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Manual de Obstetricia y Ginecologa.

Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sexta Edicin. 2015.

NDICE

Captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA ................................................................................................................ 4


Captulo 2. SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL....................................................................... 16
Captulo 3. CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO ........................................... 23
Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL .......................................................................................... 32
Captulo 5. DETERMINISMO, FISIOLOGA Y MECANISMOS DEL PARTO ........................................................... 37
Captulo 6. EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ............................................................................... 52
Captulo 7. CONTROL PRENATAL ...................................................................................................................... 65
Captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL .................................................................... 71
Captulo 9. ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA ............................................................................................. 82
Captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO ........................................................ 94
Captulo 11. EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA .......................................... 113
Captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO RIESGO ............................................. 120
Captulo 13. EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ............................... 133
Captulo 14. PARTO VAGINAL ASISTIDO ......................................................................................................... 142
Captulo 15. OPERACIN CESREA ................................................................................................................. 148
Captulo 16. DISTOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y ACTITUD FETAL ..................................................... 156
Captulo 17. PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO ........................................................................................ 163
Captulo 18. HEMORRAGIA PUERPERAL ......................................................................................................... 174
Captulo 19. PARTO PREMATURO .................................................................................................................. 183
Captulo 20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO) .............................................................. 204
Captulo 21. RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL ....................................................................................... 216
Captulo 22. SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ..................................................................... 229
Captulo 23. CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) ........................................... 243
Captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B Y TRANSMISIN VIH ....... 251
Captulo 25. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO .......................................... 259
Captulo 26. DIABETES Y EMBARAZO.............................................................................................................. 271
Captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ......................................................... 284
Captulo 28. EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN .................................................................................. 296
Captulo 29. COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) .................................................................. 301
Captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE ................................................................................................................ 307
Captulo 31. MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL ............................................................... 327
Captulo 32. PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL .................................................... 331
Captulo 33. SEMIOLOGA GINECOLGICA ..................................................................................................... 338
Captulo 34. CICLO MENSTRUAL ..................................................................................................................... 344
Captulo 35. CICLO CONCEPCIONAL ............................................................................................................... 352
Captulo 36. MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. .......................................................... 357
Captulo 37. EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA ............................. 367
Captulo 38. ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS ..................................................................................... 379
Captulo 39. TRASTORNOS DE FLUJO ROJO .................................................................................................... 388
Captulo 40. AMENORREA .............................................................................................................................. 399
Captulo 41. ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SND. DE OVARIOS POLIQUSTICOS ........ 412

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Captulo 42. MIOMAS UTERINOS.................................................................................................................... 422


Captulo 43. ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE ....................................................................... 436
Captulo 44. ABORTO SPTICO ....................................................................................................................... 448
Captulo 45. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ..................................................................................................... 455
Captulo 46. METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. ............................................................................... 466
Captulo 47. INFERTILIDAD CONYUGAL .......................................................................................................... 470
Captulo 48. ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. ........................................................................................... 494
Captulo 49. DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) .............................................................. 510
Captulo 50. ENDOMETRIOSIS ........................................................................................................................ 514
Captulo 51. VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS ................................................................................................. 525
Captulo 52. PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO ......................................................................................... 537
Captulo 53. EMBARAZO ECTPICO ............................................................................................................... 549
Captulo 54. PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA..................................................................... 560
Captulo 55. ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA .................................................................................. 577
Captulo 56. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL .......................................................................... 583
Captulo 57. PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO.................................................. 599
Captulo 58. PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA ............................................................................ 618
Captulo 59. PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA ................................................................... 632
Captulo 60. GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN............................................................................... 646
Captulo 61. ANTICONCEPCIN HORMONAL ................................................................................................. 649
Captulo 62. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ............................................................................................ 662
Captulo 63. MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA .......................................................... 667
Captulo 64. MTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD ............................................ 670
Captulo 65. RESPUESTA SEXUAL NORMAL Y PATOLGICA ........................................................................... 680
Anexo.
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA.................................... 689
Crditos. AUTORES Y COLABORADORES ..................................................................................................... 692

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Captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA
La Obstetricia es aquella parte de la medicina que trata la gestacin, el parto y
el puerperio; por su parte, la semiologa es la ciencia que estudia sntomas y signos de
las enfermedades, incorporando como elementos esenciales la anamnesis y el examen
fsico; en sus aspectos fundamentales, la semiologa en ginecologa y obstetricia es
similar a lo aprendido en semiologa general.
En el caso de la semiologa obsttrica, la particularidad es obvia, adems de la
anamnesis general (remota y prxima), debe hacerse especial nfasis en los
antecedentes obsttricos de la mujer. Respecto del examen fsico, adems del examen
fsico habitual (general y segmentario), se requiere especial nfasis en el examen
obsttrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del
tero.
Todos los elementos semiolgicos deben ser evaluados en cada control
prenatal, aunque por razones prcticas, se recomienda especial nfasis en el ingreso a
control prenatal (primer control prenatal). Este control es la primera instancia para
establecer una buena relacin mdico-paciente y para abarcar temas de salud y
antecedentes que habr que tener en cuenta en los controles posteriores, durante todo
el embarazo.
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL
El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una
vez confirmado el embarazo; en este control se efectuar una anamnesis y examen
fsico completo; y permite efectuar los diagnsticos de ingreso a control prenatal,
que permiten categorizar al embarazo como una gestacin de alto o bajo riesgo. La
anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecolgicos, antecedentes
obsttricos e historia del embarazo actual. El examen fsico incluye: examen fsico
general, examen fsico segmentario, examen ginecolgico y examen obsttrico
abdominal.
Anamnesis en el primer control prenatal
El objetivo de la anamnesis es recabar informacin remota y prxima, de
elementos normales y mrbidos personales y familiares. Permite conocer el motivo de
consulta, y la aparicin de sntomas, normales y patolgicos.
Anamnesis General:
Identificacin de la mujer y su pareja
o Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel
educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsin, etc.
Anamnesis remota personal
o Antecedentes mrbidos, antecedentes quirrgicos, hbitos, alergias
Anamnesis remota familiar
o Antecedentes mrbidos de carcter hereditario: cncer de mama, ovario,
colon, etc.
Antecedentes ginecolgicos: (ver captulo anamnesis ginecolgica)
Menarquia
Ciclos menstruales: caractersticas (periodicidad, cantidad, dismenorrea)

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Formula obsttrica (FO)


Mtodo anticonceptivo (MAC)
Actividad sexual (AS)
Antecedente de infecciones del aparato genital

Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo):


1. Historia detallada de partos previos
Nmero de embarazos
Ao y lugar del parto
Complicaciones del embarazo
Edad gestacional al parto
Va de parto: vaginal, cesrea o frceps
Patologa del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual
Comentario: lo sucedido en los embarazos previos es fundamental en definir si el
embarazo actual es o no un embarazo de alto riesgo, pues muchas de las condiciones
patolgicas del embarazo tienen tendencia a repetirse.
2.

Historia detallada de abortos previos


Ao y lugar en que ocurri
Indagar si el aborto fue espontneo o provocado
Necesidad de legrado uterino
Complicaciones posteriores al aborto

Comentario: La causa ms frecuente del aborto de primer trimestre es el huevo


anembrionado, el cual se origina habitualmente en un cigoto aneuploide. En casos de
huevo anembrionado, la ecografa muestra solo el saco gestacional, sin desarrollo
embrionario. Mediante la anamnesis es posible determinar si el aborto fue secundario a
un huevo anembrionado, lo que es relevante pues el huevo anembrionado no le
confiere a la mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo.
El caso es diferente cuando se detecta una muerte embrionaria, que si bien en la
mayora de los casos tambin se origina en una aneuploida, puede ser causada por
otros factores como: malformaciones uterinas, SAAF, etc. En este caso la paciente
refiere una primera ecografa que muestra un embrin visible y con deteccin de
latidos cardacos fetales (LCF), y una segunda ecografa en que el embrin no presenta
LCF. Estos casos deben ser estudiados cuidadosamente, para determinar la causa, y
evaluar la necesidad de tratamiento antes o durante su prximo embarazo.
Anamnesis respecto del embarazo actual:
Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima menstruacin.
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Fecha probable de parto (FPP)
Sntomas gestacionales normales: nuseas, vmitos, cansancio, sueo, sensacin
de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos,
pirosis.
Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor o prurito vaginal.
Inicio de control prenatal y exmenes prenatales: averiguar si ya inici control y si
trae exmenes de rutina.
Evaluacin del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepcin de movimientos
fetales. Los movimientos fetales son percibidos por la madre desde las 20 semanas
en adelante, y su presencia son un buen signo del bienestar fetal. Esta es una

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evaluacin subjetiva, y as debe quedar registrada en la ficha clnica (ej. buena


percepcin de movimientos fetales).
Examen Fsico en el primer control prenatal
Examen fsico general:
Debe efectuar un examen fsico
completo.
Especial nfasis en la toma de
presin arterial (PA) y peso.
Comentario: en el primer control se
mide la estatura de la paciente, lo
cual permitir, junto al peso, estimar
su estado nutricional en cada control.
Para evaluar el estado nutricional es
posible usar ndice peso/talla (IPT) o
el ndice de masa corporal (IMC), los
cuales se calculan en cada control
prenatal. En el carn de control de la
embarazada (de uso frecuente en la
atencin
primaria),
es
posible
graficar los cambios en el IPT o IMC
a medida que la gestacin progresa.
(Figura
1).
En
las
primeras
semanas
de
embarazo
puede
observarse baja de peso (secundario
a las nuseas, vmitos e intolerancia digestiva propia del embarazo).
Examen fsico segmentario:
Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobretodo su coloracin (rosada, plida o
ictrica), grado de hidratacin. Examen bucal buscando caries o sangrado de
encas. En el cuello palpar tiroides y ganglios.
Trax: examen pulmonar y cardaco.
Abdomen: observacin y palpacin abdominal. Detectar presencia de cicatrices,
estras y la presencia de lnea parda.
Extremidades: forma, simetra, movilidad, presencia de edema.
Examen ginecolgico:
En el primer control prenatal, debe efectuarse un examen ginecolgico
completo, incluyendo el examen fsico de mamas y los genitales.
Examen mamario: se efecta mediante inspeccin y palpacin. Permite determinar
las caractersticas de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de
ndulos), el pezn y la presencia o ausencia de secrecin lctea
Inspeccin de genitales externos, para determinar caractersticas de genitales
externos (presencia de posibles lesiones) y de flujo genital.
Especuloscopa: se efecta rutinariamente en el primer control prenatal,
permitiendo la toma del frotis de Papanicolaou (PAP)
Tacto vaginal: se efecta rutinariamente en el primer control prenatal. Permite
caracterizar el tamao uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional
estimada por FUM) y los anexos.

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Examen obsttrico:
Se efecta en el primer control prenatal, y se repite en todos los controles
siguientes, el examen obsttrico incluye: palpacin abdominal, maniobras de Leopold
(en embarazos mayores a 28 semanas), auscultacin de latidos cardacos fetales (en
embarazos mayores a 12 semanas), medicin de altura uterina (en embarazos
mayores a 20 semanas) y estimacin clnica del peso fetal (en embarazos mayores a
28 semanas). Como parte del examen obsttrico, slo en ocasiones se requerir del
tacto vaginal obsttrico, el que se efecta con la mano ms hbil.
Diagnsticos de ingreso al control prenatal
Al igual que en cualquier situacin clnica, el mdico o matrona, debe establecer
una conclusin respecto de su anamnesis y examen fsico, esto es el diagnstico
clnico. En este caso, al ingreso al control prenatal, se establecern los diagnsticos
que permiten orientar el control prenatal futuro. Si se trata de un embarazo de bajo
riesgo (riesgo normal), la paciente continuar su control en el nivel primario. Si se
trata de un embarazo de alto riesgo (por patologa materna o fetal), se requerirn
exmenes o tratamientos especiales, y la derivacin a nivel secundario o terciario de
atencin (sistema pblico) o a un especialista en medicina materno-fetal.
El diagnstico de ingreso a control prenatal incluye: la frmula obsttrica, la
edad gestacional y la patologa concomitante.
Frmula obsttrica (FO):
Es una forma de resumir los antecedentes obsttricos de la mujer embarazada,
de uso universal, pero con diferencias en cada servicio.
Frmula usada en la Pontificia Universidad Catlica de Chile:
Es un nmero de cinco dgitos, que representan el nmero de: partos de
trmino (mayor a 37 semanas); partos prematuros; abortos espontneos; abortos
provocados; y nmero de hijos vivos.
Ej.: FO: 10101: un parto de trmino, un aborto espontneo, y un hijo vivo

Formula MINSAL:
Se trata de un nmero de 7 dgitos, que representan el nmero de: abortos
espontneos, abortos provocados, partos de pre trmino, partos de trmino,
mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos.
Ej. FO: 1001001: un aborto, un parto de trmino y un hijo vivo
Comentario: no existe consenso sobre la inclusin de los embarazos ectpicos como
aborto en estas frmulas, lo que induce a error. Recomendamos no incluir los
embarazos ectpicos y hacer mencin de ellos en los diagnsticos de patologa
concomitante. En literatura internacional suele usarse la terminologa GPA (gestas,
paras, abortos), indicando el nmero de embarazos, partos y abortos.
Edad Gestacional (EG)
Corresponde al nmero de das desde el primer da de la ltima menstruacin
(ver captulo de clculo de la edad gestacional), expresados como semanas ms das.
Ej.: 26+2, significa 26 semanas y 2 das de edad gestacional.
Patologa concomitante
Se sealan condiciones patolgicas actuales, ya sean pre-existentes (ej.
hipertensin, diabetes, etc.) o propias del embarazo (presentacin podlica, diabetes
gestacional, etc.). Tambin deben sealarse antecedentes patolgicos relevantes
propios de embarazos previos.

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Ejemplo:
1. FO: 21013
2. Embarazo de 8 semanas
3. HTA crnica
4. Antecedente de cesrea en su primer embarazo
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN LOS CONTROLES PRENATALES
Dado que en el ingreso a control prenatal ya se registr la anamnesis y examen
fsico completo de la mujer embarazada, en los restantes controles de rutina, se har
una anamnesis ms breve y orientada a aspectos especficos del embarazo o de las
patologas detectadas. Se har, en general, solo examen obsttrico abdominal. El tacto
vaginal obsttrico se har solo en situaciones que lo ameriten, como se ver ms
adelante.
Anamnesis en los controles prenatales
Anamnesis respecto del embarazo actual:
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Sntomas gestacionales normales: nuseas, vmitos, cansancio, sueo, sensacin
de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos,
pirosis.
Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor o prurito vaginal, contracciones uterinas.
Interrogar respecto de la percepcin de movimientos fetales.
Evaluacin de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas,
exmenes de laboratorio)
Anamnesis respecto de patologas detectadas:
Segn sea la enfermedad (ej. HTA, diabetes, etc.), se har una anamnesis dirigida
a sntomas propios de esa condicin
Evaluar la asistencia de la mujer a los controles mdicos con especialistas a los que
haya sido derivada.
Examen fsico en los controles prenatales
Examen fsico general:
Toma de presin arterial (PA) y peso.
Clculo del IMC y representacin grfica en el carn de control prenatal o sistema
de registro similar (Figura 1).
Examen fsico segmentario:
Solo se har si la paciente presenta sntomas de alguna condicin patolgica.
Examen ginecolgico:
Se har especuloscopa o tacto vaginal si la paciente presenta sntomas sugerentes
de alguna enfermedad (ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.).
Examen obsttrico:
El examen obsttrico abdominal se efecta en cada control. Es importante registrar
en la ficha clnica todos los datos.
Tacto vaginal obsttrico se har solo cuando sea necesario.

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EXAMEN OBSTTRICO ABDOMINAL


Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse
con la paciente en decbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el
respaldo de la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya
evacuado la vejiga previamente.
Antes de las 12 semanas:
El tero an se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el examen abdominal
en este periodo es similar al de una mujer no embarazada.

Entre 12-20 semanas:


Recin a las 12 semanas la parte superior de
tero gestante se encuentra al nivel de la snfisis
pbica, siendo posible palparlo en el examen
obsttrico abdominal. A esta edad gestacional, el
examen obsttrico abdominal consiste en palpacin
y auscultacin de latidos cardacos fetales.

Palpacin: en este perodo es posible palpar


el tero, comprimiendo suavemente la pared
abdominal, para determinar su tamao, el que
debiera relacionarse con la edad gestacional. Si bien
esta evaluacin se ve afectada por la contextura de
la mujer embarazada, el borde superior del tero
debiera palparse considerando los siguientes reparos
anatmicos:
o
12 semanas: suprapbico.
o
16 semanas: entre pubis y ombligo.
o
20 semanas: umbilical.
Auscultacin de latidos cardacos fetales
(LCF): a esta edad gestacional, los LCF se
pueden auscultar mediante el doppler
obsttrico (Figura 2), pero no con el
Estetoscopio de Pinard (Figura 3). La regin
donde los latidos fetales se escuchan ms
ntidos es en la parte media del tronco fetal.
Este foco se ubica a esta edad gestacional
semanas en la zona sub-umbilical. En
embarazos ms avanzados, el foco de
auscultacin
depender
de
la
situacin,
presentacin y posicin fetal.

Despus de las 20 semanas:


A esta edad gestacional el tero es
fcilmente palpable sobre el ombligo. El examen
obsttrico abdominal incluye a esta edad
gestacional: palpacin abdominal, maniobras de
Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas),
auscultacin de latidos cardacos fetales,
medicin de altura uterina y estimacin clnica
del peso fetal (en embarazos mayores a 28 semanas).

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Maniobras de Leopold (4 maniobras):


Corresponde a la palpacin fetal, a travs del abdomen
materno, para identificar la situacin, presentacin, posicin y
actitud fetal. A continuacin describimos la definicin de cada uno
de estos trminos.
o

Actitud Fetal: es la forma en que se disponen las diversas


partes del feto entre s, durante su permanencia en el tero
(Figura 4). El feto normal tiene una actitud general de flexin
activa: la columna vertebral est flectada sobre s misma,
determinando una marcada convexidad del dorso fetal; la cabeza
flectada de modo que la barbilla toca el esternn; las caderas
estn bien flectadas pudiendo estar las rodillas flectadas o
estiradas; las extremidades superiores pegadas al cuero y los codos flectados. La
actitud de flexin activa lleva a la formacin de un ovoide fetal, postura que le
permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina.
Situacin fetal: es la relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y
el eje longitudinal (sagital) del tero o la madre (Figura 5). La situacin fetal
puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En el 99% de los embarazos la
situacin es longitudinal. Con mayor frecuencia las situaciones oblicuas o
transversas se observan con anterioridad a las 34 semanas de gestacin.
o
Presentacin
Fetal: es la parte del
feto que se presenta al
estrecho superior de la
pelvis materna (Figura
5). En las situaciones
longitudinales la parte
fetal presentada es el
polo ceflico o podlico;
en situacin transversa,
el segmento fetal que se
presenta es el hombro o
tronco.
o
Posicin Fetal:
es la relacin del dorso
del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En el tacto vaginal
obsttrico se determinar, adems, la variedad de posicin, entendiendo por tal
la relacin del punto de reparo de la presentacin con la pelvis materna, lo que se
explicar ms adelante.

A continuacin explicamos cmo se efecta cada una de las


cuatro maniobras de Leopold, y cul es la utilidad de cada una de
ellas:

Primera maniobra de Leopold (Figura 6): permite identificar el


polo fetal que ocupa el fondo uterino y as determinar la
SITUACIN y la PRESENTACIN FETAL (pensando en el polo
opuesto, el que se encontrar hacia la pelvis materna). Se efecta
desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente,
utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos
apuntando a la cara de la paciente. Se identifica el fondo del

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tero y se palpa el polo fetal (este puede ser podlico o ceflico). El polo
ceflico es ms pequeo, duro y pelotea en el fondo uterino (presentacin
podlica), mientras que el polo podlico es ms ancho, blando y no pelotea
(presentacin ceflica). Si no se detecta ningn polo en el fondo uterino, se
concluye que el feto est en situacin transversa. Se denomina
peloteo a la posibilidad de mover la cabeza fetal en el interior
del tero, flotando en el lquido amnitico, y rebotando como un
cubo de hielo en el agua, al empujarla con la mano.
Segunda maniobra de Leopold (Figura 7): identifica la
POSICIN FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando
hacia cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador
se deslizan desde el fondo del tero hacia abajo, siguiendo las
partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del tero.
Se identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en
uno de los costados, y en el lado opuesto ndulos pequeos que
pueden corresponder a las extremidades. Lo ms fisiolgico es
dorso a izquierda.
Tercera maniobra de Leopold (Figura 8): identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO,
es decir, cuan metida est el polo fetal en la pelvis. Se efecta desde el lado
derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano
derecha sobre
la snfisis pbica percibiendo el polo de la
presentacin fetal. Podemos determinar tres niveles: Flotante:
el polo fetal se mueve libremente, si est en ceflica se puede
verificar el peloteo de la cabeza fetal. Fijo: el polo fetal est
insinuada en la pelvis, es posible palparlo; si est en ceflica, ya
no es posible verificar el peloteo de la cabeza fetal. Encajada:
el polo fetal est completamente metido en la pelvis, logrando
palparlo con dificultad. Se estima que cuando la presentacin est
encajada es porque el ecuador de la presentacin (punto ms
ancho) ya pas el estrecho superior de la pelvis, y el punto ms
prominente de la presentacin ya est a nivel de las espinas
citicas.
Cuarta maniobra de Leopold (Figura 9): detecta la ACTITUD
FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando hacia los
pies de la paciente. Se identifica la flexin del polo ceflico
ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el
dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es til en las
presentaciones ceflicas y permite determinar el grado de
flexin de la cabeza fetal. Deflectado: cuando la mano que
se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al
contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la
nuca del feto.
Auscultacin de latidos cardacos fetales (LCF):

La auscultacin de los LCF es posible mediante el uso del doppler obsttrico (en
embarazos mayores a 12 semanas) o del estetoscopio de Pinard (en embarazos
mayores a 20 semanas), para lo cual es necesario conocer el foco de auscultacin
mxima. En embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la lnea media,
infraumbilical. Entre las 20-28 semanas el foco de auscultacin mxima se encuentra
sobre el obligo, en situacin paramediana. Despus de las 28 semanas, se identificar
el foco de auscultacin mxima gracias a las maniobras de Leopold. El foco de

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auscultacin mxima se encuentra donde estimemos se encuentre el hombro del feto,


lo que en presentacin ceflica suele estar bajo el ombligo en situacin paramediana, y
a derecha o izquierda segn est el dorso fetal.
Uso del doppler obsttrico: se aplica una gota de gel para ultrasonido en el
transductor doppler, se apoya el transductor sobre el abdomen materno (en el foco
apropiado) presionando suavemente para evitar ruido, se enciende el aparato y se
ajusta el volumen, el transductor se inclina lentamente en varias direcciones hasta or
los latidos. No es aconsejable usar una gran cantidad de gel, o mover el transductor
rpidamente sobre el abdomen.
Uso del estetoscopio de Pinard: se coloca la parte ancha del estetoscopio de
Pinard en el foco de auscultacin mxima, se aplica el pabelln auricular sobre el
extremo opuesto del estetoscopio, presionando suavemente; se quita la mano de
modo que el estetoscopio quede aprisionado entre el abdomen materno y el pabelln
auricular. Con el silencio ambiental necesario es posible detectar los LCF y medir su
frecuencia en un minuto, el rango normal es 110-160 latidos por minuto.

Medicin (mensura) de Altura uterina (AU)

Es la medicin en centmetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la


distancia entre la snfisis pbica y el fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del
crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas que
permiten determinar si la
altura uterina es adecuada
para la edad gestacional
(Figura 10). La AU debe
medirse en cada control
prenatal
desde
las
20
semanas en adelante; su
evolucin es un parmetro
importante para evaluar el
crecimiento fetal.
Si la AU est bajo el
percentil
10,
debe
sospecharse una restriccin
de crecimiento fetal y es
importante
efectuar
una
ecografa. Otras causas de AU
bajo el percentil 10 son:
oligoamnios,
feto
en
transversa,
madre
enflaquecida, mal clculo de
la edad gestacional o mala
tcnica de medicin de la AU.
Como nemotecnia, si la AU es menor que EG 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm),
corresponder probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional.
Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse que se trata de
un feto grande para la edad gestacional, lo que se corroborar mediante la ecografa.
Otras causas de AU mayor a la esperada son: embarazo mltiple, polihidroamnios,
obesidad materna, mal clculo de la edad gestacional o mala tcnica de medicin de la
AU.
La tcnica de medicin de la AU es la siguiente (Figura 11): la paciente debe
estar en decbito supino con la camilla levemente reclinada (tambin es posible en

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posicin de litotoma). El extremo inferior de la


huincha se coloca sobre la snfisis pbica (mano
derecha) y el superior entre los dedos ndice y
medio
de
la
mano
izquierda,
colocndola
perpendicular al fondo uterino (siempre usar una
huincha flexible).

Estimacin clnica del peso fetal.

La estimacin clnica del peso fetal consiste


en estimar el peso fetal mediante la palpacin del
feto a travs del abdomen materno, lo cual es
posible en embarazos mayores a 28 semanas. En manos de un obstetra bien
entrenado, la estimacin clnica de peso fetal tiene un margen de error de 10%
(similar a la estimacin de peso fetal mediante ecografa).
La mejor manera de adquirir habilidad en esta tcnica es estimar el peso fetal
en mujeres que estn en trabajo de parto y luego verificar el peso fetal de nacimiento.
Como substituto de este entrenamiento, recomendamos a nuestros alumnos usar
frozen chicken technique; entendiendo por tal el estimar con los ojos cerrados el
peso de un pollo en el supermercado, comprobando luego su peso real; recordarn
este ejercicio al palpar el abdomen de la mujer embarazada y podrn estimar el peso
fetal.
TACTO VAGINAL OBSTTRICO

Es parte de examen fsico de la mujer embarazada; y permite obtener


informacin sobre el cuello uterino, el polo fetal y la
pelvis materna. Se efecta con la mano ms hbil
(habitualmente la mano derecha) (Figura 12). La
paciente se encuentra en posicin de litotoma, el
mdico lava sus manos y se pone guantes, luego
introducir el dedo ndice y medio en la vagina. Se
recomienda usar lubricante en los dedos y ser
cuidadoso en este examen. Para facilitar la maniobra
es til poner el pie derecho sobre el peldao de la
camilla y apoyar el codo sobre el muslo durante la
introduccin de los dedos en la vagina. Cuando la
mujer se encuentra acostada, como es el caso del
trabajo de parto, es necesario el uso de una chata,
colocada bajo las nalgas, para efectuar el tacto
vaginal.
El tacto vaginal obsttrico no se efecta de
modo rutinario durante el control prenatal. Sin
embargo, existen situaciones en que es necesario
efectuarlo:
Contracciones uterinas frecuentes, independiente de la edad gestacional
Sangrado vaginal, habiendo descartado una placenta previa
Embarazo de trmino, para estimar si existe o no cercana al parto
Otras varias.

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13

Evaluacin del cuello uterino


Longitud: se expresa en centmetros. La porcin vaginal del cuello uterino mide
2 cm. Si el cuello mide 2 cm en la evaluacin, diremos que est largo. Si el
cuello mide 1 cm, diremos que est 50% borrado (lgicamente diferentes
longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento). El
borramiento cervical es sinnimo de acortamiento cervical (Figura 13).
Dilatacin: se refiere especficamente a la dilatacin del orificio cervical interno.
La dilatacin se expresa en centmetros. Si no existe dilatacin, diremos que el
cuello est cerrado. La dilatacin mxima es 10 cm.
Consistencia: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino. La consistencia del
cuello antes del inicio del trabajo de parto es duro (similar al de tu nariz).
Durante el trabajo de parto su consistencia es blando y por cierto entre
ambos
existe
una
consistencia
intermedia.
Posicin: normalmente
el cuello uterino est
inclinado hacia atrs
(hacia el sacro de la
embarazada), en ese
caso diremos que es
posterior. Durante el
trabajo de parto se
inclina hacia adelante,
hasta estar centrado,
y
la
situacin
intermedia se describe
como semi-centrado.
Evaluacin del polo fetal
Grado de descenso: nivel del punto ms prominente de la presentacin, en
relacin al nivel de las espinas citicas (o isquiticas).
Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin con
respecto a la pelvis materna (Figura 14). En presentacin ceflica bien
flectada, el punto de reparo es el occipucio (vrtice). La variedad de posicin se
expresa en 8 variedades, segn sea la posicin del occipucio respecto a la pelvis
materna. Se expresa como: occpito ilaca (OI) + orientacin de la pelvis
materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere
a occpito ilaca izquierda transversa, es decir el occipucio se encuentra a las
3:00 si se asemeja a la esfera del
reloj (Figura 14).
Grado de flexin de la cabeza
fetal: segn sea el grado de flexin
de la cabeza fetal, es posible palpar
los reparos anatmicos de la cabeza
fetal. Si la cabeza est bien flectada,
el occipucio se palpa casi en el
centro del cuello dilatado, y el
bregma es difcil de palpar. (ver
captulo distocias de posicin y
presentacin
para
comprender
mejor este aspecto).

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Evaluacin de la pelvis materna


Mediante el tacto vaginal obsttrico es posible conocer las dimensiones de la
pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los dimetros plvicos, para
determinar si el parto vaginal era posible; sin embargo, hoy se sabe que la evaluacin
de los dimetros plvicos no permite predecir bien la probabilidad de parto vaginal.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


La semiologa obsttrica se basa en la adecuada anamnesis y el examen fsico dirigido
de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener informacin completa acerca
de los antecedentes mrbidos generales, hbitos, medicamentos y alergias. Especial
nfasis debe hacerse en los antecedentes obsttricos (embarazos y abortos previos),
ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo embarazo. La
informacin relevante del embarazo actual incluye la fecha de ltima menstruacin, los
sntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exmenes de laboratorio
inicial y ecografas. Entre estos exmenes destaca la primera ecografa obsttrica, la
cual debe realizarse idealmente durante el primer trimestre del embarazo, o al menos
durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El
examen clnico del primer control y de los controles posteriores se dirige a establecer
la normalidad en la progresin de la gestacin. Adicionalmente, se realiza una
evaluacin seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura
uterina. El examen obsttrico abdominal debe ser efectuado en cada control del
embarazo, y posee caractersticas propias segn la edad gestacional. En embarazos
mayores a 28 semanas, las maniobras de Leopold permiten conocer la situacin,
posicin y presentacin fetal. El examen obsttrico vaginal no se efecta de modo
rutinario en cada control prenatal, sino que cuando la situacin lo haga necesario.

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Captulo 2.
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL
SALUD PBLICA PERINATAL
Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los
recursos humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms
relevantes de la salud materna, fetal, del recin nacido y del nio/a hasta el primer
ao de vida, de una poblacin.
Existen varios problemas que son relevantes respecto a salud materna y
perinatal, algunos de los cuales sern tratados en este captulo y otros en otros
captulos de este manual. Mencionamos como problemas relevantes los siguientes:
Control prenatal
Atencin
profesional
e
institucional del parto
Mortalidad materna
Mortalidad perinatal e infantil
Recin nacido de bajo peso
Control de la fecundidad en
poblacin de alto riesgo social
y biolgico
Salud sexual y reproductiva
Embarazo adolescente y en
edad materna avanzada
Obesidad materna
En este captulo, y a lo largo del
manual, utilizaremos una serie de
trmino de salud pblica maternoperinatal, que es necesario conocer. A
continuacin explicamos estos trminos (Figura 1):
Glosario de Trminos:

Nacido vivo: expulsin completa del producto de la gestacin, que tenga


cualquier signo de vida, independiente de su unin al cordn umbilical o del
desprendimiento placentario y de la duracin de la gestacin.
Muerte fetal: ausencia de cualquier signo de vida con anterioridad a la
expulsin completa del producto de la gestacin, independiente de la duracin
de la gestacin. Esta definicin, adoptada por la OMS, nos parece complicada,
toda vez que el producto de la gestacin se llama embrin antes de las 12
semanas; desde las 12 semanas en adelante se llama feto.
Muerte fetal temprana: muerte fetal con menos de 500 gr o menos de 22
semanas de gestacin. Esta situacin corresponde a un Aborto.
Muerte fetal intermedia: muerte fetal a edad gestacional mayor o igual a 22
semanas y menos de 28 semanas.
Muerte fetal tarda: fallecimiento del feto in tero, entre las 28 semanas y/o
1.000 gramos de peso, y el parto.
Muerte neonatal: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los
28 das de vida.

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Muerte neonatal precoz: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento


hasta los 7 das de vida.
Muerte neonatal tarda: fallecimiento del recin nacido entre 7 y 28 das de
vida.
Muerte post neonatal: fallecimiento del nio desde el da 28 hasta completar
un ao de vida.
Muerte infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el ao
de vida.
Tasa de mortalidad: la tasa de mortalidad (fetal, neonatal o infantil, en
cualquiera de sus variedades), corresponde al nmero de muertes expresado
por 1.000 recin nacidos vivos en el mismo perodo.
Mortalidad perinatal (Tipo I): suma de la mortalidad fetal tarda (28
semanas hasta el parto) ms la mortalidad neonatal precoz (primera semana de
vida).
Mortalidad perinatal ampliada (Tipo II): suma de la mortalidad fetal mayor
a 22 semanas, ms la mortalidad neonatal (primeros 28 das de vida).
Natalidad: es el nmero de nacidos vivos (NV) en un ao en un determinado
lugar o pas. La tasa de natalidad es el nmero de nacidos vivos por cada 1.000
habitantes en un lugar especfico durante un ao.

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DE CHILE


Hasta fines de los aos 50 Chile se caracterizaba por un crecimiento poblacional
moderado a alto, con natalidad creciente y reduccin progresiva de la mortalidad. Con
la
incorporacin
de
los
mtodos
anticonceptivos, en los inicios de los 60, se
manifiesta un
descenso progresivo de la
natalidad, reduccin de las muertes maternas
por aborto provocado y de las muertes
infantiles, por control de la fecundidad en
mujeres de mayor riesgo reproductivo. La
natalidad desciende progresivamente hasta
los aos 80, en que comienza a subir,
registrndose en 1990 la natalidad ms alta
de la historia reproductiva de chile (307.522
nacidos vivos). La natalidad en Chile
disminuye de modo progresivo desde 1990
hasta el ao 2004, se mantiene un par de
aos y luego desde el 2007 aumenta
levemente, pero sin recuperar los niveles
previos a 1990 (Figura 2). En el ao 2010 en
Chile hubo 251.199 nacidos vivos.
El control poblacional de la fecundidad, asociado al desarrollo econmico, social
y sanitario del pas, hace que Chile, se encuentre en etapa de transicin
demogrfica avanzada, dada por una natalidad y mortalidad moderada o baja, que
se traduce en un bajo crecimiento natural de la poblacin.
Una de las caractersticas de la transicin demogrfica avanzada es que los
grupos etarios que forman la poblacin de un pas no cambian simtricamente; se
presenta aumento progresivo de los grupos etarios mayores de 65 aos, debido a la
alta natalidad del pasado y la baja mortalidad actual; existe un descenso de la
poblacin entre 15-64 aos, debido a la reduccin actual de la natalidad. Esto trae
como consecuencia el envejecimiento poblacional del pas; el problema es que este

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envejecimiento tambin se manifiesta en el grupo de mujeres en edad frtil, y se sabe


que el riesgo materno, perinatal e infantil aumenta en las mujeres mayores de 35
aos, lo que se explica principalmente por las patologas crnicas preexistentes.
Natalidad segn edad materna
En los ltimos 20 aos, la natalidad del grupo de mujeres adolescentes 10-14
aos ha aumentado progresivamente; mientras que la de grupo 15-19 aos se ha
mantenido. La natalidad ha aumentado en las adolescentes en los ltimos aos,
probablemente debido a la falta de polticas pblicas serias de prevencin del
embarazo adolescente.
La natalidad del grupo 20-34 aos, que es el de menor riesgo reproductivo, ha
disminuido en los ltimos 20 aos, aunque presenta una leve recuperacin en los
ltimos 5 aos (sin llegar a los niveles de los aos 90). Finalmente, el grupo de
mujeres de edad materna avanzada (mayores de 35 aos), ha aumentado
progresivamente en los ltimos 20 aos, alcanzando una natalidad 50% mayor que la
de los aos 90.
Mortalidad Fetal, Neonatal e Infantil
Desde los aos 90, las tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil han tenido
una
tendencia
decreciente;
sin
embargo, la tasa de mortalidad fetal
ha mostrado una tendencia ascendente
desde al ao 2000 (Figura 3). Este
aumento podra explicarse por los
cambios demogrficos mencionados,
principalmente
el
envejecimiento
poblacional de la mujer en edad frtil.
Las mujeres entre 15-35 aos
presentan
menores
tasas
de
mortalidad fetal, neonatal e infantil,
comparado con las mujeres mayores
de 35 aos, en que estos riesgos
aumentan significativamente. El riesgo
de muerte fetal, neonatal e infantil
tambin aumenta en mujeres de 10-14
aos, grupo que requiere especial
atencin
pues
habitualmente
son
embarazos no planificados que podran evitarse con un adecuado plan educativo a esta
poblacin.
Causas de Muerte fetal tarda (Mortinatos) en Chile ao 2010
1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%)
2. Hipoxia (26%)
3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
4. Malformaciones congnitas (12%)
5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%)
6. Otras varias no especficas (16%)
Causas de Mortalidad Neonatal Precoz (mortineonato) en Chile ao 2010
Malformaciones congnitas (incompatibles con la vida) (32.3%)
Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%)

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Sndrome de dificultad respiratoria (10%)


Asfixia perinatal (8%)
Infeccin perinatal (4.4%)
Bronconeumona (1.8%)

El 55% de las muertes neonatales precoces ocurren dentro del primer da de vida:
prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida.
Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un
neonatlogo disponible en la sala de parto.
La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el
bajo peso al nacer (<2500 gr) y la prematurez (<37 semanas).
La malformacin congnita ms frecuente de como causa de mortalidad neonatal
precoz es la anencefalia. Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las
malformaciones cardiacas.
Entre las muertes infantiles (primer ao de vida), el 80% de ellas es derivada del
proceso reproductivo humano, un 45% se deben a afecciones perinatales y un 35% a
malformaciones congnitas.
Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Perinatal
Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia, mielomeningocele.
Suplementar con cido flico 0.4 mg desde tres meses antes, y hasta las 12
semanas de embarazo. Si existe el antecedente de recin nacido con alteraciones
del tubo neural, suplementar con 4 mg de cido flico en el mismo perodo. En
Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las
indicaciones previas.
Control prenatal eficiente: con buena cobertura y con capacidad de identificar
factores de riesgo.
Diagnstico precoz de la restriccin de crecimiento intrauterino y manejo conforme
a normas locales o internacionales.
Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel de mayor complejidad.
Parto institucional: presencia de profesionales bien formados, incluyendo obstetra,
neonatlogo y anestesilogo.
Diagnstico y manejo oportuno de la asfixia intraparto y neonatal.
Prevencin de parto prematuro y bajo peso al nacer.
Prevencin de la infeccin perinatal
Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo biolgico y social.
Parto Prematuro y Bajo Peso al
Nacer
Se define parto prematuro como
aquel que ocurre antes de las 37
semanas de edad gestacional, y bajo
peso al nacer como peso de nacimiento
menor a 2500 gramos. La tasa de parto
prematuro ha aumentado en forma
creciente, especialmente desde el ao
2000 en adelante. La tasa de bajo peso
al nacer disminuye desde los 1990
hasta los 2000, pero luego aumenta
nuevamente casi hasta el mismo nivel
del ao 90 (Figura 4).

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Mortalidad Materna en Chile


Muerte Materna se define como la muerte de una mujer durante su embarazo,
parto, o puerperio (42 das post parto), por cualquier causa relacionada o agravada por
el embarazo, parto o puerperio, excluyendo
causas accidentales o incidentales. Se
denomina "muerte materna de causa
directa" a aquella que es resultado de una
complicacin propia del embarazo, parto o
su manejo (ej. hemorragia post parto);
"muerte materna de causa indirecta" es
aquella que se produce en una mujer
embarazada o purpera, con un problema
de salud pre-existente (ej. HTA crnica).
La razn o Tasa de mortalidad
materna es el nmero de defunciones
maternas por cien mil nacidos vivos (x
1000.000
NV).
Mortalidad
Materna
Corregida, es la tasa de mortalidad materna
a la cual se restan las muertes maternas por
aborto.
En Chile, en dcadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM)
era de las ms altas de Latinoamrica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8%
de las muertes se deban al aborto sptico (Figura 5).
En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la
TMM en ms del 50%. Desde el ao 2000 en adelante la TMM se ha mantenido sin
cambios significativos; la TMM de Chile el ao 2010 fue de 18.3/100.000 nv.
Como se indic antes, la natalidad ha aumentado en el grupo de mujeres de
mayor riesgo reproductivo (mayores de 35aos); estas mujeres tienen adems un
mayor riesgo de muerte materna (Figura 6). Es notable que las adolescentes entre
10-14 aos, tambin presenten un
mayor riesgo de muerte.
El gobierno de Chile fij
como objetivo de TMM para el ao
2010 una tasa de 12/100.000 nv, y
para el 2015 se fija una TMM de
9.9/100.000 nv; objetivo poco
posible de lograr dada la nula
reduccin en la TMM en los ltimos
aos. Estimamos que en gran
medida la imposibilidad de reducir
la TMM se debe a los cambios
epidemiolgicos
en
Chile,
fundamentalmente
un
mayor
nmero de embarazadas en edades
de mayor riesgo reproductivo.
Causas de Muerte Materna
Las causas de muerte materna se clasifican en directas e indirectas
A. Causas directas
Aborto
Metrorragia ante/post parto (placenta previa, DPPNI, inercia uterina)
Sepsis puerperal

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Embola obsttrica (TEP - embola de lquido amnitico)


Preeclampsia - eclampsia
Embarazo ectpico
B. Causas indirectas (enfermedades crnicas)
Reumatolgicas: LES
Neurolgicas: malformaciones vasculares cerebrales
Metablicas: diabetes
Cardiovasculares: HTA crnica, miocardiopatas
Psiquitricas: depresin
Infecciosas: VIH/SIDA
Oncolgicas: leucemia
Causas de Muerte Materna en Chile
La primera causa de muerte materna desde el ao 2000 son las enfermedades
maternas concurrentes (enfermedades crnicas pregestacionales), especialmente
asociadas edad materna avanzada. En el perodo 2000-2010 se produjeron 477
muertes maternas en Chile, sus causas fueron:
Enfermedades concurrentes (26.7%)
Hipertensin arterial (24.4%)
Aborto (8.8%)
Embola obsttrica (4.9%)
Hemorragia post parto (4.6%)
En los grupos de edades extremas (< de 15 aos y > de 35 aos) el riesgo de
mortalidad materna aumenta, en asociacin con enfermedades como HTA, sepsis
puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayora de las
causas se da en mujeres con edad avanzada.
Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna
Guas clnicas nacionales
Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el nmero de los controles,
sino ms bien mejorar la calidad de stos
Formacin de especialistas en medicina materno-fetal; con habilidades mejores
en el manejo de las patologas crnicas de la mujer embarazada
Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo: programas de
sexualidad responsable (para adolescentes) y adecuado consejo reproductivo
para mujeres mayores, especialmente mayores de 40 aos
Reducir la incidencia de operacin cesrea

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado
sanitario a nivel pas y monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo.
Aunque Chile histricamente ha evidenciado una reduccin progresiva en las tasas de
mortalidad materna y perinatal, en los ltimos aos se ha observado un estancamiento
en niveles cercanos, pero an mayores, que los exhibidos por pases desarrollados.
Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de
mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones,
hacia una mayor preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el
sndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las
patologas perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al nacer se han
constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situacin se
asocia a un cambio en el perfil epidemiolgico de las mujeres embarazadas,
evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor
riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas
en el mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estndar de control
del proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de patologas fetales
anteparto, atencin profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de
manejo de embarazos de alto riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos de riesgo,
formacin de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).

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Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES
DEL EMBARAZO
La mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable,
y el apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requiere una serie de
cambios adaptativos maternos. Estos cambios fisiolgicos adaptativos son secundarios
a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de estrgenos y
progesterona de origen placentario).
Los cambios fisiolgicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero
su vez, son responsables de sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este
captulo revisaremos los principales cambios adaptativos (ordenados por sistemas), y
los sntomas que ellos ocasionan.
MODIFICACIONES DEL APARATO GENITAL
tero
Crecimiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares
existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan.
La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o
plexiforme. Esta ltima forma una densa red de fibras musculares, perforada en todas
sus dimensiones por vasos sanguneos, de modo que cuando estas fibras se contraen
despus del parto, comprimen los vasos y actan como ligaduras vivas: ligaduras
vivas de Pinard.
En las primeras semanas del embarazo, el tero tiene forma de pera invertida.
Entre las 7-16 semanas es asimtrico debido a que el sitio de insercin placentaria
crece ms rpido que el resto. Este signo de asimetra al examen bimanual recibe el
nombre de signo de Piskacek. Despus de las 16 semanas el tero toma una forma
ovoide.
Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino (regin entre el cuerpo y el
cuello uterino) se reblandece: signo de Hegar. El
cuello
tambin
sufre
modificaciones: mayor vascularizacin, edema, hiperplasia e hipertrofia de glndulas
cervicales.
Mientras el tero crece aumenta la tensin sobre los ligamentos ancho y
redondo. El tero asciende, emergiendo desde la pelvis, usualmente con una rotacin
hacia la derecha (dextro rotacin), probablemente producida porque el colon sigmoides
se ubica al lado izquierdo de la pelvis.
Es frecuente que durante el primer trimestre del embarazo, la mujer
embarazada se queje de dolor similar a la dismenorrea, suponemos que estas
molestias se deben al crecimiento uterino. Desde el segundo trimestre en adelante, las
mujeres suelen referir dolor localizado en las fosas ilacas o regin inguinal, este dolor
probablemente se origina en los ligamentos redondos.
Durante el embarazo el tero tiene muy pocas contracciones. Se han descrito
dos fenmenos contrctiles durante el embarazo (antes del inicio del trabajo de parto).
Contracciones de lvarez: muy pequeas y de gran frecuencia, localizadas en una
pequea rea uterina. Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor
frecuencia (1 en 60 min). Se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a
contracciones espordicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad vara entre
5-25 mmHg. Las ltimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el
inicio del trabajo de parto.

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Vagina
Aumenta la vascularizacin y se produce hiperemia en piel, mucosa y msculos
del perin y vulva. La vagina se pone de color violeta/ciantica: signo Chadwick,
secundario a la hiperemia. Los fondos de saco laterales de la vagina estn
parcialmente rechazados y abombados por el crecimiento uterino: signo de NobleBudin. Durante el embarazo, el flujo vaginal es de tipo progestativo, por lo tanto ms
blanco y espeso. Si la paciente refiere que el flujo es de mal olor, o produce prurito,
debe ser examinada pues estos sntomas sugieren una infeccin.
Ovarios
No existe ovulacin. El cuerpo lteo es el principal productor de progesterona, y
por tanto encargado de la mantencin del embarazo, durante las primeras 12
semanas.
Mamas
Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara para la
lactancia; siendo posible observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del
volumen mamario, secrecin lctea y pigmentacin de la areola y pezn. Con
frecuencia las embarazadas se quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en
los pezones.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la musculatura
paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso), abduccin de los pies (marcha
de pato) y separacin de las ramas pubianas en la snfisis pubiana.
Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como
sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y
calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios.
PIEL Y FANREOS
Estras de distencin: aparecen de color rosado-violceas, en
forma perpendicular a las lneas de tensin de la piel, y luego se
transforman en blancas y atrficas. En general se desarrollan el
segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensin
cutnea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides
del embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad de disminuir la
sntesis de colgeno y el nmero de fibroblastos en la dermis. Las
estras son irreversibles y se correlacionan con las caractersticas de
la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda
parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparicin de estras, las
pacientes suelen quejarse de prurito leve.
Hiperpigmentacin: ocurre en ms del 90% de las
embarazadas, es ms notoria en mujeres de piel oscura y no
siempre desaparece; como medida de prevencin se recomienda el
uso de protector solar. La hiperpigmentacin se manifiesta en
cualquier sitio de la piel, pero de preferencia en regiones sensibles a
la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y regin perianal.

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Otras zonas caractersticas son la lnea parda umbilical, melasma (en las mejillas) y
sobre el labio superior (bigote). Es uno de los signos ms precoces y evidentes del
embarazo.
Los estrgenos son fuertes inductores melanognicos; adems se ha observado
que la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se encuentra elevada desde el final
del segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo. Cuando la mujer est
embarazada, se pierde la accin de la dopamina, y con esto se pierde su efecto
inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina, con lo que se produce una marcada
hiperpigmentacin de la piel.
Son frecuentes las telangectasias aracnoideas; estas se desarrollan entre el
segundo y quinto mes de embarazo; se presentan en reas drenadas por la vena cava
superior: parte superior del trax y cara y habitualmente desaparecen en el post parto.
Tambin es caracterstico el eritema palmar; aparece en el primer trimestre de
gestacin y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como
eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e
hipotenares. Las telangectasias aracnoideas y el eritema palmar son respuesta a los
elevados niveles de estrgenos caractersticos del embarazo.
SISTEMA ENDOCRINO
Hipfisis
Aumento de volumen y produccin de lacttropos, encargados
de la produccin de prolactina. Este crecimiento hipofisiario del
embarazo es la base del conocido Sndrome de Sheehan: cuadro
caracterizado por un hipopituitarismo post-parto, producto de la
necrosis por hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock
hipovolmico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto.
Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensin.
Tiroides
La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe
aumento de protena transportadora de hormona tiroidea (TBG). La
T4 libre se mantiene en rangos normales, a expensas del aumento
de T3 y T4 totales. El control de laboratorio de la funcin tiroidea
debe hacerse siempre con TSH y T4 libre. Los sntomas del
embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo, por lo que en
caso de duda debe medirse niveles de TSH y T4 libre.
Suprarrenal
Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula la
produccin de cortisol. Por los estrgenos existe aumento de CBG (protena
transportadora de esteroides); sin embargo, el cortisol libre se mantiene en rangos
normales.
Pncreas
En el primer trimestre existe hiperplasia de
islotes pancreticos, aumento de la secrecin de
insulina, y aumento de la utilizacin perifrica de
glucosa; todo ello ocasiona una reduccin de la
glicemia de ayuno. En el 2 y 3er trimestre se produce
aumento de la resistencia perifrica a la insulina (en
respuesta al lactgeno placentario). Las mujeres

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sanas compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta


hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y
desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, como parte del control obsttrico
de rutina, se solicita glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un test de
tolerancia a la glucosa (TTG) a las 28 semanas.
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO
Aumenta el dbito cardiaco, fundamentalmente por aumento de volumen
circulante. Adems existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de
eyeccin.
A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin arterial y de la
resistencia vascular perifrica (principalmente porque la placenta es territorio de baja
resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60.
Por estos cambios la embarazada suele manifestar:
palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensin ortosttica).
El edema es un sntoma frecuente en el embarazo, se
localiza principalmente en los miembros inferiores, aunque en
ocasiones es generalizado. El edema se explica principalmente por
razones mecnicas (dificultad al retorno venoso de extremidades
inferiores), pero tambin por la retencin hdrica, aumento de la
permeabilidad vascular y disminucin de la presin osmtica del
plasma
Tambin
es
frecuente
la
aparicin
de
vrices,
principalmente en extremidades inferiores, pero tambin en la vulva y el recto
(hemorroides). La etiologa es mltiple, pero se debe principalmente a aumento de la
presin venosa en los vasos plvicos y femorales por compresin del tero grvido.
SISTEMA RESPIRATORIO
Durante el embarazo el consumo de oxgeno aumenta en aproximadamente un
20%; un tercio del aumento es necesario para el metabolismo fetal y placentario; el
resto es utilizado para los procesos metablicos aumentados de la madre,
fundamentalmente para la filtracin, excrecin y reabsorcin
aumentadas del rin.
Durante el embarazo se genera un aumento en
frecuencia respiratoria, disminucin de la resistencia de la va
area y una cada asociada de la pCO2. Se estima que los
cambios ventilatorios ocurren en el embarazo por accin de la
progesterona. La progesterona aumenta la sensibilidad del
centro respiratorio al CO2, y estimula directamente al centro
respiratorio. Mediante la excrecin de bicarbonato en la orina,
el rin compensa la alcalosis respiratoria que se genera al
disminuir la pCO2.
Adems de los cambios ventilatorios secundarios a la progesterona, existen
cambios de tipo mecnico, secundarios al crecimiento uterino y el desplazamiento de
las vsceras abdominales hacia la parte superior del abdomen. El cambio mecnico
consiste principalmente en un aumento de la respiracin costal.
Debido a estas adaptaciones respiratorias, las embarazadas refieren: dificultad
respiratoria, falta de aire, dormir sentada y cansancio.

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SISTEMA NEFROUROLGICO
Las modificaciones se deben en primer lugar al aumento del flujo renal,
determinando un pequeo, pero significativo (1-1.5 cm) aumento del tamao renal. Es
posible observar dilatacin de la pelvis renal y de los urteres.
La dilatacin de la va urinaria se debe en primer lugar al
efecto dela progesterona, que induce hipotona del msculo liso del
urter. Adems, el complejo venoso ovrico del ligamento
suspensorio del ovario aumenta de tamao y comprime el urter
contra el borde de la pelvis sea. Se ha descrito que la dextro
rotacin del tero, durante el embarazo, puede explicar por qu
generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo.
Todos estos mecanismos contribuyen a la dilatacin de la va
urinaria y al estasis urinario caracterstico del embarazo.
El aumento del flujo plasmtico renal determina aumento de
la filtracin glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). El aumento de la
filtracin glomerular hace que muchas embarazadas presenten glucosuria (sin ser
diabticas) y proteinuria (el lmite normal de proteinuria en la embarazada es 300
mg/24 h).
El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada
se queja de miccin frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es
fcil diferenciar entre este sntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda
siempre es mejor pedir un urocultivo.
Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin urinaria, baja o alta.
Este aumento de riesgo se debe a cambios fisiolgicos que promueven el desarrollo de
microorganismo en el tracto urinario: Glucosuria, estasia por dilatacin de la va
urinaria, pH alcalino por mayor secrecin de bicarbonato, disminucin de IgA secretora
de la mucosa vesical.
SISTEMA DIGESTIVO
Los niveles elevados de progesterona, inducen
disminucin de la motilidad del estmago, intestino
delgado e intestino grueso. Esta disminucin de la
motilidad intestinal es causa de sntomas como
distensin abdominal y constipacin, muy habituales en
el embarazo. Se sugiere manejar la distencin
abdominal solo con medidas generales y no usar
medicacin; y para la constipacin indicar fibra
diettica.
Durante el embarazo disminuye el tono del
esfnter esofgico inferior, de modo que el reflujo
gastroesofgico est presente en prcticamente todas
las mujeres embarazadas. El sntoma es la pirosis y su
tratamiento inicialmente sintomtico con anticidos
(hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio); si
la respuesta no es apropiada, indicar inhibidores H2
(ranitidina o famotidina) o inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol).
En algunas mujeres existe disminucin en la funcin de la vescula biliar,
aumentando el riesgo de litiasis sintomtica. La colecistoquinina, regulador primario de
la contractilidad vesicular, aparentemente estara inhibida por la progesterona. Esta

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alteracin contrctil llevara a la estasis biliar, que asociada con el aumento de la


saturacin de colesterol del embarazo, explicara la asociacin de clculos vesiculares
de colesterol a la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado
normal en mujeres embarazadas.
SISTEMA HEMATOLGICO
El volumen sanguneo aumenta en un 60% durante el embarazo, el aumento de
la volemia se inicia precozmente en el embarazo, alcanzando su mayor nivel a las 2628 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir
las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la
demanda sangunea del tero, con su sistema vascular
hipertrofiado y de baja resistencia.
A nivel de clulas sanguneas se observa disminucin
de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y
leucocitos en un 30%. El mayor aumento del volumen
plasmtico respecto de la masa eritrocitaria, hace que se
genere un estado de anemia fisiolgica. Los valores
mnimos de hematocrito normal en el embarazo son: primer
trimestre 33%, segundo trimestre 30% y tercer trimestre
33%.
Tambin existen alteraciones en los factores de la coagulacin. Aumentan los
factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V y XII, y bajan los factores
XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, protena C y
protena S) estn reducidos. Con lo anterior se explica que durante el embarazo existe
un estado de hipercoagulabilidad y mayor riesgo de enfermedad tromboemblica; el
riesgo de tromboembolismo en la poblacin general es de 1/10.000 y en mujeres
embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio.

MODIFICACIONES METABLICAS
Metabolismo del agua
El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo; este
volumen se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hdrico se ubica en el espacio
extracelular.
Metabolismo proteico:
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50%
restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y
protenas plasmticas.) Para el anabolismo proteico es indispensable una ingestin
adecuada de lpidos e hidratos de carbono.
Metabolismo de los hidratos de carbono:
El embarazo es un estado potencialmente diabetognico; se caracteriza por
moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La
hipoglicemia podra explicarse por hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las
clulas del pncreas, observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrgenos,
la progesterona y el lactgeno placentario tienen participacin en estos hechos.

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Metabolismo lipdico:
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin; caracterizado por
elevacin de cidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos; la
fraccin LDL es la que ms aumenta.
Metabolismo del calcio
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a
la paratohormona (PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La Vitamina D es una
hormona sintetizada por la piel o ingerida; la hormona D3 es metabolizada por el
hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la decidua y la placenta la convierten en
su forma biolgicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo,
promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de
calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando ingesta de abundantes
lcteos durante el embarazo o bien indicando su suplementacin.
Metabolismo del fierro
En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer
los requerimientos de la masa eritrocitaria en expansin, y secundariamente, los
requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro desde la madre por
transporte activo a travs de la placenta, en su mayor parte, las ltimas cuatro
semanas del embarazo.
El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg.
Globalmente es de 4 mg/da en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en las
ltimas semanas de la gestacin.
Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del que se
absorbe slo 1-2 mg. La absorcin de hierro aumenta al final de la gestacin; sin
embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la
suplementacin siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro
elemental al da. En el servicio pblico se administra sulfato ferroso en comprimidos de
200 mg, pero que slo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados
farmacuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej.
Confer, Maltofer o Supradyn prenatal.
PLACENTACIN
La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La
placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando
los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de
anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal
(RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM).
En mamferos, la implantacin y el desarrollo placentario (placentacin) unen
fsicamente al embrin con su madre. La placentacin tiene dos objetivos mayores: (A)
establecer un sostn estructural del embrin al tero y (B) acercar a la circulacin
materna y fetal de tal manera de permitir una adecuada transferencia de gases,
nutrientes y productos de desecho. En la especie humana, despus de la fertilizacin,
las clulas ms externas de la mrula dan origen al trofoblasto, clulas epiteliales
especializadas que conforman la placenta, y que durante la implantacin invaden la
decidua (tejido materno originado en el endometrio preparado para recibir al embrin).
Al final de ste perodo, la placenta se estructura formando las vellosidades corinicas

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flotantes y las vellosidades de anclaje. Las vellosidades flotantes ocupan el espacio


intervelloso ("lagunas" llenas con sangre materna) y permiten los eventos de
transporte de gases y nutrientes. Las vellosidades de anclaje, penetran la pared
uterina para proporcionar un sostn fsico al feto y asegurar una adecuada perfusin
placentaria (Figura 1).
En este proceso de placentacin, las
clulas del trofoblasto se fijan a la membrana
basal que rodea el estroma de estos dos tipos de
vellosidades. En las vellosidades, el trofoblasto se
fusiona
para
generar
una
capa
externa
denominada sinciciotrofoblasto; en el extremo
distal de las vellosidades de anclaje, el trofoblasto
rompe la membrana basal y forma columnas
celulares. Dichas columnas estn conformadas
por una subpoblacin de trofoblasto denominado
trofoblasto extravelloso que prolifera, invade el
miometrio y modifica los vasos sanguneos
arteriales
uterinos,
denominados
arteriolas
espiraladas (Figura 1). El o los mecanismos a
travs de los cuales la columna de trofoblasto
extravelloso prolifera, invade y finalmente
transforma los vasos sanguneos maternos no han
sido completamente establecidos, aunque se
conoce de la participacin de varios mediadores.
Se ha denominado pseudo vasculognesis
a la
serie de eventos que se inician con la
proliferacin e invasin trofoblstica y finalizan en
la transformacin de las arterias espiraladas. Las
bases moleculares que regulan el proceso de
pseudo vasculognesis no han sido establecidas
pero se ha descrito que la presin parcial de
oxgeno sobre el trofoblasto es de suma
importancia.
Placentacin Defectuosa y Patologas del
Embarazo: En el embarazo, cuando estos
mecanismos normales fallan, se generan una
serie de anormalidades clnicas denominadas
defectos
de
la
implantacin
profunda.
Originalmente se relacion a la placentacin
defectuosa con aparicin de preeclampsia (PE) y
restriccin de crecimiento fetal (RCF), sin
embargo, hoy en da se comprende que los
defectos de la placentacin tambin se
relacionan etiolgicamente con parto prematuro
(PP) y rotura prematura de pretrmino de
membranas (RPPM) (Figura 1).

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


Existen mltiples cambios en la fisiologa materna durante el embarazo que son
considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las
pacientes. As tambin se requiere poner atencin en aquellos cambios que impliquen
un mayor riesgo de ciertas patologas gestacionales como el reflujo gastroesofgico o
la diabetes gestacional. Desde el punto de vista msculo esqueltico, se observan
principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura
paravertebral y las articulaciones plvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En
la piel destaca la hiperpigmentacin. En el sistema endocrino se producen grandes
cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a nivel tiroideo y
pancretico. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones ms
all de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG).
Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reduccin de la PA y la
resistencia perifrica. La polipnea lleva a una alcalosis respiratoria leve. Existe adems
un aumento en la filtracin glomerular, lo que produce en algunas pacientes glucosuria
y proteinuria microscpica. La disminucin de la motilidad de la musculatura lisa en
distintos aparatos como el urinario y digestivo, se asocia a estasis en dichos sistemas
que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas durante el embarazo (ITU, RGE,
etc.). Finalmente, en el sistema hematolgico se observa anemia fisiolgica y un
estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento de factores
pro-coagulantes (VII, VIII, X y I). La principal adaptacin materna al embarazo es el
proceso de placentacin. La placentacin permite establecer el sostn estructural del
embrin al tero y acercar la circulacin materna y fetal para permitir la transferencia
de gases y nutrientes. Cuando los mecanismos de la placentacin normales fallan, se
generan una serie de anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin
profunda, manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de
crecimiento fetal (RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de
membranas (RPPM).

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Captulo 4.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL
La edad Gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de
la ltima menstruacin del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual. La edad
gestacional se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26+2 sem significa 26
semanas + 2 das.
FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la
edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta
difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.
La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas), con un rango de
distribucin normal (sin intervenciones) entre 38-42 semanas. Sin embargo, desde el
punto de vista de salud, el perodo de menor riesgo perinatal es entre las 38-41
semanas.
Para el clculo de la edad gestacional, el primer elemento diagnstico es la
anamnesis, estableciendo la FUM y determinando si esta es segura y confiable. El
diagnstico de la edad gestacional as establecido ser corroborado o modificado por
los hallazgos ecogrficos, idealmente en base a una ecografa precoz (7-10 sem). A
continuacin describimos las principales caractersticas de la anamnesis y la ecografa,
as como otros medios de apoyo, para el diagnstico preciso de la edad gestacional.
ANAMNESIS
Fecha de la ltima menstruacin (FUM)
Mediante la anamnesis se debe determinar el primer da de la ltima
menstruacin: FUM. Es necesario determinar si la FUM es segura y confiable
FUM segura, es aquella en que la paciente recuerda con precisin la fecha
FUM confiable, es aquella que predice confiablemente que desde la menstruacin
hasta la ovulacin pasaron 15 das.
Casos en que no es confiable:
Ciclos irregulares
Uso de ACO en los ltimos 3 meses
Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)
Percepcin de movimientos fetales
Generalmente las primigesta sienten los movimientos fetales desde las 20
semanas en adelante, en multparas usualmente desde las 18 semanas. Si bien es un
elemento muy subjetivo, la mayora de las veces es bastante apropiada como
elemento semiolgico.
EXAMEN FSICO
El examen fsico no es un elemento suficientemente preciso como para ser
usado en el clculo de la edad gestacional de modo definitivo; sin embargo, a la espera
de los resultados de la ecografa, suele ayudar.
Tacto vaginal
Entre las 5-6 semanas el tamao uterino es similar al tero no gestante
A las 8 semanas el tero duplica su tamao

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Examen obsttrico abdominal (altura uterina)


12 semanas: la parte superior del tero es palpable en la regin
suprapbica
16 semanas: el fondo uterino se encuentra a mitad de la distancia entre el
ombligo y el pubis
20 semanas: el fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo
Mayor a 20 semanas: es posible medir la altura uterina. Existen tablas que
permiten conocer el promedio de AU para cada edad gestacional. La
medicin de la altura uterina podra servir para sospechar la edad
gestacional, en ausencia de otros elementos; sin embargo, su principal
utilidad es vigilar el crecimiento fetal. Si la AU es menor que la esperada
para una cierta edad gestacional, debe sospecharse una restriccin de
crecimiento
intrauterino
(entre
otros
diagnsticos).
Recordar,
aproximadamente, EG - 4, corresponde a la AU en cm del percentil 10 para
esa edad gestacional.
Auscultacin de LCF
Desde las 12 semanas con el doppler fetal
Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Prueba de embarazo en orina
Se trata de una medicin cualitativa de la sub unidad de la gonadotrofina
corinica; su principal utilidad es confirmar o descartar el embarazo. La sensibilidad de
la prueba de embarazo en orina es 50 Ul hCG/L y permite el diagnstico de embarazo
desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si la prueba es (+), es 100%
confiable para confirmar el embarazo, y no requiere tomar hCG en sangre. La prueba
en orina no permite conclusiones respecto de la edad gestacional, la localizacin del
embarazo (normotpico - ectpico) o su viabilidad.
Sub unidad hCG cuantitativa
Medicin directa en el plasma de la concentracin de sub unidad de la hCG. La
hCG producida por el trofoblasto es detectable en el plasma de la mujer embarazada
desde el da 9 posterior a la fecundacin, es decir 5 das antes de notar atraso
menstrual. La concentracin de hCG en sangre se correlaciona directamente con la
EG y con los hallazgos ecogrficos. Sin embargo, el rango es muy variable para una
misma edad gestacional, de modo que esta prueba no es confiable para el clculo de la
edad gestacional. Se ha establecido que con concentraciones de hCG entre 1500
2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en una ecografa. Si la hCG en
sangre es mayor a 2.000 UI y la ecografa vaginal no muestra una gestacin
intrauterina, debe sospecharse un embarazo ectpico.
ECOGRAFA OBSTTRICA
Junto a la anamnesis, la ecografa es el elemento clave para determinar la EG.
Usualmente el clculo definitivo de la edad gestacional se hace en base a la FUM y se
corrobora el clculo mediante la ecografa. Si la FUM y la ECO difieren (respetando el
margen de error de la ECO), se estimar la edad gestacional mediante ecografa,
generando una FUM operacional.
Para el clculo de la edad gestacional mediante ecografa se efectan diferentes
mediciones, segn la edad gestacional. Variables tiles son: tamao del saco

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gestacional, longitud cfalo-nalgas, dimetro biparietal y longitud femoral. Se cuenta


con tablas y/o software que permiten estimar la EG segn el parmetro medido.
La ecografa no solo es til para el diagnstico de la edad gestacional;
adicionalmente a ecografa permite el diagnstico confiable de:
Ubicacin del saco gestacional (normotpico o ectpico)
Vitalidad del embrin/feto
Nmero de fetos (embarazo nico o mltiple)
Anatoma fetal
Edad gestacional, con un pequeo margen de error, de magnitud variable
segn sea la edad gestacional al momento de la ecografa.
Tamao del saco gestacional
Existen tablas que correlacionan el tamao del saco gestacional con la edad
gestacional; sin embargo, no es un parmetro muy preciso para el diagnstico de la
EG. A modo simplificado es til considerar los siguientes parmetros:
El saco gestacional es visible en
la eco TV desde las 4-5 semanas
El tamao del saco se relaciona
con la EG:
o 5 semanas: 10 mm
o 6 semanas: 20 mm
o 7-8 semanas: 30 mm
Longitud cfalo nalgas (LCN)
Es
el
mejor
parmetro
ecogrfico para el diagnstico de la
edad gestacional. Se mide en lnea
recta desde la cabeza (corona) hasta
las nalgas; en un se toma en un
plano sagital en donde se visualicen
el crneo, el dorso fetal y la nalga
(Figura 1). La LCN es medible entre las 6-12 semanas; antes de las 6 semanas es
difcil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado.
Entre las 7-10
semanas se considera que la LCN tiene un margen de error de + 4 das.
Si la EG calculada por la FUM y la LCN difieren, aceptando una variabilidad de +
4 das), confiar en LCN. Por ejemplo, si por FUM tiene una EG de 7+2 semanas y por
ecografa precoz es de 6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la paciente. Pero si
por el contrario, la ecografa calcula una EG de 6+2 semanas, se estimar una FUM
operacional y con ella se seguir el clculo de la EG a lo largo del embarazo.
Existen tablas, y la mayora de los ecgrafos integran un software, que permite
el clculo de la EG segn LCN. Como nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5. Solo como
referencia, en la siguiente tabla se muestran algunos valores biomtricos y su relacin
con la edad gestacional.
Valores tiles a recordar para conocer la edad gestacional
Saco gestacional
Visible desde las 4 semanas
Saco vitelino
Visible desde las 5 semanas
Embrin
Visible desde las 5 semanas
LCN 3 mm
6 semanas (con LCF)
LCN 10 mm
7 semanas
LCN 16 mm
8 semanas
LCN 23 mm
9 semanas

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Dimetro Biparietal (DBP)


Medicin entre los huesos parietales, en un
corte axial de la cabeza fetal. La tcnica de
medicin requiere visualizar un plano axial donde
se observe la sombra de los tlamos, el cavum del
septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe
medirse de tabla externa (proximal) a tabla
interna del hueso parietal distal (Figura 2).
El DBP es til en el clculo de la edad
gestacional entre las 10-20 semanas; y constituye
el mejor parmetro entre las 14-20 semanas,
junto a la longitud femoral. A esta EG el margen
de error es de + 14 das.
Longitud femoral (LF)
Medicin del fmur de extremo a extremo;
para medir LF, se toma en cuenta toda su
extensin, midiendo desde el tercio medio dela
epfisis distal hasta el tercio medio de la epfisis
proximal sin incluir el reflejo especular de la
epfisis femoral (Figura 3).
La EG es til en el clculo de la EG en
embarazos mayores a 10 semanas, pero con
margen de error creciente. Entre las 14-20
semanas, es similar al DBP, con un margen de
error de + 14 das; despus de las 20 semanas
tiene un margen de error de + 21 das.
Esquema de terminacin de edad gestacional
Semanas
6-12
14-20
> 20

Parmetro a evaluar
LCN
DBP y/o Fmur
Fmur

Determinacin de edad gestacional por otros parmetros:


Para el clculo preciso de la EG es ideal disponer de una ecografa precoz para
medicin de LCN (7-10 semanas); sin embargo hoy ha ganado terreno, a la hora de
reducir recursos, la idea de efectuar la primera ecografa a las 11-14 semanas, para
efectuar la ecografa de diagnstico antenatal (riesgo de aneuploidas) y determinacin
de edad gestacional al mismo tiempo.
Existen casos especiales (ej. ingreso tarde a control prenatal, malformaciones
fetales), en que los parmetros usuales para el diagnstico de EG no son tiles. En ese
caso pueden usarse otras mediciones como es el caso de otros huesos largos (hmero,
radio, cbito, tibia, peron) o el dimetro transverso del cerebelo. Para cada una de
estas medidas existen tablas que correlacionan la medicin con la EG. Solo como
referencia es interesante comentar que el dimetro transverso del cerebelo mide en
mm lo mismo que la EG (ej. 21 mm de dimetro cerebelar = 21 sem EG)
Otro aspecto de la ecografa, til en el clculo de la EG, especialmente en casos
complicados (ej. anencefalia), es la visualizacin de la presencia o ausencia de los

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ncleos de osificacin en diferentes huesos. Como referencia es posible revisar la


siguiente tabla.
Centro de osificacin
Calcneo
Talo
Epfisis femoral distal
Epfisis tibial proximal
Epfisis humeral proximal

Edad de visualizacin (semanas)


24
26
32
36
40

36
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin. Para ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente
recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular
15 das despus de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad
gestacional es la ecografa. Si es posible, debe hacerse una ecografa precoz por va
vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud
cfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por
FUM y lo que se estima por LCN existen ms de 4 das de diferencia, se calcular una
FUM operacional basado en la ecografa. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20
semanas, son parmetros tiles para estimar la EG el dimetro biparietal (DBP) y la
longitud femoral (LF). En la ECO despus de las 20 semanas el nico parmetro til es
la LF.

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Captulo 5.
DETERMINISMO,
PARTO

FISIOLOGA

MECANISMOS

DEL

DETERMINISMO DEL PARTO


Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la
gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto.
Fases uterinas del embarazo
De acuerdo a la cuanta de la contractilidad uterina, el embarazo puede ser
dividido en cuatro fases o
estadios (Figura 1):
1. Quiescencia miometrial
Corresponde al perodo de
ausencia de contracciones que
caracteriza al tero desde la
fecundacin
y
hasta
aproximadamente
las
36
semanas
(en
un
embarazo
norma). Durante la quiescencia
miometrial existe una activa
relajacin
del
musculo
liso
uterino (miometrio), la que se
explica por una reduccin en la
sntesis de protenas asociadas al proceso contrctil, haciendo que el miometrio pierda
su fenotipo contrctil. Durante la quiescencia miometrial existe una baja expresin de
receptores para agentes contrctiles (receptores de ocitocina y prostaglandinas) y las
clulas miometriales no estn acopladas entre s (reduccin de la expresin de las
uniones intercelulares en hendidura: conexinas).
Se estima que la generacin y mantencin de la quiescencia miometrial es un
proceso fundamental para la mantencin del embarazo y la regulacin del
determinismo del parto. Si la quiescencia se termina de modo anticipado, existe riesgo
de parto prematuro; por el contrario, si la quiescencia se mantiene ms tiempo de lo
normal existe riesgo de embarazo prolongado.
Durante el perodo de la quiescencia miometrial, el cuello uterino se mantiene
de consistencia firme (rgido, duro).
2. Activacin
Corresponde al perodo de recuperacin de la capacidad contrctil del tero, y
se manifiesta entre 36-38 semanas en un embarazo normal. Se caracteriza por
aumento en la expresin de protenas asociadas al proceso contrctil, aumento de las
uniones intercelulares en hendidura (gap junction) para propagar las contracciones
uterinas, y aumento en el nmero de receptores de ocitocina y prostaglandinas.
Durante la activacin el miometrio presenta contracciones irregulares, pero est
preparado para responder. La activacin miometrial es un paso indispensable para
permitir el inicio del trabajo de parto.

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En el perodo de la activacin miometrial, el cuello uterino sufre


transformaciones bioqumicas inducidas por hormonas; estas modificaciones consisten
en degradacin del colgeno y aumento del contenido de agua del estroma cervical.
Clnicamente el cuello pierde su rigidez (ablandamiento).
3. Estimulacin
Durante esta fase el tero se contrae de modo coordinado y rtmico; bajo el
estmulo de hormonas como la ocitocina y prostaglandinas. Clnicamente se conoce
como el trabajo de parto.
Las contracciones uterinas permiten la expulsin del feto y la placenta desde la
cavidad uterina. Durante el perodo de estimulacin, el cuello uterino se dilata y se
acorta (borramiento) de modo pasivo a medida que el feto sale a travs de l.
4. Involucin:
Es la fase de recuperacin de la fisiologa uterina post parto. Este proceso se
completa dentro de 6 semanas (42 das) post parto.
Puntos de Control en el Determinismo del Parto
Existen tres puntos de control encargados de regular la duracin del embarazo.
El primero es la generacin y mantencin de la quiescencia miometrial. Un segundo
momento relevante es el inicio de la activacin y el tercero, el inicio del trabajo de
parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios (mantencin de la
quiescencia, inicio de la activacin e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a
cuadros clnicos: parto prematuro o embarazo prolongado.
Control de la Actividad Contrctil Uterina
El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas
que afectan la capacidad
contrctil del msculo liso
uterino. Estas hormonas
pueden
originarse
en
(Figura 2):
1. El plasma materno:
circulan
por
el
plasma y llegan al
tero.
Control
endocrino.
2. El plasma fetal: a
travs de la placenta
o
el
lquido
amnitico
toman
contacto
con
en
miometrio.
3. Las
membranas
ovulares: sustancias
producidas por el
corion y el amnios
que estn en contacto directo con la decidua. En este escenario el mecanismo
de control sera paracrino.

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Mantencin de quiescencia
El principal regulador de la mantencin o trmino de la quiescencia miometrial
es el balance entre los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrgenos (pro
activacin. Clsicamente se ha mencionado que cambios en la relacin plasmtica de
progesterona/estrgenos sera el mecanismo de control de la quiescencia/activacin; y
ello es cierto en modelos animales, pero no en humanos.
Roedores: en los roedores la progesterona, originada en el cuerpo lteo, se
mantiene elevada en el plasma hasta el final del embarazo. Al trmino de la
gestacin se produce la luteolisis (destruccin del cuerpo lteo) y los niveles de
progesterona caen, permitiendo la activacin miometrial y el inicio del trabajo de
parto.
Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la relacin
de concentracin plasmtica progesterona/estrgenos disminuye, permitiendo la
activacin miometrial. En ovejas, al final del embarazo, asociado a la maduracin
del eje hipotlamo/hipofisiario/suprarrenal fetal, aumenta la secrecin de cortisol
fetal. El cortisol fetal estimula la expresin placentaria de 17 alfa hidroxilasa; esta
enzima convierte progesterona en estrgeno. Producto del aumento en la actividad
de la 17 alfa hidroxilasa, se produce la cada en la relacin plasmtica
progesterona/estrgenos.
Humanos: existen varias diferencias en los humanos con respecto a los modelos
descritos:
o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos no cambia al trmino de la
gestacin; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y
ambos (progesterona y estrgenos) van subiendo a medida que avanza el
embarazo.
o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo ocurre
durante las primeras 12 semanas (mantenido por -hCG) y posteriormente
la placenta es el principal productor de progesterona.
o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana.
o En humanos se postula una reduccin funcional de la accin de la
progesterona (sin cambio en su nivel plasmtico,) al final del embarazo,
para lograr la activacin miometrial. Lo que sucede, es que existe un cambio
en la expresin de los receptores de progesterona,
alterando la
funcionalidad de sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin
progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con accin antiprogestativa
(aumenta permitiendo la activacin miometrial).
Factores que participan de la mantencin de la quiescencia
Progesterona: a travs de su receptor PRB es capaz de inhibir la sntesis de
protenas asociadas al proceso contrctil, los receptores a uterotoninas y la
conexina 43 (protena que forma las uniones intercelulares en hendidura).
xido ntrico: potente relajador de msculo liso a travs de la va GMPc y
protenas kinasa G (PKG). El xido ntrico puede originarse en el miometrio, el
tejido vascular o las membranas fetales.
Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales (corion
y amnios), desde donde difunde hacia el miometrio. El BNP es producido en mayor
cantidad durante el perodo de la quiescencia miometrial y disminuye previo inicio
de la activacin. La produccin de BNP es menor en mujeres con trabajo de parto
prematuro.
Activador de canales de K+: es una substancia de naturaleza desconocida,
producida por membranas fetales. El K+ est en altas concentraciones a nivel
intracelular; cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la clula, la clula se
hiperpolariza y con esto disminuye su contractilidad.

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Uterotropinas
Es el nombre genrico con el que se conocen las hormonas encargadas de la
activacin miometrial.
Estrgenos: tiene varias acciones a nivel miometrial que permiten la activacin.
Aumentan la expresin de la conexina 43 (GAP junction), mejorando la
sincronizacin de las fibras musculares miometriales. Aumenta la expresin de los
receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la estimulacin miometrial.
Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulacin miometrial, producen una intensa
contraccin del musculo uterino. Son de origen endocrino (hipfisis) o paracrino
(placenta/membranas ovulares). En la fase de activacin del trabajo de parto aumenta
su concentracin en el lquido amnitico y plasma materno.
Ocitocina: su funcin es mantener y ayudar en la progresin del trabajo de parto
ya establecido. Si el miometrio no est activado, la ocitocina no puede ejercer su
accin. La ocitocina es, adems, la encargada de la involucin uterina post parto,
en efecto, su mxima expresin ocurre en el expulsivo y puerperio inmediato.
Prostaglandinas (Pg): mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del
trabajo de parto; si bien producen contracciones, es 100 veces menos potentes que
la ocitocina.
Endotelina 1: es un pptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por amnios
y corion; se ha demostrado su alta concentracin en el lquido amnitico,
principalmente durante el trabajo de parto. Sin embargo, se desconoce su real
participacin en el mecanismo fisiolgico del parto.
Factor activador plaquetario: sustancia liposoluble secretada por basfilos en
respuesta al estmulo de IgE. Es producidos por membranas ovulares y
macrfagos, presentes en alta cantidad en la decidua parietal. Es la uterotonina
ms potente conocida (1000 veces ms potente que la endotelina). Tendra un rol
importante en la mantencin de la fase de estimulacin miometrial, ms que en la
transicin de la quiescencia a la activacin.

