules (10) e es sinus pirformes (11) du cote dro lion eo femeture darn som bones. ta buco axephoginne Souvre bien. Laliberte respiratoire est saisaisonle puisquil ny a pas dlasprrtion notée pendant cet examen lg rééducation proposée cura pour but de renforcer la musculature buccal et jugole, exercer la mobile de a longue et do vole we — mouvements d'étirement des lavres; — gonfler et aspirer les joves ensemble pour recréer une symétrie; — 4 inreu de lo bouche, digo la langue en hou, on ba, & dite, @ gauche laguement Effecuer choque exercice une dizaine de fois 4/j Durant examen, il est important de noter la vitesse de déglutition et la position du patient, afin de détermi- ner s'il y a utilisation d'une position de compensation, c’est-a-dire une attitude particuliére que le patient adopte pour faciliter la déglutition 4). Elle se caractérise en général par un redressement ou une flexion du buste, une flexion, un basculement ‘ou une rotation de la tte. ANALYSE DE LA DEGLUTITION, La déglutition peut etre décomposée en trois phases: buccale, pharyngée et cesophagienne, La phase buccale correspond au temps de la déglutition durant lequel les aliments sont maintenus dans la cavité buccale. La musculature solli citée pendant la phase buccale est de type strié et reste sous contedle volontaire. Les structures anato miques participant & la phase buc- cale sont: les levres, apparel masti- catoire, le palais dur, les piliers et voile du palais, la langue et le plan cher buccal. Le déroulement de la phase buccale peut étre décomposé fen quatre parties 1. La préhension des aliments, qui, Une fois introduits, se localisent dans la partie antérieure de la cavité bue cale. La musculature labiale inter vient rapidement et réalise un scel lage des levres permettant a la nourriture de rester dans la bouche. La contraction de la musculature jugale diminue le volume de espace gingivo-jugal et maintient la nourriture 2 I'intérieur de Iarticulé deniaire, 2. La mastication sollicitée de fagon variable selon la consistance des ali= ments, dépend de Vocclusion ryth- mée des dents. Ce mouvement rota- toire de la mandibule expulse, a chaque cycle, les aliments de I'arti- culé dentaire; ceux-ci sont replacés entre les dents par des mouvements, de la langue. 8053. Le maintien du bol dans la cavité buccale pour une durée variable est assuré par I’élévation du dos de la langue et surtout par Vabaissement actif du voile du palais, grace a la contraction du muscle palatoglosse 6, 6). Cette fermeture de l'isthme du gosier permet d'éviter un écoule- ment de liquide ou de nouriture dans le pharynx avant Viitiation du réflexe de déglutition 4, La propulsion du bol dans le pha tynx commence par la formation dune «chambre de chasse» entre le palais dur et la langue qui s‘est creu- sée dans sa partie médiane, alors que la pointe et les bords de la langue sont plaqués contre arcade alvéolo-dentaire. Parla suite, le bol est propulsé dans oropharynx par tun mouvement de balayage, d‘avant en arritre, de la langue contre le palais (stripping) (7. La mobilité de la langue est I"6lé- ment primordial aussi bien dans la phase buccale que dans la phase pharyngée qui la suivra: par des mouvements différenciés, la langue distribue les aliments et assure la for- mation d'un bol adéquat, avant de sgénérer la pression nécessaire a sa propulsion dans le pharynx. Ceci est illustré par les résultats d'une ana- lyse vidéofluoroscopique récente, chez des patients ayant subi une résection au niveau de la cavité buc- cale pour cancer: parmi différentes variables analysées, seule la quantité de tissu lingual enlevé était corélée avec le degré de dysphagie (8) Llefficacité des mouvements précé- dents peut étre évaluée, en fin de phase buccale, en notant sila vidange buccale est totale, & savoir Sil reste des résidus de nourriture dans la cavité et & quels endroits La phase pharyngée correspond au temps de la dégluttion durant lequel le bol alimentaire transite par le pha- rynx. Sa durée est inférieure & une seconde. La phase pharyngée com- mence lorsque le réflexe de dégluti- 806 Fig. 2. — Sequence de vidbllueroscope de pol impression d'une image rie sur une imprimante vidéo}. Potent de'33 on le por une lryngectomiehoriznile sselotique et ds ide Ihentsfonctionnels blotéeaux pour un carcinome épidermoide de epilonynx, clossé T3 NI MO. Los hyoide a até réséque. Ur idéofluoroscopie quatre semaines aprés I'intervention montre une phose buc- Ug viel ate poles green men ne phox bs bien (6) et la propulsion du bol est bonne. Uélevation du larynx, quoique présente, real