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ESTRABISMO

MUSCULATURA EXTRÍNSECA DEL OJO.


La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis músculos extraoculares insertados sobre el globo
ocular. Estos se contraen y relajan en coordinación con los del ojo opuesto.
Está constituida por 4 músculos rectos: superior, inferior, medio y lateral y 2 músculos oblicuos: superior e
inferior. Cinco de los músculos tienen su origen en el vértice de la órbita y sólo el oblicuo inferior se origina en
el ángulo inferior e interno de la misma. Los seis músculos se insertan en la esclera.
Los cuatro rectos alcanzan el globo insertándose en él desde atrás hacia delante, por lo que al contraerse
desplazan al globo en la dirección que indica su nombre. Los oblicuos por el contrario, lo alcanzan de delante
hacia atrás, desplazándolo al contraerse en sentido contrario a su nombre.
La inervación se lleva a cabo mediante tres pares craneales:
 III par: inerva al recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior.
 IV par: inerva al oblicuo superior.
 VI par: inerva al recto externo.

La vascularización proviene de la arteria oftálmica a través de las ramas musculares lateral o superior, y la
medial o inferior.
Las venas corresponden con las arterias y abocan a las venas orbitarias superior e inferior.
Las paredes lateral y medial de la órbita forman entre sí un ángulo de 45º.
MOTILIDAD OCULAR:
Agonista: Es el principal músculo que realiza el movimiento del ojo en una dirección determinada.
Sinergista: Es el músculo que actúa conjuntamente con el agonista para producir un movimiento
determinado.
Antagonista: Es el músculo que actúa en dirección opuesta que el agonista.
Cada músculo extraocular tiene dos sinergistas y dos antagonistas, excepto los rectos horizontales
que tienen tres antagonistas.
Ley de Sherrington de la inervación recíproca: “cuando un ojo realiza un movimiento
en determinada dirección, los músculos sinergistas se contraen y los antagonistas se relajan.
Posiciones terciarias de la mirada: dextroelevación (mirada arriba y a la derecha), dextrodepresión
(mirada abajo y a la derecha), levoelevación (mirada arriba y a la izquierda) y levodepresión
(mirada abajo y a la izquierda).
Posiciones cardinales de la mirada: son seis: dextroversión y levoversión, dextroelevación y
levoelevación, dextrodepresión y levodepresión.
Ley de Hering de la correspondencia motora: Durante cualquier movimiento conjugado
del ojo los *músculos yugo son estimulados desde los centros en forma similar y
simultánea para que realicen un movimiento en determinada dirección . En el estrabismo
parético, el número de estímulos viene determinado siempre por el ojo que fija, con lo que el
ángulo variará dependiendo del ojo que fije. Si el ojo no parético fija el grado de
desalineación entre los dos ojos se llama desviación primaria. Cuando fije el ojo patético la
desalineación entre los ojos se llama desviación secundaria.

* Músculos yugo: Se designan asía a cada uno de los músculo extrínsecos del ojo ya
que cada músculo es estimulado en forma simultánea con su contraparte muscular
del ojo opuesto, de manera que se produzcan movimientos sincronizados cuando
ambos ojos se muevan hacia cada una de las 6 posiciones cardinales de la mirada.
Por ejemplo en levoversión los músculos yugo son el recto lateral del ojo izquierdo y
el recto medio del ojo derecho.

Los movimientos oculares son siempre binoculares y armónicos y se clasifican en:


1.- Versiones = Movimientos binoculares sacádicos (mov. rápidos desde un punto a otro) con
conservación del paralelismo de los ejes oculares en los que los dos ojos se mueven de forma
sincrónica y simétrica en la misma dirección.
Posiciones secundarias de la mirada: dextroversión (mirada derecha), levoversión (mirada a la
izquierda), sursumversión (mirada hacia arriba) y deorsumversión (mirada hacia abajo).

2.- Vergencias = Movimientos oculares en los que los dos ojos se mueven de forma lenta, con
pérdida del paralelismo de los ejes oculares (ej. convergencia, divergencia).
Convergencia. Puede ser voluntaria o refleja. La convergencia refleja tiene cuatro tipos:
1. Convergencia tónica. Tono nervioso cuando el paciente está despierto.
2. Convergencia proximal. Determinado por el conocimiento de la proximidad de un objeto.
3. Convergencia fusional. Reflejo optomotor por el que imágenes retinianas similares se
proyectan en las áreas retinianas correspondientes. Se produce por la disparidad de la
imagen retiniana bitemporal.
4. Convergencia acomodativa. Debido al reflejo sincinético de proximidad. Cada dioptría de
acomodación se acompaña de un incremento completamente constante en la convergencia
acomodativa (A/CA). El valor normal es 4, esto significa que cada dioptría de acomodación
se asocia con 4 dioptrías de prisma de convergencia acomodativa. Las anomalías de esta
relación son causas muy importantes de estrabismo. Una relación elevada producirá una
esotropia durante la acomodación a un objeto cercano. Una relación baja puede producir
una exotropia cuando el paciente mira un objeto cercano.
Divergencia. La única significativa es la divergencia fusional producida por la disparidad en la
imagen retiniana binasal.
Vergencias Fusionales. Movimientos correctores del ojo anulando la disparidad en la imagen
retiniana. La amplitud fusional se refiere a la máxima cantidad de movimiento ocular producido por
la vergencia fusional. Se puede medir con prismas. La convergencia fusional para objetos distantes
es aproximadamente de 15 dioptrías prismáticas (D) y de 25Δ para los cercanos. Ayuda a controlar
la exoforia. Puede disminuir con la fatiga, debilitamiento o enfermedad convirtiéndose entonces
una foria en una tropia. Puede mejorarse con ejercicios ortópticos que producen sus mejores
resultados para la mejoría de la insuficiencia de convergencia aumentado la convergencia fusional
de proximidad. Las amplitudes de divergencia fusional normal son menores.