FISIOLOGA DEL PARTO


Caractersticas fisiolgicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones
cervicales durante el trabajo de parto. El proceso implica fenmenos mecnicos activos
y pasivos que permiten la expulsin del feto y la placenta.
Los fenmenos mecnicos activos son las contracciones uterinas y el pujo
materno (valsalva). Los fenmenos pasivos se manifiestan en el tero y el cuello
uterino como consecuencia de las contracciones uterinas.
Contracciones uterinas
El principal fenmeno activo corresponde a las contracciones uterinas; ellas
deben ser monitoreadas clnicamente durante el trabajo de parto. Las caractersticas
fisiolgicas de las contracciones uterinas se describen en la siguiente tabla:
Tono basal
Intensidad
Frecuencia
Duracin

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8-10 mm Hg
50-70 mm Hg
4-5 en 10 min
2-3 min

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Onda Contrctil Uterina


La onda contrctil uterina debe ser de tipo peristltico, para lograr la
expulsin del feto y la placenta desde la cavidad uterina. La onda contrctil se inicia en
un marcapaso funcional, ubicado en la unin de la trompa de Falopio con el tero
(generalmente al lado izquierdo). El marcapaso es funcional, no es anatmico, es decir
no hay un sitio con fibras especiales (ej. nerviosas como el corazn) que sea
responsable de iniciar la contraccin.
La onda contrctil uterina se inicia en el marcapaso funcional y se propaga
siguiendo la triple gradiente descendente. Se entiende por triple gradiente
descendente a la caracterstica fisiolgica de la onda contrctil uterina, caracterizada
por:
Inicio en el fondo uterino
Mayor intensidad en el fondo uterino
Mayor duracin en el fondo uterino
Fenmenos pasivos
A consecuencia de las contracciones uterinas, se producen los fenmenos
pasivos, durante el trabajo de parto.
1. Ampliacin del segmento inferior: la regin stmica del tero se convierte durante
el embarazo en el segmento inferior. Este segmento inferior, durante el trabajo de
parto, se amplia y se adelgaza. En el segmento inferior se efecta la histerotoma
para la operacin cesrea.
2. Borramiento y dilatacin del cuello uterino: el borramiento es el acortamiento del
cuello uterino. El borramiento y la dilatacin se produce de modo pasivo a medida
que el feto es propulsado a travs del cuello. Un paso previo a la dilatacin y
borramiento es la maduracin del cuello
uterino, la cual es mediada por hormonas como
se ver ms adelante.
3. Expulsin del tapn mucoso: se trata de una
mucosidad que cubre el cuello uterino. Cuando el
cuello se modifica, este tapn mucoso puede
expulsarse al exterior y ser visible como una
mucosidad en los genitales.
4. Formacin de la bolsa de las aguas: producto de
las contracciones uterinas, las membranas
fetales y el lquido amnitico que contienen, son
propulsados en forma de cua hacia el cuello,
esto es la formacin de la bolsa de las aguas
(Figura 3).
5. Encajamiento, descenso y expulsin del feto
6. Alumbramiento (salida de la placenta)

Maduracin Cervical
El cuello uterino es prcticamente un rgano distinto al cuerpo uterino. El cuello
debe modificarse durante el embarazo y parto para permitir la salida del feto. El
proceso se inicia por modificaciones bioqumicas del cuello y contina con
modificaciones mecnicas pasivas.

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Modificaciones bioqumicas del cuello: bajo la accin de diferentes hormonas,


el cuello uterino sufre modificaciones en sus caractersticas biolgicas, a lo largo del
embarazo.
Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la accin preferente de la
progesterona.
Activacin miometrial: cuello blando, es lo que se conoce como: maduracin
cervical.
Estimulacin miometrial: durante la estimulacin miometrial (trabajo de parto
clnico), se produce el fenmeno mecnico pasivo de borramiento y dilatacin
cervical.
Se

estima que la maduracin cervical bioqumica es mediada por:


Prostaglandinas
Estrgenos
Disminucin de la progesterona
xido ntrico
Relaxina

Modificaciones mecnicas (pasivas) del cuello uterino: ocurren a medida que


el polo fetal es propulsado hacia el cuello, por las contracciones uterinas. En
esencia el cuello se acorta (borramiento) y se dilata.
El cuello uterino tiene una
porcin intra-vaginal y una
porcin
supra-vaginal.
La
porcin intra-vaginal mide 2
cm. Si en el tacto vaginal se
detecta
que
la
porcin
intravaginal mide 1 cm, se dir
que el cuello est 50% borrado.
Como se ver en la figura 4,
los procesos de borramiento y
dilatacin ocurren de modo
diferente en la mujer que nunca
ha tenido un parto vaginal
(nulpara),
comparado
con
aquella que ha tenido uno
(primpara)
o
ms
partos
vaginales (multpara). En la
nulpara, el borramiento del
cuello ocurre primero, de modo
que la dilatacin se inicia
cuando el cuello uterino est
100% borrado. En la multpara,
borramiento
y
dilatacin
ocurren de modo simultneo, lo
usual es detectar 100% de
borramiento,
cuando
la
dilatacin ya se encuentra en 4 cm.

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TRABAJO DE PARTO
Corresponde al proceso fisiolgico, mediado por las contracciones uterinas, que
conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta.
Respecto del modelo de fisiologa de las contracciones uterinas, el Trabajo de
Parto corresponde a la fase de estimulacin miometrial.
Fases Clnicas del Trabajo de Parto
Las fases clnicas del trabajo de parto
fueron establecidas en el trabajo de Dr. Emanuel
A. Friedman en el ao 1954, quien present una
representacin grfica de la progresin del
trabajo de parto: Partograma (Figura 5). El
partograma se dibuja el progreso de la dilatacin
y el descenso de la presentacin fetal, en funcin
del tiempo.
Si bien los conceptos clsicos que l
describi deben ser conocidos, como veremos
ms adelante, han cambiado algo en el ltimo
tiempo (Figura 6). El trabajo de parto se divide
en tres etapas (Figura 5):
1. Primera etapa: dilatacin. Se compone de
dos fases:
Fase latente: entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles, hasta el
inicio de la fase activa. En promedio la duracin de la fase latente se describi en:
4,8 horas en la nulpara y 6,4 horas en la multpara. Se estableci, adems, que la
duracin mxima de la fase latente es de 20 h en nulpara y 14 h en multpara.
Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm de
dilatacin; y termina con la dilatacin
completa (10 cm). Friedman describi que
la fase activa se compone de tres etapas:
aceleracin,
mxima
pendiente
y
desaceleracin; dando a la curva de
partograma un aspecto sigmoideo (Figura
5). La velocidad de progresin, respecto de
la dilatacin cervical, es dependiente de la
paridad, clsicamente se ha establecido que
la velocidad de progresin es en promedio:
1.2cm/h en nulpara y 1.6 cm/h en
multpara.
Hoy en da sabemos, que en muchas
mujeres que finalmente tienen un parto
vaginal, la velocidad de progresin es ms
lenta que lo que Friedman describi.
Adicionalmente, se ha observado que la
dilatacin del cuello es ms rpida a medida que la dilatacin progresa, es decir, no
tiene la forma sigmoidea (con desaceleracin) final como se pens. En la fase
activa, asociado a la dilatacin del cuello uterino, se produce el descenso de la
presentacin fetal a travs del canal de parto. Para analizar este tema en detalle,
es posible revisar el captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN
DEL PARTO.

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43

2. Segunda etapa: expulsivo.


Se inicia cuando la dilatacin es completa (10cm) y termina con la salida del
beb. Dura mximo 2 h en nulpara sin anestesia y 1 h en multpara sin anestesia. Se
ha demostrado que la anestesia peridural, prolonga la fase de expulsivo en una hora (3
h nulpara 2 h multpara). Durante esta etapa se completa el descenso de la
presentacin fetal.
3. Tercera etapa: alumbramiento.
Corresponde al perodo desde la salida del beb, hasta la salida de la placenta.
Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.

44
MECANISMOS DEL PARTO
La pelvis obsttrica
La pelvis es aquella porcin del esqueleto, particularmente interesante para el
obstetra, formada por los huesos coxales y el sacrocoxis. Se trata de un anillo osteoligamentoso casi inextensible, que se interpone entre el tronco y las extremidades
inferiores. Desde un punto de vista obsttrico, la pelvis constituye el canal duro que
debe franquear el feto durante el parto.
Anatoma de la Pelvis
El esqueleto de la pelvis est formado por los dos huesos coxales, el sacro y el
coxis. Los huesos coxales estn unidos en la parte anterior a nivel de la snfisis del
pubis. En la parte posterior, el sacro se interpone entre ellos, unindose mediante las
articulaciones sacroilacas (Figura 7). La pelvis sea se divide en una parte superior
(pelvis falsa o pelvis mayor) y una inferior (pelvis verdadera o pelvis menor). La pelvis
mayor est limitada por huesos slo en su pared
posterior y laterales.
La pelvis verdadera constituye el canal
seo del parto, y est completamente rodeada
por huesos. La pelvis verdadera presenta un
anillo superior, o de entrada (estrecho superior
de
la
pelvis);
una
cavidad
intermedia
(excavacin pelviana) y un anillo inferior o de
salida (estrecho inferior de la pelvis).

El estrecho superior est formado de


delante hacia atrs por el borde superior de la
snfisis del pubis y el cuerpo del pubis, la
eminencia leo-pectnea, la lnea innominada, el
borde anterior de los alerones del sacro y el
promontorio. El estrecho superior no se inscribe
en un solo plano geomtrico, pues la lnea
innominada se sita por debajo del promontorio
y del borde superior del pubis.

La cavidad de la pelvis menor est


limitada por detrs por el sacro, el coxis, los
ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos; lateralmente y por delante, por el
isquion y el pubis. La cavidad de la pelvis menor (excavacin pelviana o canal del

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parto) tiene una pared anterior corta ( 5 cm) formada


por las ramas y la snfisis del pubis, y una pared
posterior larga ( 14 cm) y curva formada por el sacro
y el coxis. El feto desciende a travs de la excavacin
pelviana cuyo eje es una curva formada por la
interseccin de los planos horizontales de la pelvis
menor, cuya concavidad mira hacia el pubis. Este eje
de la excavacin pelviana constituye el trayecto fetal
en el parto vaginal. (Figura 8).
El estrecho inferior de la pelvis menor est limitado,
desde adelante hacia atrs, por el borde inferior de la
snfisis del pubis, la rama isquiopbica, el borde inferior
del ligamento sacrotuberoso y el coxis. En la parte
anterior de la pelvis verdadera, bajo la snfisis pbica
queda un gran espacio triangular cuyo vrtice
anterosuperior se denomina ngulo subpbico.

Dimetros Internos de la Pelvis de Importancia Clnica.


El parto vaginal requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna
permitiendo su descenso a travs del canal del parto. La acomodacin de la cabeza
debe efectuarse ocupando los dimetros mayores de la pelvis. Estos dimetros se
presentan en el estrecho superior, en la excavacin pelviana y en el estrecho inferior
de la pelvis.

Dimetros del estrecho superior de la pelvis: como se muestra en la Figura 9,


en el estrecho superior de la pelvis se describen dimetros transversos, oblicuos y
anteroposteriores.
o Dimetro transverso mximo. Se extiende entre los puntos ms distantes de
ambas lneas innominadas y mide, como promedio, 13,5
cm; habitualmente, este dimetro se aproxima al
promontorio e impide su uso por la cabeza fetal durante
el parto.
o
Dimetro transverso til o mediano,
equidistante del pubis y del promontorio. Mide, en
promedio, 12 cm y es utilizado frecuentemente por la
cabeza fetal para introducirse en la pelvis.
o
Dimetros oblicuos. El izquierdo se
extiende desde la eminencia iliopectnea izquierda hasta
la unin sacroilaca derecha, y el derecho, desde la
eminencia iliopectnea derecha hasta la unin sacroilaca
izquierda. Miden 12 a 12,8 cm y en el individuo
revestido de sus partes blandas el izquierdo excede en
algunos milmetros al derecho, a causa de la presencia del asa sigmoidea
sobre el seno sacroilaco izquierdo. Tambin son frecuentemente utilizados
por la cabeza fetal para introducirse a la pelvis menor.
o Dimetro promonto-suprapbico o conjugada anatmica. Se extiende desde
el promontorio hasta el borde superior de la snfisis del pubis. Mide, en
promedio, 11 cm (Figura 10).
Dimetros de la excavacin pelviana: La excavacin de la pelvis menor tambin
presenta dimetros anteroposteriores, transversales y oblicuos, que, en general,

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45

miden 12 cm, a excepcin del dimetro bicitico que constituye el plano


transversalmente ms estrecho de la excavacin pelviana.
o Dimetro sacro-subpubiano. Se extiende
entre la articulacin de la segunda con la
tercera vrtebra sacra y el borde inferior de
la snfisis del pubis (Figura 10), y mide
como promedio 12 cm.
o Dimetro bicitico o interespinoso. Se
extiende
trasversalmente
entre
ambas
espinas citicas y mide 10,5 a 11 cm en
promedio, constituyendo el plano ms
estrecho transversal mente del canal del
parto. Mientras ms prominentes son las
espinas citicas, menor es este dimetro.
Dimetros del estrecho inferior de la pelvis: El
estrecho inferior de la pelvis menor tambin se
denomina salida de la pelvis o abertura inferior.
o Dimetro transverso. Se extiende entre los
bordes internos de ambas tuberosidades
isquiticas y tiene una longitud promedio de
11 cm.
o Dimetro coxi-subpubiano. Se extiende entre la punta del coxis y el borde
inferior de la snfisis del pubis y tiene una longitud, en reposo, de 8,5 a 9
cm; con el movimiento de retropulsin o nutacin que efecta el coxis en
relacin con la punta del sacro en el perodo expulsivo del parto, puede
llegar a medir 12,5 a 13 cm.
o Dimetro sagital posterior. Se extiende desde la punta del sacro hasta el
dimetro que une ambas tuberosidades isquiticas (dimetro transverso) y
tiene una longitud promedio de 7,5 cm.

Pelvimetra
Es el mtodo semiolgico mediante el cual reconocemos la forma, las
dimensiones y la inclinacin de la pelvis obsttrica. Disponemos de procedimientos
clnicos de uso general, ms la ayuda de la radiologa para situaciones especiales.
Originalmente se pens que era una manera de estimar la posibilidad de lograr un
parto vaginal, sin embargo su imprecisin y baja capacidad predictora la han dejado en
desuso. La pelvimetra clnica consiste en maniobras manuales e instrumentales y es
norma de buen criterio incorporarla a los cuidados prenatales de toda paciente
obsttrica. La pelvimetra clnica comprende maniobras externas (pelvimetra externa)
e internas (pelvimetra interna). La primera se puede realizar en cualquier mes del
embarazo; la exploracin interna, en cambio, est mejor indicada en el segundo
trimestre, sin perjuicio de su repeticin durante el parto.
Sin embargo, es importante saber que la evaluacin funcional de la pelvis es lo
ms importante para decidir la va del parto. La evaluacin funcional de la pelvis es lo
que se denomina prueba de trabajo de parto, en la cual se evala el tamao de la
pelvis en relacin con el tamao de la presentacin fetal durante la fase activa del
trabajo de parto (ver captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL
PARTO). Hoy en da se considera que el mejor pelvmetro es el feto durante el parto.
Desproporcin cfalo-pelviana
El concepto de estrechez pelviana en s mismo no reviste mayor importancia en
la prctica obsttrica, porque siempre debemos analizar la capacidad del canal

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pelviano en relacin con un determinado feto, que es el que debe atravesar el canal
del parto. As, surge el importante concepto de proporcionalidad o desproporcionalidad
cfalo-pelviana, ya que un feto pequeo puede atravesar una pelvis relativamente
estrecha; en cambio, un feto grande puede tener dificultades para atravesar una pelvis
que, por sus dimensiones, se considera normal.
El concepto de proporcionalidad cfalo-pelviana o feto-plvica conduce al
aforismo obsttrico de que la mejor pelvimetra es la prueba de trabajo de parto. Vale
decir, que la compatibilidad de un canal de parto para permitir el paso de un
determinado feto no se demuestra necesariamente por medio de pelvimetras, sino que
puede ser necesario valorar, en el caso dado, si el feto puede pasar por ese canal de
parto. Es necesario ser muy cauteloso en la prueba de trabajo de parto, pues un
esfuerzo demasiado entusiasta para valorar la compatibilidad feto-pelviana puede
conducir a un desastre obsttrico. La prueba de trabajo de parto consiste en observar
la dilatacin del cuello uterino y el descenso de la presentacin, determinado por las
contracciones uterinas en un perodo no mayor de 2 - 4 horas, con dinmica uterina de
frecuencia e intensidad suficientes, estrictamente monitorizada y con estricto control
de la condicin fetal.
Consideraciones sobre la cabeza fetal
Es importante comentar algunos reparos anatmicos de la cabeza del feto por
su importancia en el parto. El polo ceflico es la estructura menos modificable de las
que deben atravesar el canal pelviano durante el parto. En trminos fsicos, el parto es
fundamentalmente el paso de la cabeza fetal por el
canal pelviano. La cabeza fetal se acomodar en el
canal pelviano ajustando sus menores dimetros
posibles en los dimetros mayores de la pelvis. La
palpacin de las fontanelas y suturas craneales nos
permiten reconocer, en el tacto vaginal, la variedad de
posicin de la cabeza fetal.
La cabeza fetal est formada por la cara y el
crneo. El crneo est formado por los huesos
frontales, los parietales, los temporales, la parte
superior del hueso occipital y las alas del esfenoides.
Estos huesos estn separados, en el feto de trmino,
por suturas y fontanelas (Figura 11).
Las suturas ms importantes son:
La sutura sagital, situada entre ambos huesos
parietales y entre la fontanela anterior y posterior
La sutura frontal, situada entre los dos huesos
frontales
La sutura coronal, situada entre los huesos
parietales y frontales
La sutura lambdoidea u occipitoparietal, situada entre los huesos parietales y el
occipital.
Las fontanelas ms importantes son la anterior o bregma y la posterior u
occipital (Figura 11). La fontanela anterior est situada en la lnea media entre ambos
huesos parietales y ambos huesos frontales. Tiene forma romboidea. Su dimetro
anteroposterior mide 4 cm en promedio y el transversal 3 cm en promedio. Es ms
grande que la fontanela posterior. La fontanela posterior, occipital o lambda est
ubicada en la lnea media, entre los huesos parietales y el occipital. Tiene forma
triangular y es de menor tamao que la fontanela anterior.

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Los dimetros ms importantes de la cabeza del feto de trmino y sus


dimensiones promedio son los siguientes (Figura 12):

Suboccpito bregmtico: se extiende desde el


suboccipucio al bregma (9,5 cm).

Occpito-frontal: se extiende desde la fontanela


posterior a la nariz (12 cm).

Occpito-mentoniano: se extiende desde la parte


ms prominente del occipital al mentn (13,5 cm).

Submento-bregmtico: se extiende desde la regin


submentoniana al bregma (9,5 cm).

Suboccpito frontal: se extiende desde la regin


suboccipital a la regin ms saliente de la frente (10,5
cm).

Biparietal: se extiende entre las partes ms


prominentes de los parietales (9,5 cm).

Mecanismo del parto en la presentacin de vrtice


En la situacin ms fisiolgica del trabajo de parto, el feto presenta su cabeza
hacia la pelvis materna (presentacin ceflica). Para que el parto progreso
correctamente se requiere que la cabeza fetal est bien flectada, de modo que el punto
ms prominente de la presentacin es el occipucio o vrtice. A la presentacin ceflica
bien flectada se le denomina presentacin de vrtice.
Como se mencion anteriormente, para permitir el progreso del trabajo de
parto, se requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna (dimetros
menores posibles de la cabeza en los dimetros mayores de la pelvis). Si bien el paso
de la cabeza fetal por el canal del parto es lo ms difcil, la salida de los hombros
tambin presenta cierta dificultad. Como concepto general podemos decir que la
cabeza y los hombros se acomodan en la pelvis, van descendiendo y saliendo en una
suerte de espiral. A este proceso se le denomina mecanismo del parto y ha sido
dividido por motivos didcticos en seis tiempos:
1. Acomodacin de la cabeza.
2. Descenso de la cabeza.
3. Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros.
5. Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza.
6. Desprendimiento de los hombros.
Por razones didcticas estos seis tiempos se describirn en forma separada. Sin
embargo es preciso comprender que algunos de ellos se realizan simultneamente. Al
iniciarse el trabajo de parto y en particular despus de la rotura de las membranas, las
contracciones uterinas ms intensas tienden a enderezar al feto, con cierta prdida de
su convexidad dorsal, aumento de la flexin ceflica y mayor plegamiento de las
extremidades al tronco. De esta manera el ovoide fetal se convierte en un cilindro, con
la menor seccin transversal posible y ms apta para atravesar el canal del parto. Los
movimientos (tiempos) que realiza el cilindro fetal para atravesar el canal del parto
son pasivos y determinados por la actividad contrctil del msculo uterino durante el
perodo de dilatacin y por la fuerza sumada de la contraccin uterina y de los pujos
matemos en el perodo expulsivo. Quien atiende un parto debe conocer perfectamente
los tiempos del mecanismo del parto, para poder valorar adecuadamente su evolucin
y cooperar, cuando sea necesario.

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1. Acomodacin de la cabeza. Este primer tiempo se subdivide a su vez en dos subtiempos: orientacin y flexin de la cabeza fetal.
Orientacin de la cabeza. La sutura sagital se ubica en uno de los dimetros del
estrecho superior de la pelvis para iniciar su introduccin al canal del parto. En el 60%
de los casos el dimetro escogido es el transverso y la posicin OIIT. Frecuentemente
tambin el dimetro escogido es el oblicuo izquierdo y la posicin OllA. La orientacin
en el dimetro anteroposterior a nivel del estrecho superior es muy rara (0,5%).
Flexin de la cabeza. Ubicado en el estrecho superior, el feto completa la flexin
de su cabeza sobre el trax, de tal forma que el mentn llega a tocar el esternn,
presentando as su dimetro ms pequeo (suboccpito bregmtico) al estrecho
superior de la pelvis. Esta intensificacin de la flexin ceflica se logra por accin de
las contracciones uterinas que impulsan al feto contra el canal del parto.
2. Descenso de la cabeza. Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a travs del
canal del parto. La Figura 8 muestra el eje que sigue el feto en su trayecto por este
canal. Un movimiento de deslizamiento del parietal posterior sobre el promontorio para
caer en la concavidad del sacro le permite descender con mayor facilidad. El parietal
anterior se introduce secundariamente en la excavacin deslizndose por detrs de la
snfisis del pubis. A medida que el polo ceflico va descendiendo en el canal del parto
se va completando el proceso de flexin que se inici en el tiempo anterior.
3. Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros. Tiempo
fundamental en el mecanismo del parto de vrtice, ya que para que el feto pueda ser
expulsado o extrado del canal del parto, su polo ceflico debe estar orientado en el
dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, vale decir, con la fontanela
posterior en relacin con la snfisis del pubis (OP). Con mucho menos frecuencia la
fontanela posterior se puede ubicar a nivel del sacro (OS). A medida que el polo
ceflico va descendiendo en el canal del parto, se va produciendo la rotacin interna
(interna se refiere a que se efecta dentro de la pelvis, y no a la direccin de la
rotacin), por medio de la cual la fontanela posterior rota hacia la snfisis del pubis
(rotacin anterior) en un movimiento similar a la rotacin de un tornillo. Esta rotacin
persigue adaptar el dimetro suboccpito bregmtico al dimetro anteroposterior de la
pelvis. A nivel de la pelvis media, el dimetro ms estrecho es el transverso que une
las espinas citicas (dimetro interespinoso 11 cm), por lo cual al feto le conviene
orientarse a ese nivel en sentido anteroposterior, ofreciendo a la pelvis media el
dimetro biparietal (9,5 cm).
En la mayora de los casos la rotacin se va efectuando como hemos descrito,
en forma paulatina a medida que se realiza el descenso ceflico. Sin embargo en
algunas ocasiones desciende el polo ceflico en el dimetro transverso u oblicuo hasta
el piso pelviano y slo all realiza el movimiento de rotacin interna. En el 5% de los
casos la fontanela posterior rota hacia el sacro. Cuando la orientacin y el descenso
han ocurrido en el dimetro transverso (OIDT u OIIT), la rotacin intraplvica debe
describir un arco de 90. Si el descenso se realiza en OllA u OIDA, el arco de la
rotacin ser de 45 y si el descenso se realiza en OIIP u OIDP la rotacin ser de
135 lo que demora ms el proceso del parto y en ocasiones lo detiene. Existen varias
teoras para explicar la rotacin interna de la cabeza fetal. La ms aceptada parece ser
aqulla que la explica por la contrapresin de los msculos perineales, especialmente
del msculo elevador del ano, al impulso inferido al feto por la presin intrauterina
durante la contraccin.
Simultneamente con la rotacin interna, en este tiempo se realiza la
acomodacin de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El dimetro biacromial
(12 cm) debe buscar un dimetro de orientacin en el estrecho superior para iniciar su
descenso. Debemos recordar que el dimetro biacromial es perpendicular al dimetro

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suboccpito bregmtico (sutura sagital), de tal manera que cuando el dimetro ceflico
rota a OP, el dimetro biacromial se orienta en el dimetro transverso de la pelvis.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. El descenso y la
rotacin interna han llevado al polo ceflico bien flectado al piso pelviano. Las
contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela
posterior bajo la snfisis del pubis y con un movimiento de extensin ceflico
(deflexin, movimiento de cornada), desprende a travs de la vulva sucesivamente:
la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentn. Si la rotacin interna de la fontanela
posterior se realiz hacia el sacro (posterior), el desprendimiento de la cabeza, que es
ms difcil, se realiza por flexin y no por extensin.
Junto al desprendimiento ceflico se inicia el descenso de los hombros por el
canal del parto, orientando el dimetro biacromial en el dimetro transverso de la
pelvis.
5. Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza. Las
contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido
descendiendo en el dimetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotacin interna de
tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en
la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el dimetro biacromial en el interior de
la pelvis se produce la rotacin externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal
manera que el occipucio fetal rota en 90. La rotacin externa de la cabeza
(restitucin) se realiza hacia el mismo lado en que ocurri su descenso por el canal del
parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentacin era
izquierda, el occipucio rotar hacia la tuberosidad isquitica izquierda y viceversa.
Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotacin ceflica externa
para colaborar a la rotacin interna de los hombros.
6. Desprendimiento de los hombros. Este tiempo habitualmente lo realiza el
profesional que atiende el parto. El hombro anterior se desencaja primero deslizndolo
bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona
suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro
posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsin del hombro posterior es
seguida de la expulsin del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad,
completndose el parto.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


Determinismo del parto corresponde a la regulacin de la duracin del embarazo. En
esta regulacin desempea un rol fundamental la mantencin de la quiescencia
miometrial: periodo de activa relajacin miometrial. Los mediadores encargados de la
mantencin de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La
progesterona parece jugar un papel relevante en la mantencin de la quiescencia. Al
final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresin de sus
receptores), permitiendo que los estrgenos activen el miometrio. El trabajo de parto
depende de las caractersticas de la contraccin uterina. Esta contraccin uterina, para
ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la perspectiva
clnica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatacin (con sus fases latente y
activa), expulsivo y alumbramiento.
La pelvis sea constituye el canal que debe pasar el feto. Para que el trabajo de parto
progrese, el feto debe acomodar su cabeza orientando sus dimetros menores
(suboccpito bregmtico) en los dimetros mayores de la pelvis (dimetro oblicuo
izquierdo). Al paso de la cabeza y hombros del feto por la pelvis, se le conoce como
mecanismo del parto, y se divide en seis tiempos: 1. acomodacin de la cabeza, 2.
descenso de la cabeza, 3. rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros,
4. desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros, 5. rotacin interna de los
hombros y rotacin externa de la cabeza, y 6. desprendimiento de los hombros

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Captulo 6.
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL
El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos
sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los
factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce
que las medidas de prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que
las parejas busquen atencin mdica antes de lograr su embarazo, para una
evaluacin y consejo preconcepcional.
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL
La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la
mejor manera posible a una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener
un buen resultado perinatal y proteger la salud materna. A continuacin detallamos
aspectos importantes que pueden mejorar con una adecuada evaluacin y consejo
preconcepcional.

Prevenir la prematurez. Este aspecto es especialmente importante si recordamos


que la tasa de parto prematuro en Chile ha subido de un 5 a un 7% desde 1990
hasta el 2013. El aumento en la prematurez en Chile es multicausal; la
disponibilidad de mejores tcnicas de manejo de recin nacido prematuro justifica
la interrupcin del embarazo a edades gestacionales cada vez ms tempranas. La
judicializacin de la medicina, asociado al bajo riesgo de morbilidad de los
prematuros tardos (34-36+6 semanas), lleva a los mdicos a la interrupcin del
embarazo a esta edad gestacional, muchas veces para no correr riesgos. La
postergacin de la maternidad aumenta las tasas de infertilidad y de tcnicas de
reproduccin asistida, con el consiguiente aumento de los embarazos mltiples.
Disminuir la tasa de restriccin de crecimiento fetal (RCF), la que habitualmente
corresponde al 10% de los embarazos.
Evitar la aparicin de anomalas congnitas mayores, que ocurren en un 3% de
todos los RN.
Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo, que afectan entre un 20 y
30% del total de embarazos.
Mejorar el manejo de las patologas mdicas preexistentes. Se estima que el 4%
de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crnicas antes del embarazo
(porcentaje creciente en los ltimos aos), es preciso lograr un buen control de su
patologa de base antes del embarazo. Recordar que actualmente la principal
causa de muerte materna en Chile es por complicacin de una patologa mdica
concurrente al embarazo. Adems del riesgo materno, debe recordarse que estas
pacientes se caracterizan por ser de edad avanzada, donde el riesgo de patologas
fetales est aumentado.
Reducir el consumo de tabaco y alcohol. Se estima que la prevalencia del
tabaquismo en mujeres de edad frtil en Chile es del 40%, y que el 15% de las
embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo de tabaco antes
de las 16 semanas, el riesgo de complicaciones perinatales ser igual que el de las
mujeres que no fuman. En chile, aproximadamente el 40% de las mujeres en edad
frtil consume alcohol habitualmente; un 10% de mujeres embarazadas consume
alcohol habitualmente y 3-4% son adictas. El alcohol es un txico fetal directo, y
su consumo debe prohibirse por completo en el embarazo.

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52

Control del peso. En chile, un 30% de las embarazadas tiene sobrepeso y un 20%
obesidad. La obesidad es un importante factor de riesgo para patologa materna
(ej. diabetes gestacional, preeclampsia, cesrea) y fetal (malformaciones, muerte
fetal) durante el embarazo. Slo por la cesrea la mujer tiene 3-7 veces ms
riesgo de morir.
Restriccin del uso de medicamentos: el 3% de las embarazadas toma
medicamentos de venta directa con efectos deletreos para la salud fetal. Por
ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epilptica que toma cido
valproico, o el cido retinoico en las cremas cosmticas. El 10-20% de las
pacientes chilena usa Ravotril durante la semana. El objetivo es que la paciente al
inicio del embarazo no tome ningn medicamento excepto cido flico.

53
ACCIONES SUGERIDAS EN LA EVALUACIN PRECONCEPCIONAL
La pareja se presentar a evaluacin y consejo preconcepcional. Mediante la
anamnesis podremos conocer si la mujer es: sana, portadora de patologa crnica, o
tiene antecedentes de patologa propia del embarazo en sus gestaciones previas. As
mismo sabremos si la pareja: tiene antecedentes de hijos sanos, hijos previos con
malformaciones, o antecedentes de enfermedades hereditarias. Segn esta evaluacin,
orientaremos acciones especficas en el consejo preconcepcional. A continuacin
listamos 12 acciones especficas que deben ser seguidas en la evaluacin
preconcepcional:
1. Control ginecolgico rutinario, incluyendo anamnesis y examen fsico y toma del
PAP.
2. Solicitar exmenes de laboratorio rutinario: grupo Rh y Coombs indirecto; estudio
de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C; screening de
patologa tiroidea: TSH; PCR para clamidia y gonococo en secrecin crvicovaginal.
3. Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo es un programa del
Estado enfocado entre otras cosas en la preparacin preconcepcional.
4. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes
de cada paciente.
5. Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chilena es infrtil. Es necesario
tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vas para tener
hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del embarazo. Para la
adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y Fundacin para la
adopcin en Chile.
6. Dar consejo gentico cuando se justifique.
7. Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna
8. Indicar suplementacin con cido flico. Si bien en Chile el harina est
suplementada con cido flico, se recomienda la indicacin de comprimidos (1 mg
para mujeres de bajo riesgo y 5 mg para mujeres de alto riesgo).
9. Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto. En base al
resultado del laboratorio tratar las infecciones detectadas o indicar las
inmunizaciones (ej. rubeola).
10. Evaluacin de patologas preexistentes y ajustar su tratamiento. Esto puede
requerir la interaccin con especialistas mdicos o quirrgicos para optimizar el
tratamiento de las enfermedades, antes del embarazo.
11. Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia. No abandonar la
medicacin, sino que racionalizar qu es posible suspender y qu debe mantenerse.

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Analizar si se puede disminuir la dosis, cambiar o suspender un medicamento con


conciencia y evidencia.
12. Identificar factores de riesgo propios del embarazo (ej. antecedente de parto
prematuro, antecedente de PE severa (20% de recurrencia). En base a esta
identificacin de riesgo, orientar el control del futuro embarazo con un especialista
en medicina materno-fetal.
ACCIONES ESPECFICAS EN EL CONSEJO PRECONCEPCIONAL
A.

Riesgo Gentico

54

cido Flico: Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de
quedar embarazada, ya que un gran porcentaje de los embarazos no son
programados. En Chile la harina est fortificada con cido flico, y la evaluacin de
esta intervencin mostr una significativa reduccin de la tasa de malformaciones.
Se debe recomendar suplementacin con cido flico al menos 3 meses antes
de la concepcin, y luego durante las 12 primeras semanas de embarazo. Esta
recomendacin se debe recordar en cada control ginecolgico a toda mujer en edad
reproductiva.
La suplementacin con cido flico ha demostrado reducir:
La incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo espina bfida y
anencefalia
La tasa de malformaciones cardiacas
La tasa de aborto

o
o

Las dosis recomendadas son:


En poblacin general 0.4 mg/da. En chile, la gran mayora de los comprimidos
que se venden son de 1 mg y es lo que se suele indicar.
En poblacin de alto riesgo de malformaciones se indica una dosis mayor de
cido flico: 4 mg/da. Se ha demostrado el beneficio de esta dosis mayor en
mujeres con antecedentes de hijos previos con defectos del tubo neural, y en
usuarias de antiepilpticos. Como consejo de expertos, tambin indicamos dosis
alta en mujeres diabticas, usuarias de hidroxicloroquina (ej. mujeres con LES)
y de psicotrpicos.

Screening para portador de antecedentes tnicos: el origen tnico de cualquiera


de los cnyuges determina si debe recomendar estudio prenatal de estados portadores
de ciertas patologas, como:
o Anemia de clulas falciformes
o Talasemia
o Enfermedad de Tay Sachs
Screening para portador de antecedentes familiares: la historia familiar positiva
para ciertas enfermedades tambin traduce la necesidad de una inspeccin adicional
para determinar el estado de portador de un cnyuge (o de ambos), como por
ejemplo:
o Fibrosis qustica: el screening se hace cuando existe un primo o pariente
cercano enfermo, y se hace mediante anlisis de vinculacin ADN. las
recomendaciones ms actuales proponen que el screening para fibrosis
qusticas debiese ofrecerse a todos los pacientes caucsicos.

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B.

Sordera congnita: el 50% de los casos de sordera congnita estn vinculados


a un nico defecto gentico en la protena conexina-26. En las familias con un
pariente afectado, es ese individuo el que suele ser estudiado primero. Si la
prueba es positiva, se puede ofrecer screening preconcepcional para otros
miembros de la familia. Las pruebas clnicas de laboratorio para la conexina-26
(las mutaciones del gen de esta protena constituyen la causa de 2 tipos de
sordera No Sindrmicas autosmicas, la DFNB1 y DFNA) estn disponibles en
laboratorios especializados en gentica.

Infecciones de Transmisin Sexual

Clamidia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae: el screening y tratamiento de


estas ITS reduce el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y algia plvica crnica y
protege al feto de muerte fetal y secuelas como dao neurolgico y ceguera.
VIH: su screening antes de la concepcin es obligatorio (con consentimiento), se ha
demostrado que el tratamiento con triterapia durante el embarazo reduce (casi a 0%)
el riesgo de transmisin vertical (ver captulo PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR
SGB Y TRANSMISIN VIH).
VHB: si no es portadora del VHB, la paciente es candidata a inmunizarse previo al
embarazo, ya que previene la transmisin de la infeccin al hijo y elimina el riesgo en
la mujer de falla heptica, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte. Es particularmente
relevante en mujeres no inmunizadas con factores de riesgo para enfermedades de
transmisin sexual o que estn expuestas a contacto con sangre.
Sfilis: al igual que el VIH, su screening es obligatorio (no requiere consentimiento
escrito). El tratamiento de la sfilis disminuye significativamente su transmisin vertical
y el riesgo de teratogenia.
C.

Inmunizaciones Preconcepcionales

Por riesgo de infeccin congnita, considera rubeola y varicela, y se deben


poner la vacuna por lo menos 1-3 meses previo a la fecha programada para
embarazarse, dado que son de virus vivos atenuados.

D.

Infecciones con Potencial Teratognico

Pueden causar infecciones congnitas si la madre se infecta durante el embarazo.


Actualmente, no hay vacunas disponibles para estas infecciones y su screening no se
recomienda de rutina.
Toxoplasmosis: es un parsito que se encuentra comnmente en la carne cruda o las
heces del gato. Los nuevos propietarios de gatos que salen a la calle estn en mayor
riesgo de contagio, y las mujeres deben ser aconsejadas para evitar el contacto con las
heces del gato en la caja de arena. Se recomienda no dejar las deposiciones del gato
dentro del hogar; usar guantes al hacer jardinera, y evitar comer carne cruda o poco
cocida. Es controversial averiguar si la paciente est o no inmunizada para toxoplasma,

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55

ya que como se mencion el problema es adquirir la primoinfeccin durante el


embarazo; y si la paciente no est inmunizada, no hay acciones preventivas tiles,
adems de las mencionadas. El riesgo perinatal es la toxoplasmosis congnita; la
infeccin por toxoplasma se encuentra dentro de las infecciones TORCH: toxoplasma,
otras, rubola, citomegalovirus y virus herpes. La toxoplasmosis congnita puede
causas malformaciones fetales; restriccin de crecimiento o incluso la muerte in tero;
la mayora de los bebs infectados no presentan sntomas al nacer, pero pueden
manifestar sntomas posteriormente, como ceguera o retraso mental.
CMV: enfermedad de prevalencia variable, se transmite en general por alimentos
(parecido a la listeria); el 50% de la poblacin est inmunizada. No existe vacuna
contra el virus. La exposicin al CMV es especialmente riesgosa para personas que se
dedican al cuidado de nios y para los trabajadores de la salud. Estas personas en
situacin de riesgo deben lavarse las manos con frecuencia y usar guantes para
prevenir la transmisin. Debe sospecharse frente a un cuadro viral en la mujer
embarazada. La infeccin por CMV congnita puede ser muy grave y afectar mltiples
rganos (hgado, bazo, pulmones, sistema auditivo, SNC, etc.) o en otros nios ser
asintomtica y solo evidenciar secuelas durante la infancia.
Parvovirus B19 (Quinta Enfermedad): se transmite por contacto prolongado con
nios pequeos infectados, particularmente ms prevalente en centros peditricos y
hogares de nios (orfanatos). El signo clsico de la enfermedad es el signo de la
cachetada; se sugiere promover el lavado de manos frecuente, y precauciones
universales. La transmisin vertical por parvovirus B 19 puede provocar anemia fetal
(hemlisis), hidrops y muerte fetal.

E.

Toxinas Ambientales y Drogas

El feto es ms susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos, y la
exposicin a drogas y otras sustancias qumicas es la causa de 3 a 6% de las
anomalas congnitas. La EG al momento de la exposicin determina el tipo y la
gravedad de la anomala; en general se establecen los siguientes rangos para el riesgo
de ao frente a la exposicin fetal:
-

Antes de los 17 das de desarrollo embrionario Posiblemente letal

Entre 17 a 56 das de desarrollo embrionario Posible anomala estructural

Despus del da 56 de desarrollo embrionario Posible discapacidad funcional


severa

Exposicin ocupacional: los empleadores estn obligados por ley a informar a sus
trabajadores de la exposicin a sustancias peligrosas y a proporcionarles el
equipamiento y la instruccin de seguridad apropiados. Un ejemplo son los txicos
para desparasitar las vias (rganos fosforados) que
tienen alto riesgo de
gastrosquisis.
Qumicos: en el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposicin al
diluyente de pinturas y a pesticidas por ser de alto riesgo.

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Radiacin: la radiacin ionizante, incluyendo la de la exposicin a radiografas y a


materiales radiactivos, se asocia con alteraciones genticas cuando el embrin en
desarrollo la recibe en altas dosis. Se ha establecido que la mayora de los exmenes
de radio-diagnstico son seguros para su uso en cualquier momento del embarazo; sin
embargo, se prefiere ser riguroso en la indicacin. Las microondas, el ultrasonido, y
las ondas de radio no son del tipo ionizante y son seguras.
Tabaco: su consumo durante el embarazo se asocia a mayor riesgo de:
Aborto espontneo
-

Parto prematuro

Bajo peso al nacer, este riesgo es dosis-dependiente. Si la madre fuma menos de


un paquete de cigarrillos por da, el riesgo de bajo peso al nacer aumenta en un
50%, y con ms de una cajetilla al da, en un 130%. Como se indic antes, si la
madre deja de fumar antes de las 16 semanas de embarazo, el riesgo del feto es
similar a la del de una madre no fumadora.

Mortalidad perinatal

Sndrome de dficit atencional e hiperactividad

Para lograr suspender el tabaquismo, el mdico puede recomendar tcnicas de


comportamiento, grupos de apoyo, y ayuda familiar. Los parches y chicles de nicotina
pueden ser tiles antes de la concepcin, pero la mayora de los expertos recomiendan
evitarlos durante el embarazo. El Bupropin (Wellbutrin) s puede ser utilizado durante
embarazo. Si eventualmente la paciente no puede dejar de fumar, el mdico debe
ayudar a la paciente a lograr como meta disminuir el consumo a menos de 10
cigarrillos por da, dado que como se mencion, muchos de los efectos adversos son
dosis-dependiente. Afortunadamente, la mayora de las pacientes deja de fumar
durante el embarazo por iniciativa propia.
OH: los efectos del OH son dosis-dependiente: afecta a 19% de los bebes de madres
que consumen ms de 4 tragos al da, y baja al 11% si consumen de 2 a 4 tragos por
da. El consumo de OH durante el embarazo puede causar:
Aborto espontneo
Retraso del crecimiento
Retraso mental
Malformaciones
Sndrome alcohlico fetal y trastornos del comportamiento en infantes
El alcoholismo sigue siendo un problema prevalerte en pases como Chile; el
tratamiento de madres alcohlicas conlleva usualmente su derivacin a un programa
de rehabilitacin
Drogas ilcitas (cocana, marihuana, herona y otras): en estos casos se
recomienda rehabilitacin antes de embarazarse. Respecto al tratamiento de las
adicciones, cabe destacar que una sola sesin de educacin respecto a cmo el
consumo de drogas afecta al feto, junto con un refuerzo en las visitas posteriores, en
general ayuda a lograr la abstinencia en las mujeres que slo consumen drogas
ocasionalmente. Respecto a las mujeres que consumen drogas diariamente, deben ser

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referidas a un programa de abuso de sustancias. Las pruebas de toxicologa peridicas


de orina pueden ayudar a fomentar la abstinencia.
Marihuana: puede causar parto prematuro y nerviosismo en el neonato.
Cocana: se asocia con PE y DPPNI, aborto espontneo, parto prematuro, retraso
mental, retraso de crecimiento, y malformaciones congnitas.
Herona: su consumo puede llevar a RCF, hiperactividad, y sndrome de
abstinencia neonatal severo. Las mujeres que usan la herona deben ser referidas a
un programa de abstinencia estricto que debe completarse antes de la concepcin.
Si esto ltimo no es posible, y pese a esto la mujer programa embarazarse, una
alternativa es la terapia de mantencin con metadona.
F.

Control Mdico de Patologas Crnicas

El control de la patologa mdica durante el embarazo requiere de un


especialista en Medicina Obsttrica, una sub especialidad dedicada la atencin mdica
de la mujer embarazada con patologa mdica o quirrgica preexistente (hereditaria o
adquirida), complicaciones mdicas o quirrgicas del embarazo o condiciones de
riesgo. Dado que la sub especialidad no ha sido desarrollada en nuestro pas, en
nuestra unidad de medicina materno-fetal, recomendamos el manejo interdisciplinario
de estas mujeres. El manejo interdisciplinario consiste en la atencin conjunta de la
mujer embarazada con patologa mdica crnica, entre el especialista en medicina
materno-fetal y los especialistas mdicos o quirrgicos involucrados.
Las opciones de manejo y seguimiento dependern del diagnstico y de las
repercusiones de la enfermedad sobre la mujer y su embarazo. A continuacin
entregamos algunas pistas especficas sobre patologas mdicas frecuentemente
asociadas al embarazo.
DM Pregestacional: las mujeres cuya diabetes est mal controlada (definida como
HbA1c > 8,4%) tienen una tasa de aborto espontneo del 32% y 7 veces mayor riesgo
de anomalas fetales graves (HbA1c > 10% implica 15% de malformaciones severas).
Las mujeres con DM mal controlada, tienen adems mayor riesgo de complicaciones
del embarazo en comparacin a las mujeres que tienen un control ptimo. En mujeres
diabticas se debe iniciar tratamiento intensivo, programando el embarazo con
objetivo de lograr una Hb glicosilada menor a 6 o 7; en ese escenario, el riesgo de
malformaciones es el mismo al de la poblacin general.
El tratamiento de eleccin para la DM en embarazadas es la insulina, ya que es
una droga completamente segura, al no atravesar la placenta. Sin embargo, se
dispone hoy en da de evidencia de la seguridad respecto del uso de metformina y
glibenclamida en el embarazo. La glibenclamida no pasa la barrera placentaria y la
metformina no ha demostrado efectos adversos fetales.
Hipertensin arterial crnica: el pronstico materno y fetal del embarazo en
mujeres con HTA depender del dao parenquimatoso existente al momento del
embarazo. En el consejo preconcepcional se recomienda evaluar los sistemas ms
frecuentemente afectados por la HTA: retina (solicitar fondo de ojo), corazn (solicitar
ECG) y rin (solicitar clearence de creatinina y proteinuria de 24 horas).
Las pacientes con hipertensin crnica leve, sin repercusin parenquimatosa
requieren de un seguimiento ms acucioso de sus embarazos, ya que aunque la
mayora de ellas tendr un embarazo sin complicaciones, esta patologa crnica
aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal. Las

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mujeres con HTA crnica que requieren tratamiento hipotensor tienen adems un
riesgo elevado de DPPNI.
Las pacientes hipertensas crnicas no deben suspender el tratamiento
hipotensor antes o durante el embarazo, pero si deben ser evaluadas para modificar y
reajustar la terapia farmacolgica. Los frmacos contraindicados para el embarazo por
asociarse a malformaciones congnitas, entre otros, son: iECA; ARA II y Tiazidas. Los
frmacos que s pueden ser utilizados durante el embarazo son: metildopa y
bloqueadores de los canales de calcio. En general el medicamento de eleccin es la
metildopa, por lo que se recomienda su uso en mujeres hipertensas que desean
embarazo.
Adicionalmente, como parte del consejo preconcepcional, se debe indicar que la
ingesta de cido acetil-saliclico (AAS 100mg/da) reduce el riesgo de desarrollar
preeclampsia; por lo que las mujeres con HTA recibirn estn indicacin.
Epilepsia: los hijos de madres con epilepsia tienen un 4 a 8% de riesgo de
malformaciones congnitas, lo que podra estar relacionado al uso de
anticonvulsivantes o estar relacionado a un mayor riesgo inherente de alteraciones
genticas, y tienen adems mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Respecto a la
hipoxia asociada a convulsiones maternas, su rol an no est claro.
Respecto al tratamiento, se debe evitar en lo posible el uso de mltiples
anticonvulsivantes, e intentar continuar el tratamiento con el mejor frmaco nico para
el tipo de convulsin, a la ms baja concentracin teraputica posible. No existe un
nico frmaco de eleccin, aunque en general se recomienda el uso de Carbamazepina
o Lamotrigina. Los frmacos ms antiguos se clasifican segn la FDA de riesgo
categora D, mientras que los ms nuevos han sido poco estudiados. El cido
Valproico, parece ser el frmaco con mayor asociacin a malformaciones fetales,
especialmente durante el 1 Trimestre del embarazo. Sin embargo, si es el frmaco de
eleccin para la paciente, entonces debe ser usado.
Si la paciente no ha tendido convulsiones durante 2 o ms ao, es ptimo
suspender el tratamiento farmacolgico mnimo 3 meses antes de intentar
embarazarse.
En la evaluacin preconcepcional de pacientes epilpticas debe discutirse el caso
con el neurlogo, para optimizar el tratamiento con solo una droga, adems indicar
cido flico preconcepcional en dosis alta (4 mg/da). Aunque no existe evidencia
cientfica para hacerlo, recomendamos mantener el cido flico durante todo el
embarazo en mujeres que usan anticonvulsivantes.
Tromboembolismo y Anticoagulacin: el embarazo es un estado trombognico, la
incidencia de enfermedad tromboemblica (ETE) es 1/1.000 embarazadas; las mujeres
que tienen antecedentes personales o familiares de ETE, tiene un alto riesgo de
recurrencia, especialmente si el episodio trombtico fue en el contexto de uso de
anticonceptivos orales (7-12% riesgo recurrencia).
Las mujeres con antecedentes de ETE deben ser estudiadas para descartar
portacin de una trombofilia adquirida (SAAF) o hereditaria. En mujeres con
antecedentes de ETE, portadoras de trombofilias, el riesgo de tromboembolismo en el
embarazo es muy alto (10-50%) sin tratamiento.
Las mujeres con historia de ETE no asociada a ACOs, que no sean portadoras de
trombofilias no requerirn tratamiento durante el embarazo, pero se recomienda
tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante los 42 das del
puerperio. Las mujeres con antecedente de ETE asociado a ACOs, requieren
tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio. Finalmente, las mujeres con
antecedente de ETE y portadoras de una trombofilia, requiere anticoagulacin plena
durante el embarazo y puerperio.

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Para tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio, el frmaco de eleccin es la


HBPM, pues este frmaco no cruza la barrera placentaria. Para la anticoagulacin
plena, es posible usar HBPM o tratamiento anticoagulante oral (TACO). Si se decide el
uso de TACO, debe preferirse cumarnicos (Neosintrom ), y debe evitarse el primer
trimestre y el periparto (en esos periodos usar HBPM). Las mujeres que usan TACO
como terapia de mantencin para TVP, deben cambiar a heparina antes de la
concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin, dado que estos frmacos son
teratognicos. Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer trimestre. Dos
semanas antes del parto debe usarse nuevamente a HBPM. El uso de TACO en el
perodo periparto se asocia a mayor riesgo de hemorragia intraventricular
fetal/neonatal.
Depresin y Ansiedad: un 20 -30% de las mujeres presentarn sntomas depresivos
durante el embarazo. En el caso de mujeres que ya se encontraban en tratamiento
psiquitrico, no est recomendado suspenderlo como parte del consejo
preconcepcional. Lo indicado es discutir a la paciente con el psiquiatra y racionalizar la
medicacin, privilegiando el uso de una sola droga.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (fluoxetina, sertralina y
paroxetina) son en general drogas seguras para su uso en el perodo periconcepcional,
embarazo y lactancia. En la medida de lo posible debe preferirse estas drogas,
respecto de antidepresivos ms nuevos.
Las benzodiacepinas son tambin frmacos bastante seguros en el perodo
periconcepcional. Su uso en dosis alta en el periparto se asocia a sndrome de
abstinencia en el RN.
G.

Edad de los Conyugues


Las parejas de edades mayores deben ser asesoradas acerca de los riesgos
genticos y la disponibilidad de las pruebas de screening prenatales (amniocentesis,
biopsia de vellosidades y diagnstico prenatal no invasivo en sangre materna). Por otra
parte, con la edad tambin aumenta el riesgo de infertilidad, afectando al 20% de las
parejas mayores de 35 aos.
Edad Materna: hoy en da muchas mujeres estn posponiendo el ser madres hasta
despus de 35 aos de edad, lo que traduce en un mayor riesgo de problemas mdicos
durante el embarazo y de anomalas cromosmicas en el feto (aneuploidas). En
mujeres de mayor edad tambin aumenta la tasa de aborto espontneo.
Edad Paterna: a mayor edad aumenta la disfuncin erctil. El impacto de la edad del
padre sobre el riesgo de malformaciones o aneuploidas es menor.
H.

Ejercicio e Hipertermia
El ejercicio regular moderado generalmente es beneficioso y no ha demostrado
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer u otros problemas. Las mujeres embarazadas
deben limitar el ejercicio intenso para evitar el aumento de la temperatura corporal
central por sobre los 38.5C. Adems deben hidratarse adecuadamente, utilizar ropa
suelta, y evitar condiciones ambientales de temperaturas extremas.
En el 1 trimestre, la hipertermia relacionada al hbito de tinas de agua caliente
(incluyendo baos turcos y terma) se ha asociado a aumento de anomalas congnitas,
por lo que deben desaconsejarse.

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I.

Nutricin
El bajo peso al nacer y la prematuridad estn ms relacionados con los
problemas de nutricin al momento de la concepcin, que al aumento de peso durante
el embarazo.
Obesidad: la obesidad es un problema en Chile, como indic antes en este captulo,
30% de las embarazadas tiene sobrepeso y un 20% obesidad. La obesidad es un
importante factor de riesgo para patologa materna (ej. diabetes gestacional,
preeclampsia, cesrea, ETE) y fetal (malformaciones, parto prematuro y muerte fetal)
durante el embarazo.
Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepcin y luego cambiar a
una dieta de mantencin de 1.800 caloras por da durante el perodo en que se intenta
concebir. Se ha demostrado el beneficio de la ciruga baritrica para mujeres con
obesidad mrbida; en este caso el embarazo debe diferirse al menos por un ao, para
lograr estabilizacin del peso.
Desnutricin: las mujeres con bajo peso (menos de 54 kg), de altura promedio, estn
en riesgo de: amenorrea, infertilidad, RN de bajo peso, parto prematuro y anemia. En
mujeres desnutridas debe iniciarse un manejo nutricional interdisciplinario por al
menos 6 meses antes del embarazo.
Dieta Vegetariana: los vegetarianos que consumen huevos o productos lcteos por lo
general no tienen deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos
(veganos) pueden tener deficiencias de aminocidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D
y B12. Estas pacientes son las que requieren de evaluacin y educacin nutricional
respecto a la adecuada seleccin de alimentos y necesidad de suplementacin.
Cafena: se ha demostrado que las mujeres con consumo exagerado de caf (ms de
5 tazas de caf de grano al da),tienen mayores tasas de aborto y de bajo peso al
nacer; sin embargo no es claro si este efecto es producto del caf o de un estilo de
vida poco saludable.
En cantidades usuales de hasta 300 mg/da (2 tazas de caf o 6 vasos de t o
bebidas) el consumo de caf es considerado seguro.
J.

Factores Psicosociales

Violencia Intrafamiliar: est subestimada y su incidencia aumenta durante el


embarazo, por lo que el mdico debe preguntarlo rutinariamente de manera discreta.
La validacin de las preocupaciones de la paciente y una buena relacin mdicopaciente que fomente la confianza son factores clave para ayudar a las mujeres a dejar
una relacin violenta; los mdicos deben educar a estas pacientes respecto al acceso a
los recursos de la comunidad y dar a conocer el nmero de telfono nacional de
violencia intrafamiliar (800 104 008 SERNAM).
Responsabilidad Parental: se debe discutir con la pareja respecto a cun preparados
estn para ser padres, si conocen los nuevos desafos que implica el RN, especialmente
durante el primer mes (alimentacin cada 2-3 horas, posibles problemas de la
lactancia, mudas, etc.), y el futuro desgaste fsico y personal que conlleva recibir un
hijo, con el fin de que se preparen y puedan tener un buen desempeo como padres,
sin descuidar la relacin de pareja, y bienestar personal de cada cnyuge.

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Responsabilidad Financiera y Trabajo: conversar respecto a la disponibilidad de


recursos financieros, recordando cmo afectar el embarazo el trabajo de la madre y
en qu consiste el post-natal. Si ella tiene un trabajo que requiere tiempo prolongado,
se debe conversar respecto a sus posibilidades de cambiar a un trabajo ms sedentario
en el ltimo trimestre del embarazo; y respecto al escenario que tendra que enfrentar
la familia si se presentan complicaciones del embarazo que requieren que ella deje de
trabajar. Es por esto que la pareja debe ser aconsejada respecto a conocer las polticas
de sus empleadores respecto a los beneficios de licencia parental, as como de la
cobertura materna de su previsin/seguro de salud.

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Checklist de la Consejera Preconcepcional


Gentica
Suplementacin de cido flico (sin antecedentes: 400 cg de rutina -por
presentacin de comprimidos es que en Chile se da 1mg/da-; DM/epilepsia:
4mg/da; Hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/da)
Deteccin de portadores segn origen tnico: anemia de clulas falciformes,
talasemia, Enfermedad de Tay-Sachs
Deteccin de portadores segn antecedentes familiares: la fibrosis qustica,
Sordera no-sindrmica (conexina-26)
Screening de Enfermedades Infecciosas; y Tratamiento, Inmunizacin y
Consejera
VIH
Sfilis
Vacuna VHB
Vacunas preconcepcionales: rubola y varicela
Toxoplasmosis: evitar contacto con la caja de arena de gatos, tierra del jardn; y
consumo de carne cruda
Citomegalovirus, parvovirus B19 (quinta enfermedad): lavado de manos
frecuente, y precauciones universales para el cuidado infantil y cuidado de la
salud
Toxinas Ambientales
Exposiciones ocupacionales: conocer informacin de seguridad segn rea
laboral, que debiesen ser proporcionadas por el empleador
Productos qumicos del hogar: evitar solventes de pintura y otros solventes, y
pesticidas
Suspender consumo de Tabaco: Bupropin (Wellbutrin), parches de nicotina
Screening de alcoholismo y uso de drogas ilcitas
Evaluacin Mdica
Diabetes: optimizar el control
HTA: evitar iECA, ARAII y Tiazidas
Epilepsia: optimizar el control, favorecer monoterapia, cido flico 5 mg/ da
TVP reemplazar warfarina (cumarnicos) por heparina
Depresin / ansiedad: favorecer uso racional de monodroga
Estilo
-

de Vida
Recomendar ejercicio regular de intensidad moderada
Evitar la hipertermia (baeras de hidromasaje, termas, sobrecalentamiento)
Advertir respecto a obesidad y bajo peso
Screening de violencia intrafamiliar

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


En el control de patologas del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que
prevenir es mejor que tratar. La evaluacin y consejo preconcepcional pretende
prevenir situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la
suplementacin con cido flico desde tres meses antes del embarazo, optimizacin
del manejo mdico de la patologa crnica y suspensin de agentes potencialmente
teratognicos. Tambin es recomendable el tratamiento y prevencin de patologas
infecciosas con repercusin perinatal.

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Captulo 7.
CONTROL PRENATAL
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos
destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
El registro del control prenatal debe llevarse detalladamente en la ficha clnica
(de papel o electrnica), sin embargo, suele usarse un carn de control prenatal
(Figuras 1-3), donde el mdico o matrona registra los eventos ms importantes de la
evolucin del embarazo. Debe tenerse presente que registro en el carn de control
prenatal no reemplaza a la ficha, y que el uso del carn de control no es obligatorio.
Los objetivos del control prenatal son:
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre
IDENTIFICACIN
RIESGO

DE

LOS

FACTORES

DE

Factor de riesgo: Corresponde a la caracterstica


biolgica, social o ambiental que al estar presente
se asocia con un aumento de la probabilidad de que,
tanto la madre como el feto y el recin nacido,
puedan sufrir un dao. Desde el punto de vista
mdico, el dao es la morbimortalidad que puede
experimentar un individuo como consecuencia de la
accin del factor de riesgo.
Durante el control prenatal, mediante
anamnesis, examen fsico y evaluaciones de
laboratorio e imgenes, se detectar la presencia de
factores de riesgo. Si se detectan factores de riesgo,
la embarazada debe ser derivara a un nivel superior
de control (ej. desde el consultorio al policlnico de
alto riesgo en el hospital; o desde un mdico
gineclogo obstetra general a un especialista en medicina
materno-fetal). El sistema nacional de salud clasifica los factores de riesgo en leves,
moderados y altos, y asigna un puntaje a cada factor de riesgo presente. Segn el
puntaje obtenido, se establece una estrategia de derivacin.
Factores de riesgo social
Analfabetismo
Ruralidad
Trabajo pesado
Mala red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son ms favorables. Esto
es particularmente importante para embarazo adolescente
Extrema pobreza

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Factores de riesgo biolgico


Edad materna extrema (menor a 14 aos o mayor a 35 aos)
Obesidad
o
desnutricin
materna
Antecedentes
obsttricos
adversos:
ej.
aborto
provocado, malformaciones
congnitas,
aborto
recurrente, cicatriz uterina
de
cesrea,
muerte
perinatal, bajo peso al
nacer,
parto
prematuro,
rotura
prematura
de
membranas.
Enfermedades
crnicas
maternas: neurolgicas o
psiquitricas, HTA, diabetes,
cardiopatas, enfermedades
infecto contagiosas (ej. HIV)
Enfermedades del embarazo
actual: embarazo mltiple,
colestasia intraheptica; RH negativa sensibilizada, rotura prematura de
membranas, preeclampsia, metrorragia del segundo trimestre, etc.
Factores de riesgo ambiental
Hbitos: drogas, alcohol, tabaco, entre otros. En el caso particular del consumo de
cocana es relevante propiciar la suspensin debido a los riesgos asociados de SHE
y DPPNI, principalmente.

Actividad
laboral:
exposicin a qumicos (ej.
pesticidas en mujeres que
manipulan
alimentos
agrcolas)
o
radiacin
ionizante (ej. tecnlogos
mdicos).

Contaminacin
ambiental (aire, aguas,
alcantarillas,
etc.).
En
ciudades cercanas a faenas
industriales
como
la
minera, se ha evidenciado
riesgo de exposicin al
plomo o arsnico.

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL


Un pilar fundamental del control prenatal es el correcto diagnstico de la edad
gestacional. Este diagnstico preciso debe formularse en el primer control prenatal
(mximo el segundo si se solicita ecografa). Como se explic en el captulo 4:
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL, el diagnstico preciso se basa en conocer la
FUM segura y confiable y una ecografa precoz (7-10 semanas).

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CONTROL DE LA CONDICIN FETAL


En cada control se procurar certificar el bienestar basado en los mtodos
clnicos de evaluacin fetal (para ms detalles ver el captulo 12. EVALUACIN FETAL
ANTEPARTO). En cada control prenatal se har:
Medicin de altura uterina: esta prueba es til desde las 20 semanas en adelante.
La AU se correlaciona con el crecimiento fetal. Si la AU es menor que la esperada,
pensar siempre en restriccin de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario, si es
mayor de lo esperable, pensar siempre en un feto grande para la edad gestacional
(GEG). Existen otras causas de altura uterina aumentada o disminuida como se
mencion en el captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA).
Estimacin clnica del peso fetal, maniobra til en manos entrenadas y desde las 28
semanas en adelante. En estas condiciones la estimacin clnica del peso fetal tiene
un 10% de error (similar a la ecografa).
Estimacin clnica del lquido amnitico: la palpacin fcil de las partes fetales hace
sospechar un oligoamnios; por el contrario, si el feto es difcil de palpar y pelotea
en la cavidad uterina, debe sospecharse un polihidroamnios. En caso de sospecha
debe solicitarse una ecografa.
Auscultacin de latidos cardacos fetal: mediante el doppler obsttrico desde las 12
semanas en adelante, o con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas.
Monitorizacin materna de los movimientos fetales: en las primigestas suelen
sentirse desde las 20 semanas, mientras que en las multparas desde las 18
semanas.

CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA


En cada control prenatal se vigilar la condicin de salud materna, mediante
anamnesis y examen fsico. El objetivo es recabar
informacin remota y prxima, de elementos normales y
mrbidos personales y familiares; conocer el motivo de
consulta, y la aparicin de sntomas, normales y
patolgicos. En el primer control se har una anamnesis y
examen fsico completo (ver Captulo 1. SEMIOLOGA
OBSTTRICA); mientras que en los dems controles
prenatales se har una anamnesis y examen fsico dirigido
a elementos especficos:
Anamnesis: preguntar cmo se ha sentido en general,
usando preguntas abiertas (cmo se ha sentido?, ha
tenido alguna molestia?). No se recomienda completar un
listado de preguntas preestablecidas, pues pueden desviar
la atencin de la embarazada y el mdico hacia sntomas
irrelevantes.
Examen fsico:
Examen Obsttrico abdominal apropiado a la edad gestacional.
Peso materno, se mide en cada control prenatal. Se calcula el IMC y se grafica en
el carn de control prenatal (Figuras 4-5). Debe vigilarse que el incremento de

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peso sea normal, aproximadamente 1 kg por mes, para completar no ms de 7-12


kg en todo el embarazo.
Presin arterial, se mide en cada control.

Exmenes de Rutina:
Al ingreso a control prenatal se solicitan los
siguientes exmenes de rutina
o Clasificacin grupo sanguneo y Rh.
o Coombs indirecto independiente del grupo
sanguneo
materno
(ver
captulo
32.
PREVENCIN
DE
LA
ENFERMEDAD
HEMOLTICA PERINATAL)
o VIH, requiere consentimiento escrito. En una
mujer con VIH en tratamiento con triterapia y
niveles de carga viral bajo, el riesgo de
transmisin durante el parto es casi cero.
Tampoco existe problema con la lactancia.
Sin triterapia la transmisin vertical es
cercana al 70%.
o VDRL o RPR. Si la prueba es positiva, se
solicitar una prueba treponmica. En el sistema pblico, y si no se tiene
seguridad de contar pronto con el resultado de la prueba treponmica, se
recomienda iniciar el tratamiento con penicilina, a la espera del resultado.
o Urocultivo: un 10% de las mujeres presentar una bacteriuria asintomtica. La
bacteriuria asintomtica es un factor de riesgo para parto prematuro.
o Glicemia de ayuno.
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina. La anemia es frecuente en el
embarazo, pero para el diagnstico recordar los niveles normales de
hematocrito en el embarazo: 1 y 3 trimestre > 33%; 2 trimestre > 30%.
o TSH: aun no es norma nacional, pero con mayor frecuencia se ha solicitado este
examen en el control prenatal. Su uso se justifica por: alta frecuencia de
hipotiroidismo subclnico, disponibilidad y seguridad de la prueba,
consecuencias perinatales del hipotiroidismo, disponibilidad y seguridad del
tratamiento, aceptabilidad de la prueba y el tratamiento por la poblacin. El
aspecto a debatir para transformar esta prueba en una prueba de uso universal,
es la ausencia de demostracin del beneficio del tratamiento del hipotiroidismo
subclnico.
o HBsAg: en EEUU existe una nueva tendencia a realizar screening para Hepatitis
B al inicio del control prenatal, pese a su baja prevalencia. Esto pues la
deteccin precoz del virus permite reducir las consecuencias fetales en ms del
95% de los casos. Si la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B,
sugieren colocar la vacunacin. En chile el tamizaje para hepatitis B no es
norma nacional.
A las 28-32 semanas se solicitan los siguientes exmenes.
o VDRL o RPR.
o Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 gr de glucosa.
o Hemograma o hematocrito.
A las 35-37 semanas
o Cultivo vagino-perineal para identificar portacin de estreptococo grupo B (SGB)
(ver captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN
VIH).

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Al ingreso a la maternidad en trabajo de parto


o VDRL o RPR: Estudios recomiendan screening para sfilis al momento del parto,
con VDRL o RPR, en zonas de alta prevalencia como el caso de Chile. La
solicitud de VDRL o RPR en sangre materna es normal nacional en Chile.

Ecografas de Rutina:
o Ecografa precoz (7-10 semanas): permite diagnosticar o confirmar la edad
gestacional, el nmero de fetos y su viabilidad.
o Ecografa 11-14 semanas: permite medir la Translucencia Nucal, medida til en
la evaluacin del riesgo de aneuploida (ej. trisoma 21 y otras) o cardiopata
congnita.
o Ecografa morfolgica (22-24 semanas): precisa la anatoma fetal. En esta
ecografa es posible efectuar una cervicometra (prediccin del riesgo de parto
prematuro) y doppler de arterias uterinas (prediccin de riesgo de
preeclampsia).
o Ecografa tercer trimestre (34-36 semanas): permite
evaluar el crecimiento fetal, la localizacin
placentaria y el volumen de lquido amnitico.
Indicaciones
o Medidas generales: en cada uno de los controles se
harn indicaciones respecto de la vida habitual de la
mujer embarazada, se informar de las restricciones
(ej. alcohol, tabaco, carne cruda, lcteos sin
pasteurizar) y de las cosas que puede hacer sin
inconvenientes (ej. ejercicio, trabajo, actividad
sexual, etc.).
o Medicamentos: en el primer trimestre reforzar la
indicacin de cido flico (0.4 mg/da en poblacin
de bajo riesgo y 4 mg/da en poblacin de alto
riesgo). Despus de las 12 semanas indicar
suplemento en hierro (200 mg de hierro elemental al
da en un polivitamnico) y calcio (ingesta de lcteos
o comprimidos de calcio).
o Solicitar exmenes y/o ecografas de rutina.
o Indicaciones especiales segn patologas detectadas
o Citar al siguiente control prenatal (ver periodicidad(
o Invitar a los cursos de preparacin para el parto
(Figura 6).

Periodicidad de los Controles


En la Red de Salud UC se utiliza la recomendacin del
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa.
o Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
o Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
o Cada 7 das entre las 36 y 41 semanas

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EDUCACIN A LA MADRE
En el sistema nacional de servicios de salud, los contenidos educativos estn
contenidos en el programa Chile crece contigo.
Contenidos educacionales recomendados:
o Importancia del control prenatal
o Nutricin materna
o Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber
cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.
o Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no
existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, sntomas de
aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros.
o Beneficios legales
o Sntomas y signos de alarma
o Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.
o Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el
recin nacido.
o Planificacin familiar.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la
edad gestacional, diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y
educar a la madre. Existen mltiples factores de riesgo (sociales, biolgicos y
ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar patologas maternas o
perinatales, potencialmente causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada
identificacin y modificacin de estos factores durante el embarazo, se asocia a una
reduccin del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de
evaluaciones peridicas tanto clnicas como de laboratorio durante la gestacin normal,
enmarcadas en el concepto de control prenatal.

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Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL
Consejera Gentica corresponde al proceso de discusin y exploracin de la
salud relacionada con la herencia y los trastornos genticos; en este caso se refiere a
la orientacin a los padres sobre la posibilidad de tener un hijo afectado (basado en la
edad de los padres y sus antecedentes previos). La consejera gentica antenatal
incluye especficamente orientacin sobre los exmenes que es necesario efectuar
(riesgos vs beneficios; falsos positivos vs. falsos negativos) y explicar sus resultados.
Diagnstico antenatal corresponde al diagnstico antes del nacimiento, es decir
in-tero, de malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o
metablicas, a travs de exmenes de laboratorio, estudios por imgenes y pruebas
invasivas efectuadas durante el embarazo.
El riesgo, en poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad
congnita, gentica y/o etiologa ambiental (agentes teratgenos y otros) vara entre 3
y 5%. En familias con antecedentes de trastornos genticos, la probabilidad de tener
un nio afectado puede superar varias veces el riesgo en poblacin general, haciendo
que en estas familias el diagnstico prenatal sea muy importante.
OBJETIVOS DE LA CONSEJERA GENTICA ANTENATAL
La consejera gentica, en asociacin con los procedimientos de diagnstico
antenatal, constituyen herramientas bsicas de la prevencin y manejo oportuno de
anormalidades congnitas y alteraciones genticas, y su objetivo es ayudar a los
padres a:
Conocer el riesgo de anomalas congnitas, ajustado a su caso en particular.
Entender las indicaciones de diagnstico antenatal y entender la relevancia mdica
del diagnstico antenatal de trastornos genticos y anormalidades congnitas y el
impacto para la familia involucrada (mediante la caracterizacin del trastorno, su
patrn de heredabilidad y el riesgo de recurrencia en hijos de generaciones
sucesivas).
Ayudarlos a tomar decisiones de manera informada respecto a una determinada
patologa, con un esquema de diagnstico apropiado (describir los posibles
mtodos diagnsticos, sus beneficios, limitaciones y riesgos). Es importante
recalcar que la decisin respecto al diagnstico antenatal debe ser tomada por la
pareja (principio de consentimiento informado). El consejero gentico slo cumple
un papel de orientador (no es consejera dirigida), permitiendo a la pareja
reflexionar respecto a las ventajas y desventajas del diagnstico antenatal.
OBJETIVOS DEL DIAGNSTICO ANTENATAL
De acuerdo a las recomendaciones de la WHO y la European Commission el
diagnstico antenatal debe ser voluntario, y llevarse a cabo slo con el fin de tomar
conocimiento respecto al estado de salud del feto:
Informar a los padres sobre la traduccin clnica de los resultados de las pruebas
efectuadas. En caso de alcanzar una conclusin definitiva, informar sobre las
caractersticas de la condicin, considerando evolucin pre y post natal del hijo
afectado.
Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales
Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo

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Evitar el aborto eugensico. El diagnstico in tero puede resultar esencial en el


manejo mdico del embarazo, en el perodo pre y peri natal. En pases donde el
aborto provocado es legal, el diagnstico antenatal es tambin crucial en la toma
de decisiones informadas respecto de si continuar o interrumpir el embarazo. Si se
decide continuar con el embarazo, este debe ser manejado como de alto riesgo, se
deben tomar las medidas necesarias para implementar tratamiento in-tero si es
que est disponible, y proveer el mejor cuidado mdico posible en el post-parto
inmediato.
Consejo gentico para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los
centros de referencia y trabajar con equipos interdisciplinarios

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL


Los mtodos de diagnstico antenatal pueden ser divididos en no-invasivos e
invasivos. Los mtodos no-invasivos son seguros para la madre y el feto, pero no
permiten diagnstico de certeza, sino que una prediccin de riesgo ms o menos
certera. Los mtodos invasivos presentan riesgo de prdida fetal, por lo que su uso
debe ser meditado y entendiendo el riesgo que poseen.
Procedimientos No-Invasivos:
A. Ecografa Obsttrica 11-14 semanas
B. Ecografa Obsttrica morfolgica (18-24 semanas)
C. Ecocardiografa Fetal
D. RNM y TAC
E. Marcadores bioqumicos en sangre materna
F. ADN fetal libre en sangre materna
Procedimientos Invasivos:
A. Biopsia de vellosidades corinicas
B. Amniocentesis
C. Cordocentesis

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNSTICO ANTENATAL NO-INVASIVOS


Se utilizan para el diagnstico de anormalidades congnitas y tamizaje de
determinados desrdenes genticos; sin embargo, las pruebas no invasivas permiten
determinar el riesgo de que el feto tenga o no una determinada condicin, y no hacen
diagnstico. La mejor forma de entender el proceso diagnstico es mediante el clculo
del LR (likelihood ratio); es decir la probabilidad de tener la condicin antes y despus
del resultado de la prueba. Si la prueba es positiva, la probabilidad de tener la
condicin aumenta, y esta informacin permite cambiar la conducta de manejo.
Ejemplo: una mujer tiene riesgo de un beb con trisoma 21 de 1 en 200. Si la
translucencia nucal es normal, el riesgo de trisoma 21 disminuye a 1 en 1.000. No
descarta el diagnstico, pero lo hace menos probable. Si la translucencia est
aumentada, el riesgo de trisoma aumenta a 1 en 10. No confirma el diagnstico, pero
lo hace ms probable.
La mayora de las publicaciones respecto de pruebas no invasivas hace
referencia a la tasa de falsos positivos o falsos negativos, sin embargo, nos parece un
modelo errneo de mirar esta informacin. Ejemplo: los marcadores bioqumicos tiene
una tasa de 5% de falsos positivos; quiere decir que si la prueba es positiva, existe un

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5% de posibilidades de que la condicin no exista. Sin duda la interpretacin basada


en el LR permite una mejor aproximacin clnica.
En trminos generales, si el resultado de las pruebas no invasivas es positivo, el
riesgo de la condicin aumenta, en ese escenario es razonable efectuar una prueba
invasiva para confirmar o descartar el diagnstico. La decisin de efectuar o no la
prueba invasiva debe tomarse en conjunto con la pareja.

A.

Ecografa 11-14 Semanas


Se trata de una ecografa efectuada por va habitualmente abdominal, 11-13+6
semanas de gestacin, con un embrin entre 45-84 mm Es posible verificar la vitalidad
fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad gestacional (longitud cfalo nalgas,
DBP, Fmur) con un margen de error de +7 das. En los embarazos gemelares adems
se debe realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad (ver captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE).

Para el diagnstico antenatal, en la ecografa 11-14 semanas, se evaluar:


Translucencia nucal
Hueso nasal
Velocimetra del ducto venoso

Translucencia Nucal (TN): corresponde a la acumulacin de escasa cantidad de


lquido en el espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del
embrin/feto. Se ha demostrado que el aumento del grosor de la TN es un marcador
de riesgo de aneuploidas (trisoma 21, 18, 13, monosoma X). La medicin de la
translucencia nucal permitira identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidas
ms frecuentes.
Es importante notar que los fetos con TN aumentada y cariograma normal,
tiene mayor riesgo de cardiopatas congnitas y otros sndromes malformativos
(esquelticos, faciales, etc.), como
as mismo mayor riesgo de muerte
fetal in tero y de alteraciones en
el desarrollo psicomotor.
La estimacin correcta de la
TN requiere la siguiente tcnica de
medicin (Figura 1):
EG 11-14 semanas con LCN
entre 45 y 84 mm
Feto en corte sagital y
posicin de reposo
Cabeza y trax fetal deben
ocupar el 75% de la pantalla
Caliper en bordes internos de la TN (Figura 1)
No confundir con amnios
Hacer 3 mediciones y sacar el promedio
Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado
Con la informacin de la TN es posible conocer el riesgo de que el beb este
afectado. Por ejemplo, el riesgo de trisoma 21 es proporcional a la edad de la mujer
(existen tablas de riesgo por edad). Segn el resultado de la TN, y la edad de la mujer,

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es posible determinar el riesgo ajustado de trisoma 21, el que se informar a la


pareja.
Tener la TN aumentada (sobre el pc 95 para le EG) significa que existe un
riesgo mayor de alteraciones cromosmicas, cardiopatas congnitas y una larga lista
de sndromes y malformaciones; pero tambin incluye la posibilidad de un hijo sano.
Como se observa en la tabla siguiente, pese a un elevado valor de la TN siempre existe
la posibilidad de un feto sano.
TN
< pc 95
pc 95-99
3.5 4.4
4.5 4.4
5.5 6.4
> 6.5

Cariotipo
Alterado
0.2 %
3.7 %
21.1 %
33.3 %
50.5 %
64.5 %

Muerte Fetal
1.3 %
1.3 %
2.7 %
3.4 %
10.1 %
19.0 %

Malformacin
mayor
1.6 %
2.5 %
10.0 %
18.5 %
24.4 %
46.2 %

RN sano
97
93
70
50
30
15

%
%
%
%
%
%

En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisoma 21 ser menor que el que la


paciente tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de
trisoma 21 es mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para
confirmar o descartar el diagnstico.
Como se indic anteriormente, la TN aumentada hace pensar en una
aneuploida, sin embargo, la TN aumentada, especialmente en fetos con cariograma
normal, puede ser asociada adems a otros desrdenes como:
Hidrops y muerte fetal in tero o asociacin a sndrome gentico (10%)
Cardiopatas congnitas (10%).
Otras malformaciones congnitas: hernia diafragmtica, onfalocele, labio
leporino o fisura palatina, displasia esqueltica (acondroplasia, osteognesis
imperfecta), sndrome de Smith-Lemli-Opitz, atrofia espinal y sndrome de
Noonan
Retraso del neurodesarrollo (3-5%).
Hueso nasal (HN): en los fetos cromosmicamente normales, la ausencia del hueso
nasal es menor a 1% en la poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afrocaribeos. El hueso nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en
alrededor del 50% de los fetos con trisoma 18 y en
el 30% de los fetos con trisoma 13. La ausencia del
hueso nasal aumenta al doble el riesgo de trisoma
21 que corresponde por edad de la madre.
Tcnica de Evaluacin del Hueso nasal (Figura 2):
En gestacin de entre 11-14 semanas, la LCN
debe ser de entre 45-84 mm En este periodo
el perfil fetal puede ser examinado con xito
en ms del 95% de los casos.
La imagen debe aumentarse de tal modo que
slo se incluyan en la pantalla la cabeza y la
parte superior del trax
Se debe obtener un plano sagital medio del
perfil fetal manteniendo el transductor

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ecogrfico paralelo a la direccin de la nariz


En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas. La lnea superior
representa la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel,
representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel
pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz.

Ducto Venoso: el ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde
la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebral, gracias a un paso
preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval. La onda
de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma caracterstica, con una
alta velocidad durante la sstole ventricular (onda-S) y la distole ventricular (onda-D),
y un flujo positivo o hacia adelante durante la sstole auricular (onda-a) (Figura 3).
En la ecografa 11-14 semanas el flujo
anormal del ducto venoso se asocia a
aneuploida,
cardiopata
congnita
y
resultado perinatal adverso. A esta EG existe
un flujo anormal en el ducto venoso en
alrededor del 80% de los fetos con trisoma
21 y en alrededor del 5% de los fetos
cromosmicamente normales.
No existe relacin, o slo una relacin
muy dbil, entre el aumento de la TN y la
incidencia del flujo anormal en el ducto
venoso. Estos hallazgos indican que la
evaluacin
del
ducto
venoso
puede
combinarse con la medida de la TN para mejorar la
eficacia del estudio ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se
solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para
reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado lmite de la TN.
En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las
11-14 semanas como parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se
mide la TN, el hueso nasal, y la velocimetra Doppler del ducto venoso.
En la ecografa 11-14 semanas, ya es posible visualizar otros marcadores que
se relacionan con riesgo de anormalidades congnitas o sndromes genticos como se
muestra en la siguiente tabla:
Alteracin
TN >3 mm
Ausencia de hueso nasal
Hipoplasia maxilar
Ductus venoso alterado
Onfalocele
Hipolasia vesical
Arteria umbilical nica

Sndrome gentico
Trisoma 21, X0 (Turner)
Trisoma 21
Trisoma 21
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13-18
Trisoma 18

B.

