Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama mahasiswa : Nuning Khurotul

A

Tempat Praktik
RSSA

: Ruang 11

NIM
:
105070201111011

Tanggal Praktik
2014

: 21-26 Juli

A. Identitas Klien
Nama
Usia
03-07-2014
Jenis Kelamin
Alamat
Medis dan

: By. Ny. P.A

: 25 hari

No. Register
: 1417474
Tanggal Masuk

:P
Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2014
: Ds. Kamulan Durenan RT 18/3 Sumber Informasi : Rekam

Trenggalek
Nama Orang Tua
: Tn. W dan Ny. P.A
Pekerjaan
: swasta
Pendidikan
: Ayah: SMA, Ibu: SMP
Agama
: Islam
Suku
: Jawa

Ibu klien

B. Satus Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama
Saat MRS
:
Bayi tidak BAB mulai lahir tgl 26-06-2014, dilakukan spooling keluar 1x,
selanjutnya tdk keluar, BAK (+), rujukan dari RSUD dr. Iskak
Tulungagung

Saat Pengkajian
:
KU lemah, ikterik (+), sesak (+), anemis (+)

2.
3.
4.
5.

Lama Keluhan
: 7 hari
Kualitas Keluhan
: berat, skala 8 (1-10)
Faktor Pencetus
: belum diketahui secara pasti
Faktor Pemberat
: paparan rokok (+), GDA saat hamil , GDA saat
akan melahirkan
6. Upaya Yang Telah Dilakukan
: dibawa ke RS
7. Diagnose Medis
: NCB/SMK, susp. HD, sepsis, kolestasis
intrahepatal dan ekstrahepatal
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien dilahirkan pada tanggal 26-06-2014 secara normal di bidan dg BBL 2800
gram, PBL 45 cm, cukup bulan, lahir langsung menangis, ketuban jernih,
ketuban pecah 6 jam sebelum lahir, pada saat lahir dikatakan gula darah bayi
rendah dan ada ganggun BAB, kemudian dirujuk ke RS dr. Iskak Tulungagung.
Klien dirawat selama 7 hari di RS dr. Iskak, kemudian dirujuk ke RSSA dg dx.
Medis Hisprung. Klien diterima di UGD RSSA jam 11.54 WIB. Tindakan yang
dilakukan selama di UGD yaitu klien diletakkan di headbox dg O2 nasal kanul
2 lpm, NGT ditoler, pemasangan kateter, rehidrasi cairan RL 300cc I: RL

60cc = 15-30 menit, II: RL 60 CC = 15-30 menit, sisa RL 180cc 8 jam I RL

60cc, 16 jam II RL 120 cc, double line IVFD C1:4 300cc/24 jam 8 jam I
100cc, 16 jam II 200cc, spooling NaCl 0,9%, air hangat 30cc s/d 10x, obs.
NGT dan prod. Urine, foto BOF dan LL pre dan post spooling. Setelah itu klien
dibawa ke ruang perinatologi RSSA dg terapi lanjutan dan obs. Ketat. Kondisi
klien saat pengkajian yaitu KU lemah, ikterik (+), sesak (+), anemis (+).
Tindakan yang dilakukan hingga saat ini yaitu dirawat di box, O2 nasal kanul
1 lpm, IVFD CN10% 100cc/24jam = 4cc/jam. Inj. IV Amikacin 1x50 mg, p.o as.
Ursodeoksikolat 3x30 mg MV 1x0,3cc, diet OGT ASI/SF 8x40cc, pro biopsy
rectum, kultur darah, tranfusi TC 30 cc (3x) selang 8 jam.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu)
: tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu)
: tidak ada
c. Penyakit
Kronik
: tidak ada
Akut
: tidak ada
d. Terakhir MRS : 26-06-2014 RS dr. Iskak Tulungagung kemudian
dirujuk ke RSSA tgl 03-07-2014
2. Alergi: tidak ada
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal
:
ANC rutin di bidan, anyang-anyangen (+), paparan rokok (+), saat hamil 7
bulan GDA 175 mg/dL, 8 bulan GDA 197 mg/dL, saat sebelum melahirkan
GDA 96 mg/dL, minum SF Anmum mulai hamil 2-9 bulan
2. Natal
:
Klien lahir secara normal di bidan, BBL 2800 gram, PBL 45 cm, cukup
bulan, lahir langsung menangis, ketuban jernih, ketuban pecah 6 jam sblm
lahir
3. Postnatal
:
BAB tdk keluar sejak lahir tanggal 26-06-2014, dilakukan spooling keluar
1x selanjutnya tdk keluar, baru keluar BAB tgl 04-07-2014 jam 16.00 WIB,
BAK (+)
4. Imunisasi
:
Belum imunisasi sama sekali
F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Pertumbuhan
PBL : 45 cm
PB saat ini : 50 cm
BBL : 2800 gram
BB saat ini : 2850 gram
2. Perkembangan
- Bayi tidur terlentang di box, sambil digedong
- Minum ASI (+), SF (+), via OGT 8x40cc
- Ikterik (+) di seluruh tubuh
- Sesak (+)
G. Riwayat Keluarga

