1.

IDENTIFICACION
1.1 TITULO DEL PROYECTO

1.2 UNIDAD (ES) Y DEPARTAMENTO (S) DONDE SE REALIZARA EL PROYECTO

UNIDAD:
DIRECCION:
CIUDAD:

ESTADO:

C.P.

UNIDAD:_____________________________________________________________
DIRECCION:__________________________________________________________
CIUDAD: ______________________

ESTADO:___________________

C.P.___________________________
FECHA DE ELBAROACION DE PROTOCOLO:____________________

PARA USO EXCLUSIVO DEL COMITE LOCAL DE INVESTIGACION

FECHA DE RECEPCIOND E PROTOCOLO:________________________________
FECHA DE APROBACION DE PROTOCOLO:_______________________________
FECHA DE REGISTRO DE PROTOCOLO:_________________________________
NUMERO DE REGISTRO DE PROTOCOLO:_______________________________

1.3 INVESTIGADOR PRINCIPAL

NOMBRE:_________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
__________________________________________________________________
TEL.______________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:____________________________________________
__________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:__________________________________________________

FIRMA
1.4 INVESTIGADOR (ES) ASOCIADO(S)
NOMBRE:_________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
__________________________________________________________________
TEL.______________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:____________________________________________
__________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:___________________________________________________

FIRMA
NOMBRE:_________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
__________________________________________________________________
TEL.______________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:____________________________________________
__________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:___________________________________________________

FIRMA

1.5 TESISTA
NOMBRE:_____________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:________________________________________________
DOMICILIO:___________________________________________________________
TEL:_________________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:_______________________________________________
______________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:______________________________________________________
GRADO A OBTENER:____________________________________________________
CENTRO EDUCATIVO:___________________________________________________
FIRMA
1.6 ASESOR (ES) DE TESIS

DIRECTOR DE TESIS SI

NOMBRE:_____________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:________________________________________________
DOMICILIO:___________________________________________________________
TEL:_________________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:_______________________________________________
______________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:______________________________________________________
GRADO A OBTENER:____________________________________________________
CENTRO EDUCATIVO:___________________________________________________
FIRMA
NOMBRE:_____________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:________________________________________________
DOMICILIO:___________________________________________________________
TEL:_________________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:_______________________________________________
______________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:______________________________________________________
GRADO A OBTENER:____________________________________________________
CENTRO EDUCATIVO:___________________________________________________
FIRMA

1.7 RESPONSABLE DEL RPOYECTO

NOMBRE:_______________________________________________________
FIRMA

1. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS (EXTENSION 3 CUARTILLAS)

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION

4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

5 HIPOTESIS

6. METODOLOGIA
7.1 CLASIFICACION DEL DISEO DEL ESTUDIO
ESTUDIO DE INTERVENCION
a) EXPERIMENTAL O ENSEAYO CLINICO ALEATORIO
No ciego
Ciego
Doble ciego
b) CUASIEXPERIMENTAL O ENSAYO CLINICO NO ALEATORIO
No ciego
Ciego
Doble ciego
ESTUDIOS SIN INTERVENCION
c) OBSERVACIONAL
C.1 DESCRIPTIVO
Estudio de casos
Transversal no comparativo de
Prevalencia
Otro:_____________________________________________________
C.2 ANALITICO O COMPARATIVO
Transversal comparativo
Casos y controles
Cahorte
Otro:____________________________________________________
7.1.2 SEGUN EL NUMERO DE MEDICIONES
a) Una sola medicin
b) Dos o ms mediciones (Longitudinal)
7.1.3 SEGUN LA RELACION CRONOLOGICA ENTRE EL INICIO DEL ESTUDIO Y
LA OBSERVACIO DE LAS VARIBLES DE INTERES
a) Prospectivo o Actual
b) Retrospectivo o Histrico
c) Ambiespectivo

7.2 POBLACION DE ESTUDIO

7.3 CRITERIOS DE SELECCION

a) Criterios de inclusin

b) Criterios de exclusin

c) Criterios de eliminacin

7.4. MUESTRA (1-2) CUARTILLAS)

7.4.1. TECNICA MUESTRAL

7.4.2 CALCULO DEL TAMAO DE MUESTRA

10

7.5 VARIABLES DEL ESTUDIO

TIPO DE VARIABLE

DEFINICON
CONCEPTUAL

DEFINICON
OPERACIONAL

ESCALA DE
MEDICION

FUENTE DE
INFORMACION

7.6 PLAN DE ANALISIS (1-2) CUARTILLAS

8. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION

13

9. ASPECTOS ETICOS (Anexar el formato de la carta de aceptacin de los sujetos)

10 . PRODUCTOS ESPERADOS

Sntesis ejecutiva
Tesis de grado
Modelo para reproducir
Aporte a la teora actual
Diagnstico situacional
Otros:_______________________________________

14

11 ADMINISTRACION DEL TRABAJO

cronograma

AO
Actividad

ENE

FEB

MAR

Elaboracin de protocolo
Registro de protocolo ante el
Comit de Investigacin
Prueba piloto
Coleccin de informacin
Captura de datos
Anlisis de datos
Interpretacin de resultados
Formulacin de reporte
Redaccin de artculo cientfico

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

SEP

OCT

NOV

DIC

FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES PROCEDIMIENTOS

16

PERSONAL PARTICIPANTE

11.4 RECURSOS FISICOS Y MATERIALES REQUERIDOS PARA DESARROLLAR

LA INVESTIGACIN (Una y media CUARTILLAS)

PRESUPUESTO/ FINANCIAMIENTO INTERNO Y EXTERNO

18

12 . REFERENCIAS (EXTENSIN VARIABLE)

13. ANEXOS (CUESTIONARIO FORMATOS, CARTAS DE ACEPTACIN DE

COLABORACIN ETC.) (EXTENSIN VARIABLE)

19