Ecografa Morfolgica (18-23 semanas)


La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por
eso se le suele llamar Ecografa Morfolgica. La deteccin de malformaciones fetales
aisladas o como parte de un grupo de malformaciones (sndrome) permite sospechar

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que el feto es portador de una alteracin gentica. Segn el tipo y nmero de


malformaciones detectadas, se ofrecer a la pareja el consejo gentico apropiado y se
discutir la necesidad de una prueba invasiva.
En los ltimos aos las ecografas 3D y 4D han comenzado a tener un rol
importante en el diagnstico antenatal. Estas tcnicas pueden ser empleadas para
tener mejor visualizacin del rostro del feto, anormalidades del sistema nervioso y
defectos esquelticos.
Marcadores ecogrficos sugerentes de aneuploida: adems de la posibilidad de
detectar malformaciones, existe un grupo de marcadores ecogrficos cuya presencia
aumenta el riesgo de aneuploida fetal; a estos marcadores de riesgo se les ha llamado
marcadores blandos o dbiles de aneuploida. En general la presencia de un marcador
de riesgo, con una ecografa morfolgica normal, no hace necesaria una prueba
invasiva para efectuar diagnstico gentico. La presencia de dos marcadores de riesgo
aumenta doce veces el riesgo de aneuploida y debe sugerirse la prueba invasiva.

Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del
tlamo, teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los
pednculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La
medicin se realiza entre la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se
considera anormal un valor mayor a 6 mm Existe una correlacin entre el
engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas cromosmicas, con una
sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de 1%.
Huesos largos cortos: se refiere a huesos largos (fmur, humero, tibia, radio,
etc.) bajo el percentil 2 para la edad gestacional. La deteccin de este marcador
tiene especial asociacin con sndrome de Down.
Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la
pelvis renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores
de 34 semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse
un parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas,
lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal.
Foco hiperecognico cardaco: corresponden a reas de ecogenicidad
comparables a las del hueso en la regin de los msculos papilares, en cualquiera
de los ventrculos
Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en
el segundo trimestre del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad
gestacional. La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con
aneuploidas, especialmente sndrome de Down entre un 7-27%. Adems de ser
considerado un marcador de cromosomopata, debe tenerse en cuenta su
importante asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo
que debe realizarse estricto seguimiento ecogrfico.
Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos laterales
del cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho
atrial mide entre 10-15 mm, en el perodo comprendido entre las 15 y las 40
semanas de gestacin.
Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien
definidos, que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida
es controvertida. Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a
desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18
es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad
materna avanzada.

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C.

Ecocardiografa Fetal
Corresponde a la visualizacin ecogrfica del corazn fetal in tero. Si bien en la
ecografa morfolgica de rutina se evala la anatoma cardaca, en casos especiales se
har una ecocardiografa como examen aislado, en el que con mayor detalle se
analizar la conformacin del corazn fetal. La ecocardiografa fetal tiene una
sensibilidad cercana al 70%.
La ecocardiografa fetal se realiza entre 18-23 semanas de gestacin; est
indicada cuando existe riesgo aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo:
malformacin cardiaca en un padre o hermano; alteracin en la ecografa obsttrica de
rutina; antecedente de un hijo previo afectado; embarazada con diabetes mellitus
pregestacional.

77
D.

RNM y TAC
La RNM, procedimiento exento de riesgos para el feto, se utiliza en combinacin
con la ecografa, usualmente despus de las 18 semanas de gestacin. La resonancia
magntica ha demostrado especial utilidad en el estudio por imgenes del sistema
nervioso central.
La TAC, procedimiento riesgoso por el efecto de la radicacin, provee una
herramienta para el examen del feto con anormalidades severas o complejas, y la
visualizacin de la anormalidad en relacin al cuerpo completo del feto. Se usa
raramente.
E.

Marcadores Bioqumicos
Son protenas que circulan normalmente en la sangre materna; se ha
establecido la relacin entre el nivel plasmtico de estas substancias y el riesgo
aumentado de aneuploidas y algunas malformaciones congnitas. Los marcadores
bioqumicos como parte del diagnstico antenatal, han sido implementados como
tcnicas de tamizaje en toda mujer embarazada.
Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional, el
peso materno y la poblacin estudiada. Su uso es limitado en nuestro pas por la falta
de curvas de normalidad especficas para nuestra poblacin. En nuestra unidad no
hemos implementado el uso de marcadores bioqumicos, pues tiene una alta tasa de
falsos positivos, que usualmente lleva al uso exagerado de pruebas invasivas.
Tamizaje en el 1 trimestre: involucra la medicin de dos marcadores bioqumicos a
todas las mujeres, en el perodo 11-14 semanas. Se correlaciona el nivel detectado con
valores normales para la edad gestacional. El informe del resultado debiera contener el
clculo del riesgo de presentar la condicin; es decir el riesgo asociado a la edad de la
mujer corregido segn el resultado de laboratorio.
PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo): hormona de origen
placentario; su concentracin est disminuida en mujeres cuyo feto presenta
una trisoma 21 u otras aneuploidas.
Niveles de -HCG libre: se refiere a la concentracin plasmtica de la subunidad
de la gonadotrofina corinica que circula libre (no asociada a la sub unidad ).
Sus valores plasmticos se encuentran elevados en gestaciones con trisoma
21.
Estos 2 marcadores bioqumicos en conjunto con la ecografa (TN) logran una
tasa de deteccin del 85-90% respecto a las Trisomas 21 y 18, con una tasa de falsos

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positivos del 5%. La tasa de deteccin usando solo la TN es del 75%, con la misma
tasa de falsos positivos.
El nmero de marcadores bioqumicos estudiados, con mejor sensibilidad y
especificidad, ha aumentado en los ltimos aos, y continuar creciendo. Por ejemplo
ADAM 12 (Desintegrina A y Metaloproteinasa 12), ha sido propuesto como parte del
tamizaje el 1 Trimestre del embarazo, para trisoma 21 y 18. La combinacin de los
marcadores PAPP-A, ADAM 12, -HCG libre y la TN, incrementara la tasa de deteccin
a un 97%, con 1% de falsos positivos.
Tamizaje en el 2 trimestre: los marcadores serolgicos maternos correspondientes
al 2 Trimestre (14-18 semanas de gestacin) se han denominado Tamizaje Triple
(Alfa Feto Protena, -HCG libre y Estriol libre), Tamizaje Cudruple (tamizaje triple
ms Inhibina A) y el Tamizaje integrado (sumatoria del tamizaje del 1 y 2 trimestre).
Los marcadores serolgicos correspondientes al 2Trimestre de embarazo son
utilizados para el diagnstico de trisomas (21 y 18), y otras malformaciones (ej.
defectos del tubo neural, anencefalia, mielomeningocele, onfalocele y gastrosquisis).
La tasa de deteccin para las Trisomas 21 y 18 es de 60-70%, con una tasa de
falsos positivos del 5%. Los valores de estos parmetros pueden alterarse por la
presencia de diabetes tipo 1 materna, tabaquismo y el aumento de peso asociado al
embarazo.
La alteracin del tamizaje triple o cudruple hace sospechar una alteracin
congnita fetal (aneuploida o malformacin); para de continuar el estudio ser
necesaria una ecografa de alta resolucin y/o pruebas invasivas de diagnstico
antenatal

F.

ADN fetal libre en sangre materna


El ADN fetal se encuentra en la sangre materna desde la sptima semana de
amenorrea y aumenta continuamente durante el embarazo. Corresponde a un 3-6%
del ADN libre en sangre materna, y tiene una vida media de 16 minutos lo cual
asegura que corresponda al embarazo en curso. La prueba de laboratorio consiste en
aislar el ADN de origen fetal y estimar el nmero de copias, para lo cual se dispone de
pruebas automatizadas.
Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo
sanguneo del feto. En la perspectiva del diagnstico antenatal, las pruebas de ADN
fetal libre en sangre materna permiten el diagnstico de trisoma 21, 18, 13 y
monosoma X (X0), con un 99,9% de sensibilidad y una tasa de falsos positivos
menores al 1%.
No se duda hoy en da de la capacidad diagnstica de esta prueba, pero se
discute si debe ser ofrecida a todas las mujeres (tamizaje universal) o solo en
embarazos con riesgo aumentado (definido por TN aumentada). En chile la prueba est
disponible, pero a un costo elevado.

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL INVASIVAS


Consideran el anlisis directo de clulas o tejidos fetales para efectuar
diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros estudios genticos especficos. Los
mtodos citogenticos, moleculares y bioqumicos clsicos (realizados en clulas
cultivadas o no) son los ms frecuentemente utilizados en el diagnstico invasivo

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antenatal. Estos procedimientos deben realizarse en centros especializados que


manejen embarazos de alto riesgo.
Cuando se considera la necesidad de mtodos diagnsticos invasivos,
generalmente secundaria a pruebas de tamizaje alteradas, los criterios de indicacin
deben ser cuidadosamente evaluados, dado el significativo riesgo que estas tcnicas
tienen para el embarazo.
A.

Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC)

Corresponde a la toma de una biopsia de las vellosidades coriales, es decir, de


la placenta. Esta biopsia se efecta bajo visin ecogrfica, mediante puncin
abdominal (tcnica preferida) o trans-cervical (Figura 4). La realizacin de una BVC
requiere un mdico bien entrenado en el
procedimiento, y el uso de equipamiento
especializado. La BVC es el procedimiento
invasivo de eleccin entre las 9 y 14 semanas
de embarazo; no debe efectuarse antes de las 9
semanas pues se ha descrito amputacin de
extremidades en este caso.
En la muestra de la biopsia es posible
efectuar variados anlisis, pero el principal es el
cariograma. Tambin es posible efectuar
estudios enzimticos y anlisis de ADN. Anlisis
de DNA
La BVC es un procedimiento con elevado
riesgo de complicaciones: prdida del embarazo
(0.5-1%) y metrorragia (10%). Los beneficios de
esta tcnica son el diagnstico precoz y su alta confiabilidad. Los resultados del
cariograma obtenido mediante BVC pueden no representar el cariograma fetal en casos
de mosaicismo placentario (1%) o de contaminacin por tejido materno.
B.

Amniocentesis Gentica (AMCT)


Corresponde a la obtencin de una muestra de alrededor de 15 ml de lquido
amnitico, mediante una puncin transabdominal guiada por ecografa (Figura 5). La
AMCT gentica debe ser efectuada por un mdico bien entrenado en el procedimiento,
y usando equipamiento apropiado, en general
ampliamente disponible. Se recomienda usar esta
tcnica en gestaciones mayores a 15 (segundo
trimestre), pues se ha demostrado asociacin entre
AMCT precoz y una mayor incidencia pie bot (pie
equino-varo congnito) y tiene mayor riesgo de aborto
que la BVC.
Las tcnicas diagnsticas que pueden ser
aplicadas al LA son:
Anlisis de Cariotipo, el que requiere un cultivo
celular de amniocitos.
Estudios Enzimticos: medicin de niveles de
alfa feto protena (AFP) y acetil colina (AchE)cuando se
sospechan defectos del tubo neural; de 17hidroxiprogesterona
cuando
existe
riesgo
de
Hiperplasia
Suprarrenal
Congnita
(HSC);
de
enfermedades
metablicas,
como
mucopolisacaridosis,
hipercolesterolemia
familiar,
adrenoleucodistrofia,

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homocisteinuria, y cetonuria de cadena ramificada (Enfermedad de la Orina con


olor a Jarabe de Arce/Maple Syrup Disease)
Anlisis de ADN: permiten el diagnstico de enfermedades como HSC y Fibrosis
Qustica.

En general la AMCT gentica es un procedimiento con menos complicaciones


que la BVC; se describe riesgo de prdida del embarazo (0.5%), rotura de membranas
(1%) e infeccin intrauterina (0.1%). El principal problema de la AMCT gentica es que
el resultado del cariograma tarda cerca de un mes (es lo que demora el cultivo
celular).
C.

Cordocentesis

80

Consiste en la puncin, por va abdominal, de la vena umbilical en la insercin


placentaria del cordn umbilical, guiada por ultrasonido, para extraer sangre umbilical
fetal (Figura 6). Se obtiene habitualmente una muestra de sangre fetal de 0,5-1 ml
til para el diagnstico. Es necesario indicar que la cordocentesis es adems un
procedimiento teraputico, por ejemplo transfusiones de glbulos rojos en caso de
anemia fetal. La cordocentesis se realiza generalmente en embarazos mayores a 28
semanas, y requiere un operador bien entrenado.
En la muestra de sangre fetal es
posible
efectuar
estudio
gentico,
evaluar la presencia de infecciones
virales, bacterianas o parasitarias del
feto, y estudiar la sangre fetal en
parmetros como: hemograma, vas
metablicas, etc. La muestra sangunea
puede ser utilizada para estudios
genticos y bioqumicos, incluyendo
estudios cromosmicos y diagnstico de
enfermedades
citogenticas
(fenilcetonuria, fibrosis qustica, distrofia
muscular de Duchenne). Incluso permite
la deteccin de hemoglobinopatas,
sndromes de deficiencias inmunolgicas
(ataxia-Telangectasias) e infecciones
intrauterinas (toxoplasmosis, rubola,
infeccin por citomegalovirus).
El
riesgo
de
complicaciones
del
procedimiento es de alrededor del 2%, siendo las complicaciones ms cuentes: muerte
fetal, parto prematuro (por RPO), bradicardia fetal (habitualmente transitoria) y
sangrado desde el sitio de puncin en el cordn (usualmente transitorio). El sangrado
desde el cordn es la complicacin ms temida, pudiendo producir anemia aguda y
muerte fetal.
TCNICAS DE DIAGNSTICO GENTICO
El desarrollo de los mtodos genticos y de biologa molecular ha creado nuevas
oportunidades de diagnstico antenatal. Los mtodos habituales estn basados en el
cultivo de clulas fetales, a las que luego se les aplican las tcnicas de citogentica
clsica y citogentica-molecular, demorando entre 1 a 3 semanas obtener resultados
definitivos, dependiendo de la tcnica empleada.

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El aumento del nmero de tcnicas invasivas requiere de la introduccin de test


rpidos y confiables para la deteccin de aberraciones del nmero de cromosomas
comunes (aneuploidas de los cromosomas 13, 18, 21, X e Y), as como de otros
sndromes/desrdenes genticos raros.
Tcnicas Clsicas:
Mtodo citogentico clsico (cariograma) y citogentico-molecular: detecta todas
las aberraciones cromosmicas de nmero y muchas de las estructurales,
incluyendo microdeleciones (responsables de sndromes como el de Prader-Willi).
Estudios enzimticos: por ejemplo, cuando existe riesgo de alteraciones
metablicas
del
feto,
como
Fenilcetonuria,
Enfermedad
de
Gaucher,
Mucopolisacaridosis, Hemoglobinopatas (ej. Talasemia)
Anlisis de DNA: diagnstico de enfermedades monognicas (uno de los mtodos
de eleccin en estudios moleculares)
Nuevas Tcnicas:
Se refiere a nuevas tcnicas de diagnstico rpidas para la deteccin de
determinados defectos cromosmicos. Estos Test diagnsticos incluyen:
FISH-rpido: fluorescencia de hibridacin in situ rpida
QF-PCR: reaccin de Polimerasa en Cadena Fluorescente Cuantitativa
MLPA: multiple ligation PCR amplification
CGH-array: micro array comparative genomic hybridization
Estos mtodos de anlisis no requieren de cultivos, la cantidad de muestra
requerida puede ser pequea, y los resultados se obtienen en pocos das. Esto en
contraste a lo que sucede con el cariograma, que requiere una muestra de mayor
volumen (15-20ml de lquido amnitico), cultivo de clulas fetales (amniocitos), y el
resultado demora entre 10-21 das.
La introduccin de nuevas tcnicas diagnsticas requiere de cambios en los
actuales procedimientos, de modo que parece razonable recomendar la
implementacin rutinaria de test rpidos en embarazos con alto riesgo de aneuploidas
(21, 13, 18, X e Y); reservando el cariograma para casos con sospecha de otra
aneuploida adems de las mencionadas.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


El diagnstico antenatal corresponde al diagnstico de la presencia de malformaciones,
sndromes malformativos, y enfermedades genticas y/o metablicas, efectuado al feto
in tero. La ecografa efectuada entre las 11-14 semanas permite medir la
translucencia nucal, el hueso nasal y el doppler del ducto venoso, como un modo de
evaluar el riesgo de aneuploidas y malformaciones fetales. La ecografa entre las 1823 semanas permite evaluar con precisin la anatoma fetal (descartar o confirmar
malformaciones) y la presencia de marcadores de riesgo de aneuploida. Los
marcadores bioqumicos son de utilidad limitada. Si las pruebas de screening
(ecogrficas) estn alteradas, es posible efectuar estudio citogentico y/o metablico
fetal mediante una muestra de vellosidades coriales, lquido amnitico, o sangre fetal,
las que se obtienen con el uso de tcnicas invasivas: biopsia de vellosidades coriales,
amniocentesis y cordocentesis, respectivamente.

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Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA
La ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud
fetal in tero. Su bajo precio y alta disponibilidad hacen de la ecografa un examen
frecuente en la embarazada; incluso efectuado con mayor frecuencia que lo necesario.
La ecografa es la principal herramienta para el diagnstico y determinacin de riesgo
individual durante el embarazo, permitiendo seleccionar a la poblacin de riesgo,
concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal.
La ecografa permite refinar el diagnstico de edad gestacional, evaluar la
anatoma fetal, detectar desrdenes del crecimiento fetal e identificar alteraciones
congnitas.
De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo:
A. 7-12 semanas
B. 11-14 semanas
C. 20-24 semanas
D. 32-36 semanas
En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de ultrasonido (US)
prenatal, con una cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica (variable segn
regin y centro).
OBJETIVOS
EMBARAZO

ESPECFICOS

DE

LA ECOGRAFA

DE

RUTINA

DURANTE

EL

Cada una de las cuatro ecografas de rutina tiene objetivos especficos que a
continuacin se sealan. Es importante considerar que la ecografa permite la
integracin del beb al grupo familiar desde su vida intrauterina. Los principales
objetivos de la ecografa de rutina los siguientes:
Determinar de la edad gestacional
Certificacin de vitalidad fetal
Evidenciar el nmero de fetos
Identificar la ubicacin placentaria
Detectar anomalas congnitas mayores
Controlar el crecimiento fetal
Determinar el riesgo obsttrico
En la siguiente tabla se muestran los principales objetivos de cada una de las
ecografas mencionadas
Ecografa 1
7-12 sem
Ubicacin
Vitalidad
Edad Gestacional
Nmero
embriones

Ecografa 2
11-14 sem
Translucencia
nucal
Corionicidad

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Ecografa 3
20-24 sem
Anatoma fetal
Crvix
Placenta y Lquido
Amnitico
Doppler arterias
uterinas

Ecografa 4
32-36 sem
Crecimiento fetal
Bienestar fetal
Lquido Amnitico
Ubicacin
placentaria

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A.

Ecografa del Primer Trimestre: 7-12 semanas.


Se refiere a una ecografa efectuada entre 7-12 semanas de edad gestacional,
habitualmente por va vaginal. Debe efectuarse con la vejiga vaca y observarse
atentamente el tero, su contenido, y los anexos (ovarios).
Objetivos de la ecografa 7-12 semanas
Evaluar forma y tamao del saco gestacional
Determinar edad gestacional por LCN (observar concordancia con FUM)
Observar el nmero de embriones
Determinar la localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico)
Confirmar vitalidad embrionaria (presencia de LCF)
Diagnosticar corionicidad en gemelos
Evaluar presencia de factores de mal pronstico del embarazo
Detectar patologas asociadas: quistes ovricos, tumores del aparato genital.
Saco gestacional: es una estructura eco negativa (color negro en la ecografa),
redondeada, ovoide, no circular, eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto,
visible en condiciones normales en la cavidad endometrial. En su interior aparecern
diferentes elementos embrionarios segn la edad gestacional (Figura 1).Un saco de
ms de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias en su interior; si no las
hay, se formula el diagnstico de huevo anembrionado.
El saco gestacional debe ser distinguido de un pseudosaco. El saco gestacional
es excntrico respecto a la lnea
endometrial, y posee una imagen
de doble anillo ecognico en su
contorno.
El
pseudosaco
gestacional corresponde a una
imagen
econegativa
en
la
cavidad endometrial, que simula
un embarazo intrauterino; se
observa en un 5 a 10% de los
embarazos
ectpicos
y
corresponde solo a una pequea
acumulacin de lquido en la
cavidad. El pseudosaco tiene un
nico anillo ecognico en su
contorno y se ubica de modo central en la lnea endometrial.
Edad Gestacional: el tamao del saco gestacional y luego la longitud cfalo nalgas
(LCN) son parmetros tiles para el clculo de la EG (ver captulo 4. DIAGNSTICO DE
EDAD GESTACIONAL).
Nmero de embriones: el saco gestacional debe ser observado en su totalidad para
identificar el nmero de embriones. Cada uno de ellos debe ser medido y los signos de
vitalidad evaluados. En esta ecografa es posible saber, en casos de embarazo
gemelar, si el embarazo es mono o bi amnitico.
Localizacin del embarazo: embarazo normotpico es aquel que se gesta en el
interior de la cavidad endometrial; embarazo ectpico es aquel en que la implantacin
del huevo fecundado ocurre en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. La
visualizacin del saco gestacional en la cavidad endometrial descarta un embarazo

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ectpico, si bien se ha reportado un evento de muy baja frecuencia denominado


embarazo heterotpico en que coexisten un embarazo normotpico con uno ectpico.
El saco gestacional intrauterino es habitualmente visible desde las 4 semanas
de embarazo, momento en que la sub unidad HCG tendr un valor cercano a 2.000
UI. En una mujer con 5 o ms semanas de edad gestacional y HCG mayor a 2.000, la
ausencia de un saco gestacional intrauterino debe hacer sospechar un embarazo
ectpico (ver captulo 53. EMBARAZO ECTPICO).
Vitalidad embrionaria: la vitalidad del embrin se demuestra por la presencia de
latidos cardacos fetales. Los latidos cardiofetales (LCF) son visibles con embriones
cuya LCN es mayor a 3 mm La frecuencia normal de LCF es entre 110-160, sin
embargo, no es raro que en la primera ecografa se encuentren ms lentos (+/- 90
lpm) si esta se realiza muy precozmente (5-6 semanas). Se considera un signo de
buen pronstico encontrar los LCF entre 160-180lpm en el primer trimestre.
El corazn del embrin ocupa 1/3 del cuerpo y suele encontrarse en el centro de
este; la distancia desde el corazn hasta los extremos del embrin debe ser similar
(Figura 2). La visualizacin del corazn es facilitada por el uso del eco doppler color,
el que permite calcular adems la frecuencia de
los LCF.
Corionicidad
en
gemelos:
segn
su
placentacin los embarazos gemelares se
clasifican en monocoriales o bicoriales (algo
similar ocurre con los embarazos de mayor
nmero de fetos). Los gemelares bicoriales
poseen dos placentas (separadas o juntas
simulando
una
sola
masa
placentaria,
funcionalmente
independientes);
los
monocoriales tienen una placenta anatmica y
funcionalmente compartida, presentando casi en
el 100% comunicaciones vasculares entre ambos
fetos.
La
corionicidad
es
el
elemento
fundamental para establecer el pronstico y el manejo de un embarazo gemelar, y
siempre debe ser diagnosticada antes de las 14 semanas.
La determinacin de la corionicidad es posible mediante la observacin de la
membrana interamnitica en su llegada a la masa placentaria; lo que es factible desde
las 10 semanas en adelante, por lo que con mayor frecuencia se examina en la ECO
11-14 semanas (ver ms adelante). En una ecografa con ms de 6 semanas, la
ausencia de membrana divisoria entre los dos fetos, hace el diagnstico de embarazo
gemelar monoamnitico, y todos ellos son monocoriales (adems de monocigticos).
Para ms detalles revisar el captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE.
Pronstico del embarazo: como concepto general, el riesgo de aborto es cercano al
10% en mujeres con atraso menstrual y prueba de embarazo positiva. Cuando la
ecografa demuestra la presencia de un embrin con LCF presentes, cuyo tamao
(LCN) es concordante con la EG, y especialmente si la frecuencia de LCF es 160-180
lpm, el riesgo de aborto se reduce a menos del 1%.
Por el contrario, es posible encontrar en la ecografa de primer trimestre
algunos signos ecogrficos que se relacionan con mayor probabilidad de prdida del
embarazo, a ellos se les denomina signos de mal pronstico. Pese a la presencia de
signos de mal pronstico, el embarazo debe seguir controlado y la vitalidad

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embrionaria vigilada. Si el aborto no se produce, el embarazo contina como un


embarazo de bajo riesgo.
Signos de mal pronstico en la ecografa de primer trimestre:
Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se trata
de una imagen anecognica (lquida) retroplacentaria.
o 2-3 veces mayor riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el
tamao de hematoma).
Frecuencia cardiaca disminuida.
o Menor a 100 lpm despus de las 7 semanas.
Relacin saco gestacional-embrin disminuida
o Habitualmente con un saco gestacional de 3 cm, el embrin mide 1 cm en
LCN. Si el tamao del saco es muy pequeo para el embrin, el riesgo de
aborto es mayor
Saco vitelino
o Dimetro > a 55 mm
o Calcificaciones
Patologas asociadas: en la ecografa de primer trimestre debe explorarse el tero y
los anexos en busca de patologas asociadas como miomas, malformaciones uterinas o
quistes ovricos. Es frecuente observar el cuerpo lteo, el que aparecer como un
quiste ovrico de ecogenicidad intermedia.
B.

Ecografa 11-14 semanas


Esta ecografa se efecta por va abdominal, con la vejiga vaca; y su principal
utilidad es la medicin de la translucencia nucal. El clculo de la edad gestacional en
esta ecografa, a travs de la medicin del LCN, DBP y LF (longitud femoral), es
bastante preciso, con un margen de error de + 7 das, por lo que esta ecografa puede
reemplazar a la ecografa 7-12 semanas.
Objetivos de la ecografa 11-14 semanas
Determinar edad gestacional (LCN, DBP, LF)
Diagnstico de corionicidad en embarazo gemelar
Diagnstico de malformaciones graves
Diagnstico antenatal: medicin de translucencia nucal, hueso nasal y ducto
venoso.
Determinacin de riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal
Edad Gestacional: la longitud cfalo nalgas (LCN) con un embrin que no tenga su
cabeza en extensin, el DBP y el fmur son parmetros tiles para el clculo de la EG
en la ecografa 11-14 semanas con un margen de error de + 7 das.
Corionicidad: el mejor parmetro para determinar corionicidad es la observacin de la
llegada de la membrana interamnitica a la masa placentaria, en la ecografa de 11-14
semanas, para observar el signo T o Lambda (Figura 3). El signo lambda puede
desaparecer despus de las 20 semanas, por lo que es indispensable estudiar su
presencia en la ECO 11-14 semanas.
Signo T: embarazo monocorial
Signo Lambda: embarazo bicorial
La determinacin del sexo fetal puede ser de utilidad en determinar
corionicidad, pues si los gemelos son de diferente sexo tendremos seguridad de que se

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trata de un embarazo bicorial (y por cierto bicigtico). Si los gemelos son del mismo
sexo no permite sacar conclusiones, pues al menos la mitad de los gemelos bicoriales
tendrn el mismo sexo.
La observacin de dos
placentas separadas tambin
permite concluir que se trata
de un embarazo bicorial. Por
el contrario la identificacin
de solo una masa placentaria
no hace el diagnstico de
monocorial, pues una sola
placenta o dos placentas muy
cercanas (fusionadas) tienen
el mismo aspecto en la
ecografa.
En gemelares bicoriales, la membrana interamnitica est compuesta por dos
capas de amnios y dos capas fusionadas de corion en el medio, dando a la membrana
divisoria un aspecto trilaminar. En gemelares monocoriales (biamniticos),la
membrana slo tiene dos capas de amnios sin interposicin de corion, lo que hace que
le membrana sea ms delgada. Se ha propuesto que una membrana gruesa (> 2 mm)
sugiere que se trata de un embarazo gemelar bicorial. La presencia de tejido corinico
en la base de la membrana interamnitica (el sitio en que llega a la placenta)es lo que
origina el signo lambda en el gemelar bicorial.
Malformaciones Graves: en la ecografa 11-14 semanas es posible ver la
conformacin general del feto, de modo que malformaciones fetales graves (ej.
anencefalia, defectos de las extremidades) son detectables en esta ecografa. La
mejora en la resolucin de los equipos ecogrficos ha mejorado la capacidad de
deteccin de malformaciones en la ecografa 11-14, siendo posible el anlisis de la
anatoma intracraneana y cardaca.
Diagnstico Antenatal: la determinacin del riesgo de aneuploida, cardiopata
congnita o sndromes malformativos es posible en la ecografa 11-14 semanas
mediante la medicin de la translucencia nucal (TN), hueso nasal y ducto venoso.
Con la informacin de la TN es posible calcular el riesgo fetal de aneuploida
ajustado a la edad materna y valor de la TN. Mediante esa estimacin de riesgo es
posible efectuar el consejo gentico respecto a la necesidad de estudios adicionales y
manejo del embarazo. Ver captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO
ANTENATAL para mayor detalle en la tcnica de medicin de TN y e interpretacin del
resultado.
Es importante recordar que una TN aumentada no hace el diagnstico de
aneuploida fetal, sino que indica que el riesgo de aneuploida es mayor que el que
corresponde a la edad de la paciente. La mayora de los fetos con TN aumentada no
presentan alteracin del nmero de sus cromosomas, es decir son euploides.
Riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal: en la ecografa 11-14
semanas es posible estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas. Se ha
demostrado que el aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad
gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de
crecimiento fetal. El inconveniente es que la especificidad y valor predictivo positivo de
esta medicin es muy baja, de modo que la mayora de las mujeres con aumento de

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resistencia en arterias uterinas en la ecografa 11-14 semanas, no desarrollarn


preeclampsia ni restriccin de crecimiento.
No se dispone de una estrategia teraputica para mujeres con aumento de
resistencia en arterias uterinas que permita reducir el riesgo de desarrollar
preeclampsia o restriccin de crecimiento, lo que pone en duda la necesidad de
implementar esta medicin de modo rutinario.
C.

Ecografa 20-24 semanas: ecografa morfolgica.


Se considera la ecografa ms importante del embarazo. Si la disponibilidad es
slo de un examen de ecografa durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar
para la poblacin general. En ella se aprecia de modo directo la anatoma fetal para
confirmar su normalidad o sospechar malformaciones; se debe realizar un examen
detallado de la cabeza, cara, cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades.
Objetivos de la ecografa 18-24 semanas
Estudiar la anatoma fetal
Observar anomalas de la placenta y del lquido amnitico
Evaluacin de la longitud cervical
Determinacin de riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal
Anatoma fetal: deben estudiarse todos los segmentos corporales, habitualmente
siguiendo un esquema repetido desde la cabeza hasta las extremidades. Como parte
del estudio rutinario de la anatoma se har una evaluacin del corazn fetal mediante
visin de cuatro cmaras y tractos de salida. Se estima que la sensibilidad de la
ecografa para el diagnstico de malformaciones flucta entre el 50 y 80%,
dependiendo del operador, de los equipos utilizados y de la malformacin estudiada.
En todo caso es importante tener presente que su sensibilidad no es del 100%, y que
muchas malformaciones se diagnosticarn solo al momento del parto.
En esta ecografa se efecta una biometra (medicin de segmentos corporales),
bsicamente: dimetros ceflicos (biparietal (DBP) y fronto occipital (DFO),
circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF). No es necesaria la estimacin
del peso fetal, pero si verificar que las mediciones biomtricas sean normales para la
edad gestacional (con un margen de error de 2 semanas).
La sospecha de una malformacin en une ecografa requiere una reevaluacin,
eventualmente en nivel superior, en centros terciarios, para estudio anatmico ms
detallado. Como nemotecnia ecogrfica recomendamos que si encuentra una
malformacin busque la segunda, si ya hay dos, busque la tercera, y as
sucesivamente. A mayor nmero de defectos detectados, mayor es el riesgo de
aneuploida (ver tabla siguiente). Formulado el diagnstico se entrega la informacin a
la pareja, asociada a un consejo de diagnstico y tratamiento apropiado al caso.

Defectos Fetales

Riesgo Alteracin
Cromosmica (%)

1
2
3
4
5
Ms de 8

2
11
32
52
66
92

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En la tabla siguiente se muestran los principales reparos anatmicos que deben


ser analizados en la ecografa morfolgica 20-24 semanas.

Sitio anatmico
Cabeza
Cara y Cuello
Trax
Corazn
Abdomen
Columna
Genitales
Extremidades
Placenta y Anexos

Evaluacin
DBP, DFO, ventrculo anterior y posterior, cisterna magna,
cerebelo.
Distancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello.
Tamao y simetra, campos pulmonares.
Posicin, cuatro cmaras, tractos de salida.
CA, pared anterior, burbuja gstrica, riones, pelvis renal,
vejiga, arterias umbilicales e insercin del cordn umbilical.
Evaluacin de arcos en plano sagital y transversal.
Identificar sexo.
LF, presencia y movimiento, posicin de las manos y pies,
eje de las piernas.
Ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y
sitio de insercin, cantidad de lquido amnitico.

Placenta y Lquido Amnitico: la localizacin placentaria es fcilmente visible en la


ecografa; lo ms habitual es que la placenta se encuentre en el fondo y cara posterior
de la cavidad uterina. Si la placenta se encuentra cubriendo el orificio cervical interno,
se formular el diagnstico de placenta previa.
Es importante estudiar el cordn umbilical, el que se inserta habitualmente en
el centro de la placenta. La insercin perifrica del cordn en la placenta puede
asociarse a una insercin velamentosa del cordn. En la insercin velamentosa del
segmento ms distal del cordn est desprovisto de la gelatina de Wharton que
normalmente protege los vasos umbilicales; los vasos estn slo cubiertos por las
membranas fetales. La ecografa permite adems verificar si el cordn umbilical posee
tres vasos sanguneos (dos arterias y una vena); se ha observado que la presencia de
solo una arteria umbilical se asocia a mayor riesgo de cromosomopatas o
malformaciones fetales (msculo-esquelticas, renales, tubo digestivo, cardiacas y
cerebrales), por lo que la deteccin de una sola arteria umbilical en el cordn, obliga a
una evaluacin detallada del feto.
El lquido amnitico se produce fundamentalmente a partir de la secrecin de
lquido por el pulmn fetal y excrecin de orina fetal. Los sistemas encargados de
renovarlo son principalmente la barrera corioamnitica y la deglucin fetal. El volumen
de lquido amnitico se recambia aproximadamente tres veces cada da. Las
alteraciones en los mecanismos de produccin y/o recambio del lquido amnitico
producen modificaciones de su cantidad, lo que puede observarse en la ecografa.
Se denomina oligoamnios (oligohidroamnios) a la reduccin y polihidroamnios al
aumento en la cantidad de lquido amnitico. El oligoamnios detectado en la ecografa
20-24 semanas es de muy mal pronstico y se debe habitualmente a patologa renal
fetal (ej. agenesia renal, obstruccin de la va urinaria). El polihidroamnios posee
mltiples causas y en general encierran un pobre pronstico fetal. Para ms detalles
sobre oligoamnios y polihidroamnios es posible revisar el captulo 12. EVALUACIN
FETAL ANTEPARTO.
La cuantificacin del lquido amnitico en la ecografa 20-24 semanas suele
efectuarse de modo subjetivo (experiencia del operador), mientras que en edades
gestacionales ms avanzadas, se estima midiendo los bolsillos de lquido amnitico y

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calculando el ndice de lquido amnitico como se explicar ms adelante en este


captulo.
Cervicometra: la evaluacin ecogrfica del cuello uterino debe hacerse por va
vaginal, midiendo la longitud del canal cervical, en lnea recta, desde el orificio cervical
interno (OCI) al externo (OCE), teniendo la paciente la vejiga vaca y cuidando no
ejercer excesiva presin con el transductor (Figura 4). Durante este examen es
posible observar dilatacin del OCI y la protrusin de las membranas hacia el canal
formando un embudo (funnel). Si se detecta funnel, el canal cervical debe medirse
desde el pice del embudo hasta el OCE.
Existe
una
correlacin muy buena
entre la longitud cervical
medida por ecografa
vaginal y el riesgo de
parto prematuro, siendo
esta
una
variable
continua,
es
posible
decir que mientras ms
corto es el cuello, mayor
es el riesgo de parto
prematuro. Como valor
de corte para predecir
alto o bajo riesgo de
parto
prematuro
se
recomienda utilizar 25 mm para poblacin de alto riesgo y 15 mm para poblacin de
bajo riesgo. Como veremos ms adelante, una buena manera de crear un esquema
simplificado, ha sido usar 20 mm como valor de corte para iniciar medidas de
prevencin.
Recomendamos efectuar una cervicometra de modo rutinario en toda
embarazada en la ecografa 20-24 semanas para seleccionar al grupo con riesgo
elevado de parto prematuro. Una embarazada con cervicometra menos a 20 mm en la
ecografa 20-24 semanas, tiene un riesgo cercano al 30% de parto prematuro antes de
las 35 semanas, ese riesgo se reduce en un 50% con la administracin diaria de
progesterona vaginal (200 mg de progesterona micronizada).
Riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal: en la ecografa 20-24
semanas es posible estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas, mediante
transductor vaginal o abdominal. El aumento de resistencia en las arterias uterinas a
esta edad gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o
restriccin de crecimiento fetal.
Se discute si esta evaluacin debe hacerse en todas las mujeres o solo en
aquellas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento. En
mujeres con aumento de resistencia (promedio de ndice de pulsatilidad (IP) mayor al
percentil 95 para la edad gestacional) se recomienda un control prenatal ms estricto y
vigilancia por la aparicin de estas complicaciones. Se discute si la administracin de
aspirina (100 mg al da) en mujeres con aumento de resistencia en arterias uterinas,
reduce la probabilidad de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento.
En la dcada pasada, era ms comn el uso del ndice de resistencia (IR) o
consignar la presencia de "notch" o escotadura protodiastlica, con alta subjetividad y
variacin interobservador para denotar el aumento de resistencia de las arterias
uterinas. Actualmente, se utiliza el IP promedio entre ambas arterias uterinas con el

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valor pc 95 como punto de corte de normalidad/anormalidad. Se recomienda el uso de


tablas de valores normales de IP segn edad gestacional, pues es sabido que a medida
que progresa el embarazo el IP va disminuyendo, como manifestacin de la
disminucin de la resistencia vascular dado por el proceso de placentacin fisiolgico.
En la ecografa 11-14 semanas el pc 95 del IP corresponde a 2,43 y en el segundo
trimestre a 1,54.
D.

Ecografa 32 - 36semanas
Es la ltima ecografa rutinaria en el embarazo, y est destinada principalmente
a estimar el peso fetal (biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). La ecografa
(con o sin doppler) es til a esta edad gestacional para evaluar el bienestar fetal.
Tambin es relevante evaluar el lquido amnitico y la localizacin placentaria.
Objetivos de la Ecografa del Tercer Trimestre
Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal
Evaluar el bienestar fetal: PBF y Doppler
Evaluar la cantidad de lquido amnitico
Visualizar la ubicacin placentaria
Biometra y Estimacin de Peso Fetal: mediante la
ecografa pueden medirse una infinidad de parmetros
antropomtricos del feto; los ms relevantes son:
Dimetro biparietal (DBP) (Figura 5): se mide en
un corte axial de la cabeza fetal. La tcnica
correcta de medicin requiere la visualizacin del
tlamo (en lnea media al centro), y de cavum
septum pellucidum (espacio situado en la parte
media del encfalo con forma de hendidura). El
DBP se mide como la mxima distancia entre
ambo huesos parietales. El caliper se localiza en la
tabla externa hacia proximal y en la tabla interna
hacia distal.
Dimetro Fronto-occipital (DFO): se mide desde el
hueso frontal al occipital en el mismo corte en que
se midi el DBP. Con la medida del DBP y DFO es posible estimar el permetro
craneano, aunque los equipos de ultrasonido disponen de una herramienta
(elipse) que permite medir directamente el
permetro.
Circunferencia
Abdominal
(permetro) o Dimetro Abdominal AnteroPosterior y Transverso (Figura 6): la
medicin del permetro abdominal se
efecta en un corte axial a nivel del obligo.
La tcnica correcta requiere la observacin
de un corte en que sea visible el estmago
(burbuja gstrica), la columna y la vena
umbilical que confluye con el seno portal.
Puede medirse directamente el permetro
abdominal,
o
bien
los
dimetros
anteroposterior (DAAP) y transverso (DAT)
y calcular la circunferencia abdominal.

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Fmur (Figura 7): la longitud del fmur es la medicin de la difisis femoral de


extremo a extremo. Es una medida fcil de hacer, pero debe evitarse la
confusin con otro hueso largo como el hmero. Como referencia anatmica se
sugiere mirar la vejiga fetal; el hueso ms
cercano a vejiga fetal es el fmur.
Estimacin de Peso Fetal (EPF): existen
frmulas matemticas que relacionan los
parmetros antropomtricos para estimar
el peso fetal. Habitualmente usan: DBP (o
permetro ceflico), el permetro abdominal
(o sus dimetros) y la longitud femoral. La
frmula de uso ms difundido es la frmula
de Hadlock, para la cual se ha demostrado
la mayor precisin y certeza diagnstica.
La estimacin de peso fetal ecogrfico tiene
un 10% de error. La EPF se compara con el
patrn
de
crecimiento
intrauterino
(correspondiente a la edad gestacional) para saber si el feto tiene un peso
normal o si se encuentra fuera de rango (rango normal entre percentil 10 y 90).
Para la evaluacin del crecimiento fetal se recomienda el uso de las curvas de
crecimiento Alarcn Pittaluga.

Evaluacin del bienestar fetal: se denomina evaluacin del bienestar fetal a un


conjunto de pruebas (ecogrficas u otras) que permiten conocer si el feto se encuentra
en buenas condiciones, especficamente si su oxigenacin es apropiada. Como se ver
en el captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO, mediante ecografa es posible
evaluar el bienestar fetal efectuando un perfil biofsico fetal (PBF) o una velocimetra
doppler de vasos fetales.
Lquido amnitico: el lquido amnitico es anecognico, de modo que se ve negro. La
ecografa permite estimar la cantidad de lquido amnitico de modo subjetivo u
objetivo. La evaluacin subjetiva es la impresin de quien hace la ecografa, basado en
su experiencia de que el lquido amnitico se encuentra normal, aumentado o
disminuido. La evaluacin objetiva requiere la
medicin de los bolsillos de lquido amnitico.
Para medir un bolsillo de lquido amnitico,
el transductor se pone perpendicular al abdomen
materno, y se mide la profundidad del lquido
amnitico en el sitio en que se pone el
transductor (Figura 8). La estimacin de
normalidad o anormalidad del volumen de lquido
amnitico puede hacerse buscando el bolsillo de
mayor tamao en toda la ecografa o bien
calculando el ndice de lquido amnitico (ILA).
Para calcular el ILA se divide el abdomen
materno en 4 cuadrantes, se mide el bolsillo de
mayor tamao en cada cuadrante. La sumatoria de
las mediciones de los cuatro cuadrantes constituye el
ndice de lquido amnitico (ILA).
La evaluacin mediante el anlisis del mayor bolsillo se llama criterio de
Manning (el invento del perfil biofsico fetal); la evaluacin del lquido amnitico

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mediante ILA se conoce como criterio de Phelan (el inventor del ILA). En la tabla
siguiente se muestran los criterios diagnsticos de patologa del volumen de lquido
amnitico en la ecografa de tercer trimestre segn los dos criterios.

Criterio Manning
Bolsillo mayor < 2 cm
Oligoamnios
Bolsillo mayor 2-8 cm
LA Normal
Bolsillo mayor > 8 cm
Polihidroamnios

Criterio Phelan (ILA)


ILA < 5 cm
Oligoamnios
ILA 5 8 cm
LA disminuido
ILA 8 18 cm
LA normal
ILA 18 25 cm LA aumentado
ILA > 25 cm
Polihidroamnios
(25-32 PHA moderado)
(> 32 PHA severo)

Insercin Placentaria: la insercin placentaria o ubicacin placentaria debe


evaluarse en la ecografa de tercer trimestre, para descartar placenta previa. Placenta
previa es aquella que se implanta en el segmento inferior del tero, de modo que sta
tiene una posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al momento del parto, es
decir, la placenta est ms cerca del orificio cervical interno que el feto. Para ms
detalles es posible revisar el captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO.
Habitualmente la localizacin placentaria es fcilmente identificable en una
ecografa abdominal; sin embargo en casos lmites, especialmente si la placenta est
en la cara posterior del tero, una ecografa vaginal permitir visualizar mejor el borde
de la placenta y definir qu tan cerca se encuentra del orificio cervical interno (OCI).
Se recomienda efectuar el diagnstico de placenta previa en el tercer trimestre,
la mayora de las placentas que cubren el OCI en el segundo semestre, estarn en
localizacin normal al final del embarazo, producto del crecimiento uterino.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


La ecografa
embarazo se
Ecografa
Ecografa
Ecografa
Ecografa

es el mejor medio no invasivo de vigilar del bienestar fetal. Durante el


recomienda solicitar cuatro ecografas:
Precoz (7-12 semanas).
11-14 semanas.
morfolgica, 20-24 semanas
tercer trimestre32-36 semanas.

La ecografa precoz tiene como principal utilidad en evaluar la edad gestacional. La


ECO 11-14 sem est destinada a evaluar el riesgo de aneuploida mediante la medicin
de la translucencia nucal. La ECO 20-24 sem evala la anatoma fetal. La ECO 32-36
sem est destinada a evaluar el crecimiento fetal. Para evaluar el crecimiento fetal se
estima el peso fetal midiendo: dimetro biparietal, circunferencia abdominal y longitud
femoral; con estos parmetros se aplica una frmula que estima el peso, con un 10%
de error. En la ecografa del tercer trimestre es importante la evaluacin del lquido
amnitico para efectuar el diagnstico de lquido amnitico normal, oligoamnios o
polihidroamnios.

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Captulo 10.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL
PARTO
TRABAJO DE PARTO
Corresponde al proceso fisiolgico, mediado por las contracciones uterinas, que
conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta. Durante el trabajo de parto, se logra la
expulsin del feto y la placenta desde la cavidad uterina; el trabajo de parto requiere
contracciones uterinas rtmicas, intensas y prolongadas como para producir el
borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso del feto.
Como se ver ms adelante, en una perspectiva clnica, el trabajo de parto se
dividen en tres etapas: dilatacin, expulsivo y alumbramiento, cada una de ellas deben
ser conocidas para detectar anormalidades durante el trabajo de parto.
Aspectos Histricos
Al comienzo de la humanidad el parto se produca de modo espontneo, con la
atencin del padre, la familia o la misma mujer; ya en el ao 6.000 a.C., algunas
mujeres adquieren mayor experiencia en el arte de ayudar al nacimiento, originando
unos de los oficios ms antiguos de la humanidad, el de comadrona.
La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-377
a.C.), en su libro Naturaleza del Nio. Hipcrates tena la teora de que el feto
adoptaba la presentacin ceflica, debido a que el peso de la parte superior del cuerpo,
desde el ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la parte inferior, desde el
ombligo a los pies y que la rotura espontnea de las membranas ovulares se produca
porque el feto haca movimientos de sus manos o pies para romperlas. Adems,
postul que el trabajo de parto se produca cuando el feto extenda sus piernas y se
propulsaba fuera del tero.
Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el parto
debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba
realizarse en una cama y que durante el perodo expulsivo se pasaba a la silla de
parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un
ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejerca
presin a nivel del fondo uterino y una tercera protega el ano para evitar que se
lesionara.
La mayora de los informes antiguos sealan que casi todos los partos eran
atendidos por mujeres y que este arte era enseado de una mujer a otra. El hombre se
inicia en este oficio durante el presente siglo, cuando se estudia el mecanismo del
parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo
slo los casos complicados que no podan ser atendidos por las comadronas.
Hoy en da, en el sistema pblico de salud de chile, el control del embarazo y la
atencin del parto (si todo es normal) estn en manos de la matrona, profesional
universitaria. Los embarazos de mayor riesgo o en caso de complicaciones son
atendidos por el gineclogo obstetra. Existe adems, dentro de la ginecologa y
obstetricia, una subespecialidad denominada Medicina Materno Fetal, encargada de la
vigilancia de embarazos especialmente complejos (por patologa materna o fetal). La
profesionalizacin en la atencin del parto ha permitido reducir el riesgo de muerte y
enfermedad de la madre y el feto/recin nacido.

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MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO


Corresponde a la serie de procedimientos diagnsticos y teraputicos,
efectuados por el mdico o la matrona, para la adecuada vigilancia del proceso de
parto, desde el ingreso a la maternidad, hasta el momento del traslado a puerperio. Se
incluyen los siguientes aspectos:
A. Diagnstico de trabajo de parto
B. Evaluacin materno-fetal al ingreso en trabajo de parto
C. Indicaciones de preparacin para el pre-parto
D. Evaluacin materno-fetal durante el trabajo de parto
E. Procedimientos en el pre-parto.
F. Traslado a sala de parto
A.

Diagnstico de Trabajo de Parto


La identificacin del inicio del trabajo de parto es un desafo importante dentro
de la prctica obsttrica; una interpretacin errnea puede aumentar la ansiedad de la
madre al pensar que el proceso es muy prolongado, y por otro lado, pueden ocurrir
complicaciones que ponen en peligro el bienestar tanto materno como fetal, en caso de
que no se haga el diagnstico de modo oportuno.
Anamnesis: los siguientes son signos en la anamnesis del inicio del trabajo de parto
Contracciones uterinas (dinmica uterina) regulares: se pide a la paciente
cuantificar sus contracciones uterinas: cuando tiempo lleva con contracciones y
que intervalo hay entre una y otra contraccin. En general se instruye a las
pacientes para consultar cuando lleven una hora con contracciones cada 5
minutos.
Expulsin del tapn mucoso: se percibe como la eliminacin de un material
gelatinoso, ocasionalmente hemtico, por los genitales. Entre la eliminacin del
tapn mucoso y el parto pueden pasar un par de horas y hasta dos semanas.
No todas las mujeres notan la expulsin del tapn mucoso.
Expulsin de lquido amnitico (rotura de membranas): prdida incontenible de
abundante lquido por los genitales; el lquido es cristalino (como agua) y con
leve olor a cloro.
Examen fsico
Evaluacin manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el abdomen
y contar cuantas contracciones tiene en 10 minutos. Pueden evaluarse con un
monitor automtico, pero este no evala la intensidad de las contracciones, slo
su frecuencia. El monitor es un transductor de presin sobre la pared
abdominal, por lo tanto, mientras ms apretado est, las contracciones se
grafican ms grandes.
Tacto vaginal: para evaluar las caractersticas del cuello (dilatacin,
borramiento, posicin y consistencia) y del polo fetal (descenso y variedad de
posicin).
Criterios Diagnsticos:
El diagnstico del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando la gestante
presenta contracciones uterinas asociadas a modificaciones cervicales que cumplan los
siguientes criterios.
Contracciones uterinas (CU): rtmicas, con una frecuencia 2 en 10 minutos y
cada una de 30- 60 segundos de duracin.
Modificaciones cervicales: borramiento > 80% y dilatacin cervical 2 cm.

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La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas


que pueden ser variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, pero que se
caracterizan por: intervalos regulares entre las contracciones, acortamiento en el
intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la intensidad de las
contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos,
ocurre la expulsin de abundante moco espeso, con o sin sangre, que es el llamado
tapn mucoso cervical y que se debe a la expulsin del moco que est en el canal del
cervical; la expulsin del tapn mucoso es producida por los cambios cervicales previos
al trabajo de parto. Es importante diferenciar la expulsin del tapn mucoso con la
rotura de membranas, en la que el lquido que sale por los genitales externos es
abundante, fluido, transparente y con olor caracterstico a cloro. La expulsin del
tapn mucoso no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente.
Se debe tener en cuenta que durante los ltimos meses del embarazo, la mujer
presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas con
el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de la presentacin, la
formacin del segmento uterino inferior y las modificaciones cervicales iniciales
(reblandecimiento del cuello). Cerca del trmino, las contracciones son ms intensas y
frecuentes y pueden hacer pensar que se est iniciando un trabajo de parto; sin
embargo, estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la
presentacin, ni progreso de la dilatacin.
En ocasiones las pacientes se presentan en la maternidad con contracciones
uterinas persistentes, pero que no constituyen el trabajo de parto. En el cuadro
siguiente se muestra el diagnstico diferencial del verdadero trabajo de parto, con lo
que se denomina prdromo o falso trabajo de parto.

Verdadero trabajo de parto


CU a intervalos regulares
Intervalos se hacen ms breves
progresivamente
Intensidad aumenta progresivamente
Malestar abdominal y en regin sacra

Falso trabajo de parto (prdromo)


CU a intervalos irregulares
Intervalos permanecen largos

B.

El cuello uterino se dilata


El malestar no se alivia con la
sedacin (diazepam ev o zopiclona vo)

La intensidad no cambia
Malestar principalmente abdomen
inferior
Cuello uterino no se dilata
El malestar se alivia con la
sedacin

Evaluacin Materno-Fetal al Ingreso en Trabajo de Parto

Al momento del ingreso de la mujer en trabajo de parto, debemos verificar el


bienestar materno y fetal, y diagnosticar si se trata de una paciente de bajo riesgo
(embarazo fisiolgico) o de alto riesgo (patologa materna o fetal). Para es necesario
revisar la ficha de su control prenatal y utilizar anamnesis, examen fsico y pruebas
diagnsticas.
Diagnsticos de ingreso
Paridad (frmula obsttrica), va de parto, y edad gestacional
Evaluacin de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar por
escrito las causas que la hacen estar en esa categora de riesgo
Ejemplo
FO: 10001; Cesarizada anterior
EG: 33 semanas

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Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE)


Trabajo de parto

Evaluacin de la salud materna


Signos vitales: presin arterial (el SHE afecta al 10% de las embarazadas), pulso y
temperatura axilar. Al ingreso se efecta una albuminuria cualitativa (para evaluar
presencia de pre-eclampsia): se aplican 3 gotas de cido sulfosaliclico en la orina y
se ve si reacciona, si se pone turbio; el cambio de turbidez se categoriza de una a
cuatro cruces. Una reaccin positiva, +++ o ++++, implica presencia de albmina
en la orina.
Examen fsico general y obsttrico
Evaluacin del bienestar fetal
Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido)
Estimacin clnica del peso fetal y del LA.
Maniobras de Leopold: situacin, presentacin y posicin
C.

Indicaciones de preparacin para el pre-parto

La evaluacin diagnstica al momento del ingreso en trabajo de parto, permite


decidir la va de parto. Si segn sus antecedentes es necesaria una operacin cesrea
(ej. presentacin podlica), la paciente ser trasladada al pabelln para la cesrea.
Si de acuerdo a sus antecedentes la mujer es candidata al parto vaginal, se
indicar el traslado al preparto. Es ideal que el traslado a preparto se haga en fase
activa (cuello 100% borrado y dilatacin > 3 cm); si la paciente ingresa en trabajo de
parto, pero an no est en fase activa y presenta dolor moderado, se recomienda
deambular un par de horas y reevaluar su situacin.
En la ficha clnica se registrarn las indicaciones mdicas, entre las que es
necesario destacar las siguientes:
Deambulacin: durante toda la fase de dilatacin es posible la deambulacin. Se
describe que el dolor de las CU es mejor tolerado en posicin erecta que en decbito; y
que el perodo de dilatacin puede acortarse levemente con la deambulacin. La
paciente puede caminar incluso si ya se ha instalado el catter de analgesia peridural
continua.
Reposo: si la mujer lo prefiere, puede permanecer en cama durante esta fase; si ese
es el caso, la posicin materna en la cama debe ser decbito lateral o semisentada. El
decbito supino generase asocia a compresin de la vena cava (por el tero), lo que
origina hipotensin supina, nauseas, vmitos y bradicardia fetal.
Alimentacin: las nuseas y vmitos son frecuentes durante el trabajo de parto, y el
vaciamiento gstrico es lento en las embarazadas, aumentando el riesgo de aspiracin
de contenido gstrico. Por este motivo la alimentacin debe restringirse durante el
trabajo de parto. Slo se permite la ingesta de lquidos y en escaso volumen.
Enema rectal: la mejor evidencia actualmente disponible muestra que un enema
rectal de rutina no disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la
episiotoma. Sin embargo para la paciente y para el doctor resulta cmodo el evitar la
salida de deposiciones durante el parto (asociado al pujo), especialmente en mujeres
con historia de constipacin. Si la paciente y/o el mdico lo estiman conveniente, se
indicar un enema rectal de bajo volumen (Fleet Enema ).

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Preparacin pubo-perineal: se indicar un aseo del rea genital con agua. Se ha


demostrado que el rasurado del rea pubo-perineal no reduce el riesgo de infecciones
de la episiotoma, de modo que no es una indicacin rutinaria. Es preciso evaluar caso
a caso, y especialmente en mujeres con mucho vello perineal, el corte de vello pbico
(no rasurado) es una opcin razonable.
D.

Evaluacin Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto

De modo regular durante el trabajo de parto se vigilar la salud y condicin


materna y fetal. La mujer se encontrar deambulando o en su cama, y ser controlada
a intervalos regulares como se indica a continuacin:
Evaluacin de la mujer
Signos vitales (PA, pulso, T) cada una hora.
Control de la dinmica uterina cada 30 minutos si es manual o de modo continuo si
se usa el monitor.
Tacto vaginal (TV): se realiza con tcnica estril del modo descrito en el captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA. El nmero de TV debe restringirse, pues mientras
mayor sea el nmero de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de
endometritis puerperal (se recomiendan menos de 8 tactos vaginales). El TN no se
efecta regularmente cada cierto nmero de horas, sino que cada vez que sea
necesario para cambiar el manejo clnico. Se efectuar un TV si han pasado ms de
4 horas desde el ltimo TV, o si la paciente presenta: sangrado, prdida de lquido,
mucho dolor, bradicardia fetal, sensacin de pujo, etc.
Evaluacin fetal
Vigilancia de LCF en relacin a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de
modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatacin y dada 5 minutos en el
expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo
electrnico de los LCF. (Ver captulo 13. EVALUACIN FETAL INTRAPARTO)
Variedad de Posicin Fetal: consiste en determinar la relacin del punto de reparo
de la presentacin con respecto a la pelvis materna, como se indicar ms adelante
en este captulo.
Tacto Vaginal Obsttrico
El tacto vaginal obsttrico, durante el trabajo de parto, debe precisar las
caractersticas del cuello uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y de
la presentacin fetal (polo fetal).
a.

Cuello uterino:
Grado de Borramiento Cervical (acortamiento cervical): la porcin vaginal del
cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que est largo.
Si el cuello mide 1 cm, diremos que est 50% borrado; lgicamente diferentes
longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento. Se considera
completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retrado completamente, de
tal manera que no se puede diferenciar ni orificio interno ni externo (Figura 1).

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98

b.

Dilatacin cervical: se mide en


centmetros,
introduciendo
y
separando los dedos ndice y
medio en la parte interna del
cuello. La mxima dilatacin
ocurre cuando la separacin de los
dedos es de 10 cm (dilatacin
completa). Las modificaciones
cervicales
inducidas
por
las
contracciones varan segn la
paciente
sea
primpara
o
multpara; en esta ltima, la
dilatacin ocurre a medida que el
cuello se borra, mientras que en la
primpara la dilatacin comienza una vez que el cuello est completamente
borrado.
Consistencia del cuello uterino: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino;
se categoriza enduro, intermedio o blando.
Posicin del cuello: antes del inicio del trabajo de parto, el cuello uterino est
inclinado hacia atrs (hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos que
es posterior. Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar
centrado, y la situacin intermedia se describe como semi-centrado.
Membranas Ovulares:

Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el


dedo explorador y la presentacin; si existe duda de la integridad de las membranas,
la presentacin se puede empujar levemente hacia arriba, con el fin que salga lquido a
travs del cuello uterino. Al momento de efectuar el TV durante el trabajo de parto se
describir si las membranas se encuentran rotas o ntegras.
c.

Pelvis Materna:

Mediante el tacto vaginal obsttrico es posible conocer las dimensiones de la


pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los dimetros plvicos, para
determinar si el parto vaginal era posible; sin embargo, hoy se sabe que la evaluacin
de los dimetros plvicos no permite predecir acuciosamente la probabilidad de parto
vaginal. Sin embargo, si el tacto vaginal muestra una pelvis exageradamente estrecha,
el mdico puede optar por indicar una operacin cesrea. Recomendamos ser cautos
en esta indicacin y privilegiar la prueba de trabajo de parto como el mtodo para
definir la proporcionalidad cfalo-pelviana.
d.

Evaluacin del polo fetal


Grado de descenso: el grado de descenso de la presentacin fetal se estima a
travs de la relacin entre el punto ms prominente de la presentacin y un punto
de reparo en la pelvis: los planos de Hodge y o las espinas citicas. El punto ms
prominente corresponde en la presentacin ceflica es una parte de la cabeza fetal,
habitualmente el occipucio (si la cabeza est en flexin mxima). Si el feto

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presenta un cfalo hematoma o un chicn (acumulacin de lquido bajo el cuero


cabelludo), este no debe considerarse para
determinar el descenso.

Planos de Hodge: son cuatro planos paralelos de


la pelvis menor (Figura 2): Primer Plano:
corresponde al estrecho superior de la pelvis,
trazado entre el promontorio sacro y el borde
superior de la snfisis pubiana. Segundo Plano:
paralelo al anterior, toca el borde inferior de la
snfisis pubiana y el cuerpo de la segunda
vrtebra sacra; est localizado en el plano de las
dimensiones plvicas mximas. Tercer Plano:
paralelo a los precedentes, tangencial a las
espinas citicas. Cuarto Plano: es el estrecho de
salida de la pelvis, seala el piso pelviano;
paralelo a los precedentes, toca el vrtice del
coxis.
Terminologa de espinas (De Lee) (Figura 3): se mide el nivel de descenso del
punto ms prominente de la presentacin en relacin con el nivel de las espinas
citicas, expresado en centmetros. Mediante el tacto vaginal es posible palpar
las espinas citicas (hacia la parte posterior de la vagina) y
determinar su relacin con la presentacin fetal). Ambas
terminologas son similares, aunque en el Hospital Clnico de
la Pontificia Universidad Catlica de
Chile
se
utiliza
preferentemente la terminologa de espinas:
o Si la presentacin se encuentra por sobre el
nivel de las espinas, se expresar de modo negativo (ej.
espinas -1 o -2). En espinas -4 la presentacin flota en la
pelvis, y puede ser empujada con el dedo a travs del cuello.
o Si la presentacin se encuentra justo al nivel
de las espinas, se mencionar como espinas 0. En este
momento, el mayor dimetro de la cabeza fetal se encuentra
en el estrecho superior de la pelvis y el punto ms
prominente llega al plano de las espinas citicas. Cuando la
presentacin est en este plano se considera encajada.
o Por debajo del nivel de las espinas el descenso
se expresar como positivo (ej. espinas +1 o +2). En espinas +3 el
punto ms prominente de la presentacin se asoma en la vulva durante
las contracciones; y el espinas +4la parte ms prominente del feto
sobresale de la vulva an en ausencia de contraccin uterina.

Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin con


respecto a la pelvis materna (Figura 4). En presentacin ceflica bien flectada, el
punto de reparo es el occipucio (vrtice). La variedad de posicin se expresa en 8
variedades, segn sea la posicin del occipucio respecto a la pelvis materna. Se
expresa como: occpito ilaca (OI) + orientacin de la pelvis materna (izquierda o
derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occpito ilaca izquierda
transversa, es decir el occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera
del reloj como se muestra en la siguiente tabla y en la Figura 4.

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101

E.

Sigla

Variedad de Posicin

OP
OIIA
OIIT
OIIP
OS
OIDP
OIDT
OIDA

Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito
Occpito

Pbica
Ilaca Izquierda Anterior
Ilaca Izquierda Transversa
Ilaca Izquierda Posterior
Sacra
Ilaca Derecha Posterior
Ilaca Derecha Transversa
Ilaca Derecha Anterior

Grado de flexin de la cabeza fetal: segn sea el grado de flexin de la cabeza


fetal, es posible palpar los reparos anatmicos de la cabeza fetal. Si la cabeza est
bien flectada, el occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado, y el bregma
es difcil de palpar; ver Captulo 16.DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN
para comprender mejor este aspecto.

Procedimiento en el Pre-Parto

Se refiere a una serie de procesos especficos en el manejo del trabajo de parto


durante la permanencia de la mujer en la sala de preparto, especficamente: manejo
del dolor, manejo de la dinmica uterina, rotura de las membranas ovulares y la
vigilancia de la progresin del trabajo de parto (dilatacin y el descenso).
Manejo del dolor
La dilatacin del cuello uterino (principalmente), y las contracciones uterinas,
producen intenso dolor durante el trabajo de parto. Algunas mujeres pueden tolerar el
dolor sin necesidad de ayuda, sin embargo, la gran mayora agradecer algn tipo de
analgesia. En Chile, la analgesia durante el trabajo de parto es garanta AUGE/GES. Si
bien el mtodo ms comn de analgesia en el trabajo de parto es la analgesia
peridural continua, las opciones son varias como se muestra a continuacin:
1. Tcnicas de relajacin y de respiracin. Ayuda a las pacientes a tolerar el dolor; se
usa mucho en Europa y en pases donde no se usa la anestesia.

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2. Drogas sistmicas
o xido nitroso inhalatorio, de efectividad dudosa, pero con buena disponibilidad
en el servicio pblico.
o Opioides endovenosos: La droga de uso ms frecuente es el Demerol (30 mg ev
en bolo). El demerol cruza la barrera placentaria, y podra producir depresin
respiratoria neonatal. Su efecto dura 2-3 horas, de modo que solo debe ser
usado en la fase latente (no cerca del parto). Otra opcin es el Remifentanil
(infusin continua endovenosa), droga que no cruza la placenta y no tiene
efecto sedante en el feto/recin nacido.
3. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: es el mtodo de eleccin, se administra mediante un
catter peridural (epidural) que permite la administracin de dosis fraccionadas,
continuas o auto administradas (por medio de una bomba con un dispositivo
que la paciente aprieta si necesita ms analgesia). Las drogas administradas
suelen ser combinaciones de anestsicos locales (Lidocana, Bupivacana) y
opioides (Fentanyl). La anestesia peridural no prolonga la fase de dilatacin del
trabajo de parto (ni la fase latente y ni la fase activa), de modo que puede ser
administrada cuando la paciente lo requiera. La anestesia peridural si prolonga
significativamente la duracin del expulsivo y dificulta el pujo materno, siendo
esto causa importante de parto con frceps.
o Infiltracin local para la episiotoma: se usa lidocana subcutnea, permitiendo
hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor a la paciente.
Manejo de la dinmica uterina
El control de la dinmica uterina debe hacerse cada 30 minutos (manual) o en
forma continua (monitorizacin electrnica), para asegurarse que se encuentra dentro
de rango normal. La dinmica uterina normal en fase activa es de 3-5 contracciones en
10 minutos. Alteraciones de la dinmica uterina son la hipodinamia y la taquisistola.
Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos durante la fase
activa. El manejo de la hipodinamia puede efectuarse mediante: aceleracin
ocitcica (infusin endovenosa continua de ocitocina) o rotura artificial de
membranas (RAM).
Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. La taquisistola provoca que
se mantenga alto el tono uterino impidiendo la correcta oxigenacin fetal. El
manejo de la taquisistola requiere: suspender la aceleracin ocitcica (en caso
de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia (nitroglicerina
o fenoterol en bolo endovenoso).
Rotura de las membranas ovulares
Se refiere a la solucin de continuidad de las membranas fetales (amnios y
corion), dando salida al lquido amnitico. Este proceso puede ocurrir de modo
espontneo o artificial. La Rotura Espontnea de Membranas (REM) ocurre durante el
trabajo de parto, habitualmente entre los 6 y los 8 cm de dilatacin. La REM que se
produce antes del inicio del trabajo de parto se denomina Rotura Prematura de
Membranas (RPM), lo que ocurre en un 10% de los partos de trmino. Si la RPM ocurre
en un embarazo de menos de 37 semanas, se llama Rotura Prematura de Pretrmino
de Membranas (RPPM).
La Rotura Artificial de Membranas (RAM) es un procedimiento que puede
efectuarse durante el trabajo de parto, sin embargo, no es indispensable efectuarla
siempre. Para realizar la amniotoma, es preferible que la dilatacin cervical sea mayor
a 4 cm y que la cabeza fetal est bien encajada (espinas 0), para disminuir el riesgo de
prolapso de cordn. Una vez identificada la presentacin, se coloca el amnitomo
(gancho) entre el dedo ndice y medio (evitando lesionar las paredes de la vagina), se

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apoya sobre las membranas y se realizan movimientos laterales hasta romper las
membranas y observar la salida de lquido a travs de los genitales (Figura 5).Se
recomienda no retirar los dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la
presentacin est bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn.
La amniotoma permite mejorar la DU, de modo que en mujeres con un
embarazo a trmino y trabajo de parto espontneo,
la amniotoma disminuye la duracin del trabajo de
parto, entre 30-60 minutos. De este modo, la
principal razn para efectuar una amniotoma es
acelerar el trabajo de parto.
Indicaciones para efectuar una amniotoma:
Aceleracin del trabajo de parto
Manejo activo del trabajo de parto (ver ms
adelante en este captulo)
Manejo de la hipodinamia
Prueba de trabajo de parto (ver ms adelante
en este captulo)
Vigilar el lquido amnitico apreciando la
existencia de meconio. La expulsin de meconio
(deposiciones fetales) in tero, puede deberse a
episodios
de
hipoxemia/acidemia
fetal;
aparentemente la acidemia estimula el peristaltismo intestinal. La visualizacin de
meconio en el lquido amnitico sugiere que la oxigenacin fetal est
comprometida. En casos de alteracin de la monitorizacin fetal intraparto, la RAM
permite verificar si existe meconio.
Atencin del parto, espontneo o con uso de frceps.
Induccin del trabajo de parto. Es posible inducir el trabajo de parto mediante
RAM, especialmente en multparas con modificaciones cervicales iniciales.
Si existe metrorragia durante el trabajo de parto en que se sospecha placenta
previa marginal; al efectuar una RAM la cabeza fetal se apoya sobre el cuello
comprimiendo el borde placentario y evitando el sangrado
La RAM est contraindicada en casos de vasa previa y frente a procbito de cordn
o extremidades. No se recomienda RAM en presentaciones ceflicas deflectadas y en
trabajo de parto prematuro.
Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia
cardaca fetal, producto de la compresin ceflica o del cordn umbilical, las que
suelen ser bien toleradas por el feto a trmino con crecimiento normal. En los casos en
que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser conservador con cambio
de posicin a decbito lateral y administracin de oxgeno para mejorar el patrn de la
frecuencia cardaca.

Vigilancia de la progresin del trabajo de parto.


Se debe vigilar que la dilatacin cervical y el descenso de la cabeza fetal sigan
ciertos patrones temporales conocidos durante el trabajo de parto. Si el trabajo de
parto no progresa de modo normal, por falta de dilatacin o descenso, ser necesario
efectuar una operacin cesrea. En muchos centros, siguiendo la recomendacin de la
OMA, la vigilancia se efecta graficando en un partograma la progresin del trabajo de
parto.
Las fases clnicas del trabajo de parto fueron establecidas por Friedman en el
ao 1954, l present una representacin grfica de la progresin del trabajo de parto:

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Partograma (Figura 6). En el partograma se dibuja el progreso de la dilatacin y el


descenso de la presentacin fetal, en funcin del tiempo. En base a las curvas de
partograma de Friedman se han establecido los tiempos mximos que puede durar
cada una de las fases del trabajo de parto.
1. Primera etapa: dilatacin. Se compone de dos fases:
Fase latente: entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles, hasta el
inicio de la fase activa. En promedio la duracin de la fase latente se describi en:
4,8 horas en la nulpara y 6,4 horas en la multpara. Se estableci, adems, que la
duracin mxima de la fase latente es de 20 h en nulpara y 14 h en multpara.
Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm de
dilatacin; y termina con la dilatacin completa (10 cm). Friedman describi que
la fase activa se compone de tres etapas: aceleracin, mxima pendiente y
desaceleracin; dando a la curva de partograma un aspecto sigmoideo (Figura 6).
La velocidad de progresin, respecto de la dilatacin cervical, es dependiente de la
paridad, clsicamente se ha establecido que la velocidad de progresin es en
promedio: 1.2cm/h en nulpara y 1.6 cm/h
en multpara.
En la fase activa, asociado a la dilatacin del
cuello uterino, se produce el descenso de la
presentacin fetal a travs del canal de
parto.
2. Segunda etapa: expulsivo.
Se inicia cuando la dilatacin es completa
(10 cm) y termina con la salida del beb. Dura
mximo 2 h en nulpara y 1 h en multpara (sin
anestesia peridural). Se ha demostrado que la
anestesia peridural, prolonga la fase de
expulsivo en una hora (3 h nulpara 2 h
multpara). Durante esta etapa se completa el
descenso de la presentacin fetal.
3. Tercera etapa: alumbramiento.
Corresponde al perodo desde la salida del
beb, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30
minutos en multpara.
Nuevas curvas de partograma:
La utilidad y confiabilidad de las curvas de partograma de Friedman han sido
puestas en duda en la actualidad, pues se ha observado que:
La dilatacin cervical ocurre habitualmente ms lento que lo descrito por Friedman.
El intervalo entre 4 y 10 cm demora 5.5 h en promedio, por el contrario Friedman
describi que en promedio este tiempo era de 2.5 h.
No existe enlentecimiento al final de la fase de dilatacin, sino que por el contrario,
la dilatacin progresa cada vez ms rpido.
Existe una amplia variabilidad entre las pacientes, muchas de las cuales logran el
parto vaginal, pero avanzan mucho ms lento que lo sugerido por las curvas de
Friedman. Por ejemplo, antes de los 7 cm, no es infrecuente que pasen un par de
horas en que no haya progresin de la dilatacin.
El percentil 5 de la velocidad de dilatacin fue siempre menos de 1 cm por h.
El inicio de la fase activa no es tan brusco como sugiri Friedman, y esta se inicia
en diferente momento en cada mujer, habitualmente entre los 3-5 cm.

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Si bien el descenso de la presentacin se produce en paralelo con la dilatacin, la


mayor parte del descenso se produce luego de los 8 cm de dilatacin, y
especialmente durante el expulsivo (Figura 7).
Por este motivo han surgido nuevas
curvas de partograma (partograma Zhang), las
que han sido adoptadas por la Sociedad de
Medicina Materno Fetal para la vigilancia de la
progresin del trabajo de parto (Figura 8).
En las siguientes tablas se muestra la
velocidad promedio y el rango de normalidad, de
la progresin de la dilatacin y el descenso.
Sugerimos el uso de estos valores (con o sin uso
del partograma) para vigilar la progresin del
trabajo de parto.

Velocidad de la dilatacin segn partograma de Zhang


Dilatacin
Desde

Hasta

Velocidad (cm/h)
Mediana [pc 5-95]

0.3 [0.1-1.8]

0.4 [0.1-1.8]

0.6 [0.2-2.8]

1.2 [0.3-5.0]

1.7 [0.5-6.3]

2.2 [0.7-7.1]

2.4 [0.8-7.7]

10

2.4 [0.7-8.3]

Velocidad del descenso segn partograma de Zhang


Descenso
Desde

Hasta

Velocidad (cm/h)
Mediana [pc 5-95]

-2

-1

0.2 [0.01-1.8]

-1

0.9 [0.07-12]

+1

1.2 [0.12-12]

+1

+2

4.4 [0.44-42]

+2

+3

12.8 [1.9-83]

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Prueba de trabajo de parto


Corresponde a la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo pelviana. Se
efecta proporcionando las condiciones ptimas para una adecuada progresin del
trabajo de parto (para probar si progresa o no).
Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresin ha sido escasa. La prueba
de trabajo de parto permite decidir si
es posible el parto vaginal o si
debemos hacer una cesrea.
Metodologa
Se realiza un tacto vaginal al inicio
de la prueba de trabajo de parto
para evaluar dilatacin y descenso
o Por ejemplo: 100% borrado,
dilatacin 4 cm y espinas 0
(E 0)
Se proveen las condiciones ptimas
para que el trabajo de parto
progrese
o Fase activa de trabajo de
parto
o Dinmica uterina efectiva
(4-5/10
minutos):
espontnea
o
con
aceleracin ocitcica
o Anestesia adecuada
o Membranas rotas: RAM o REM
Se realiza tacto vaginal 2-4 horas despus con el propsito de reevaluar las
condiciones de dilatacin y descenso.
Conducta
Prueba de trabajo de parto exitosa: la dilatacin y el descenso progresan de
acuerdo al partograma de Zhang
o La conducta en este caso es mantener el trabajo de parto
Prueba de trabajo de parto fracasada: la dilatacin y/o el descenso no progresan
de acuerdo a los tiempos mximos (pc 95)
o La conducta es operacin cesrea con diagnstico de prueba de trabajo de
parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica.
Manejo Activo del Trabajo de Parto
Definicin: aquel en el cual el obstetra toma un papel activo, conductor y
acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto. Sera lo contrario a manejo
expectante. Se ha demostrado que el manejo activo del trabajo de parto se asocia a
una menor duracin del trabajo de parto, sin aumentar la tasa de cesreas.
El manejo activo o expectante son buenas opciones y la decisin de hacer una u
otra cosa se toma en base a las preferencias del paciente. En general en el Hospital
Clnico UC se efecta manejo activo del trabajo de parto.
El manejo activo se efecta mediante uso rutinario de:
Aceleracin ocitcica
Rotura artificial de membranas (con dilatacin > 4 cm)
Anestesia peridural
Vigilancia estricta de la paciente

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F.

Traslado a sala de parto

El momento preciso para el traslado de la mujer a la sala de parto suele


anunciarse por un deseo inevitable de pujar con cada contraccin. Este deseo de pujar
suele estar inhibido por la anestesia peridural.
En clnicas ms sofisticadas como la Clnica UC San Carlos de Apoquindo,
existen salas de atencin integral del parto, donde la embarazada completa la fase de
dilatacin, y la misma camilla se convierte para la atencin del parto. En estos casos
se hace el pre parto, el parto y el post parto en la misma sala; adems la atencin
inmediata del recin nacido se hace en el mismo lugar, a la vista de la madre.
El traslado a la sala de parto se har en el momento de atender el parto, para
ello debe vigilarse dos criterios:
Dilatacin completa
Descenso en espinas +2 o mayor
Al momento del traslado se vigila el bienestar materno (control de signos vitales),
se optimiza la analgesia (dosis de anestesia peridural), se vigilan los latidos cardacos
fetales (Pinard o monitoreo electrnico) y se rene el equipo mdico necesario para la
atencin del parto. Se estimula la presencia del padre en la sala de parto.
ATENCIN DEL PARTO
La atencin mdica del parto es efectuada, en condiciones ptimas, por un
completo equipo mdico conformado por: gineclogo obstetra, matrona, anestesilogo,
neonatlogo y personal de apoyo (auxiliar de pabelln, auxiliar y matrona de
neonatologa y auxiliar de anestesia).
Sala de Parto
La sala de parto debe permitir las mismas condiciones de seguridad y asepsia
que las existentes en caso de ciruga mayor y contar con todo el material quirrgico
necesario, incluyendo elementos especiales para casos de emergencia como es el
frceps.
Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo antes
del parto para evitar la hipotermia del recin nacido. Se debe contar con un equipo de
reanimacin, lmpara de calor radiante y atencin peditrica.
Posicin Materna
Para la atencin del parto vaginal, se recomienda poner a la madre en posicin
de litotoma, inclinando la camilla en 45 grados para facilitar el pujo. El obstetra se
sita frente a la paciente elevando la camilla para adoptar una posicin cmoda.
El parto en posicin vertical (en cuclillas) parece ms fisiolgico, facilitando el
pujo y siendo ayudado por la gravedad. Sin embargo, en esa posicin no es posible la
atencin mdica del parto y no permite la proteccin perineal que evite desgarros
vaginales y lesiones musculares del perin.
Monitorizacin Materna y Fetal
Los signos vitales se controlan cada 30 minutos y en el post parto inmediato,
antes del traslado de la paciente a recuperacin.