Keluarga klien tdk ada yg menderita penyakit kronis spt HT, DM, penyakit
jantung dan penyakit lain.
Genogram :

3
0
t
h

34
th

Keterangan
:
:
:
:
:

2
5
h
r

perempuan
laki-laki
hubungan kerabat dekat/saudara
Klien
tinggal satu rumah

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan
: bersih, rumah selalu dibersihkan setiap hari
2. Bahaya Kecelakaan
: tidak ada
3. Polusi
: terpapar asap rokok (+) saat kehamilan
4. Ventilasi
: baik, ada ventilasi di ruang tamu dna setiap kamar
tidur
5. Pencahayaan
: baik, sirkulasi cahaya belum bisa masuk ke
rumah
I.

Pola Aktifitas
Jenis
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilitas
ditempat
tidur
Berpindah
dan
berjalan

J.

Rumah
Dibantu orang
Dibantu orang
Dibantu orang
Dibantu orang
Dibantu orang

tua
tua
tua
tua
tua

Rumah Sakit
Dibantu perawat
Dibantu perawat
Dibantu perawat
Dibantu perawat
Dibantu perawat

Dibantu orang tua

Dibantu perawat

Pola Nutrisi
Jenis
Jenis Makanan
Frekuensi Makan
Porsi
yang
Dihabiskan
Komposisi Menu
Pantangan

Rumah
ASI
8x / hari
Tiap minum 40 cc

Rumah Sakit
ASI, SF
8x / hari
Tiap minum 40 cc

ASI
Tidak ada

ASI, SF
Tidak ada

Nafsu Makan
Jenis Minuman
Frekuensi Minum
Jumlah minuman

baik
ASI
8x/hari
Tiap minum 40 cc

Baik
ASI, SF
8x/hari
Tiap minum 40 cc

Rumah
Tidak BAB
Tidak BAB
Tidak BAB
Tidak BAB
Tidak BAB

Rumah Sakit
3-4x/hari
Padat, lunak
Kuning, khas
Tidak ada
Tidak ada

Rumah
6-7x/hari
Cair
Kuning, khas
Tidak ada
Tidak ada

Rumah Sakit
6-7x/hari
Cair
Kuning, khas
Tidak ada
Tidak ada

K. Pola Eliminasi
1. BAB
Jenis
Frekuensi
Konsistensi
Warna/Bau
Kesulitan
Upaya
Menangani
2. BAK
Jenis
Frekuensi
Konsistensi
Warna/Bau
Kesulitan
Upaya
Menangani
L. Pola Istirahat Tidur
1. Tidur Siang
Jenis
Lama Tidur
Kenyamanan Setelah
Tidur

Rumah
3-4 jam/hari
nyaman

Rumah Sakit
3-4 jam/hari
nyaman

Rumah
8-9 jam /hari
Nyaman

Rumah Sakit
8-9 jam /hari
Nyaman

Minum ASI

Minum ASI, SF

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

2. Tidur Malam
Jenis
Lama Tidur
Kenyamanan Setelah
Tidur
Kebiasaan
Sebelum
Tidur
Kesulitan
Upaya Menangani
M. Pola Kebersihan Diri
Jenis
Mandi
Frekuensi
Menggunakan Sabun
Keramas

Rumah

Rumah Sakit

2x/hari
Pakai sabun

3x/hari
Diseka pakai air sabun, air
hangat

Frekuensi
Penggunaan Shampoo
Menggosok Gigi
Frekuensi
Penggunaan Pasta Gigi

2-3x/minggu
Pakai shampoo

Belum keramas
Belum keramas

Belum ada gigi

Belum ada gigi

Frekuensi Ganti Baju

Frekuensi
Memotong
Kuku
Kesulitan
Upaya Mengatasi

2x/hari
1x/minggu

Oral hygiene
Pakai air hangat, pasta gigi
(-)
2-3x/hari, atau jika kotor
1x/minggu