Ge stifaserte-t por consaquon' ouverte de a bets Gophogione et Ineduots {12} Ls forbobre eninge ov vou das cordesvocdas Bonne Eeoe etch mt can ine naa wae phoma ot Sane 1 Btire 8 noose lsd opie eb tsprion ‘spervomn lo rééducation, tia ‘commencée, consiste cssontillement dons Vopprentissoge d'un Supealote tals qu 9 06 rte ghnd per an sadame pete Se erie roles Por fo suite (2 mos Te pain! crécupére une degiuition sfizonte sone yp rohan tion est initié par le passage du bol a 1. La fermeture de Visthme du pha: travers les piliers antérieurs et com- _rynx, est réalisée par une élévation et prend une suite coordonnée de mou- une rétraction du voile du palais, vements qui ne sont plus sous grace a la contraction des muscles controle volontaire. Kahrilas et _péristaphylins internes (levator veli Logemann (9) ont récemment pro- _palatini), externes (tensor veli pala- pposé de schématiser ces mouvements _tini) et pharyngo-staphylins (palato- en: a) mouvements qui reconfigurent __pharyngeus). Ainsi, le voile du palais, le pharynx d’un passage respiratoire vient se plaquer contre la paroi pos- en une voie digestive (fermeture vélo-_térieure du pharynx et permet d'évi- palatine, fermeture laryngée, ouver- ter le reflux nasal. ture du sphincter eesophagien supé- rieur); b) mouvements responsables 2. La fermeture du larynx a lieu & trois de la propulsion du bol (pressoir lin- niveaux: les cordes vocales, les gual, vidange pharyngée). Une ana- bandes ventriculaires et la bascule de lyse détaillée de la phase pharyngée épiglotte sur les replis ary-épiglot- permet de distinguer cinq parties: tiques. Si la fermeture des vraies etfausses cordes vocales est le résultat de la contraction active des muscles adducteurs du larynx, la bascule de Vépiglotte est essentiellement passive due au déplacement de la base de la langue et a {'élévation du larynx. La bonne fermeture du larynx se traduit lors de 'examen vidéofluoroscopique par Vabsence de pénétration du pro- duit de contraste dans la sus-glotte et surtout par une absence aspiration. 3. Lascension du larynx se produit simultanément a la fermeture laryn- ‘gée (10), par action de la muscula- ture sus-hyoidienne (mylo-hyoide, 8énio-hyoide, stylo-hyoide, digas- trique, thyro-hyoide). Ainsi, le larynx vient se placer en avant et sous la base de la langue qui commence & propulser le bol dans le pharynx. ascension du larynx peut étre sui- vie radiologiquement par le mouve- ment de '0s hyoide, la bascule de Vépiglotte et parfois par le déplace- ment du larynx lui-méme, lorsquil est calcifié, 4, La propulsion du bol est principa- ement le résultat duu mouvement du dos et de la base de langue (7) Durant ce mouvement de balayage antéro-postérieur, la langue exerce tune pression contre le palais mou (qui est sous tension) puis contre la pparoi postérieure du pharynx. 5. La vidange pharyngée est le résul- tat de deux mécanismes: d'une part Un raccourcissement vertical du pha- rynx et d’autre part le péristaltisme «dG aux muscles constricteurs du pha- rynx (9). Un trouble 8 ce niveau va produire une stase de matériel de contraste au niveau des vallécules et des sinus piriformes. Une telle stase risque d'entrainer, au moment de la décontraction laryngée et de Vabduc- tion des cordes vocales, un déborde- ment et un phénoméne daspiration. La phase cesophagienne est const tuée par ouverture de la bouche exsophagienne et le transit du bol le long du tube. Sa durée varie entre & et 20 secondes. Vouverture de la bouche cesophagienne est en grande partie due a I'ascension du larynx qui permet le déplacement en avant et en haut du chaton criéoidien, ce qui dégage espace, séirocricoidien et <élargit la lumiére-cesophagienne (11). Le muscle crico-pharyngien se relache, de fagon synchrone, et per- met au bol de passer sans disconti- nuité dans Veesophage. De la, le péri- stalstisme propre de Vcesophage est responsable de la propulsion jus- au'au cardia I convient de mentionner la liberté respiratoire, & savoir Sil y a eu pas- sage de nourriture dans la tachée ou si les voies aériennes sont parfaite- ment dégagées, La présence d'une aspiration méme minime est patho- logique et demande un traitement Lorsque la quantité d’aliments aspi- rés dépasse 10%, le patient devra @tre mis a jeun et d’autres moyens dalimentation (tube naso-gastrique, gastrostomie...) doivent étre envisa- Bés (0). Un. systéme de cotation chiffrée semble utile afin de pouvoir évaluer les troubles d'une maniére précise, Cette cotation n’a pas de valeur diag- nostique et ne permet pas la compa: raison entre patients. Elle