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107

Durante la atencin del parto, los LCF se vigilan con Pinard despus de cada
pujo. La vigilancia de los LCF es efectuada por la matrona que asiste al obstetra en la
atencin del parto.
Atencin del Parto
El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas
normas de antisepsia que las de un caso de ciruga mayor; es decir, uso de gorro,
mascarilla, proteccin ocular y lavado quirrgico de manos. Usar delantal quirrgico y
guantes estriles, los que se preparan por el auxiliar de pabelln.
Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril,
se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones
uterinas. En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona; esta ltima
indicar a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en
mujeres con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo
de pujar.
Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se
toma la decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la
expulsin de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la
horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el rea
perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se coloca una
segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin hacia abajo con
los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera.
Esta maniobra favorece la flexin de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsin
violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por
la descompresin brusca.
Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando los hombros en
posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente
espontnea y el mdico debe asistirla suavemente.
La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello
con los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y
afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y
afuera para la extraccin del hombro posterior y el resto del cuerpo.
Una vez que ocurre la expulsin, el neonato se toma con ambas manos,
cuidadosamente, y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se liga
el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer
contacto con el recin nacido. Si el llanto no es vigoroso (depresin neonatal), es
preferible entregar el recin nacido a personal de neonatologa para su reanimacin.
Alumbramiento
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye
rpidamente, causando el desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la
placenta puede seguir dos mecanismos diferentes:
Mecanismo de Schtz: la placenta se despega primero en su parte central. En
este caso, durante el alumbramiento, la placenta aparece en la vulva con la cara
fetal mirando al mdico, y el sangrado es visible solo despus de la salida de la
placenta. Ocurre en el 75% de los casos.
Mecanismo de Duncan: la placenta se desprende primero por sus bordes. Cuando
esto ocurre, el sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y la placenta
aparece en la vulva con la cara materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de
los casos.
Se ha descrito 3 modalidades para el manejo del alumbramiento:

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1. Manejo expectante: el desprendimiento de la placenta ocurre sin intervencin


mdica, y es expulsada espontneamente desde el tero, por las contracciones o
por gravedad. El cordn umbilical no se liga ni se corta hasta el cese de su
pulsatilidad.
2. Manejo activo: el mdico facilita el desprendimiento y expulsin de la placenta,
estimula las contracciones uterinas, acortando la tercera fase del trabajo de parto y
reduciendo el riesgo de hemorragia postparto. Este manejo incorpora 3 acciones
principales:
o Administracin profilctica de ocitocina luego de la salida del hombro
anterior o luego del alumbramiento.
o Ligadura y corte temprano del cordn umbilical
o Traccin suave del cordn umbilical una vez que la placenta se ha
desprendido.
3. Extraccin manual de la placenta: se introduce la mano completa en la cavidad
uterina para lograr la separacin placentaria desde la pared uterina. Esta maniobra
es dolorosa y no produce ningn beneficio; Solo debe reservarse para cuando se
produce una retencin de placenta.
Recomendamos el manejo activo del alumbramiento, pues ha demostrado
reducir el riesgo de hemorragia puerperal. En comparacin al manejo expectante,
segn la revisin sistemtica de la Base de Datos Cochrane (5 estudios), el manejo
activo se asocia a: menor duracin de la tercera fase del trabajo de parto (-9,77
minutos); menor riesgo de hemorragia postparto (NNT=12) y de hemorragia postparto
severa (NNT=57); menor riesgo de anemia (NNT=27); menor necesidad de transfusin
sangunea (NNT=65) y menor necesidad de administracin de retractores uterinos
complementarios (NNT=7). Se ha demostrado que el menor riesgo de hemorragia
postparto mediante el manejo activo, no se asocia a aumento del riesgo de placenta
retenida o efectos secundarios maternos.
Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la
placenta se deprenda espontneamente y luego traccionar suavemente el cordn
umbilical para facilitar la salida de la placenta. Es importante evitar la traccin del
cordn si la placenta no se ha desprendido; la traccin ocasionar que se corte el
cordn o se produzca una inversin uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y
shock.
NO se recomienda la Maniobra de Cred (expresin enrgica del fondo uterino
con el fin de acelerar el desprendimiento placentario) pues favorece la inversin
uterina.
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordn en el introito
vaginal, esperar la aparicin de signos de desprendimiento placentario, y luego
traccin suave del cordn para extraer la placenta. Es difcil saber con seguridad
cundo ha ocurrido el desprendimiento; pero es posible hacer el diagnstico ante los
siguientes signos:
A medida que la placenta se desprende, el tero se torna ms globuloso, firme,
asciende por encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho.
Si se coloca una pinza en el cordn al nivel de la vulva, esta desciende a
medida que se desprende la placenta.
Cuando se empuja el tero hacia arriba, no tracciona a la pinza colocada en el
introito.
Cuando se hace traccin sobre el cordn el tero no se mueve.
Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida de
abundante sangre anuncia el desprendimiento.

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109

Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas
manos y efecta la Maniobra de Dubln: consiste en imprimir un ligero movimiento de
rotacin sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin de las membranas y facilita su
salida sin romperse o dejar restos en el tero. El mdico debe revisar la placenta,
membranas y el cordn, con el fin de buscar anomalas, cambios degenerativos, etc.; y
especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado
retenidos en el tero.
Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a
la administracin de ocitocina, habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20
o 30 unidades de ocitocina a pasar en 1 hora.
Uso rutinario de ocitocina postparto: toda mujer debe recibir ocitocina en el post
parto inmediato para prevenir la hemorragia postparto. La dosis de uso habitual es de
20-30 unidades en 500 ml de suero glucosado iv (pasar en una hora). Si bien en
nuestra unidad el uso habitual es administrarla luego del alumbramiento, la evidencia
demuestra que se obtienen resultados similares si se administra despus del
desprendimiento del hombro anterior. En caso de no disponer de va venosa, es
admisible una dosis nica de 10 unidades IM.
El uso de metilergonovina como retractor uterino de rutina (en lugar de
ocitocina), no es recomendado, pues se asocia a elevacin de la presin arterial, mayor
riesgo de retencin placentaria y la necesidad de extraccin manual de la placenta. La
metilergonovina debe reservarse para el tratamiento de la metrorragia post parto.
Es posible usar anlogos sintticos de la ocitocina, de larga vida media, como el
carbetocin (Duratocin ), en dosis de 100 g (intravenoso o intramuscular) en un
bolo, logrando los mismos beneficios que con ocitocina.
Revisin de la cavidad uterina, cuello uterino y canal vaginal
Despus de completada la salida de la placenta, si la paciente tiene una
anestesia adecuada, y el parto es atendido por un obstetra, se proceder a la revisin
instrumental de la cavidad uterina. Se toma el labio anterior del cuello con una pinza
Pfoester y se raspa el interior del tero con una cucharilla fenestrada, del mayor
tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente como para
extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado
apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad limpia; se indica
que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.
Luego se revisar el cuello uterino y el canal vaginal para detectar la presencia
de lesiones. Se toman los labios anterior y posterior del cuello uterino con pinza
Pfoester y se examina el cuello en busca de desgarros, para esto se ayuda con una
compresa y una valva recta.
Luego, se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de
la valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros y observar las
dimensiones de la episiotoma (si es que se efectu). Los desgarros del cuello, la
vagina y la episiotoma se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura
reabsorbible (catgut crmico #0).
Episiotoma
Corresponde a la realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perin que
comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el
canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. No se requiere
episiotoma de rutina. Antes se pensaba que su uso podra disminuir el nmero de

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desgarros vaginales o perineales de tercer o cuarto grado (ver ms adelante); sin


embargo, estudios randomizados demostraron que la episiotoma de rutina no reduce
la incidencia de desgarros graves, por lo que hoy slo se efecta cuando es
indispensable. El concepto actual es que la episiotoma debe hacerse cuando sea
necesaria, segn la experiencia del obstetra. Se estima que un 30% de las pacientes
requerir episiotoma.
Tcnica Episiotoma
Al momento de la expulsin de la cabeza, en el
instante en que esta abomba el perin, se introduce
una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior,
quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un
corte neto que compromete piel, mucosa y capas
musculares (Figura 9).
De acuerdo con la orientacin de la incisin, la
episiotoma puede ser: lateral, mediolateral o media.
Se prefiere una incisin medio-lateral pues la
episiotoma media tiene un mayor riesgo de dao al
esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms
difcil de reparar, se asocia a mayor sangrado y su
resultado esttico es peor, por lo que tampoco se
recomienda.
Sutura de la Episiotoma
La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y
adecuada hemostasia. Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona
durante la reparacin, para reducir el riesgo de infecciones. En la sutura de la
episiotoma se siguen los siguientes pasos
(Figura 10):
A.
Sutura de la mucosa vaginal mediante un
plano corrido, enlazado, utilizando catgut
crmico #0. Se comienza en el ngulo de la
episiotoma y se avanza hasta el introito vaginal.
B.
Luego, utilizando el mismo hilo de sutura,
se pasa la aguja hacia el plano muscular, a
travs de la mucosa vaginal. Se sutura con
plano corrido enlazado el plano muscular
profundo, partiendo desde el introito vaginal y
avanzando hasta el ngulo externo de la
episiotoma, en que el hilo se anuda sobre s
mismo. Esta sutura comprometa los msculos
bulbocavernoso y transverso superficial perin.
C.
Manteniendo el mismo hilo de sutura se
ejecuta una nueva capa muscular,
ms
superficial que la anterior, en un plano corrido
no enlazado; partiendo desde el ngulo externo
de la episiotoma y avanzando hasta el introito
vaginal donde se anuda el hilo sobre s mismo.
Si se mantiene siempre la traccin del hilo, la
hemostasia es satisfactoria con los dos planos
musculares,
sin
necesidad
de
suturas
adicionales.

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D. Finalmente se sutura la piel, para lo cual utilizamos puntos separados de catgut


crmico # 2.0. Los puntos incluyen la piel y una pequea porcin del tejido
subdrmico, y se separan un centmetro cada uno. Tambin es posible, si el plano
muscular superficial logr buena hemostasia y afrontamiento de los bordes, suturar
la piel con un punto subdrmico corrido.
Clasificacin de los desgarros vagino perineales
El desgarro vagino perineal es una complicacin de la atencin del parto. Segn
el grado de compromiso tisular del desgarro, se clasifican en cuatro grados
Grado
Grado
Grado
Grado

I:
II:
III:
IV:

Solo compromete piel perineal


Compromete msculos perineales
Compromete el esfnter anal
Compromete la mucosa rectal

Resumen de Aspectos Ms Importantes


Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del
inicio del trabajo de parto; se instruye a consultar cuando complete una hora con
contracciones uterinas regulares (cada 5 minutos). Si al momento de la consulta se
encuentra realmente en trabajo de parto (idealmente en fase activa, se procede a la
hospitalizacin). El diagnstico de trabajo de parto se efecta en presencia de
contracciones uterinas regulares (>2 CU cada 10 minutos) y modificaciones cervicales
(>80% borramiento y >2 cm dilatacin). Durante el trabajo de parto, parto y post
parto, el bienestar materno y fetal debe ser vigilado. Las acciones mdicas durante el
trabajo de parto incluyen: manejo del dolor (habitualmente anestesia regional),
manejo de la dinmica uterina (aceleracin oxitcica), rotura artificial de membranas y
vigilancia del progreso de la dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es
la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo-pelviana; si durante ella la
dilatacin y el descenso no progresan, se hace el diagnstico de prueba de trabajo de
parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica, y se procede a una operacin cesrea.
La atencin del parto en posicin de litotoma es la tcnica habitual en nuestros das, y
permite la adecuada proteccin del perin y la extraccin cuidadosa del feto. La
episiotoma no debe practicarse de modo rutinario, profilctico, sino que slo cuando la
experiencia del obstetra indique que es necesaria.

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Captulo 11.
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN
CEFLICA
Segn la real academia de la lengua, espaola emergencia se define como
situacin de peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser
una situacin previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento
que podra evitarse. En general la mayora de las emergencias del parto son no
previsibles en la poblacin de bajo riesgo.
Las emergencias del parto se pueden presentar en cualquiera de los perodos de
este: dilatacin, expulsivo o alumbramiento. En este captulo revisaremos las
emergencias del parto que no sean revisadas en otros captulos del libro.
EMERGENCIAS DURANTE EL PRIMER PERIODO DEL PARTO
El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Entre las
emergencias que pueden presentarse en este perodo considerar:
Complicaciones de la Anestesia peridural: la anestesia peridural debe ser
administrada por un especialista, una vez que se ha explicado a la mujer los beneficios
y riesgos del procedimiento. La anestesia peridural se considera un procedimiento muy
seguro y slo una de cada 80.000 embarazadas sufre una lesin grave debido a la
anestesia epidural. Desde la mirada obsttrica mencionamos como emergencias
relacionadas con el procedimiento anestsico, las siguientes:
Hipotensin arterial: es una complicacin frecuente, ocasiona sntomas en la mujer
(nauseas, sudoracin, lipotimia) y alteraciones de la frecuencia de los latidos
cardacos fetales (bradicardia o desaceleraciones). Para prevenir esta complicacin,
se recomienda administrar 500 ml endovenoso de cristaloides a la mujer antes de
administrar la anestesia y mantener en decbito lateral despus del procedimiento.
Inyeccin subaracnoidea masiva (anestesia espinal total): sucede al perforar
accidentalmente la duramadre e inyectar la solucin anestsica en el espacio
subaracnoideo. Se produce un compromiso hemodinmico y respiratorio grave que
obliga a soporte vascular y respiratorio (ventilar con mascarilla o incluso intubar)
hasta que pase el efecto de las drogas. Los riesgos para el feto se relacionan con la
hipotensin y no con efecto directo de los medicamentos.
Prolapso de cordn: protrusin del cordn umbilical
a travs del cuello uterino dilatado, antes de la salida
del feto (Figura 1). La frecuencia es de
aproximadamente 1 en 400 partos. Se denomina
procbito de cordn (o presentacin funicular), a la
presencia del cordn umbilical delante de la
presentacin fetal, con membranas ntegras; si se
efecta RAM o REM se producir el prolapso del cordn
umbilical.
El diagnstico de prolapso se cordn se realiza
usualmente por bradicardia fetal, palpacin del cordn
prolapsado a la vagina y, en ocasiones, visualizacin
del cordn que sale fuera de la vagina.
Factores de riesgo o causas ms importantes son:
Parto prematuro

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Embarazo mltiple
Polihidroamnios
Presentacin podlica
RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante ms importante

Manejo del prolapso de cordn:


El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso, empuja la
presentacin fetal evitando la compresin del cordn por la cabeza fetal. Se
mantendr en esta posicin hasta la extraccin del RN por cesrea.
Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia raqudea.
Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico que hace el
tacto vaginal puede retirar su mano.
Si el prolapso de cordn se produce en una mujer con dilatacin completa y
presentacin en espinas +2, se atender el parto vaginal, probablemente con
ayuda de un frceps.
Embolia de lquido amnitico: episodio de insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin
severa, shock, y coagulopata clnica y de laboratorio. La mortalidad es cercana al 6080%. Su incidencia flucta entre 1:8000 a 1:80000 embarazos.
Este cuadro fue originalmente descrito asociado al hallazgo de escamas crneas
del epitelio del feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la circulacin
pulmonar materna (detectadas en la necropsia); por este motivo se entendi como
una embolia de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso de material del lquido
amnitico al torrente circulatorio materno genera un shock anafilctico, y que esa es la
causa del distrs respiratorio, ms que la embola en s misma.
Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de
un TEP masivo, IAM, shock anafilctico por drogas, cuadros muy similares y de mayor
frecuencia.
Factores de riesgo para embola de LA:
Edad avanzada
Multiparidad
RAM
Cesrea
Manejo de la embola de LA:
El manejo es soporte ventilatorio: ABC.
Traslado a UCI y manejo por equipo de intensivo
Se ha sugerido el beneficio del uso de corticoides
Una TAC trax muestra hallazgos sugerentes, pero no confirmatorios del
diagnstico. La necropsia permitira confirmar la sospecha.
Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13.EVALUACIN FETAL INTRAPARTO.
Metrorragia: ver captulo 27.METRORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22.SNDROME HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO.

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EMERGENCIAS DURANTE EL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO


El segundo perodo corresponde al expulsivo, el que comienza cuando la
dilatacin est completa (10 cm) y termina con la salida completa del RN. El momento
ms crtico, y tal vez el ms complejo de todo el embarazo, corresponde a la atencin
del parto, momento en que el manejo inapropiado de situaciones fisiolgicas o de
emergencias, puede comprometer la salud y la vida del feto y la madre. El parto debe
ser atendido por un especialista y en un recinto hospitalario que cuente con las
medidas de seguridad y apoyo (laboratorio, imgenes, UCI, mdicos y personal
auxiliar) para solucionar complicaciones. Consideramos como emergencias frecuentes
al momento de atender el parto las siguientes:
Bradicardia del expulsivo: durante la atencin del parto se monitorizan los LCF con
el estetoscopio de Pinard. La compresin de la cabeza puede causar bradicardia; sin
embargo, no es posible descartar hipoxemia y acidemia fetal como la causa de esta
bradicardia. El manejo de esta
situacin es abreviar el expulsivo
mediante un parto vaginal asistido.
Ver captulo 14. PARTO VAGINAL
ASISTIDO.
Expulsivo detenido: si al momento
de atender el parto, el pujo materno
es ineficiente, y no se produce la
salida del feto, se formula el
diagnstico de expulsivo detenido. El
manejo de esta situacin facilitar la
salida del feto con el uso de un
frceps. Ver captulo 14. PARTO
VAGINAL ASISTIDO.
Retencin
de
hombros:
corresponde a la retencin de los
hombros despus de la salida de la
cabeza fetal. Su incidencia es de 1 en
750 partos. En esta emergencia, el
hombro anterior queda retenido tras
la snfisis pubiana. Se trata de una
emergencia grave que puede resultar
en dao neurolgico severo o muerte
del feto/RN; su manejo requiere de
un operador experimentado y un
apropiado grupo de apoyo mdico. La
retencin de hombros suele ser un
fenmeno inesperado, de modo que
quien atiende el parto debe estar
preparado para manejarla.
Factores de riesgo para retencin de hombro:
Feto macrosmico (peso fetal > 4.000 gr)
DOPE
Diabetes Mellitus, habitualmente gestacional, donde el dimetro biacromial es
mayor que los dimetros ceflicos

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Obesidad materna
Post trmino, es decir, embarazo que se extiende ms all de las 42 semanas.
Estos fetos con alta probabilidad sern macrosmicos.
Exceso de aumento de peso durante el embarazo.

Manejo de la Retencin de hombros: consiste en una serie de medidas progresivas


que permiten destrabar el hombro anterior y dar salida al feto. En la figura 2
presentamos un diagrama de flujo del manejo de esta situacin.
1. Maniobras de Primera Lnea:

Maniobra de McRoberts: flexin y abduccin forzada de los muslos (Figura 3).


La maniobra de Mc Roberts permite aumentar el dimetro anteroposterior del
estrecho de salida de la pelvis y
aumenta la presin intrauterina.
Requiere de 2 ayudantes para
la flexin de los muslos. En la
atencin de un parto de una
paciente de riesgo (DOPE), se
sugiere dejar las piernas sueltas
(no atadas a las pierneras) y
disponer de dos ayudantes
entrenados, para poder ejecutar
la maniobra de McRoberts con
facilidad.
Compresin supra pbica: junto a la maniobra de MC Roberts, un tercer
ayudante comprime con su puo o ambas manos, en la regin supra pbica, para
desimpactar el hombro anterior del feto que se encuentra tras la snfisis pubiana,
desplazndolo hacia un dimetro oblicuo (Figura 4).
Traccin suave de la cabeza fetal: en conjunto con la maniobra de McRoberts y
la compresin supra pbica, el obstetra
tracciona suavemente la cabeza fetal para
permitir el desprendimiento del hombro
anterior. Luego se contina la atencin del
parto de modo normal, es decir traccin de la
cabeza
fetal
hacia
arriba
para
el
desprendimiento del hombro posterior.
Desprendimiento del hombro posterior:
si asociado a Mc Roberts y compresin
suprapbica, no es posible la extraccin del
hombro
anterior,
puede
intentarse
la
extraccin del hombro posterior. El obstetra
tracciona suavemente la cabeza fetal hacia
arriba, logrando que el hombro posterior
descienda en la concavidad sacra. Si se logra
el desprendimiento del hombro posterior,
luego ser posible el desprendimiento del
hombro anterior.

2. Maniobras de Segunda Lnea: se implementarn si las maniobras de primera


lnea no logran solucionar el problema. No existe un orden preciso para estas

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maniobras de segunda lnea, y se elegir entre ellas segn sea el caso y la experiencia
del obstetra (Figura 2).

Rotacin manual a dimetro oblicuo (maniobra Rubin): se intentar llevar el


eje de los hombros a un dimetro oblicuo (Figura 5). Con la mano en la espalda
del feto (detrs del hombro anterior)
se empuja el hombro para sacarlo de
su posicin bajo la snfisis pubiana
(dimetro antero posterior de la
salida de la pelvis) y llevarlo hacia un
dimetro oblicuo. Una vez en esa
posicin, se tracciona suavemente la
cabeza
fetal
para
lograr
el
desprendimiento del hombro anterior.
Sacacorchos
de
Woods:
se
prolonga la presin sobre el hombro
fetal, rotando los hombros en 180
grados, de modo que el hombro que era posterior, quede bajo la snfisis pubiana.
Luego se procede a la traccin suave de la cabeza para extraer los hombros.

Extraccin del brazo posterior: se


introduce la mano en la vagina para intentar
tomar y traccionar el brazo posterior del feto
(Figura 6). Esta es una maniobra de gran
riesgo,
principalmente
de
lesiones
traumticas como fractura de hmero y
lesin del plexo braquial. Si es posible sacar
el brazo posterior, se logra una reduccin
del dimetro biacromial, y as la extraccin
de los hombros.

Posicin de gateo: se pide a la


paciente que se ponga en posicin de gateo,
con la espalda lo ms arqueada posible sobre la camilla (Figura 7). En esa
posicin se intenta la extraccin fetal mediante traccin suave de la cabeza con lo
que es posible lograr el desprendimiento del hombro posterior (cerca del sacro).

3. Maniobras de Tercera Lnea: se implementan


como una medida ltima para intentar salvar la vida
fetal.

Restitucin de Zavanelli: se intentar introducir


nuevamente al feto en la cavidad uterina y
efectuar una operacin cesrea. Esta maniobra
puede facilitarse con el uso de tocolisis de
emergencia con nitroglicerina.
Sinfisiotoma: con el uso de un bistur, y
bastante fuerza, se intentar acceder al cartlago
pubiano, para separar los dos huesos coxales.
Fractura de Clavcula: ejerciendo presin con el
pulgares procede a fracturar la clavcula con el fin
de reducir el dimetro biacromial y facilitar la
salida de los hombros.

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Complicaciones de la retencin de hombros:


La morbilidad fetal se relaciona con el riesgo de trauma fetal o hipoxemia y sus
secuelas. El trauma fetal puede evidenciarse como: fractura de clavcula, fractura de
hmero, dislocacin cervical y/o lesiones del plexo braquial. La hipoxia fetal producir
diferentes complicaciones segn sea el tiempo que demore la solucin del problema,
desde una depresin neonatal hasta asfixia perinatal o muerte.
La traccin excesiva de la cabeza fetal para intentar destrabar el hombro
anterior puede ocasionar dao en el plexo braquial del hombro anterior y generar una
parlisis braquial congnita.
La morbilidad materna en retencin de hombro es principalmente mayor
frecuencia de: desgarros vagino-perineales graves, hemorragia post parto,
incontinencia urinaria, incontinencia fecal y hospitalizacin prolongada.
Parlisis Braquial Congnita:
Clnicamente es diagnosticada en el postparto inmediato, en un recin nacido
que presenta un rango de movimientos activos limitado de una de las extremidades
superiores; este cuadro clnico es habitualmente benigno y de recuperacin completa
en plazo menor a tres meses.
La parlisis braquial congnita fue definida hace siglos como la paresia flcida
de una extremidad superior secundaria al estiramiento traumtico del plexo braquial
durante el parto, concepto que sin mayor anlisis se mantiene popularmente hasta
nuestros das; motivo por el cual muchos la llaman parlisis braquial obsttrica.
Sin embargo, el concepto correcto es que la parlisis braquial congnita debe
ser comprendida como un sndrome, que responde a diferentes etiologas o
mecanismos patognicos. Se estima que un 50% de las veces el cuadro se relaciona
con la retencin del hombro y traccin excesiva de la cabeza; el 50% restante se
origina en otros mecanismos como: fuerzas endgenas durante el trabajo de parto
(impactacin del hombro posterior en el promontorio sacro), malformaciones fetales
(aplasia de races nerviosas) y otras condiciones fetales in tero como: neoplasia,
exostosis primera costilla, hemangiomas, infecciones, postura viciosa.
La parlisis braquial congnita no relacionada con la retencin de hombro afecta
en el 67% de los casos el hombro posterior, los RN tiene un menor peso al nacer (no
son macrosmicos), y tiene una mayor frecuencia de persistencia al ao (41,2% v/s
8,7%) si se compara con la parlisis braquial congnita asociada a la retencin de
hombro.
EMERGENCIAS DURANTE EL TERCER PERIODO DEL PARTO
El tercer perodo corresponde al alumbramiento (extraccin de la placenta); en este
perodo el recin nacido se encuentra en manos de su madre o el neonatlogo y ya no
es preocupacin para el obstetra; sin embargo, es un perodo complejo, cuyas
complicaciones son una de las principales causas de muerte materna (hemorragia post
parto). Entre las emergencias de este perodo considerar:
Hemorragia puerperal: ver captulo 18.
Inversin uterina: corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello
dilatado; su incidencia es de 1/20.000 partos. La principal causa de la inversin uterina
es la traccin excesiva de la placenta no desprendida. Los sntomas clsicos son
metrorragia post parto, dolor y shock hipovolmico. El tratamiento es la reposicin
uterina (empujando el fondo uterino hacia adentro, introduciendo la mano completa en
la vagina) y manejo de soporte del dolor y del shock. Se considera una complicacin

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iatrognica, que puede evitarse esperando el desprendimiento espontneo de la


placenta.
Retencin de placenta: se define como aquel alumbramiento que demora ms de los
tiempos mximos establecidos (30 minutos en multpara y 45 minutos en primigesta).
La incidencia es del 1%. El tratamiento requiere de anestesia y consiste en la
extraccin manual de la placenta; para lo cual se introduce la mano al interior del
tero, se detectar el borde placentario y se despega con los dedos.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto,
parto y post parto, se presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser
resueltas con celeridad y eficiencia. El prolapso de cordn se manifiesta habitualmente
por bradicardia fetal, el diagnstico se hace mediante un tacto vaginal, y se resuelve
rechazando la presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de
hombros se produce por atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza
fetal, la mayora de los casos pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos
maniobras: McRoberts (hiperflexin y abduccin de los muslos) y compresin
suprapbica.

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Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO
RIESGO
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO
La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto; para lograrlo, la
circulacin materna y fetal deben aproximarse lo ms posible. En la placenta, las
vellosidades coriales (que contiene la circulacin fetal) flotan en lagos de sangre
materna; en ese sitio se produce el intercambio de gases y nutrientes, el feto adquiere
el oxgeno y los nutrientes necesarios, y elimina los desechos orgnicos.
Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la
madre y el feto funciona correctamente, habitualmente producto de una placentacin
defectuosa, generando lo que conocemos como insuficiencia placentaria.
El objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en
riesgo de hipoxemia y acidemia; permitiendo la aplicacin de medidas correctivas o la
intervencin oportuna que los lleve a la normalidad o impida el dao.
Mtodos de Evaluacin del Bienestar Fetal Antenatal
Se denomina evaluacin del bienestar fetal a un conjunto de pruebas clnicas
que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones, especficamente si
su oxigenacin es apropiada. Se usan como sinnimos pruebas respiratorias o
evaluacin de la unidad feto placentaria. Usualmente cuando hablamos de evaluacin
del bienestar fetal solemos estar pensando en: registro basal no estresante (RBNE),
perfil biofsico fetal (PBF), test de tolerancia a las contracciones (TTC) o estudio
doppler de vasos fetales; aunque como veremos la lista de pruebas es ms larga.
1. Mtodos clnicos
Medicin de la altura uterina
Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, en embarazos
mayores a 28 semanas)
Estimacin clnica del lquido amnitico (> 28 semanas)
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF)
2. Pruebas diagnsticas
Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino, usando
un amnioscopio. Esta tcnica, hoy en desuso, permita verificar la existencia de
meconio en el LA.
Amniocentesis: obtencin de LA mediante puncin abdominal guiada por
ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio
gentico, cultivo, citoqumico, etc.).
Monitorizacin basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No
Estresante (RBNE).
Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): es lo que se conoce como
Registro Estresante. Debe recordarse que aunque similar, no es lo mismo que la
monitorizacin fetal intraparto.
Estimulacin vibroacstica fetal: se estimula al feto con sonido y se evala su
reaccin en trminos de aumento de la frecuencia cardaca; su uso se asocia al
RBNE.

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Perfil biofsico fetal (PBF)


Cordocentesis: obtencin de sangre fetal mediante puncin transabdominal del
cordn umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio
que se estime conveniente (ej. estudio gentico, cultivo, hemograma, etc.).
Velocimetra doppler fetal

Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales (MMMF)


En cada control prenatal se debe interrogar a la madre por la percepcin de
movimientos fetales, analizando su interpretacin subjetiva respecto de si el beb se
mueve de modo normal. Se instruye a la mujer a objetivar la monitorizacin cuando
estando en su vida usual tenga la nocin de que el feto se ha movido menos de lo
habitual.
Tcnica para la MMMF:
Luego de una comida
Recostarse lateralizada (izquierda o derecha)
Contar los movimientos fetales en 2 horas
Interpretacin:
Prueba positiva (alterada): en la observacin de 2 horas, el beb se mueve
menos de 10 veces. En este caso la mujer debe consultar en la maternidad para
evaluacin con una prueba diagnstica. La mayor parte de las veces se tratar
de un falso positivo y el beb estar en perfectas condiciones.
Prueba negativa (normal): en las dos horas el beb se mueve 10 o ms veces.
La prueba es negativa, es sugerente de bienestar fetal, es decir, descarta
hipoxemia.
Pruebas Diagnsticas
Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la
unidad feto placentaria o pruebas respiratorias fetales. Estas pruebas diagnsticas
no se usan de modo rutinario en todo embarazo, sino que frente a situaciones
especiales como las que se indican a continuacin.
Indicaciones para efectuar pruebas de evaluacin del bienestar fetal:
Alteracin de los mtodos clnicos, esencialmente disminucin de los movimientos
fetales.
Embarazo de alto riesgo: en quienes existe mayor riesgo de alteracin de la unidad
feto-placentaria, por ejemplo una mujer hipertensa crnica. No existen criterios
especficos para decidir cul prueba y con qu frecuencia pedirlo; pero lo usual es
repeticin semanal y/o criteriosa segn la gravedad del caso.
Demostracin de patologa materna o fetal: frente al diagnstico de patologa
materna (ej. preeclampsia) o fetal (ej. restriccin del crecimiento); es importante
vigilar de modo seriado y sistemtico el bienestar fetal. Se escoger la prueba de
acuerdo al caso en particular y con frecuencia ajustada a la patologa detectada. En
los captulos respectivos de cada una de las patologas, se enfatiza este uso.
Registro Basal No Estresante (RBNE)
El registro basal no estresante se efecta con el uso del cardiotocgrafo, una
mquina con dos detectores: un monitor doppler de LCF y un monitor de presin que
registra las contracciones uterinas. Adems dispone de un marcador que permite a la

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mujer sealar cuando siente un movimiento fetal. El cardiotocgrafo registra en un


papel termosensible (papel centimetrado que avanza a 1 cm/min) la frecuencia
cardaca y, en ese mismo papel, la embarazada genera una marca cuando siente un
movimiento fetal.
El RBNE se basa en el conocimiento de
que los fetos sanos tienen una respuesta
cardio-aceleratoria
en
respuesta
al
movimiento; precisamente el RBNE busca si el
feto presenta aceleracin de sus LCF cada vez
que se mueve.
El RBNE tiene buena sensibilidad para
detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad.
Es decir, la gran mayora de las veces en que
el RBNE est alterado, el feto estar sano, el
sueo fetal es la principal causa de un RBNE si
aceleraciones de LCF. Por este motivo si el
RBNE est alterado, se indicar una prueba
ms especfica (doppler o PBF).
Tcnica (Figura 1)
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el marcador de
movimientos fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener contracciones
uterinas.
Monitorizar por 20 minutos. Se le pide a la mujer que marque los movimientos
fetales.

Interpretacin

Reactivo: (Figura 2) en 20
minutos de observacin presenta al
menos 2 episodios cardio-aceleratorios
en respuesta a los movimientos fetales.
Cada aceleracin debe ser de ms de 15
segundos de duracin y tener una
aceleracin de ms de 15 latidos por
minuto. Esto se traduce como bienestar
fetal.
Si
la
paciente
no
percibe
movimientos fetales, pero se observan
aceleraciones, el RBNE se considera
reactivo; esto pues el feto debe estar
movindose, pero la paciente no lo
siente.
La principal razn por la que un RBNE
podra ser no reactivo es el sueo fetal.
Los fetos no duermen ms de 28 minutos; de este modo, si en 20 minutos no hay
aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos ms (no suspender y repetirlo
despus) antes de catalogarlo como no reactivo.
No reactivo: en
40 minutos de observacin no se presentan 2 episodios
cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales.

Conducta
Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si en
este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por ejemplo

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mujer con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar
los 7 das.
No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su
baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de interrupcin del
embarazo, sino que de efectuar otra prueba ms especfica (doppler o PBF).

Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC)


El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en
que no hay contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones
uterinas inducidas por una infusin continua de ocitocina. No se debe confundir el TTC
con la monitorizacin fetal intraparto, en el TTC la mujer no est en trabajo de parto.
Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la
placenta, los fetos con compromiso de su oxigenacin desarrollarn hipoxemia
transitoria, en respuesta a la cual, presentarn disminucin transitoria de la frecuencia
cardaca (desaceleraciones).
Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar
hipoxia fetal. Sin embargo es riesgosa, pues
produce contracciones uterinas que pueden
llevar a un parto prematuro. Esta prueba slo
debe efectuarse en embarazos cercanos al
trmino (>36 sem); excluir pacientes con
placenta previa o historia de metrorragia. Por
sus limitaciones es una prueba que se usa muy
poco en la actualidad, y ha sido reemplazada
por el doppler o el PBF.
Tcnica
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar
los
dos
detectores
del
cardiotocgrafo.
Infusin endovenosa de ocitocina por
bomba de infusin continua (BIC).
Se deben lograr 3 contracciones en 10
minutos de buena intensidad y de duracin
de 40-60 segundos.
Interpretacin
Negativo: no existen desaceleraciones tardas.
Positivo: en ms del 50% de las contracciones uterinas existen desaceleraciones
tardas.
Sospechoso: existen desaceleraciones tardas pero en menos del 50% de las
contracciones uterinas.
Insatisfactorio: no se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos.
Se denomina desaceleracin a una disminucin de la frecuencia cardaca fetal
de ms de 15 latidos por minuto, que dura ms de 15 segundos. Las desaceleraciones
tardas son desaceleraciones repetidas, uniformes, que se presentan en respuesta a las
contracciones, pero estn desfasadas con respecto a la contraccin. El desfase se
refiere a que el nadir de la desaceleracin (menor punto de la desaceleracin) se
encuentra >15 segundos respecto del acm de la contraccin (punto ms alto de la
grfica de la contraccin). A este desfase se llama decalaje (Figura 3).

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Conducta
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso
sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las condiciones clnicas
de la paciente.
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo.
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).
Perfil Biofsico Fetal (PBF)
El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La
hipoxemia de los centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de
modo que un bajo puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE,
ms una observacin ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se le
asigna un puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el
PBF tiene un rango de 0-10. En la siguiente tabla se muestran los parmetros a medir
en el PBF

Variable
Biofsica
Movimientos
respiratorios
Movimientos
corporales
Tono

RBNE

Lquido
amnitico

Parmetros a Medir en el Perfil Biofsico


Normal (puntaje 2)
Anormal (puntaje 0)
1
o
ms
episodios
de
movimientos
respiratorios
mayores a30 s en 30 min
3 o ms movimientos del cuerpo
o extremidades en 30 min

Ausentes o sin ningn episodio


mayor a 30 s en 30 min

1 o ms episodios de extensin
con regreso a la flexin, del
tronco o extremidades. Abrir y
cerrar la mano cumple el criterio
2 o ms episodios > 15 lpm y >
15 s asociados a MF en 20 min.
Es decir RBNE reactivo
1 o ms bolsillos de ms de 2 cm
en el eje vertical

Ausencia
de
movimiento
de
extensin. Extensin lenta con
regreso parcial a la flexin.

Menos de 3 movimientos del


cuerpo o extremidades en 30 min

1 episodio de aceleracin o
aceleraciones de <15 lpm en 20
min. Es decir RBNE no reactivo
Ningn bolsillo de ms 2 cm en el
eje vertical

Interpretacin del PBF


Resultado PBF
10/10
8/10 con LA normal
8/8 (no se efectu RBNE)
8/10 con OHA
6/10 con LA normal
6/10 con OHA
4/10 con LA normal
4/10 con OHA
2/10
0/10

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Interpretacin
Normal
Normal
Normal
Equvoco
Equvoco
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal

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Como se observa en la siguiente tabla, existe una relacin entre el puntaje del
PBF, el riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo de muerte fetal in tero
(mortalidad fetal tarda expresada x 1.000 RN x semana). El conocimiento de estos
riesgos, asociado al riesgo de la prematurez, permite adoptar una conducta segn el
resultado del PBF.
Conducta Clnica segn Resultado del PBF
Puntaje

PBF Normal
10/10
8/10 LA normal
8/8
PBF Equvoco
8/10 con OHA

6/10 LA normal

PBF Anormal
6/10 con OHA

4/10 LA normal
4/10 con OHA

2/10 LA normal
0/10

Interpretacin

Riesgo
Hipoxemia/
Acidemia

Riesgo MFT
x
1.000/sem

Manejo

Oxigenacin
tisular normal
Oxigenacin
tisular normal
Oxigenacin
tisular normal

0%

0.565

Conservador

0%

0.565

Conservador

0%

0.565

Conservador

Hipoxemia
crnica
compensada
Posible
hipoxemia aguda

5%

20-20

Parto si > 37 sem


Evaluar si < 37 sem

? %

50

Parto si > 37 sem


Si < 37 sem repetir
en 24 h si persiste
igual, manejar como
PBF Anormal

> 10%

> 50

36 %

115

Parto si > 37 sem


Si 32-37
semdoppler
Si < 32 sem PBF
diario

> 36 %

> 115

Hipoxemia
crnica + posible
hipoxemia aguda
Muy posible
hipoxemia aguda
Muy posible
hipoxemia
crnica + aguda
Certeza de
hipoxemia aguda
Hipoxemia grave

73 %

220

100 %

350

125

Promover el parto si
el feto es viable
(> 24 sem).

Velocimetra Doppler Fetal


Efecto doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un
receptor fijo, en relacin a una fuente emisora en movimiento. Este principio aplicado
al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer la velocidad del movimiento de un
objeto.
El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un
transductor hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, ser
dispersado y reflejado con una frecuencia diferente a la emitida. La diferencia entre la
frecuencia emitida y la reflejada se llama frecuencia doppler (Fd). Si se conoce el

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ngulo de insonacin (el ngulo entre el sonido emitido y el objeto en movimiento, en


este caso, los glbulos rojos), es posible calcular la velocidad del objeto en movimiento
(en este caso la sangre en un vaso sanguneo).
En el uso obsttrico del doppler, habitualmente desconocemos el ngulo de
insonacin, de modo que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para
aliviar este problema, lo que se hace es observar la curva de velocidad de flujo durante
el sstole y el distole. Si en el territorio distal a la arteria analizada la resistencia est
aumentada, la velocidad durante el sstole aumenta, mientras que la velocidad durante
el distole disminuye, aumentando la diferencia de velocidad entre el sstole y el
distole.
Para cuantificar esta forma de la onda de velocidad de flujo se usan ndices que
miden de diferentes formas la relacin sstole distole. Si el ndice aumenta es porque
la diferencia entre la velocidad sistlica y la diastlica aumenta, y ello es consecuencia
de un aumento de la resistencia hacia distal. Por
el contrario, si los ndices disminuyen es porque
la resistencia hacia distal disminuye. En la
figura 4 se observan los tres ndices usados
para estimar la resistencia en base a las
relaciones entre las velocidades de flujo sistlica
y diastlica.
Doppler color es el sistema computacional
incorporado a la mquina de ultrasonido. Este
asigna unidades de color, dependiendo de la
velocidad y direccin del flujo sanguneo. Por
convencin, se ha asignado el color rojo para el
flujo que va hacia el transductor y el azul para
aquel que se aleja.
Las circulaciones tero-placentaria y
umbilico-placentaria son circuitos de alto flujo y
baja resistencia. Estas caractersticas hacen que
sus vasos posean ondas de velocidad de flujo
doppler reconocibles y especficas.
a.
Doppler Arteria Umbilical: evala el flujo de la arteria umbilical, bombeada
por el feto, y por lo tanto estima la resistencia placentaria. Normalmente el territorio
placentario es de baja resistencia, de modo que las velocidades de flujo en sstole y en
distole son altas (obviamente en sstole es mayor que en distole). En casos de
insuficiencia placentaria, por una formacin defectuosa de la placenta, la resistencia
aumenta, lo que se ver reflejado en un aumento de los ndices en el doppler. Si el
problema se agrava, llega un momento tal en que
la resistencia placentaria aumentada impide el flujo
de sangre durante el distole (Flujo Diastlico
Ausente: FDA) o incluso ocasiona que durante el
distole la sangre refluya desde la placenta hacia el
feto (Flujo Diastlico Reverso: FDR) (Figura 5).
Ambos, FDA y FDR, son situaciones graves,
predictores de un alto riesgo de hipoxia fetal y una
elevada probabilidad de muerte fetal dentro de los
prximos siete das.
El doppler de arteria umbilical es el mejor
modo de vigilar el bienestar fetal en el contexto de
fetos con restriccin de crecimiento intrauterino.

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Hoy en da se estima que una vez efectuado el diagnstico de restriccin de


crecimiento (feto creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional), es
indispensable efectuar un doppler de arteria umbilical. Si el doppler es normal (ndices
normales), lo ms probables es que el feto est sano, es decir, que se trata de una
RCF constitucional (PEG). Si los ndices estn aumentados, sugiere una insuficiencia
placentaria como causa de la RCF, es decir, se trata de una verdadera RCF y el manejo
debe ser cuidadoso. Finalmente, si se demuestra FDA o FDR, se estima que el feto
est en situacin de hipoxia y riesgo de muerte o dao, y si la edad gestacional es
mayor a 32 semanas, se proceder a la interrupcin del embarazo.
Muchos estudios han demostrado que FDA en la arteria umbilical es el
parmetro ms decisivo para demostrar compromiso fetal en embarazos de alto
riesgo. Un estudio mostr que el uso del doppler de arteria umbilical en el manejo
clnico de embarazos de alto riesgo, reduce en 34% la mortalidad perinatal, y en 22%
la necesidad de induccin del parto y cesrea de urgencia.
b.
Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de flujo en la arteria
cerebral media es diferente de la de arteria umbilical, ya que normalmente se trata de
un territorio de alta resistencia, lo normal es que haya una gran diferencia entre la
velocidad de flujo en sstole comparado con distole (Figura 6). En situaciones de
hipoxia fetal, como un mecanismo compensatorio, el territorio irrigado por la arteria
cerebral media se dilata, lo que se evidenciar en el doppler como una disminucin de
la resistencia hacia distal, es decir,
una disminucin de los ndices de
resistencia.
c. Doppler Territorio Venoso:
varios vasos
venosos fetales
pueden
ser
avaluados
clnicamente,
siendo
el
ms
importante el ductus venoso. La
sangre oxigenada fluye desde la
placenta hacia el feto por medio
de la vena umbilical. A nivel del
hgado, una buena parte de la
sangre de la vena umbilical (el
60%) es derivada a travs del ducto venoso hacia la vena cava inferior. La fraccin
restante circula a travs de los sinusoides hepticos.
El flujo a travs del ducto venoso permite aportar sangre bien oxigenada al
corazn (circulacin coronaria) y hemicuerpo superior. El flujo a travs del ducto
venoso se altera cuando existe insuficiencia cardiaca.
El flujo en el ducto venoso posee tres ondas:
sistlica, diastlica y onda de contraccin atrial (Figura
7). En condiciones normales la onda Sistlica es de mayor
tamao que la diastlica y la onda de contraccin atrial es
pequea pero positiva. Cuando el corazn falla, la onda
sistlica y diastlica se observan del mismo tamao y la
onda de contraccin atrial es negativa (flujo reverso).
Hoy en da se aconseja el estudio de todos los
territorios vasculares cuando se maneja un feto con
restriccin de crecimiento. Los estudios de todos los
territorios vasculares, han aumentado los conocimientos
sobre los mecanismos de adaptacin y la secuencia de

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127

cambios en la circulacin fetal en respuesta a la hipoxia y restriccin del crecimiento


fetal (RCF). Dentro del estudio doppler de la RCF, es posible identificar cambios
tempranos y cambios tardos. Los cambios precoces preceden en 7-10 das la aparicin
de hipoxemia y acidemia fetal; mientras que los cambios tardos preceden en 4 o 5
das la muerte fetal.
Cambios tempranos:
Aumento de los ndices en arteria umbilical debido al aumento de la resistencia
vascular placentaria
Reduccin de los ndices en arteria cerebral media (ACM): el feto se adapta a la
hipoxemia, redistribuyendo flujo hacia reas crticas (cerebro, corazn,
adrenal), y disminuyendo el flujo hacia otras reas (genera menor crecimiento y
oligoamnios). La redistribucin de flujo hacia al cerebro (brain-sparing),
vasodilatacin de la arteria cerebral media, es identificable en el doppler de
ACM.
Prdida del flujo diastlico de la arteria umbilical (FDA).
Cambios tardos:
Prdida de la onda de contraccin auricular en el ductus venoso, reflejando
compromiso de la funcin miocrdica.
Alteracin del RBNE y del PBF
Inversin del flujo de arteria umbilical (FDR).
Inversin de la onda atrial a nivel del ductus venoso.
Flujo pulstil en la vena umbilical
Perdida de los mecanismos de autorregulacin cerebral (brain-sparing),
generando una aparente normalidad en la morfologa del doppler de la ACM.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la
anamnesis del primer control, como en la de los controles siguientes; permitiendo
determinar si se trata o no de un Embarazo de Alto Riesgo. Embarazo de Alto Riesgo
es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo materno o fetales, los cuales
pueden derivar de elementos epidemiolgicos o biolgicos (maternos o fetales),
haciendo de este un embarazo cuyo pronstico (materno y perinatal) es peor que el de
un embarazo normal.
Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y
estos contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es
detectar y manejar adecuadamente los embarazos de alto riesgo. El control prenatal es
la medida ms eficiente para reducir el riesgo, tanto en poblacin general como en
poblacin de alto riesgo.
En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel
socioeconmico bajo, permitiendo que nuestro pas presente muy buenos indicadores
de salud pblica y perinatal, similares a los de pases desarrollados. En el sistema
pblico en Chile, las embarazadas inician el control prenatal con la matrona
(consultorio), y son derivadas a control en policlnico de Alto Riesgo (en el hospital), si
se detectan factores de riesgo.
Factores de Riesgo Materno
1. Epidemiolgicos
Primpara precoz (< 15 aos)

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128

2.

3.

4.
5.
6.
7.

Primpara tarda (> 35 aos)


Gran multpara (> 5 partos)
Embarazo en mujer mayor de 40 aos
Socioeconmicos
Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de alcohol y drogas
Trabajo muy pesado
Ruralidad
Historia Obsttrica
Infertilidad
Aborto provocado
Aborto recurrente
Muerte perinatal
Hijo previo malformado
Hijo precio prematuro o de bajo peso
Nutricionales
Desnutricin materna
Obesidad materna
Historia Ginecolgica
Cicatriz de cesrea
Patologa genital infecciosa
Patologa Mdica Crnica
Ej. HTA crnica, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, etc.
Patologa Mdica Obsttrica
Ej. embarazo gemelar, amenaza de parto prematuro, etc.

Factores de Riesgo Fetal


1. Anomalas en la formacin de la placenta y el cordn umbilical
Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro y muerte fetal.
Placenta acreta: insercin anormal de la placenta en la decidua y en ntimo
contacto con el miometrio. Est tan adherida que no puede despegarse despus
del parto. Tiene 3 grados: acreta propiamente tal (llega hasta el borde del
miometrio), increta (ingresa a la pared miometrial sin traspasarla por completo)
y percreta (traspasa hasta la serosa uterina y puede llegar a comprometer
rganos vecinos, habitualmente la pared vesical).
Insercin velamentosa del cordn umbilical: el segmento ms distal del cordn
est desprovisto de la gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos
umbilicales. Estos estn slo cubiertos por membrana fetal. En este sector
desprotegido, el cordn es susceptible de compresin vascular o, en el caso de
estar cerca del cuello uterino, de sangrado fetal al hacer una rotura artificial de
membranas en el trabajo de parto (rotura de vasa previa).
2. Patologa del lquido amnitico
Polihidroamnios (lquido aumentado) (ver detalles al final del captulo)
Oligohidroamnios (lquido disminuido) (ver detalles al final del captulo)
3. Marcadores fetales de aneuploida (alteracin en el nmero de cromosomas):
Existen alteraciones menores de la anatoma o estructura fetal que pueden
reconocerse en la evaluacin ecogrfica, que por s solos no constituyen una
enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga una alteracin
en el nmero de los cromosomas.

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129

Translucencia nucal aumentada.


Marcadores dbiles (softmarkers): ej. pielectasia, quistes del plexo coroideo,
foco hiperecognico miocrdico, etc.
4. Patologas del crecimiento
Ej. Restriccin de crecimiento
5. Sndromes Malformativos
Ej. Anencefalia, agenesia renal, etc.

Polihidroamnios (PHA)

130

Corresponde al aumento del lquido amnitico, definido como un volumen de


lquido amnitico mayor a 2.000 ml de lquido amnitico. Su frecuencia en el embarazo
de trmino es de 0.3-0.7%. Es imposible medir el lquido amnitico con precisin
absoluta, de modo que el diagnstico se realiza principalmente por sospecha clnica
(altura uterina ms grande de lo
esperado y peloteo fetal en las
maniobras de Leopold) y por
evaluacin ecogrfica subjetiva (el
ecografista
encuentra
mucho
lquido en un barrido general) u
objetiva (medicin de bolsillos de
lquido amnitico) (Figura 8).
El PHA se asocia a mayor
riesgo de parto prematuro, por
sobredistensin uterina; el riesgo
de
malformaciones
fetales
asociadas es cercano al 15%, en
casos
de
PHA
severo.
La
mortalidad del feto con PHA
aumenta 7 veces comparado con
fetos sin PHA. El PHA no es una
enfermedad,
sino
una
manifestacin de una enfermedad
fetal o materna (por ejemplo
madre con DM), y de esta
enfermedad es que deriva el mayor riesgo perinatal.
Criterios para el diagnstico de PHA:
ILA >25 cm
o 25-3 PHA moderado
o > 32 PHA severo
Un bolsillo nico >8 cm
Causas de polihidroamnios
Idioptico: hasta el 60% de los PHA son idiopticos, esto especialmente en casos
de PHA moderado. El curso de esta condicin es benigno y se trata de una
condicin de diagnstico retrospectivo, pero habiendo descartado las otras causas.
Maternas
o Diabetes Mellitus: es la causa ms frecuente de PHA; habitualmente el feto
tendr un crecimiento por sobre lo normal (sobre pc 90).
o Isoinmunizacin fetal (habitualmente por grupo Rh negativo)

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Ovulares/placentarias
o Corioangioma placentario (tumor)
o Placenta circunvallata
Fetales
o Malformaciones Gastrointestinales (ej. atresia esofgica, estenosis pilrica
hipertrfica que no permite el drenaje del lquido amnitico)
o Malformaciones del SNC: ej. anencefalia, defectos del tubo neural
o Infecciones TORCH (toxoplasma, otros, rubeola, CMV, herpes), sfilis,
parvovirus
o Cardiopatas congnitas: ej. arritmias, coartacin artica
o Otras malformaciones torcicas, renales, esquelticas, neuromusculares
o Cromosomopatas
o Tumores fetales, ej. teratoma sacrococcgeo
o Embarazo mltiple

Oligohidroamnios u Oligoamnios (OHA)


Corresponde a una reduccin en la cantidad de lquido amnitico. Su incidencia
en embarazos de trmino es de 1-6%. El diagnstico se basa principalmente en la
sospecha clnica (altura uterina menor a lo esperado o palpacin fcil de las partes
fetales), y en la ecografa con ILA <8 cm o en ausencia de un bolsillo >2 cm (este
criterio es el ms utilizado, tambin se llama OHA absoluto) (Figura 9).
El riesgo perinatal del OHA depende de su causa:
OHA del 2 trimestre, casi 100% mortalidad:
Si un feto tiene OHA por agenesia renal u
obstruccin de la va urinaria (las causas ms
frecuentes de OHA del segundo trimestre),
su muerte est determinada principalmente
por la hipoplasia pulmonar, ya que al existir
una malformacin renal, existe menor
produccin de lquido amnitico y esto no
permite el desarrollo normal de los
pulmones. Se desarrolla un sndrome de
OHA: hipoplasia pulmonar, deformidades
ortopdicas, facie de Potter y restriccin del
crecimiento fetal. Algo similar ocurre si la
causa del OHA es una rotura de membranas
(causa rara de OHA en el segundo trimestre).
OHA del 3 trimestre, habitualmente en el
contexto de restriccin del crecimiento fetal e insuficiencia placentaria. Existe
mayor riesgo de hipoxia fetal durante el trabajo de parto. En embarazos con
deteccin de OHA durante el tercer trimestre, la mortalidad perinatal aumenta 1340 veces respecto del riesgo de fetos sin OHA.
Criterios para el Diagnstico de OHA:
ILA <8 cm
Bolsillo nico menor a 2 cm.

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131

Causas de OHA
OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas)
o Agenesia renal
o Obstruccin va urinaria
o Otras malformaciones
o Rotura prematura de membrana (raro)
OHA del 3er Trimestre
o Insuficiencia placentaria, en este caso el OHA se presenta en el contexto de
RCF.
o Rotura prematura de membranas
o Uso de AINES (transitorio)
o Malformaciones renales (si el diagnstico no se hizo anteriormente)

Resumen de Aspectos Ms Importantes


La monitorizacin materna de movimientos fetales es una interpretacin subjetiva til
en la sospecha de alteraciones de la unidad feto placentaria. Si est alterada, debemos
solicitar otra prueba ms especfica.
El RBNE evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal en relacin a los
movimientos: registro reactivo.
El TTC analiza la respuesta de la FCF en relacin a las contracciones; si presenta
desaceleraciones tardas, se diagnostica hipoxia fetal y el embarazo debe ser
interrumpido.
El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales, que entrega un
puntaje de 0-10. PBF mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4
son altamente sugerentes de hipoxia fetal, e indican la interrupcin del embarazo
independiente de la edad gestacional.
El doppler permite estimar la resistencia en el territorio distal al vaso estudiado. El
territorio ms evaluado es el de la arteria umbilical; si el flujo en distole es ausente
(FDA) o reverso (FDR), es demostrativo de una grave alteracin de la resistencia
placentaria, y, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar su
interrupcin.
Embarazo de alto riesgo es el que cursa en presencia de factores de riesgos maternos
o fetales. Corresponde al 10-20% de los embarazos y en su conjunto contribuyen al
80% de la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Los factores de riesgo pueden
ser maternos o fetales. Entre los factores de riesgo fetales se encuentran: anomalas
del cordn y placenta, patologa del lquido amnitico y los marcadores de riesgo de
aneuploida.
PHA es el aumento del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA >25 cm o un
bolsillo nico de ms de 8 cm. El OHA es la reduccin del lquido amnitico y se
diagnostica por un ILA <8 cm o la ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a
2 cm.

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132

Captulo 13.
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
La monitorizacin fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la
frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto y su objetivo es detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y
acidemia. Esto es posible, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan
inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia.
Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se
encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones
uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el
intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos estn preparados para
soportar estos episodios repetidos de reduccin de la oxigenacin (las contracciones),
pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restriccin de
crecimiento) no toleran esta situacin y desarrollan hipoxemia y acidemia y,
potencialmente, dao neurolgico.
AUSCULTACIN INTERMITENTE
Este mtodo se utiliza en embarazos de bajo riesgo y consiste en auscultar los
latidos mediante el estetoscopio de Pinard (Figura 1) durante un minuto despus de
una contraccin uterina; la auscultacin se repite cada 15 minutos
durante la fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la fase de
expulsivo.
o
o

Auscultacin normal: 110-160 lpm


Auscultacin anormal
Basal 110 lpm
Basal 160 lpm
Desaceleraciones

MONITORIZACIN ELECTRNICA FETAL INTRAPARTO (MEFI)


Corresponde a un monitoreo electrnico y un registro continuo de la frecuencia
cardiaca fetal (lnea superior) y contractilidad uterina (lnea inferior) manteniendo un
registro grfico en un papel termosensible (Figura 2). El papel es centimetrado, cada
par de cuadrados pequeos es un
centmetro en el eje horizontal.
El MEFI se introdujo en 1960 y
su uso ha ido en aumento; en 1985
un 45%, en 2002 un 85% y hoy en
da casi el 100% de los partos son
monitorizado por este mtodo en
EEUU.
Decisin de Uso del MEFI
No todas las mujeres requiere
de
monitoreo
electrnico
fetal
intraparto (Figura 3). Se ha
estudiado la eficacia y seguridad del

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133

monitoreo continuo v/s la auscultacin intermitente para monitoreo del bienestar fetal
durante el trabajo de parto. El uso del MEFI se relaciona con un aumento de la tasa de
cesrea y de parto instrumental (frceps). El nico resultado perinatal que ha
demostrado mejora con el uso del MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo
neonatal (reduccin en 50%). El uso del MEFI, comparado con auscultacin
intermitente no se asocia a reduccin de apgar bajo o asfixia perinatal.
Las embarazadas sanas, sin
factores de riesgo (materno o fetal),
con embarazos de trmino, y trabajo de
parto en evolucin espontnea, pueden
ser monitorizadas de modo seguro con
la auscultacin intermitente. Por el
contrario, aquellas embarazadas con
factores de riesgo, o que requieren
manejo activo del trabajo de parto,
deben ser monitorizadas con el MEFI.
Como se observa en la figura 3, si la
auscultacin
intermitente
muestra
alteraciones, el resto del trabajo de
parto se debe monitorizar con MEFI.
Factores de Riesgo: la deteccin en la paciente de los factores de riesgo presentados
en la siguiente tabla, existentes previamente o que se desarrollan durante el trabajo
de parto, hacen obligatorio el uso del MEFI.
Maternos
Cesrea previa
Preeclampsia
Post trmino
RPO
Induccin
Enfermedades mdicas
Obesidad mrbida

Fetales
RCF
Prematuridad
OHA
Doppler umbilical alterado
Embarazo mltiple
Isoinmunizacin

Intraparto
Aceleracin ocitcica
Analgesia epidural
Sangrado vaginal
Fiebre materna/ Infeccin
Meconio
Induccin
RPO prolongada
Auscultacin intermitente
alterada

Anlisis del MEFI


El MEFI es una prueba diagnstica; su uso tiene indicaciones precisas, en
conocimiento del beneficio y problemas de su uso. E trazado debe ser descrito,
analizado e interpretado (conclusin), permitiendo el manejo clnico de la paciente.
Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al
momento de la interpretacin:
El anlisis es visual.
Se puede usar un electrodo ceflico (en cuero cabelludo fetal) o doppler
externo. Ambos tiene igual utilidad.
La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas.
La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica.
Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un
momento dado sirve para predecir el estado de oxigenacin actual del feto,
pero esto puede cambiar en el perodo siguiente (mejorar o empeorar).

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134

El anlisis del MEFI se efecta en tres etapas:


Descripcin de los cinco parmetros del MEFI
Anlisis del estado de normalidad/anormalidad de los cinco parmetros
Obtener una conclusin: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos:
Categora I
Categora II
Categora III
Descripcin de los cinco parmetros del MEFI y anlisis de su normalidad
1. Contracciones Uterinas: nmero de contracciones uterinas en un periodo de 10
minutos (recordar que el papel avanza a
un centmetro por minuto) (Figura 4). Se
debe observar el comportamiento por 30
minutos y eventualmente hacer un
promedio.
Patrn de normalidad:
Normal:
4-5
contracciones
uterinas/10 min.
Alterado:
Taquisistola:
ms
de
5
contracciones en 10 minutos.
Hipodinamia:
3
o
menos
contracciones en 10 minutos.
2.
Frecuencia
Cardaca
Basal:
corresponde al promedio de la FCF
expresada en latidos por minutos (lpm), excluyendo las aceleraciones y
desaceleraciones (Figura 5). Se determina considerando una ventana de 10 minutos,
en la que debe haber por lo menos 2 minutos de FCF estable, no necesariamente
continuos. De lo contrario esta es
indeterminada, y debe considerarse la
ventana previa.
Patrn de normalidad:
Normal: 110-160 lpm
Alterado:

Bradicardia: <110 lpm

Taquicardia: >160 lpm


3. Variabilidad de la Frecuencia
Basal: corresponde a fluctuaciones
menores de la frecuencia basal que
son
irregulares
en
amplitud
y
frecuencia. Se mide estimando la diferencia en latidos promedio entre el nivel mayor y
el menor de la fluctuacin en un minuto de trazado. Se determina en una ventana de
10 minutos, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones (Figura 6).

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135

Patrn de normalidad:
Normal:
Variabilidad
moderada: 6 - 25 lpm
Alterado:
Variabilidad
ausente:
fluctuacin indetectable
de la basal.
Variabilidad mnima: 5
lpm
Variabilidad
marcada:
>25 lpm
4. Aceleraciones: corresponden a
aumentos transitorios y abruptos
de la basal, iguales o mayores a 15
lpm que duran 15 segundos o ms
(Figura 7). Antes de las 32 semanas, se define como un aumento de 10 lpm por
10 segundos.
Patrn de normalidad:
Normal: presencia de
aceleraciones. Un MEFI con
aceleraciones
demuestra
ausencia
de
hipoxemia/acidemia fetal.
Alterado:

La ausencia de
aceleraciones
carece
de
significado cuando el resto de
los parmetros son normales.

5. Desaceleraciones: corresponden a episodios transitorios de disminucin de la


basal, iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 o ms segundos. El MEFI debe
observarse durante 30 minutos para descubrir cul es el patrn predominante de las
desaceleraciones, es decir el tipo de desaceleraciones que se presenta en ms del 50%
de las contracciones.
Las desaceleraciones se clasifican en:
Desaceleraciones peridicas: son aquellas de tipo uniforme y repetido, es decir,
cada desaceleracin tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en:
Precoces
Tardas

Desaceleraciones variables: son desaceleraciones de forma variable, es decir, cada


desaceleracin tiene una forma distinta a las siguientes. Se clasifican en:
Simples
Complejas

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136

Desaceleraciones peridicas

Precoces: desaceleraciones uniformes, de descenso gradual, repetidas, y


peridicas que comienzan y terminan con la contraccin. Su nadir coincide con
el acm de la contraccin (Figura 8).

Tardas: desaceleraciones uniformes, repetidas pero desfasadas respecto a la


contraccin. Son morfolgicamente iguales a las desaceleraciones precoces,
pero comienzan en la mitad o al final de la contraccin. Entre el acm de la
contraccin y el nadir de la desaceleracin existe una diferencia (decalaje) > 15
segundos (Figura 9).

137

Desaceleraciones Variables
En general, las desaceleraciones variables se caracterizan por descenso abrupto
de la FCF, y su inicio, profundidad y duracin, vara con las contracciones sucesivas.
Por sus caractersticas, se puede clasificar en simples y complejas, aunque esta
clasificacin no es de utilidad en el modo actual de interpretacin del MEFI.

Variables Simples: son desaceleraciones variables en su forma y relacin con


las contracciones, y se caracterizan por un descenso y recuperacin rpida de la
basal. Tpicamente presentan un fenmeno aceleratorio antes y despus de la
desaceleracin (hombros) (Figura 10).

Variables Complejas: son desaceleraciones variables que cumplen uno o ms


de los siguientes criterios (regla de los 60) (Figura 11):

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Duracin de ms de 60 segundos
Descenso a menos de 60 lpm
Disminucin de ms de 60 lpm desde la basal

Otros elementos que hacen sospechar que se trata de una desaceleracin compleja son
los siguientes:
Prdida de la aceleracin pre o post desaceleracin
Regreso lento a la basal despus de la desaceleracin
Aceleracin prolongada despus de la desaceleracin
Desaceleracin bifsica
Prdida de la variabilidad durante la desaceleracin
Disminucin de la basal despus de la desaceleracin

Desaceleracin Prolongada
Corresponde a una desaceleracin que se prolonga por ms de 2 minutos y
menos de 10 minutos (Figura 12).
Bradicardia Mantenida
Desaceleracin que se prolonga
por ms de 10 minutos (Figura 13).
Patrn Sinusoidal
Corresponde a una oscilacin
regular de la basal que simula una onda
sinusoidal. Este patrn ondulante, dura
al menos 10 minutos, tiene una
frecuencia de 3 a 5 ciclos por minutos y
una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo
la basal. La variabilidad est ausente.
Su
presencia
siempre
es
sinnimo de una anormalidad en la
monitorizacin
electrnica
fetal
intraparto. El patrn sinusoidal se produce como consecuencia de anemia fetal.

Clasificacin del MEFI


Una vez descritos los cinco parmetros del
MEFI, y analizados estos respecto de su
normalidad o anormalidad, es necesario obtener
una conclusin respecto del trazado, lo que
equivale a clasificar al MEFI en una de tres
categoras.
En el ao 2008, el Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (NICHD), en asociacin con el Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno
Fetal (SMMF) efectuaron un Workshop y crearon una nueva clasificacin del MEFI. Esta
nueva clasificacin es la usada en la prctica clnica habitual en Chile en la actualidad y
se muestra en la siguiente tabla:

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138

Clasificacin del MEFI


Categora I

Cuatro parmetros en rango normal


Presencia de desaceleraciones peridicas precoces

Categora II

Todos los dems

Categora III

Variabilidad Ausente ms uno de los siguientes:


Desaceleraciones peridicas tardas
Desaceleraciones variables
Bradicardia
Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)

Significado clnico

Categora I: NORMAL (Figura 14)


Los MEFI en esta categora son un potente predictor de normalidad del estado
cido-base del feto al momento de la observacin. La presencia de aceleraciones no es
esencial, pero su existencia confirma el
bienestar fetal. No requiere de ningn
tipo de intervencin especfica.

Categora II: INDETERMINADO


(Figura 15)
En esta categora el MEFI es un
pobre predictor de anormalidad del
estado cido-base fetal, por lo que su
asociacin con hipoxemia o acidemia es
irregular. Suponemos que el riesgo de
hipoxemia/acidemia fetal, en presencia
de un MEFI categora II es entre 10-30%.
En este caso, se requiere de
evaluacin clnica, vigilancia continua e
intervenciones que permitan asegurar la
normalidad cido-base fetal.

Categora III: ANORMAL (Figura 16)


En este caso, el MEFI es un potente
predictor de anormalidad del estado cidobase del feto al momento de la evaluacin.
Se estima que, en este escenario, ms del
50%
de
los
fetos
presentarn
hipoxemia/acidemia.
Es necesario una evaluacin rpida y
reanimacin fetal; si no se normalizara el
MEFI
con
las
medidas
bsicas
de
reanimacin, se deber conducir al parto de
la manera ms expedita posible.

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139

Estado Fetal No Tranquilizador


El manejo del MEFI alterado (Categora II-III) no consiste en la interrupcin
del embarazo por la va ms expedita, sino que en un correcto esquema de evaluacin
y aplicacin de medidas que pueden colaborar a normalizar el MEFI; a este conjunto de
medidas se les llama: Maniobras de Reanimacin Intrauterina, y apuntan a mejorar
el transporte de oxgeno hacia el feto.
Por
aos,
el
MEFI
alterado,
especialmente en presencia de meconio,
condujo al diagnstico de Sufrimiento Fetal
Agudo. Este diagnstico ha sido desechado,
pues es poco preciso (no existe consenso en
cundo usarlo) y tiene baja capacidad
predictiva (la gran mayora de las veces que
se formulaba el diagnstico de SFA, el feto
se encontraba con oxigenacin normal).
Como se indic antes, un MEFI
alterado no hace
el
diagnstico de
hipoxemia/acidemia fetal, sino que indica
que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%),
por esto se sugiere que, ante la presencia de
un MEFI alterado, en presencia o ausencia de meconio espeso, debe formularse el
diagnstico de Estado Fetal no Tranquilizador. Este diagnstico se refiere a que no
se puede certificar el bienestar fetal y que se deben tomar acciones de forma
inmediata, como es la reanimacin fetal intrauterina.
Asfixia Perinatal
El viajo concepto de sufrimiento fetal agudo o el actual de estado fetal no
tranquilizador, no son sinnimos de asfixia perinatal. El feto con MEFI alterado no
necesariamente se encuentra en condicin grave ni en riesgo de dao.
Asfixia perinatal es la condicin fetal o neonatal secundaria a dficit de aporte
de oxgeno tisular, que lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metablica progresiva.
El diagnstico de asfixia perinatal se formula despus del parto, y hace referencia a un
fenmeno de hipoxia fetal intraparto suficiente como para causar dao neurolgico. Su
diagnstico requiere que se cumplan 4 criterios bien precisos. Un recin nacido que
nace con mal esfuerzo respiratorio e hipotnico, pero que no cumple con criterios de
asfixia perinatal, ser diagnosticado como depresin neonatal.
Criterios diagnsticos de Asfixia Perinatal:
Ph de arteria umbilical < 7.0
Test de Apgar< 3 a los 5 minutos
Encefalopata neonatal moderada o severa
Evidencia de disfuncin multiorgnica (sistemas
pulmonar).

cardiovascular,

renal

y/o

Manejo del MEFI alterado


1. Diagnstico de la causa de alteracin del MEFI
Tacto vaginal: permite encontrar la causa del problema (ej. prolapso de cordn
umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de la dilatacin cervical) y
conocer la cercana al parto vaginal.

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140

Vigilancia de la dinmica uterina: la taquisistola produce alteraciones del MEFI


secundarias a la reduccin de la oxigenacin fetal.
Vigilancia de la hemodinmica materna: la hipotensin materna reduce el flujo
sanguneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal.

2. Maniobras de reanimacin intrauterina


Corregir hipotensin
SRL o Fisiolgico: aporte rpido por va perifrica.
Lateralizacin materna: mejora el flujo sanguneo al tero; puede ser a
izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro
lado.
Oxigenacin
Mascarilla: O2 10L/min.
Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenacin prolongada puede ser
deletrea.
Suspender ocitocina
Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas
Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 g. Puede administrarse hasta 400 g
en un episodio de alteracin del MEFI.
3. Vigilar evolucin del MEFI luego de 30 minutos
Normalizacin MEFI (categora I, bienestar fetal)
Continuar trabajo de parto
Reiniciar la aceleracin oxitcica
MEFI persiste alterado (categora II o III)
Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (vaginal, frceps o
cesrea), efectuando el diagnstico de Estado Fetal No Tranquilizador
4. Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una vez
implementadas las medidas de reanimacin), no es posible una espera prolongada,
y debe procederse a la interrupcin del embarazo antes de 10 minutos de
bradicardia. En fetos con MEFI previo categora I, si el parto se produce antes de
10 minutos de bradicardia, es esperable que los gases en arteria umbilical estn en
rango normal.
Resumen de aspectos ms importantes
El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible
mediante auscultacin intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica
continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripcin de
sus 5 parmetros: contracciones uterinas, frecuencia cardaca basal, variabilidad,
presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones. Segn el estado de
normalidad/anormalidad de parmetros, el MEFI se clasifica en una de tres categoras:
I, II o III.
Si el MEFI est alterado, se debe diagnosticar la causa de la alteracin e implementar
maniobras de reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin intrauterina el MEFI
mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora,
debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va ms expedita.

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141

Captulo 14.
PARTO VAGINAL ASISTIDO
Se denomina parto vaginal asistido (PVA) a la asistencia mecnica de la
expulsin de la cabeza fetal en el parto vaginal. El Colegio americano de obstetricia y
ginecologa (ACOG) ha recomendado esta asistencia para controlar y reducir la
frecuencia de cesreas (procedimiento que entre obstetras ha ido aumentando como
principal medida de rescate ante complicaciones del expulsivo).
Existen tres instrumentos para este fin:
o
o
o

Frceps
Vacuum
Esptulas

142

Indicaciones de Parto Vaginal Asistido


Se asistir el parto vaginal cuando el parto espontneo no es posible o se asocia
a mayor riesgo fetal o materno. Las indicaciones habituales son:
1. Expulsivo detenido:
La presentacin est en espinas +3, en directa (occpito-pbica), pero el pujo
no es efectivo en lograr la expulsin del feto (generalmente asociado al uso de
anestesia epidural).
2. Estado fetal no tranquilizador:
Bradicardia del expulsivo
Prolapso de cordn
3. Malposicin fetal con necesidad de rotacin instrumental: la presentacin est en
espinas +3, pero la variedad de posicin no es occpito-pbica.
4. Condicin materna:
Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el
pujo puede agravar su insuficiencia respiratoria.
Aunque discutible, existen ciertas patologas neurolgicas (aneurisma cerebral)
u oftalmolgicas (miopa severa), en que el pujo excesivo no es aconsejable.
Clasificacin Parto Vaginal Asistido (habitualmente frceps)
Tipo
Salida

Bajo

Medio
Alto

Caractersticas
Presentacin en espinas +4
1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios.
2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP
3. Rotacin es menor a 45 grados (posiciones posteriores se rotan a OS)
Presentacin en espinas +3
1. Rotacin menor a 45 grados
2. Rotacin mayor a 45 grados (posiciones posteriores se rotan a OP)
Presentacin en espinas 0-+2
No debe efectuarse un frceps en esta situacin
Presentacin alta sobre el nivel de las espinas
No debe efectuarse un frceps en esta situacin

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FRCEPS
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo del expulsivo. Ms que traccionar la cabeza,
pretende separar las paredes del canal
vaginal.
En Chile este es el instrumento ms
usado en el PVA. Sin embargo, en pases
como E.E.U.U y el Reino Unido se ha
observado, una disminucin en el uso del
frceps a expensas de la cesrea y el uso
vacuum como instrumento de eleccin.
Funciones del frceps
Prensin (tomar la cabeza fetal)
Traccin del feto
Rotacin (llevar la variedad de posicin
a occpito-pbica)
Descripcin del frceps
Est formado por 2 ramas entrecruzadas y articuladas. Cada rama tiene tres
partes que a continuacin se describen:
Hojas o cucharas es la regin que se acopla a la cabeza fetal, posee dos
curvaturas:
o Curvatura ceflica: se adapta a la cabeza fetal
o Curvatura plvica: simula el canal del parto
Zona intermedia (pedculo o tallo), donde se encuentra la articulacin (fija o
deslizable) entre ambas ramas.
Mango, es la zona desde donde se toman las ramas
Existen varios tipos de frceps, segn sean las tres partes de cada uno. Se
describen diferentes utilidades para cada uno de ellos. En Chile se usan con ms
frecuencia el Frceps de Kielland (Figura 1) y el Simpson (Figura 2). El Simpson
solo sirve para prensin y traccin. El Kielland permite la maniobra de rotacin, pues
tiene curvatura ceflica pronunciada y es ms grande.
En los 80 se constataran altas tasas
de morbimortalidad con el uso de frceps,
probablemente por su uso en condiciones
inapropiadas,
principalmente
en
presentaciones no encajadas. El concepto
actual es que el frceps es un buen
instrumento para el parto vaginal asistido,
es seguro y de bajo riesgo materno y fetal,
pero solo debe ser usado como frceps de
salida o bajo (NUNCA medio o alto) y en
manos de un obstetra experimentado en el
uso del instrumento (NUNCA por un mdico
general).
Condiciones Para Efectuar un Frceps
Presentacin ceflica
Dilatacin completa
Membranas rotas

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143

Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada)


Proporcionalidad cfalo-plvica
Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la
cabeza fetal en posicin parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas,
es importante saber con certeza la variedad de posicin. Si se equivoca, y la
rama queda sobre la cara fetal, pueden producirse lesiones como estallido
ocular o fractura nasal, entre otros problemas
Anestesia adecuada
Episiotoma
Recto y vejiga vaca
Operador entrenado

144
Tcnica De Uso Del Frceps: circonduccin en espiral
1. La paciente se encuentra en posicin de litotoma, la aseptizacin del rea y la
instalacin de los campos quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el
feto est en espinas +3, y en posicin occpito-pbica.
2. Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman.
Habitualmente
se
pone
primero la rama izquierda y
luego
la
derecha.
Al
introducir la rama izquierda,
esta gira hasta quedar al
costado izquierdo de la
paciente, y viceversa.
3. Se pone la rama en posicin
vertical, tomada desde el
mango
con
la
mano
izquierda, la mano derecha
se introduce parcialmente
en la vagina y se apoya la
hoja sobre la cabeza fetal. Con un movimiento de circonduccin en espiral, el
mango gira desde la posicin vertical, en sentido anti-horario; el punto de apoyo es
la mano ubicada en el introito vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja
gire, introducindose en la vagina, hasta la posicin correcta en toma parietomalar. Luego se introduce la rama derecha de un modo similar, es decir, tomada
desde el mango con la mano derecha, girando en sentido horario. Una vez que se
han introducido ambas ramas, se articulan en la zona intermedia (Figura 3).
4. Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma.
5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del
canal vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el
canal del parto, se
llevan las ramas hacia
arriba
hasta
la
horizontal (Figura 4).
6. Cuando la cabeza est
saliendo, se desarma el
frceps y se completa la
atencin del parto.

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Complicaciones del frceps


El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto; es decir, existe ms
riesgo de dao en el canal vaginal que en la cara fetal, cuando es bien usado por un
profesional entrenado. Se sealan como frecuentes las siguientes complicaciones:

Maternas
o Desgarros del canal del parto, siendo este el principal problema
Fetales
o Magulladuras
o Cfalo hematoma subperistico
o Fractura de crneo
o Fractura de hueso nasal
o Parlisis facial perifrica, generalmente transitoria
o Estallido ocular

ESPTULAS
Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por
su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del
frceps, su nica funcin es prensin, no permite traccin ni rotacin.
Al ser una esptula no fenestrada, tiene menor riesgo de dao a la cabeza fetal.
Las ramas van paralelas entre s, es decir no son articuladas (Figura 5).
Descripcin de las esptulas:
Hojas o cucharadas: curvatura ceflica;
curvatura plvica.
Zona intermedia: pedculo o tallo; sin
articulacin.
Mango
Beneficios y Problemas de las esptulas
Beneficios:
Su uso es ms sencillo que el
frceps;
requiere
menos
experiencia
Menos riesgo de dao fetal
Cucharilla no fenestrada
Menos efecto de prensa
sobre la cabeza fetal
No requiere toma parieto-malar, por lo que se pueden insertar
independiente de la variedad de posicin
Problemas:
No permite traccin, depende del pujo materno
No permite rotacin, sin embargo, la cabeza puede rotar libremente
dentro de las esptulas.
VACUUM OBSTTRICO
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo expulsivo (Figuras 6 y 7). En Chile, por
razones histricas, el vacuum nunca se ha usado.
Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera el instrumento de
eleccin para el parto vaginal asistido, principalmente pues posee menor riesgo de

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lesiones del canal vaginal. El vacuum tiene mayor riesgo de cfalo-hematoma fetal
comparado con el frceps.
Funciones
o Succin por vaco: sopapo
Descripcin: estructural
o Copa flexible
o Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace
o Mango
o Sistema de vaco
Beneficios y Problemas del vacuum
Beneficios
o Menos riesgo de dao materno
o No requiere conocer variedad de posicin
Problemas
o Riesgo de cfalo-hematoma. Este riesgo es mucho mayor en prematuros, de
modo que el uso del vacuum est contraindicado en partos menores a 34
semanas.

Comparaciones
En Chile el frceps es el instrumento tpicamente utilizado para el parto vaginal
asistido, slo escasos mdicos usan las esptulas. Desafortunadamente el uso del
frceps es temido injustificadamente por las mujeres y sus familias, quienes suelen
creer que una cesrea es mejor opcin que el frceps.
En la siguiente tabla se muestra una comparacin a modo de resumen entre el
frceps y el vaccum obsttrico o la cesrea.

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146

Frceps
Comparador
Vacuum

Ventajas

Cesrea de
emergencia

Desventajas

Expulsivo ms
expedito del feto en
distrs
Menor tasa de
fracaso
Reducida necesidad
de uso secuencial de
instrumentos
Menos casos de
cefalohematoma y
hemorragia retinal
del beb

Menor hemorragia
obsttrica profusa
Menor admisin a
cuidado intensivo
neonatal
Menor estada
hospitalaria
Menos readmisiones
Mayor posibilidad de
parto vaginal
subsiguiente

Necesidad de
analgesia ms
potente
Mayor trauma
materno perineal
Ms comunes los
hematomas faciales y
la parlisis del nervio
facial en el beb
Ms comunes las
infecciones postparto
y la prolongacin de
la estada hospitalaria

S/Diferencias
significativas
Tasas de
disfuncin
intestinal y
urinaria luego
de 5 aos
(algunos
estudios
reportan
mayor
alteracin de la
continencia
fecal con uso
de frceps)

Mayor probabilidad de
trauma fetal
Mayor trauma
materno perineal
Son ms comunes la
dispareunia y la
incontinencia urinaria

Resumen de Aspectos Ms Importantes


Parto vaginal asistido es la maniobra empleada para abreviar el expulsivo, lo que es
necesario si el pujo materno no es efectivo, o se detecta un estado fetal no
tranquilizador durante la atencin del parto.
El instrumento ms utilizado es el frceps, el cual mediante toma parieto-malar
permite la extraccin del feto. El frceps slo debe usarse si la presentacin est en
espinas +3 o superior, con vejiga vaca, con episiotoma, en ceflica, con conocimiento
de la presentacin, con membranas rotas, anestesia y siempre por un gineclogo
obstetra bien entrenado.
El principal riesgo del frceps son las lesiones del canal vaginal; tambin existe riesgo
de dao por traumatismo fetal.
Para el parto vaginal asistido tambin es posible el uso de las esptulas o el vacuum.

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Captulo 15.
OPERACIN CESREA
ASPECTOS GENERALES
Definicin
La operacin cesrea corresponde a la extraccin del feto, placenta y
membranas a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y uterina
(histerotoma).