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

N. Pola Koping Keluarga

1. Pengambilan Keputusan : ibu dan ayah klien
2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit:
Aktivitas bekerja dan kegiatan di rumah terganggu krn harus banyak
waktu siaga 24 jam di RS menunggu anaknya yang dirawat
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah
: diskusi
bersama untuk menentukan solusi yang tepat
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan
: anak segera
sembuh, tumbuh, dan berkembang spt anak normal
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit
:
harus
banyak meluangkan waktu untuk menunggu anak selama dirawat di RS
O. Konsep Diri
1. Gambaran diri
: klien tampak tdk nyaman dg kondisinya, sering rewel,
menangis kuat, sesak (+)
2. Ideal diri
: orang tua klien ingin anaknya segera sembuh, tumbuh, dan
berkembang normal
3. Harga diri : baik, org tua klien sll siap siaga mendampingi klien selama
dirawat di RS
4. Peran
: klien sebagai anak
5. Identitas diri
: klien merupakan anak 1
P. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga
: anak
2. System pendukung keluarga
: ibu dan ayah klien
3. Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan
anak di rumah sakit : Aktivitas bekerja dan kegiatan di rumah terganggu
krn harus banyak waktu siaga 24 jam di RS menunggu anaknya yang
dirawat
5. Upaya yang dilakukan
: diskusi dg keluarga besar dan melibatkan
saudara terdekat untuk membantu gantian jaga di RS
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah

Kesadaran
Tanda-tanda Vital

: composmentis
:

Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR
Tinggi Badan

: tidak terkaji
: 150 x/Menit
: 36,9 0C
: 62 x/Menit
: 50 cm

Berat Badan :

2,850 Kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
Bentuk kepala bulat, simetris, rambut berwarna hitam, persebaran
rambut merata, tipis, wajah tampak kuning, ikterik (+)
b. Mata
Ikterik (+). Konjungtiva anemis (+), pupil isokor bereaksi terhadap
cahaya S/D
c. Hidung
Bentuk simetris, lesi (-),selang NGT (-), rhinorea (-), cuping hidung (+)
d. Mulut & Tenggorokan
Mukosa bibir lembab, lesi (-), rahang simetris, bercak di lidah kuning
(+). OGT (+)
e. Telinga
Simetris, D/S , othorea (-), battle sign (-), edema (-)
f.

Leher
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, trakhea simteris berada di
tengah

3. Thorak & Dada : simetris, jejas, (-), lesi (-), tampak kuning ikterik (+)
a. Jantung
Inspeksi
:
Simetris, lesi (-), jejas (-)
Palpasi
:
Ictus cordis palpables ICS 5 MC sinistra
Perkusi
:
dullness
Auskultasi :
S1 S2 tunggal , gallop (-), murmur (-)
b. Paru
Inspeksi
:
Pergerakan dinding dada simetris, cepat, sesak (+), otot bantu
nafas (-)
Palpasi
:
Nyeri (-), massa (-)
Perkusi
:
sonor
Auskultasi :
Wheezing (-), ronkhi (-)
4. Payudara & Ketiak

Ketiak : kanan dan kiri tdk ada benjolan, tdk ada lukan, tampak kuning
ikterik (+)
Payudara: kanan dan kiri tampak kuning ikterik (+), payudara datar,
puting susu tdk menonjol
5. Punggung & Tulang Belakang
Lesi (-), jejas (-), tampak kuning ikterik (+)
6. Abdomen
Inspeksi
:
Flat, jejas (-), leasi (-)
Palpasi
:
Tenderness (-), massa (-)
Perkusi
:
Thympany, asites (-)
Auskultasi
:
BU = 15x/mnt
7. Genitalia & Anus
Inspeksi
:
Lesi (-), jejas (-), massa penonjolan (-), lembab, bersih

Palpasi :
Massa (-)
8. Ekstremitas
Atas
Edema
Krepitus (-), lesi (-), jejas (-)

Bawah
Krepitus (-), lesi (-), jejas (-)

Kekuatan otot
4

9. System Neurologi
KU : lemah , kesadaran : cm
10.Kulit & Kuku
Kulit
Turgor kulit elastis, baik, kembali dlm 2 detik, jejas (-), lesi (-),
diaforesis (-)