3.- Seguimientos = Son movimientos lentos que permiten que los ojos sigan un objeto en
movimiento menor a 45° por seg.

4.- Fijaciones = Movimientos microsacádicos de fijación, que permiten mantener un ojo fijo en
apariencia para que la mácula examine totalmente un objeto quieto.

Inervación y Acciones de los Músculos Extrínsecos del Ojo

Músculo Inervación Acción Percepción del Mov.


Recto MOE (VI par) Abductor Desvío del ojo hacia
lateral fuera
Recto MOC (III Par) Aductor Desvío del ojo hacia
Medio dentro
Recto Sup. MOC (III Par) Elevador, Intorsor, Aductor Desvío del ojo hacia
arriba
Recto Inf. MOC (III Par) Depresor , Extorsor Aductor Desvío del ojo hacia
abajo
Oblicuo. Patético (IV Depresor, Intorsor, Abductor Desvía el ojo hacia
Sup. Par) abajo
Oblicuo. MOC (III Par) Elevador , Extorsor, Abductor Desvía el ojo hacia
Inf. arriba

Ojo Derecho Ojo Izquierdo


Derec Arriba Izquie Derec Arriba Izquie
ha rda ha rda
Recto Recto Oblicuo Oblicuo Recto Recto
Superio Sup. y Inferior Inferior Sup. y Superio
r Oblicuo Oblicuo r
inferior inferior
Recto Recto Recto Recto
Externo Interno Inerno externo
o o
Lateral Lateral
Recto Recto Inf. Oblicuo Oblicuo Recto Inf. Recto
Inferior Y Oblicuo Superio Superio Y Oblicuo Inferior
Sup. r r Sup.
Derec Abajo Izquie Derec Abajo Izquie
ha rda ha rda

Esquema de la intervención que realizan los Músculos extrínsecos del ojo (excepto rotación)

RSUP OID
REXT RINT

RINF OSD
FISIOLOGÍA SENSORIAL:
 Espacio Visual Objetivo = Espacio Físico + Objetivos Visibles que en él existen (al
margen de nuestra interpretación)

 Espacio Visual Subjetivo = Espacio Físico + Objetos visibles que en él existen tal como
nos informa nuestros sistema perceptivo.

 Línea de Dirección = Línea que se extiende desde el objeto que estimula hasta el área
retiniana estimulada

 Dirección Visual = Determina el lugar del espacio visual subjetivo donde será localizado el
objeto que produce el estímulo. De tal manera que cada determinada dirección visual se
relaciona con cierta área retiniana que a su vez se corresponde con un área similar pero de la
retina del ojo opuesto.

 Áreas Retinianas Correspondientes = Áreas Retinianas estimuladas adecuadamente que


perciben y transmiten imágenes a un lugar común de la Corteza Visual; las fóveas son las áreas
retinianas correspondientes de mayor jerarquía; y cuando actúan sensorialmente como tales
decimos que hay una Correspondencia Retiniana Normal.

 Horóptero = Conjunto de puntos correspondientes binocularmente (unidos


imaginariamente en el espacio formando una superficie curva) que conforman una superficie
imaginaria en el espacio en la que todos sus puntos estimulan las zonas retinianas
correspondientes, proyectándose en la misma posición del espacio y, por tanto, percibidos cada
uno como un solo punto. Cuando se fija con ambos ojos un punto en el espacio, existen
numerosos puntos a ambos lados de dicho punto de fijación, los cuales caen en áreas
retinianas correspondientes de maneara que uniendo imaginariamente estos puntos en el
espacio forman una superficie curva que es el horóptero.

 Espacio Panum = Zona circundante al horóptero donde todos los objetos ubicados en él,
así como en sus cercanías, son vistos como uno solo; por ende todos los objetos que se
encuentren fuera de dicha zona o espacio (delante o detrás) serán vistos como dobles (es la
base para explicar la Diplopía Fisiológica).

 Fusión = Fenómeno por el cual las imágenes que existen simultáneamente en áreas
retinianas correspondientes son unificadas a nivel cortical, siempre y cuando tengan forma y
tamaño similares. Una ligera disparidad de las imágenes retinianas en sentido horizontal
originan la percepción de profundidad de los objetos (Estereopsis).

 Eje Visual = Es la línea que pasa a través del punto de fijación y la fóvea. Los dos ejes
visuales interseccionan en el punto de fijación. Debido a la separación de los dos ojos cada
fóvea percibe una imagen ligeramente distinta. Estas dos imágenes son Ambliopía y
estrabismos fusionadas por el cerebro en una imagen estereoscópica que se proyecta al frente
en el espacio.