148

Epidemiologa
La operacin cesrea ha tenido una
frecuencia creciente en las ltimas dcadas,
por
razones
que
analizaremos
ms
adelante, tanto en Chile como en el resto
del mundo. Los peores ndices mundiales de
cesrea se presentan en Chile, alcanzando
el 40% del total de parto (Figura 1). La
OMS recomienda como tasa razonable un
20% de cesreas. En los pases ms pobres
la tasa de cesrea es muy baja,
principalmente porque se realizan slo
frente a riesgo de muerte materna. Como se observa en la Figura 2, la tasa de
cesreas en Chile ha ido en aumento; en el 2010 en Chile la tasa de cesreas fue 4
veces ms frecuente que en 1970.
Es importante destacar que el
principal aumento en la tasa de cesreas
se registra en el sector privado. Por
ejemplo, en el ao 2012 la tasa de
cesreas a nivel nacional fue levemente
mayor al 40%; en el sector privado ms
del 60% y en el sector pblico cercana al
30%. Incluso en los hospitales pblicos,
las mujeres que se atienden en
pensionado tiene 3-4 veces ms riesgo
de cesrea.
Causas del incremento en la tasa de cesreas:
Sistema de salud: parto programado. Como se explicar ms adelante, se
estima que esta es la principal causa del aumento de cesreas en Chile.
Cesrea anterior: dado que es mayor el nmero de cesreas, cada vez se
presentarn ms pacientes embarazadas con antecedente de cesrea previa. El
tener una o dos cesreas previas es causa de una nueva cesrea.
Gestaciones mltiples: el nmero de parejas con problemas de fertilidad que
requieren procedimientos de fertilizacin asistida ha ido en aumento. La
fertilizacin asistida aumenta el riesgo de embarazo mltiple.
Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de
estado fetal no tranquilizador.
Menor experiencia de los obstetras, principalmente para el uso de frceps.

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Problemas mdicos legales: los obstetras son los profesionales mdicos ms


demandados. La mayora de las demandas se relacionan con el parto.
Expectativas de los padres: principal causa de las demandas.
Escasos partos vaginales en podlica

Parto Programado
En Chile, a diferencia de la mayor parte del mundo, las mujeres controlan su
embarazo con un mdico gineclogo obstetra y aspiran a que ese mismo mdico
atienda su parto. Los mdicos han generado el concepto de programar el parto,
habitualmente una induccin en un momento oportuno. La induccin conduce a
mayor probabilidad de cesrea que el inicio espontneo del trabajo de parto. Peor an,
muchos gineclogos proponen a la mujer efectuar una cesrea para no correr riesgos
o por pelvis estrecha o cualquier motivo espurio que en realidad esconde su deseo de
no trabajar en horarios inapropiados o perder el
parto por vacaciones.
Si bien muchas mujeres creen que la
cesrea es menos riesgosa que el parto vaginal,
se estima que la preferencia de las mujeres no es
la causa del aumento de la tasa de cesreas. El
77,8% de las mujeres prefieren parto vaginal; no
existe diferencia significativa en la preferencia de
cesrea entre el sector pblico y el sector privado:
11% v/s 8%.
El parto vaginal tiene menos riesgos (de
morbilidad y mortalidad) para la madre y el feto.
De modo que, en la medida de lo posible, debe
privilegiarse el parto vaginal.
Indicaciones de cesrea
La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto
vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la
madre.
Las dos causas ms frecuentes de operacin cesrea (bien indicada son)
Desproporcin cfalo/plvica (prueba de trabajo de parto fracasada) y Estado fetal no
tranquilizador
Indicaciones frecuentes de operacin cesrea:
Desproporcin cfalo/plvica (prueba de trabajo de parto fracasada)
Estado fetal no tranquilizador
Distocia de presentacin: podlica o transversa
Peso fetal mayor a 4500 g o mayor a 4000 g si la mujer es diabtica.
Antecedente de cesrea previa: en mujeres con una cesrea previa es posible el
parto vaginal como se explicar ms adelante
Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto: considerar las siguientes
o Antecedente de dos o ms cesreas.
o Antecedente de cesrea corporal: la histerotoma en la cesrea se hace en
el segmento inferior (istmo uterino distendido en el embarazo), el cual se
forma despus de las 32 semanas. Si la cesrea se efecta en un sitio
diferente al segmento inferior, se llama cesrea corporal; tambin se
considerara cesrea corporal aquella que se efecta antes de las 32
semanas.

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Antecedente de miomectoma (extraccin de un mioma) en que la incisin


efectuada en el tero se extiende hasta la cavidad endometrial, lo que
ocurre en caso de miomas intramurales grandes. Por el contrario, la
miomectoma de un mioma subseroso o de uno submucoso (por va
endoscpica) no se asocia a mayor riesgo de rotura uterina.
o Antecedente de endometritis puerperal con compromiso miometrial
(endomiometritis) en el puerperio de su cesrea previa.
Otras condiciones maternas fetales u ovulares que hacen imposible o riesgoso el
parto vaginal, ejemplo
o Maternas: preeclampsia severa y baja expectativa de parto vaginal pronto
o Fetales: malformaciones como hidrocefalia con macrocefalia
o Ovulares: placenta previa.
o

Las indicaciones para una operacin cesrea pueden ser absolutas o relativas.
Indicaciones absolutas son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben ser
resueltas por cesrea. Entre las indicaciones absolutas es posible mencionar:
Placenta previa oclusiva total
Presentacin transversa en el trabajo de parto
Siameses
Triple cicatriz cesrea
Cesrea corporal previa
Indicaciones relativas son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas
circunstancias el parto ser resuelto por cesrea; aqu el juicio clnico es la condicin
determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (ej. crisis
hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. estado fetal no tranquilizador) u
ovulares (oligoamnios).
Complicaciones de la Cesrea
La cesrea es una buena solucin a algunos problemas del embarazo/parto,
pero posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no
es la primera opcin para el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en
que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo. En trminos generales, el
riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal, es mayor en la cesrea que en el
parto vaginal Entre las complicaciones de la cesrea mencionamos las ms frecuentes:
Quirrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o intestino
Infecciosas: infeccin de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de
endometritis puerperal (comparado al parto vaginal)
Hemorrgicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia post parto
Tromboemblicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboemblica
Fetales: riesgo de lesin quirrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria
Obsttricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo
de placenta previa y acretismo placentario
Beneficios del Parto Vaginal v/s Cesrea
Menor necesidad de anestesia y analgesia post parto
Menor morbilidad postparto
Menor estada hospitalaria
Menores costos
Mejor contacto madre-hijo y estimulacin del apego ms temprana
Mayor satisfaccin de la madre respecto al parto
Mayor tendencia a amamantar
Menor perodo intergensico

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TCNICA DE LA OPERACIN CESREA


Preparacin Preoperatoria
Obtencin del consentimiento informado por escrito. La paciente autoriza el
procedimiento asumiendo los riesgos propios de la ciruga.
Va venosa e hidratacin pre-anestsica: la anestesia raqudea produce
hipotensin, lo que es prevenible mediante hidratacin.
Antibiticos profilcticos: deben administrarse (en la medida de lo posible) una
hora antes de la cesrea. En nuestro hospital usamos cefazolina 1 g e.v. Si la dosis
se administra 1 hora antes de la cesrea, con una dosis es suficiente. Si la primera
dosis es concomitante con la cesrea (cesrea de urgencia), se usan tres dosis con
8 h de diferencia cada una.
Anestesia raqudea.
Instalacin de catter vesical; esto es muy importante pues la vejiga llena se
encontrar justo en la zona donde se realizar la histerotoma.
Preparacin abdominal: rasurado del borde superior del vello pubiano y aseo con
solucin antisptica.
Instalacin de campos quirrgicos.
Tipos de Laparotoma
Media infra-umbilical: corresponde a la tcnica original de esta ciruga, la que hoy
se ha abandonado por motivos cosmticos, pese a ser mejor desde el punto de
vista anatmico. La incisin en la piel
es vertical, desde el obligo hasta la
snfisis pubiana.
o Ventajas: acceso ms rpido
a la cavidad peritoneal, menor
prdida sangunea, posibilidad
de extender la laparotoma
hacia el abdomen superior.
o Desventajas: mal resultado
cosmtico, mayor riesgo de
dehiscencia de la herida y de
hernia incisional.
Pfannenstiel: es la tcnica de
eleccin hoy en da; la incisin en la
piel es transversal, 2 cm sobre la snfisis pubiana y ligeramente arciforme siguiendo
la lnea del pliegue. La aponeurosis se secciona tambin de modo transverso sin
comprometer los rectos abdominales.
o Ventajas: mejor resultado cosmtico y menor riesgo de dehiscencia o hernia
incisional
o Desventajas: mayor prdida sangunea, mayor tiempo operatorio, mayor
riesgo de infeccin de la herida, dificultad para extender la incisin.
Variaciones del Pfannenstiel: usando una incisin transversal baja en la piel, se han
descrito variaciones en la tcnica. Tcnica de Joel Cohen: separacin roma de los
tejidos a lo largo de los planos tisulares naturales con una mnima diseccin
cortante. Tcnica de Maylard: los msculos rectos abdominales se cortan junto a la
aponeurosis, no se separan de ella. Tcnica de Cherney: los msculos rectos
abdominales se desinsertan desde la snfisis pubiana.
o Ventajas/desventajas: la idea es mantener las ventajas del Pfannenstiel,
pero reducir el tiempo quirrgico (Joel Cohen) o mejorar la visualizacin de
la cavidad (Maylard o Cherney).

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Tipos de Histerotoma
Segmentaria arciforme: es la tcnica de uso habitual, la incisin se efecta en el
segmento inferior, de modo transversal, pero arciforme, para evitar compromiso
de las arterias uterinas si se extiende la incisin de modo lateral. El segmento
inferior es la zona del istmo uterino, el cual se distiende hacia el trmino del
embarazo, despus de las 32 semanas.
o Ventajas: menor sangrado uterino y menor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.
o Desventaja: mayor riesgo de lesin vesical
Corporal o Clsica: se reserva para casos especiales; la incisin se efecta de modo
vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino; se considera corporal
toda cesrea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior an no se ha
formado.
o Ventajas: facilita la extraccin en casos de placenta previa en cara anterior,
en fetos en transversa, especialmente prematuros extremos.
o Desventajas: mayor sangrado uterino, mayor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.
Tcnica Quirrgica
Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el
celular subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre
la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos
abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo
parietal. En la laparotoma media infraumbilical, se accede por la lnea media, y se
separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El
peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese
momento es posible insertar compresas en las goteras parieto clicas (compresas
laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la cesrea.
Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento
inferior, exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la
vejiga, la que se encuentra cubriendo el segmento inferior; antes de la histerotoma
es necesario disecar el plano besico uterino para alejar la vejiga y evitar dao
quirrgico.
Posteriormente se realiza la histerotoma, habitualmente incisin segmentaria
arciforme. Se disea la histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal
que se encuentra bajo la incisin). El ideal es profundizar la incisin con el bistur hasta
llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisin se amplia de modo
lateral (arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado, ampliar la
incisin con los dedos.
Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano
derecha en la cavidad uterina; se toma la cabeza fetal, y se dirige hacia afuera con
suavidad. Para la extraccin del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La
extraccin fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal.
El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn umbilical. Se
ha demostrado que para minimizar el sangrado, es mejor masajear el tero para
permitir la expulsin espontnea de la placenta, ms que separarla manualmente.
Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos
placentarios.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. Para la
histerorrafia es posible usar catgut crmico o vicryl. El catgut se usa en un plano
corrido enlazado, mientras que el vicryl suele usarse en puntos separados.
El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos.
Habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales separados y se

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procede al cierre de la aponeurosis. La aponeurosis debe cerrarse cuidadosamente


pues es la capa de soporte; para esto se usa vicryl. Pueden ponerse puntos separados
o corridos en el celular sub cutneo. Para la sutura de la piel, son aceptables varias
opciones: puntos separados de seda, sutura metlica (corchetes) o sutura
intradrmica.
Indicaciones Posteriores a la Cesrea
1. Rgimen cero por 4 horas, luego liviano.
2. Hidratacin parenteral con cristaloides (1 litro).
3. Ocitocina (10-20 UI) infusin continua en 500 ml.
4. Deambulacin precoz: es posible deambular luego de 12 horas de la operacin
cesrea
5. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 24 horas
b. Oral desde el segundo da del post operatorio
6. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas
7. Completar las tres dosis de antibiticos profilcticos
8. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirrgico por uno
impermeable que permita a la mujer ducharse.

PARTO VAGINAL DESPUS DE UNA CESREA


El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer
parto se resolvi por cesrea. El principal problema que enfrentamos al intentar un
parto vaginal en mujeres con una cesrea previa, es la rotura uterina.
Rotura Uterina
Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina, generalmente en el sitio de
una cicatriz (cesrea o miomectoma). La rotura uterina puede presentarse de modo
catastrfico con expulsin del feto hacia la cavidad peritoneal, o como una dehiscencia
de la cicatriz detectada en el post parto.
La rotura uterina catastrfica se describe con una incidencia de 1 cada 2 o 3 mil
partos. Generalmente se produce en trabajo de parto avanzado (ms de 8 cm) y se
manifiesta clnicamente como: dolor abdominal (intenso y sbito) y bradicardia fetal.
En el tacto vaginal se observar sangrado y no ser posible palpar la presentacin
fetal.

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La dehiscencia de la cicatriz es un cuadro ms frecuente, habitualmente


asintomtico, que se presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en mujeres con
una cesrea previa. El diagnstico se hace mediante revisin manual de la histerorrafia
luego de atender el parto. Hoy en da no se recomienda la revisin rutinaria de la
histerorrafia, y se reserva solo en casos de hemorragia post parto.
Si la dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso
hemodinmico materno y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con
indicacin de retractores uterinos y antibiticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a
cavidad abdominal, con compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms
que moderado; se indica una laparotoma exploradora y reparacin del defecto.
Decisin informada
Considerando el riesgo de rotura uterina y dehiscencia de la cicatriz, la mujer, en
conjunto con el obstetra, debe decidir si prefiere intentar un parto vaginal o acceder a
una cesrea electiva. Mdicamente el riesgo se considera bajo y se recomienda
intentar el parto vaginal si se cumplen los criterios indicados ms abajo. Si la paciente
considera este riesgo excesivo, se planificar una cesrea electiva a las 39+0
semanas.
En caso de intentar el parto vaginal, se requiere uso de MEFI y monitoreo de
actividad uterina; se debe contar con un obstetra y un anestesista inmediatamente
disponibles que intervengan en caso de rotura uterina y equipo avanzado de
reanimacin neonatal. El centro hospitalario debe contar con unidad de cuidado
intensivo (materna y neonatal) y banco de sangre.
Criterios de Seleccin
El intento de parto vaginal en mujeres con una cesrea previa no se
recomendable en todas las mujeres. Se usa el trmino cicatriz de cesrea en mujeres
con antecedente de un parto vaginal entre la primera cesrea y el embarazo actual; y
cesrea anterior o previa cuando el ltimo parto antes del actual ocurri por cesrea.
Las consideraciones para permitir el parto vaginal son las mismas para ambos casos.
Se recomiendan los siguientes criterios de seleccin:
Del embarazo previo:
o Solo una cesrea, y que haya sido segmentaria arciforme. El riesgo de
rotura uterina en cicatriz corporal es cercano al 8%. Ms an, un tercio de
las veces la rotura ocurre antes del inicio del trabajo de parto.
o Puerperio fisiolgico en su cesrea previa, especialmente descartar que no
haya habido una endomiometritis puerperal
o Descartar que la causa de la primera cesrea haya sido un problema
permanente.
o Ausencia de otra cicatriz uterina, por ejemplo miomectoma.
Del embarazo actual
o Embarazo nico
o Presentacin ceflica
o Estimacin de peso fetal menor a 3800-4000 g
o Inicio espontneo del trabajo de parto. La induccin aumenta
significativamente el riesgo de rotura uterina, por lo que la induccin del
trabajo de parto en mujeres con cesrea previa est contraindicada. La
aceleracin ocitcica durante el trabajo de parto si est permitida.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


La operacin cesrea est indicada en situaciones donde el parto vaginal no es posible,
o de ser posible, significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las complicaciones
materno-fetales son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal (hemorragia,
infecciones, taquipnea transitoria neonatal). La tasa de cesrea en Chile llega
aproximadamente a 40%, siendo una de las cifras ms altas del mundo. Ms all de
las estadsticas, el problema refleja algunas imperfecciones del sistema de salud
chileno. Las indicaciones ms frecuentes de cesrea son: cesrea repetida,
desproporcin cfalo/plvica (prueba de parto fracasada), distocia de presentacin
(podlica) y estado fetal no tranquilizador (alteracin del registro electrnico fetal
intraparto). La gran mayora de estas indicaciones son consideradas relativas, dado
que estas pacientes eventualmente podran ser resueltas va vaginal (trabajo de parto
avanzado, por ejemplo). Bajo ciertas condiciones es posible y recomendable la
atencin de un parto vaginal en pacientes con una cicatriz uterina por cesrea anterior.
Adicionalmente, existen causas absolutas de cesrea (embarazos que siempre deben
ser resueltos por cesrea): placenta previa oclusiva, presentacin transversa, siameses
y el rescate de un feto vivo cuya madre fallece. El procedimiento quirrgico de la
cesrea requiere de una preparacin pre-operatoria y cuidados post-operatorios
especficos. La tcnica operatoria ms utilizada incluye la incisin de Pfannenstiel
(entrada abdominal transversal suprapbica) y la histerotoma segmentaria arciforme.

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Captulo 16.
DISTOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y ACTITUD
FETAL
DEFINICIONES
Actitud: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s,
durante su permanencia en el tero. La actitud
fisiolgica es de flexin activa (Figura 1): la columna
vertebral est flectada sobre s misma, determinando
una marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza
est intensamente flectada sobre el trax, de tal
manera que el mentn se aproxima al esternn. Los
muslos estn flectados sobre el abdomen, las piernas
sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara
anterior de las piernas. Los brazos estn flectados
sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los
antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la
pared anterior del trax. Esta actitud de flexin activa
permite que la presentacin ceflica bien flectada o
vrtice, sea la presentacin eutcica, formando un ovoide compacto (ovoide fetal),
postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad
uterina. El feto de trmino mide 47 a 50 cm de altura y la cavidad uterina en su
dimetro mayor 30 a 32 cm, lo que explica la necesidad del feto de reducir al mximo
su volumen durante su permanencia en el tero. El tono uterino colabora en la
mantencin de la actitud fetal. Las distocias de actitud fetal corresponden a las
variedades de ceflica deflectada.
Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal, transversa u
oblicua. En situacin longitudinal, el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, en
situacin transversal forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero, y en
situacin oblicua este ngulo es de 45. Aproximadamente en el 99% de los
embarazos de trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal. Durante el
embarazo se observan con mayor frecuencia situaciones oblicuas o transversas, de
preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestacin.
Presentacin:
corresponde a la parte del
feto que se ofrece al estrecho
superior de la pelvis materna
(Figura 2). El ovoide fetal
presenta dos polos, uno
ceflico, pequeo, regular y
de consistencia dura en
comparacin con el otro polo,
el podlico, que es de mayor
tamao, ms irregular y de
consistencia ms blanda. La
presentacin eutcica es la
ceflica (95% de los partos

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de trmino). Las distocias de presentacin pueden ser por feto en podlica, que
corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde al 1% de los
partos.
Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo
o derecho del cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin obsttrica del
posicionamiento del polo fetal presentado al canal de parto, se denomina variedad de
posicin a la relacin entre el
punto
de
reparo
de
la
presentacin y el hueso iliaco de
la pelvis materna (Figura 3). Se
distinguen posiciones: anteriores,
posteriores,
transversas
y
oblicuas. A su vez las posiciones
transversas y oblicuas pueden ser
derechas o izquierdas. En cada
presentacin se distinguen 8
variedades de posicin.
El nombre con que se
designa la variedad de la posicin
se establece mencionando primero el punto de reparo de la presentacin, seguido del
trmino ilaco (que hace referencia a la pelvis), continuando con la ubicacin derecha o
izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis y luego si sta es anterior o
posterior.
En el caso de la presentacin ceflica bien flectada (vrtice u occipucio), las
variedades de posicin corresponden a (Figura 3):
Occpito-ilaca-izquierda-anterior (OllA)
Occpito-ilaca-izquierda-posterior (OIIP)
Occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA)
Occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP)
Occpito-ilaca -izquierda -transversa (OIIT)
Occpito-ilaca -derecha -transversa (OIDT)
Occpito-pbica (OP)
Occpito-sacra (OS)
Las mismas variedades de posiciones se describen para las presentaciones
ceflicas deflectadas, y las podlicas, lo nico que cambia es el punto de reparo.
Ejemplo: Naso-ilaca-izquierda-anterior, Mento-ilaca-transversa-derecha, Sacro-ilacaizquierda-anterior, etc.
Las distocias de posicin en el caso de la presentacin ceflica bien flectada
corresponden en general a variedades posteriores (OIIP, OS, OIDP). En esta situacin
el trabajo de parto suele progresar ms lento, y al momento de la atencin del parto
suele ser necesario el uso de un frceps.
FACTORES DE RIESGO PARA DISTOCIA DE PRESENTACIN
Las causas precisas que originan presentaciones distcicas, como podlica o
transversa, se desconocen; sin embargo, es importante conocer los siguientes factores
de riesgo:
Fetales
o Embarazo de pretrmino

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157

o Embarazo gemelar
o Malformaciones fetales congnitas
Maternas
o Gran multiparidad ( 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino stmico)
o Malformacin uterina (tabiques)
o Deformacin plvica severa
Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa

158
PRESENTACIN PODLICA
En este tipo de presentacin el feto ofrece al
estrecho superior de la pelvis materna su polo podlico (nalgas). Su frecuencia es de
aproximadamente el 3,5% de los partos de trmino.
Variedades de Presentacin Podlica
Segn la disposicin de los muslos y las piernas fetales, la presentacin podlica
puede ser catalogada completa o incompleta (Figura 4)

Podlica completa (55% de las podlicas): en esta presentacin el feto se


encuentra en la misma actitud de flexin que en la presentacin de vrtice (muslos
flectados hacia el abdomen y rodillas dobladas), pero con los polos invertidos. En
esta variedad el polo podlico est constituido por la nalga y los pies, los que son
palpables en el tacto vaginal. Ocurre aproximadamente en el 2% de los partos.
Podlica incompleta (45% de las podlicas): el feto presenta al estrecho superior
de la pelvis materna su polo podlico (nalgas), los muslos se encuentran flectados,
pero las piernas estn extendidas sobre el cuerpo fetal, de tal manera que el polo
podlico presentado est constituido exclusivamente por las nalgas. Esta
presentacin ocurre aproximadamente en el 1,5% de los partos. La podlica
incompleta tiene tres modalidades (Figura 4)
o Modalidad nalgas: las rodillas no estn flectadas, de modo que las piernas
estn estiradas hacia la cabeza. La ms frecuente dentro de las incompletas.
o Modalidad pies, en que muslos y piernas estn estiradas. Esta situacin slo
es posible en prematuros.
o Modalidad rodillas: muslos estirados y las
rodillas flectadas.

Mecanismo del Parto en Presentacin podlica


El punto de reparo es el sacro; en base a su
relacin con la pelvis materna, es posible determinar 8
variedades de posicin (Figura 5). El dimetro de la
presentacin es el dimetro bitrocantrico, con una
longitud media de 9,5 cm. Ntese que el dimetro de la
presentacin es perpendicular al punto de reparo, a
diferencia de lo que ocurre en presentacin ceflica, en
que el punto de reparo (occipucio o vrtice) est en
lnea con el dimetro de la presentacin (suboccpito
bregmtico).

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El mecanismo del parto es similar a lo explicado para el parto en ceflica, pero


ms complejo pues considera tres segmentos (nalgas, hombros, cabeza), cada uno de
ellos tiene 4-5 tiempos (acomodacin, descenso, rotacin interna, desprendimiento,
rotacin externa) los que en alguna medida se sobreponen. De este modo, el
mecanismo del parto en podlica se divide en 10 tiempos:
1. Acomodacin de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotacin interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Acomodacin de los hombros y rotacin externa de las nalgas
6. Descenso de los hombros
7. Rotacin interna de los hombros y acomodacin de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9. Rotacin interna de la cabeza y rotacin externa de los hombros
10. Desprendimiento de la cabeza
Riesgos de Parto en Podlica
El parto vaginal en podlica es de mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fetal
que el parto por cesrea, por eso hoy en da se acepta como indicacin de operacin
cesrea. El riesgo propio del parto en podlica es la retencin de cabeza ltima, una
situacin de difcil manejo (cesrea urgencia, frceps) que puede causar traumatismo
fetal, asfixia perinatal, secuelas neurolgicas o muerte.
Condiciones del Parto Vaginal en Podlica
Durante aos se ha discutido si el parto vaginal es o no recomendable,
balanceando los mayores riesgos maternos de la cesrea con el potencial riesgo fetal
del parto vaginal en podlica. En el ao 2000 se public un estudio randomizado (TBT:
Term breech trial) cuyo resultado se consider en muchos pases, incluyendo el
nuestro, como la respuesta final a este dilema. En el TBT se randomizaron mujeres con
embarazos en podlica a atencin del parto vaginal o cesrea electiva. Se observ que
el parto en podlica tena ms morbimortalidad perinatal que la cesrea electiva,
independiente de la experiencia del obstetra o del centro donde se atendiera el parto;
se concluy que en presentacin podlica el parto vaginal no es recomendable.
Antes de la aceptacin de la presentacin podlica como indicacin de cesrea,
se ofreca un parto vaginal en presencia de las siguientes condiciones:
Obstetra bien entrenado en la atencin del parto vaginal en podlica
Multpara, con parto anterior de mayor peso que feto actual (pelvis probada)
Inicio espontneo del trabajo de parto
Sin cicatriz de cesrea
Polo ceflico bien flectado
Dimetro biparietal ultrasonogrfico 9.5 cm
Estimacin de peso fetal entre 25003500 g
Versin externa
Maniobra que permite rotar la presentacin fetal, desde podlica o transversa, a
ceflica, mediante compresin de las partes fetales a travs del abdomen materno
(Figura 6). Se ha demostrado la seguridad y eficacia (50%) de este procedimiento. El
procedimiento se efecta de modo ambulatorio, sin necesidad de anestesia y
habitualmente se usa tocolisis intravenosa. No existe consenso sobre la mejor edad
gestacional en que debe efectuarse la versin externa, siendo opciones las 34-36

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159

semanas en que el procedimiento es ms


fcil pero con el riesgo de que el feto
regrese a la presentacin original, o a las
38 semanas justo antes del parto.
PRESENTACIN DE TRONCO
En
esta
presentacin
eje
longitudinal del ovoide fetal se encuentra
en situacin transversa, de modo que
ofrece al estrecho superior de la pelvis el
tronco u hombro, por eso se le llama presentacin de tronco u hombro (Figura 2-D).
El punto de reparo es el acromion.
La presentacin de tronco se describe en el 1% de los fetos de trmino, y no es
compatible, bajo ninguna circunstancia, con el parto vaginal.
PRESENTACIN CEFLICA DEFLECTADA
La presentacin ceflica, teniendo la cabeza fetal una flexin mxima, es la
presentacin normal por excelencia (Figura 7-A). El feto se presenta en una actitud
de flexin completa y ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su occipucio,
vale decir, la regin occipital de su cabeza, la
que forma el vrtice del polo ceflico cuando el
polo ceflico est bien flectado. La flexin
completa lleva al polo ceflico del feto a ofrecer
su dimetro ms pequeo para atravesar el
canal del parto, que es el suboccpitobregmtico y que mide aproximadamente 9,5
cm. El punto de reparo de la presentacin de
vrtice es la fontanela posterior u occipital.
En las distocias de actitud, la cabeza
fetal presenta diferentes grados de deflexin
(extensin del cuello), de modo que el dimetro de la cabeza fetal que se ofrece al
estrecho superior de la pelvis cambia, dificultando el mecanismo del parto
Variedades de Ceflica Deflectada
Presentacin de sincipucio o bregma: (Figura 7-B) la flexin del polo ceflico
no es completa, de tal manera que la zona de la cabeza presentada al estrecho
superior de la pelvis es la fontanela anterior o bregma. El dimetro presentado es
el occpito frontal, que mide como promedio 12 cm; el punto de reparo de esta
presentacin es la fontanela anterior o bregma, que en forma muy caracterstica se
encuentra en el centro del canal del parto. No es una presentacin frecuente al final
del embarazo (menos del 1 %), sin embargo, con cierta frecuencia, el feto inicia su
descenso en el canal del parto con cierto grado de deflexin; luego, a medida que
transcurre mecanismo del parto, logra su transformacin a presentacin de vrtice.
Presentacin de frente: (Figura 7-C) es la ms distcica de las presentaciones
ceflicas. La regin frontal es la presentada, el dimetro es el occpito-mentoniano,
el mayor de los dimetros ceflicos, con una longitud promedio de 13,5 cm y una
circunferencia de la cabeza fetal de 36 cm; el punto de reparo es la nariz. Es una
presentacin infrecuente (1 por mil). En ciertas ocasiones la presentacin de frente
puede transformarse en presentacin de cara o de vrtice al comienzo del trabajo

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de parto, pero en general no evoluciona. Esta presentacin no es compatible con


parto vaginal.
Presentacin de cara: (Figura 7-D) se caracteriza por la total extensin de la
cabeza fetal, de tal manera que el occipucio alcanza la columna crvico-dorsal y el
cuerpo fetal toma una forma muy caracterstica en S. El dimetro presentado por
el polo ceflico al canal del parto es el submento-bregmtico (9,5 cm); el punto de
reparo es el mentn. Su frecuencia es baja (2 a 3 por mil). Es una presentacin
distcica, aunque menos anormal que la presentacin de frente ya que el tamao
del dimetro es similar a la
presentacin de vrtice, haciendo a
esta presentacin compatible con el
parto vaginal. EL descenso de la
cabeza se produce en mento-anterior
y al momento del desprendimiento
de la cabeza, debe estar en mentopbica (Figura 8), para permitir que
la cabeza salga por flexin.

Factores de riesgo de distocia de actitud


La causa precisa de la presentacin ceflica deflectada no siempre es conocida,
excepto en casos de tumores o malformaciones de la cabeza o el cuello. A continuacin
mencionamos los principales factores de riesgo:
Fetales
o Malformaciones congnitas, siendo esta la causa ms frecuente
o Tumor cervical
o Hidrocefalia
o Anencefalia
o Prematurez
Maternos
o Gran multiparidad (5 partos)
o Malformacin uterina (tabiques)
En la siguiente tabla se resumen los principales aspecto relacionados con las
presentaciones distcicas
Presentacin

Dimetro

Dimensin

Vrtice

Suboccpitobregmtico
Occpito-frontal
Occpito-mentoniano
Submentobregmtico
Bitrocantrico

9,5

Punto de
Reparo
Occipucio

12
13,5
9,5

Bregma
Nariz
Mentn

Bregma
Frente
Cara
Podlica
Tronco

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Sacro
Acromion

Frecuencia
95%
<1%
1/1.000
2-3/1.000
2%
1,5%

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


Al momento del parto, el cuerpo fetal (y sobretodo la cabeza fetal,) debe posicionarse
adecuadamente para permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se
describe mediante 4 variables: actitud, situacin, presentacin y posicin fetal. La
actitud fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el dimetro de la cabeza
fetal sea mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin ser
el occipucio; a esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La
presentacin es la parte fetal que se expone a la pelvis materna, siendo la
presentacin ceflica la ms frecuente y normal (eutcica). La posicin fetal describe la
relacin entre el dorso fetal y los lados del cuerpo de la madre. La variedad de posicin
es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco. Se conoce
con el nombre de distocia a las desviaciones de lo normal; de este modo, siendo lo
eutcico la actitud de flexin activa, presentacin ceflica y variedades de posicin
anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen distocias de actitud (ceflica deflectada), de
presentacin (podlica o tronco) y de variedad de posicin (las variedades posteriores:
OIDP, OS, OIIP).

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Captulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO
El puerperio es el perodo que sigue al parto extendindose hasta la completa
recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Es de duracin variable, dependiendo
principalmente de la duracin de la lactancia. Tradicionalmente se ha considerado
como el perodo de tiempo entre el alumbramiento y las 6 semanas posteriores al
parto.
Durante el puerperio se inicia el complejo proceso de adaptacin psicoemocional
entre la madre y su hijo, donde la lactancia juega un rol fundamental. En el puerperio
la mayora de los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo, y parto se
resuelven progresivamente, de modo que al completar las seis semanas de puerperio,
todo el organismo (excepto las mamas si se mantiene la lactancia) regresa a su estado
antenatal.
El puerperio es un perodo no exento de complicaciones, que incluso poseen
riesgo vital, y por lo tanto debe ser cuidadosamente vigilado por profesionales del rea
(mdicos o matronas).
CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS EN EL PUERPERIO
tero
El tero de un embarazo de trmino (excluyendo el feto, lquidos, y otros) pesa
aproximadamente 1000 gramos. Inmediatamente en el postparto, el fondo del tero se
palpa cerca del nivel del ombligo materno. Durante las siguientes 2 semanas, reduce
su tamao y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las semanas posteriores, el
tero lentamente vuelve casi a su estado pre-embarazo. El tamao del tero de una
mujer que ha tenido un embarazo es levemente mayor que el de una nuligesta.
La capa endometrial se recupera rpidamente, de forma que al 7 da de
puerperio las glndulas endometriales ya son evidentes. En el da 16, el endometrio
est completamente restaurado, excepto en el sitio donde se localizaba la placenta,
cuya reparacin completa se lograr dentro de 6 semanas.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre
proveniente del tero sale por la vagina; el volumen de este flujo disminuye
rpidamente en los primeros das del puerperio. Esta descarga vaginal es conocida
como loquio rojo (loquia rubra), y se presenta durante los primeros 2-3 das del
puerperio. La descarga vaginal roja progresivamente cambia a caf-rojizo, de menor
consistencia, llamada loquio seroso (loquia serosa) que corresponde al flujo vaginal
hasta la segunda semana del puerperio. Posteriormente el flujo disminuye en cantidad
y color, cambiando a amarillo, en lo que se denomina loquio blanco (loquia alba), el
que caracteriza el flujo entre las 3-6 semanas. Los loquios duran aproximadamente 5-6
semanas en general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga
vaginal entre el da 7 a 14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra
del sitio placentario.
Cuello Uterino (Crvix)
El crvix comienza rpidamente a recuperar su estado pre-embarazo, pero
nunca vuelve a su estado de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE se
cierra de forma que no se puede introducir un dedo por l con facilidad.

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Vagina
La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin logra recuperar
su tamao pre-embarazo. La resolucin del edema y de la vascularidad aumentada se
logra a las 3 semanas del puerperio. El epitelio vaginal se observa atrfico, pero se
recupera entre la 6a y 10a semana post parto. La atrofia del epitelio vaginal puede
durar ms tiempo en mujeres que amamantan, debido a la persistencia de bajo niveles
de estrgenos, lo que puede manejarse con lubricante vaginal (hidrogel).
Se ha demostrado que el aumento del calibre vaginal que persiste en mujeres
que han tenido un parto vaginal, no disminuye su satisfaccin sexual, ni la de su
pareja.
Perin
El perin puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los
msculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejora
durante los siguientes meses.
Pared abdominal
Permanece blanda y flcida por varias semanas a meses. La recuperacin al
estado pre-embarazo depende completamente en el ejercicio que haga la madre.
Ovarios
La recuperacin de la funcin de los ovarios es muy variable, y depende
principalmente de la existencia o no de amamantamiento. Las mujeres que
amamantan tienen un mayor tiempo de amenorrea y anovulacin; la recuperacin de
la menstruacin es muy variable, y depende de una serie de factores, como cuan
seguido es alimentado el beb y si la lactancia materna es suplementada por frmula o
no. La demora en la recuperacin de la funcin ovrica entre estas mujeres, est dada
por el elevado nivel de prolactina. El 50 a 75% de las mujeres que amamantan,
recuperan su periodo a las 36 semanas postparto.
Las mujeres que no amamantan, puede comenzar a ovular tan pronto como el
da 27 despus del parto; entre ellas el primer periodo menstrual suele ocurrir en
promedio entre 7 a 9 semanas post parto.
Mamas
Los cambios que se producen en las mamas preparndolas para la lactancia
ocurren durante el embarazo, la lactognesis es estimulada durante el embarazo,
complementndose el proceso luego del alumbramiento, cuando bajan los niveles de
estrgeno y progesterona, con la persistencia de prolactina elevada. Si la purpera no
amamanta, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana de
puerperio.
El calostro es el lquido que sale por las mamas durante los 2 a 4 primeros das
posteriores al parto. El calostro tiene un alto contenido en protenas e
inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la proteccin contra infecciones del
recin nacido. La secrecin lctea madura progresivamente, de modo que alrededor
del 7 da del puerperio, la leche materna est madura, conteniendo todos los
nutrientes necesarios para el neonato. La liberacin del calostro/leche, comienza como
un proceso endocrino (estimulado por los estrgenos, la progesterona y la prolactina),
convirtindose en un proceso autocrino. La clula secretaria de la glndula mamaria
produce el Factor Inhibidor de la Lactancia, que reduce la produccin de lecha; la
remocin de leche de la mama, por el recin nacido, estimula ms produccin leche al
remover el Factor Inhibidor de la Lactancia

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164

ATENCIN DEL PUERPERIO NORMAL


Este periodo se observa mdicamente a la mujer y se la educa sobre su propio
cuidado y el del recin nacido. Se controlan los signos vitales, la retraccin uterina y el
sangrado vaginal (loquios) en bsqueda de complicaciones. No se ordenan exmenes
de laboratorio de modo rutinario, pero es conveniente solicitar un hematocrito en el
primer da de post-parto si el sangrado fue mayor al esperado o si la madre presentas
signos clnicos de anemia (palidez de mucosas, taquicardia, cansancio extremo, etc.).
Cuidados en el Puerperio
Luego de la atencin del parto, la paciente es trasladada a la sala de
recuperacin, donde permanecer 2-4 h, finalmente es llevada a su habitacin de
puerperio, en que estar 2-3 das si el parto fue vaginal o 3-4 das si el parto fue
cesrea.

Sala de Recuperacin:
o Control de signos vitales cada una hora
o Vigilancia del sangrado y de la retraccin uterina cada una hora
o Evaluacin del dolor y administracin de analgsicos
o Vigilar el primer amamantamiento
Habitacin
o Control de signos vitales cada 8 horas
o Vigilancia del sangrado y de la retraccin uterina cada 8 horas
o Evaluacin del dolor
o Administracin de analgsicos
o Facilitar la lactancia. Se debe tener especial preocupacin en que la madre
se sienta cmoda y tranquila para amamantar, especialmente cuando es el
primer hijo. Es fundamental el rol de la matrona y de la familia en este
proceso.
o Aseo genital mediante irrigacin con agua tibia y luego cubrir con apsito
estril.

Puerperio en el Parto Vaginal


Despus de un parto vaginal la mayora de las mujeres presenta aumento de
volumen y dolor perineal. Este es mayor si se ha producido alguna laceracin o se ha
necesitado realizar una episiotoma. El cuidado de esta rea incluye la aplicacin de
hielo durante las primeras 24 horas de post-parto.
En el puerperio tambin es frecuente el dolor originado por la retraccin uterina,
lo que las mujeres conocen como entuertos. La analgesia apropiada se logra con
AINES, va endovenosa las primeras 24 horas y luego va oral. Si el dolor es intenso
(pese a los analgsicos de rutina), es recomendable una opcin de rescate como
opioides (demerol o morfina, e.v.) o tramadol (oral).
Durante las 24 horas post parto debe vigilarse la aparicin de miccin
espontnea, pues dosis altas de anestesia peridural tienen alto riesgo de retencin
urinaria. Si se presenta, el manejo es mediante sondeo vesical intermitente.
Las purperas de parto vaginal pueden levantarse en cuanto haya pasado por
completo el efecto de la analgesia peridural. La deambulacin precoz reduce el riesgo
de enfermedad tromboemblica.
La alimentacin es normal (rgimen comn) desde que la purpera se
encuentra en su pieza.

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165

Puerperio en el Parto Cesrea


Las mujeres que tuvieron una cesrea presentarn dolor principalmente en la
zona de la incisin quirrgica en la pared abdominal. Tambin refieren dolor por la
retraccin uterina y por distensin abdominal (secundaria a hipo-peristalsis intestinal).
El manejo sintomtico se realiza durante las primeras 24 horas con una infusin
continua de un AINE asociado a tramadol; en las siguientes 24 horas se usar un AINE
por va endovenosa y luego oral. En caso de dolor excesivo, es apropiado usar opioides
(demerol o morfina, e.v.).
En las purperas de cesrea es frecuente la disminucin de la diuresis
(oliguria), por lo que el balance hdrico debe controlarse. La diuresis se vigila midiendo
el dbito de la sonda Foley, la que se mantiene por las primeras 12-24 h.
La deambulacin es ms difcil en el caso de cesrea, por el dolor, pero debe
estimularse desde las 24 horas en adelante. Si la deambulacin no es posible, es
recomendable el uso de medias anti-trombticas.
La herida estar cubierta por un apsito corriente estril desde el pabelln. Al
completar 24 horas desde la cesrea, se cambiar por un parche impermeable, el que
se mantiene hasta el retiro de los puntos.
La purpera de cesrea permanecer en ayuno durante las primeras 4 horas de
puerperio, luego se indica rgimen liviano, el que se mantiene durante toda la
hospitalizacin.
Indicaciones al Alta
Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se recomienda no salir de casa
y evitar tareas pesadas. En la segunda semana es posible hacer vida ms normal.
El alta definitiva, para reiniciar actividad fsica completa ser luego de 6 semanas
desde el parto.
Rgimen comn. No existen alimentos contraindicados. No existe evidencia para
sostener que ciertos alimentos puedan provocar clicos en el recin nacido.
Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios
han cesado, la vulva y vagina estn sanas, y la paciente se sienta cmoda y
emocionalmente bien. Clsicamente se ha establecido el reinicio de la actividad
sexual luego de 40 das del parto, sin embargo, puede adelantarse a 30 das si ya
no hay loquios y el cuello uterino est cerrado. El inicio precoz de actividad sexual
post parto conlleva un elevado riesgo de endometritis puerperal. Se debe discutir
con la paciente las opciones de anticoncepcin previo al reinicio de la actividad
sexual en el puerperio.
Analgesia: AINES por un perodo variable de 5-7 das.
Aseo genital frecuente: slo con agua corriente, no se necesita el uso de
desinfectantes en la zona genital.
Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a clnicas
de lactancia.
Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta.
Control con mdico 3 semanas post parto.
Licencia post natal
Debe ser emitida por el mdico o la matrona. La licencia post natal se inicia el da
del parto y tiene una duracin de 84 das (12 semanas). A las madres de nios
prematuros que hayan nacido antes de las 32 semanas de gestacin o pesen menos de
1500 g al nacer, se les darn 6 semanas adicionales de posnatal; los que deben ser
incluidos en la licencia postnatal que se emita. A las madres que hayan tenido un parto
mltiple, se les concedern 7 das corridos extra de posnatal por cada hijo adicional.
En caso de prematuros y mltiples, se aplicar el permiso que sea mayor.

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Postnatal parental
Es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de maternidad por un periodo
que comienza inmediatamente despus de la licencia postnatal (una vez cumplidas las
12 semanas despus del parto). Este descanso es un derecho que la mujer o su esposo
poseen, y no requiere extender una licencia por el mdico o matrona. El postnatal
parental se puede ejercer de las siguientes maneras:
12 semanas completas.
18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7 semana, puede
traspasarse parte de este derecho al padre.

167
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO
El puerperio es un complejo perodo del parto, en l pueden presentarse
complicaciones graves que incluso pueden llevar a la muerte materna. Las
complicaciones ms frecuentes son las hemorragias y las infecciones. Las
complicaciones hemorrgicas puerperales sern tratadas en el Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL. A continuacin analizaremos las complicaciones ms
frecuentes del puerperio y que deben ser manejadas por el mdico general.

Complicaciones infecciosas puerperales


Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un
cuadro febril. Dado que el primer da post-parto se pueden observar alzas trmicas en
pacientes sin un cuadro infeccioso, es recomendable mantener una conducta
expectante hasta despus del primer da.
La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h post parto, con 2
tomas de T axilar 37.8 separadas por 2 horas. En estas pacientes es necesario
hacer todos los esfuerzos por determinar el foco febril, analizando el cuadro clnico, el
momento de presentacin, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio.
Mencionamos las principales complicaciones infecciosas puerperales:
1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
Pelviperitonitis
Infeccin de episiorrafia o herida operatoria
2. Va urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda
3. Mastitis
Linfangtica
Abscedada
4. Otras infecciones
Tromboflebitis pelviana sptica
Shock sptico
Fasceitis necrotizante
En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se
asumir que se trata de una endometritis puerperal, y se manejar como tal.

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ENDOMETRITIS PUERPERAL
Corresponde a una infeccin bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la
invasin ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con compromiso
principalmente endometrial, pero ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y
parametrial.
Es la infeccin puerperal ms frecuente, su incidencia es de 1-3% de los partos
va vaginal, 5-10% de las cesreas electivas y 15-20% de las cesreas de urgencia. El
riesgo en pacientes que tienen cesrea, pero despus de un periodo prolongado de
trabajo de parto es de 30 a 35%, lo que cae a 15 a 20% cuando se administran
antibiticos profilcticos.
Diagnstico de endometritis puerperal
Presencia de fiebre > 38C, en dos tomas separadas por dos horas, habitualmente
en el 3-5 da del puerperio, asociado a alguno de los siguientes signos
Sensibilidad uterina
Sub-involucin uterina (sin retraccin adecuada)
Loquios turbios o de mal olor
El diagnstico es eminentemente clnico, sin embargo debe solicitarse un
hemograma con recuento de leucocitos, pues habitualmente se presentar leucocitosis.
En caso de fiebre alta es til un hemocultivo.
Otros exmenes se solicitarn en caso de duda diagnstica, para un mejor
diagnstico diferencial. Entre otros: urocultivo, sedimento de orina, radiografa de
trax, TAC abdomen y pelvis, etc.
Agentes causales
La endometritis puerperal es habitualmente polimicrobiana, lo que debe tenerse en
consideracin al elegir el tratamiento antibitico. Los grmenes ms frecuentemente
involucrados son:
E. Coli
Bacteroides Fragilis
Streptococcus Pyogenes
Clostridium Perfringens
Staphylococcus Aureus
Staphylococcus Coagulasa (-)
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma sp
Las endometritis que ocurren en el primero o segundo da post-parto, son causadas
frecuentemente por Estreptococo grupo A. Si la infeccin se desarrolla en los das 3-4
del puerperio, los organismos etiolgicos ms frecuente son bacterias entricas, como
E. Coli o bacterias anaerbicas. Las endometritis que se desarrollan despus de 7 das
del parto, son causadas con mayor frecuencia por Clamidia Trachomatis. Las
endometritis en contexto de cesrea, son causadas ms frecuentemente por bacilos
gram negativos, especialmente Bacteroides.
Factores de riesgo para endometritis puerperal
Rotura prolongada de membranas antes del parto
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
Muchos tactos vaginales durante el trabajo de parto (> 5).
Extraccin manual de la placenta

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168

Cesrea, especialmente la efectuada de urgencia durante el trabajo de parto


Falta de uso de antibitico profilctico en la cesrea
Parto prematuro
Bajo nivel socioeconmico
Anemia

Diagnstico diferencial
La endometritis se caracteriza por fiebre, y los sntomas uterinos son
ocasionalmente leves o ausentes. Sugerimos considerar los siguientes diagnsticos
diferenciales:
Infeccin urinaria baja
Pielonefritis aguda
Infeccin de herida operatoria
Atelectasia
Neumona
Tromboflebitis
Mastitis
Apendicitis
Prevencin de endometritis puerperal
En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes
estriles y previo lavado de manos. El nmero de tactos vaginales durante la atencin
del parto debe ser el mnimo necesario para la adecuada conduccin de ste. Diversos
estudios han reportado que ms de 5 tactos es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de endometritis puerperal.
Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto y la profilaxis antibitica en la
cesrea son medidas tiles en la prevencin de la endometritis.
Tratamiento de la endometritis puerperal
El esquema antibitico a utilizar es: Clindamicina (600 mg c/8 h ev) +
Gentamicina (3-5 mg/kg/da ev en una dosis diaria) por 48 h (o hasta 24h post cada
de la fiebre) y luego completar un tratamiento va oral de amplio espectro (Amoxicilina
+ cido clavulnico) por 10 das en total.
Esta combinacin de antibiticos tiene un xito de 90%, pero no cubre
Enterococcus faecalis (causa del 25% de las endometritis). En pacientes que no
responden a tratamiento con Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar
ampicilina para una mejor cobertura. En alrgicos a PCN se debe agregar Vancomicina.
Despus de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico endovenoso, 90% de las
mujeres se recupera. Solo un 2% de las pacientes, desarrolla complicaciones como
shock sptico, absceso plvico, o tromboflebitis plvica sptica, que pueden amenazar
la vida.
En casos de endometritis leve, habitualmente de diagnstico y manejo
ambulatorio, un buen esquema a usar es ampicilina (500 mg/6 horas) asociado a
cloramfenicol (500 mg/6 horas) por 7 das. Otra buena opcin en el escenario
ambulatorio de una endometritis leve es el uso de amoxicilina + cido clavulnico.

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MASTITIS PUERPERAL
Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en la proliferacin bacteriana
al interior de un tbulo lactfero ocluido. Debe diferenciarse de la congestin
mamaria, en la que no existe proliferacin bacteriana en el sector lactfero obstruido,
y cuyo tratamiento no requiere antibiticos.
Cuadro Clnico
La mastitis puerperal se presenta das, semanas o meses posterior al alta;
generalmente durante los 3 meses post-parto, con mayor incidencia las primeras
semanas del puerperio. El cuadro clnico se caracteriza por
Fiebre, habitualmente T axilar 39-40C
Eritema y dolor de un sector de la mama
Compromiso del estado general
Mialgias
El diagnstico de mastitis es clnico, no requiere exmenes de laboratorio o
imgenes. Se reconocen dos variedades clnicas: mastitis linfangtica y mastitis
abscedada.
Mastitis linfangtica
Corresponde al 90% de los episodios de
mastitis puerperales; el compromiso infeccioso es
superficial, no existe un absceso (Figura 1). En
general compromete un cuadrante de la mama. Las
grietas en el pezn y la estasis de la leche en las
mamas, son factores predisponentes de infeccin.
El germen causal ms frecuente es Estafilococo
Aureus. Otros patgenos comunes son, Estafilococo
epidermidis, Estafilococo saprophyticus, Estreptococo
Viridans y E. Coli.
Tratamiento de la mastitis linfangtica: el tratamiento debe implementarse en
cuanto se formule el diagnstico, y no implica suspender la lactancia, por el contrario,
el vaciamiento completo de la mama (por el lactante) es fundamental en el xito del
tratamiento.
Antibiticos: cualquiera de las 2 alternativas siguientes por 10 das:
o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
Evaluar y mejorar la tcnica de lactancia
Tratamiento sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol
y/o AINES)
En general la respuesta es rpida y dentro de las 24-48 horas desaparece el dolor y
la fiebre.
Mastitis Estreptoccica: es un subtipo de la mastitis linfangtica, es menos
frecuente, habitualmente bilateral y generalmente compromete ms de un cuadrante
de la mama. El tratamiento es con penicilina sdica 4 millones cada 6 horas ev.
Mastitis abscedada
El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este caso, se desarrolla una
coleccin purulenta en el parnquima mamario. La mayora de las veces el absceso es
visible fcilmente en el examen fsico (Figura 2). Si el absceso no es visible, debe

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170

sospechar ante la falla del tratamiento antibitico de una mastitis diagnosticada como
linfangtica.
El tratamiento es el drenaje quirrgico del
absceso. El procedimiento se efecta bajo anestesia
general; se efecta una incisin peri-areolar, se vaca
el absceso y se efecta un aseo quirrgico. Asociado
al drenaje, se inicia tratamiento antibitico
intravenoso con cloxacilina, el que luego se completa
por 14 das por va oral. Aunque es difcil mantener la
lactancia,
el
amamantamiento
no
est
contraindicado.

171
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA
Implica infeccin de la episiotoma o de la incisin abdominal en una cesrea.
La incidencia de infecciones de la episiotoma es baja (0.5-1%), mientras que la
infeccin de la herida operatoria es cercana al 5%.
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por grmenes provenientes
de la vagina. La infeccin de la episiotoma o de a herida de cesrea es habitualmente
por los mismos grmenes que la endometritis puerperal. En un 25% de los casos de
infeccin de herida operatoria, se logra aislar como germen causal a Estafilococo
Aureus.
Factores de riesgo para infeccin de herida operatoria
Diabetes
Hipertensin
Obesidad
Tratamiento con corticoides
Inmunosupresin
Anemia
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
RPO prolongada
Tiempo operatorio prolongado
Diagnstico
El diagnstico de infeccin de herida operatoria es clnico; el cuadro se presenta
habitualmente entre el 5-7 da post parto. En la episiotoma infectada se observa
eritema, edema y frecuentemente descarga de secrecin purulenta; la mujer se queja
de aumento del dolor. En heridas operatorias de cesrea infectada se observa dolor,
eritema, calor local, induracin, sensibilidad y secrecin generalmente serosanguinolenta. Rara vez la infeccin de la herida operatoria presenta fiebre, sus
sntomas son eminentemente locales
Tratamiento
Infeccin de la episiotoma: el tratamiento incluye analgesia con AINES,
antibiticos y si se ha formado un absceso, el drenaje de ste y luego aseo con
soluciones desinfectantes. En el manejo (habitualmente ambulatorio), el esquema de
eleccin es Ampicilina + Cloramfenicol o bien Amoxicilina/Ac. Clavulnico, en ambos
casos el tratamiento ser por 7-10 das.
Herida operatoria de cesrea: se tratan con antibiticos y drenaje de la
infeccin para poder inspeccionar el estado de la fascia. El manejo se inicia

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hospitalizado con antibiticos endovenosos y luego se completa 7-10 das de modo


ambulatorio. El tratamiento endovenoso se har con Clindamicina + Gentamicina
(mismas dosis que en la endometritis puerperal). La mayora de los pacientes
responde rpidamente al tratamiento antibitico y al drenaje de la herida. Si existe
dehiscencia de la herida operatoria se indican curaciones con suero fisiolgico y cierre
por segunda intencin en la mayora de los casos
TROMBOFLEBITIS PELVIANA SPTICA
Corresponde a la sobreinfeccin bacteriana de una trombosis venosa de los
vasos pelvianos, puede comprometer las venas pelvianas menores (vesicales, uterinas
o vaginales) o incluso las venas ovricas. En este ltimo caso, la infeccin suele ser
unilateral, y de predominio a derecha. Ocasionalmente, se ha viso extensin del
trombo a la vena cava o vena renal.
La tromboflebitis pelviana sptica ocurre en 1 de cada 2000-3000 partos, y es
10 veces ms frecuente despus de una cesrea (1 de 800) que parto vaginal (1 de
9000).
Fisiopatologa
La tromboflebitis pelviana sptica, est precedida por una infeccin del
endometrio, donde los microorganismos migran por la circulacin venosa daando el
endotelio, y facilitando la formacin de trombos. Se estima que esta complicacin
ocurrir en menos del 1% de las endometritis puerperales.
Clnica y diagnstico
El cuadro suele presentarse entre 3-7 das post parto, se caracteriza por
compromiso del estado general, fiebre y calofros, asociados a dolor abdominal,
irradiado al flanco, pudiendo presentar nuseas y vmitos. Debe sospecharse este
cuadro en mujeres con diagnstico de endometritis puerperal que no responde al
tratamiento antibitico.
Al examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con tromboflebitis de la vena
ovrica, presentan un tumor palpable, que se extiende desde la pared de la pelvis
hacia el cuerno uterino. La confirmacin diagnstica se obtiene mediante TAC o RNM
de la pelvis; ambos tienen alta sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
El tratamiento se efecta asociando antibiticos con anticoagulacin. El
esquema antibitico de eleccin es Clindamicina + Gentamicina. La anticoagulacin se
har con heparina endovenosa, logrando un TTPK 2 veces superior al valor normal. La
anticoagulacin se mantiene hasta la remisin completa de la fiebre, habitualmente 7
das. No se requiere anticoagulacin prolongada.
HEMATOMA DE LA EPISIOTOMA
La formacin de un hematoma es posible en la episiotoma, especialmente en
partos vaginales instrumentales (frceps). Esta complicacin se presenta en las
primeras horas post-parto y se manifiesta por dolor de mayor intensidad a lo habitual
y que no cede con analgsicos de rutina.
El diagnstico es clnico; habitualmente la inspeccin genital muestra el
aumento de volumen por un hematoma vagino-perineal. Frente a la sospecha es
indispensable un tacto vaginal y rectal, ya que pueden distinguirse hematomas ms
profundos, y que disecan el espacio recto-vaginal.

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172

Si la deteccin del hematoma es dentro de las dos primeras horas del post
parto, el tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma
en pabelln. Si el cuadro se presenta ms tarde y la paciente est hemodinmicamente
estable, es preferible un manejo expectante con optimizacin de la analgesia.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


El perodo puerperal comienza despus del parto y se extiende hasta la completa
recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer, habitualmente considerando las
primeras 6 semanas postparto. En este periodo se inicia el proceso de adaptacin
materno-infantil y se inicia la lactancia. Las complicaciones del puerperio incluyen
desde la mortalidad materna asociada a enfermedades concurrentes de la paciente,
hasta patologas clsicas de este perodo como la hemorragia post-parto y la sepsis
puerperal. Las infecciones puerperales pueden originarse tanto en el aparato genital
(endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal) como en otros sistemas (urinario,
mamario, piel). La paciente con fiebre puerperal, definida como fiebre significativa ms
all del primer da post-parto, debe ser evaluada para identificar y tratar
adecuadamente el foco causal.

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173

Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL
Corresponde al sangrado vaginal excesivo luego de un parto (vaginal o
cesrea), cuya magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la mujer. Se
define hemorragia puerperal como: Prdida sangunea mayor a 1.000 ml en relacin
al parto. (Independiente de si el parto fue vaginal o cesrea). Otras definiciones han
incluido la presencia de inestabilidad hemodinmica, o una cada del 10% del
hematocrito (respecto del hematocrito antes del parto); sin embargo, la definicin
habitual hace solo referencia al volumen del sangrado.
Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del
embarazo y parto, lo que equivale a una muerte materna por minuto. El 98% de las
muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo, en ellos, la principal causa
de muerte materna es la Hemorragia Postparto
Sangrado Uterino Normal Post-Parto
Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar. La detencin
de ese sangrado no depende de la coagulacin sangunea, sino que de la retraccin
(contraccin) uterina postparto. Esta contraccin uterina post parto, intensa y
facilitada por altos niveles fisiolgicos de ocitocina, comprime las arterias espiraladas
(ramas de las arterias uterinas) e impide el sangrado, a este fenmeno se le conoce
con el nombre de ligaduras vidas de Pinard (en honor al mdico que describi el
fenmeno). El volumen de sangre perdida depende de cun efectivas son las
contracciones uterinas en el periodo postparto inmediato.
Para reducir el sangrado uterino normal postparto y prevenir la hemorragia post
parto, se debe administrar ocitocina endovenosa a toda mujer en el postparto
inmediato (ver ms abajo en manejo del alumbramiento).
La prdida fisiolgica de sangre es menor a 500cc en un parto vaginal y a
1000cc en una operacin cesrea. La tolerancia a esta prdida de volumen sanguneo
es buena en la mayora de las mujeres. Si la prdida de sangre es mayor a lo normal,
la mujer responder con mecanismos compensatorios que permiten el diagnstico
clnico de la magnitud de la prdida. En el cuadro a continuacin se indica la respuesta
habitual de la purpera a la prdida sangunea.

Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal


Volumen de Sangrado
% Volemia perdida
Sntomas
< 900 ml
15 %
Asintomtica
1200 1500 ml
20-25 %
Taquicardia y Taquipnea
Reduccin de la presin de pulso
Ortopnea
1800 2100 ml
30-35 %
Mayor taquicardia y taquipnea
Hipotensin
Extremidades fras
> 2400 ml
40 %
Shock
Oliguria o Anuria

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HEMORRAGIA POST PARTO INMEDIATO


Se define como aquella hemorragia postparto que ocurre dentro de las primeras
24 horas post parto. Habitualmente, se presenta de modo inmediato (luego de la salida
de la placenta) o dentro de las primeras 6-8 horas. La hemorragia post parto
inmediato afecta aproximadamente a un 4% de los partos vaginales y 6% de las
cesreas.
Etiologa Hemorragia Post Parto
La inercia uterina es la causa ms frecuente de hemorragia post parto
(inmediato), dando cuenta del 70-90% de los casos. La inercia uterina es aquella
situacin clnica originada en una contraccin uterina post parto que no es capaz de
ocluir las arterias espirales, ocasionando sangrado de mayor magnitud que lo normal
desde el sitio de insercin placentaria.
Frente a una paciente con hemorragia post parto deben considerarse las
siguientes etiologas:
Inercia Uterina
Lesiones del canal (desgarro de la vagina o cuello uterino)
Rotura uterina
Restos placentarios
Acretismo placentario
Trastorno de la coagulacin
Factores de riesgo para hemorragia postparto
La mayora de las hemorragias postparto ocurren en mujeres sin factores de
riesgo identificables. En mujeres con factores de riesgo el mdico que atiende el parto
debe estar especialmente preparado para su ocurrencia:
Trabajo de parto prolongado. Se refiere a que la dilatacin progresa a un ritmo
ms lento que lo habitual. Es el factor que confiere mayor riesgo
Uso prolongado de ocitocina para induccin o conduccin del trabajo de parto
Sobredistensin uterina:
o Embarazo mltiple
o Polihidroamnios
o Macrosoma fetal
Gran multpara (ms de 5 partos)
Antecedente de hemorragia
postparto
Parto instrumental
Preeclampsia
Expulsivo prolongado
Hemorragia
Postparto,
Coagulopata por consumo y CID
Prcticamente
todas
las
mujeres que desarrollan hemorragia
postparto,
presentan
una
coagulopata
por
consumo
y
coagulacin intravascular diseminada
(CID) asociada. Tanto la hemorragia
como la CID son causantes de dao
a la salud materna. En el manejo de

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la hemorragia post parto debe recordarse que es muy probable que la paciente tenga
una coagulopata por consumo, que debe manejarse apropiadamente al momento de la
reposicin de hemoderivados. En la figura 1 se resume los mecanismos
fisiopatolgicos que muestra la asociacin entre la hemorragia postparto, coagulopata
por consumo, CID y dao tisular.

Manejo de la hemorragia post parto


El manejo de la hemorragia post parto es, en la mayora de los casos, sencillo,
si se sigue una aproximacin sistemtica, como la que revisaremos. Para facilitar la
tarea recomendamos la nemotecnia BLEEDING que orientar los pasos a seguir en el
manejo inicial, diagnstico y tratamiento especfico.
B
L
E
E
D
I
N
G

B:

Breath and be ready


Loss estimation
Etiology
Estimated blood loss and fluid replacement
Drug therapy
Intraoperative management
Non obstetrical services
Generalized complications

Respirar hondo y prepararse

Si bien parte integral del manejo de la hemorragia post parto es la capacidad de


prevencin (ocitocina de rutina en el post parto inmediato), especialmente frente a
factores de riesgo, la mayora de las veces la hemorragia post parto se presentar de
modo inesperado. El diagnstico se efecta a travs del control rutinario de la
purpera, pues en toda purpera debe controlarse la magnitud del sangrado vaginal.
Efectuado el diagnstico no se requiere correr por los pasillos buscando ayuda.
Por el contrario debe mantener la calma (respirar hondo y prepararse) y seguir una
aproximacin metdica y sistemtica de tratamiento.
L:

Estimacin de la prdida sangunea

Este es un punto complicado, pues habitualmente los obstetras suelen


subestimar las prdidas en los procedimientos que efectan. La lectura del protocolo
operatorio (si usted no atendi el parto) o la descripcin del operador, asociado al
conocimiento de la Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal,
permite estimar con precisin la prdida sangunea real.
En este momento de la evaluacin es til solicitar pruebas de laboratorio:
hemograma, recuento de plaquetas, TP y TTPK, fibringeno, grupo de sangre y
pruebas cruzadas. La medicin del nivel de fibringenos es especialmente til para el
diagnstico de CID (<150 mg/dl). En caso de no disponer de esta prueba en su
laboratorio, usted puede efectuar una prueba de tiempo de cogulo (una muestra de
sangre en un tubo sin anticoagulante); si es mayor a 6 minutos, con buena
probabilidad el fibringeno ser menor a 150 mg/dl.

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176

E:

Etiologa

El diagnstico etiolgico de la causa del sangrado es imprescindible en el


manejo de la hemorragia post parto, pues gran parte del manejo se basa en el control
de la etiologa responsable del sangrado.
Las cusas ms frecuentes de la hemorragia post parto se encuentran contenidas
en la nemotecnia de las cuatro T, sin olvidar que la causa ms frecuente es la inercia
uterina.
Etiologa: (Las 4 T: Tono; Trauma; Tejido; Trastorno Hemostasia)
Tono: La causa ms frecuente de hemorragia post parto es la inercia uterina
(90%). Se entiende por inercia uterina a la retraccin uterina post parto
ineficiente
Trauma: desgarros del canal del parto (6%). Aumenta su incidencia en
asociacin al parto vaginal asistido (frceps). Tambin es posible que la
hemorragia post parto se deba a una rotura uterina. La rotura uterina requiere
la existencia de una cicatriz uterina previa (cesrea o miomectoma)
Tejido: restos placentarios (4%). Se refiere a extraccin incompleta de la
placenta, quedando fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la
cavidad uterina. En la atencin del parto por mdico, como ocurre en la UC, la
presencia de restos se evita pues a toda paciente se le hace una revisin
instrumental (raspado uterino) postparto. Esto es posible pues todas las
pacientes estn con anestesia y el parto es atendido siempre por el mdico. El
acretismo placentario es causa de retencin de la placenta y hemorragia post
parto.
Trastorno Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia post parto, y
puede deberse a coagulopatas o alteraciones de la funcin plaquetaria
En la figura 2 presentamos el esquema de manejo diagnstico de la hemorragia
puerperal precoz, recuerde que inercia es la causa ms frecuente, pero no la nica.

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Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin,


caracterizado por una adherencia anormalmente fija de la placenta a la pared uterina.
Existe una deficiencia, parcial o completa, de la decidua basal y el desarrollo
incompleto de la capa de fibrina, (conocida como capa de Nitabuch), de manera que la
lnea fisiolgica de separacin entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es
visible.
En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o
penetran. Existe tres grados de acretismo como se muestra en la siguiente tabla:

Grados de Acretismo Placentario


Acreta
La placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el
alumbramiento y retraccin uterina fisiolgica post parto
Increta
Las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde
afuera el tero se ve negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire
(el tero de Couvelaire tambin puede presentarse en el DPPNI)
Percreta Las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos
vecinos, habitualmente vejiga y/o recto

El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la


placenta previa oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea,
como veremos en la tabla a continuacin:
Nmero de cesreas
0
1
2
3
4

Riesgo de PPO
0.3 %
0.6 %
1.8 %
3.0 %
10 %

Riesgo de acretismo con PPO


5%
23 %
35 %
51 %
67 %

El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los hallazgos


de la ecografa; la resonancia magntica (RM) es de utilidad en el diagnstico, pero no
es mejor que la ecografa. Tanto la ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero
baja especificidad para el diagnstico de acretismo placentario. Se han descrito
criterios en la ecografa para el diagnstico de acretismo como se observa en la
siguiente tabla
Criterios ecogrficos para el diagnstico de acretismo placentario
Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria
Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el tero
y la vejiga
Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del
cuerpo uterino.
Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de riesgo
adicional para placenta Acreta
Marcada vascularizacin o vascularizacin anormal del sitio de implantacin de la
placenta

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E:

Expansin de Volumen

Se requiere de la correccin enrgica de la hipovolemia. En el manejo de la


paciente con hemorragia post parto, adems del obstetra, juegan un rol muy
importante la matrona y anestesilogos, quienes habitualmente apoyan en el manejo
de la reposicin de volumen. Se requiere de dos vas venosas de gran calibre (tefln
14 o 16). La reposicin se inicia con cristaloides o coloides (tibios). En general se
recomienda administrar el triple de volumen que la prdida estimada.
Rpidamente se iniciar la reposicin de hemoderivados: glbulos rojos,
plaquetas y plasma fresco congelado. Clsicamente se indic que por cada 3 unidades
de glbulos rojos deba aportarse una unidad de plaquetas y una de plasma, sin
embargo, la evidencia actual muestra el beneficio de una relacin 1:1:1 para cada uno
de los tres elementos.
D:

Drogas y Tratamiento Especfico

El tratamiento debe ser especfico a la causa del sangrado (Figura 2). Si al


momento del diagnstico de la hemorragia post parto, el tero se encuentra bien
retrado, debe efectuarse un examen de la paciente en pabelln para evaluar otras
posibles causas del sangrado. Si se piensa en una inercia uterina, pero el sangrado no
mejora luego del masaje uterino y el uso de retractores, tambin debe efectuarse el
examen en pabelln para descartar otras causas del sangrado.
Lesiones del Canal: aunque el momento de atender el parto siempre se revisa
cautelosamente el cuello uterino y el canal vaginal, la revisin cuidadosa debe
repetirse en casos de hemorragia post parto, buscando lesiones que no hayan sido
detectadas. Si se identifican lesiones cervicales o vaginales, estas deben ser suturadas,
habitualmente con catgut crmico #0 o vicryl #1. En los casos en que el sangrado es
en napa y difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con
compresas, las que se retiran al cabo de 4-6 horas.
Rotura uterina: para descartar una rotura uterina, se har un examen manual de la
cavidad uterina, palpando especialmente la zona de la cicatriz de la cesrea. Si existe
una dehiscencia de la cicatriz de la cesrea, el tratamiento consiste en una laparotoma
y sutura de la lesin.
Restos Placentarios: una vez descartada la rotura uterina, se efecta una revisin
instrumental (raspado) de la cavidad uterina, para extraer todos los restos placentarios
que hayan quedado.
Manejo de la Inercia Uterina
En caso de una metrorragia post parto ocasionada por inercia uterina, se procede a
un manejo activo y con aplicacin progresiva de medidas que se indican a
continuacin:
1. Masaje uterino:
El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno (o
directamente si se detecta durante la cesrea) con la mano derecha del mdico. El
masaje uterino logra controlar el sangrado mientras se implementan las otras
medidas.
2. Retractores Uterinos:

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El manejo farmacolgico de la inercia uterina se efecta con uso progresivo de las


siguientes drogas.
Ocitocina: es la droga de primera lnea (pese a la administracin rutinaria de
ocitocina post parto). Se administran 580 UI ev directo. Dosis altas pueden
generar hipotensin, lo que en realidad no es un inconveniente en el contexto,
pues puede manejarse farmacolgicamente.
Metilergonovina: de persistir el sangrando se administra Metilergonovina
(Methergyn) va intramuscular (ampolla de 1 ml = 0.2 mg); no se usa ev porque
puede producir crisis hipertensiva, isquemia cerebral o miocrdica (por
vasoconstriccin). No usar en pacientes hipertensas o con uso de antivirales como
los inhibidores de proteasa (terapia anti-VIH).
Prostaglandinas (misoprostol): Se administra va rectal. La dosis es de 800g (4
comprimidos de 200 g).
I:

Intraoperatorio

La mayora de las pacientes con inercia uterina responden a retractores


uterinos; sin embargo, existen pacientes que requieren tratamiento quirrgico. El
manejo quirrgico de la inercia uterina, se efecta de forma escalonada, con
progresin de las medidas quirrgicas como se indica.
No siempre es posible ni razonable pasar cada una de las etapas, y muchas
veces procedemos directamente a la histerectoma, sin pasar por las suturas
compresivas o ligaduras vasculares.
1.
2.
3.
4.

Taponamiento
Suturas compresivas
Ligaduras Arteriales
Histerectoma

Taponamiento
Corresponde a una maniobra transitoria de
compresin del tero/endometrio para lograr
cohibir el sangrado. Es posible hacerlo de modo
manual, con un paquete de compresas o con un
baln inflable especialmente diseado
Manual: masaje bimanual introduciendo la
mano izquierda en la vagina y comprimiendo el
tero entre ambas manos.
Compresas: se introduce un paquete de
compresas a presin en la cavidad uterina, las
compresas se introduce una tras una, en
capas.
Baln inflable (baln de Bakri): el baln se
inserta en la cavidad uterina, por va vaginal, y se inflan logrando compresin del
lecho placentario (Figura 3). Posee un doble lumen que permite evaluar la
persistencia del sangrado.
Suturas compresivas:
Se efecta una laparotoma y se insertan en el tero suturas de material
reabsorbible, que mantienen comprimido el tero. Existen varias tcnicas descritas
respecto a cmo poner los puntos, pero la tcnica ms utilizada es la tcnica de B-

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Lynch (Figura 4). La reabsorcin posterior del


material de sutura permite que el tero vuelva a su
estado normal, de modo que la paciente preserva su
fertilidad.
Ligaduras Arteriales:
Ligadura de arterias uterinas: se efecta una
laparotoma y se ligan las arterias uterinas (a nivel
del itsmo uterino). El 80% de las inercias uterinas
(que llegan a esta etapa) pueden resolverse
mediante
este
procedimiento,
evitando
la
histerectoma.
Ligadura de arterias hipogstricas: el resultado de
esta ligadura es el mismo que el de la ligadura de
las arterias uterinas; sin embargo, la ligadura de las hipogstricas es ms difcil,
aumentando la morbilidad asociada al procedimiento.
Histerectoma
Histerectoma obsttrica total o subtotal. Se recomienda la histerectoma subtotal
(conserva el cuello uterino), pues reduce el tiempo operatorio y reduce las
complicaciones (lesiones vesicales) comparado con la histerectoma total.
N:

No Obsttricos

El manejo de la hemorragia post parto requiere un equipo interdisciplinario de


manejo, en que est incluido el obstetra, el anestesilogo, matronas y auxiliares de la
maternidad, pero que muchas veces requiere el apoyo de servicios no obsttricos para
la aplicacin de medidas de soporte o para la implementacin de tratamientos
alternativos.
Banco de Sangre
Laboratorio
Unidad de Cuidado Intensivo
Radiologa intervencionista: cuando quirrgicamente no es posible cohibir el
sangrado en la pelvis, la cateterizacin de vasos femorales y arterias hipogstricas,
permite embolizar selectivamente los vasos sangrantes. En casos seleccionados
(alta sospecha de acretismo placentario) hemos usado la radiologa intervencionista
de modo preventivo, instalando el catter en las arterias hipogstricas antes de la
cesrea, para ocluir temporalmente las arterias hipogstricas (luego de la salida del
beb), y facilitar la histerectoma.
G:

Complicaciones Generales

Una vez solucionada la emergencia, la batalla no ha sido ganada por completo.


Debe mantenerse el cuidado de la paciente, con un apoyo interdisciplinario de
especialistas, que permita complicaciones o tratarlas prontamente.

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181

HEMORRAGIA TARDA DEL PUERPERIO


Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto.
Habitualmente ocurre posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas postparto.
Causas ms frecuentes
Restos ovulares
Endometritis (CAPTULO 17: PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO)
Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe
solicitarse una curva de subunidad HCG cuantitativa, para descartar enfermedad
trofoblstica gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblsticas gestacionales
ocurren luego de embarazos normales (la mayora ocurren post aborto) y se manifiesta
por metrorragia tarda del puerperio, debido a la persistencia de tejido trofoblstico en
la cavidad uterina.
Tratamiento de la metrorragia tarda del puerperio
Habitualmente requiere tratamiento mdico, no quirrgico, salvo excepciones.
Se recomienda evitar el legrado uterino por el riesgo de sinequias.
El tratamiento se hace mediante
Retractores uterinos (Metilergonovina 0.2 mg i.m.)
Antibiticos
o Parenteral: Clindamicina + Gentamicina
o Oral: Amoxicilina cido clavulnico

Resumen de Aspectos Ms Importantes


La hemorragia post-parto corresponde a una complicacin puerperal frecuente. Se
define como la prdida sangunea mayor a la fisiolgica (ms de 1000cc) y en los
casos ms graves puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente.
Hemorragia puerperal precoz es aquella que se presenta dentro de las primeras 24
horas post parto, y su principal causa es la inercia uterina. Otras causas son:
desgarros de la vagina o cuello uterino, restos placentarios y la rotura uterina.
Efectuado el diagnstico de la hemorragia post parto, el manejo requiere reposicin
enrgica de volumen (incluyendo terapia transfusional) y reconocimiento y manejo
precoz de la causa especfica. Para precisar la causa de la hemorragia post parto se
efecta examen del canal de parto (sutura de lesiones sangrantes si existen), revisin
de la cavidad uterina (extraccin de restos placentarios), y manejo de la inercia
uterina. El manejo de la inercia consiste en masaje uterino y administracin de
retractores uterinos (ocitocina, Metilergonovina y prostaglandinas). Si no hay
respuesta, se procede al manejo quirrgico (ligaduras vasculares, sutura uterina,
histerectoma obsttrica). La hemorragia tarda del puerperio se debe habitualmente a
endometritis o restos ovulares y menos frecuentemente a la enfermedad trofoblstica
gestacional. La hemorragia tarda del puerperio se maneja mediante antibiticos y
retractores uterinos, y solo excepcionalmente requerir un legrado uterino.

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Captulo 19.
PARTO PREMATURO
CONCEPTOS GENERALES
El parto prematuro (PP) ha sido definido por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. El lmite inferior
de edad gestacional que establece la separacin entre parto prematuro y aborto es de
22 semanas de gestacin y/o 500 gr de peso fetal y/o 25 cm de longitud. Esta
definicin es respaldada por la Academia de Pediatra y el Colegio Americano de
Ginecologa y Obstetricia, a pesar que la sobrevida es muy escasa en recin nacidos
menores de 25 semanas.
Los RN prematuros se pueden de acuerdo a la edad gestacional en:
Prematuros
Extremos
Severos
Moderados
Tardos

Semanas
< 28
28 y 31
32 y 33
34 y 37

Incidencia
5%
15%
20%
60 a 70%

La incidencia de parto prematuro oscila entre 8-10% del total de partos a nivel
mundial. Chile mantiene una incidencia de 5-6%. Aunque la frecuencia del parto
prematuro no se ha reducido significativamente en los ltimos aos (incluso ha
aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez ha ido
disminuyendo. Esta reduccin lamentablemente no se debe a una mejora en las
estrategias preventivas y teraputicas de pacientes en riesgo o en trabajo de parto
prematuro, sino ms bien a un avance en el cuidado neonatal en prematuros.
La morbilidad neonatal de los prematuros depende de varios factores, pero
principalmente del peso de nacimiento, de la edad gestacional al nacer, de presencia
de malformaciones fetales, de la etiologa responsable del parto prematuro y de las
caractersticas de la unidad de cuidados intensivos. El riesgo de morbilidad es de 1%
en RN de trmino y 17% en RN prematuros. Entre la morbilidad neonatal grave de los
prematuros destaca: enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de
distrs respiratorio (SDR) por enfermedad de membrana hialina (EMH) y hemorragia
intracraneana (HIC). Excluyendo las malformaciones congnitas, el 75% de las
muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas de la infancia son
atribuibles directamente a la prematurez, lo que demuestra la magnitud del problema.
En la PUC la mortalidad perinatal es de 3,6/1.000 en RN de trmino y 80/1.000 en RN
prematuros.
Los esfuerzos deben enfocarse en prevenir la prematurez extrema y severa, ya
que estos prematuros presentan la mayor cantidad de secuelas. Afortunadamente la
mayora de los prematuros nace sobre las 34 semanas de gestacin (prematuros
tardos), edad en la cual la morbilidad es ms escasa y leve.
Morbilidad del RN en UCI Neonatal PUC
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas (aproximadamente 400 gr
en los casos ms extremos). Los prematuros extremos concentran patologas de mayor
gravedad, como ductus arterioso persistente, SDR, HIC, sepsis neonatal, ECN,
osteopenia del prematuro, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar o
morbilidad neurolgica, por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas,
leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Ya desde las 28 semanas en adelante

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la sobrevida es casi 100%, y patologas como


hemorragia intracraneana y sepsis se vuelven
menos frecuentes (20%). El SDR por EMH
reduce progresivamente su frecuencia, y
despus de las 34 semanas es prcticamente
inexistente (Figura 1). Despus de las 34
semanas existe un riesgo muy reducido de
morbilidad,
aunque no es
cero;
los
prematuros tardos sufren patologas leves,
como
depresin
neonatal,
taquipnea
transitoria,
alteraciones
de
la
termorregulacin,
alteraciones
hidroelectrolticas y trastornos metablicos.
Grupos Clnicos de Parto Prematuro
Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede clasificarse uno de tres
grupos clnicos, cada uno de los cuales corresponde aproximadamente a un tercio de
los casos:
Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de
parto.
Parto prematuro como resultado de rotura prematura de pretrmino de membranas
(RPPM) (Captulo 20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS)
Parto prematuro iatrognico: aqul en que el parto se produce de modo prematuro
por indicacin mdica fundada en patologa materna o fetal (ej. SHE y RCF).
PARTO PREMATURO IDIOPTICO
El parto prematuro idioptico es en realidad un sndrome; corresponde a una
manifestacin clnica (contracciones uterinas, modificaciones cervicales, parto
prematuro), ocasionada por mltiples etiologas (ver ms adelante). Como en todo
sndrome, el tratamiento sintomtico (tocolisis) es inefectivo en tratar la enfermedad.
Los criterios para el diagnstico de trabajo de parto prematuro se indican en la
siguiente tabla:
Criterios diagnsticos de Trabajo de Parto Prematuro
1.
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
2.
Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos
3.
Modificaciones cervicales:
a. Borramiento mayor del 50% y dilatacin de ms de 1 cm o
b. Borramiento y dilatacin progresiva
Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro, de lo que se conoce como
amenaza de parto prematuro, situacin en que se evidencian contracciones uterinas
persistentes, pero sin modificaciones cervicales. En caso de amenaza de parto
prematuro se debe descartar una causa evidente de las contracciones uterinas, como
drogas (efedrina, cocana), coito reciente o estrs.
El principal factor de riesgo para parto prematuro idioptico, es el antecedente
de un parto prematuro previo (< 35 semanas), lo que conlleva un riesgo de 30-50%
de parto prematuro en este embarazo.