offte, cepen- dant, la possibilité d'objectiver les progres survenant chez un méme individu, au cours de la réhabiltation, La cotation la plus simple est de 0.8 3: léglutition normale; rouble ger, clestidire, gene Legere, avec fermeture ou vidange incomplete, mais n’entrainant que de trés rares aspirations; rouble important avec de nom- breuses fausses routes ou un temps de déglutition trs long; rouble sévere, voire incapacité totale a déglutir. LA REEDUCATION La rééducation de la dysphagie est déterminée par les résultats de la Vidéofluoroscopie. La réhabilitation instaurée par lorthophoniste est composée de trois éléments: — Ia thérapie indirecte (qui nous intéresse dans cette étude) — le choix et la consistance des ali- ments (4); — la recherche dune position de compensation (4). Dans les cas de rehabilitation apres chirurgie de la sphere ORL et cer- vico-faciale, a thérapie indirecte précéde tout essai de déglutition et les aliments ne sont introduits que lorsque toutes les phases présentant Un trouble ont été exercées. Les exercices doivent étre effectués 5 210 fois par jour, en fonction des troubles. Il ne s‘agit bien évidem- ‘ment pas de les faire dans leur tota- lité, mais de sélectionner, dans cette liste, ceux qui correspondent au trouble observé. Il existe de nom- breux autres exercices, mais ceux présentés ici sont les plus simples et les plus facilement réalisables par les patients. Un controle est effectué chaque semaine afin d'observer les progres et permettre une réadapta- tion progressive. Durant cette période, il est envisagé tout ce qui pourrait faciliter la déglutition et Von pensera a la pose éventuelle de pro- theses dentaires, pour diminuer le volume de la cavité buccale, ou d'une prothése palatine obturatrice pour corriger une perte de substance osseuse ou vélaire, afin d’éviter un reflux nasal ou pour compenser une insuffisance linguale (12), Lo rééducation de la phase buceale La préhension dépendant de la sangle labiale, il aut done travailler la musculature par des mouvements, d'ouverture, d’arrondissements et d'étirements des levres, en pronon- cant /a/ /u/ ff lentement, en exagé= Fant les mouvements d’articulation; on s‘entraine aussi a prononcer des occlusives (p/ /b), en répétant tou- 807PEEP SPSS A ETA EE RE Tableau Il. — Rape schémat trouble de la degltton (pou jours lentement des lites: /pa.pu.pi. ba.bu.bi.ap.up.ip.ab.ub.ib/, puis en faisant le mouvement du baiser ou en sifflant La mastication fait intervenir la rmobilité des machoires et de la mus- culature jugale. On procéde a des mouvements ouverture et de fer- meture forcées. On peut entrainer le mouvement de mastication en utilisant un objet long et flexible, type sonde dlaspiration (diametre 4,7. mm): le patient tient dans la main la partie distale et_mache Vembout, afin de recréer le mouve- les rééducotions proposées pour chaque type de is voir texte) a — préhension mouvemenis labiaux; Scclusives mastication ‘mouvements enforce; flexible et/ou pores — mointien du bol: mobilité de la langue pointe: denoles / claquer ceagieerad sed ~maintion du bol: mobilié du voile stimulation thermique, exercices de soe ~ propulsion du bol ution de salve; bon de gaze, coe ee = vidange buccale Phase phanyngée: ~télexe de dégluttion téllexe nouséaux; ‘Simulation thermique ~fermeture de Vsthme du pharynx _bilement | —fermeture du larynx ‘opnée prolongée; voyelles enforce ~bascule de épiglote | ~ ascension du larynx ‘monipultion extere du larynx; Ségluttion d vide ~ propulsion du bol déglttion de salve; uban de gaze, bolayoge, consonnes guturales — vidonge des vllécules — vidonge des sinus piriformes Phase cesophogienne: — overture de la bouche cesophagienne injection d’air dans hypophorynx transit Liberté resprooire ment de formation du bol alimen- ire. On peut aussi utiliser une grosse perle (diamétre 2 cm) atta- chée a une ficelle. S‘il n’y a pas de risque de l'avaler, on peut macher un chewing-gum. Pour les joues, on les gonfle l'une aprés autre, puis ensemble, ensuite on les aspire l'une apres l'autre, puis ensemble. Le maintien du bo! dépend de la rmobilité de la langue et du voile. La mobilité de la langue est exercée en la dirigeant, a lintérieur de la bouche, vers l'avant, Vartiére, la droite, et la gauche; le meme exer- cice est repris avec la langue a Vextérieur en faisant bien attention & ce qu'elle reste dans V'axe quand on la tire en avant. Pour la pointe de la langue, on fait émettre des dentales (WV /d/). On Vappuie au palais et on la fait cla- quer plusieurs fois de suite, puis on la plaque contre le palais