VISIÓN BINOCULAR.
Es cuando la imagen recibida en la retina de ambos ojos es percibida como única.
Habitualmente, ambos globos oculares se mueven a la vez, por lo tanto, el cerebro produce una
sola imagen fundida y, como cada ojo tiene un punto de vista ligeramente diferente, la imagen es
tridimensional. Si los ojos no se alinean correctamente, el cerebro puede recibir imágenes de cada
uno, que son demasiado diferentes para ser fundidas, ocasionando visión doble (diplopía). Para
evitar la visión doble, el cerebro debe suprimir la imagen del ojo desviado. Si el cerebro debe
suprimir constantemente imágenes de un ojo, la visión del mismo se perderá gradualmente. Como
la imagen producida por un solo ojo no es tridimensional, se pierde también la percepción de
profundidad.

La percepción de un objeto como único cuando da una imagen sobre las retinas de ambos ojos lo
denominamos visión binocular.
Es preciso que el objeto pueda ser visto al mismo tiempo en ambos ojos, que las imágenes sean
poco diferentes, una anisometropía importante (distinta refracción en ambos ojos) y una diferencia
de agudeza visual son desfavorables.
Es necesario que ambas imágenes estén superpuestas y que a nivel de la corteza occipital se
efectúe la elaboración de la percepción única final.
La visión binocular ha sido dividida en tres grados: percepción simultánea, fusión y estereoscopia.

La importancia de la visión binocular se basa en que:


- Mejora la agudeza visual monocular.
- Aumenta el campo visual monocular.
- Mediante ella se aprecia el relieve o visión tridimensional.

ALTERACIONES DE LA VISIÓN BINOCULAR:


 Diplopía (Visión Doble): Ocurre cuando los ejes visuales están desviados, por lo que cada
objeto del espacio estimula en forma simultánea puntos “NO Correspondientes en ambas
retinas”, de manera que se lo percibe simultáneamente en 2 lugares diferentes del espacio
subjetivo. La diplopía en los niños menores de 6 años produce un mecanismo funcional de
supresión patológica de una de las imágenes (debido a la inmadurez del sistema visual);
entonces la supresión es un mecanismo sensorial por el cual se elimina la diplopía y la
confusión mientras que en los adultos la diplopía persiste mientras no se alineen los ejes
visuales.

 Ambliopía: Es la disminución de la agudeza visual (no corregible con anteojos) sin que
existan lesiones orgánicas o anatómicas demostrables que la justifiquen o bien hay una lesión
cuya severidad no es proporcional a la intensidad de esa disminución. Es decir que, un ojo se
considera ambliope cuando su agudeza visual es menor a la que le correspondería de acuerdo
al examen objetivo. En la ambliopía, el cerebro ignora la visión del ojo desviado aunque éste sea
capaz de ver con normalidad. Generalmente es unilateral. La ambliopía se presenta en sujetos
tuvieron algún impedimento en el desarrollo visual desde el nacimiento hasta los 4 – 6 años de
edad (período crítico para el correcto desarrollo visual). La ambliopía afecta 2 -4 % de la
población en gral. Y debe ser tratada precozmente, cuanto más pequeño el paciente mejor
porque hay mayor posibilidad de neutralizarla. Después de los 5-6 años de edad, la ambliopía
se torna irreversible.
Concepto Actual de Ambliopía: Es la falta de consolidación de la agudeza visual
consecutiva a la carencia de estímulos o a la presencia de estímulos inadecuados o insuficientes
actuando en el período crítico del desarrollo. Dicho período se extiende desde el
nacimiento hasta los 7-8 años y consiste en el lapso de tiempo (postnatal) durante el cual la
corteza visual permanece lábil como para adaptarse a las influencias del medio ambiente
Tipos de Ambliopía:
• Ambliopía Estrábica: El ojo fijador siempre es el mismo, el ojo desviado por supresión
patológica desarrolla ambliopía. Se trata con oclusión del ojo sano para estimular el
desarrollo del ojo desviado, antes de realizar el tratamiento quirúrgico.

• Ambliopía por Privación o Ex anopsia: Ocurre en casos de ptosis, opacidad congénita


de los medios transparentes (leucoma, catarata). Puede evitarse eliminando
precozmente la causa que impide el desarrollo normal de la visión.

• Ambliopía por Anisometropía: Ocurre en el ojo que posee un mayor vicio de


refracción, ya que la imagen que ese ojo envía es de menor calidad. Se trata con
corrección óptica, más oclusión del ojo con mejor visión. (Es común en la miopía
unilateral).

• Ambliopía por Vicio de Refracción: Es bilateral y mejora cuando el niño comienza a


utilizar la corrección óptica adecuada. No se realiza oclusión como tratamiento.

Patogenia de la ambliopía y estrabismo.