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Etiologa del Parto Prematuro Idioptico


Se denomina parto prematuro idioptico, ya que en la mayora de los casos no
conocemos la causa del inicio prematuro del trabajo de parto. Dentro de los factores
etiolgicos para parto prematuro destacan los siguientes:
Infeccin intraamnitica: la invasin microbiana de la cavidad amnitica, y
especialmente la presencia de grmenes en la interfase coriodecidual, genera una
respuesta inflamatoria local, cuyos mediadores inflamatorios son capaces de
desencadenar el parto prematuro. En un 13% de casos de parto prematuro idioptico
es posible detectar grmenes en la cavidad uterina, y en hasta un 30% signos de
inflamacin en las membranas ovulares.
Isquemia uteroplacentaria: la isquemia uteroplacentaria desencadena la
produccin de mediadores contrctiles por las membranas ovulares y el trofoblasto, los
que pueden desencadenar el parto prematuro. En un 20 y 30% de los casos de parto
prematuro idioptico existe evidencia histolgica de isquemia placentaria (infartos,
vasculopata decidual). Un tercio de las pacientes que ingresa en trabajo de parto
prematuro muestra aumento de resistencia en el doppler de arterias uterinas, y casi un
30% de los prematuros tiene restriccin de crecimiento fetal.
Disfuncin cervical: la incompetencia cervical corresponde a la presencia de
un cuello incapaz de mantener el embarazo, dilatndose pasivamente (sin mediar
contracciones). El cuadro clnico clsico de incompetencia cervical corresponde a la
historia de uno o ms abortos espontneos del segundo trimestre (cada vez ms
precoces), en que la paciente consulta por flujo genital o sensacin de peso en la
pelvis, constatndose dilatacin pasiva (sin contracciones) del cuello uterino, a
consecuencia de lo cual se produce el aborto. Las pacientes con historia clsica de
incompetencia cervical, son tratadas con cerclaje profilctico (sutura en el cuello
uterino) en el prximo embarazo. El cerclaje profilctico se realiza entre las 12 y 14
semanas de gestacin. No se efecta antes de las 12 semanas dada la alta frecuencia
de aborto espontneo antes de esa edad gestacional (10%). Debe efectuarse no
despus de las 14 semanas ya que es posible que se inicie la dilatacin del cuello.
Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia
cervical, puede llevar a un parto prematuro. Se considera a la disfuncin cervical como
una causa importante de parto prematuro.
Sobre distencin uterina: la sobredistensin del musculo liso uterino
aumenta su actividad contrctil. Se estima que esta es la causa del parto prematuro en
embarazo mltiple o polihidroamnios.
Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune:
existe rechazo inmunolgico al feto.
Txicos: el uso de cocana, los txicos ambientales (contaminacin, pesticidas)
se asocian a alto riesgo de parto prematuro.
Disfuncin miometrial: la quiescencia miometrial debe durar hasta las 36
semanas; el trmino precoz de quiescencia miometrial puede originar un parto
prematuro. Hemos demostrado que el pptido natriurtico cerebral (BNP) producido
por las membranas fetales desempea un rol fundamental en la mantencin de la
quiescencia miometrial. El trmino precoz de la quiescencia miometrial podra deberse
a una baja produccin del en las membranas fetales; en efecto, hemos detectado bajos
niveles de BNP en las membranas fetales y en el lquido amnitico de mujeres con
parto prematuro idioptico. Est actualmente en estudio la utilidad que tendra este
marcador (medicin del BNP en el lquido amnitico o secrecin cervicovaginal) como
predictor de riesgo de parto prematuro.

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PREDICCIN DE RIESGO DE PARTO PREMATURO


Para prevenir el parto prematuro es necesario predecir el riesgo de parto
prematuro en la paciente individual, para ello es posible utilizar: factores de riesgo,
evaluacin del cuello uterino, marcadores bioqumicos.
Factores de Riesgo de parto prematuro
Los principales factores de riesgo epidemiolgicos de prematurez son: el
antecedente de un parto prematuro previo (le confiere entre 30-50% de riesgo de
parto prematuro en su actual embarazo) y el embarazo gemelar (50% de riesgo de
parto prematuro). A continuacin listamos los factores de riesgo conocidos de parto
prematuro
1. Maternos pregestacionales
Edad < 20 o > 40 aos
Bajo nivel socioeconmico
Antecedente de parto pretrmino previo
Hbitos (TBQ, cocana, herona)
2. Maternos gestacionales
Mal control prenatal
Metrorragia posterior a las 20 semanas
Infeccin sistmica o genital
Estrs psicolgico y/o social
3. Fetales
Embarazo mltiple
4. Placentarios
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Placenta Previa Oclusiva (PPO)
Polihidroamnios (PHA)
5. Uterinos
Cuerpo extrao (DIU)
Incompetencia cervical o cuello corto
Malformaciones uterinas (pacientes con tero bicorne tienen mayor riesgo de
parto prematuro, mientras que pacientes con tero doble tienen mayor riesgo
de aborto)
Conizacin cervical
Evaluacin Cervical (Cervicometra)
El acortamiento del cuello uterino, en una mujer sin contracciones, permite
predecir un riesgo elevado de parto prematuro. La evaluacin de la longitud cervical
mediante tacto vaginal es subjetiva, y poco sensible, por lo que ha sido superada
ampliamente por la cervicometra ecogrfica como un medio para predecir el riesgo de
parto prematuro. El tacto vaginal, sin embargo, es parte del examen fsico de una
embarazada que se presenta con contracciones uterinas, y no debe ser reemplazado
por la cervicometra ecogrfica.
La evaluacin ecogrfica del cuello uterino debe hacerse por va vaginal,
midiendo la longitud del canal cervical, en lnea recta, desde el orificio cervical interno
(OCI) al externo (OCE), teniendo la paciente la vejiga vaca y cuidando no ejercer
excesiva presin con el transductor (Figura 2). Durante este examen es posible
observar dilatacin del OCI y la protrusin de las membranas hacia el canal formando
un embudo (funnel). Si se detecta funnel, el canal cervical debe medirse desde el
pice del embudo hasta el OCE.

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Existe una correlacin


muy buena entre la longitud
cervical medida por ecografa
vaginal y el riesgo de parto
prematuro, siendo esta una
variable continua, es posible
decir que mientras ms corto
es el cuello, mayor es el riesgo
de
parto
prematuro.
El
promedio de un cuello normal
es 35 a 40 mm; como valor de
corte para predecir alto o bajo
riesgo de parto prematuro se
recomienda utilizar 25 mm
para poblacin de alto riesgo y 15 mm para poblacin de bajo riesgo. Una buena
manera de crear un esquema simplificado, ha sido usar 20 mm como valor de corte
para iniciar medidas de prevencin (Figura 3).
Cervicometra de rutina en mujeres de bajo riego: La evidencia actual
permite sostener que es indispensable la cervicometra de rutina a todas las pacientes
entre las 20-24 semanas; por lo que recomendamos efectuar una cervicometra de
modo rutinario en toda embarazada en la ecografa 20-24 semanas para seleccionar al
grupo con riesgo elevado de parto prematuro. Una embarazada con cervicometra
menos a 20 mm en la ecografa 20-24 semanas, tiene un riesgo cercano al 30% de
parto prematuro antes de las 35 semanas, ese riesgo se reduce en un 50% con la
administracin diaria de progesterona vaginal (200 mg de progesterona micronizada)
(Figura 3).

Cervicometra de rutina en mujeres de alto riego: En pacientes con


historia de parto prematuro existe riesgo de disfuncin cervical, por lo que se
recomienda medicin seriada de la longitud del cuello uterino. En estas pacientes, si
existe acortamiento cervical progresivo se recomienda reposo absoluto y se ha

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demostrado reduccin del riesgo de parto prematuro mediante la colocacin de un


cerclaje. En pacientes de alto riesgo (antecedentes de un parto prematuro previo) se
debe realizar cervicometra cada 2 semanas entre las 14-24 semanas; si el cuello es
menor a 20 mm se debe efectuar un cerclaje. Despus de las 24 semanas (perodo
viable) ya no recomendable efectuar un cerclaje; la cervicometra se hace mensual, y
si el cuello es <20 mm, se debe hospitalizar a la paciente, indicar reposo y corticoides
para maduracin pulmonar (Figura 3).

188

Cervicometra de rutina en mujeres sintomticas: se ha demostrado la


utilidad de la cervicometra en mujeres que consultan por contracciones uterinas, y en
quienes el tacto vaginal no detecta modificaciones. En mujeres con diagnstico de
amenaza de parto prematuro, solo el 10% tendr un parto prematuro, justificando el
manejo conservador en la etapa inicial de este diagnstico. En mujeres con amenaza
de parto prematuro y cervicometra > 30 mm, el riesgo de parto prematuro es menor
al 1%, mientras que en aquellas con cervicometra < 15 mm el riesgo de parto
prematuro es del 50%.
Recomendamos efectuar cervicometra de rutina en mujeres con amenaza de
parto prematuro, para orientar el manejo (Figura 4). La demostracin de un cuello
uterino acortado es de utilidad para definir qu pacientes realmente tienen mayor
riesgo de PP, requiriendo hospitalizacin, tocolisis y maduracin pulmonar. En paciente
con SPP y membranas ntegras, se ha demostrado un aumento en el riesgo de invasin
microbiana de la cavidad amnitica si existe acortamiento cervical. Si bien el
diagnstico de parto prematuro se efecta en mujeres entre 22-37 semanas, la
tocolisis est indicada desde las 23 semanas en adelante (lmite de sobrevida si nace);
y no se indica en embarazos mayores a 36 semanas (en general se usa en < 34

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semanas), por eso la figura 4 indica la cervicometra en mujeres 23-36 semanas en el


manejo del parto prematuro.
Cua cervical o Funnel (embudo): corresponde a la dilatacin del orificio
cervical interno cuyo vrtice se encuentra en el
canal cervical (Figura 5). Las membranas
ovulares suelen acompaar al funneling; la
manifestacin tarda de este evento ocurre
cuando las membranas protruyen por el orificio
cervical externo. Diversos estudios le han
asignado un valor pronstico a este hallazgo
ultrasonogrfico, el que estara presente en un
14-25% de las pacientes con incompetencia
cervical. Sin embargo, la longitud del canal
cervical
posee
capacidades
predictivas
independientes de la presencia o ausencia de
funnel. Recomendamos describir su presencia si
se detecta, pero la mayor importancia y valor
predictivo lo tiene la longitud cervical.
Sludge: corresponde a la demostracin de material barroso", ecognico, en la
parte en declive de la cavidad amnitica, habitualmente prximo al cuello uterino
(Figura 5). La presencia de sludge se asocia a un mayor riesgo de invasin
microbiana de la cavidad amnitica y a mayor riesgo de parto prematuro.
Marcadores Bioqumicos
Se ha estudiado la posibilidad de medir concentraciones de ciertas protenas que
permitan evaluar el riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El
resultado no ha sido bueno con marcadores plasmticos, pero si existe buena
evidencia con el uso de marcadores vaginales: Fibronectina
Fibronectina crvico-vaginal: corresponde a una protena de la matriz
extracelular que ha sido identificada como un marcador de disrupcin de la interface
coriodecidual. La fibronectina fetal no debiese ser detectable en la secrecin vaginal en
condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas. Concentraciones mayores a 50
ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6 veces mayor de parto prematuro a las 28 y 35
semanas, respectivamente. Por el contrario, en ausencia de deteccin de fibronectina
cervicovaginal (valor < 50 ng/ml), el riesgo de parto prematuro no cambia
significativamente. Es decir, es una prueba con buen valor predictivo positivo, pero
bajo valor predictivo negativo. El uso rutinario de la medicin de fibronectina
cervicovaginal, no reduce el riesgo de parto prematuro, ni mejor el resultado perinatal,
por lo que no recomendamos su uso.
BNP en el lquido amnitico: hemos demostrado que el BNP se encuentra en
mayor concentracin en el lquido amnitico durante la quiescencia miometrial,
disminuyendo hacia el trmino del embarazo. Nuestros datos muestran que bajo nivel
de BNP en el lquido amnitico se asocia a elevado riesgo de parto prematuro. Estamos
analizando la capacidad predictiva de la medicin de BNP en secrecin cervicovaginal.
PREVENCIN DE PARTO PREMATURO
El mejor manejo del parto prematuro es la prevencin. Se consideran medidas
de prevencin primaria, las orientadas a toda la poblacin, y secundarias, las dirigidas

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a las pacientes con factores de riesgo. Adems debe existir un esquema vlido y
efectivo para el tratamiento de la paciente en trabajo de parto prematuro, con el fin de
disminuir la morbimortalidad de los recin nacidos (prevencin terciaria).
Prevencin Primaria de Parto Prematuro
Son pocas las estrategias de prevencin primaria demostradamente tiles en la
prevencin del parto prematuro.
Disminucin de la carga laboral y de la actividad fsica: la disminucin de trabajos
muy pesados, por ejemplo turnos de noche, es una herramienta til para reduccin
de parto prematuro.
Cesacin del hbito tabquico: ha demostrado un impacto significativo en la
reduccin de la tasa de prematurez.
Tratamiento de la enfermedad periodontal: se ha demostrado la asociacin entre
enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro, pero el tratamiento de esta
durante el embarazo no demostr ser una estrategia til en prevencin primaria.
Aun as se recomienda el manejo de la higiene oral y tratamiento de la enfermedad
periodontal a toda embarazada. El programa Chile crece contigo, considera dentro
de sus medidas el control odontolgico.
Cervicometra y administracin de progesterona vaginal a mujeres con cuello corto:
como se indic la evidencia actual demuestra el beneficio de la cervicometra de
rutina, pues la administracin de progesterona vaginal reduce el riesgo de parto
prematuro en mujeres con cuello corto asintomtico (Figura 3). Una revisin
sistemtica publicada en el ao 2012 que evalu la eficacia del uso de progesterona
vaginal en pacientes con cuello corto asintomtico, demostr los beneficios del
tratamiento y recomend la cervicometra de rutina en toda la poblacin de
mujeres embarazadas:
Menor tasa de PP <28 semanas (RR, 0.50 IC 95%: 0.30-0.81)
Menor riesgo de SDR (RR, 0.48 IC 95%: 0.30-0.76)
Reduccin en la tasa de mortalidad y morbilidad neonatal compuesta (RR 0.57
IC 95%: 0.40-0.81)
Menor tasa de admisin a UCI (RR 0.75 IC 95% 0.59-0.94)
Menor tasa de requerimiento de ventilacin mecnica (RR 0.66 IC 95% 0.440.98)
Menor tasa de RN menor 1500 g (RR 0.55 IC 95% 0.38-0.80)
Prevencin Secundaria del Parto Prematuro
Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto
riesgo de parto prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia. El principal grupo de
riesgo es el de mujeres con un parto prematuro previo.
1. Medidas Generales
Control y pesquisa de factores de riesgo modificables: al ingreso a control prenatal
debe realizarse una pesquisa de pacientes con factores de riesgo de parto
prematuro. Se recomienda tener personal entrenado en esto y de tablas que
consignen los factores de riesgo estableciendo un sistema de puntaje para ellos.
Segn el puntaje se categoriza a las pacientes en grupos de riesgo y se les
asignar a control prenatal en policlnico de alto riesgo obsttrico (PARO). Se
estima que 10 a 15% de las mujeres caer en el grupo de riesgo, y que el 20% de
ellas presentar finalmente parto prematuro. Lamentablemente esta estrategia es
de utilidad limitada, ya que las pacientes con riesgo epidemiolgico de parto
prematuro dan cuenta de solo el 40 a 50% del total de partos prematuros.

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Control de la paciente en grupos especializados: al detectar una paciente de riesgo,


deber ser controlada de forma frecuente en una unidad de alto riesgo (PARO) y se
debern tomar las medidas necesarias de control.
Educacin para reconocer sntomas precozmente: implica la educacin de las
pacientes, en grupos de riesgo y tambin hospitalizadas, por medio del personal de
salud (mdicos, paramdicos, matronas, etc.); es de gran importancia ya que
favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como la hospitalizacin
en el momento oportuno. El contacto frecuente de poblacin de riesgo con personal
de salud, principalmente enfermeras, es una medida efectiva en reducir el riesgo
de parto prematuro

2. Tratamiento de Infecciones
Urinaria: se debe buscar activamente la bacteriuria asintomtica, pues su presencia
aumenta el riesgo de parto prematuro. El urocultivo se solicita a toda mujer al
inicio del control prenatal, y en mujeres con factores de riesgo se solicita urocultivo
mensual.
Vaginosis bacteriana: corresponde a un desbalance de la flora vaginal normal.
Desaparece el lactobacilo y aumenta la cantidad de gardnerella, anaerobios y
micoplasma. Se ha demostrado la asociacin entre Vaginosis bacteriana y mayor
riesgo de parto prematuro. La pesquisa de Vaginosis bacteriana no es efectiva
como estrategia de prevencin primaria de parto prematuro. Por el contrario, la
pesquisa y tratamiento de la Vaginosis bacteriana reduce el riesgo de bajo peso al
nacer y RPPM como estrategia de prevencin secundaria. Recomendamos pesquisar
y tratar la Vaginosis de modo rutinario a las 14 semanas en toda mujer con
factores de riesgo para parto prematuro, principalmente aquellas con un prematuro
previo por parto prematuro idioptico o RPPM. El diagnstico de la Vaginosis
bacteriana puede hacerse con criterios clnicos (AMSEL) o de laboratorio (Test de
Nugent) como se indica en la tabla siguiente. Si se hace el diagnstico de vaginosis
bacteriana, el tratamiento debe ser va ORAL.
o Metronidazol 2 gr x 1 vez o 500 mg/8 horas x 5 das vo otra alternativa
o Clindamicina, 300 mg cada 12 horas por 7 das vo.
Criterios diagnsticos de Vaginosis bacteriana
o Criterios clnicos AMSEL:
pH del flujo vaginal > 4,5
Descarga vaginal
Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo vaginal
Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico
o

Test Nugent (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que
predominan en la muestra y obtiene un puntaje (0-12).
7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6: dudoso
0-3: examen normal, con predominio de lactobacilos

Clamidia: se recomienda pesquisa y tratamiento de la infeccin cervicovaginal por


clamidia como estrategia de prevencin secundaria. El diagnstico se hace
mediante PCR de secrecin cervicovaginal y el tratamiento con Azitromicina 1 gr vo
por una sola vez. Recomendamos solicitar este estudio de modo rutinario a las 14
semanas de embarazo en mujeres de riesgo de parto prematuro.

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Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin cervicovaginal se asocia a


mayor riesgo de parto prematuro, de modo que
en poblacin de riesgo recomendamos buscar y
tratar esta infeccin. El diagnstico se hace
mediante un cultivo especfico de secrecin
cervicovaginal y lo solicitamos a las 14 semanas
en poblacin de riesgo de parto prematuro.
Las vulvovaginitis mictica no se asocian a
mayor riesgo de parto prematuro, de modo que
no se incorpora a un programa de pesquisa, pero
obviamente se trata si se detecta en el examen a
las 14 semanas.

3. Cerclaje Cervical
El cerclaje cervical es un procedimiento
quirrgico, consistente en la instalacin de una
sutura con hilo no reabsorbible (Mersilene ) en el
cuello uterino, para evitar su dilatacin pasiva
(Figura 6). El cerclaje se instala bajo anestesia
regional (raqudea) en tres situaciones clnicas (ver
ms abajo) y se mantiene hasta las 36 semanas en
que se retira (no requiere anestesia) para permitir el
parto.
Se ha demostrado la efectividad del uso del cerclaje en las tres situaciones
clnicas que se indican:
Mujer con historia clsica de incompetencia cervical. En este caso el cerclaje debe
hacerse de modo electivo entre las 12-14 semanas. A este cerclaje se le conoce
como cerclaje electivo o profilctico.
Mujer con riesgo epidemiolgico (antecedente de parto prematuro previo) ms
acortamiento cervical progresivo (crvix < 15 mm). A este se le conoce como
cerclaje teraputico.
Mujer que consulta cursando un embarazo entre 14-24 semanas, por flujo vaginal y
en quien se detecta dilatacin pasiva del cuello uterino con visualizacin de las
membranas ovulares (membranas expuestas) a travs del cuello dilatado. A este
se le denomina cerclaje de emergencia o de salvataje. En este caso, antes de
instalar el cerclaje es indispensable descartar la presencia de contracciones
uterinas y de invasin microbiana de la cavidad amnitica (mediante estudio del
lquido amnitico obtenido por amniocentesis)
Existen situaciones clnicas en que, aunque parezca buena idea, no debe
instalarse un cerclaje:
Mujeres con contracciones uterinas
Mujeres con bajo riesgo en quienes se detecte cuello corto
Mujeres con embarazo gemelar
4. Progesterona
La progesterona histricamente fue reconocida como la hormona encargada de
la mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir el
parto prematuro. La informacin cientfica, actualmente disponible, permite indicar que
en mujeres con el antecedente de un parto prematuro previo (menor a las 35
semanas), el uso profilctico de progesterona reduce en 50% el riesgo de un nuevo
parto prematuro (Figura 3). Las formas farmacolgicas que han demostrado su

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utilidad son: hidroxiprogesterona caproato intramuscular o progesterona natural


micronizada intravaginal (vulos o gel). La progesterona vaginal es la ms utilizada.
Los vulos de progesterona natural micronizada son de 200 mg; en el caso del
gel la dosis es de 90 mg. Se administra diariamente por va vaginal desde las 14
semanas, y se mantiene hasta la rotura de membranas o el parto. Esta medida
preventiva reduce el riesgo de parto prematuro en pacientes de riesgo (antecedente de
prematuro previo y pacientes con cuello corto menor a 15 mm) (Figura 3). No se ha
demostrado el beneficio de la administracin de progesterona para prevenir el parto
prematuro en pacientes con embarazo gemelar. Actualmente se estudia el uso de
progesterona en mujeres con embarazo gemelar y cuello corto.
La revisin sistemtica de la base de datos de la Cochrane, 2006, incluyendo 6
estudios con 17 hidroxiprogesterona intramuscular y uno con progesterona vaginal que
estudian el beneficio del uso de progesterona en poblacin con antecedentes de un
parto prematuro previo, demostr los beneficios del tratamiento:
Menor tasa de parto prematuro (RR 0.65 IC 95%: 0.54-0.79)
Menor tasa de RN menor 2.500 gr (RR 0.25 IC 95%: 0.49-0.81)
Menor tasa HIC (RR 0.25 IC 95% 0.08-0.82)
No se demostr reduccin en la mortalidad perinatal
5. Pesario Vaginal
El embarazo causara una presin constante sobre el orificio cervical interno,
haciendo que el cuello del tero se alinee con el eje de la cavidad uterina, facilitando
su dilatacin. El pesario vaginal es un anillo de plstico, que colocado como capuchn
sobre el cuello uterino, puede cambiar la inclinacin del canal cervical reduciendo el
riesgo de parto prematuro.
Si bien el uso de pesarios para prevenir el parto prematuro es una historia
antigua, un estudio randomizado publicado el ao 2013 mostr que en mujeres con
cuello corto, el uso del pesario de Arabin reduce en un 50% la probabilidad de parto
prematuro y mejora el resultado perinatal. Hoy en da el pesario parece ser una
alternativa razonable en mujeres con cuello corto, similar al uso de la progesterona,
aunque estimamos que se requieren de ms estudios antes de hacer del pesario una
prctica habitual.

MANEJO CLNICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO


El tratamiento o manejo de la paciente en Trabajo de Parto Prematuro corresponde
a la prevencin terciara de la prematurez, situacin a la que es preferible no llegar.
Pese al avance en la comprensin de esta condicin, as como el mayor uso de agentes
inhibidores de la contractibilidad uterina, la incidencia de parto prematuro no ha sido
modificada en las ltimas dcadas, incluso muestra una tendencia creciente.
Diagnstico Clnico
Como se indic al comienzo de este captulo, el diagnstico de trabajo de parto
prematuro es clnico, y requiere la presencia de contracciones uterinas persistentes (6
en 30 minutos) y modificaciones cervicales (> 50% borramiento y > 1 cm dilatacin).
En mujeres que consultan por contracciones uterinas, cursando embarazo entre 23-36
semanas, el manejo diagnstico inicial requiere control manual de las contracciones
uterinas y un tacto vaginal para determinar la presencia de modificaciones cervicales.
La evaluacin clnica inicial nos lleva a tres situaciones posibles (Figura 4)

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Ausencia de modificaciones cervicales y de contracciones uterinas. En este caso se


descarta el diagnstico de trabajo de parto prematuro y el manejo es conservador.
Se tranquiliza a la paciente y puede seguir su control ambulatorio
Ausencia de modificaciones cervicales, pero contracciones uterinas persistentes. Se
har una cervicometra ecogrfica para definir el manejo. Si la cervicometra es
>30 mm, se descarta el, riesgo de prematurez, y el manejo es conservador. Si la
cervicometra es < 15 mm, se indica rpidamente tratamiento (corticoides y
tocolticos). Si la cervicometra es 16-29 mm, se aplican medidas generales
(hidratacin y sedacin) que permitirn el diagnstico diferencial y decidir el
manejo (Figura 4).
Presencia de modificaciones cervicales y contracciones uterinas. Se formula el
diagnstico de trabajo de parto prematuro y se indica hospitalizacin y
tratamiento: corticoides y tocolticos.

Medidas Generales
Estas medidas generales tienen como objetivo permitir el diagnstico de trabajo
de parto prematuro o amenaza de parto prematuro, no son efectivas en reducir el
riesgo de prematurez, pero si en evitar intervenciones innecesarias, pues en ms del
50% de las mujeres que consultan por contracciones, estas se detendrn
espontneamente con las medidas generales.
Hospitalizacin y reposo en cama
Hidratacin: 500 ml de suero ringer lactato o fisiolgico a pasar endovenoso en 2
horas
Sedacin: 10 mg de diazepam endovenoso lento; habitualmente se ponen en el
mismo suero de la hidratacin.
Antiespasmdicos (Pargeverina Clorhidrato 10 mg): se indican en esta etapa por
va rectal (supositorios), oral (gotas) o endovenoso (en el suero de la hidratacin).

Durante este perodo de observacin, evaluar el bienestar materno y fetal:


Evaluacin materna: hemograma, sedimento de orina, y cultivos crvico-vaginales,
esencialmente para descartar infeccin como causa del parto prematuro.
Evaluacin fetal: fetometra para evaluar si existe restriccin de crecimiento, perfil
biofsico, RBNE o doppler arteria umbilical para evaluar oxigenacin.

Una vez concluido el perodo de observacin, se controlar nuevamente la


presencia de contracciones uterinas y modificaciones cervicales. Si las contracciones
han desaparecido y las modificaciones cervicales no han progresado, el manejo ser
conservador y la paciente puede ser derivada a su domicilio. Si luego de las medidas
generales, las contracciones uterinas persisten, o las modificaciones cervicales
progresan, se iniciar tratamiento tocoltico asociado a induccin de madurez pulmonar
con corticoides, con el diagnstico de Amenaza de Parto Prematuro, o Trabajo de Parto
Prematuro, segn corresponda (Figura 7).
Medidas Especficas
Corresponde al tratamiento del trabajo de parto prematuro o amenaza de parto
prematuro, es decir medidas farmacolgicas que permitan evitar el riesgo de
prematurez, o sus consecuencias, nos referimos especficamente a dos cosas:
induccin de madurez pulmonar con corticoides y tocolisis.

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A.

Induccin de Madurez Pulmonar con Corticoides


El neumocito tipo II, clula de revestimiento alveolar, produce un conjunto de
sustancias lipdicas denominado en grupo surfactante pulmonar. El surfactante
reviste la superficie alveolar disminuyendo la tensin superficial en la interface airetejido, evitando el colapso alveolar al final de la espiracin y facilitando el ingreso de
aire a los pulmones en la prxima inspiracin. En los recin nacidos prematuros existe
una insuficiente produccin de surfactante por los neumocitos II, por lo que el alveolo
tiende al colapso; esta condicin se manifiesta clnicamente por dificultad respiratoria e
hipoxemia, que pueden conducir a la muerte del recin nacido. Se conoce clnicamente
a este problema como Sndrome de Distrs Respiratorio del recin nacido (SDR) o
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH), por su imagen radiogrfica caracterstica. Los
corticoides administrados a la madre, cruzan la placenta y estimulan al neumocito tipo
II a liberar el surfactante que tiene almacenado.
En 1972 Liggins y Howie establecieron el beneficio del uso antenatal de
corticoides, administrados a la embarazada, para inducir maduracin pulmonar fetal.
Su trabajo fue confirmado por mltiples investigaciones posteriores que permitieron
establecer consensos respecto del uso antenatal de los corticoides, estableciendo
recomendaciones que se mantiene hasta hoy.
La utilidad del uso antenatal de corticoides ha sido demostrada desde las 24 a
34 semanas de gestacin, sin embargo, en la medida que el lmite inferior de
sobrevida neonatal ha disminuido (actualmente 23 semanas), el uso de los corticoides
tambin se ha extendido. As mismo, en ausencia de madurez pulmonar (demostrada
por amniocentesis), pueden ser utilizados con posterioridad a las 34 semanas.

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Hasta el momento no se han reportado efectos adversos de la administracin


antenatal de corticoides (en las dosis utilizadas para inducir madurez pulmonar) en la
madre ni el feto o recin nacido. Incluso hoy en da, la mejor evidencia disponible
(Cochrane Junio 2011) muestra que la repeticin de los corticoides no producira
efectos adversos fetales.
Si bien es una droga segura, es importante tener presente que los corticoides
deben administrarse cuando realmente se crea que va a ocurrir el parto prematuro.
Generalmente se indican los corticoides al inicio de la terapia tocoltica, cuando se ha
observado prudentemente a la paciente y comprobado que efectivamente se encuentra
en trabajo de parto.
Beneficios de la administracin antenatal de corticoides
Disminuye en un 50% el riesgo de EMH, en recin nacidos entre las 24 y las 34
semanas, administrados 48 y 24 h antes del parto. El efecto es mximo a las 48 h
desde la primera dosis, y dura 7 das. Existe evidencia indicando que desde las 6
horas en adelante, despus de la primera dosis, ya existe alguna mejora
clnicamente significativa
Disminuye el riesgo de ECN, HIC, mortalidad neonatal, infeccin en las primeras 48
horas de vida, ingreso a la UCI y requerimiento de ventilacin mecnica.
Cursos repetidos de corticoides, con indicacin adecuada, disminuyen el riesgo de
SDR y mal resultado perinatal, con el nico riesgo de reduccin de peso de
nacimiento (75 g de diferencia).
Recomendacin sobre el uso de corticoides
Se recomienda la administracin de corticoides en embarazadas entre 24-34
semanas, en riesgo inminente de parto prematuro.
Repetir el curso de corticoides (las dos dosis) si despus de 7 das del curso inicial,
se repite el riesgo de parto prematuro.
Dosis y tipo de corticoide
La induccin de madurez pulmonar requiere el uso de corticoides fluorados, ya
que estos cruzan la placenta. Existe dos corticoides demostradamente tiles para este
uso: betametasona y dexametasona, siendo la betametasona la forma preferida.
Betametasona
12 mg i.m. cada 24 h por 2 dosis.
Usar mezcla acetato/fosfato (6 mg de cada forma), es la forma comercial rapilento, (ej. Cidoten Rapilento).
Dexametasona
6 mg i.m. cada 12 h por 4 dosis.
Uso de corticoides en RPO
El uso de corticoides en RPO de pretrmino, no es una interrogante irrelevante,
ya que un tercio de los partos prematuros se deben a rotura prematura de membrana.
Una de las controversias clsicas de la medicina perinatal ha sido determinar si la
administracin de corticoides reduce la incidencia de enfermedad de la membrana
hialina en recin nacidos de mujeres que sufrieron RPO de pretrmino, de la misma
forma que se hace con pacientes en trabajo de parto prematuro con membranas
integras. Se postula que la rotura prematura de membranas sera un estrs fetal, con
aumento endgeno de corticoides de efecto protector similar al de la administracin
exgena. Pero tambin existe el temor a los efectos inmunosupresores de los

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corticoides, y sus riesgos que podras aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa


materna y neonatal.
La informacin actualmente disponible, revela que la administracin antenatal de
corticoides, reduce el riesgo de enfermedad de membrana hialina en alrededor de
30%, sin aumentar significativamente las infecciones neonatales. S se constat un
aumento en el riesgo de infecciones puerperales, leves y susceptibles a tratamiento
efectivo, sin otros efectos laterales. En base a esta evidencia, se estima que la
induccin de madurez pulmonar con corticoides se debe utilizar en aquellos embarazos
con RPO con edad gestacional entre 24 y 34 semanas.
B.

Frenacin de las contracciones uterinas con Tocolticos

Los tocolticos corresponden a un grupo de frmacos que poseen la habilidad de


inhibir las contracciones uterinas. Son los frmacos usados para el tratamiento del
trabajo de parto prematuro.
El uso de tocolticos (comparado con placebo) se asocia a reduccin significativa
del riesgo de parto dentro de las 24 horas, 48 horas, y 7 das desde el inicio del
tratamiento. Sin embargo, su uso no permite reducir el riesgo de parto prematuro o
muerte perinatal.
La tocolisis debe mantenerse por 48 horas; con posterioridad a la suspensin de
la tocolisis, la paciente debe mantener reposo en cama durante una semana. Las
pacientes candidatas a manejo ambulatorio deben ser especialmente instruidas en el
reconocimiento de los sntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro,
permitiendo la consulta precoz. La evidencia actualmente disponible no permite
recomendar mantener tocolticos orales por perodos prolongados luego de la tocolisis
hospitalaria de 48 horas.
Si luego de una hora de iniciada la tocolisis, la paciente persiste con dinmica
uterina, debe efectuarse una amniocentesis (AMCT) para descartar la invasin
microbiana de la cavidad
amnitica (Figura 7). Si
se
comprueba
la
presencia de grmenes,
se suspende la tocolisis y
se
procede
a
la
interrupcin
del
embarazo.
Puede
intentarse la va vaginal
si
no
existe
contraindicacin
obsttrica. Si se descarta
la
presencia
de
grmenes en la AMCT,
se iniciar tocolisis de
segunda lnea, es decir,
con
otro
frmaco
tocoltico. Si luego de
una hora de tocolisis con
un segundo frmaco, la
dinmica
uterina
persiste,
debe

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suspenderse el tratamiento y dejar a la paciente en evolucin espontnea. En ese


instante se indica neuroproteccin con sulfato de magnesio y antibiticos para
prevencin de sepsis neonatal por estreptococo grupo B.
Tocolisis
Los frmacos tocolticos han sido diseados pensando en el complejo modelo de
regulacin de la contractilidad miometrial, que posee vas que generan relajacin y
vas que generan contraccin (Figura 8). Existen 6 frmacos tocolticos de uso clnico,
algunos de ellos activan vas
que
general
relajacin
miometrial, mientras que otros
inhiben las vas que generan
contraccin (Figura 9).
1. -mimticos (Fenoterol):
activa la va del AMPc
2. Nitroglicerina: activa la
va del GMPc
3. Nifedipino: bloquea los
canales de calcio
4. Sulfato de Magnesio:
bloquea los canales de
calcio
5. Atosiban:
bloquea
receptores de ocitocina
6. Indometacina: inhibe la
produccin
de
prostaglandinas
La eleccin de la droga depender de las caractersticas especiales de cada
paciente y de la seguridad y eficacia de la droga, como se indica en las siguientes
tablas.
Seguridad de las drogas tocolticas
Droga

Efectos adversos fetales

Efectos adversos maternos

Nifedipino

Ausentes

Fenoterol

Ausentes

Hipotensin
Cefalea
Taquicardia (20 %)
Edema Pulmonar Agudo
Hiperglicemia - Hipokalemia
Intolerancia digestiva si se
usa por va oral

Indometacina

Atosiban

HIV y ECN (*)


Oligoamnios
Cierre Precoz Ductus
Ausentes

Ausentes

Nitroglicerina

Ausentes

Cefalea

Sulfato de Mg

Hipotona
Mayor riesgo de muerte
perinatal e infantil

Depresin Respiratoria
Nuseas y vmitos
Cefalea

* Los efectos adversos de la indometacina se evidencian luego de ms de 5 das de uso del medicamento.

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Eficacia de las drogas tocolticas comparadas contra placebo


Droga
Nifedipino
Fenoterol
Indometacina
Atosiban
Nitroglicerina
Sulfato de Mg

Riesgo de parto
dentro de 48 horas

Mortalidad perinatal
e infantil

Riesgo de SDR

En nuestra unidad recomendamos el uso del nifedipino como la droga de


primera eleccin en la tocolisis, pues no tiene efectos adversos significativos y es la
nica droga que ha demostrado reducir el riesgo de SDR, esto asociado a la facilidad
de su uso y su bajo costo. Como droga de segunda lnea recomendamos el fenoterol,
por existir larga experiencia en su uso y demostrada ausencia de efectos adversos
fetales. La indometacina es una alternativa razonable, debe privilegiarse el uso rectal y
siempre por no ms de 48 horas. El atosiban puede ser considerado en casos
especiales, pero su uso est limitado por el alto costo de la droga. El sulfato de
magnesio y la nitroglicerina no deben ser usados por ser ineficaces.
Protocolo Tocolisis con Nifedipino
Va de administracin: oral
Dosis de carga: se inicia con 20 mg, y se completa una dosis de carga mxima de
60 mg en la primera hora. (20 mg cada 20 m por 3 dosis)
Dosis de mantencin: 10 mg cada 6 horas hasta completar 48 horas. Si luego de
completar la dosis de carga (1 hora o menos) la dinmica uterina (DU) ha
desaparecido, se inicia la dosis de mantencin.
Amniocentesis: si luego de la dosis de carga, persiste la DU planificar AMCT y
decidir conducta segn resultado (Figura 7).
Protocolo Tocolisis con Fenoterol
Va de administracin: infusin continua endovenosa
Dosis de carga: se inicia la infusin a 2 g/m. Segn la evolucin de la DU se
aumenta la dosis en 0,5 g/min cada 30 min hasta lograr el cese de la DU o la
aparicin de efectos colaterales (principalmente frecuencia cardaca mayor a 120
por minuto). Dosis mxima: 3-4 g/m. Durante el uso del Fenoterol debe
monitorizarse la frecuencia cardaca y presin arterial materna.
Dosis de mantencin: continuar la infusin en la dosis que permiti el cese de la
DU por 12 h, luego disminucin gradual hasta 1 - 0,5 g/m que se mantiene por 48
h.
Efectos adversos: si durante la administracin del Fenoterol, aparecen efectos
adversos, la infusin debe ser suspendida, y se debe administrar otra droga.
Amniocentesis: si luego de lograr la dosis mxima, persiste la DU planificar AMCT y
decidir conducta segn resultado (Figura 7).
Amniocentesis (AMCT)
Dado que la infeccin intraamnitica es la etiologa de un importante grupo de
partos prematuros, siempre es importante diagnosticar y tratar la infeccin; por eso se
solicita un hemograma y cultivos cervicovaginales a toda paciente con diagnstico de
amenaza o trabajo de parto prematuro. La infeccin intraamnitica se produce
habitualmente por va ascendente (grmenes que pasan desde la vagina al cuello y

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desde all a la cavidad amnitica), de modo que un cultivo cervicovaginal negativo,


prcticamente descarta la posibilidad de infeccin intraamnitica.
Sin embargo, el diagnstico definitivo de infeccin intraamnitica solo es posible
mediante el estudio del lquido amnitico obtenido por amniocentesis.
Desafortunadamente, la amniocentesis es un procedimiento invasivo, no exento de
riesgos; se describe riesgo de prdida del embarazo (0.5%), rotura prematura de
membranas (1%) e infeccin intrauterina (0.1%). De este modo, la mejor evidencia
disponible no apoya el uso rutinario de AMCT en el manejo de mujeres con amenaza o
trabajo de parto prematuro. Recomendamos efectuar la AMCT en mujeres con falla al
tratamiento tocoltico, es decir en aquellas en que la dinmica uterina persiste, luego
de una hora de tocolisis (Figura 7). En ciertas situaciones clnicas se justifica la
amniocentesis antes de iniciar la tocolisis, tal como se muestra en la siguiente tabla.
Criterios clnicos que justifican una AMCT para descartar IIA
Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Cervicometra menor a 15 mm
Presencia de sludge
Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical > a 4 cm
Presencia de DIU o cerclaje

Diagnstico de invasin microbiana en el lquido amnitico


El diagnstico de invasin microbiana de la cavidad amnitica se efecta
mediante el cultivo del lquido amnitico, el cual demora 48 horas. A la espera del
cultivo, se efectan exmenes rpidos que permiten sospechar la infeccin.
Habitualmente si los exmenes de sospecha son positivos, se toman decisiones clnicas
con su resultado, asumiendo la presencia de infeccin.
Estndar diagnstico de infeccin: cultivo positivo (demora al menos 48 horas)
Exmenes de sospecha:
o Gram: presencia de grmenes
o Glucosa: < 14 mg/dl
o Leucocitos: > 50 clulas/mm3
o LDH: > 400 U/L
La contaminacin con sangre puede alterar los resultados de las pruebas en el
lquido amnitico. Ante la presencia de glbulos rojos en el microscopio, por cada 1000
de stos, se debe restar 1 glbulo blanco.
Estudio de madurez pulmonar en el lquido amnitico
Al realizar la amniocentesis, se deben solicitar pruebas que permiten predecir si
el feto ha alcanzado la madurez pulmonar, es decir, predecir el riesgo que tiene al
nacer de desarrollar enfermedad de membrana hialina. Si la AMCT sugiere madurez
pulmonar, se deben suspender los tocolticos. Por el contrario si no demuestra
madurez pulmonar, se debe hacer lo posible por lograr prolongar el embarazo al
menos 48 horas ms, lo que puede implicar el uso de un tocoltico de segunda lnea.
El surfactante pulmonar es sintetizado por los neumocitos tipo II desde las 24
semanas y es almacenado en los neumocitos en forma de grnulos citoplasmticos
llamados cuerpos lamelares. El surfactante es secretado por exocitosis de los cuerpos
lamelares desde los neumocitos
II, y tiene una composicin heterognea de
fosfolpidos (90%) y protenas (10%). Las pruebas de madurez pulmonar consisten en

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medir el contenido de fosfolpidos en el lquido amnitico, como un reflejo de su


secrecin en el pulmn fetal.
Pruebas para determinar madurez pulmonar:
Test de Clement: si este test sugiere madurez pulmonar, el riesgo de EMH es nulo.
Si el test es intermedio o inmaduro, el riesgo es de 8% y 27% respectivamente.
Este test es especialmente til en embarazos sobre 36 semanas, ya que si su
resultado es de madurez, se puede interrumpir el embarazo sin ninguna duda. Por
debajo de las 36 semanas, muy frecuentemente se obtienen resultados equvocos.
Relacin Lecitina-Esfingomielina (L/E): si L/E > 2, el riesgo de EMH es de 2%,
mientras que para valores entre 1.5-2.0 y < 1.5, el riesgo de EMH es de 40% y
73% respectivamente.
Fosfatidilglicerol (PG): si este test muestra presencia de PG, el riesgo de EMH es
del 0.6%, y si en presencia de PG, el L/E es mayor a 2.0, el riesgo es nulo.
Relacin Surfactante-Albmina (S/A): test ms usado hoy en da. Sugieren
madurez pulmonar niveles sobre 55 mg/g, mientras que niveles entre 55 y 39
mg/g y menores de 39 mg/g son sugerentes de madurez intermedia y ausencia de
madurez, respectivamente. Si esta prueba sugiere madurez, el riesgo de EMH es
nulo; si sugiere ausencia de madurez, el riesgo de EMH es de 30%.
Recuento de cuerpos lamelares: Se comprob que su presencia en el lquido
amnitico se correlaciona con la probabilidad de madurez del pulmn fetal. La
similaridad en tamao de los cuerpos lamelares (1.7 a 7.3fl o 1-5m) con las
plaquetas (5-7fl o 2-4m), permite el uso de los contadores automatizados
estndar de clulas hematolgicas para cuantificar el nmero de cuerpos lamelares
en LA (la mayora de los contadores detectan como plaquetas los elementos que
miden entre 2 y 20 fl). El meconio y la sangre afectan los resultados, y no se ha
estudiado si una muestra obtenida desde la vagina es de utilidad clnica. Se ha
establecido que valores mayores a 50.000/L son altamente sugerentes de
madurez del pulmn fetal. Valores menores a 15.000/ L sugieren inmadurez del
pulmn.
Evolucin Espontnea frente a la falla del tratamiento tocoltico
Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la
tocolisis de primera lnea no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica
mediante AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es efectiva, entonces se declara la
falla de tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea, a la espera del
parto vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto vaginal). En este momento
deben implementarse dos medidas adicionales (Figura 7):
Antibiticos
A pesar que un nmero importante de partos prematuros es originado por
invasin microbiana de la cavidad amnitica, la mejor evidencia disponible no
demuestra el beneficio del uso de antibiticos profilcticos en el tratamiento de parto
prematuro con membranas ntegras. Por este motivo, no se indica antibiticos como
parte del manejo de las mujeres con amenaza o trabajo de parto prematuro de modo
rutinario.
Sin embargo, s est demostrado el beneficio del uso profilctico de antibiticos
para prevenir sepsis neonatal precoz, durante la atencin de un parto prematuro. Ver
Captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH.
Por este motivo, al momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea,
debemos indicar antibiticos con este fin. Las opciones son:

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201

PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 h hasta el parto o


Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 h hasta el parto (alternativa)

Neuroproteccin
La administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis de 4-10 gr
endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa un parto prematuro
menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral (NNT = 63) y disfuncin
motora gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. El sulfato de
magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y de esta forma protegera a un
cerebro vulnerable.
En el momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea para que se
produzca el parto prematuro, indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato
de magnesio. No existe an consenso, si aparte de la dosis de carga, tambin se
debera dejar una dosis de mantencin, por lo que se indica, la administracin de
sulfato de magnesio segn los protocolos de cada unidad de atencin. En el Hospital
UC solo se indica una dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor
a 34 semanas.

ATENCIN DEL PARTO PREMATURO


Cuando el tratamiento tocoltico ha fracasado o existen criterios de suspensin
del tratamiento, hay que preparase para la atencin del parto, ya sea por va vaginal o
cesrea. La atencin del parto de un feto prematuro, debe estar orientada a la
reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal, principalmente
asfixia y traumatismo fetal.
Medidas que se deben tomar ante un parto prematuro:
Referencia a la paciente a un centro de mayor complejidad, si en el servicio no
existen las condiciones ptimas para atender a un recin nacido prematuro.
Monitorizacin electrnica contina de la FCF.
Eleccin apropiada de la va de parto.
Mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo.
Buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin).
Va de parto
Para los fetos mayores de 28 semanas, la eleccin de la va del parto sigue los
mismos criterios que para los partos de trmino, prefiriendo la va vaginal. Existe
mayor discusin para los fetos menores de 28 semanas o 1250 gramos. La conducta
clsica es indicarles cesrea, pero existe evidencia que demuestra que el resultado
neurolgico de esto nios, a dos aos plazo, no es diferente segn sea la va de parto.
Se sugiere evaluar caso a caso, conversar con los padres y adoptar la decisin que
parezca ms expedita. Tener en cuenta que los prematuros extremos pueden nacer sin
la necesidad de alcanzar los 10 centmetros de dilatacin.
Monitorizacin clnica de la progresin de trabajo de parto
Debe ser muy estrecha ya que no cumple con los mismos parmetros
temporales que los partos de trmino. Se debe realizar un tacto vaginal cada hora
desde los 6 centmetros de dilatacin en adelante.

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Monitorizacin continua de latidos cardiacos fetales


En el control del parto prematuro se recomienda siempre monitorizacin
electrnica. Se ha demostrado que la acidosis en el periodo periparto, favorece el
desarrollo de complicaciones neonatales, como SDR, ECN y HIV; por este motivo, es
muy importante la monitorizacin fetal intraparto. Si se detectan alteraciones en la
monitorizacin, el umbral para decidir cesrea es menor que en el feto de trmino, por
lo que ante un registro en Categora II, es suficientes para indicar cesrea y proceder
sin demora.
Episiotoma
No se ha demostrado que disminuya el riesgo de HIC o traumatismo fetal, por
lo que no recomendamos episiotoma de rutina en la atencin del parto prematuro por
va vaginal. La proteccin del feto contra traumatismos propios del parto es
indispensable, y muchas veces se ve facilitado por una episiotoma adecuada.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


Diagnstico de trabajo de parto prematuro:

Mayor de 6 contracciones en 30 minutos

50% borrado

Ms de 1 cm de dilatacin
Factor de riesgo ms importante de parto prematuro:

Antecedente de parto prematuro previo


Consideraciones importantes:

Corticoides

Tocolisis
Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto:

Nifedipino
Indicacin de amniocentesis:

Falla tocolisis de primera lnea.

Si AMCT (+) interrupcin del embarazo, si AMCT (-) tocolisis de segunda lnea.
Si la paciente evoluciona con trabajo de parto:

Antibiticos para prevencin de SBG

Neuroproteccin con sulfato de Magnesio 5 g dosis carga

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Captulo 20.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO)
La rotura prematura de membranas (RPM) o rotura prematura ovular (RPO), se
define como la rotura espontnea de membranas amniticas (amnios y corion) antes
de que comience el trabajo de parto, independiente de la edad gestacional (Figura 1).
La RPO que ocurre antes de las 37 semanas, se denomina Rotura Prematura de
Pretrmino de Membranas (RPPM). El perodo de latencia (lapso entre la rotura de
membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional,
siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos)
que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos).
La RPO ocurre en el 3% de todos los
embarazos; su incidencia es mayor en los
embarazos de trmino (37 semanas), llegando a
ser hasta del 10%, mientras que en los
embarazos de menos de 37 semanas la incidencia
slo alcanza un 2-3,5%. La RPPM es la causa de
1/3 de los partos prematuros.
La causa de la RPO se desconoce en la
mayora de los casos, siendo la infeccin
intraamnitica la nica causa demostrable en un
elevado porcentaje de los casos, especialmente en
RPPM.
Los riesgos en relacin a la RPO se
relacionan principalmente con la infeccin
(materna y fetal) y la prematurez; a menor EG de
ocurrencia de la RPO, mayores son las
complicaciones. La EG es de suma importancia
para el manejo de la RPO, siendo preciso determinar si el riesgo para el feto es mayor
en el ambiente intrauterino o extrauterino. En ciertas condiciones ser mejor permitir
que el feto siga creciendo dentro del tero, asumiendo los riesgos de la RPO; en otros
casos es mejor inducir el parto y manejar los riesgos de la prematurez en la unidad de
neonatologa; en trminos generales, el balance est en las 34 semanas de edad
gestacional, de modo que en RPO antes de las 34 semanas el manejo es expectante y
despus de las 34 semanas el manejo es la interrupcin del embarazo.
Factores de Riesgo de RPO
Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Parto prematuro previo
Tabaquismo crnico
Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
Conizacin
Cerclaje
Enfermedad pulmonar crnica
Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple)
Amniocentesis o cordocentesis
Embarazo con DIU

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204

Clnica de la RPO
El sntoma clsico de presentacin es la prdida de lquido claro, con olor a
cloro, abundante, que escurre por los genitales y no se logra contener. El examen
fsico mostrar el lquido que sale a travs del introito vaginal o del OCE (en la
especuloscopa); permitiendo el diagnstico de RPO. En ocasiones el cuadro es menos
caracterstico (flujo escaso o hemtico) y obliga al uso de pruebas complementarias
para formular el diagnstico.
Diagnstico de RPO
Anamnesis: si la historia es caracterstica, y el examen fsico categrico, el
diagnstico se formula con estos dos antecedentes.
Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido
amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o
despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: se debe identificar el cuello y observar la salida de lquido
amnitico por el orificio cervical externo (OCE). Aparte de verificar la salida de LA,
la especuloscopa sirve para determinar si existe dilatacin del cuello uterino.
Cuando se sospecha una RPO se debe evitar el tacto vaginal (TV), ya que la
realizacin de ste aumenta el riesgo de invasin microbiana de la cavidad
amnitica. La realizacin de TV en RPO disminuye el perodo de latencia (promedio
9 das), aumentando el riesgo de morbilidad por infeccin y prematurez.
Test de cristalizacin: el contenido de
sales, protenas y mucina presentes en
el lquido amnitico, hace que al secarse
las sales cristalicen en forma de hojas
de helecho (Figura 2). Se toma una
muestra de LA del fondo de saco, no del
cuello, y se esparce sobre un porta
objeto; se deja secar el LA y se observa
al microscopio. El test de cristalizacin
tiene una sensibilidad cercana a 90%, y
falsos positivos de 5%. Falsos positivos:
semen, mucus cervical, sudor. El test de
cristalizacin es la prueba de eleccin
para el diagnstico de RPO.
Test de nitrazina (pH): se basa en el
viraje de color amarillo a azul que sufre
una cinta reactiva de nitrazina cuando
es expuesta a un pH mayor de 6. El pH
vaginal habitual es cido (pH 4,5 6), y el del lquido amnitico es ms alcalino
(pH 7.1 - 7.3). Se obtiene una muestra del fondo de saco vaginal, si hay lquido
amnitico, la cinta virar a color azul. La sensibilidad del test es cercana al 90%, y
sus falsos positivos pueden alcanzar el 20%. Falsos positivos: gel para ultrasonido,
sangre, leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina alcalina, o antispticos
alcalinos.
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA
obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al
microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se tien
de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la RPO
antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: si la historia clnica es muy sugerente de RPO, pero el examen fsico
no concuerda, detectar OHA en la ecografa permite confirmar el diagnstico de

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RPO; si se ha descartado RCF y malformaciones del tracto urinario como causa del
OHA.
Inyeccin de colorantes vitales: se realiza la instilacin de colorantes al LA, tales
como ndigo carmn o azul de Evans, mediante amniocentesis. Si las membranas
estn rotas, se evidenciar salida de colorante azul por la vagina el indicar la
deambulacin, usando un apsito vaginal. No se debe usar azul de metileno, ya
que causa hiperbilirrubinemia y anemia hemoltica en el RN. Se trata de una prueba
invasiva, rara vez usada, especialmente til en el diagnstico de RPO en el segundo
trimestre, en que no es fcil diferenciar de una agenesia renal.
Otros mtodos diagnsticos: deteccin de protenas que normalmente no estn
presentes en el flujo vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1
placentaria (PAMG-1). Esta ltima ha sido usada en un test rpido disponible
comercialmente bajo el nombre de Amnisure.

Diagnstico Diferencial RPO


Leucorrea
Incontinencia urinaria
Tapn mucoso
Rotura de bolsa amniocorial: salida de lquido desde el espacio virtual entre corion
y amnios.
Hidrorrea decidual: ocurre en embarazos < 20 sem, corresponde a la prdida de
lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento, desde el espacio entre
decidua parietal y refleja, que se fusionan entre las 16 y 18 semanas
Rotura de quiste vaginal
Complicaciones de la RPO
Prematurez y todas sus consecuencias
Infeccin perinatal (materna y fetal)
Comprensin o procidencia del cordn umbilical
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Alto riesgo de hipoplasia pulmonar (RPPM < 28 semanas)
RPPM y Parto Prematuro
La principal complicacin de la RPO es el parto prematuro. El perodo de
latencia, tiempo entre la rotura de membranas y el parto, es inversamente
proporcional a la EG en que ocurre la RPO. En mujeres con RPO al trmino del
embarazo, el 95% tiene el parto dentro de las 24 horas de la rotura de membranas.
Cuando se produce una RPPM el perodo de latencia puede en ocasiones ser muy largo
(meses), o bien llevar en un significativo nmero de casos a un parto prematuro,
ocasionando muerte o enfermedad neonatal.
Si la RPPM se produce antes 23-24 semanas (previable), la sobrevida perinatal
solo es posible si se logra la prolongacin del embarazo; y vara entre 2-54%, siendo
ms alta mientras mayor es la EG en la que ocurre la RPPM. En estos casos, la
ausencia de oligohidroamnios (OHA) y una mayor latencia al parto se asocian a mejor
pronstico. La morbilidad y secuelas a largo plazo son muy altas en los nios que
sobreviven luego de una RPPM previable; la incidencia de alteraciones pulmonares que
requirieran intubacin y ventilacin mecnica es mayor al 80% de los casos y el 70%
de las muertes neonatales se debe a SDR e hipoplasia pulmonar. Todas las otras
complicaciones de la prematurez se presentan con elevada frecuencia, y su presencia
es creciente a menor edad gestacional al momento del parto. Prcticamente un 50%

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de los sobrevivientes presenta alteraciones crnicas producto de la prematurez y 50%


alteraciones del desarrollo neurolgico
La RPPM previable se asocia a malformaciones plsticas y anomalas por
compresin, pudiendo derivar en un Sndrome de Potter (hipoplasia pulmonar,
deformidad de las extremidades y alteracin de la cara), el que se presenta por
ejemplo en el 50% de los RN con RPPM 19 semanas.
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas, aproximadamente 400 gr
de peso. Los prematuros extremos concentran patologas de mayor gravedad, como
ductus arterioso persistente, SDR, HIC, sepsis neonatal, ECN, osteopenia del
prematuro, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar o morbilidad neurolgica,
por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas, leucomalacia periventricular y
parlisis cerebral. Desde las
28 semanas en adelante la
sobrevida es casi 100%, y
patologas como hemorragia
intracraneana y sepsis se
vuelven
menos
frecuentes
(20%). El SDR por EMH
reduce progresivamente su
frecuencia, y despus de las
34 semanas es prcticamente
inexistente
(Figura
3).
Despus de las 34 semanas
existe un riesgo muy reducido
de morbilidad, aunque no es
cero; los prematuros tardos
sufren patologas leves, como
depresin neonatal, taquipnea
transitoria, alteraciones de la
termorregulacin, alteraciones
hidroelectrolticas y trastornos
metablicos.
RPO e Infeccin Perinatal
Otra de las principales complicaciones de la RPO son las infecciones, cuyo
proceso a veces puede explicar la ocurrencia de la misma rotura de membranas. La
infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente en 30-50% de las RPPM y en un 4-16%
de las RPO de trmino. Se estima que entre 20 y 30% de los recin nacidos
prematuros de madres con RPO presentarn sepsis neonatal. Adicionalmente, la IIA
est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico; en los fetos con IIA
aumenta el riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral.
La infeccin uterina, especialmente en el caso de RPPM es ascendente, es decir
los grmenes provienen de la vagina, desde all pueden infectar la interface
coriodecidual, el lquido amnitico o el feto (por deglucin del LA infectado). Segn el
grado de compromiso infeccioso, es posible clasificar el proceso en cuatro etapas,
siendo peor el resultado perinatal mientras ms avanza el proceso infeccioso como se
observar en la siguiente tabla.
Etapa 1: invasin microbiana afecta la interfase coriodecidual generando
contracciones uterinas y el parto, pero sin causar infeccin fetal, y sin ser posible
detectar los grmenes en el lquido amnitico.
Etapa 2: es posible detectar la presencia de grmenes en el lquido amnitico
(cultivo (+)), pero no existe evidencias de infeccin fetal.

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Etapa 3: existe infeccin fetal pero el cultivo de LA es negativo. El feto presenta


bacteremia y respuesta inflamatoria sistmica (FIRS: fetal inflammatory response
syndrome), la que es evidenciable por aumento de interleuquina 6 en el lquido
amnitico (IL-6>11 pg/dl)
Etapa 4: existen grmenes en el LA (cultivo (+)) y adems una respuesta
inflamatoria fetal (IL-6>11 pg/dl)

Etapa Infeccin

Morbilidad severa
Cultivo LA

IL- 6 > 11 pg/ml

Etapa 1

(-)

(-)

26%

Etapa 2

(+)

(-)

40%

Etapa 3

(-)

(+)

60%

Etapa 4

(+)

(-)

85%

Las consecuencias perinatales de la infeccin son mltiples, causando depresin


neonatal, encefalopata, distrs intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal. La
respuesta inflamatoria fetal es responsable de las consecuencias a largo plazo,
principalmente porque se asocia a morbilidad y mortalidad neonatal aguda y crnica, y
a daos severos en el SNC (alteraciones visuales, trastornos del comportamiento y
cognitivos) que pueden llevar a parlisis cerebral.
Para la madre, la infeccin perinatal en el contexto de RPO, significa un
aumento de la endometritis puerperal, cuadro habitualmente leve, pero potencialmente
grave e incluso letal si no es bien diagnosticado y manejado. La corioamnionitis clnica
ocurre en un 20-60% de los casos; la fiebre postparto entre 20-40% y la endometritis
puerperal 20% (incidencia de endometritis reportada luego de partos de trmino sin
RPO 1,6%). El desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) ocurre
en 5-10% y hemorragia posparto 10%. En general no se reportan muertes maternas
asociadas a este cuadro.
Microbiologa del LA en RPO de pretrmino (RPPM):
Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos
Gardnerella Vaginalis
Flora anaerobia mixta
Escherichia Coli
Cndida Albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje.
Streptococcus Viridans
Fusobacterium sp
Streptococcus agalactiae
Klebsiella sp

TRATAMIENTO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


Manejo Inicial de la RPO
Efectuado el diagnstico de RPO (Figura 4), el manejo depender
principalmente de la edad gestacional, y de la condicin materna y fetal. Conocer con

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precisin la edad gestacional permite estimar el pronstico considerando los riesgos de


sobrevida y morbilidad asociad y decidir si el manejo ser la interrupcin del embarazo
(>34 semanas), o manejo expectante (< 34 semanas).

209

Diagnstico de bienestar fetal: al momento del ingreso se har un RBNE y


una ecografa, para estimar el volumen del lquido amnitico y el peso fetal. Si existe
restriccin de crecimiento fetal (RCF) se har un doppler de arteria umbilical. Si se
demuestra bienestar fetal, y la EG es menor de 34 semanas, el manejo es expectante.
Malformaciones fetales incompatibles con la vida (ej. trisoma 13 y 18) o la
demostracin de deterioro de la unidad feto placentaria, son contraindicaciones al
manejo expectante y debe procederse a la interrupcin del embarazo.
Diagnstico de la condicin materna: se analizar la historia clnica del
embarazo y el estado materno actual en bsqueda de patologas del embarazo y
especialmente infeccin intrauterina. Al ingreso solicitar: hemograma, VHS, PCR,
urocultivo y cultivos crvico-vaginales; en caso de fiebre, solicitar hemocultivos.
La presencia de enfermedad materna grave puede favorecer la interrupcin del
embarazo ms que el manejo expectante, pese a la edad gestacional (ej. preeclampsia
severa).
La invasin microbiana de la cavidad amnitica puede manifestarse por
sntomas leves en la madre o leucocitosis sin otra manifestacin; en caso de dudas

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ser necesaria una amniocentesis (AMCT) para estudiar el lquido amnitico y


comprobar o descartar la invasin microbiana.
En casos ms categricos, la invasin microbiana de la cavidad amnitica se
manifestar como una corioamnionitis clnica (ver criterios en la siguiente tabla), en
este caso es necesario interrumpir el embarazo independiente de la edad gestacional,
ya que los ATB administrados a la madre no llegan en una concentracin eficaz al feto.
Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)
Presencia de fiebre

Temperatura mayor o igual a 38 C


Ms dos o ms de los siguientes criterios menores:

Sensibilidad uterina anormal

Secrecin purulenta por el OCE

Taquicardia materna mayor de 100 lpm

Taquicardia fetal mayor de 160 lpm

Leucocitosis materna > 15000/mm

Diagnstico de trabajo de parto: muchas de las mujeres con RPO iniciarn


prontamente el trabajo de parto, de modo que al momento de consultar es
imprescindible evaluar esta posibilidad. Debe omitirse el tacto vaginal, pues se asocia a
mayor riesgo de infeccin y parto; la evaluacin del cuello uterino se har mediante
especuloscopa. Obviamente si la paciente presenta contracciones uterinas intensas y
dolorosas o sensacin de pujo, sugerentes de un trabajo de parto avanzado, ser
necesario hacer un TV usando guantes estriles. El trabajo de parto en la RPO se
considera como un mecanismo de defensa, por lo que no se debe intentar detener el
parto, es decir, la RPPM es contraindicacin a la tocolisis.
Manejo Segn Edad Gestacional al Momento de la RPO
Ante el diagnstico de RPO, el manejo de la paciente se har hospitalizada y se
decidir interrupcin del embarazo o manejo expectante segn la edad gestacional
como se observa a continuacin.
RPO 14 - 24 SEMANAS (ANTES DE LA VIABILIDAD)
La RPPM pre-viabilidad se refiere a la que acontece antes del lmite de viabilidad
neonatal establecida, que en nuestro hospital corresponde a las 23-24 semanas de
gestacin; la prdida del embarazo ocurre rpidamente en un 50-70% de los casos y
se reportan sobrevida entre un 2 y un 54% de los casos; entre los nios que
sobreviven existe una elevada tasa de hipoplasia pulmonar y deformidades secundarias
al OHA mantenido.
La incidencia de RPPM antes de las 24 semanas es baja (0,37%), y se asocia a
complicaciones maternas y fetales significativas. Gracias a los avances en medicina
neonatal, el pronstico de los recin nacidos post RPPM pre-viabilidad ha mejorado, y
el manejo expectante de esta patologa ha cobrado mayor inters. La incidencia de
corioamnionitis clnica es entre un 20-60%, y la endometritis puerperal se presenta en
el 20% de los casos.
El manejo de las pacientes con RPM antes de la viabilidad no se ha establecido
en base a slida evidencia cientfica, generando gran heterogeneidad de las

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intervenciones utilizadas como parte del manejo expectante; incluso, en muchas


partes del mundo se plantea la interrupcin del embarazo ante el diagnstico de RPPM
pre-viabilidad, debido al pronstico reservado para el feto/recin nacido.
Manejo:
El manejo es con la paciente hospitalizada, dado el alto riesgo de
complicaciones maternas y fetales. Solo en casos seleccionados, para
contencin de costos, autorizamos el manejo ambulatorio luego de una
hospitalizacin inicial, con re-hospitalizacin a las 24 semanas (Figura 5).
Cultivos cervicovaginales al ingreso para orientar el tratamiento antibitico.
Evaluacin seriada del bienestar materno: clnica y laboratorio (hemograma,
VHS, PCR dos veces por semana).
Uso de antibiticos profilcticos de rutina. Su uso se asocia a mayor latencia al
parto y mejorar la sobrevida perinatal. Se indica un curso de ampicilina y
eritromicina oral por 10 das. Este esquema se puede ajustar segn el resultado
de los cultivos cervicovaginales.
No debe usar tocolisis, excepto para situaciones especiales como el traslado a
otro centro.
No indicar corticoides. Estos sern administrados cuando se alcance la
viabilidad y se anticipe que se producir el parto.

RPO ENTRE LAS 24-32 SEMANAS


La RPPM entre las 24-32 semanas tiene como principal complicacin la
prematurez; si bien a esta edad el recin nacido puede sobrevivir, muchos de ellos no

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211

lo hacen, y los sobrevivientes tiene graves secuelas, las que disminuyen a mayor edad
gestacional (Figura 3). Si bien la existencia de la RPO aumenta el riesgo de infeccin
intrauterina, comprometiendo el bienestar y la vida del feto, el riesgo a esta edad
gestacional es menor in tero que fuera de l, por lo que el manejo es expectante
(Figura 6).

212

Manejo:
El manejo es con la paciente hospitalizada
Evaluacin clnica: se debe efectuar peridicamente examen fsico y evaluar los
signos vitales, en bsqueda de taquicardia materna, aumento de la
temperatura, contracciones uterinas u otros signos sugerentes de
corioamnionitis. Los latidos cardacos fetales se auscultan rutinariamente 2 o 3
veces al da.
Corticoides: al momento del ingreso se indicarn corticoides para induccin de
madurez pulmonar. Los corticoides se repetirn segn necesidad, evitando la
repeticin semanal si no existe inminencia de interrupcin del embarazo. El uso
de corticoides antenatales en mujeres con RPO 24-32 semanas reduce el riesgo
de SDR, EMH; HIC, ECN y mortalidad neonatal.
Antibiticos: todas las pacientes deben recibir antibiticos, pues su uso rutinario
en mujeres con RPPM prolonga el perodo de latencia y disminuye el riesgo de
corioamnionitis, sepsis neonatal, HIC, necesidad de uso de surfactante y
requerimiento de oxgeno. El antibitico de eleccin es la Eritromicina, siendo

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un curso de 10 das con este antibitico (500 mg /6 horas, va oral) el que ha


demostrado el beneficio mencionado. En nuestro centro agregamos adems
ampicilina (500 mg /6 horas, va oral) para mejorar la cobertura sobre el
estreptococo grupo B.
Cultivos cervicovaginales al ingreso para orientar el manejo antibitico. Los
cultivos puede repetirse cada 2 semanas, aunque no existe suficiente evidencia
para hacer de esto una conducta rutinaria.
Hemograma, VHS y PCR 2 veces por semana. Hay que tener en cuenta que los
corticoides pueden producir una leve leucocitosis.
Evaluacin del bienestar fetal: al ingreso se har una detallada ecografa
(descartar malformaciones) y biometra (la estimacin de peso permite orientar
el manejo y preparar la unidad de cuidados neonatales). La biometra se repite
cada 2 semanas. Se recomienda efectuar un doppler de arteria umbilical y un
perfil biofsico dos veces por semana. La presencia de OHA se asocia a menor
latencia al parto y peor resultado perinatal. La ausencia de movimientos
respiratorios en el PBF
es el parmetro ms asociado a infeccin
intraamnitica. Con frecuencia efectuamos un RBNE diario, especialmente en
fetos mayores de 28 semanas.
Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario, por ejemplo si se
sospecha que la paciente est en trabajo de parto. Efectuar un tacto vaginal en
mujeres con RPPM aumenta la morbilidad infecciosa materna y neonatal;
aumenta el riesgo de muerte neonatal y disminuye el periodo de latencia.
La AMCT no se efecta de modo rutinario en este grupo de mujeres, pero si se
har si se sospecha infeccin intraamnitica, por ejemplo en presencia de fiebre
o leucocitosis sin otro elemento que permita hacer el diagnstico de
corioamnionitis.

RPO ENTRE LAS 32-34 SEMANAS


Se trata de un grupo de embarazos con alta sobrevida y baja morbilidad
perinatal si se produce el parto. Su manejo general es similar el grupo 24-32 semanas;
sin embargo, a esta edad gestacional est indicado el uso rutinario de la AMCT (Figura
7).
La amniocentesis permite estudiar el LA para evaluar la presencia de infeccin
intraamnitica (IIA) y de madurez pulmonar. Prolongar el embarazo habiendo
evidenciado madurez pulmonar, aumenta innecesariamente el riesgo de
corioamnionitis, compresin de cordn, hospitalizacin prolongada e infecciones
neonatales. Del mismo modo, si se demuestra la presencia de infeccin intraamnitica,
la prolongacin del embarazo es ms riesgosa que la interrupcin de este.
Si la AMCT descarta madurez pulmonar e infeccin intraamnitica, se administrarn
corticoides y antibiticos y el embarazo se manejar como el grupo de RPPM < 32
semanas. Si se confirma infeccin o madurez pulmonar, se proceder a la interrupcin
inmediata del embarazo, mediante induccin o cesrea segn sea el caso.
En aquellas mujeres en que exista OHA, o no sea posible la AMCT por otro motivo,
no habiendo sugerencia clnica de IIA, se indican los corticoides y antibiticos y se
procede a la interrupcin del embarazo en 48 horas.
RPM EN EG > 34 SEMANAS
Despus de la 34 semanas el riesgo de morbilidad fetal (infeccin, compresin
del cordn) asociado al manejo expectante es mayor que el riesgo de morbilidad
neonatal, por lo que est indicada la interrupcin inmediata del embarazo (Figura 4).

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213

En este caso no se indicarn corticoides, y se proceder a la interrupcin inmediata del


embarazo, mediante induccin o cesrea segn las caractersticas clnicas de la
paciente.
Si se efecta una induccin de trabajo de parto, se har bajo cobertura
antibitica para profilaxis de sepsis neonatal por SGB.

214

RPO EN EMBARAZO DE TRMINO


Efectuado el diagnstico de RPO en un embarazo de trmino, se proceder a la
interrupcin inmediata del embarazo, mediante induccin o cesrea segn
caractersticas de la paciente.
Muchas de las mujeres con RPO a trmino habrn iniciado trabajo de parto al
momento del ingreso a la maternidad, de modo que un 50% tiene el parto en las
siguientes 6-8 horas; 70% en las siguientes 24 horas; y 95% en las siguientes 48
horas. Sin embargo, se ha demostrado que el riesgo de infeccin intraamnitica y
endometritis puerperal aumenta con el intervalo entre la RPO y el parto, por lo cual no
es razonable esperar el inicio espontneo del trabajo de parto despus de la RPO, sino
que se debe proceder inmediatamente con la induccin.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


La rotura prematura de membranas (RPM) o rotura prematura ovular (RPO) es la
rotura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en
aproximadamente 10% de los embarazos de trmino y 2-3,5% de los embarazos
menores a 37 semanas. La edad gestacional es el principal factor pronstico en
embarazos que presentan una RPO. A menor EG, mayor el tiempo de latencia en que
se inicia el trabajo de parto y, por lo tanto, mayor el tiempo de hospitalizacin. El
manejo de estas pacientes incluye el uso de antibiticos profilcticos (Ampicilina +
Eritromicina), corticoides prenatales (si la EG < 34 sem) y la evaluacin seriada de la
condicin materno-fetal. En este ltimo punto destaca la pesquisa activa de elementos
clnicos y de laboratorio (parmetros inflamatorios, amniocentesis, etc.) sugerentes de
infeccin intraamnitica (IIA) y/o corioamnionitis. En pacientes que se mantengan
estables y sin signos de infeccin lo recomendable es el manejo expectante hasta
alcanzar una EG de menor riesgo (32-34 semanas). En embarazos mayores a 34
semanas, la conducta debe propiciar la interrupcin del embarazo, dado que la
morbimortalidad neonatal es menor que el riesgo fetal intrauterino a esa EG. Tanto la
IIA como la corioamnionitis implican modificaciones en la conducta expectante inicial
en embarazos menores a 34 semanas. Estos cambios consideran incluso la
interrupcin del embarazo independiente de la EG en los casos ms extremos de
corioamnionitis clnica.

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215

Captulo 21.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL
CONCEPTOS GENERALES
Desde un punto de vista biolgico, la Restriccin de Crecimiento Fetal (RCF) o
Restriccin de Crecimiento Intrauterino (RCIU), se define como no expresin del
potencial gentico de crecimiento fetal. Sin embargo, saber cunto estaba destinado a
pesar un feto o recin nacido no es posible. Por ello, se usa una definicin operacional,
entendiendo por RCF aquella situacin en la que el feto tiene un peso menor al
percentil 10 para la edad gestacional.
Dos tercios de los fetos con RCF (bajo el percentil 10 del peso para le edad
gestacional) son fetos estadsticamente pequeos, pero en realidad estn sanos, es
decir estn expresando su potencial de crecimiento; a estos nios se les denomina
pequeos constitucionales o se les asigna el nombre peditrico PEG (pequeo para la
edad gestacional). El tercio restante de fetos con RCF tiene realmente una patologa
del crecimiento fetal, y se les suele llamar: verdaderos RCF
Existe otro concepto relacionado que es el de Bajo Peso al Nacer y Muy Bajo
Peso al Nacer, definidos como peso de nacimiento menor a 2500 gr o 1500 gr
respectivamente. Muchos nios con bajo peso al nacer tienen una RCF, pero puede
perfectamente tratarse de un prematuro que crece normal para su edad gestacional.
Curvas de Peso
Para el diagnstico de RCF se requiere de patrones de crecimiento intrauterino
(Curvas de Peso para la edad gestacional) contra los cuales comparar el peso fetal
estimado mediante le ecografa; se ha establecido que las curvas de peso deben ser
apropiadas a la poblacin que se encuentra bajo control.
En Chile existen dos curvas de crecimiento intrauterino de uso frecuente:
1. Curva MINSAL: fue elaborada en base al peso de nacimiento de todos los nios
nacidos en Chile en un perodo de diez aos; los datos fueron obtenidos de las
estadsticas vitales del SNSS. Incorpora nios sanos y enfermos, hijos de madres
sanas como enfermas, solo se descart a los nios nacidos muertos. Es una curva
de distribucin poblacional y no una curva de normalidad. El uso de esta curva para
el diagnstico de RCF produce un Subdiagnstico de aproximadamente el 50% (es
decir pierde a un 50% de nios enfermos).
2. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra (Alarcn-Pittaluga): la curva fue
elaborada con el seguimiento prospectivo de una poblacin seleccionada sana
(fetos y madres sanas), sin patologas que ocasionan trastornos del crecimiento
fetal. Esta curva de crecimiento corresponde a un patrn de normalidad respecto
del crecimiento fetal esperado. En nuestro centro usamos las curvas AlarcnPittaluga para el diagnstico de RCF.
ETIOLOGA DE LA RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL
La restriccin de crecimiento fetal puede ser considerada como un sndrome,
con mltiples etiologas, y cuyo pronstico es muy diverso segn sea la causa. En la
siguiente tabla se muestran las diferentes etiologas de la RCF.

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216

Etiologa de la Restriccin de Crecimiento Fetal


A. Feto Pequeo Constitucional (dos tercios de los fetos < pc 10)
B. Fetos con Verdadera RCF (un tercio de los fetos < pc 10)
Causas Fetales
o Anomalas cromosmicas
o Malformaciones congnitas
o Infecciones congnitas (TORCH)
o Gestacin mltiple
Causas Placentarias y Ovulares
o Insuficiencia Placentaria
o Patologa del cordn umbilical
Causas Maternas
o Patologas mdicas crnicas
o Desnutricin y bajo peso materno
o Txicos: frmacos, tabaco, OH, drogas ilcitas
o Txicos ambientales
o Malformacin Uterina
o Trastornos inmunolgicos y de la coagulacin

A.

Feto Pequeo Constitucional


Se refiere a fetos bajo el pc 10 pero que son sanos, es decir, su crecimiento es
adecuado (biolgicamente) pero son estadsticamente pequeos. La discriminacin
entre los fetos constitucionalmente pequeos y aquellos con RCF verdadera es difcil.
Los pequeos constitucionales habitualmente tiene un peso fetal estimado sobre
el pc 5, son simtricos (no enflaquecidos), tiene un doppler de arteria uterina y
umbilical normal, y mantiene el carril de crecimiento (mismo percentil) en ecografas
seriadas.
B.

Fetos con Verdadera RCF

Causas fetales
1. Anomalas cromosmicas y sndromes genticos: en general los fetos con
trisoma (21, 18 y 13 que son las ms frecuentes), o monosoma (sndrome de Turner)
crecen bajo el percentil 10; algo similar ocurre con mltiples sndromes genticos con
cariograma normal. La presencia de una RCF moderada o severa, asociada a
anormalidades anatmicas, especialmente en presencia de polihidroamnios, hace
sospechar la existencia de un sndrome gentico o una anomala cromosmica. El
diagnstico definitivo antenatal requiere el uso de pruebas invasivas (ver Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL).
2. Malformaciones congnitas: casi un tercio de las anomalas congnitas mayores
se asocian con RCF severa. La RCF y las anomalas congnitas mayores son las
principales causas de mortalidad fetal en nuestro pas.
3. Infecciones: se estima que un 5-10% las verdaderas RCF, pueden ser causadas
por infecciones congnitas. Las causas ms frecuentes se esta condicin se agrupan
bajo la sigla TORCH. T: toxoplasmosis, O (otros): varicela y sfilis, R: rubola, C:
citomegalovirus, y H: herpes simple. La RCF de etiologa infecciosa se presenta
temprano en el embarazo (antes de las 24-26 semanas), es severa, el feto es
simtrico (no enflaquecido) y el doppler de arteria umbilical es normal. El examen

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217

ultrasonogrfico fetal puede mostrar algunos signos asociados a la infeccin, tales


como:
Calcificaciones cerebrales
Microcefalia y/o ventriculomegalia
Calcificaciones hepticas
Malformaciones cardacas
Hidrops fetal no inmune
4. Gestacin mltiple: alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples
presentan RCF. El incremento ponderal de los embarazos simples durante el tercer
trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas de gestacin, pero para los
embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 100 a 200 g/semana.
Los recin nacidos gemelares que presentan un peso menor al normal crecen
posteriormente en forma acelerada, alcanzando al ao de vida un peso similar al de
aquellos que fueron embarazos simples. Es importante determinar la corionicidad, ya
que la RCF severa de instalacin temprana en un embarazo monocorial, puede ser
manifestacin de una transfusin feto-fetal (ver Captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE). Si
ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas similares a las de
un embarazo nico.
Causas Placentarias:
1. Insuficiencia Placentaria: Se entiende como insuficiencia placentaria la
incapacidad de la placenta para ejercer correctamente sus funciones de nutricin y
oxigenacin fetal, producindose, como consecuencia, una alteracin en la
homeostasis fetal.
La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La
placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando
los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de
anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia, restriccin de crecimiento fetal, parto
prematuro y rotura prematura de pretrmino de membranas. Para ms detalles sobre
el proceso de placentacin normal ya normal, revisar el Captulo 3. CAMBIOS
FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO.
La placentacin defectuosa genera una insuficiencia placentaria crnica, pues
existe un rea deficiente de intercambio materno-fetal de nutrientes y gases. La
insuficiencia placentaria crnica impide el aporte apropiado de nutrientes al feto,
comprometiendo su alimentacin y generando la restriccin de crecimiento fetal; en
casos graves puede incluso producir la muerte fetal. El proceso de insuficiencia
placentaria puede agudizarse (por ejemplo durante el trabajo de parto, en respuesta a
las contracciones uterinas), determinando oxigenacin fetal insuficiente, lo que puede
ocasionar deterioro neurolgico o muerte fetal.
La insuficiencia placentaria puede ser detectada por alteracin del doppler de
las arterias uterinas y/o la arteria umbilical. Si la placentacin es normal, el territorio
de irrigacin de las arterias uterinas se transforma en un territorio de baja resistencia.
Si la placentacin es defectuosa, el doppler mostrar aumento de resistencia en las
arterias uterinas. Del mismo modo, la formacin correcta de la placenta genera un
territorio de baja resistencia desde el lado fetal; la placentacin anmala puede
evidenciarse por aumento de la resistencia en el doppler de arteria umbilical.
Por esta razn, el elemento ms til para identificar al feto con RCF de etiologa
placentaria es el doppler de la arteria umbilical, que mostrar un aumento de la

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resistencia al flujo sanguneo. La RCF originada en insuficiencia placentaria se


caracterizar clnicamente por:
o Presentacin tarda (despus de las 28 semanas), aunque en casos graves el
problema puede iniciarse precozmente en el embarazo.
o Ausencia de malformaciones fetales
o Feto asimtrico (enflaquecido)
o Asociado con oligoamnios
o Aumento de resistencia en el doppler de arterias uterinas y arteria umbilical.
2. Patologa del cordn umbilical: la arteria umbilical nica y la insercin
velamentosa del cordn umbilical se asocian con un riesgo elevado de RCF
Causas Maternas
1. Patologas mdicas crnicas: las patologas crnicas maternas pueden producir
RCF por tres mecanismos diferentes:
Insuficiencia Placentaria: las mujeres con hipertensin arterial crnica, diabetes
pregestacional (sobre todo tipo I o con algn grado de dao vascular endotelial)
e insuficiencia renal, entre otros, tiene mayor probabilidad de generar una
placentacin defectuosa y as RCF por insuficiencia placentaria.
Enfermedades maternas consuntivas: generan bajo aporte de nutrientes al
fetal, por desnutricin materna.
Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven con
un estado de hipoxia crnica similar a las madres que viven a ms de 3.000
metros sobre el nivel del mar. En ellas se observa una disminucin del peso
fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes sanas que viven a nivel
del mar.
2. Desnutricin y bajo peso materno: la desnutricin pre-concepcional produce una
disminucin del peso fetal de 400 a 600 g. Cuando hay compromiso durante el tercer
trimestre del embarazo se aprecia una disminucin del 10% del peso final del recin
nacido comparado con aquellas madres bien nutridas. La desnutricin se asocia
habitualmente a RCF leve o moderada, de comienzo precoz, con un feto simtrico, y
doppler umbilical normal.
3. Txicos: frmacos, tabaco, OH, drogas ilcitas
Frmacos: los frmacos antineoplsicos, el propranolol y la fenitona se asocian
a riesgo elevado de RCF
Tabaco: la madre fumadora activa tiene recin nacidos que pueden pesar en
promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora. El efecto se
previene al suspender el cigarrillo durante la primera mitad del embarazo.
Alcohol: la ingesta moderada de alcohol se asocia a RCF, y su ingesta excesiva
produce el sndrome alcohlico fetal (RCF, microcefalia, hipertelorismo, orejas
de implantacin baja, surco naso-labial plano, retraso mental).
Drogas ilcitas: cocana y herona se asocian a frecuencia elevada de RCF
4. Txicos ambientales: las radiaciones ionizantes, la exposicin ambiental a
cadmio, plomo y tricloroetileno, as como altos niveles de contaminacin ambiental
(smog) se han asociado con mayor frecuencia de RCF.
5. Malformaciones Uterinas: principalmente el tero doble se ha asociado a RCF,
probablemente por menor capacidad de distencin uterina, esta misma malformacin
se asocia a mayor riesgo de parto prematuro.

