GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

Anti Tuberkulosis Drugs

Dr. Wiwik Kusumawati
E-Learning
Editor : Gamma 10, Layouter : Gamma
INTRODUCTION
Pulmonary tuberculosis
7.5 to10.2 million new cases of tbc (WHO)
2.5 to 3.5 million tuberculosis death
Develop and developing countries
Immunodeficiency virus (HIV) infection
Up 80 % tbc px are HIV positive
3.5 million, dual infection
Reactivation dormant infection
Kasus Infeksi Tb di indonesia cukup tinggi, ini tidak lepas dari pengaruh Populasi
penduduk yang begitu padat, kebersihan dan sanitasi yang buruk serta status imun dan ekonomi
masayarakat yang rendah. Tercatat pada tahun 2010, infeksi pulmonary Tb di indonesia masih
sangat tinggi, yaitu
insidensi 189 per 100.000 (343)
prevalensi 285 per 100.000 (443)
angka kematian: 27 per 100.000 (92)
Kasus baru 430.000/year

Pulmonary Tuberculosis
Prompt diagnosis and effective treatment
Gejala umum
Penurunan BB, malaise, demam
Gejala pernafasan
batuk, sputum dan haemoptysis
Resisten M. tuberculosis dapat disebabkan oleh
Mutasi spontan
Pemberian terapi yang kurang tepat
Erratic drug ingestion
Dosis yang inadekuat
Terapi yang tidak tuntas
Lack of compliance by px
Multi Drugs Resisten (MDR) untuk INH dan Rifampicin
XDR : + Fluoroquinolone + 1 injection drug
Primary
Secondary
MDR (Multi Drugs Resisten) di Indonesia
1

GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

Central Java (2006)

Primary MDR 1,8%
Secondary MDR 16,7%
Masalah besar Tb adalah kepatuhan minum obat seorang pasien. Obat Tb diminum dalam
jangka waktu yang cukup lama sehingga pasien harus dimotivasi.
DOTS DIRECTLY OBSERVE THERAPY
Merupakan program pemerintah dalam rangka mengeradikasi infeksi Tb paru dimana pasien
harus minum obat di depan petugas kesehatan, kader, atau tokoh masyarakat
Five component of DOTS : dukungan pimpinan di wilayah agar program ini menjadi prioritas dan
pendanaan tersedia; mikroskop sebagai komponen utama untuk mendiagnosis Tb; Treatment
dan monitoring, Kualitas dan ketersediaan obat; pencatatan dan pelaporan
Obat-Obat untuk terapi Tbc

INH & Rifampin

Tuberkulosidal untuk organisme intraselluler dan ekstraselluler
Streptomycin
Tuberkulosidal untuk organisme ekstraselluler saja
Pyrazinamide
Tuberkulosidal untuk organisme intraselluler saja
Ethambutol, p-aminosalicylic acid & ethionamide
Tuberkulostatik

A. Isoniazid
Bakterisidal berkerja dengan menghambat sintesis dinding sel
Harus diberikan dalam bentuk kombinasi
Untuk infeksi aktif
Untuk pencegahan sekunder (harus diberikan dengan 2 atau lebih jenis obat)
2

GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

Dilarang keras memberikan isoniazid sebagai monoterapi pada Tb aktif

Single agent (monotherapy) dapat diberikan untuk pencegahan primer (Primary
chemoprophylaxis)
Pemberian perOra,l diabsorbsi dengan baik dan cepat
Kadar puncak 1-2 jam
The distribution is extensive
3 - 5 mg/kg/hari 20 mg/kg/hari
Metabolisme melalui asetilasi dan hidroksilasi
Slow acetylators (Scandinavia, North Africa) adverse effects
Orang dengan slow acetylator akan memetabolisme isoniazid secara lambat sehingga
kadar obat dalam darah akan tinggi sehingga efek samping juga meningkat
Rapid acetylators (Japan, Escimo) intermittent regimen
Sedangkan pada orang dengan rapid acetylator, INH akan dimetabolisme secara
cepat sehingga efek terapi tidak maksimal
No influence both the effect of therapy and side effect if INH given everyday
Efek samping
Peripheral neuropathy
efek samping ini bisa dicegah dengan pemberian pyridoxine 10 mg/hari
Induced hepatic injury
B. Rifampicine
OAT bakterisidal lini pertama
Menghambat RNA-polymerase
Bila dikombinasi dengan pyrazinamide dapat digunakan untuk membunuh bakteri yang
bersifat dorman/ persisters
Diberiakn PO atau IV
Pemberian perOral : diabsorbsi dengan baik dan komplit saat perut kosong
Kadar puncak 2-4 jam
Kombinasi dengan INH tidak mempengaruhi absorbsi
Distribusi luas, berikatan dengan protein (albumin) hingga 80%
Cairan tubuh pasien akan berwarna merah kecoklatan
Metabolism deacetylation active metabolite
Eksresi : empedu dan ginjal (30%)
Resistant rifampicine rifabutine
Dosis 450 600 mg/hari (dewasa); 10 20 mg/kg BW/hari (anak-anak)
Efek samping
Rash, demam, mual, muntah
Flu like syndrome
Hepatotoxic hepatitis
Enzyme hepatic inducer (increase metabolism of oral contraception, corticosteroid,
hypoglycemic agent, vitamine D)
PAS menghambat absorbsi rifampicine
3

GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

Rifampicine + INH (slow acetlators)
C. Pyrazinamide
Bakterisidal untuk bakteri multiplikasi intraselluler pada pH rendah
Pengobatan untuk 2 bulan pertama
Menurunkan kecepatan relaps
Durasi pemberian terapi pendek
Diberikan per Oral, diabsorbsi dengan baik
Menembus Cerebro-Spinal Fluid (CSF)
Mual, flushing, arthralgia, reaksi hepatotoksik
D. STREPTOMYCIN
Obat aminoglycoside untuk bakteri ekstraselluler
Pemberian dosis tunggal tidak akan efektif
Harus diberikan secara injeksi (IM)
Terdistribusi luas tidak dapat menembus CSF
30 % obat akan terikat protein
90 % dieksresikan melalui urin
Dosis : 20 mg/kgBB maksimal 1 gram/hari
Efek samping
Neurotoksik dan Nefrotoksil
Dapat mengganggu n.VIII, vestibular toxicity, rash
Kontraindikasi
Wanita hamil, lansia, gangguan ginjal
E. ETHAMBUTOL
Bakteriostatik
Menghambat sintesis dinding mycobacterial
Diberikan per oral, diabsorbsi baik (75% - 80 %)
Tidak dapat menembus BBB (Blood Brain Barrier)
Eksresi : dalam bentuk tidak berubah melalui urine
Dosis 15 mg/kgBB/hari
Efek samping
Retrobulbar neuritis (bilateral)
Rash, demam, peningkatan asam urat darah, etc

Pengobatan Awal
Minimal 3 jenis obat = INH, Rifampicin, Pyrazinamide
Minimal diberikan selama 8 minggu sensitifitas masih teruji
Terapi Lanjutan
Rifampicin dan INH
Pengobatan lanjutan minimal 4 bulan
2HRZ/4HR 6 bulan
2EHR/7HR 9 bulan
4

GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

Rifampicin tidak diberikan, pengobatan menjadi 18 bulan

CATEGORY 1

2HRZE/4H3R3
2HRZE/4HR
2HRZE/6HE
Tbc with + AFB
Severe TB extra
pulmonar

CATEGORY 2

2HRZES/HRZE/5H3R3E3
2HRZES/HRZE/5HRE
TB relaps
TB fail with regular tx

2HRZ/4H3R3
2HRZ/4HR
2HRZ/6HE
Tbc with AFB,
rontgent +
Mild TB extra pulmonar

MONITORING
Monitoring efek samping dan efikasi obat
Monitoring sampai 1 tahun setelah pengobatan lengkap
FOLLOW UP (AFB +)

CATEGORY 3

Sputum BTA (AFB) examination

At the end of 2nd month; 3rd month;
5th month and the end of treatment
Recover /cure
Sputum BTA (AFB) become negative
at the end of 2nd month or 3rd month
or 5th month and the end of
treatment

FOLLOW UP (AFB -)

Sputum BTA (AFB) examination

At the end of 2nd month; 5th month
and the end of treatment
Complete
Sputum BTA (AFB) remain negative
at the end of 2nd month; or 5th month
and the end of treatment
Fail
Sputum BTA (AFB) become +

Target
Dapat mendeteksi kasus sebanyak 70% dari total populasi melalui px BTA/AFB +
Kesembuhan mencapi 85%
DO kurang dari 15%
Kondisi Spesifik
Terapi pada kehamilan
INH, Ethambutol, Rifampicin (aman)
INH, Pyrazinamide, Rifampicin (ditoleransi kurang baik)
Ethionamide adalah KONTRAINDIKASI
Streptomycin lebih baik dihindari (dapat menyebabkan keputihan)
Terapi pada pasien dengan gangguan ginjal
Rifampicin (dosis normal)
Obat lain (dosis diturunkan)
Pyrazinamide menyebabkan gout
5

GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

Streptomycin jika diperlukan

Ethambutol lebih baik dihindari pada gagal ginjal (GFR 50 ml/menit atau 3 L/jam)
Terapi pada pasien dengan gangguan hepar
INH, rifampicin, ethionamide dan pyrazinamide bersifat hepatotoksik
Ethambutol, Streptomycin, INH boleh diberikan
Monitoring fungsi hepar secara rutin
Terapi pada anak-anak
Standard initial regimen : INH, rifampicin, pyrazinamide
Jika 2 jenis obat (INH dan rifampicin) : 9 bulan
Ethambutol lebih baik dihindari