 Existen otras alteraciones como:
• Defectos en la Localización Espacial.
• Alteraciones del POE y del ERG.
• Anómalas de la sensibilidad de contraste
Desarrollo del comportamiento visual normal del RN.
Observa la cara de su madre y Mira un objeto oscilante
er
1 mes 90 º
Sigue a una persona que se mueve y puede seguir un
2º mes objeto móvil 90 º
Fija- hace convergencia y enfoca. Sigue un objeto móvil
er
3 mes 180 º
3-6 meses Se mira cada una de las mano
4º mes Sonríe a su imagen en el espejo
> 7 meses Toca su imagen en el espejo
> 9 meses Se asoma para ver un objeto

ANOMALIAS DE LA MOTILIDAD OCULAR:


Existen 2 grandes grupos de alteraciones en la motilidad ocular:
a.- Trastornos del Aparato Motor
b.- trastornos del Aparato Sensorial

La Sensorialidad: Cada punto de la retina de un ojo tiene un valor espacial y tiene un punto de
correspondencia en el otro ojo. Ambos proyectan un determinado lugar del espacio determinando
la Correspondencia Sensorial Normal. En los estrabismos de aparición precoz se producen
modificaciones espaciales en los diferentes puntos retinianos, dando lugar a procesos adaptativos
tales como los Escotomas de Supresión, Correspondencia Sensorial Anómala y Ambliopía

Trastornos Motores
A pesar de existen anomalías motoras y sensoriales, las anomalías motoras son las que más llaman
la atención al paciente y a su grupo familiar, lo que no quita que las anomalías sensoriales carezcan
de significado o importancia.
Dentro de los trastornos del Aparato Motor encontraremos 3 grandes grupos de alteraciones:
1.- Heteroforias
2.- Heterotropías
3.- Insuficiencia de Convergencia

Tropias y Forias
 Tropia = Es un término que hace referencia a un estrabismo manifiesto u ostensible
(desviación manifiesta).

 Foria = El término hace referencia a un estrabismo latente (que se oculta la mayor parte del
tiempo). Dicha desviación latente a veces sólo se pone de manifiesto mediante el Cover –test.
Las Forias se definen del mismo modo que las tropias: endo o esoforía (un de ojo tiende a
desviar hacia dentro), exoforia (el ojo tiende a desviarse hacia fuera), hiperforia (arriba) y
hipoforia (abajo).
Las Forias comúnmente no ocasionan síntomas. Pero si la misma es grande, se necesita una
gran cantidad de esfuerzo para que los músculos mantengan los dos ojos alineados y evitar la
diplopía. Esto puede conducir a problemas estenopicos y aparecer dolores de cabeza.
Cuando el estrabismo es intermitente, los ojos pueden permanecer alineados y parecer
derechos la mayoría del tiempo. Ocasionalmente el esfuerzo muscular estropea esta alineación
y entonces aparece el estrabismo

1.- HETEROFORIA: Es una perturbación latente del equilibrio oculo-motor que se caracteriza por
Estrabismo Latente, que se pone de manifiesto cuando se rompe la fusión. Decimos que es latente
porque aparentemente no hay desviación ocular, pero si le realizamos alguna maniobra que
interrumpa la visión binocular, aparece el estrabismo. De manera que al debilitarse la fusión la
heteroforia se transforma en un estrabismo manifiesto

Clasificación:
A) Esoforia = La desviación latente hacia adentro (la desviación latente es de Convergencia)
B) Exoforia = La desviación latente es hacia fuera (la desviación latente es de Divergencia)
C) Hiperforia = La desviación latente es hacia arriba.
D) Hipoforia = La desviación latente es hacia abajo.
E) Cicloforia = La desviación latente es de torsión (circular)
F) ORTOFORIA = Representa un estado de equilibrio motriz ocular perfecto, aún cuando se
rompe la fusión.

EXAMEN de las HETEROFORIAS:


Confirmaremos que no hay desequilibrio oculomotor al examinar al paciente de frente y con ambos
ojos abiertos, observando que ninguno presente una desviación evidente, se sensibiliza esta
evaluación al iluminar cada ojo con la luz de la linterna; si no existe desequilibrio oculomotor, el haz
luminoso reflejado en la córnea debe ubicarse en el centro de la pupila.
Si se sospecha de una heteroforia pedimos al paciente que fije la mirada a lo lejos (5m) o a una
distancia corta (30cm) y utilizando cualquier método de supresión temporaria de la visión binocular
podremos diagnosticarla.

◊ Prueba de Pantalla (Cover Test): El cover test es un método objetivo que nos permite evaluar
la presencia, dirección y magnitud de la foria. Se cubre uno de los ojos del paciente con una
pantalla o con la “mano en cuchara” durante 20-30seg para suprimir la fusión; el ojo cubierto
puede no moverse (ortoforia) o puede desviar hacia fuera (exoforia) o hacia dentro (exoforia o
endoforia). Al descubrir el ojo tapado se observa un movimiento ocular rápido que intenta recuperar
la posición de fijación binocular.
El cover test es uno de los métodos más valiosos para valorar las características motoras de la
binocularidad. Es una técnica objetiva útil cuando se trabaja con niños pequeños o con pacientes
que no nos ofrecen una buena colaboración en las pruebas subjetivas.
Cover Test: Maniobra para provocar la desviación