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6. Trastornos inmunolgicos y de la coagulacin: el sndrome de anticuerpos


antifosfolpidos y las trombofilias hereditarias (ej. Factor V Leiden o Mutacin del Gen
de la Protrombina) se asocian a mayor frecuencia de RCF. En estos casos se ha
demostrado principalmente una placentacin defectuosa, de modo que se comportan
como insuficiencia placentaria; pero existe adems un problema inmunolgico no bien
elucidado.
Clasificaciones de RCF
Los fetos con RCF pueden ser clasificados segn su severidad, la edad
gestacional en que aparece la RCF y segn las proporciones corporales fetales. Estas
clasificaciones tiene importancia en determinar (o sospechar) la etiologa de la RCF
y/o su manejo.
1. Segn la severidad:
Leve: percentil 5-10
Moderado: percentil 2-5
Severo: menor a percentil 10
2. Segn el momento de aparicin:
Precoz: antes de las 28 semanas
Tardo: despus de las 28 semanas.
3. Segn proporciones corporales fetales:
Simtrico (tipo I): proporcionado, existe un tamao menor de todos sus
segmentos corporales (permetro craneano, permetro abdominal y fmur).
Asimtrico (tipo II): se trata de un feto enflaquecido, donde el permetro
abdominal es el que est disminuido. En este caso el permetro craneano y el
fmur se encuentran en rango normal.
Los fetos pequeos constitucionales son habitualmente RCF leves, de inicio
precoz, y simtricos, y el doppler de arteria umbilical y uterina es normal. Las RCF de
origen fetal son habitualmente severas, precoces y simtricos; en ellos el doppler es
tambin normal; con frecuencia se asocian a polihidroamnios. La RCF de etiologa
placentaria es moderada o severa, de inicio habitualmente tardo, con feto asimtrico,
y el doppler muestra aumento de resistencia en la arteria uterina y las arterias
umbilicales; en estos fetos existe con frecuencia oligoamnios.
Complicaciones Asociadas a RCF
Como concepto general es posible decir que el riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal est aumentado en los fetos o recin nacidos o RCF; el riesgo
aumenta en la medida que desciende el percentil de peso, y se acenta
significativamente cuando existe prematuridad asociada a la RCF.
Los fetos pequeos constitucionales no tienen mayor riesgo perinatal, por lo que
su correcta identificacin evita intervenciones innecesarias, especialmente el parto
prematuro mdicamente indicado. En los fetos con RCF de causa fetal (anomalas
cromosmicas o sndromes genticos; malformaciones congnitas; infecciones
congnitas) el riesgo de muerte, normalidad a corto y largo plazo (secuelas
neurolgicas) es muy alto, y tiene relacin con la causa de la RCF.
Desafortunadamente no es posible ofrecer tratamiento a estos fetos o recin nacidos,

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la RCF es una secuela de la enfermedad causal. En este caso la identificacin de la


causa de la RCF permite evitar intervenciones innecesarias y preparar a los padres
para el resultado perinatal.
La RCF de causa placentaria es nuestra gran preocupacin. La insuficiencia
placentaria genera una alteracin en el paso de nutrientes al feto, causando la RCF;
pero es capaz de producir una alteracin en el paso de oxgeno al feto, y esto es causa
de muerte (fetal o neonatal) y dao orgnico (asfixia perinatal, dao neurolgico,
secuelas motoras y cognitivas). La identificacin y manejo correcto de la insuficiencia
placentaria permite evitar las consecuencias adversas de la RCF en este grupo de
pacientes.
Los fetos o RN con RCF de etiologa placentaria tienen mortalidad perinatal 7 a
8 veces superior a los fetos de crecimiento normal. Su morbilidad tambin es mayor
que la de RN de la misma edad gestacional, pero de crecimiento normal; presentando
mayor riesgo de morbilidad perinatal, mayor riesgo de secuelas (mediano plazo) y de
enfermedades de la vida adulta, como se observa en la siguiente tabla. Las
enfermedades de la vida adulta se explica por lo que se llam originalmente Hiptesis
de Barker y hoy conocido como origen intrauterino de las enfermedades del adulto; en
esencia indica que las condiciones adversas del ambiente hipxico intrauterino en una
RCF de causa placentaria, producen cambios epigenticos en el feto, que se asocian a
un mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta.
Morbilidad asociada a la Restriccin de Crecimiento Fetal
A. Morbilidad Perinatal (aguda)
Asfixia perinatal
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Enterocolitis necrotizante
B. Morbilidad a mediano plazo (secuelas)
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
C. Enfermedades del Adulto
HTA crnica
Diabetes
Enfermedad cerebro-vascular
Enfermedad coronaria

DIAGNSTICO DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL


El diagnstico antenatal de RCF se basa en:
1. Conocimiento preciso de la edad gestacional
2. Presencia de elementos clnicos de sospecha
3. Estimacin ecogrfica del peso fetal

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Conocimiento preciso de la edad gestacional (ver Captulo 4. DIAGNSTICO DE


EDAD GESTACIONAL): la estimacin de si el peso fetal es adecuado depende de la
determinacin correcta de edad gestacional.
Presencia de elementos clnicos de sospecha: se refiere especficamente a altura
uterina y/o estimacin clnica de peso fetal menor a la esperada para la edad
gestacional (ver captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA).
Estimacin ecogrfica del peso fetal (EPF): se basa en la medicin de
parmetros biomtricos fetales (dimetros o circunferencia craneana, dimetros o
circunferencia abdominal y longitud del fmur) y su combinacin en frmulas
matemticas diseadas para el clculo del peso fetal (ver captulo 9.ECOGRAFA
OBSTTRICA DE RUTINA).
En mujeres con sospecha clnica de RCF, la ecografa puede confirmar o
descartar la sospecha. Si la ecografa muestra crecimiento fetal adecuado, se puede
continuar con control prenatal normal. Si el crecimiento fetal es alrededor de p10,
deber efectuarse una evaluacin ultrasonogrfica seriada en 2 semanas, y el manejo
contina segn su resultado. Si el feto es pequeo, peso menor a p10, el diagnstico
se ha confirmado y se proceder al manejo especfico.
Diagnstico Etiolgico en Fetos con RCF
Ante la presencia de un feto bajo p10 se evala cuidadosamente la anatoma
fetal, el volumen del lquido amnitico, y se efecta un doppler de arteria umbilical y
arteria cerebral media (Figura 1). El doppler de arteria uterina no es especialmente
til en esta etapa, pues su principal utilidad clnica es como un predictor de riesgo: el
aumento de resistencia en la arteria uterina en la ecografa 20-24 semanas determina
un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o RCF.

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222

La presencia de malformacin fetal y/o signos de infeccin connatal,


especialmente si se asocia con PHA, hace sospechar una causa fetal de la RCF; en
estos casos es frecuente que se trate de una RCF severa, de comienzo precoz, y con
doppler umbilical normal. En este caso se requiere un estudio diagnstico preciso que
puede incluir: amniocentesis gentica; estudio infeccioso (plasma materno y lquido
amnitico); etc.
Si la anatoma fetal, el lquido amnitico normal y el doppler umbilical son
normales, especialmente en presencia de un feto simtrico y con RCF leve, se debe
sospechar un feto pequeo constitucional. En este caso se recomienda repetir la
ecografa y doppler en dos semanas. Si el feto mantiene su carril de crecimiento y
doppler normal, se confirma el diagnstico de pequeo constitucional y el manejo es
conservador, llevando el embarazo a trmino.
Si se detecta lquido amnitico disminuido (OHA) y/o doppler alterado, el
diagnstico es una RCF de causa placentaria, lo que requiere manejo intensivo. El
doppler alterado consiste en aumento de los ndices en la arteria umbilical (aumento
de resistencia) o vasodilatacin de la arteria cerebral media (disminucin de los
ndices), lo que puede expresarse como un ndice cerebro/placentario < 1.08 (ndice
de pulsatilidad (IP) de cerebral media dividido por el IP de umbilical).
MANEJO DE LA RCF DE CAUSA PLACENTARIA
en
1.
2.
3.
4.

Efectuado el diagnstico de RCF de causa placentaria, el manejo clnico se basa


cuatro elementos:
Correccin de factores predisponentes
Evaluacin seriada de la unidad feto-placentaria (bienestar fetal)
Evaluacin seriada del crecimiento fetal (curva de crecimiento)
Decisin del mejor momento para la interrupcin del embarazo

1.
Control y manejo de los factores predisponentes
Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo,
diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente de peso en
el embarazo.
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Reposo en cama (entregar licencia mdica si corresponde) como medida tendiente
a mejorar el flujo tero-placentario. En una etapa inicial, el manejo de la RCF suele
hacerse de modo ambulatorio, especialmente si se trata de una RCF leve. En la
siguiente tabla indicamos los criterios de hospitalizacin en fetos con RCF; la idea
de hospitalizar a la paciente, es optimizar el reposo en cama y permitir una
vigilancia ms frecuente del bienestar fetal (doppler o PBF)

o
o
o
o
o
o

Criterios de hospitalizacin en fetos con RCF


EPF < p2 (algunos consideran como criterio < p5)
Doppler umbilical con flujo ausente o reverso en distole
Insuficiencia placentaria asociada a patologa del embarazo como el SHE
Asociacin con patologa materna responsable de la RCF: lupus, DM
pregestacional, etc.
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos
semanas en el manejo ambulatorio
Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto
simtrico constitucional, pues requerir interrupcin del embarazo

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223

2.

Evaluacin seriada de la unidad feto-placentaria:


Clnica: monitorizacin de movimientos fetales
Registro basal no estresante
Evaluacin ecogrfica del lquido amnitico y perfil biofsico fetal
Doppler fetal (arteria umbilical, cerebral media y doppler de territorio venoso)

El concepto actual es que, entre todas las pruebas de evaluacin antenatal del
bienestar fetal, la mejor prueba es el doppler fetal. La ltima revisin sistemtica de la
base de datos Cochrane muestra que el uso del doppler de arteria umbilical como
mtodo de evaluacin del bienestar en fetos con RCF se asocia a reduccin en: riesgo
de muerte (38% reduccin; OR 0.19,95% IC 0.06-0.63), nmero de interrupciones del
embarazo (OR 0.78, 95% IC 0.63-0.96) y nmero de hospitalizaciones (OR 0.56, 95%
IC 0.43-0.72).
El mtodo de evaluacin doppler fetal de sus diferentes territorios ya fue
descrito en el Captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO
RIESGO, por lo que recomendamos su revisin en este momento.
El perfil biofsico tambin es una opcin razonable para la vigilancia del
bienestar fetal, sin embargo, se estima que sus alteraciones son tardas (se altera una
semana despus que el doppler
umbilical); como se observar ms adelante,
recomendamos su uso en casos especiales.
3.

Evaluacin seriada del crecimiento fetal


Es lo que llamamos efectuar una curva de crecimiento, consistente en estimar
el peso fetal mediante ecografa, con 15 das de diferencia respecto de la evaluacin
inicial. La evaluacin del crecimiento requiere estos 15 das de diferencia entre una y
otra ecografa, puesto que el error del mtodo (10% de error en la estimacin de peso)
impide saber si las diferencias detectadas en dos ecografas efectuadas con menos
tiempo se debe a un verdadero crecimiento fetal, o solo al error del mtodo. En
general se espera que en estos 15 das, el feto aumento de peso, manteniendo su
carril de crecimiento; en general en el tercer trimestre del embarazo, se espera que el
feto incremente 250 g o ms en esta evaluacin. La ausencia de crecimiento en 15
das es frecuentemente indicacin de interrupcin del embarazo.
4.

Decisin del mejor momento para la interrupcin del embarazo


El manejo de RCF de causa placentaria requiere el balance entre el riesgo de
mantener el feto in tero y el riesgo asociado a la prematurez; el momento preciso
para la interrupcin del embarazo ser aquel en que se estime que el riesgo de muerte
o dao es mayor si el embarazo se prolonga comparado con el riesgo neonatal del
prematuro. Como se ver a continuacin, la decisin se adoptar de acuerdo a la edad
gestacional y el resultado de las pruebas de evaluacin del bienestar fetal
Embarazos mayores a 37 semanas
En estos casos el manejo es la interrupcin del embarazo. De ser posible se
intentar la va vaginal; la RCF no es contraindicacin a la induccin del trabajo de
parto. Sin embargo, fetos con RCF severa, especialmente en presencia de OHA, o de
doppler umbilical con flujo diastlico ausente (FDA) o reverso (FDR) no tolerarn un
trabajo de parto prolongado.
Es importante configurar apropiadamente el diagnstico de RCF de causa
placentaria, antes de proceder a la interrupcin del embarazo, pues si se trata de un
feto pequeo constitucional, especialmente si existen malas condiciones obsttricas, el
mejor manejo es la prolongacin del embarazo.

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224

Embarazos 32-37 semanas


Como se observa en la figura 2, a esta edad gestacional, el manejo depende
esencialmente del resultado del estudio doppler umbilical y la curva de crecimiento.
Ser deseable prolongar el embarazo hasta que se estime que el riesgo de muerte o
dao es muy alto si el embarazo se prolonga. Criterios de interrupcin del embarazo a
esta edad gestacional son los que se indican en la siguiente tabla.
Criterios de interrupcin en fetos con RCF placentaria entre 32-37 semanas
Detencin del crecimiento
Oligohidroamnios (OHA) absoluto
PBF alterado < 6/10 (es decir 4/10, 2/10 o 0/10)
Doppler de arteria umbilical con FDA o FDR
Patologa materna que condiciona interrupcin
RBNE con desaceleraciones espontneas

Embarazos menores a 32 semanas


En estos casos, la sola presencia de un doppler umbilical FDA o FDR no es
indicacin de interrupcin del embarazo, pues el riesgo de morbimortalidad neonatal es
muy alto. Como se observa en la figura 3, se intentar prolongar el embarazo
manteniendo vigilancia fetal con PBF y/o doppler de territorio venoso.

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225

Criterios de interrupcin en fetos con RCF placentaria < 32 semanas


PBF alterado < 6/10 (es decir 4/10, 2/10 o 0/10)
RBNE con desaceleraciones espontneas
Flujo reverso en el ductus venoso durante la contraccin auricular
Pulsatilidad de la vena umbilical

226

Consideraciones para la interrupcin del embarazo


Corticoides: si se decide la interrupcin del embarazo en fetos < 34 semanas, es
indispensable contar con induccin de madurez pulmonar
Disponer de neonatologa y personal capacitado para reanimacin
No se justifica cesrea electiva en todos los embarazos con RCF. Si no existe
contraindicacin para el parto vaginal, puede realizarse una induccin del trabajo
de parto an con condiciones cervicales desfavorables.
En fetos con OHA, FDA o FDR considerar cesrea electiva
Neuroproteccin con sulfato de magnesio: La administracin antenatal de sulfato
de magnesio, en dosis de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal si
se anticipa un parto prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis
cerebral (NNT = 63) y disfuncin motora gruesa en la infancia, sin cambios en la
mortalidad infantil. El sulfato de magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y
de esta forma protegera a un cerebro vulnerable. Antes de la induccin o cesrea,
indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato de magnesio. No existe an
consenso, si aparte de la dosis de carga, tambin se debera dejar una dosis de

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mantencin, por lo que se indica, la administracin de sulfato de magnesio segn


los protocolos de cada unidad de atencin. En el Hospital UC solo se indica una
dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor a 34 semanas.
En el intraparto considerar: monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal
(MEFI) y atencin del parto por un gineclogo obstetra bien entrenado.

Controversias en la Prevencin de RCIU


Suplementacin Nutricional Materna
Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los
aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para
mujeres con una alimentacin y estado nutricional normal o sobre-normal. Los
estudios controlados no son suficientes para discernir la utilidad del aporte nutritivo
(calrico-proteico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos especficos la falta
de micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos
la nutricin materna no constituye el elemento etiolgico principal.
De modo similar, suplementos nutricionales como L-arginina o cidos grasos
omega 3 (DHA) administrados de modo antenatal no han demostrado utilidad en
prevenir la ocurrencia o recurrencia de la RCF.
Aspirina
La aspirina en dosis bajas (75-100 mg) es un antiagregante plaquetario. Se
postul que su uso desde el inicio del embarazo favorecera la placentacin,
disminuyendo el riesgo de RCF. Las primeras revisiones previas a 1992 que incluyeron
7 trabajos, con un nmero limitado de pacientes, mostraron una reduccin del 50% en
la incidencia de RCF. Posteriormente el CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in
Pregnancy) efectu un estudio con ms de 8.000 pacientes de riesgo para hipertensin
y/o RCF, mostrando reduccin de un 11% de la incidencia de RCF, as como tambin
reduccin del riesgo de preeclampsia. Despus de esta publicacin, se llevaron a cabo
4 estudios randomizados para probar el efecto de la aspirina, con ms de 13.000
pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en
donde no se evidenciaron diferencias significativas en las incidencias de RCF y
preeclampsia. La ltima revisin sistemtica de la base de datos Cochrane (1997) y
que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de
preeclampsia y/o RCF mostr una reduccin significativa en el desarrollo de RCF de un
18%.
En nuestra unidad recomendamos la indicacin de AAS (100 mg desde el inicio
del embarazo y hasta las 36 semanas), en embarazos en riesgo de RCF o
preeclampsia: HTA crnica, antecedente de feto previo con RCF severa; antecedente
de muerte fetal in tero; patologa materna inmunolgica (LES).
Doppler de Arteria Uterina
En la ecografa 20-24 semanas es posible estudiar el flujo a travs de las
arterias uterinas, mediante transductor vaginal o abdominal. El aumento de resistencia
en las arterias uterinas a esta edad gestacional se asocia con mayor riesgo de
desarrollar RCF. Se recomienda el uso de tablas de valores normales de IP segn edad
gestacional, pues es sabido que a medida que progresa el embarazo el IP va
disminuyendo, como manifestacin de la disminucin de la resistencia vascular dado
por el proceso de placentacin fisiolgico. En la ecografa 11-14 semanas el pc 95 del
IP corresponde a 2,43 y en el segundo trimestre a 1,54.
Si bien la capacidad del doppler de arteria uterina de predecir un mayor riesgo
de RCF ha sido bien demostrado, no se ha demostrado que su uso de rutina, asociado

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227

a una medida de prevencin como la administracin de AAS, reduzca el riesgo de RCF


o la morbimortalidad perinatal.
Se discute si esta evaluacin debe hacerse en todas las mujeres o solo en
aquellas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento. En
mujeres con aumento de resistencia (promedio de ndice de pulsatilidad (IP) mayor al
percentil 95 para la edad gestacional) se recomienda un control prenatal ms estricto y
vigilancia por la aparicin de estas complicaciones.
Es posible que el aumento de la resistencia de arterias uterinas detectado en el
doppler 11-14 semanas, asociado a la administracin de aspirina (100 mg al da), sea
una estrategia til en reducir la probabilidad de desarrollar preeclampsia o restriccin
de crecimiento, pero esto necesita ser demostrado. El problema de esta estrategia es
que la especificidad del doppler alterado en la eco 11-14 es muy baja, implicando que
el nmero de mujeres que deban recibir tratamiento (NNT) sea muy alto.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


La restriccin de crecimiento fetal se define conceptualmente como la observacin de
un crecimiento fetal menor al esperado para su edad gestacional. Operacionalmente,
se define como una EPF menor al percentil 10 en una curva de peso/EG de referencia.
Disponer de una clasificacin racional que diferencie aquellos fetos PEG
(constitucionalmente pequeos) de los fetos con RCIU (patolgicamente pequeos)
permite tomar conductas adecuadas de vigilancia antenatal y criterios de interrupcin
del embarazo.
La alteracin del estudio Doppler en RCF precede a los test clsicos (PBF y RBNE), lo
que permite adelantarse a eventos terminales de la patologa fetal. El Doppler alterado
tiene una secuencia conocida y predecible en ms del 80% de los casos. El manejo de
los fetos con RCF basado en el Doppler de arteria umbilical, ha permitido mejorar el
pronstico perinatal. No obstante, es necesario evaluar cada caso en forma particular
para decidir el mejor momento de interrupcin.

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Captulo 22.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
CONSIDERACIONES GENERALES
La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran
importancia; 5 a 15% de los embarazos se complica con alguna forma de hipertensin
arterial. Es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo y
corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. En
Chile, es la segunda causa de muerte materna despus de las enfermedades mdicas
concurrentes al embarazo.
El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado,
haciendo el diagnstico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna e
interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado. El SHE se clasifica en cuatro
categoras, como se muestra en la siguiente tabla.

Clasificacin del SHE


Hipertensin inducida por el embarazo

Hipertensin arterial crnica (HTA Cr)

Preeclampsia moderada (PEM)


Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia

Primaria o esencial
Secundaria

Progresa a PE
Desaparece
en
el
(hipertensin transitoria)
Persiste en el puerperio
(hipertensin crnica)

HTA Cr ms PE sobreagregada
Hipertensin gestacional

puerperio

Medicin de la Presin Arterial


La presin arterial se debe medir despus de estar la paciente por lo menos 5 a
10 minutos en reposo y estando preferentemente sentada y con el brazo derecho
apoyado en una superficie lisa a la altura del corazn. Si la paciente est acostada, se
debe poner en decbito lateral izquierdo y la presin se debe medir en el brazo
izquierdo a la altura del corazn. Se debe utilizar un manmetro de mercurio, con un
manguito adecuado al dimetro del brazo de la paciente (largo de al menos 1,5 veces
el dimetro del brazo).
Al desinflar el manguito, el primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se
sugiere medir la PAD con el 5to ruido de Korotkoff, que corresponde a la desaparicin
de los ruidos, y no con el 4to, que es la atenuacin de los ruidos. En general la
diferencia entre ambos es de 5 a 10 mmHg. Cuando los ruidos no desaparecen, debido
a la circulacin hiperdinmica de la embarazada, se debe utilizar el 4to ruido para
medir la PAD.

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229

Si se utilizan manmetros automatizados, deben ser validados para pacientes


embarazadas, pues en general tienden a subestimar los valores reales de presin
arterial.
PREECLAMPSIA (PE)
Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin, en una
mujer con PA normal en controles previos, asociada la aparicin de proteinuria.

Diagnstico de Hipertensin: se efecta con PA > 140/90 mmHg en 2 ocasiones


separadas por 6 horas. Frente a una toma aislada de PA elevada en una mujer
embarazada, para hacer el diagnstico de SHE es necesario realizar una semihospitalizacin; es decir dejar a la paciente en reposo y evaluar si la PA persiste
elevada luego de 6 horas de reposo. Se abandon como criterio diagnstico de
preeclampsia, el aumento de PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg respecto de
los valores en el primer trimestre del embarazo.
Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de la hipertensin
es la presencia de proteinuria, definida, como la excrecin urinaria 300 mg de
protenas en 24 horas. La proteinuria medida en orina recolectada durante 24 horas
se correlaciona con el estudio cualitativo de protenas en orina (se agregan 3 gotas
de cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La presencia de
proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se correlaciona con
300 mg/24 horas, mientras que cuatro cruces suele ser proteinuria mayor a 1
gr/24 horas. Hoy en da se utiliza la medicin del ndice proteinuria/creatininuria en
muestra aislada de orina, como prueba de tamizaje, con un valor de 300 mg/g. Si
IPC > 300 mg/g debe solicitarse una proteinuria de 24 horas.

El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con


PE. Sin embargo, dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un
criterio diagnstico de PE. No se considera criterio diagnstico, pero se considera
edema patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y
la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso > 1 kilo/semana. Debe
llamar la atencin al mdico tratante, un aumento de peso de 4 kilos en un mes (entre
2 controles), especialmente si est asociado a edema de cara y manos.
Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico de
preeclampsia, si bien no forman parte de los criterios diagnsticos:

Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de pacientes con PE.


Niveles mayores a 5 mg/dl son sugerentes de PE.
Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas; de este modo, un
aumento de ms del 2% respecto del hematocrito previo sugiere
hemoconcentracin y as una PE.

HTA CRNICA (HTA Cr)


Puede presentarse en tres escenarios en el embarazo:
1. Paciente con diagnstico de HTA Cr conocida antes del embarazo; en general ya ha
requerido uso de antihipertensivos.
2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin.
3. Paciente que se desarrolla hipertensin gestacional y permanece hipertensa 12
semanas (algunos consideran 6 semanas) despus del parto.

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La HTA crnica en el embarazo predomina en mujeres mayores de 30 aos,


generalmente multparas y con antecedentes familiares de HTA Cr.
Puede ser:
HTA Cr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos)
HTA Cr secundaria (causa conocida)
HTA CRNICA MS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (HTA Cr + PE)
Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico
previo de HTA Cr (primaria o secundaria).
Se presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras
tensionales y/o la aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El
diagnstico es difcil de establecer en los casos de HTA Cr secundaria a una patologa
renal, que se presenta con proteinuria desde el inicio del embarazo.
Esta asociacin puede empeorar el pronstico materno y perinatal, por lo que se
debe manejar como una PE severa.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera mitad del
embarazo, especialmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una
mujer previamente normotensa.
La hipertensin gestacional puede evolucionar a una PE (especialmente si
aparece antes de las 30 semanas), puede desaparecer en el puerperio (hipertensin
transitoria) o persistir despus de las 12 semanas posterior al parto (HTA Cr).
El uso de antihipertensivos es frecuente en el manejo de estas mujeres. Se
recomienda iniciarlos si la PAD es 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del
tratamiento es obtener una PAD entre 90100 mmHg. La evidencia disponible indica
que el uso de antihipertensivos se asocia a una reduccin del riesgo de crisis
hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos potenciales sobre
rganos como el rin y corazn. Otros beneficios, como la prolongacin de la
gestacin, disminucin del riesgo de proteinuria y disminucin de prdidas perinatales,
an no han sido confirmados.
La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido el nico
medicamente con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en
dosis de 250 a 2.000 mg/da (va oral), dividida en 3 a 4 tomas.
En su forma pura (hipertensin transitoria), este tipo de SHE no se asocia a un
aumento de la morbimortalidad perinatal, ni a una disminucin en el peso de los recin
nacidos. En cambio, las madres si tienen mayor riesgo de desarrollar HTA Cr en el
futuro (30%), por lo que se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar
el sobrepeso posterior al embarazo.
Diagnstico Diferencial del SHE
El manejo inicial de la embarazada hipertensa requiere demostrar si se trata o
no de una preeclampsia (Figura 1), pues es el diagnstico ms grave y que requiere
manejo especfico para evitar riesgo de muerte o enfermedad en la madre y el feto.
El diagnstico diferencia del SHE no es siempre fcil. En la siguiente tabla
mostramos algunas pistas que pueden contribuir a diferenciar entre los diferentes tipos
de SHE.

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231

232

PE

HTACr

HTACr + PE

Paridad
Inicio

Primigesta
>20 sem.

Multpara
<20 sem.

Multpara
>20 sem.

HTA
gestacional
Variable
3er trimestre

Antecedentes
Familiares
Proteinuria

PE y/o ECL

HTACr

HTACr

Variables

(+)

(+)

(-)

Uricemia (>5)

Si

Si

No

Fondo de ojo

Espasmos y
edema

(+) solo en
dao renal
Solo HTA Cr con
Insuf Renal
Esclerosis,
hemorragias, y
alteracin
cruces AV

Normal

Alteracin
funcin renal
Resolucin
completa
Recurrencia

Si (reversible)

Si (leve)

Esclerosis,
alteracin
cruces AV,
espasmo,
edema
Si

Si

No

No

Variable

20%

Si

Si

Si (30% de
HTA Cr futura)

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No

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CARACTERSTICAS Y MANEJO DE LA PREECLAMPSIA (PE)


La PE se observa en un 3-5% de los embarazos (50% de los SHE). Es una
enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo, pero excepcionalmente puede
presentarse en la primera mitad de la gestacin en relacin a enfermedad del
trofoblasto o hidrops fetal severo.
Como se indic antes, el diagnstico se efecta en presencia de hipertensin y
proteinuria significativas, y en presencia o ausencia de edema. Sin embargo, la
paciente con PE suelen tener edema caracterstico, de modo tal que en una
embarazada con gran edema o rpido aumento de peso (en dos controles seguidos),
debe sospecharse el diagnstico de PE.
En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la paciente
presenta hipertensin acompaada de cefalea intensa, epigastralgia, visin borrosa,
trombocitopenia, y/o elevacin de las enzimas hepticas.
El diagnstico de esta patologa obliga a que la paciente sea derivada a un
centro especializado para darle el mejor manejo.
Factores de Riesgo para PE
Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms
importantes la HTA crnica y nefropata perdedora de protenas (ver tabla). En
mujeres mayores de 40 aos las alteraciones de la microvasculatura, habitualmente en
el contexto de patologas crnicas (HTA- DM Tipo II) facilitan el desarrollo de PE.
El SAAF (Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos) tiene dentro de sus
manifestaciones la preeclampsia severa de comienzo precoz. Aunque no existe
completo consenso, las trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo para PES,
diferencindose segn cada tipo de trombofilia, la cigosidad (homocigota v/s
heterocigota) y la respuesta de cada paciente en particular. La mola hidatiforme
tambin se asocia a mayor riesgo de PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen
antes de lo normal.
Factores de riesgo
Nuliparidad
Edad > 40 aos
Historia familiar
HTA crnica
Enfermedad renal
DM Insulinodependiente
Embarazo gemelar
SAF y trombofilia

Magnitud (veces)
3
3
5
10
20
2
4
1-10

Etiopatogenia de la PE
Desde el punto de vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2
fenmenos:
Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin
fisiolgica incompleta)
Disfuncin endotelial
La etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal
que llevara a una disfuncin endotelial generalizada. Por invasin trofoblstica normal
se entiende que la invasin del trofoblasto, durante la formacin de la placenta, se
extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio, reemplazando su

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tnica media e ntima, y convirtindolo en un territorio placentario de baja resistencia.


Este fenmeno se acompaa de una elevacin en la produccin de sustancias
vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), las que ejercen su accin a nivel local y
sistmico.
Si esto no ocurre de modo normal, existe una invasin parcial del trofoblasto de
las arterias espirales de la decidua, no logrando invadir la porcin miometrial. Esto
genera un aumento de la resistencia placentaria y, posteriormente, alteracin del
intercambio gaseoso y nutricional fetal. La placentacin defectuosa promueve la
liberacin de factores anti-angiognicos, los que provocan disfuncin endotelial y
aumento de la permeabilidad vascular.
La razn de estas alteraciones son controversiales, pero se ha visto
perturbacin entre la interaccin de receptores de clulas NK y el trofoblasto invasor,
lo que se asociara a una deficiencia en el fenotipo vascular normal promovido por
angiogenina, interfern-, VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) y PLGF
(factor de crecimiento placentario). Es as como, las placentas de pacientes que han
sufrido PE, muestran material fibrinoide, atetosis e infartos placentarios como
consecuencia de los fenmenos anteriores.
Estos cambios caractersticos de la PE llevan a dao en distintos parnquimas
de la madre, perturbando el funcionamiento general de los rganos, y llevndola al
riesgo de falla multiorgnica. De esta forma se generan zonas de vaso espasmo,
agregacin plaquetaria, aumento de la permeabilidad capilar y, finalmente,
hemoconcentracin. El edema patolgico que se observa en la PE, es producto del
aumento de la permeabilidad de los capilares a las protenas plasmticas, con la
consiguiente disminucin de la presin onctica intravascular.
Efectos de la PE en la madre y el feto
Riesgos Maternos de la Preeclampsia
Sistema
Cardiovascular
Hematolgico
Renal
Neurolgico
Otros Sistemas

Complicacin

Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis)


Insuficiencia cardiaca
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
HELLP
Insuficiencia renal aguda
Oliguria
Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Edema pulmonar agudo (EPA)
Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte

Riesgos Fetales de la PE
RCF
DPPNI
Muerte fetal intrauterina (MFIU)
Prematurez indicada mdicamente
Muerte en perodo neonatal

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Tipos de Preeclampsia
La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella que
cumple con criterios de severidad, nombrados en la siguiente tabla.
Criterios de severidad de la Preeclampsia
PA sistlica > 160 mmHg
PA diastlica > 110 mmHg
Proteinuria > 3 g/24hr (algunos consideran > 5g/24hr)
Diuresis < 500 ml/24hr
Edema pulmonar o anasarca
Eclampsia: convulsiones o compromiso de conciencia en el contexto de una mujer con
PES
Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus, fotopsias y
aumento de ROT o clonus)
Sndrome de HELLP: hemolisis, elevacin enzimas hepticas y trombocitopenia.

Tratamiento de la Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan
los siguientes criterios:
PE moderada: 37-38 semanas
PE severa: 34-35 semanas
Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del
embarazo independiente de la edad gestacional:
o Crisis hipertensiva a repeticin (3)
o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal
o Oliguria persistente
o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID)
o Eclampsia
Manejo Expectante
En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si
la paciente no cumple criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante
siguiendo los siguientes parmetros:
Hospitalizacin, reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo) y
vigilancia materna y fetal. Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
Control de signos vitales maternos cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT).
Control de signos obsttricos cada 4 a 6 horas (DU, LCF).
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
Registro de diuresis materna y peso diario.
Evaluacin diaria de signos premonitorios de eclampsia (ej. cefalea, tinitus,
fotopsias, exaltacin de ROT).
Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2 a 7 das
dependiendo de la severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das).
Vigilancia fetal cada 2 a 7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o
doppler fetal).
Estimacin del peso fetal ecogrfico (biometra) cada dos semanas y estudio
doppler de la arteria umbilical semanal. Si se detecta alteraciones el manejo
ser individualizado a cada caso.

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Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran frecuentemente en 100


mmHg, se iniciarn hipotensores. La droga de eleccin es la Alfa Metil Dopa; se
inicia con dosis de 250 mg/12 horas y se aumenta progresivamente (cada 48
horas) hasta un mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es mantener PAD
cercanas a 80-90; mmHg; presiones menores a eso se asocian a hipoperfusin
placentaria y compromiso fetal.
Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una crisis hipertensiva (PAS >
160 o PAD > 110) se administra Labetalol endovenoso (bolos de 20-40 mg).
Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino: Betametasona 12 mg
intramuscular cada 24 horas por dos dosis.
Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos sugerentes de irritacin
neurosensorial y periparto (en casos de PES) para evitar eclampsia. Se
administra en dosis de carga de 4-5 gr (en 20-30 minutos) y luego una dosis de
mantencin de 1-2 gr/h hasta 24 horas post parto.
Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas.
Si se utiliz antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en
dosis decrecientes hasta lograr su suspensin.

Complicaciones Graves de la Preeclampsia


La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre, incluso con
riesgo vital. Entre ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad:
1. Eclampsia
2. Crisis hipertensivas
3. Sndrome de HELLP
1. Eclampsia
Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de
una preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a
1-5% de las PE. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30%
postparto. Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada
durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La
mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de
los casos registrados.
Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clnico para
aumentar el control e iniciar la administracin de sulfato de magnesio.
Sntomas y signos premonitores de Eclampsia
Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)

Tratamiento de Eclampsia: ante la presencia de una embarazada con convulsiones


debe iniciarse el ABC habitual, y controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis
tnico clnica eclmptica se hace con sulfato de magnesio; esta droga, adems de
tratar las convulsiones, es la mejor droga para prevenir la aparicin de nuevas

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convulsiones. Slo si no est disponible el sulfato de magnesio puede usarse otra


droga para tratar la convulsin (Diazepam, Lorazepam o Fenitona).
Manejo
Mantener paciente hospitalizada en rea pre-quirrgica (ojala en un lugar
tranquilo con poca luz).
Certificar la permeabilidad de la va area.
Instalar al menos una va venosa perifrica.
Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer est
estabilizada se proceder a la interrupcin del embarazo.
Manejo de la crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio (ver tabla adjunta). Solo en
casos extremos, en que no se disponga del sulfato de magnesio, puede
utilizarse Diazepam (dosis de 10 mg ev).
Evaluacin hemodinmica y cido bsica mediante monitorizacin de la FC, PA,
PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y observacin de signos
sugerentes de insuficiencia cardaca.
Realizar evaluacin neurolgica y tratamiento de edema cerebral, en caso de
ser necesario. Evaluar pares craneanos, nivel de conciencia, presencia de
paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar y un TAC de cerebro
para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnoidea.
La interrupcin del embarazo NO debe realizarse de emergencia. Esta se
efecta una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia de
la paciente. Preferir siempre la va de parto vaginal, por lo que se debe intentar
induccin ocitcica o con misoprostol, principalmente en embarazos cercanos al
trmino. En embarazos de menor edad gestacional, donde las condiciones
obsttricas son desfavorables, es poco probable una induccin favorable, por lo
que se recomienda la operacin cesrea.
En el postparto inmediato, se recomienda la mantencin de estas pacientes en
unidades de cuidados intermedios o intensivos.

Administracin de Sulfato de Magnesio


Dosis de carga: 5 gr en 20 minutos (se preparan 4 ampollas de 1,25 mg en 100cc de
SF o SG5%)
Mantencin con infusin ev continua 1-2 gr/h
Propsito teraputico: magnesemia de 4 a 8 mEq/L
Mantener hasta 24-48 horas post-parto
Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (poner sonda Foley) y frecuencia
respiratoria.
Niveles plasmticos de Sulfato de Magnesio:
Dosis teraputica 4-8 mEq/L
Dosis abolicin de ROT 10 mEq/L
Paro respiratorio 15 mEq/L
Paro cardiaco > 20-25 mEq/L
ANTIDOTO en caso de intoxicacin con Sulfato de Magnesio: Gluconato de calcio 1 gr
ev (1 ampolla tiene 10 cc de gluconato de calcio al 10%)
* Con frecuencia el nivel plasmtico de sulfato de magnesio viene informado como
mg/dl. Para convertir de mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 0.8 (mg/dl x 0.8 =
mEq/L), y al revs, para pasar de mEq/L a mg/dl se debe multiplicar x 1.2 (mEq/L x
1.2 = mg/dl).

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2. Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener
consecuencias letales como AVE y DPPNI. Toda paciente que est cursando con una
crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin materna y fetal, y
debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y disminuir el
riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis.

o
o
o

Hipotensores en el manejo de la Crisis hipertensiva.


Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1 ampolla de 20 ml equivale
a 100 mg (medicamento de eleccin). Lo habitual es que la paciente responda
apropiadamente con la primera dosis. Contraindicado en pacientes con asma,
insuficiencia cardiaca o bloqueo AV. Dosis mxima: 300 mg.
Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda eleccin).
Hidralazina ev bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede
administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/h.
Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el
embarazo.

3. Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con
preeclampsia grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con
preeclampsia grave. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y
3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene
indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. El sntoma caracterstico del
sndrome de HELLP es la epigastralgia; de modo tal que frente a una embarazada de
tercer trimestre que consulta por dolor de epigastrio e hipocondrio derecho este
diagnstico debe tenerse en mente.
Criterios Diagnsticos del HELLP
H
Hemlisis
EL

Elevacin de enzimas hepticas

LP

Plaquetas bajas

Esquistocitos en el frotis sanguneo


Hiperbilirrubinemia
SGOT > 72 IU/L
LDH > 600 UI/L
Plaquetopenia < 100.000/mm

Tratamiento del HELLP


El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere de
evaluacin multisistmica en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en
la maternidad, es perentorio realizar el traslado a una sala de mayor monitorizacin.
El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para madurez
fetal) disminuye el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los
niveles plaquetarios es transitorio. Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha
recomendado como ltima lnea la plasmafresis.
Prevencin de Preeclampsia
o Aspirina 75-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con
factores de riesgo de PE, el uso diario entre las 14-36 semanas disminuye
significativamente el riesgo de PE, la mortalidad perinatal, la RCF y la tasa de

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cesreas. Recomendamos el uso de AAS en hipertensas crnicas, pacientes con


dao renal previo, mujeres con antecedentes de PES en embarazo previo.
Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja
ingesta de calcio. En nuestra unidad recomendamos el calcio en altas dosis en
mujeres en riesgo de desarrollar PE, en conjunto con la AAS.

Riesgo de desarrollo de Preeclampsia


Una PAD > 80 mmHg en el segundo trimestre y/o una PAM > 90 mmHg, se
asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes con
presiones bajo este rango. Estos parmetros permitiran seleccionar a pacientes que se
beneficiaran de control ms frecuente o de intervencin para prevenir la PE.
La mejor prueba para identificar a pacientes que desarrollarn PE, es el Test de
Sensibilidad a la Angiotensina II. Este test no es de utilizacin masiva, debido a sus
caractersticas tcnicas.
En la bsqueda de un examen predictor de PE, el ms promisorio sera el
estudio Doppler de Arterias Uterinas. En la ecografa 20-24 semanas es posible
estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas, mediante transductor vaginal o
abdominal. El aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad gestacional
se asocia con mayor riesgo de desarrollar PE. En la ecografa 22-24 semanas un IP
promedio mayor a 1,54 se asocia a riesgo significativamente mayor de desarrollar PE.
Si bien la capacidad del doppler de arteria uterina de predecir un mayor riesgo
de PE ha sido bien demostrado, no se ha demostrado que su uso de rutina, asociado a
una medida de prevencin como la administracin de AAS, reduzca el riesgo de PE o la
morbimortalidad perinatal. Por este motivo, es discutible la necesidad de implementar
un tamizaje de rutina con doppler de arterias uterinas en todas las mujeres.
Se discute si esta evaluacin debe hacerse en todas las mujeres o solo en
aquellas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento. En
mujeres con aumento de resistencia (promedio de ndice de pulsatilidad (IP) mayor al
percentil 95 para la edad gestacional) se recomienda un control prenatal ms estricto y
vigilancia por la aparicin de estas complicaciones.
Es posible que el aumento de la resistencia de arterias uterinas detectado en el
doppler 11-14 semanas, asociado a la administracin de aspirina (100 mg al da), sea
una estrategia til en reducir la probabilidad de desarrollar preeclampsia o restriccin
de crecimiento, pero esto necesita ser demostrado. El problema de esta estrategia es
que la especificidad del doppler alterado en la eco 11-14 es muy baja, implicando que
el nmero de mujeres que deban recibir tratamiento (NNT) sea muy alto.
ltimamente ha habido gran desarrollo de marcadores bioqumicos que
permitan predecir el riesgo de desarrollar PE, siendo el de mayor utilidad la medicin
de sFlt (recetor soluble de VEGF), especialmente su relacin con PLGF (factor de
crecimiento plaquetario). Esta tcnica no ha sido implementada en nuestra unidad.
Recomendaciones en el Postparto
En una PE los parmetros clnicos se normalizan habitualmente en los primeros
10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida normal, con una baja
probabilidad de recurrencia en embarazos a futuro.
En los casos de PES antes de las 30 semanas de gestacin o complicados con
eclampsia, existe un riesgo de 35% de desarrollar PE en el prximo embarazo. En
casos de sndrome de HELLP, este se repite en un 5%.
Las pacientes multparas, que presentan aumento de la presin arterial sin
proteinuria, desarrollarn en un 30 a 60% hipertensin esencial estable durante los
aos siguientes. Por esta razn, las pacientes deben ser educadas para cambiar
hbitos de estilo de vida que disminuyan este riesgo, como disminucin de ingesta de
sal, evitar sobrepeso y uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol.

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CARACTERSTICAS Y MANEJO DE LA HTA crnica (HTA Cr)


El manejo obsttrico de las pacientes con HTA Cr debe iniciarse en el periodo
pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos, lo que
permite un ptimo tratamiento de las cifras tensionales y la adecuacin de su
tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados). En los casos de HTA
secundaria, se debe controlar lo mejor posible la patologa de base antes de intentar
embarazarse.
En el embarazo, pacientes con HTA esencial tienen en general un buen
comportamiento. La mayora de estas pacientes en el segundo trimestre tienden a
presentar un descenso o a normalizar sus valores de presiones.
Si el cuadro clnico corresponde a una HTA Cr leve a moderada, su evaluacin y
manejo se pueden hacer de forma ambulatoria. En cambio, si se trata de una HTA Cr
severa, descompensada y/o con sospecha de PE, la paciente deber ser hospitalizada
para su evaluacin y manejo.
En el 20% de los casos de HTA Cr se puede sobreponer una PE en el curso del
embarazo. La HTA crnica en el embarazo tiene una elevada morbimortalidad materna
y fetal si se agrega PE, si hay dao renal y cardiovascular previo, o si la PAD en el
primer trimestre es > 110 mmHg.
Medidas Generales en el Tratamiento de la HTA Cr en el Embarazo
o Reposo relativo a partir del segundo trimestre de gestacin; muchas de estas
mujeres requiere licencia mdica.
o Rgimen hipo sdico (NaCl 2gr/da)
o Control prenatal ms frecuente
o Estudio multisistmico: estos exmenes de laboratorio permitirn evaluar la
repercusin de la HTA Cr en los distintos parnquimas (fondo de ojo, ECG,
clearence de creatinina, proteinuria de 24 horas y examen de orina completa)
o Fondo de ojo: permite establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo
(aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arterio
venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y edema de
papila).
o ECG: la presencia de hipertrofia ventricular es sugerente de una HTA
previa al embarazo.
o En los casos que se sospeche una HTA secundaria, exmenes como
ecotomografa renal, estudio doppler de arteria renal, electrolitos
plasmticos y urinarios, radiografa de trax, etc., debern ser
solicitados dependiendo en la sospecha clnica.
o Proteinuria de 24 horas: aquellas mujeres que inicien su embarazo con
proteinuria (> 300 mg/24 h) son de psimo pronstico, materno y fetal.
o Suspender inhibidores de ECA y diurticos. En caso de requerir hipotensores, el
medicamento de eleccin es la metil dopa. Los beta bloqueadores deben ser
usados con cautela, pues se asocian a mayor riesgo de RCF,
o Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg
o Control alternado entre obstetra e internista, sin dejar pasar ms de 15 das
entre los controles.
Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento antihipertensivo de mantencin de la HTA Cr utiliza los mismos
frmacos que en los casos de PE. En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay
evidencias de disminucin en la frecuencia de PE, DPPNI, parto prematuro, muerte
fetal o neonatal con el tratamiento farmacolgico. En HTA severa (PAD > 105-110)

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reduce la incidencia de accidentes vasculares enceflicos y complicaciones


cardiovasculares.
El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el
riesgo de hipoperfusin placentaria.
Drogas tiles para el manejo de HTA crnica en el embarazo
Alfa Metil Dopa*
500-2.000 mg/da
Hidralazina
50-200 mg/da
Labetalol**
100-400 mg/da
Atenolol**
50-200 mg/da
Nifedipino
10-30 mg/da
* Pocos efectos colaterales, y mucha experiencia en su uso; es el tratamiento
de primera eleccin. ** Tratamiento de segunda lnea.
Seguimiento en mujeres con HTA Crnica
o Detectar instalacin inminente de una PE:
Cambio del perfil de cifras tensionales
Proteinuria cualitativa en todos los controles. Tambin se debe solicitar
de forma peridica, clearence de creatinina, proteinuria de 24 horas,
uricemia y hematocrito.
o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF
o Valorar la necesidad de hospitalizacin
Criterios de hospitalizacin en mujeres con HTA Crnica
o PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg
o Compromiso de la unidad feto placentaria
o Sospecha de PE sobreagregada
o Sospecha de HTA crnica secundaria
o Interrupcin del embarazo
Momento para la interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica
Cuadro clnico
Momento interrupcin
HTA crnica, sin necesidad de uso de
40 semanas
hipotensores y PA en rango 149/90
HTA crnica con requerimiento de hipotensores
37-38 semanas
HTA crnica severa, con compromiso de
parnquimas y especialmente PE sobreagregada

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34-35 semanas

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241

Resumen de aspectos ms importantes


La preeclampsia es la hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de
gestacin en una mujer con PA normal en controles previos, asociada a aparicin de
proteinuria. La preeclampsia se origina en una placentacin defectuosa, y es una
patologa de alto riesgo para la madre y el feto. La preeclampsia puede ser moderada
o severa; esta ltima se diagnostica con criterios precisos. El tratamiento de la PE es la
interrupcin del embarazo, y se sugiere a las 37-38 semanas para PEM y a las 34-35
semanas para PES. Existen, sin embargo, cuadros graves como crisis hipertensivas que
no responden a tratamiento, eclampsia, y HELLP, que obligan a la interrupcin
inmediata del embarazo, independiente de la edad gestacional. La eclampsia es el
cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia, y
su manejo requiere del uso de sulfato de magnesio (para tratar la crisis convulsiva y
prevenir nuevas crisis). La droga de eleccin para el manejo de las crisis hipertensivas
es el Labetalol. El sndrome de HELLP es el cuadro de hemolisis, elevacin de enzimas
hepticas y plaquetopenia en el contexto de una PES; el signo clnico sugerente es la
epigastralgia y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.

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242

Captulo 23.
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA
AMNITICA (IIA)

CONCEPTOS GENERALES
Definiciones
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica
(IMCA): corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad
amnitica. Se identifica por un cultivo positivo.
Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia
de grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios clnicos.
Ambas constituyen riesgo de:
Parto prematuro
Morbilidad neonatal
Secuelas a largo plazo, principalmente neurolgicas o respiratorias
Infeccin puerperal
La infeccin intraamnitica y corioamnionitis clnica, adems del aumento en la
morbimortalidad
perinatal,
se
asocia
a
morbilidad
febril
puerperal.
Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo identifica un tercio de las pacientes
con invasin microbiana de la cavidad amnitica, de modo que en caso de duda ser
necesaria una amniocentesis para buscar grmenes en el lquido amnitico.
Como veremos ms adelante, es necesario entender que IIA y corioamnionitis
clnica son parte del mismo proceso; en ambas existe una invasin microbiana de la
cavidad amnitica, la diferencia es que la corioamnionitis corresponde a un cuadro
clnicamente evidente.
Epidemiologa
La corioamnionitis clnica afecta entre el 2 a 11% de todos los embarazos, y en
aproximadamente el 5% de los casos el feto est infectado. Por otro lado la incidencia
de infeccin intraamnitica es mucho ms comn, especialmente en embarazos de
pretrmino:
Frecuencia de infeccin intraamnitica
EG en semanas
Incidencia en %
24-28
40
28-32
30
30-36
20
>37
10

Mecanismo de la Infeccin Intraamnitica


La infeccin intraamnitica es ascendente, es decir los grmenes provienen de
la vagina, desde all pueden infectar la interface coriodecidual, el lquido amnitico o el
feto (por deglucin del LA infectado) (Figura 1). Segn el grado de compromiso

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243

infeccioso, es posible clasificar el


proceso en cuatro etapas, siendo peor
el resultado perinatal mientras ms
avanza el proceso infeccioso como se
observar en la siguiente tabla.
Etapa 1: invasin microbiana
afecta la interfase coriodecidual
generando contracciones uterinas y
el parto, pero sin causar infeccin
fetal, y sin ser posible detectar los
grmenes en el lquido amnitico.
Etapa 2: es posible detectar la
presencia de grmenes en el
lquido amnitico (cultivo (+)),
pero no existe evidencias de
infeccin fetal.
Etapa 3: existe infeccin fetal pero
el cultivo de LA es negativo. El feto
presenta bacteremia y respuesta inflamatoria sistmica (FIRS: fetal inflammatory
response syndrome), la que es evidenciable por aumento de interleuquina 6 en el
lquido amnitico (IL-6>11 pg/dl)
Etapa 4: existen grmenes en el LA (cultivo (+)) y adems una respuesta
inflamatoria fetal (IL-6>11 pg/dl)

Etapa Infeccin

Morbilidad severa
Cultivo LA

IL- 6 > 11 pg/ml

Etapa 1

(-)

(-)

26%

Etapa 2

(+)

(-)

40%

Etapa 3

(-)

(+)

60%

Etapa 4

(+)

(-)

85%

Las consecuencias perinatales de la infeccin son mltiples, causando depresin


neonatal, encefalopata, distrs intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal
(Figura 2). La respuesta inflamatoria fetal es responsable de las consecuencias a
largo plazo, principalmente porque se asocia a morbilidad y mortalidad neonatal aguda
y crnica, y a daos severos en el SNC (alteraciones visuales, trastornos del
comportamiento y cognitivos) que pueden llevar a parlisis cerebral.
Fisiopatologa del Dao Fetal en la IIA
El feto monta una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS) en respuesta a los
grmenes, y es sta respuesta inflamatoria la que puede causarle dao neurolgico y
secuelas; esto ocurre tanto en la corioamnionitis clnica como en la IIA. Los niveles
elevados de citoquinas pro inflamatorias en sangre y cerebro fetal se relacionan con
dao cerebral y posteriormente con parlisis cerebral. Por el contrario, en aquellos
prematuros que nacen sin evidencias de infeccin y sin haber montado una respuesta
inflamatoria sistmica, el porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho menor.

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244

En IIA se ha demostrado
que las citoquinas presentes en
el lquido amnitico, estimulan
la
produccin
de
PGs,
troboxanos y leucotrienos, que
desencadenan
el
inicio
de
trabajo de parto prematuro. Por
otro lado, las elastasas y
metaloproteinasas de la matriz,
que se activan producto de la
respuesta
inflamatoria
fetal,
pueden llevar a una rotura
prematura de membranas.
Los recin nacidos en el
contexto de una IIA o de una
corioamnionitis clnica pueden
presentar consecuencias clnicas
a corto y largo plazo, como se
indica en la siguiente tabla.

Secuelas perinatales y de largo plazo de la IIA


Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal.
Leucomalacia periventricular (riesgo de secuelas neurolgicas a largo plazo)
Apgar bajo (<3 a los 5 minutos)
Ph de cordn < 7.0
Sndrome de distrs respiratorio
Convulsiones
Hemorragia periventricular
Prematurez
Parlisis cerebral
Muerte neonatal
Leucomalacia Periventricular (LPV)
Corresponde a lesiones qusticas, periventriculares, de la sustancia blanca
detectadas en el periodo neonatal. Son el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de la parlisis cerebral; entre un 62-80% de los nios con LPV desarrollar
parlisis cerebral.
Parlisis cerebral
Grupo de trastornos permanentes, motores, y posturales, con limitaciones de la
actividad, atribuidos a desordenes del neurodesarrollo. Sus sntomas son: trastornos
motores, y alteraciones de sensacin, percepcin, cognicin, comunicacin y
comportamiento, asociados a epilepsia y problemas musculo esquelticos. Su
incidencia es 1-2/1.000 RN vivos. Hoy se sabe que la parlisis cerebral es producto de
una noxa que acta sobre un cerebro en desarrollo. Entre las causas de la parlisis
cerebral se encuentran: alteraciones del desarrollo, metablicas, autoinmunes,
infecciosas y otras. No ms de un 10% de las parlisis cerebrales se originan en
fenmenos de asfixia perinatal (durante el trabajo de parto). En cambio, entre un 70 a
80 % de las parlisis cerebrales se producen por causa antenatal.

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245

La parlisis cerebral es una complicacin caracterstica de los prematuros, y se


ha demostrado que los prematuros que nacen en el contexto de una IIA, tiene mayor
riesgo de parlisis cerebral.
Factores de riesgo de parlisis cerebral en parto prematuro (<32 semanas)
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Infeccin materna
Apgar< 3 a los 5 minutos
pH arteria umbilical < 7.1

246
PRESENTACIN CLNICA DE LA INFECCIN INTRAAMNITICA
1. Trabajo de parto prematuro con membranas ntegras.
Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto prematuro tienen cultivo
positivo del lquido amnitico. Si se busca por reaccin de polimerasa en cadena (PCR)
para mltiples grmenes, la incidencia puede aumentar al 25%. La gran mayora de las
veces, los grmenes acceden a la cavidad amnitica por va ascendente, es decir,
desde la vagina ya travs del cuello uterino. Slo en casos especiales los grmenes
pueden llegar a la cavidad amnitica por va hematgena, como por ejemplo en casos
de listeriosis o sfilis.
Indicaciones de Amniocentesis para Bsqueda de IIA
La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en trabajo
de parto prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo de 1% de
RPO. Se considera conveniente hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto
prematuro si se cumple alguno de los criterios indicados en la siguiente tabla.
Criterios clnicos que justifican una AMCT para descartar IIA
Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
Cervicometra menor a 15 mm
Presencia de sludge
Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical > a 4 cm
Presencia de DIU o cerclaje
2. Rotura prematura de membranas (RPM)
Cuando la RPM ocurre en un embarazo de pretrmino (RPPM), existe un 30% de
cultivos positivos del LA. Cuando la RPM ocurre en embarazos de trmino, el 4-16% de
los cultivos de LA muestran grmenes.
3. Foco infeccioso sistmico.
Desde un foco sptico en cualquier lugar, por ejemplo peritoneal o pulmonar,
los grmenes pueden migrar y localizarse en la cavidad amnitica. Esta es, sin
embargo, una situacin infrecuente.
4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
En algunas mujeres el sangrado desde la cavidad endometrial en la segunda
mitad del embarazo, es la nica manifestacin de una IIA. Por lo que ante un cuadro

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de metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe tener un alto ndice de


sospecha y buscar activamente signos de infeccin del lquido amnitico. En toda
mujer con metrorragia de la segunda mitad del embarazo se harn cultivos vaginales y
eventualmente una AMCT para buscar grmenes en el LA
DIAGNSTICO CLNICO DE LA CORIOAMNIONITIS
El diagnstico de la corioamnionitis es clnico; se efecta de acuerdo a los
criterios de Gibbs (Gibbs, 1982). Como se ver en la siguiente tabla, el diagnstico de
corioamnionitis clnica requiere la presencia de fiebre ms dos o ms de los criterios
menores.
Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)
Presencia de fiebre

Temperatura mayor o igual a 38 C


Ms dos o ms de los siguientes criterios menores:

Sensibilidad uterina anormal

Secrecin purulenta por el OCE

Taquicardia materna mayor de 100 lpm

Taquicardia fetal mayor de 160 lpm

Leucocitosis materna > 15000/mm


Estos criterios tienen una sensibilidad entre 24 y 81%, especificidad entre el 60
y 99%, valor predictivo positivo (VPP) entre 42 y 91% y valor predictivo negativo
(VPN) entre 68 y 86%.
La corioamnionitis debe pensarse y descartarse en toda embarazada que
presente fiebre sin foco aparente, y sobre todo si se sospecha o se ha confirmado
rotura prematura de membranas.
En el 80% de los casos el curso de la corioamnionitis es subclnico, por lo que el
diagnstico se basar en la identificacin de las complicaciones. Con frecuencia no se
manifiesta hasta posterior al parto, donde la madre puede presentar fiebre en el
postparto precoz o irritabilidad uterina, o el feto presenta signos de infeccin. Otro
signo que debe hacer sospechar una corioamnionitis o IIA es una amenaza de parto
prematuro refractaria a manejo adecuado.
Comprobacin de la IIA
Frente a la sospecha de una IIA se debe obtener una muestra de lquido
amnitico (amniocentesis) para detectar la presencia de grmenes. El estndar de
diagnstico es el cultivo, aunque la deteccin de grmenes por PCR podra ser incluso
mejor. A la espera del resultado del cultivo, es posible hacer pruebas rpidas en el LA
que sugieren infeccin: gram, glucosa, recuento de leucocitos y lactato deshidrogenasa
(LDH).
Existen grmenes (Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Hominis) que no se
tien en el gram, esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA.

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247

Estudio de LA para diagnstico de infeccin


Estndar de diagnstico
Cultivo
Exmenes de sospecha

Prueba
Gram
Concentracin de
Glucosa
Recuento de Leucocitos
LDH

Resultado Sugerente
de IIA
Presencia de grmenes
< 14 mg/dl
> 50/mm3
> 400 UI/L

Dentro del estudio de la corioamnionitis cabe destacar,


Protena C reactiva aumentada: suele elevarse 2 a 3 das previo a la
sintomatologa clnica, producto de la reaccin heptica de fase aguda a la
infeccin, en respuesta a la sntesis de IL-6 durante el curso de la infeccin.
Leucocitosis materna: tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ya que
se trata de una prueba inespecfica de infeccin. Algunos autores afirman que
cuando el recuento es superior a 12.000, la sensibilidad es de un 67% y el valor
predictivo positivo del 82%.
Hemocultivo positivo: permitira el diagnstico de bacteremia como eventual
complicacin tarda de la IIA; su desventaja es el tiempo prolongado que se
demora en obtener resultados.
Cultivo de LA: la principal desventaja es el tiempo prolongado para la obtencin
de resultados, lo que lo hace poco til clnicamente. El cultivo del LA no identifica
infecciones localizadas en la decidua y corion, que podra ocurrir sin la presencia de
grmenes en la cavidad uterina.
Tincin de Gram: se realiza en LA no centrifugado, para detectar la presencia de
bacterias y leucocitos. Sin embrago se requieren por lo menos 10 microorganismos
por ml para que sea positiva y no identifica la presencia de Mycoplasmas,
importante causa de corioamnionitis.
Nivel de glucosa en LA: valores inferiores a 14 mg/dl son sugerentes de
infeccin, producto de la metabolizacin tanto bacteriana como por parte de los
neutrfilos. Corresponde al parmetro de infeccin ms sensible; sin embargo,
puede no alterarse si el germen causa es el Mycoplasma.
Recuento de leucocitos en el LA: la presencia de > 50 leucocitos/mm3 es
sugerente de IIA, especialmente si se trata de leucocitos polimorfos nucleares.
Niveles de deshidrogenasa lctica (LDH): predictor altamente especfico y
precoz para IIA. El valor predictor de corioamnionitis es > 400 u/L en LA.
Estearasa leucocitaria: producto de los leucocitos polimorfos nucleares, cuya
actividad se aumenta en presencia de IIA. Si est positiva en el LA tiene una
sensibilidad de 91%, especificidad de 84%, VPP del 95% y VPN del 74%
Perfil biofsico: se ha reportado que una puntuacin menor o igual a 7, cuya
realizacin haya sido en las 24 horas previas a la interrupcin del embarazo, es un
factor predictivo de sepsis neonatal. Entre ms variables estn comprometidas,
mayor correlacin con la infeccin fetal. Lo ms importante es la evaluacin de los
movimientos respiratorios, los que desaparece precozmente en la IIA.
Nuevas pruebas: estn en estudio pruebas de diagnstico rpido de infeccin. Un
ejemplo son los niveles de IL-6 en LA. Estos predicen corioamnionitis con un 100%
de sensibilidad y un 83% de especificidad, cuando estn elevados.

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TRATAMIENTO
Manejo de la Corioamnionitis Clnica
1. Interrupcin del embarazo.
Efectuado el diagnstico de corioamnionitis, est indicada la interrupcin del
embarazo, independiente de la edad gestacional. Es posible intentar el parto vaginal si
se estima que se lograr antes de 4-6 h. La cesrea es ms mrbida que el parto y el
riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho mayor, pero ser necesaria si se
estima el intervalo al parto vaginal es prolongado.
En caso de ser indispensable una cesrea, sta debe realizarse con los mximos
cuidados de asepsia, especialmente recomendamos realizar lavado con abundante
suero fisiolgico de la cavidad peritoneal y del celular subcutneo (antes del cierre) y
el cambio de guantes previo al cierre de la pared abdominal.
2. Cobertura antibitica endovenosa
Efectuado el diagnstico de corioamnionitis, se procede al inicio de antibiticos,
independiente de si el parto se atienda por va vaginal o cesrea, e independiente de si
se trata de un embarazo de trmino o prematuro. El tratamiento se inicia al momento
del diagnstico, y debe mantenerse por una semana en el post parto. En la cobertura
post parto es posible el uso de un esquema antibitico oral.
Tratamiento antibitico en la corioamnionitis
Esquema de eleccin
Clindamicina 600 mg c/8 h, e.v.
Gentamicina 3-5 mg /kg/da c/24 h, e.v.
Esquemas alternativos
Penicilina cristalina 5 millones c/6 h, e.v.
(alergia: Eritromicina 0,5 1 gr c/6-8 h)
Gentamicina 3-5 mg/kg/da c/24 h, e.v.
Ampicilina 2 gr c/6 h, e.v.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da c/24 h, e.v.
Ceftriaxona 1 gr c/12 h, e.v.
Clindamicina 600-900 mg c/8 h, e.v.
Esquema ambulatorio para completar 7 das
Amoxicilina (875 mg)/Acido Clavulnico (125 mg) c/12 horas.
Situacin especial
Paciente con DIU o cerclaje, adicionar a las terapias anteriores, Fluconazol 400 mg
endovenoso o 150 mg vo, ya que ste es el principal factor de riesgo para IIA por
hongos, principalmente Cndida.

Manejo de la Infeccin Intraamnitica:


El manejo de la IIA es variable, segn el contexto clnico en que haya sido
diagnosticada.
a. Amenaza de Parto prematuro con membranas ntegras
El diagnstico se hace en una paciente en trabajo de parto prematuro, con falla
a la terapia tocoltica; antes de iniciar tocolisis de segunda lnea, se efecta una AMCT.
Si esta confirma la IIA, se debe suspender la terapia tocoltica, agregar antibiticos

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(esquema de corioamnionitis) y favorecer la interrupcin del embarazo. La mayora de


los pacientes evolucionar a fase activa de trabajo de parto en forma espontnea.
b. IIA en mujeres Asintomticas
No existe evidencia slida que apoye la interrupcin del embarazo en
prematuros slo frente a la demostracin de grmenes en el LA. EN estos casos, se ha
demostrado la presencia de grmenes en el LA luego de un estudio por metrorragia del
segundo semestre, o por otra causa. El manejo va a ser diferente segn la edad
gestacional:
> 34 semanas: interrupcin del embarazo; es posible y deseable la va vaginal.
30-34 semanas: inicio de cobertura antibitica y corticoides para induccin de
madurez pulmonar. Interrupcin del embarazo en 48 horas. Privilegiar la va
vaginal.
24-30 semanas: inicio de cobertura antibitica, manejo expectante con
vigilancia de parmetros clnicos y de laboratorio de infeccin. La AMCT seriada
es motivo de debate. Cada da ms in-tero mejora la sobrevida y reduce la
morbilidad neonatal en un 1-5%, por lo que la ganancia de uno o dos das es
muy significativa. Si se anticipa la necesidad de interrumpir el embarazo.
< 24 semanas: debe iniciarse la cobertura antibitica y vigilancia estricta de la
madre. Si aparecen signos clnicos de infeccin, debe interrumpirse el
embarazo.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


Se denomina infeccin intraamnitica (IIA) a la presencia de grmenes en la cavidad
amnitica, correspondiendo la corioamnionitis clnica al cuadro clnico originado por la
IIA. Para el diagnstico de corioamnionitis clnica se requiere la presencia de fiebre
materna (> 38C) y dos criterios adicionales (sensibilidad uterina anormal, secrecin
purulenta por el OCE, taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna).
Para comprobar la IIA es necesario efectuar una AMCT y un cultivo de LA. Existen
exmenes rpidos que permiten sospechar que el cultivo ser positivo (gram con
grmenes, glucosa < 14 mg/dl, leucocitos > 50/mm 3 y LDH >400 UI/L). El manejo de
la corioamnionitis consiste en inicio de cobertura antibitica e interrupcin del
embarazo por la va ms expedita. La IIA (asintomtica) puede manejarse de modo
conservador (bajo cobertura antibitica) en embarazos menores a 34 semanas.

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250

Captulo 24.
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR
ESTREPTOCOCO GRUPO B Y TRANSMISIN VIH
ESTREPTOCOCO GRUPO B (SGB) (Streptococcus Agalactiae grupo B)
Generalidades
La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin
nacidos; su incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU 18/1.000 RNV). La letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada, reportndose
valores que van desde menos del 5 al 70%. Segn el momento de aparicin de
sntomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y tarda; la precoz se presenta
dentro de las primeras 72 horas de vida y suele ser de origen connatal, y la segunda,
que se considera fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72
horas de vida.
La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes
bacterianos, y su transmisin se produce principalmente de la madre (colonizada) al
hijo por contacto con los grmenes en el canal del parto, durante el trabajo de parto y
parto. Son menos frecuentes los casos de infeccin transplacentaria o canalicular
ascendente. Hasta la dcada del 70 el principal agente etiolgico eran los bacilos gram
negativos; siendo posteriormente reemplazados por el Estreptococo Grupo B (SGB), el
cual lleg a explicar hasta ms del 50% de las sepsis precoces, y se mantiene como el
principal agente causal de sepsis (y muerte por esta causa), neumona y meningitis
neonatal. La incidencia de sepsis precoz por SGB es variable con un rango entre 0,233,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada (en centros sin protocolos de prevencin,
alcanza hasta 3,8/1.000 RNV); y tiene una letalidad de alrededor del 15%.
La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases
desarrollados, y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los
sobrevivientes (con alta tasa de secuelas neurolgicas). Debido al alto impacto en
reducir la morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido
propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin, basados en profilaxis antibitica
anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la importancia del SGB
como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series recientes ha sido
reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, no se ha demostrado que
las estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda por SGB, como
tampoco la denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto debido a que la
transmisin desde el canal de parto no juega un rol primordial en esta patologa.
Estreptococo Grupo B y Embarazo
El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis
completa al entrar en contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos
serotipos, siendo el tipo III el ms frecuentemente asociado a cultivos positivos en la
madre (26%) y enfermedad del neonato (64%). Este germen coloniza de forma
habitual el tracto gastrointestinal inferior y vagina (sin producir leucorrea ni
sintomatologa), pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La
adquisicin o recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios
estudios han demostrado que entre un 2 y un 34% de las embarazadas presentan
colonizacin perineal durante el tercer trimestre del embarazo, siendo la tasa de
portacin reportada en Chile de un 20%. Esta colonizacin vaginal es la que finalmente
se trasmite e infecta al feto durante el trabajo de parto; 1 a 2% de los recin nacidos
de madres colonizadas se colonizan en el parto, y 1% de ellos desarrollar sepsis.

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251

La portacin perineal asintomtica de las mujeres embarazadas se determina


entre las 35 y 37 semanas de gestacin, a travs de un cultivo obtenido mediante un
torulado de la regin vaginal y anal, el cual se siembra en caldo de Todd-Hewitt
enriquecido con cido nalidxico y Gentamicina, para aumentar la sensibilidad al
eliminar agentes gram negativos. A las 24 horas se re-cultiva en agar sangre. El
cultivo vaginal por s slo tendra una sensibilidad un 40% menor que la del obtenido
por muestra rectovaginal; lo mismo ocurre si se realiza cultivo corriente y no en un
medio selectivo.
Prevencin
En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres
colonizadas por SGB reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos; esta
sigue constituyendo la principal intervencin para reducir su incidencia.
El ao 1996 el CDC public las primeras guas de consenso para la prevencin
de esta patologa, que se basaban en dar profilaxis antibitica a aquellas embarazadas
que presentaban factores de riesgo o un cultivo positivo para SGB realizado entre las
35 y 37 semanas de gestacin. El resultado de la implementacin de esta estrategia
demostr una prevencin de hasta un 89% de las sepsis por SGB.
Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional
establecida (35 y 37 semanas), estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan
presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de
un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn
indefectiblemente profilaxis intraparto. Bajo esta gua reciben tambin antibiticos
intraparto todas las pacientes que estn cursando trabajo de parto prematuro.
Gua CDC para profilaxis intraparto en prevencin de sepsis neonatal
A.- Basado en Tamizaje

B.- Basado en Factores de Riesgo

(Protocolo usado en Hospital Clnico UC)

(Protocolo usado en MINSAL)

ATB intraparto a embarazada sin cultivos si:

ATB intraparto si:

Antecedente de RN previo con sepsis


por SGB

Antecedente de RN previo con


sepsis por SGB

Bacteriuria SGB (*)

Bacteriuria SGB (*)

Parto EG < 37 semanas

Parto EG < 37 semanas

Hacer cultivo a las 35-37 semanas**:

RPM > 18hrs

Fiebre intraparto > 38C

ATB si cultivo (+)

Si no se hizo cultivo:

Rotura de membranas > 18hrs

Fiebre intraparto > 38C

Se trata la ITU y adems se coloca antibitico intraparto

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252

Anlisis de los esquemas de profilaxis


Por Screening

Por Factores de Riesgo

% Tratado

12-20%

10-15%

Prevencin

>90 %

70%

La profilaxis de la sepsis neonatal por SGB consiste en la administracin


endovenosa de antibiticos durante el trabajo de parto. La administracin antenatal de
antibiticos a embarazadas colonizadas NO erradica la colonizacin, ni previene la
transmisin al RN, por eso el uso de los antibiticos debe indicarse durante el trabajo
de parto y no antes. La penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin para la
profilaxis de sepsis neonatal por SGB.
Esquemas de Profilaxis Antibitica para SGB Intraparto
Recomendado
Penicilina Sdica 5 millones UI e.v. por una vez, y luego, 2,5
millones cada 4 horas e.v. hasta el parto
Alternativa
Ampicilina 2 gr e.v. por una vez, y luego, 1 g e.v. cada 4
horas hasta el parto
Alergia a penicilina con Clindamicina 900 mg cada 8 horas e.v. hasta el parto, o,
riesgo de anafilaxia
Eritromicina 500 mg cada 6 horas e.v. hasta el parto, o,
Vancomicina 1 g cada 12 horas e.v. hasta el parto si el
germen es resistente a Clindamicina y Eritromicina en el
antibiograma informado junto con el cultivo.
Es importante rescatar antibiograma dado la alta tasa de
resistencia a Clindamicina y Eritromicina en la UC.
Alergia a penicilina sin
Cefazolina 2 g e.v., y luego 1 g cada 8 horas e.v. hasta el
riesgo de anafilaxia
parto
Perspectivas futuras
Aun cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la
incidencia de sepsis por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en
exmenes y tratamientos, y existe el riesgo potencial de crear resistencia antibitica y
de emergencia de otras bacterias, por lo que sera desproporcionado tratar a todas las
embarazadas con antibiticos intraparto.
Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos esquemas entre los que se
incluyen:
Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. Estas consisten
en la administracin de protein-polisacridos conjugados de Streptococcus
agalactiae serotipo III asociados a toxoide tetnico. Los estudios han demostrado
seguridad e inmunogenicidad con resultados prometedores. Ms an, en un anlisis
del ao 2005 de las potenciales estrategias de prevencin de infeccin neonatal por
SGB (quimioprofilaxis, inmunizacin a adolescentes, embarazadas o postparto), la
inmunizacin materna fue superior a todos los otros modelos, y fue estimado que
prevendra:
o 4% de los partos prematuros
o 61-67% de sepsis neonatal precoz
o 70-72% de sepsis neonatal tarda

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253

Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto:


mediante tcnica de PCR en tiempo real es posible determinar si en el momento del
ingreso la paciente es o no portadora de SGB. La implementacin de esta tcnica
permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de antibiticos y
prevenir casos de sepsis neonatal por SGB debido a la recolonizacin.

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)


Generalidades
A principios de los aos 80, la infeccin por VIH y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era una enfermedad de individuos homosexuales.
En la actualidad, debido al continuo aumento en el grupo de mujeres afectadas, es
considerada una enfermedad heterosexual. Segn datos obtenidos del MINSAL al
2007, ha habido una reduccin de la relacin hombre/mujer de los casos de VIH,
llegando hasta 3,7 el ao 2007.
Clsicamente el SIDA era considerado una enfermedad letal, llegando a ser la
primera causa de muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU. en el perodo
1994-95. Actualmente, la mortalidad debido a esta enfermedad se ha reducido
fuertemente con la administracin eficaz de la terapia antiviral. En Chile, el VIH lleg a
ser la quinta causa de muerte en el grupo de 25-44 aos a fines de los 90. Hoy en da,
en nuestro pas se observa una disminucin en la mortalidad. De este modo, esta
infeccin se ha convertido en una enfermedad crnica, existiendo cada vez un mayor
nmero de pacientes portadores de VIH en buenas condiciones de salud y con
posibilidades reproductivas. Las drogas antirretrovirales son entregadas en forma
supervisada por el programa GES, de modo que en Chile el tratamiento est
asegurado.
La infeccin por VIH se transmite principalmente por contacto sexual, sin
embargo tambin es posible su transmisin connatal o a travs de la lactancia
materna. Se estima que una mujer VIH /+), sin tratamiento, tiene un riesgo de 25%
de transmisin del VIH al recin nacido. Lo ptimo es iniciar el control y la prevencin
de la enfermedad al principio del embarazo, por lo que se recomienda solicitar el test
de VIH como uno de los exmenes prenatales al primer control. En Chile se producen
ms de 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH); si reciben el tratamiento indicado en forma
oportuna, el pronstico del embarazo es bastante favorable, con mnimo riesgo de
transmisin vertical del VIH.
Historia natural de la infeccin por VIH
Desde que se inicia la infeccin (sndrome retroviral agudo), existe una alta
carga viral en paralelo a un nmero importante de linfocitos T CD4 en el organismo del
individuo infectado. Sin embargo, con el tiempo la carga viral disminuye y la infeccin
se hace asintomtica, hasta que comienza a disminuir la poblacin de linfocitos T CD4.
A consecuencia de esta reduccin, aumenta nuevamente la carga viral, llegando a la
etapa 3 de la enfermedad, conocida como SIDA.
Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son:
Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego
desciende, permanece latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta
sobrepasar los elementos de defensa natural del husped.
CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el
individuo afectado se hace susceptible a enfermedades oportunistas.

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254

La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical; esta


transmisin vertical puede ocurrir durante el embarazo, en el parto, y durante la
lactancia. Con el objetivo de llevar el riesgo de transmisin vertical del VIH a un
mnimo, el ideal del manejo en estas pacientes es llegar al momento del parto con
carga viral indetectable. Para ello, se debe detectar la infeccin por VIH en forma
temprana e iniciar la terapia adecuada durante el embarazo. Con este fin, hoy en da
en Chile se ofrece test de VIH a todas las embarazadas; en caso de ser positivo se
inicia tratamiento. El tratamiento puede consistir en inicio inmediato de triterapia, si
cumple con los criterios de tratamiento; de lo contrario, si la madre no tiene indicacin
de triterapia, se inicia en la semana 20 independiente del conteo de CD4 y carga viral
(se detalla ms abajo).