Kuku
CRT 3 detik

Down Score pada Neonatus

Frekuensi
Napas
Sianosis

0
< 60/menit
Tidak sianosis

1
60 80/menit

2
> 80/menit

Sianosis hilang dengan

Sianosis menetap

Retraksi
Air Entry

Tidak ada retraksi

Udara masuk
bilateral baik

Merintih

Tidak merintih

O2
Retraksi ringan
Penurunan ringan udara
masuk

walaupun diberi O2
Retraksi berat
Tidak ada udara
masuk

Dapat didengar dengan

stetoskop

Dapat didengar
tanpa alat bantu

Keterangan:
0-4
: Distress Napas Ringan; membutuhkan O2 nasal atau headbox
4-7
: Distsres Napas Sedang; membutuhkan Nasal CPAP
>7
: Distres Napas Berat; Ancaman Gagal Napas; membutuhkan Intubasi (perlu diperiksa
Analisa Gas Darah/AGD)

Skor klien By. Ny. A = 2

REFLEKS PADA BAYI
-

REFLEKS PADA BAYI

Sucking reflex
Palmar grasp reflex
Rooting reflex
Moro reflex
Babinski reflex
Swallowing reflex
Breathing
Eyeblink
Papillary
Tonic neck
Crawling
Stepping
Yawning
Swimming

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

HASIL LAB PATOLOGI KLINIK , tanggal 20-07-2014
JENIS
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
- Hemoglobin
(HGB)
- Eritrosit (RBC)
- Leukosit (WBC)
- Hematokrit
- Trombosit (PLT)
- MCV
- MCH
- MCHC
- RDW
- PDW
- MPV
- P-LCR
- PCT
- LED
HITUNG JENIS
- Eosinofil
- Basofil
- Neutrofil
- Limfosit
- Monosit
- Lain-lain
FAAL HEMOSTASIS
PPT
- Pasien
- INR
APTT
- Pasien
Kesimpulan
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
- Bilirubin total
- Bilirubin Direk
- Bilirubin Indirek
- Albumin
- LDH
ELEKTOLIT
- Kalsium (Ca)

HASIL
11,80
4,26
20,11
34,00
11
79,80
27,70
34,70
13,80
6
0,4
0,2
57,0
12,8
29,6

13,60
1,25

SATUA
N

NILAI RUJUKAN
DEWASA NORMAL

g/dl
106/l
103/l
%
103/l
Fl
Pg
g/dl
&
Fl
Fl
%
%
mm/ja
m

11,4-15,1
4,0-5,0
4,7-11,3
38-42
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0,400

%
%
%
%
%

Detik

33,90
PPT APTT
DBN

Detik

28,00
21,26
6,74
3,11
601

mg/dl
mg/dl
mg/dl
g/dl
U/L

0-4
0-1
51-67
25-33
2-5

11,5-11,8
0,8-1,30
27,40-28,6

<1,0
<0,25
<0,75
3,5-5,5
240-480
7,6-11,0

8,9

mg/dl

HASIL LAB PATOLOGI KLINIK , tanggal 20-07-2014

KET
.

JENIS
PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
- Natrium (Na)
- Kalium (K)
- Kalorida (Cl)
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
- pH
- pCO2
- pO2
- Bikarbonat
(HCO3)
- Kelebihan
Basa
(BE)
- Saturasi O2
- Hb
Asam laktat

HASIL

SATUA
N

NILAI RUJUKAN
DEWASA NORMAL

134
4,48
109

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3,5-5,0
98-106

7,52
34,6
47,7
28,5
4,7
88,0
8,0
4,3

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
g/dl
mmol/L

35-45
80-100
21-28
(-3) (+3)

37,0

Darah vena: 0,5-2,2

Darah arteri: 0,5-1,6

Suhu
-

Pro biopsy rectum TS bedah anak hasil belum keluar

KET
.

S. Terapi
- O2 nasal kanul 1 lpm
- Rawat di box
- IVFD CN 10% , 100 cc / 24 jam = 4cc/jam
- IV Amikacin 1 x 50 mg
- P. O
- asam urodeoksikolat 3x30 mg
- MV 1x0,3 cc
- Diet / OGT = ASI / SF 8x40cc
- Tranfusi TC 30 cc (3x) selang 8 jam