◊ Prueba de Von Graefe: Este test de forias es un método subjetivo para evaluar la presencia,
dirección y magnitud de la desviación. Este test no diferencia entre foria y tropia por lo que es
necesario descartar previamente pacientes con tropias para ajustar valores referentes a foria. En
esta prueba, al igual que en el cover test, el control de la acomodación es muy importante para
valorar la foria. Es fundamental asegurarnos de que el paciente está fijando correctamente,
controlando de este modo el sistema de acomodación.
Se necesita un cuadro o una pared donde se pueda marcar una línea de 1cm de ancho y 30cm de
largo que puede estar dispuesta vertical u horizontalmente. En el centro de la línea se coloca un
punto redondo grueso. El paciente se ubica a distancia (5m) y el punto central a la misma altura de
los ojos. Se explica al paciente que se le colocara un prisma que hará que vea 2 imágenes y se lo
instruye para que mire la imagen de abajo siempre (viéndola claramente todo el tiempo). Luego
delante del ojo der. se coloca un prisma de 8 grados, base inferior. Este rompe la fusión y provoca
una diplopía vertical por lo que el paciente percibe 2 imágenes (una situada hacia arriba y otra
situada hacia abajo, que corresponde a la del ojo sin prisma). Si el sujeto percibe ambos puntos en
la misma línea vertical hay Ortoforia, Si la imagen superior percibida por el ojo der. se encuentra a
la der. hay Esoforia, pero si se encuentra a la izq. del mismo hay Exoforia.
Si no se pone atención al hecho de controlar la acomodación, esta prueba puede dar variaciones,
haciéndola poco fiable.
Otro aspecto importante a tener en cuenta es si el paciente entiende el test, especialmente si
tratamos con pacientes especiales
El Prisma (mide el ángulo de desviación). Recordemos que las dioptrías prismáticas tienen el doble que los
grados círculos

◊ Prueba de la Varilla de Maddox: Es un método subjetivo para evaluar la presencia, dirección y


magnitud de la desviación. Al igual que el método anterior, no diferencia entre foria y tropia. El
control de la acomodación es un problema asociado a la prueba de a Varilla de Maddox, por esta
razón no se la considera el test de elección para medir la foria lateral de cerca.
La principal ventaja de esta técnica es que se pueden utilizar en pacientes que son difíciles de
examinar con el foróptero. Por esta razón es valiosa con niños menores de 7-8 años.
La Varilla de Maddox consiste en un Cristal formado por uno o varios cilindros muy convergentes de
color rojo o blanco colocado en un probin de pruebas que dan de un punto luminoso, una imagen
bajo forma de una raya más o menos larga según el número de cilindros. Si los cristales cilíndricos
son horizontales, la raya es vertical e inversamente
Se coloca al paciente a 5 metros de un punto de luz brillante en un cuarto semioscuro. Se coloca el
probin con la varilla de Maddox en el armazón de prueba (foróptero), por delante del ojo derecho. El
punto luminoso que se observa a través del Maddox aparece como una línea. El ojo izq. fija el punto
luminoso al mismo tiempo. Si los cilindros se colocan con sus ejes horizontales, la línea (roja o
blanca) será vertical. Si existe Ortoforia el punto luminoso aparecerá en el centro de la línea. El
sujeto debe decir donde está la raya luminosa con relación al punto. El principio de la diplopía
indica que la raya a la derecha (la varilla está delante del ojo der.) hay Esoforia (diplopía
homónima). Si la raya está a la izq. es una Exoforia (diplopía cruzada).

Ortoforia Esoforia Exoforia

De esta manera se mide la Heteroforia Horizontal. Pero para el estudio del desequilibrio vertical se
coloca la varilla verticalmente delante del ojo der. La raya se vuelve horizontal y pasa por el punto
luminoso si hay Ortoforia; hay Hiperforia cuando el ojo der. está más alto, mientras que será
Hipotrofia si el ojo der. está más bajo.

Síntomas de Heteroforia:
 El Paciente refiere que esfuerza la vista, Dolor ocular, molestias para leer ya que se fatiga
rápido cuando fija la vista durante períodos largos y/o a veces esto le provoca sueño (fatiga
para leer, ver Tv o manejar).
 Cefaleas (de intensidad variable)
 Sensación de Diplopía al mirar fijamente un objeto lejano o cercano
 Refieren que se sienten más cómodos al cerrar un ojo
 Lagrimeo, Ojos rojos (hiperhemia), Blefaritis crónica, conjuntivitis crónica

Tratamiento de la Heteroforia: Ejercicios Ortópicos con la finalidad de aumentar la amplitud de


fusión.

2.- CONCEPTO de ESTRABISMO: Pérdida del paralelismo de los ejes oculares (desviación de un
ojo con respecto al otro) con visión a la distancia. Es decir, la línea de visión de un ojo no es
paralela a la del ojo opuesto y ambos no apuntan al mismo objeto en forma simultánea. Hay una
alteración manifiesta y permanente de la motilidad ocular.
• Puede Manifestarse al nacer (estrabismo congénito) o alrededor de los 3 o 4 años, pero
raramente ocurre en el adulto. A pesar de lo antedicho, tengamos presente que es muy
común que el recién nacido desvíe los ojos, esto se debe a que los músculos no están bien
coordinados, pero luego de unas pocas semanas, el niño aprende a mover ambos ojos
sincrónicamente.
• Jamás debemos olvidar que el estrabismo congénito o cuando se desarrolla durante la 1ra.
infancia, puede causar Ambliopía. El estrabismo es la causa de aproximadamente un
tercio de los casos de ambliopía
• No sólo es un problema visual, sino también se lo puede considerar como un problema
estético debido al aspecto del ojo desviado.