et on avale plusieurs fois sa salive sans la bou- ger. On peut aussi imiter le trot du cheval. Pour la base de la langue, on balaie le palais d’avant en arrigre et on pro- nonce des gutturales /1/ /k/ /s/ arorer... akokek... ra.r0.re... ga. go.gue... arkorkerk... arg.org.erg... krakkro.kre... gra.gro.gre. La mobilité du voile peut étre aidée par la. stimulation thermique des piliers (13) que l'on exerce du coté sain chez les opérés. Il est possible aussi de soutfler sur une boule de papier & Vaide d'une paille et pro- noncer des syllabes commengant par fesl gz La propulsion du bol est entrainée par les mémes exercices que pour la base de langue et par des dégluti- tions répétées de salive. On peut aussi utiliser un ruban de gaze imbi- bée de jus de fruits que le patient extrait en pressant la masse textile imbibée contre le palais (14). Dans tous ces exercices, le dos de la langue exercera une pression impor- tante contre le palais. La rééducation de la phase pharyngée Le réflexe de déglutition ou vélo-pala- tin peut étre exercé en provoquant un téflexe nauséeux avec un abaisse- langue. On pratique une stimulation thermique des piliers avec un miroir laryngé, placé préalablement dans de la glace et appliqué plusieurs fois durant quelques secondes contre les piliers antérieurs (13). La fermeture de I'isthme du pharynx et 'élévation du voile sont entrainées mara REM ENTE IEE 808par des répétitions de baillements, la hase inspiratoire du_biillement entrainant une élévation du voile et une descente du larynx (15). La fermeture laryngée est exercée par des exercices de blocage en apnée: prendre sa respiration et la bloquer, s‘asseoir sur une chaise le dos bien droit, mettre les bras le long du comps et prendre la chaise de chaque cOté avec les mains et essayer de la soulever. On utilise également des répétitions de mots commencant par des voyelles qui seront émises avec force pour exer- cer la fermeture des cordes vocales. La notion d’apnée est importante dans les troubles séveres de dyspha- gie car elle permet dieffectuer le esupraglottic swallow» (2) qui consiste a retenir sa_ respiration durant la déglutition et & expirer en fin de déglutition en toussant. ascension laryngée: on peut sensi biliser le patient par des manipula- tions extermes du larynx. Cette mus- culature est solicitée par V’élévation de la base de la langue, et peut étre entrainge en pratiquant une éléva- tion forcée de la langue contre résis- tance (abaisse-langue). Pour la propulsion du bol, les exer- ices sont identiques a ceux de la phase buccale: balayage du palais, Emissions de consonnes gutturales, déglutitions répétées. Dans cette phase, la pression est exercée par la base de la langue contre la paroi postérieure du pharynx. La rééducation de la phase cesophagienne ouverture de la bouche esopha- gienne est entrainée par de courtes injections d’air. Cette rééducation Adresse: 0° P Dulguerox, Clinique et Policinique 'soshinolaryngologie et chi Hopitel cantonal univarsiaire de Gendve, 24, rve Michal ebianemianeeeeemetcomMy cst limitée, la musculature lisse de Veesophage n’étant pas sous contrdle volontaire, CONCLUSION La vidéofluoroscopie permet d'obser- ver les troubles de la déglutition de fagon dynamique et de déterminer quelle est la ou les phases qui ne fonctionnent plus correctement. Les différents temps de la dégluttion fai- sant essentiellement intervenir des muscles, la rééducation a pour but de les faire travailler de fagon indépen- dante, afin de parvenir & une réhabi- Titation ou a une compensation. Pour les troubles dus & un mauvais fonc- tionnement de la phase buccale, la thérapie indirecte devrait étre suffi- sante. Pour ceux affectant la zone pharyngée, il convient de faire suivre ces exercices par un régime alimen- taire particulier et éventuellement d/adopter une position de compensa- tion qui facilitera le passage des al ments, Le diagnostic exact du dysfonctionnement par la vidéo- fluoroscopie et une rééducation orthophonique adéquate permettent au patient de prendre conscience des mécanismes en jeu, d’éviter ainsi de nombreuses fausses routes, puis daceélérer_sa_ reprise alimentaire, Mots-clés Dysphagie * déglutiion * troubles de la déglutition © vidéofluoroscopie ‘+ r66éducation * orthophonie. BIBLIOGRAPHIE 1. Sonies B.C., Baum B.: Evaluation of | swallowing pathophysiology. Otolaryngol. Clin. N. Am, 21:637- 648, 1988. 15, 2. Logemann A: Evaluation and treatment of swallowing disorders vicoraciale, Seana SESE iduCrest, 1211 Geneve 14. cS SMO A RSENS 10. 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