PSEUDOESTRABISMO: Se trata generalmente de niños con estrabismo simulado o falso, cuyos


padres los llevan a la consulta porque les “notan algo raro en la mirada”. Las causas más comunes
de pseudoestrabismo son Epicantus e Hipertelorismo.
El Epicantus (cuando la base de la nariz es tan ancha que hay un repliegue de piel que avanza
hacia la esclera) se observa en niños muy pequeños y aparenta un estrabismo convergente. El
Hipertelorismo, se observa a cualquier edad y consiste básicamente en tener una distancia
interpupilar muy grande para la estatura y edad, lo que hace que aparente un estrabismo
divergente.

Pseudoestrabismo convergente por epicantus


Métodos de Medición de la Desviación
Métodos Cuantitativos:
1.- Método de Hirschberg: Es un método que permite calcular la desviación, en grados de arco,
en los niños pequeños. Consiste en hacer mirar al paciente una luz (de linterna o reflejada por un
espejo plano) colocada a 30 cm. Si el reflejo del haz de luz en la córnea se encuentra a nivel
central de la pupila No hay desviación y corresponde al ojo normal (o°). Si dicho reflejo luminoso se
halla a nivel del borde Pupilar, la desviación del ojo es de 15°; pero si el reflejo se ubica entre el
borde pupilar y el Limbo esclerocorneal, hablamos de una desviación de 30°; y por último si el
reflejo cae a nivel del Limbo Esclero-corneal, la desviación ocular es de 45°.

2.- Método de Krimsky: Este método permite medir en dioptrías prismáticas el ángulo de
desviación en pacientes muy ambliopes y/o la fijación excéntrica. Consiste en colocar un prisma
sobre el ojo fijador, hasta que el reflejo corneal de la luz sea simétrico con el del ojo desviado. Esto
se puede realizar para evaluar la desviación de lejos y de cerca.

Método Cualitativo:
Cover Test: Es la maniobra o prueba más importante para saber si existe desviación ocular; si la
misma es intermitente o permanente; si es alternante o monocular. Consiste en la oclusión de un
ojo y ver lo que sucede con dicho ojo y el otro.
Tiene 3 etapas:
 Cover un cover = Oclusión rápida de un ojo y desoclusión rápida del mismo para evaluar
los posibles movimientos oculares que realiza dicho ojo, producto de la supresión temporaria
de la visión binocular
 Cover Test Alternado = Consiste en ocluir en forma alternada cada ojo, sin dejar en
ningún momento los 2 ojos desocluídos. La finalidad de esto es poder evaluar
cualitativamente la desviación ocular del paciente.
 Cover test Alternado con Prismas = Consiste en realizar un cover test alternado
colocando prismas delante del ojo desviado hasta que no se observe movimiento ocular de
refijación. Este método mide la magnitud de la desviación ocular en pacientes que tienen
fijación foveal en ambos ojos.
Empezamos por el ojo Der. y luego repetimos el procedimiento con el ojo Izq. Al Ocluir el Ojo Der.
observaremos si el Ojo Izq. realiza movimiento de refijación:
 No se Mueve = No Hay desviación (ojo normal)
 En dirección Nasal = Hay Exotropía
 En dirección Temporal = Esotropía
 En dirección Inferior = Hipertropia
 En dirección Superior = Hipotropía

Formas Clínicas del Estrabismo:


• Estrabismo Convergente = Esotropia o Endotropia: Cuando hay desviación de ojo
hacia la región nasal y/o se mueve hacia fuera al fijarse en el punto luminoso al realizar el
cover test en el ojo opuesto.

• Estrabismo Divergente = Exotropia: Cuando hay desviación del ojo hacia la región
temporal y/o se mueve hacia dentro al fijarse en el punto luminoso al realizar el cover test
en el ojo opuesto.

• Estrabismos Verticales: Por lo gral. Estrabismos Horizontales con un componente vertical


♦ Hipertropia = La desviación se produce hacia arriba

♦ Hipotropia = La desviación ocurre hacia abajo.

• Estrabismo Intermitente: Se produce por momentos (no es permanente)

• Estrabismo Alternante: Aquel donde algunas veces el paciente fija con un ojo y otras con
el otro. En estos casos suelen ver bien con ambos ojos ya que la supresión también se
vuelve alternante

En la ilustración, el ojo derecho del niño es el afectado

Clasificación Etiológica del Estrabismo:


 ESTRABISMOS FUNCIONALES (CONCOMITANTE)
 ESTRABISMOS PARALÍTICOS (INCOMITANTATE o NO CONCOMITANTE)

A.- ESTRABISMOS FUNCIONALES (CONCOMITANTE): Es el tipo de estrabismo más importante;


el 4 % de la población presenta este tipo de estrabismo. Se denomina concomitante porque el
ángulo que forman los ejes visuales es el mismo en todas las direcciones de la mirada (es decir, la
desviación se ve igual, independientemente hacia dónde dirija la mirada el paciente). El ángulo de
desviación 1rio es igual al ángulo de desviación 2rio. El ángulo primario es aquel que existe entre
los 2 ejes visuales cuando está fijando la imagen el ojo director; el ángulo secundario es aquel que
se produce tapando el ojo fijador obligando al enderezar el ojo desviado para fijarla imagen,
mientras el ojo sano, simultáneamente se desvía hacia dentro en la misma proporción.
• El estrabismo concomitante puede ser de tipo convergente (esotropía), divergente
(exotropía) o vertical (hipertropía o hipotropía).
• Suele deberse a un tono muscular ocular desigual, causado por un trastorno supranuclear en
el seno del SNC y la función de cada uno de los músculos oculares puede estar respetada.
Esto indica que los músculos extraoculares funcionan individualmente aunque los ojos no se
enfoquen hacia el mismo objeto.
• El campo excursivo o de la mirada de cada ojo es normal, es decir ambos ojos pueden
moverse en todas direcciones con la misma amplitud y facilidad.
• El Estrabismo Funcional comienza en los 1ros años de vida y rara vez indica desórdenes
neurológicos graves.
• No hay diplopía
• El sujeto con estrabismo asume un problema estético, que muchas veces se traduce en
sensación de inseguridad e inferioridad.
• Causa perturbaciones visuales principalmente disminución de la agudeza visual de un ojo
(ambliopía) que lo incapacita para ciertas tareas.

● Trastornos Sensoriales
Los estrabismos generalmente se manifiestan entre los 6 meses y los 2 años de edad, en plena
etapa de maduración de la visión binocular.
De tal manera que estos individuos para mejorar su percepción visual recurren a ciertos
mecanismos de adaptación como:
1) Supresión o Inhibición: Mecanismo que desarrolla el ojo No Fijador, creando un escotoma
en la zona macular más o menos extenso (pero que no afecta a toda la retina) con la
finalidad de evitar la confusión de imágenes que le provoca la visión de objetos por ambas
máculas

2) Ambliopía: Como ya se dijo, la causa más común de ambliopía es el estrabismo (patología en


la que los medios transparentes del ojo son normales). La supresión o inhibición llevan al ojo
no fijador a la ambliopía, si estos mecanismos defensivos persisten o pasan inadvertidos la
marcada disminución de la agudeza visual del ojo desviado es irrecuperable. Recordemos
que la Ambliopía es una complicación grave que si no s e trata a tiempo es irreparable.
Recordemos que evitando la supresión no hay ambliopía y que si esta es reciente el ojo se
recupera. No nos olvidemos que ambos mecanismos defensivos se inactivan con la simple
oclusión temporal del ojo director (el no desviado), de manera de que al reiniciar la fijación
foveolar el otro ojo (el desviado) comienza a recuperar agudeza visual. La oclusión se debe
hacer en forma alternada, de tal manera que cada ojo mantenga una buena agudeza visual.

3) Fijación Excéntrica o Falsa Mácula: Puede suceder que en el ojo estrábico se jerarquice un
nuevo punto de fijación (extrafoveolar). Esto constituye la fijación excéntrica o falsa mácula,
que es un mecanismo defensivo anómalo difícil de tratar una vez que se ha establecido.

4) Correspondencia Sensorial Anómala: Ocurre cuando se produce una asociación falsa entre
una mácula verdadera y la mácula falsa (es decir, no hay correspondencia entre las 2
máculas verdaderas). También es un mecanismo defensivo difícil de tratar pero al igual que
la fijación excéntrica son trastornos de menor gravedad que la ambliopía.

● Síntomas y Signos
• Desviación de un ojo o pérdida del paralelismo ocular
• Agudeza visual disminuida (AMBLIOPÍA) en el ojo desviado (ojo perezoso)
• La Angulación de la desviación es igual en todas direcciones
• El ángulo de desviación 1rio es igual al ángulo de desviación 2rio
• Ocurre durante los primeros años de vida

● Tratamiento
 Oclusión temporal del ojo sano (con gasa u oclusores) para obligar la utilización del ojo
desviado evitando su ambliopía.
 El estrabismo acomodativo que cursa con gran hipermetropía tratándose con una lente
adecuada como corrección óptica posibilita la recuperación de la binocularidad. (Si persiste
el estrabismo aún después de la corrección óptica el tratamiento s quirúrgico y a cargo del
especialista)
 Ejercicios Ortópicos para entrenar la visión binocular (se realizan con el sinoptóforo)
 Tratamiento quirúrgico Cuando todo lo anterior falla.

B.- ESTRABISMOS PARALÍTICOS (INCOMITANTATE o NO CONCOMITANTE): Ocurre por falta


de paralelismo entre ambos ejes oculares debido a la parálisis de uno o más músculos oculares que
puede ser secundaria a una lesión específica del N. oculomotor. Esto provoca un trastorno en la
coordinación relativa de ambos ojos y diplopía. Decimos que se trata de un estrabismo incomitante
porque el grado de desviación de los ejes visuales varía con la dirección de la mirada, indicando
que uno o más de los músculos extraoculares no funcionan con normalidad.
• Pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes en los adultos.
• Puede deberse a lesiones Nerviosas Centrales o periféricas: en lo Núcleos Oculomotores, en
los Troncos nerviosos o en el mismo músculo.
• Produce limitación de la movilidad ocular y aumento de la diplopía en los campos de acción
de los músculos paralizados. Si la parálisis es congénita, no existirá diplopía, pues en tal
caso no habrá visión en el ojo desviado.

● Características:
 Diplopía: Visión Doble, St llamativo y molesto, al paciente le cuesta ubicar la imagen
verdadera. La diplopía aparece dentro del radio de acción del músculo afectado; por ej. si
hay parálisis del MOE que inerva al Recto Interno del ojo der. , la diplopía será máxima
cuando el paciente trata de mirar hacia la derecha. El ojo der. llega hasta la línea media
mientras que el ojo izq. excursiona normalmente. Al mirar a la izq. el paciente no presenta
estrabismo ni diplopía (los ojos mantienen ejes paralelos)
 Agudeza Visual Normal. No hay Diplopía
 Angulo de Desviación Inconstante: El ángulo de desviación, a diferencia del estrabismo
funcional, no es constante. Dicho ángulo es máximo al mirar hacia la dirección en que se
ejerce la acción principal del músculo paralizado.
 Angulo de Desviación 2rio mayor que el ángulo de desviación 1rio
 Limitación en campo de acción del músculo paralizado: En caso de parálisis del MOE
der., el ojo de ese lado no puede ser desviado hacia fuera, mientras que su movimiento es
normal para el resto de las posiciones de la mirada.
 Tortícolis ocular: El paciente desvía la posición de la cabeza hacia el lado del músculo
paralizado. En la parálisis del MOE der. el paciente girará la cabeza hacia la der. , para
compensar la falla y evitar o disminuir la diplopía.

Tipos Especiales de Parálisis:


 Parálisis del MOE (VI Par craneal)
 Parálisis del Patético (IV Par craneal)
 Parálisis del MOC (III Par craneal)
 Sd de Gradernigo

● Síntomas y Signos:
• Diplopía (visión doble)
• Agudeza visual en cada ojo Normal
• Hay Torticolis Ocular (desviación de la cabeza hacia el lado paralizado), posición
compensadora con la que disminuye la diplopía
• El Ángulo de Desviación es Variable (inconstante), aumentando en dirección al músculo
paralizado
• El ángulo de desviación 2rio es mayor que el ángulo de desviación 1rio.
• Comienza Bruscamente a cualquier edad

● Tratamiento
 Si la diplopía es muy molesta se cubre el ojo desviado con un vidrio opaco
 Si la paresia no mejora tras un 1 año de evolución se indica la cirugía oftalmológica

Resumen:
La mayoría de los estrabismos ocurre en los niños. El estrabismo en la niñez, puede producir que el cerebro
suprima la imagen que corresponde al ojo desviado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ESTRABISMO FUNCIONAL Y PARALÍTICO:


St y Sg ESTRABISMO FUNCIONAL ESTRABISMO PARALÍTICO
Ambliopía Si la hay No Hay
Diplopía No Hay Si Hay
Tortícolis Ocular No está presente Presente, para compensar la diplopía
Angulo de desviación en Es Igual en todas direcciones Es Variable, aumenta en dirección al
todas direcciones músculo paralizado
Relación entre ángulo Ambos ángulos son iguales Ángulo 2rio mayor que el 1rio
1rio y 2rio
Edad de aparición Aparece durante los 1ros años Comienza bruscamente a cualquier edad
de vida

Período Crítico (para la detección de esta patología) : Es el lapso de tiempo post natal durante el cual la
corteza permanece siendo lo suficientemente lábil como para adaptarse a las influencias derivadas de
la experiencia o del medio ambiente. El período crítico se extiende desde el nacimiento hasta los 8
años de edad.

Cuando debe ser examinado por 1ra vez? = Inmediatamente después de detectado

Tratamiento: El estrabismo se puede tratar con cirugía, corrección óptica con lente apropiada o prismas
ópticos, oclusiones con parches, o ejercicios oculares (ortópicos). Los objetivos con los niños, son lograr un
aspecto normal en los ojos, pero con una buena visión en cada ojo (con o sin la corrección óptica), una buena
visión binocular y percepción de profundidad. Si un adulto tiene un estrabismo desde la niñez que no fue
tratado, no se podrá revertir la ambliopía ni lograr la estereopsis. Para un adulto la meta puede ser
simplemente estética.

3.- INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA:


También es una perturbación Latente del equilibrio oculo-motor, que se caracteriza una débil
capacidad de convergencia.
El poder de convergencia se puede medir con el Sinoptóforo y es de 25° a 30°; si se encuentra por
debajo de 20° puede considerarse una insuficiencia.
En la práctica se la puede poner de manifiesto buscando el “Punto Próximo de Convergencia”,
el cual no debe ser mayor a 7 u 8cm. Para determinarlo se toma un lápiz y se le solicita la paciente
que observe su punta mientras se lo aproximamos hacia la punta de su nariz. Observamos como
los ojos van haciendo el movimiento de convergencia al seguir al lápiz; en un momento donde
convergen ambos uno de los ojos sigue la punta del lápiz y el otro se desvía hacia fuera (no siendo
capaz de sostener la convergencia). Generalmente la insuficiencia de convergencia se asocia a
Heterotropías (padeciéndolas el 75-90% de la población).

Síntomas:
• Fatiga Visual,
• Cansancio para Leer
• Cefaleas (de intensidad Variable)

Tratamiento: Ejercicios Ortópticos para aumentar la capacidad de Convergencia