255
Riesgo de Transmisin Vertical del VIH
El mayor riesgo de transmisin vertical del VIH se presenta en el ltimo
trimestre, especficamente entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi
80% durante el parto. Esta es la razn por la que el objetivo del tratamiento es
obtener una carga viral indetectable cercana al parto.
Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de
transmisibilidad desde la madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con
Zidovudina - AZT) logr reducir de 25% a 8% la tasa de trasmisin en mujeres
embarazadas con VIH. Hoy en da, la terapia anti-retroviral basada en el uso de una
combinacin de drogas (triterapia) reduce la posibilidad de transmisin vertical
prcticamente a 0%.
La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una
restitucin inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia
mejoran el recuento de CD4 y logran evadir la infeccin, con cargas virales
indetectables. Por esta razn, este tratamiento combinado ha sido denominado
terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada
la carga viral, hacindola indetectable, con un nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las
pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un 98% es capaz de llegar con cargas
indetectables al parto.
Transmisin Perinatal del VIH
Terapia
Transmisin vertical (%)
Ninguna
22-35%
Monoterapia
8-17%
Biterapia
2-13%
HAART
0-2%
El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral
antes del parto, cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente
VIH positiva que est embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevencin de la
transmisin vertical de la enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de
CD4.
Manejo de mujeres embarazadas VIH (+)
El manejo de estas mujeres se hace de modo interdisciplinario, entre el
especialista en medicina materno fetal y el especialista en infectologa. Dentro del plan
de manejo recomendamos considerar los siguientes elementos:

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Tamizaje de otras infecciones de transmisin sexual (ITS)


Analizar co-infeccin con VHB y VHC: eleccin de medicamentos y terapias de parto
Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnstico de VIH
Explicar beneficios/riesgos de la terapia antiviral y sugerir adherencia
Planificar terapia (durante el embarazo, parto y postparto)
Discutir opciones de va de parto
Advertir desde el inicio que no tendr lactancia materna. Es posible que 25-35% de
los recin nacidos adquieran la enfermedad a travs de la leche materna cuando la
infeccin no se adquiri durante el embarazo o parto.
El uso de triterapia postparto depende de si es requerida o no por la paciente
segn la actividad de su enfermedad; si se indic slo como profilaxis para la
transmisin vertical, se suspende despus del parto.
Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a
las 20 semanas. Esto debido a que:
En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia
Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en
pacientes con tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo
Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a
pesar de la ausencia de efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente
y a su familia
Desde el segundo trimestre existe seguridad de llegar con cargas virales
indetectables al parto.

Riesgo de la Terapia anti VIH


Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, tambin
est asociada a riesgos para la madre, el feto y el recin nacido, tal como se muestra
en la siguiente tabla.
Riesgo de la Terapia Antiretroviral en el embarazo
Riesgos maternos:
Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea
Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial
Inhibidores de proteasa: hiperglicemia
Riesgos perinatales:
Parto prematuro: aparentemente el uso de triterapia durante el primer trimestre
del embarazo, aumenta el riesgo de parto prematuro. Por ello la triterapia se usa
en el primer trimestre solo en mujeres que tiene indicacin por su bajo recuento
de CD4.
Malformaciones congnitas: la mayora de los anti-retrovirales no aumenta la tasa
de malformaciones congnitas. El Efavirenz si sera teratognico.
Riesgos post-natales:
Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los beneficios
son mucho ms importantes.
Disfuncin mitocondrial
Alteracin neurolgica
Alteracin cardiaca
El gran beneficio de la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del VIH
supera el riesgo de las complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe
ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace.

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Va de Parto en mujeres VIH (+)


Inicialmente se evidenci que la cesrea electiva a las 38 semanas reduca
significativamente el riesgo de transmisin vertical del VIH comparado con cualquier
otra va de parto, en pacientes sin terapia o con monoterapia. Esta informacin implic
la indicacin de cesrea electiva a todas las pacientes embarazadas con VIH,
especialmente en aquellas sin tratamiento o recibiendo monoterapia (habitualmente
AZT). Hoy en da se mantiene la indicacin de cesrea electiva a mujeres que no
reciban tratamiento, aquellas con monoterapia, o en quienes se haya demostrado una
carga viral superior a 1.000 copias/ml.
Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral indetectable (o <
1.000 copias/ml), la tasa de transmisin vertical es mnima, y no se reduce por la
cesrea electiva. La recomendacin del colegio americano de obstetricia y ginecologa
(ACOG) es ofrecer cesrea electiva slo a pacientes que tengan una carga viral
superior a 1000 copias/ml cercano al parto.
Estudios en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica durante 2004-2010,
muestran que un 50% de las mujeres portadoras de VIH tuvo un parto vaginal, todas
ellas con carga viral indetectable, y hubo 0% de transmisin perinatal del VIH.
Paciente VIH (+) que no ha recibido tratamiento
Es importante asegurar que toda mujer VIH (+) reciba tratamiento durante el
embarazo. Si una mujer ingresa en trabajo de parto, y no ha recibido tratamiento, se
ha demostrado que la indicacin de Nevirapina oral, reduce el riesgo de transmisin
vertical en un 50%.
La Nevirapina se absorbe muy rpido; se indica 1 dosis nica intraparto, por va
oral. En pacientes sin tratamiento antirretroviral reduce en un 50% la probabilidad de
transmisin perinatal de VIH. Si la paciente se presenta en trabajo de parto, la cesrea
de urgencia no disminuye el riesgo de transmisin vertical.
Consideraciones en Relacin al Parto
Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conduccin del parto**
Evitar parto instrumental y no hacer monitoreo interno**
Inercia uterina: si la paciente usaba inhibidores de proteasa, NO usar
Methergyn (metilergonovina), ya que exacerba los efectos adversos isqumicos
(crisis hipertensiva, miocardio, cerebro).

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede
ser prevenido. Se recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre
las 35-37 semanas mediante hisopado vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que
hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con
antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas
recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos
todas las mujeres con cultivo (+) para SGB, y los trabajos de parto prematuro.
En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de
mujeres afectadas por el VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado
la enfermedad por VIH en una condicin crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor
manejo, el VIH debe ser pesquisado tempranamente en el embarazo. El tratamiento
ptimo del VIH incluye el uso de terapia combinada anti-retroviral de alta actividad
(HAART), cuyo efecto es mantener la carga viral en niveles indetectables y restablecer
la inmunidad del husped. En el embarazo, el uso de esta terapia a partir de las 20
semanas o antes segn el estado de la paciente, se asocia a una reduccin de la carga
viral cercana al parto (mejor predictor del riesgo de transmisin vertical). As, el
tratamiento adecuado con HAART durante el embarazo minimiza el riesgo de
transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado adicionalmente por la
operacin cesrea electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al parto sea
indetectable o menor a 1000 copias. En este caso, el parto vaginal est recomendado,
manteniendo un nivel reducido de intervencin (evitar RAM y parto instrumental). La
reduccin en el riesgo de transmisin perinatal del VIH con el uso de la terapia actual
supera el riesgo de las eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se debe
ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. La lactancia materna
est contraindicada, incluso en mujeres con triterapia.

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Captulo 25.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL
EMBARAZO
GENERALIDADES
Actualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de
casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15 y 49 aos. Sin
embargo, la poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho mayor. Debido
a la gran prevalencia de estas enfermedades en la poblacin reproductiva y las
potenciales consecuencias para la salud materno-infantil, la pesquisa de ITS en
mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de
atencin en salud pblica.
Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son
enormes. Se estima que las ITS causadas por Clamidia Trachomatis son
aproximadamente 90 millones de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas
por Neisseria Gonorrhoeae son ms de 60 millones anuales. Por su parte, los casos
nuevos de sfilis ascienden a 12 millones anuales.
El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales
en personas adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estima que hay
20 millones de individuos afectados. Por otro lado, se calcula que se producen 270
millones de nuevas infecciones por virus papiloma humano (VPH), de los cuales 10%
desarrolla condilomas.
El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que
el nmero de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la
curva en el perodo 2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habr 3
millones de casos nuevos de infeccin por VIH.
Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada
vez es ms precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39%
de la poblacin entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao
2009 esta proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la
poblacin de jvenes de ese rango etario muestran que aunque el mayor porcentaje de
mujeres tuvo actividad sexual con una pareja estable, 10% tuvo actividad sexual con
una pareja distinta y hasta un 30% con ms de una pareja sexual. Estos datos, junto
con evidenciar una tendencia al inicio precoz de la actividad sexual y un mayor nmero
de contactos sexuales distintos, se acompaan de una falta de preocupacin por la
posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y el 60% de las mujeres
entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH.
Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la
actividad sexual es la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el
grupo de mujeres menores de 19 aos. Esto destaca, a pesar de la disminucin
observada en la tasa global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en nuestro pas.
La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas
infecciones tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las
ITS involucran la pesquisa en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de
mujeres con ITS tiene un factor de riesgo para ella. Por esto es necesario buscar las
ITS en toda paciente que inicia el control del embarazo, independiente de su
orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja estable.
En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y
en el control ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y

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perinatal. Esto es especialmente relevante para las infecciones por sfilis y virus
herpes.
CLAMIDIA TRACHOMATIS
Modelos de ITS con Impacto en la Salud Reproductiva
Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad y embarazo
ectpico (EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP) corresponde a un conjunto de
cuadros producidos principalmente por va ascendente, involucrando patgenos
cervicales y/o flora vaginal. Existe una relacin directa entre el nmero de PIP y un
mayor riesgo de infertilidad o EE, debido a secuelas inflamatorias en las trompas y el
peritoneo. Existen 2 grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y
agentes de transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la
estructura de la trompa. Clamidia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae son
importantes como microorganismos aislados en casos de PIP. Los microorganismos
llegan a la mucosa endocervical, generan cervicitis y con pocos sntomas pasan al
tracto genital superior, daando especialmente la mucosa endoluminal de las trompas.
La mayora de los cuadros leves o incluso subclnicos igualmente pueden producir dao
tubario y peritoneal, que se traduce en un mayor riesgo de infertilidad y de embarazo
tubario.
Factores de riesgo
Edad entre 15 a 24 aos
Estado civil soltero
Nueva pareja sexual reciente
Mltiples parejas sexuales
Antecedente de ETS
Manifestaciones clnicas
En las mujeres, la clamidia est directa o indirectamente relacionada con las
siguientes manifestaciones:
Bartholinitis
Cervicitis
Disuria
Salpingitis
Proceso inflamatorio plvico (PIP)
Infertilidad
Endometritis post-parto
Como en el caso de la mayora de las ITS, las pacientes infectados con Clamidia
pueden ser totalmente asintomticas; hasta un 50% de mujeres infectadas puede no
tener sntomas.
Implicancias en el embarazo
Embarazadas con infeccin por Clamidia pueden contagiar a sus fetos, por
medio de transmisin vertical en un 50% de los casos, causando conjuntivitis o
neumona. Sin embargo, no se ha demostrado el beneficio de una poltica de tamizaje
universal para clamidia a todas las embarazas en su primer control prenatal. Si se
recomienda su bsqueda en mujeres con factores de riesgo durante el tercer trimestre.
A pesar que no todos los recin nacidos manifiestan sntomas, un 25 a 50% de
los expuestos desarrollan conjuntivitis. La profilaxis ocular neonatal con antibiticos no
previene el desarrollo de conjuntivitis. En caso de diagnstico de conjuntivitis en el

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recin nacido, debe ser manejado con antibiticos sistmicos. Por otro lado, 10 a 20%
de los neonatos expuestos desarrolla neumona en los primeros meses de vida. Es as
como tambin Clamidia suele ser la causa de varios casos de infeccin respiratoria alta
durante el perodo neonatal. Se debe considerar una infeccin por clamidia, en
lactantes que desarrollan una neumona en los primeros 3 meses de vida, sobretodo
hijos de madres tratadas o con factores de riesgo para la infeccin. La otitis media no
es una manifestacin habitual, pero se presenta en 50% de los casos de neumona. La
infeccin por clamidia no suele generar una respuesta febril, pero si causa apneas y
obstruccin de la va area, por lo que se sugiere que podra tener algn rol en el
sndrome de muerte sbita del infante.
Por otro lado, la infeccin por Clamidia sigue siendo considerada causa
importante parto prematuro y RPO.
Recomendaciones de Pesquisa
Un artculo reciente evalu mujeres que se hicieron un tamizaje de ITS en algn
momento de su vida. Aquellas con deteccin de Clamidia tenan mayor riesgo de
hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones tardas como EE e infertilidad.
Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Clamidia, an
asintomticas, la recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la
Azitromicina. En la siguiente tabla se muestran las sugerencias de tamizaje para
pesquisa de infeccin por clamidia de las tres principales agencias relacionadas con
este tema
Recomendaciones de Tamizaje de Infeccin por Clamidia
CDC 2010 (Centers for Disease Control and Prevention)
Toda paciente <25 aos con inicio de actividad sexual (incluyendo embarazadas)
Paciente >25 aos con factores de riesgo (incluyendo embarazadas)
Canadian Task Force
Screening a todas las pacientes embarazadas
Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG)
Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas
Tamizaje a toda mujer embarazada con factores de riesgo
Mtodos de pesquisa de Clamidia Trachomatis
Hay varias tcnicas disponibles para el diagnstico de Clamidia: cultivo,
inmunofluorescencia directa, inmunoensayo enzimtico (ELISA), y NAAT. NAAT
(tcnica de amplificacin de cidos nucleicos, ej. PCR) es la tcnica ms sensible, y
est disponible no solo para deteccin en muestras endocervicales y secrecin uretral,
sino tambin en muestras de orina. En nuestra red de salud se detecta por PCR, en
muestra endocervical y/o uretral.
Tratamiento
El tratamiento es uso de antibiticos por 7 das, como se ver en la tabla
siguiente. Un tratamiento exitoso requiere cobertura de todas las parejas sexuales y
abstinencia sexual por 7 das despus del tratamiento. Excepto en embarazadas, no se
requiere examen de control post tratamiento, al menos que los sntomas persistan o se
sospecha reinfeccin temprana. Si se realiza el control, este se debe hacer por lo
menos 3 semanas despus del tratamiento antibitico por el riesgo de obtener un
resultado falso.

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Mujeres que han sido tratadas por Clamidia tienen mayor riesgo de reinfeccin.
La CDC considera que mujeres con infecciones repetidas tienen mayor riesgo de PIP y
otras complicaciones como infertilidad. Por lo que se recomienda estudiar a las
pacientes que han presentado una infeccin por Clamidia 3 meses post primoinfeccin
o en algn momento al ao siguiente.

Tratamiento de la Infeccin por Clamidia


Mujeres no-embarazadas y sus parejas sexuales:
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Doxiciclina 100 mg 2 veces/da vo por 7 das
Mujeres embarazadas (contraindicado el uso de Doxiciclina):
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Amoxicilina 500 mg 3 veces/da vo por 7 das

SFILIS
La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema pallidum puede
atravesar la placenta y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el
primer trimestre, la muerte de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de
sfilis congnita. Casi la mitad de los nios infectados con sfilis mientras estn en el
tero mueren poco antes o despus del nacimiento. Lo importante es comprender que
la deteccin precoz de la infeccin materna por sfilis, y su tratamiento con penicilina,
evitan las complicaciones perinatales.
En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis afecta a personas sexualmente
activas y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. En Centroamrica, el
estudio Proyecto Accin SIDA de Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin
que la prevalencia de sfilis en hombres que tienen sexo con hombres oscila entre 5%
en Honduras y un 13.3% en Guatemala, mientras que en trabajadores comerciales del
sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El Salvador.
En Chile, entre el 2001 y el 2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres
embarazadas ha aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la
pesquisa y tratamiento precoz, el nmero de sfilis congnita ha disminuido. En otros
pases, como Brasil por ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha ido en aumento,
tambin ha aumentado la tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el
treponema.
En Chile, actualmente se pesquisa sfilis cuatro veces durante el embarazo,
mediante RPR o VDRL. Las muestras son: al inicio del control, a las 28 semanas, 32
semanas, y al ingreso en trabajo de parto. Adems se toma una muestra para
RPR/VDRL de sangre de cordn al momento del parto. Por norma nacional ninguna
paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado del VDRL o RPR que se tom al
recin nacido. Sin embargo, la muestra de sangre materna al ingreso a la maternidad
es ms sensible que la de sangre de cordn, por lo que en la maternidad del Hospital
UC, la muestra de sangre de cordn ya no se usa.
Manifestaciones clnicas de la Sfilis
Sfilis primaria: se caracteriza por la aparicin de una ulcera genital no dolorosa,
conocida como chancro, que se presenta en alrededor de 10 a 90 das despus de
la exposicin (promedio 21 das). El Treponema pallidum tiene trofismo por las
mucosas, por lo que se suele desarrollar en reas de contacto sexual,

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principalmente en el canal genital, rea anorectal y orofaringe. Si el chancro no se


trata, sanar en alrededor de 3 a 6 meses sin dejar cicatriz.
Sfilis secundaria: aparece 3 a 6 meses despus de la primoinfeccin. La
naturaleza sistmica de la enfermedad es mucho ms notoria en esta etapa.
Aparecen sntomas constitucionales, como mialgias, fiebre baja, erupcin cutnea
no pruriginosa, linfadenitis, compromiso neurolgico, alopecia, y menos frecuente,
compromiso renal, heptico, seo o esplnico.
Sfilis latente: se puede dividir en precoz (dentro de un ao de la infeccin) y
tarda (ms de un ao desde la infeccin). En esta etapa los sntomas de las etapas
anteriores desaparecen, pero la serologa permanece elevada. Mujeres
embarazadas pueden transmitir la infeccin a sus fetos.
Sfilis tarda (tambin conocida como sfilis terciaria o neurosfilis): puede
aparecer entre 3 a 20 aos despus de la primoinfeccin en 15 a 20% de pacientes
no tratados. Con el uso de antibiticos esta etapa se ha vuelto muy rara.

Sfilis durante el Embarazo


Las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria son iguales en mujeres
embarazadas y no embarazadas; el objetivo del diagnstico y manejo precoz en el
embarazo es evitar el contagio fetal. Anteriormente se crea que el Treponema
pallidum no atravesaba la placenta antes de las 16 semanas de gestacin. Estudios
han demostrado esto puede ocurrir desde tan temprano como la sexta semana de
embarazo.
Sfilis congnita
Las manifestaciones dependen de la severidad de la infeccin y de la edad
gestacional al momento del contagio. Como indicamos, el microorganismo puede
cruzar la placenta en el primer trimestre, siendo causa de aborto. Durante el segundo
trimestre, la infeccin por sfilis puede causar malformaciones fetales, hidrops fetal, o
muerte fetal. La infeccin al final del embarazo se asocia a parto prematuro, RCF,
muerte fetal in-tero o en el perodo neonatal precoz.
Los signos y sntomas de sfilis congnita aparecen dentro de los 2 primeros
aos de vida. La mayora de los nios presenta rinitis sifiltica (snuffles) o algn tipo
de erupcin cutnea, con compromiso de numerosos otros rganos. Por otro lado, se
define como Sfilis congnita tarda, la que se manifiesta despus de los 2 aos de
vida. La manifestacin clnica puede variar, desde nios completamente asintomticos,
y otros que presentan cualquier combinacin de los siguientes: Triada de Hutchinson
(queratitis parenquimatosa, sordera, y dientes de Hutchinson), nariz en silla de
montar, huesos frontales prominentes, lneas cicatriciales alrededor de la boca,
formacin de gomas; y otras complicaciones de los huesos y del SNC.
Diagnstico
Se debe hacer Screening a todas las embarazadas durante el primer control del
embarazo. En Chile se realizan 4 controles durante todo el embarazo (1er trimestre,
28 semanas, 32 semanas y al parto). Se recomienda estudiar la sangre de cordn fetal
de madres cuyo estudio no fue posible.
Mtodos de estudio
Microscopia de campo oscuro: visualizacin de las espiroquetas vivas. Requiere
ser realizado por una persona entrenada y tomar la muestra de una lesin activa.

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Anticuerpos fluorescentes: detecta el microorganismo, pero requiere equipo


especializado.
Test no treponmicos (VDRL y RPR): mtodo de Screening para la poblacin
general. Suele ser positivo 1 a 2 semanas despus de la aparicin del chancro
(varias semanas despus de la primoinfeccin), por lo que puede ser negativo en la
Sfilis primaria. Falsos positivos pueden corresponder a enfermedades
autoinmunes, infecciones agudas y crnicas, y estados debilitantes.
Estos exmenes se interpretan de modo diferente en el recin nacido. Un
examen negativo en un recin nacido, no descarta totalmente infeccin, ya que se
puede haber infectado muy tarde en el embarazo y no haber desarrollado
anticuerpos. Por lo que ante un resultado negativo, si la sospecha persiste, se debe
repetir cada mes por 6 meses. En cambio, ante un resultado positivo, no asegura
que el recin nacido presenta Sfilis congnita, ya que pueden haber pasado
anticuerpos maternos a la circulacin fetal. Ante este caso, los ttulos positivos no
deben exceder los de la madre y deben negativizarse en las semanas siguientes. En
un caso de Sfilis congnita, los valores del recin nacido son mayores que los de la
madre, continan en aumento con el transcurso de las semanas y son de tipo IgM.
Test treponmicos (FTA-ABS, TPI, MHA-TP, ELISA): pueden diferenciar entre
enfermedad treponmica y los falsos positivos mencionados anteriormente.
Pacientes con test no treponmicos positivos, deben ser evaluados con estos
mtodos para asegurar el diagnstico. El ms usado es el FTA-ABS, siendo el
primero en volverse positivo. Estos mtodos permaneces siempre positivos
independiente del tratamiento, por lo que no son tiles para evaluar respuesta a la
terapia.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es en la mujer embarazada es la Penicilina
Benzatina; en las dosis que se indican:
Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz (menos de una ao de
duracin): 2,4 millones de unidades intra muscular (i.m.) por 1 vez,
Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 millones U por 3 dosis, separadas por
una semana (total 7,2 millones U).
Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera
tarda. La mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo.
Todos los pacientes tratados por Sfilis debern ser controlados a los 3, 6 y 12
meses posteriores al tratamiento, y deben demostrar por lo menos una cada 4 veces
de los ttulos (de VDRL o RPR) en el primer ao. Ante un tratamiento adecuado los
ttulos deberan negativizarse o mantenerse muy bajos.
Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud si se detecta a
una embarazada con una prueba no treponmica (+) (RPR), se indica el tratamiento
con Penicilina, mientras se recibe el resultado de las pruebas treponmicas (MHA-TP).
Esto es debido al retraso que existe en la obtencin de los resultados de estas pruebas
confirmatorias en el sistema pblico.
En los centros clnicos de la Red UC, siempre que se asegure facilidad para
contactar a la paciente, se espera la confirmacin con MHA-TP en 2 das. Se estima
que 2/3 de las embarazadas pueden tener falsos positivos en las pruebas no
treponmicas (RPR o VDRL), especialmente cuando los ttulos son bajos. Siempre se
debe tratar tambin a la o las parejas sexuales.

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VIRUS HERPES SIMPLE (VHS)


El virus Herpes simple (VHS) es la principal causa de lesiones ulceradas
genitales. La infeccin genital puede deberse a VHS tipo 1 (oral) o tipo 2 (genital);
actualmente en la primoinfeccin herptica genital es ms frecuente VHS1, por
aumento del contacto sexual buco-genital, principalmente en adolescentes.
No existen datos concretos sobre la incidencia de infeccin por HSV Tipo 2; las
estimaciones datan de 50 millones de personas infectadas en Estados Unidos, y 26%
de mujeres con anticuerpos positivos para HSV-2. La infeccin genital por HSV-2
generalmente es subestimada, ya que en la mayora de los casos es asintomtica;
menos del 10% de pacientes que son seropositivos para HSV-2 tiene historia de
lesiones genitales. Otras razones para que la infeccin sea subestimada es que las
lesiones pueden mejorar espontneamente antes de requerir atencin mdica u bien el
paciente pueden auto-diagnosticarse y decidir no consultar al mdico, consciente de la
ausencia de tratamiento efectivo.
La infeccin por herpes es la nica ITS sin tratamiento; luego de la
primoinfeccin, las recurrencias pueden aparecer en cualquier momento. El problema
durante el embarazo, es la posibilidad de causar infeccin neonatal que amenace la
vida del recin nacido.
Manifestaciones clnicas
Las infecciones por HSV se pueden clasificar como: primaria, primer episodio no
primario y recurrente.
Infeccin primaria: ocurre en pacientes sin anticuerpos HSV-1 o HSV-2. Las
infecciones primarias generalmente son ms severas que los episodios recurrentes,
y cursan con signos y sntomas de viremia, como fiebre y mialgias. Pueden
presentar parestesias o una sensacin inusual en el rea afectada, previo a la
aparicin de vesculas. Las vesculas generalmente son pruriginosas, con gran dolor
al momento de su ruptura. Si las vesculas no se infectan, la lesin sanar sin dejar
cicatriz.
Primer episodio no primario: se refiere a la aparicin de una lesin herptica en
pacientes con anticuerpos antiguos, no originarios de esta infeccin.
Infeccin recurrente: es la reaparicin de una lesin herptica en una mujer con
anticuerpos para HSV; las recurrencias pueden ser muy variables en frecuencia y
severidad, pero generalmente son cuadros menos severos que la primoinfeccin y
aparecen dentro del primer ao de la primoinfeccin. Las recurrencias disminuyen
con el paso de los aos. El virus permanece dormido en el ganglio sacro, hasta la
reactivacin, la que puede facilitarse por una enfermedad sistmica, estrs
emocional, o inmunosupresin.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, pero dado la importancia mdica y social que implica
esta patologa se debe realizar confirmacin por medio del laboratorio. El cultivo de
clulas es el mtodo preferido para el diagnstico, pero tiene muchas desventajas. La
carga viral disminuye a medida que las lesiones se rompen y se secan, por lo que
lesiones viejas pueden dar cultivos falsos negativos. Por otro lado, la evaluacin
citolgica de clulas tomadas de lesiones sospechosas muestra cambios celulares
especficos, pero no siempre se correlaciona con cultivos positivos. Se dispone tambin
de tcnica de ELISA y anticuerpos marcados con fluorescena contra HSV que pueden
colaborar en el anlisis histolgico.

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La tcnica de PCR es ms sensible que el cultivo y puede detectar el virus en


concentraciones menores. A pesar de esto, existen problemas con la estandarizacin
del mtodo y an no ha sido aprobado por la FDA para su uso en lesiones genitales.
Ensayos serolgicos especficos permiten distinguir entre los tipos HSV-1 y HSV2. Muchos adultos son ya seropositivos, producto de infecciones asintomticas o en la
infancia, por lo que solo la seroconversin de negativo a positivo o una alza
significativa de los ttulos, son diagnsticas de una infeccin primaria.
Tratamiento
No existe cura para la infeccin por HSV, por lo que la terapia est indicada
para disminuir los sntomas, evitar las complicaciones y disminuir el contagio. Los
antivirales han demostrado disminuir la severidad y duracin de infecciones primarias
y disminuir la frecuencia y duracin de episodios recurrentes. Si bien no se ha
demostrado efectos teratognicos de la terapia anti VHS, la decisin de usar
tratamiento debe ser discutida. Las lesiones genitales y perianales, se pueden tratar
con baos de asiento, buena higiene y anestesia tpica.
Rgimen recomendado para el tratamiento de embarazadas:
Infeccin primaria
Aciclovir 400 mg 3 veces/da v.o. por 7 a 10 das
Valaciclovir 500 mg cada 12 horas por 5 das
Recurrencia
Aciclovir 400 mg 3 veces/da v.o. por 5 das
Valaciclovir 500 mg cada 8 horas por 5 das

HSV durante el embarazo


La mayora de casos de HSV durante el embarazo tendr un curso similar al de
mujeres no embarazadas. Sin embargo, existe evidencia escasa que demuestra que el
embarazo se relaciona a un aumento en la incidencia de infeccin herptica
diseminada; son casos raros, pero tienen una letalidad de 50%.
La principal preocupacin sobre la infeccin por HSV durante el embarazo es la
potencial infeccin del recin nacido. El feto generalmente adquiere la infeccin
durante el parto, al pasar por el canal del parto en que existe una lesin activa. En el
caso de membranas rotas, la posibilidad de infeccin ascendente, transcervical
tambin es posible. En todo caso, la existencia de membranas integras no asegura
ausencia de infeccin, y el contagio transplacentario tambin ha sido identificado.
La infeccin primaria y el primer episodio no primario durante el embarazo son
mucho ms susceptibles a causar morbilidad infantil significativa que las infecciones
recurrentes. El riesgo principal de transmisin perinatal es cuando la madre adquiere la
primoinfeccin cercano al parto (30-50%). En madre con historia de Herpes recurrente
o con una primoinfeccin en el primer trimestre, la posibilidad es menor (<1%) porque
tambin le transmite inmunoglobulinas activas contra el virus. Como se mencion
anteriormente, las infecciones genitales por HSV-1 han aumentado, por lo que el
reconocimiento del virus causante de la infeccin genital sera de gran utilidad, ya que
la recurrencia de la infeccin es mucho menos frecuente cuando es causado por HSV1, que por HSV-2.
La incidencia de herpes neonatal es baja (entre 1/3.000 y 1/20.000 RNV); pero
se trata de una afeccin grave, con una tasa de mortalidad de 4% con infeccin del

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SNC, y de 30% frente a infeccin diseminada. Aproximadamente el 20% de los


sobrevivientes, tendr secuelas neurolgicas.
HSV en el Recin nacido
Formas de presentacin
Enfermedad cutnea (40%)
Encefalitis (25%)
Sepsis viral (25%)
Enfermedad ocular
Secuelas potenciales
Dao cognitivo
Dao motor
Alta letalidad

Recomendaciones de Manejo del HSV en el embarazo


Las recomendaciones de manejo de embarazadas en riesgo de presentar herpes
genital, tienen como objetivo disminuir la transmisin neonatal por medio de la
disminucin de potenciales recurrencias en las ltimas semanas del embarazo, y por
medio de evitar la exposicin del recin nacido a un canal del parto infectado.
Suelen identificarse 2 escenarios clnicos relevantes:
1. Embarazo de trmino con diagnstico clnico de lesiones herpticas genitales. En
este caso se debe ofrecer una cesrea electiva para evitar la infeccin fetal en el
canal del parto. Si la mujer llega en trabajo de parto y se observan lesiones
herpticas, tambin debe ofrecerse una cesrea. En este ltimo caso, debe
explicarse a la madre que esta conducta reduce el riesgo de transmisin al feto,
pero que de todas formas existe un riesgo de transmisin previa.
2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de
una reactivacin cercana al parto. Para evitar esta reactivacin, a partir de las 36
semanas se recomienda usar Aciclovir 400 mg c/12 horas o Valaciclovir 500 mg
c/12 horas. La terapia as indicada ha mostrado una reduccin significativa en la
tasa de reactivacin del herpes y del nmero de cesreas indicadas por recurrencia
(CDC 2010).
En paciente con rotura prematura pretrmino de membranas, se debe valorar el
riesgo de prematuridad versus el riesgo de infeccin neonatal. No existe consenso de
edad gestacional, a la cual un riesgo supere el otro. Recomendamos iniciar el antiviral
y decidir el manejo de acuerdo al uso habitual en RPPM.
Por otro lado, hijos de madres con herpes positivo durante el trmino del
embarazo, deben ser controlados de cerca durante el primer mes de vida, ya que la
infeccin se puede manifestar durante los das 11 a 16 de vida.
INFECCIN POR NEISSERIA GONORRHOEAE (GONOCOCO)
Es la segunda enfermedad de notificacin obligatoria ms frecuente en Estados
Unidos. Entre los aos 1975 y 1997 se produjo un descenso de su prevalencia
mantenindose estable por varios aos y volviendo a aumentar a partir del ao 2005
(datos de EEUU). Las tasas son similares para hombres y para mujeres, pero en los
ltimos 6 aos ha habido un aumento leve en las tasas en mujeres; en general las
tasas son mayores en adolescentes y adultos jvenes.

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267

En el tracto genital femenino, la gonorrea es probablemente la ITS ms


destructiva. Puede ser totalmente asintomtica, permitiendo el contagio inadvertido de
otras personas. Puede producir un proceso inflamatorio plvico (PIP), absceso tuboovrico (ATO), oclusin tubaria e infertilidad. Estas complicaciones no tratadas, pueden
producir dolor plvico crnico, asociado a secuelas psicolgicas significativas.
A diferencia de la sfilis, que es muy sensible a penicilina, Neisseria gonorrhoeae
tiene una vasta historia de desarrollo de cepas resistentes. El primer caso de
resistencia a la penicilina (N. gonorrhoeae productora de penicilinasas) fue observado
en EEUU en 1976. Posteriormente aparecieron nuevas cepas resistentes, dentro de las
cuales destaca la N. gonorrhoeae resistente a quinolonas, determinando que la CDC en
2007 retirar a las fluoroquinolonas como alternativa de tratamiento.
Manifestaciones clnicas
En las mujeres, la infeccin puede ser completamente asintomtica o
mnimamente sintomtica, produciendo disuria y descarga vaginal. El mecanismo de
transmisin es sexual, por lo que las principales reas de contagio son la urogenital,
anorectal y orofarngea. Infecciones rectales pueden ser asintomticas o producir
proctitis con descara mucopurulenta. No se requieren relaciones sexuales anales para
la adquisicin de la enfermedad, puede producirse por contacto con manos o un pene
infectado. Faringitis gonoccica es usualmente asintomtica, pero puede presentar tos
irritativa.
El gonococo primero infecta el epitelio columnar y pseudoestratificado. El tracto
genitourinario es el sitio de mayor infeccin. En la mujer no embarazada, el
microorganismo puede producir inflamacin de las glndulas de Bartholino o ascender
a travs del cuello uterino, produciendo salpingitis, peritonitis o absceso tubo-ovrico.
Las manifestaciones de infeccin gonoccica aguda durante el embarazo suele
limitarse al rea vulvovaginal, de modo que las embarazadas raramente presentan
patologa intraperitoenal sintomtica.
Casos tratados de forma inadecuada pueden desarrollar septicemia gonoccica,
caracterizada por fiebre baja, poliartritis migratoria y dermatitis. Las lesiones cutneas
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo; suelen encontrarse en las
extremidades, cerca de las articulaciones, y evolucionan desde una erupcin maculopapular a una etapa pustular, convirtindose finalmente en lesiones hemorrgiconecrticas, las que desaparecen de modo sincrnico. Si la infeccin no se trata, las
articulaciones pueden evolucionar a destruccin articular, evidenciada por la
radiografa. Otras consecuencias de la septicemia gonoccica son: endocarditis,
miocarditis, pericarditis y meningitis.
Consecuencias para el embarazo
A todas las mujeres embarazadas se les debiera realizar un cultivo de gonococo
en el primer control del embarazo; sin embargo, esto no es una norma de aceptacin
mundial, y no se usa en nuestro hospital. Tambin se sugiere que sera de utilidad que
se re-cultivarn en el tercer trimestre del embarazo, sobretodo pacientes con factores
de riego para ITS. Un estudio demostr que en un grupo de mujeres que se recultivaban al ingresar al hospital para el parto, un 9.4% tena cultivo positivo, de las
cuales, un tercio lo tena negativo en el primer control. Esta medida no es
recomendada de rutina, pero a las pacientes que recibieron tratamiento por la
infeccin, podran beneficiarse de un nuevo cultivo al final del embarazo para disminuir
los riesgos de infeccin del neonato.
Las dos preocupaciones durante el embarazo son septicemia materna e
infeccin neonatal. Por alguna razn desconocida, las pacientes durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo parecen estar ms susceptibles a desarrollan una
infeccin gonoccica diseminada. Por esta razn, embarazadas con cultivo positivo

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para gonococo, lesiones cutneas muy sugerentes o artritis aguda, deben ser
evaluadas de cerca para descartar una infeccin diseminada.
La manifestacin ms comn en la infeccin neonatal es la Oftalmia
Neonatorum; se trata de una conjuntivitis purulenta que puede llevar a ceguera si no
se trata. El contagio se produce por contacto en el canal del parto. La conjuntivitis se
puede prevenir, con profilaxis del recin nacido, con tetraciclina o eritromicina en
colirio. Tambin se puede producir la infeccin in-tero, por medio de una RPO en una
paciente cursando con infeccin cervical. En estos casos se produce una
corioamnionitis gonoccica, con gran morbilidad fetal/neonatal. Estos nios al nacer,
debern recibir tratamiento antibitico adecuado.
Diagnstico
Tincin de Gram: por muchos aos fue el examen de eleccin, por su bajo costo,
simplicidad y resultado inmediato. Era especialmente til en situaciones en que el
seguimiento del paciente no era posible, por ejemplo pacientes atendidos en el
servicio de urgencia. Las desventajas eran la falta de especificidad para gonococo y
posibles errores en la tcnica. Actualmente el CDC, considera insuficiente la tincin
de Gram para detectar infecciones endocervicales, parafarngeas y rectales. Su uso
se limita solo a los casos y centro con menos recursos.
Cultivo: era el examen de eleccin hasta la aparicin de la PCR (reaccin de
polimerasa en cadena). A pesar que la especificidad del cultivo es de 100%, la
sensibilidad no es ideal, sobretodo en mujeres asintomticas. Dentro de las
desventajas destaca la necesidad de almacenamiento y transporte, la demora de al
menos 48 horas en obtener resultados, A pesar de las desventajas, el cultivo es la
nica forma de determinar resistencia antibitica, por lo que persiste siendo el
mejor mtodo diagnstico de gonococo en sitios no genitales, como faringe y recto.
Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT): se utiliza la reaccin de
polimerasa en cadena para determinar algunos microorganismos. Es un mtodo de
alto costo y que requiere tecnologa especial, tiene alta sensibilidad y especificidad,
se obtienen resultados en horas, y no requiere mano de obra especializada. Es til
en todo tipo de muestras, endocervicales, secrecin vaginal, peneana y en orina. La
NAAT no entrega informacin sobre resistencia antibitica, solo indica la presencia
del germen, por lo que ante fracaso al tratamiento antibitico se requiere siempre
realzar un cultivo.
Tratamiento
Se recomienda el uso de los esquemas antibiticos indicados en la siguiente
tabla, en el caso de infeccin gonoccica no complicada en mujeres embarazadas. Las
fluoroquinolonas (como el ciprofloxacino) ya no se usan debido al desarrollo de gran
resistencia antibitica. Aproximadamente 40% de mujeres que cursan con una
infeccin gonoccica tambin van a estar infectadas con Clamidia, de modo que el
tratamiento con azitromicina logra controlar ambas infecciones.

Esquema de tratamiento de la infeccin por gonococo en el embarazo


Ceftriaxona 125 mg i.m. por una vez
Azitromicina 2 gr va oral, una vez.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la
poblacin en edad reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud maternoinfantil. Por esto, la pesquisa de ITS en todas las mujeres embarazadas asintomticas
constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica. Las
complicaciones asociadas a las ITS en salud reproductiva van desde las secuelas
tubarias que originan embarazos ectpicos e infertilidad en relacin a Clamidia o
Gonococo, hasta la transmisin vertical de infecciones graves como el herpes y la
sfilis. Existen recomendaciones internacionales orientadas a la pesquisa de la infeccin
por Clamidia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde el tratamiento
puede influir sobre las secuelas descritas. En el embarazo se recomienda solicitar
evaluaciones seriadas de la serologa para sfilis. Esto se debe a que el tratamiento
oportuno durante la gestacin puede prevenir las devastadoras consecuencias de la
sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn asociadas a transmisin
vertical cercana al parto. En este caso, la prevencin de recurrencias durante el final
del tercer trimestre y el manejo adecuado de la va de parto en pacientes con herpes
activo contribuyen a reducir el riesgo de transmisin perinatal.

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270

Captulo 26.
DIABETES Y EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES
Definicin
La diabetes es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono,
caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado
hiperglicmico.
Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo:
Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%
La DMG corresponde a la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida
por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el
requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeo grupo con DMPG a quienes no se
les haba hecho el diagnstico.
Epidemiologa
Aproximadamente un 4% (rango 1-14%, dependiendo de la poblacin
estudiada) de pacientes embarazadas presenta diabetes. La asociacin entre diabetes
y embarazo en Chile es aproximadamente un 10%. La incidencia de DM y embarazo
aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la tasa es de
8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1.000. (7%). Dado que
hoy en da la edad a la cual las mujeres se embarazan se ha retrasado, se entiende
que exista un aumento de la frecuencia de diabetes durante el embarazo.
Cambios del Metabolismo Glicmico durante el Embarazo
Durante el embarazo se producen una serie de adaptaciones que permiten, por
una parte, mantener una adecuada homeostasis en el medio materno, y proveer
adecuadamente al feto de los sustratos necesarios para su desarrollo. (Ver Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO)
La insulina materna juega un rol central en la adaptacin materna, influyendo
en el metabolismo de los carbohidratos, las protenas, los lpidos y algunos electrolitos.
El desarrollo fetal depende del aporte de sustratos por parte de la madre a
travs de la placenta, donde la glucosa es transportada mediante difusin facilitada
(sin intervencin de la insulina materna) y es el principal aporte energtico al feto. Los
aminocidos pasan la placenta mediante transporte activo y los cidos grasos por
difusin simple. La insulina materna no es capaz de traspasar la barrera hematoplacentaria; de modo que el feto debe producir su propia insulina en respuesta a los
cambios en su glicemia; la insulina es la principal hormona anablica fetal.
Primer Trimestre: Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de
insulina, producto de una hiperplasia de las clulas del pncreas; esta hiperplasia es
inducida por los altos niveles de progesterona y estrgenos. El aumento en los niveles
de insulina determina un aumento en la accin perifrica de la insulina, incrementando
la utilizacin de glucosa. Por esto, los niveles de glicemia son bajos en el primer
trimestre (70-80 mg/dL), siendo un 20% menos que en la etapa pre-gestacional.

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Segundo
y
Tercer
Trimestre:
el
segundo
trimestre
de
embarazo,
fisiopatolgicamente corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG.
Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y se requiere movilizacin de los
depsitos de glucosa. Por la secrecin de hormonas placentarias (lactgeno
placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia perifrica a
la insulina; este fenmeno es mximo entre las 26 y 30 semanas de gestacin.
Producto del balance en estos cambios fisiolgicos, durante el final del segundo
trimestre del embarazo, aumenta la glicemia post-prandial, esencialmente producto del
aumento en la insulinoresistencia. En una paciente sana, esta insulinoresistencia
aumentada provocar un incremento en los niveles de insulina, lo que permitir
sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En cambio, en una paciente
predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinoresistencia previa no diagnosticada, etc.)
la resistencia a insulina no podr ser compensada adecuadamente; desarrollndose la
diabetes gestacional.
Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a travs de difusin facilitada, la
hiperglicemia materna tambin produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles
elevados de glicemia fetal estimulan la secrecin exagerada de insulina fetal, la que se
ha asociado a la fisiopatologa de las alteraciones metablicas de la DMG sobre el feto.
DIABETES MELLITUS PRE-GESTACIONAL(DMPG)
La DMPG puede ser de 2 tipos: tipo I insulino-dependiente o tipo II insulinoresistente. La prevalencia de DMPG es baja (1 de c/1.000 embarazos) ya que la DM
tipo I es poco prevalente y la DM tipo II suele presentarse en edades ms tardas. Sin
embargo, la prevalencia de DMPG tipo II ha aumentado en la ltima dcada de chile,
principalmente debido al aumento de la obesidad y la planificacin de embarazos a
edades ms tardas.
El pronstico del embarazo complicado por DMPG depende del estado de la
enfermedad (principalmente la presencia y magnitud del dao vascular). Desde el
punto
de
vista
fetal
(frecuencia
de
malformaciones
fetales)
depende
fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo peri-concepcional.
Clasificacin Priscila White
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la
severidad de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. Para definir estos
riesgos y las conductas ms adecuadas a seguir, es til la clasificacin de White
(1949), que permite anticipar el impacto que la diabetes puede tener sobre el feto y al
madre.
Clase White

Edad de inicio

Duracin

Enfermedad Vascular

A
Gestacional
A 1: ayuno normal (verdadera DMG)
A 2: hiperglicemia ayuno (pregestacional no diagnosticada)
B
>20 aos
<10 aos
No
C
10 a 19 aos
10 a 19 aos
No
D
<10 aos
>20 aos
Retinopata Basal
F
Cualquiera
Nefropata
R
Cualquiera
Retinopata proliferativa
F-R
Cualquiera
Ambas
H
Cualquiera
Coronariopata
T
Cualquiera
Trasplante Renal

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Riesgos Fetales de la DMPG

Macrosoma fetal o feto sobre percentil 90: es la complicacin ms frecuente


de la diabetes. Se debe a la hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal.
Polihidroamnios (PHA): la hiperglicemia fetal produce PHA debido a diuresis
osmtica.
Malformaciones: la incidencia de malformaciones congnitas en embarazos con
DMPG es 2 a 10 veces mayor que en embarazos normales. Las malformaciones se
generan en el primer trimestre (perodo embrionario), y se relaciona con el grado
de descompensacin metablica (hiperglicemia); la hiperglicemia tiene como
consecuencia la glicosilacin de protenas y DNA, lo que parece relacionarse con el
aumento en la frecuencia de malformaciones. Las malformaciones fetales ms
prevalentes son cardiovasculares y del SNC.
o Sistema cardiovascular: la malformacin fetal ms frecuente relacionada
a la diabetes es la comunicacin interventricular (CIV). Otras
malformaciones del sistema cardiovascular son la miocardiopata
hipertrfica, especialmente del tabique interventricular a nivel de vlvulas y
tracto de salida del ventrculo izquierdo, Tetraloga de Fallot y Trasposicin
de Grandes Vasos (TGA).
o Sistema nervioso: las malformaciones del sistema nervioso ms
frecuentes son las relacionadas con defectos de cierre, como la espina
bfida, exencefalia, holoprosencefalia y defectos de los arcos braquiales.
Existe una malformacin mucho menos frecuente, pero considerada
patognomnica de la DMPG, el Sndrome de Regresin Caudal (ausencia
de hueso sacro y extremidades inferiores subdesarrolladas).
o Sistema genitourinario: las malformaciones ms frecuentes son la
duplicacin ureteral, agenesia renal e hidronefrosis, frecuentemente
acompaada de oligohidroamnios.
Traumatismo obsttrico: consecuencia de la macrosoma.
Aborto: 15 a 30% de las pacientes mal controladas.
Muerte fetal intrauterina: generalmente asociadas a descompensaciones
metablicas del tercer trimestre, especialmente hipoglicemia severa, pero tambin
el coma hiperglicmico y la cetoacidosis diabtica.
RCF: en mujeres con DMPG que tiene dao vascular al momento del embarazo, la
placentacin suele ser defectuosa, lo que se asocia a crecimiento fetal menor al
esperado.
Distrs respiratorio: existe una mayor incidencia de EMH en hijos de madres con
DMPG. Esto se debe a que tanto la hiperglicemia como la hiperinsulinemia fetal
retardan la maduracin pulmonar, a travs de una reduccin en la secrecin de
surfactante por parte de los Neumocitos tipo II de los alveolos.
Prematurez: el compromiso del bienestar fetal y la misma patologa materna
hacen necesaria, muchas veces, la interrupcin anticipada del embarazo

Riesgos Maternos de la DMPG

Complicaciones
metablicas
propias
de
la
diabetes,
incluyendo
descompensaciones metablicas: la descompensacin severa se ve ms
frecuentemente en las variantes de debut de diabetes tipo I, por lo que siempre en
toda paciente embarazada con nauseas, vmitos y dolor abdominal se debe medir
la glicemia.
Pre-eclampsia: en mujeres con DMPG la frecuencia de preeclampsia es tan alta
como 40-50%.

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Complicaciones derivadas del compromiso vascular:


o Retinopata: alrededor del 50% de las pacientes diabticas tipo I son
portadoras de una retinopata benigna que puede agravarse durante el
embarazo e incluso avanzar hacia retinopata proliferativa. En el puerperio la
mayora de las retinopatas tienden a estabilizarse e incluso mejorar.
o Coronariopata: en las madres embarazadas con cardiopata coronaria, la
mortalidad puede llegar hasta un 75%, por lo que no se recomienda el
embarazo en estas pacientes (clase H de White).
o Nefropata: esta patologa ensombrece el pronstico materno y fetal, ya que
influye en la aparicin de preeclampsia o agravamiento de una HTA
preexistente, con una incidencia mayor de prematuridad.
o Neuropata: la neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente de la
diabetes de larga evolucin, pudiendo agravarse con el embarazo, aunque no
existe mucha evidencia cientfica al respecto.
Partos operatorios: mayor frecuencia de cesrea o frceps asociados al peso fetal

Tratamiento DMPG
El manejo de las pacientes con DMPG debe ser integral (apoyado por un grupo
de internista especialista en DM, obstetra especialista en medicina materno-fetal,
neonatlogo, anestesista, nutricionista y matrona) y oportuno (derivar precozmente a
la paciente si no se cuenta con los medios para la atencin adecuada). El control debe
ser en un policlnico especializado (atencin secundaria), con asesora directa de un
equipo de diabetes, un control metablico estricto pregestacional e idealmente un
embarazo programado.
Programacin del embarazo
En mujeres diabticas, el consejo y evaluacin preconcepcional es uno de los
elementos ms importantes en lograr un embarazo saludable. En esta evaluacin se
recomiendan las siguientes intervenciones:
Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, neuropata, etc.).
Buen control metablico: HbA1c <7% al menos 2 a 3 meses previo al embarazo.
Suplementar cido flico 4 mg/da (dosis de alto riesgo).
Suspender tabaco (en TODOS los embarazos).
Suspender iECAs, estatinas y fibratos.
Mantener Metformina o Glibenclamida si se usan previamente.
Control mdico del embarazo
El control mdico del embarazo es fundamental en aminorar los riesgos
maternos y fetales, y asegurar un buen resultado perinatal. Recomendamos los
siguientes aspectos:
Estudiar repercusin en parnquimas: en el primer control obsttrico evaluar:
HbA1c, orina completa, urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN, Crea y ECG.
Evaluacin de fondo de ojo en el primer control y eventualmente repetirlo cada 3
meses si presenta hallazgos significativos. El estudio neurolgico se debe realizar al
principio del embarazo, en caso de presentar alteraciones.
Ecografas:
11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal como predictor de cardiopatas
congnitas.

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22 a 26 semanas: principal objetivo es evaluar la anatoma fetal, con especial


nfasis en el corazn y SNC.
Solicitar ecocardiografa: a toda mujer con DMPG alrededor de las 24-26 semanas.

Periodicidad de controles:
Inicio y hasta las 28 semanas:
o Cada 4 semanas si hay buen control metablico y no existe repercusin en
parnquimas.
o Cada 2 semanas si el control metablico es irregular y/o existe compromiso
de parnquimas.
28 semanas hasta el trmino
o Control cada 2 semanas
o Solicitud seriada de pruebas de evaluacin del bienestar fetal (MMMF, RBNE,
PBF, crecimiento fetal, LA y doppler fetal). Estas pruebas son solicitadas
cada 1-2 semanas segn cada caso en particular.
Hospitalizacin: si bien el manejo ser habitualmente ambulatorio, debe planearse
la hospitalizacin si se detecta: mal control metablico, especialmente para el inicio
de insulinoterapia; si existe patologa asociada (como PE) o deterioro de la funcin
renal; frente a la presencia de alteracin del bienestar fetal, especialmente RCF
Dieta
La dieta es parte integral del manejo de la mujer diabtica. La mayora de las
diabticas pregestacionales ya tendrn una indicacin dietaria rigurosa, pero sin duda
este es un buen momento para reforzar la dieta a travs de una visita a la
nutricionista. Los objetivos del manejo dietario son:
Atenuar las variaciones de glicemia.
Mantener el estado nutricional materno.
Asegurar un crecimiento y desarrollo ptimo del feto.
Insulina
Como concepto general, todas las mujeres con DMPG requerirn uso de insulina
para el control metablico durante el embarazo.
Esquema individualizado: el ms usado consta de 2 dosis diarias (desayuno y
comida) de insulina NPH ms IC (segn tablas), en dosis que pueden variar de
acuerdo a los niveles de glicemia en ayunas y postprandiales. El manejo
intensificado de la DMPG no ha demostrado ser mejor que el manejo estndar, de
modo que debe preferirse aquello para lo cual la unidad de manejo y la paciente
estn mejor preparados.
Los controles de glicemia deben hacerse por lo menos 3 veces al da (idealmente
postprandiales), reajustando las dosis para un control metablico ptimo.
La mayora de las pacientes con DMPG se manejan con insulina, pero hoy tambin
existe la alternativa de tratamiento con hipoglicemiantes orales, como Metformina
o Glibenclamida.
Objetivos metablicos del control
Glicemia de ayunas <90 mg/dl
Glicemias postprandiales a las 2 horas <120 mg/dl
HbA1c <7%
Cetonuria negativa
Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kilos.

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Va del parto
En las mueres con DMPG se debe privilegiar el parto vaginal, con las
consideraciones obsttricas habituales. Recomendamos indicar cesrea si la EPF es
mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retencin de hombro.
Momento de interrupcin del embarazo
El momento para la interrupcin del embarazo deriva de un balance criterioso
entre los riesgos de la prematurez y los riesgos asociados a mantener el embarazo
(riesgo fetal por descompensacin metablica). Recomendamos los criterios indicados
en la siguiente tabla:
Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Pregestacional
DMPG sin patologa y buen control
38 semanas
DMPG sin patologa y mal control
36 semanas
DMPG clases F-H White
34-36 semanas
Puerperio
En el puerperio, la resistencia a insulina propia del embarazo disminuye
rpidamente, de modo que los requerimientos de insulina se reducen al nivel previo al
embarazo. El manejo glicmico del puerperio es muy difcil en estas mujeres y requiere
el control interdisciplinario entre el diabetlogo y el obstetra.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
Definicin
La DMG corresponde a la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida
por primera vez durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el
requerimiento de insulina). Puede incluir un pequeo grupo con DMPG a quienes no se
les haba hecho el diagnstico.
Fisiopatologa
Como se mencion al comienzo de este captulo, durante el embarazo, a
expensas de las hormonas placentarias (principalmente lactgeno placentario), se
produce resistencia a la insulina, lo que la mujer debe compensar aumentando la
produccin de insulina. Las pacientes predispuestas a desarrollar DMG tienen una
alteracin metablica post-receptor de insulina, sern incapaces de responder a la
resistencia de insulina perifrica aumentada, desarrollan un dficit relativo de insulina,
lo que clnicamente corresponde a la DMG.
Las mujeres con DMG presentan hiperglicemia e hiperinsulinemia; esto produce
a su vez hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal. La hiperinsulinemia fetal es la principal
responsable del crecimiento fetal exagerado en los hijos de mujeres con DMG.
La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto, las mujeres
con diagnstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, tienen un 80% de
posibilidad de tener diabetes gestacional.
Consecuencias Maternas de DMG
Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal
Aumenta el riesgo de obesidad en los aos siguientes
Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en los aos siguientes; 15-60% de ellas
desarrolla Diabetes en un plazo de 5-15 aos postparto

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276

Consecuencias Fetales de DMG


Macrosoma fetal o feto sobre percentil 90: es la complicacin ms frecuente
de la diabetes. Se debe a la hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal.
Trauma obsttrico: est asociado al crecimiento fetal exagerado; en hijos de
madres diabticas existe mayor riesgo de retencin de hombro. Por lo anterior la
frecuencia de cesreas en madres diabticas es mayor que en la poblacin general,
llegando en algunos estudios hasta el 50%.
Complicaciones metablicas neonatales: la ms frecuente es la hipoglicemia,
que se presenta en el 2 a 4 % de los recin nacidos de madres diabticas. El feto
compensa la hiperglicemia con hiperinsulinemia; posterior al nacimiento el aporte
de glucosa disminuye, pero el feto mantiene altos niveles de insulinemia,
ponindolo en riesgo de hipoglicemia. Otros trastornos metablicos a los que se
exponen estos recin nacidos son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e
hipomagnesemia. Todos estos riesgos en conjunto hacen que la frecuencia de
hospitalizacin de estos nios al nacer sea aproximadamente de un 10%.
Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumento del riesgo de
enfermedades cardiovasculares del adulto. Aumento de la obesidad en la niez y de
DM tipo 2 en la vida adulta.
Diagnstico de DMG
Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje
segn factores de riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por
factores de riesgo, y se efecta el test de tolerancia a la glucosa (TTG) solo en quienes
tienen factores de riesgo. En Chile se efecta, adems de la glicemia de ayuno al inicio
del control prenatal, tamizaje universal con TTG a todas las mujeres durante el
embarazo (~ 28 semanas) como se muestra en la Figura 1.

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A las 28 semanas se considera el periodo de mxima resistencia a la insulina,


por eso a esta edad gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia
baje el primer trimestre, por eso siempre tener la sospecha con valores de glicemia
alrededor de 100 mg/dL o si tiene el antecedente de diabetes gestacional en embarazo
previo; en estos casos es razonable hacer un TTG al ingreso a control prenatal, y
adelantar levemente en TTG del segundo trimestre (24-26 semanas).
Factores de Riesgo para desarrollo de DMG
Edad 30 aos
Obesidad
Intolerancia previa a hidratos de carbono
Hijo previo con macrosoma fetal
Mortalidad perinatal inexplicada
Malformaciones congnitas
Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado)
DMG en embarazo previo
Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas.
Test de Tolerancia a la glucosa: para el diagnstico de DMG, el manejo estndar
sola ser una prueba de tamizaje (TTG con 50 gramos) y luego una prueba de
diagnstico (TTG con 100 gramos); el tamizaje tiene alta sensibilidad
y baja
especificidad. El problema de esta aproximacin, es la necesidad de 2 pruebas para
llegar al diagnstico de DMG. Sin embargo, es el estndar de tamizaje y diagnstico en
EEUU.
La recomendacin actual, propiciada por la OMS y adoptada en Chile, es un TTG
con 75 gr de glucosa como prueba nica (tamizaje y diagnstico), como se observa en
la siguiente tabla.
TTG para tamizaje y diagnstico de DMG
10-14 h de ayuno sin restriccin de hidratos de carbono previa
Sobrecarga con 75 g de glucosa en 300 ml de agua a beber en 5 minutos
Se mide glicemia basal y a las 2 horas post carga
Criterios diagnsticos de DMG
2 glicemias de ayunas 105 mg/dl
Glicemia 140 mg/dl a las 2 horas en el TTG con 75 g
Tratamiento de la DMG
El tratamiento de la DMG consiste en la restriccin de la ingesta de hidratos de
carbono (especialmente hidratos de carbono refinados) y la vigilancia metablica. La
gran mayora de las pacientes lograr un buen control solo con el ajuste dietara, y
slo un pequeo porcentaje requerir el uso de hipoglicemiantes orales o insulina
(Figura 2). En cualquiera de los dos casos, el objetivo del tratamiento es evitar
consecuencias adversas maternas y fetales, y lograr buen control metablico.
Objetivos del tratamiento de la DMG
Evitar consecuencias adversas maternas y fetales
o Disminucin de la macrosoma fetal
o Lograr embarazos de trmino
o Evitar el traumatismo obsttrico
o Disminuir las complicaciones metablicas del RN

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Objetivos del control metablico


o Glicemia de ayuno 70 - 90 mg/dl
o Glicemias preprandiales 90 - 105 mg/dl
o Glicemias postprandiales 90 - 120 mg/dl
o Cetonuria negativa
o Glucosuria negativa

279

Manejo dietario de la DMG


Ms del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente slo con
dieta; esta debe ser indicada por un profesional especializado (nutricionista). La dieta
se inicia tan pronto como sea posible una vez que se ha efectuado el diagnstico de
DMG. Una semana despus de iniciada la dieta, se controlar una glicemia de ayuno y
post desayuno (2 h despus de un desayuno conforme a la dieta). Si las glicemias de
ayuno y post desayuno se encuentran en rango ptimo de control, se continuar el
embarazo con vigilancia cada 2-3 semanas de glicemia de ayuno y post prandial hasta
el parto.
Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico las glicemias post prandiales
continan elevadas (> 120 mg/dl) se indicar hospitalizacin para asegurar el manejo
diettico, esto pues la mayora de las mujeres que fallan al tratamiento con dieta es
porque no hacen bien la dieta. Si durante la hospitalizacin (tres das de dieta bien
llevada) los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con insulina y/o
hipoglicemiantes orales.
Si en el TTG la glicemia post carga resulta mayor a 200 mg/dl, debe
considerarse la opcin de iniciar inmediatamente tratamiento farmacolgico de la DMG.

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Rgimen para mujer con DMG


180-200 gr de hidratos de carbono por da
Fraccionado: distribuir en 4 comidas al da, ms 2 colaciones.
Caloras: 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). Mnimo 1800 cal/da

Manejo farmacolgico de la DMG


Aquellas mujeres con DMG que no logren buen control metablico con dieta,
debe iniciarse tratamiento farmacolgico, mediante insulina o hipoglicemiantes orales.
Insulina es una droga ms segura, pues no pasa la barrera hemato-placentaria, de
modo que est libre de efectos adversos fetales; los hipoglicemiantes orales son ms
fciles de usar, pero por su paso placentario y a la lecha materna, son objeto de
debate respecto a su seguridad durante el embarazo.
Insulino Terapia
El tratamiento con insulina debe iniciarse con las pacientes hospitalizadas,
donde se efectuar un control glicmico preciso y se instruye a la paciente en el autocontrol y auto-administracin de la insulina.
El esquema habitual de insulinoterapia se inicia con insulina lenta subcutnea
en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kg si el IMC pre embarazo es < 30; y con 0,5-0,7
unidades/kilo de peso ideal si su IMC pre embarazo es > 30. La dosis total calculada se
divide en 2/3 7:00h y 1/3 19:00h. Se controlar glicemia 7:00 y 19:00 h y se ajusta la
dosis de la insulina lenta segn necesidad. Una vez obtenido buen control glicmico, se
har un panel de glicemia (6 glicemias en el da, pre y post prandiales), para definir la
necesidad de refuerzos con insulina cristalina.
Hoy en da existen grupos que preconizan el esquema intensificado de insulina
para el manejo de la diabetes gestacional, lo que implica un mayor nmero de dosis de
insulina (lenta y rpida) y 6 control de glicemia diarios. Sin embargo, no se ha
demostrado que el esquema intensificado sea mejor que el esquema habitual de
insulina, en trminos del resultado materno y perinatal.
Ventajas y desventajas de la insulinoterapia en la DMG
Ventajas
o No cruza la barrera placentaria
o Es altamente efectiva para el control glicmico
Desventajas
o Alto costo
o Difcil manejo
o Requiere entrenamiento para su uso
o Debe guardarse bajo condiciones especiales
o Riesgo de hipoglicemia
o Mala adherencia al tratamiento

Hipoglicemiantes Orales
Si bien la cantidad de informacin es escasa, podemos decir que los
hipoglicemiantes orales son drogas seguras y efectivas para el tratamiento de mujeres
con DMG cuyo control metablico no ha sido logrado solo con dieta, tanto durante el
embarazo como durante la lactancia.

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Metformina: es una biguanida; su mecanismo de accin es inhibir la gluconeognesis


heptica y aumentar la sensibilidad de los receptores del msculo y tejido graso a la
glucosa. La metformina cruza la barrera placentaria en forma significativa, pero existe
evidencia que muestra que no tiene efectos adversos fetales, neonatales, ni a 18
meses de vida (incluyendo la lactancia materna). El tratamiento se inicia con 500 mg
cada da y es posible aumentarlo hasta 2.000 mg cada da. Se estima que un 38% de
mujeres falla al tratamiento con metformina, y requerir el uso de insulina.
Glibenclamida: es una sulfonilurea de segunda generacin; su mecanismo de accin
es aumentar la secrecin de insulina por las clulas pancreticas; la glibenclamida no
cruza la barrera placentaria, de modo que no es lgico que tenga efectos adversos
fetales. EL tratamiento se inicia con 5 mg cada da y puede aumentarse hasta 20
mg/da. Se estima que un 27% de mujeres que usa glibenclamida no lograr buen
control metablico y requerir el uso de insulina.
En trminos generales es posible decir que el control metablico que se logra
con los hipoglicemiantes orales es similar a aquel logrado con insulina; y que la
prevencin de los efectos de la diabetes sobre el feto son similares; as por ejemplo la
incidencia de feto grande para la edad gestacional o hipoglicemia neonatal es la misma
en mujeres que usaron insulina o hipoglicemiantes orales.
Ventajas y desventajas de hipoglicemiantes orales en la DMG
Ventajas
o Bajo costo
o Fcil administracin
o Resultado metablico y perinatal similar a insulina
Desventajas
o Cruzan la barrera placentaria (metformina)
o Son secretados en la leche materna
o Seguridad fetal no completamente demostrada
o No estn aprobados por la FDA para el tratamiento de la DMG

Periodicidad del Control


Todas las pacientes con DMG deben controlarse en el PARO (Policlnico de Alto
Riesgo Obsttrico) o por un mdico especialista en medicina materno fetal. El control
debe tener la rigurosidad habitual, pero se recomienda especial nfasis en: altura
uterina, estimacin clnica del lquido amnitico y del peso fetal; para poder pesquisar
de modo precoz las complicaciones de la DMG.
La periodicidad sugerida para el control es:
7 - 28 semanas: mensual
28 - 34 semanas: quincenal
34 - 38 semanas: semanal
Evaluacin de Bienestar Fetal
Dado que se trata de un embarazo de alto riesgo, se har necesaria la
comprobacin del bienestar fetal a travs de pruebas diagnsticas objetivas.
Recomendamos:
Ecografa que permita la evaluacin del peso fetal y del lquido amnitico, cada 3
semanas desde el diagnstico de la DMG en adelante (habitualmente 28 semanas).

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281

Se solicitan otras pruebas (doppler de arteria umbilical o PBF segn necesidad y


hallazgos en la ecografa)
Doppler de arteria uterina o PBF semanal en mujeres que requieran tratamiento
con insulina.

Momento de interrupcin del embarazo


El momento para la interrupcin del embarazo deriva de un balance criterioso
entre los riesgos asociados a mantener el embarazo (riesgo fetal por descompensacin
metablica) versus minimizar el riesgo perinatal (prematurez tarda) y la posibilidad de
obtener un parto normal (la induccin aumenta el riesgo de operacin cesrea).
Recomendamos los criterios indicados en la siguiente tabla:
Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Gestacional
DMG con dieta y control metablico adecuado, sin
40-41 semanas
evidencia de macrosoma y ausencia de otras patologas
DMG con dieta, pero control metablico irregular y/o feto
38 semanas
grande para la edad gestacional
Pacientes con DMG, buen control y sin patologas
38 semanas
asociadas pero con insulinoterapia
DMG con insulinoterapia, pero mal control metablico,
37 semanas
considerar induccin de madurez pulmonar con corticoides
e interrupcin

Va del parto
En las mueres con DMG se debe privilegiar el parto vaginal, con las
consideraciones obsttricas habituales. Recomendamos indicar cesrea si la EPF es
mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retencin de hombro.
Puerperio
La mayora de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa
despus del parto, de modo que el manejo del puerperio suele ser sencillo. En el
puerperio inmediato, se inicia rgimen comn, sin restriccin de hidratos de carbono y
sin necesidad de control de glicemia. En el control puerperal ambulatorio, se realiza
TTG a las 6 semanas postparto para comprobar la normalizacin. Un 5-10% de madres
con DMG persisten diabticas y deben ser controladas.
Excepcin a este plan son las mujeres que tuvieron glicemia de ayuno elevada,
y fueron diagnosticadas de DMG en el primer trimestre del embarazo; en ellas se
sospecha que se trata de una DMPG no diagnosticada a tiempo; se solicita control
glicmico en el puerperio precoz y se manejan segn ese resultado.
Debemos informara a las mujeres con DMG que a largo plazo, un 40-50% de
ellas se hacen diabticas (20-40 aos post parto), por lo que se les recomienda buen
control de peso y estilo de vida saludable.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


En Chile un 10% de las mujeres presentan diabetes durante el embarazo; mientras la
mayora corresponde a diabetes mellitus gestacional (90%), un 10% se trata de
diabetes pre-gestacional (DMPG). La DMG se diagnostica habitualmente alrededor de
las 28 semanas, momento en el cual se manifiesta la mayor insulino-resistencia del
embarazo. La principal complicacin de la DMG es el crecimiento fetal exagerado. El
tratamiento de la DMG consiste en una dieta con restriccin de hidratos de carbono
(200 gr de hidratos de carbono al da). Si el control metablico no es apropiado con la
dieta, es necesario el uso de hipoglicemiantes orales o insulina. Un 5-10% de mujeres
con DMG persiste diabtica despus del embarazo, por lo que a las 6 semanas postparto se debe realizar un nuevo TTG.

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Captulo 27.
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES
Definicin: Metrorragia vs. Genitorragia
Entendemos como genitorragia de la segunda mitad del embarazo a la aparicin
de sangrado en la regin genital que se produce despus de las 20 semanas de
gestacin. La genitorragia puede originarse en cualquier sitio en el rea genital,
producto de diferentes procesos patolgicos como veremos ms adelante.
Metrorragia es el sangrado proveniente de la cavidad endometrial, y es el
asunto principal de este captulo. La metrorragia de la segunda mitad del embarazo es
un problema, potencialmente grave para el feto y la mujer embarazada. La
metrorragia de la segunda mitad del embarazo reconocen etiologas diferentes muy
diferentes a la metrorragia del primer trimestre del embarazo, en que las causas son:
aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.
Relevancia del Problema
La genitorragia durante el embarazo es un sntoma frecuente, y siempre debe
ser considerada como anormal, por lo que el sntoma debe ser investigado
cuidadosamente. Se estima que cerca de un 10% de las embarazadas presentar
genitorragia durante la segunda mitad del embarazo.
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo posee una incidencia cercana
al 3% de los embarazos. El diagnstico diferencial se realiza eminentemente por medio
de la clnica, y se apoya en la ecografa (para descartar placenta previa). Esta
patologa es un problema tanto para la madre como para el feto, pudiendo ocasionar
enfermedad e incluso la muerte.

Diagnstico Diferencial de la Genitorragia


Metrorragias: sangrado desde la cavidad uterina
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
o Placenta Previa Oclusiva (PPO)
o Rotura Uterina
o Rotura de vasa previa
Otras causas obsttricas
o Tapn mucoso hemorrgico
o Rotura prematura de membranas
Ginecolgicas
Extra-ginecolgicas
o Va urinaria
o Tracto digestivo

Metrorragia del Segundo Trimestre del Embarazo: el sangrado proviene de la


cavidad uterina (cavidad endometrial) y reconoce causas especficas que se indican a
continuacin:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): 1-2%.
Placenta previa oclusiva (PPO): 0,3-0,6%.

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284

Rotura uterina
Rotura de vasa previa

Otras causas obsttricas: si bien la rotura prematura de membranas se suele


presentar clnicamente como prdida de abundante lquido claro por genitales, no es
raro que la mujer solo refiera un flujo escaso y hemtico, por lo que en toda mujer con
genitorragia, la RPO debe ser descartada. El tapn mucoso puede eliminarse a travs
de los genitales al inicio del trabajo de parto (prematuro o de trmino), y si bien se
trata de una mucosidad, no es raro que tenga un tinte hemtico, lo que lo pone en el
cuadro diferencial de la metrorragia-genitorragia de la segunda mitad del embarazo. Si
bien el tacto vaginal debe evitarse en el manejo de la mujer con metrorragia de la
segunda mitad del embarazo (al menos hasta que se haya descartado una placenta
previa), si la paciente se presenta con un sangrado escaso, en que la sangre parece
mesclada con mucosidad, y refiere dinmica uterina intensa y/o dolorosa, un tacto
vaginal es la mejor manera de descartar un trabajo de parto avanzado y debe
practicarse cuidadosamente.
Causas ginecolgicas: procesos de tipo inflamatorio, tumoral o traumtico, en los
genitales (cuello uterino, vagina o vulva), pueden presentarse por genitorragia.
Probablemente la mayora de las veces que una mujer consulta por genitorragia en la
segunda mitad del embarazo, la causa del sangrado se encuentra en este grupo. Su
diagnstico es clnico, por lo que se entiende la importancia del examen fsico
(inspeccin de los genitales y especuloscopa) en el manejo de estas mujeres.
Causas extra ginecolgicas: la hematuria puede ser confundida con sangrado
genital, y su principal causa es la infeccin urinaria, por lo que debe ser descartada en
el manejo de una paciente con genitorragia escasa en quien el examen fsico no
muestra el origen del sangrado. Algo similar ocurre con la rectorragia, habitualmente
causada por hemorroides o fisuras anales. La historia y el examen fsico son
fundamentales en precisar o descartar este origen de la sangre.
Manejo de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo
Durante el control prenatal, las mujeres son instruidas a consultar en el servicio
de urgencia si presentan genitorragia. En la evaluacin y tratamiento en el servicio de
urgencia, recomendamos el esquema presentado en la figura 1.
Para diferenciar causas menores, de las que realmente implican severidad, es
necesario realizar una anamnesis detallada, preguntado por la cuanta del sangrado y
sus caractersticas, la existencia o ausencia de contracciones uterinas, y otros
antecedentes de importancia. Por ejemplo, muchas mujeres embarazadas presentan
sangrado escaso posterior a tener una relacin sexual o ser examinadas mediante
tacto vaginal.
El examen fsico es el elemento ms importante en esta evaluacin, incluye el
examen obsttrico abdominal (verificar los latidos cardacos fetales es de suma
importancia), la inspeccin genital y la especuloscopa. En general se evita el tacto
vaginal, pues este puede aumentar el sangrado en caso de PPO, especialmente si se
introduce el dedo a travs del cuello uterino, hasta la cavidad endometrial.
Como parte de la evaluacin inicial se har siempre una ecografa para
identificar la localizacin placentaria (descartar PPO) y evaluar el volumen del lquido
amnitico (descartar RPO). Recomendamos efectuar un hemograma, sedimento de
orina, urocultivo y cultivos cervicovaginales. Si la causa del sangrado es una cervicitis,
el estudio de la microbiologa cervicovaginal es importante. Del mismo modo, estas
infecciones cervicovaginales pueden ocasionar contracciones uterinas que contribuyan

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285

al sangrado en la PPO. Si el sangrado es abundante, especialmente si hay compromiso


del bienestar materno y/o fetal, solicitara dems recuento de plaquetas, pruebas de
coagulacin, niveles de fibringeno, grupo sanguneo y Rh.

286

El bienestar fetal debe ser asegurado, sugerimos realizar monitoreo fetal


continuo independiente de la causa que se sospeche. La aparicin de desaceleraciones
espontneas es un signo de grave compromiso fetal, que puede motivar una cesrea
de urgencia incluso sin haber establecido la causa del sangrado.
Es necesario poder observar a la paciente un tiempo prudente en la sala de
urgencias para poder determinar la evolucin y as el manejo requerido. El manejo
inicial de un sangrado importante de la segunda mitad del embarazo es el mismo sin
importar cul es la etiologa de ste. Debemos determinar la magnitud del sangrado
por medio del examen fsico; hipotensin, taquicardia y sntomas maternos de
inestabilidad hemodinmica son indicadores ominosos, por lo que mujeres con estos
signos requerirn de inmediato un acceso venoso perifrico, resucitacin agresiva con
fluidos intravenosos, establecer la disponibilidad de productos sanguneos para una
eventual transfusin y prepararse para una eventual cesrea de urgencia.
Embarazadas con grupo sanguneo Rh negativo, deben recibir profilaxis con
inmunoglobulina anti RhD (Rhogam ).
Manejo de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo
Diagnstico diferencial
o Historia y examen fsico
o Ecografa para descartar placenta previa
Hospitalizacin
o Manejo ambulatorio slo en los casos que se hace un diagnstico preciso
(causa ginecolgica) y no hay repercusin fetal ni materna.
o En casos de placenta previa o sospecha de DPPNI, el manejo debe ser
hospitalizado. Si luego de 48 h el sangrado desaparece, es posible el
manejo ambulatorio.

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Si no se puede hacer el diagnstico preciso de la causa del sangrado (no es


posible descartar DPPNI), debemos hospitalizar y observar a la paciente por
48 horas. Si despus de ese tiempo el estudio muestra bienestar fetal y
ausencia de sangrado es posible darle de alta.
Tratamiento
o Manejo general ambulatorio incluye reposo y abstinencia sexual.
o Manejo especfico de causas ginecolgicas y extra ginecolgicas. Si se
detecta una infeccin, debe ser tratada con antibiticos por va oral.
o Si el diagnstico es PPO o DPPNI, el manejo es especfico como se ver
ms adelante y puede incluir la interrupcin del embarazo. Por este motivo,
como parte del manejo de este cuadro, la administracin de corticoides
para induccin de madurez pulmonar es habitual.
o

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA: DPPNI


Corresponde a la separacin total o parcial de la placenta
(ubicada correctamente en el tero) desde su insercin en la
pared uterina, antes de la salida del feto (Figura 2). Es la
causa ms frecuente de metrorragia del segundo trimestre,
sucediendo en el 1-2% de los embarazos. Aproximadamente
50% de los DPPNI ocurre antes de las 36 semanas de
gestacin, generando mayor morbilidad producto de la
prematurez.
Factores de riesgo para DPPNI
Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de
probabilidad de repetirlo
SHE, especialmente en PE (10%)
HTA crnica
Edad >45 aos
Gran multiparidad
Sobredistensin uterina
Malformaciones uterinas
Alcoholismo y tabaquismo
Trombofilias hereditarias y adquiridas
Factores precipitantes del DPPNI
Traumatismo de gran magnitud, como accidente de trnsito.
Disminucin brusca del volumen uterino, por ejemplo RPO asociado a PHA o en
embarazo gemelar despus de la salida del primer gemelo.
Cuadro clnico del DPPNI
La manifestacin tpica es metrorragia, esta puede ser de cuanta variable; el
DPPNI con frecuencia produce compromiso hemodinmico materno, el que no
necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado externo, ya que puede
existir un cogulo retroplacentario que acumule gran cantidad de sangre que no
escurra hacia el exterior. El signo semiolgico caracterstico es la contractura uterina,
una contraccin uterina sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteracin de los
latidos cardiofetales. La contractura uterina es estimulada por los productos de la
cascada de la coagulacin, los que estimulan la contraccin uterina. Frecuentemente el

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DPPNI compromete el bienestar fetal, lo que se manifiesta por desaceleraciones de la


frecuencia cardaca fetal (evidenciables en el RBNE o con el estetoscopio de Pinnard) o
incluso la muerte fetal. El compromiso fetal se relaciona con el porcentaje de la
superficie de implantacin placentaria desprendida.
Como complicacin grave del DPPNI se puede producir coagulacin
intravascular diseminada, producto de la liberacin de factor tisular a la circulacin
materna. Esto ocurre en 10% de los DPPNI y generalmente cursa con muerte fetal.
Una forma crnica de DPPNI, puede manifestarse como sangrado vaginal recurrente,
dolor episdico, contracciones y oligoamnios, aunque su diagnstico es difcil y suele
confundirse con RPO.
Diagnstico de DPPNI
Sospecha clnica en base a los sntomas indicados
La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para
descartar o confirmar DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada una
imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal localizacin.

Manejo del DPPNI


El diagnstico de DPPNI es eminentemente clnico, sin existir un examen que
permita confirmar o descartar por completo esta condicin. Muchas veces
sospechamos el diagnstico y decidimos el manejo hospitalizado de la paciente. En
este caso la evolucin clnica permitir confirmar o descartar el DPPNI. En otros casos,
el cuadro se agrava rpidamente, motivando la interrupcin del embarazo sin
oportunidad de un mayor diagnstico diferencial. Al momento de la operacin cesrea
por sospecha de DPPNI la placenta debe ser cuidadosamente observada; es posible
observar la zona del desprendimiento y un cogulo parcialmente organizado en esa
localizacin. En el manejo del DPPNI distinguimos dos situaciones clnicas (Figura 3):

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Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del


bienestar materno ni fetal:
Hospitalizacin, vigilancia materna (clnica y laboratorio) y
monitorizacin fetal
Administracin de corticoides si la edad gestacional es <
34 semanas
Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. Algunas
mujeres con DPPNI se agravan (habitualmente dentro de
las primeras 48 h) haciendo necesaria la interrupcin del
embarazo (habitualmente cesrea). Otras pacientes con
DPPNI
evolucionan
favorablemente,
el
sangrado
desaparece y el embarazo puede continuar.
Si la EG > 36 semanas, est indicada la interrupcin del
embarazo. En estos casos es posible intentar la va
vaginal (induccin) si no existe contraindicacin obsttrica
a la induccin o el parto vaginal.
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico.
Siempre considerar la posibilidad de una CID que debe ser
diagnosticada y tratada.
Interrupcin del embarazo, independiente de la edad
gestacional y del lugar en donde est, y sin tiempo a
induccin de madurez pulmonar con corticoides.
Manejo de las complicaciones

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA (PPO)


Corresponde a la placenta que se inserta en el
segmento inferior del tero, de modo que sta tiene una
posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al
momento del parto, es decir, la placenta est ms cerca del
orificio cervical interno que el feto (Figura 4). De acuerdo a
su insercin precisa, la PPO se clasifica en tres variedades
que se muestran en la siguiente tabla y en la Figura 5.

Clasificacin de Placenta Previa


PP Oclusiva: cubre el orificio cervical interno (OCI)
PP Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo. Se
define ecogrficamente cuando el borde placentario est a menos de 2 cm del
OCI, evaluado por ecografa vaginal.
PP de Implantacin Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el
OCI. Se define ecogrficamente cuando el borde placentario est entre 2 y 3,5 cm
del OCI, evaluado por ecografa vaginal.
La placenta previa es un hallazgo comn dentro de la ecografa del segundo
trimestre. Se observa en 4% de las ecografas realizadas entre las 20 y 24 semanas de
gestacin, pero solo en un 0,5% de los embarazos de trmino; la placenta parece
migrar por el crecimiento uterino, obviamente la placenta no se mueve, sino que el
tero crece, alejndola del OCI. Si en el segundo trimestre la placenta previa es

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observada centralmente en el cuello uterino, entonces seguir siendo previa en el


tercer trimestre. Pacientes con diagnstico de placenta previa en el segundo trimestre
del embarazo pueden continuar realizando su vida habitual hasta el prximo control
ecogrfico a las 28 semanas, para definir el diagnstico.
Cuando se sospecha placenta previa en una ecografa transabdominal, siempre
se debe confirmar el diagnstico con una ecografa transvaginal. La ecografa
transvaginal es segura y ofrece una mejor visin, ya que los bordes placentarios y el
OCI generalmente son difciles de identificar por sombras producidas por la snfisis del
pubis o el feto, en una ecografa abdominal.
Factores de riesgo de placenta previa
Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa
aumenta con el nmero de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy
importante, el riesgo de acretismo placentario aumenta significativamente con las
cesreas previas y placenta previa.
Edad materna > 35 aos
Gran multiparidad
Embarazo mltiple
Tabaquismo
HTA crnica
Curetaje uterino
Malformaciones uterinas
Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin,
caracterizado por una adherencia anormalmente fija de la placenta a la pared uterina.
Existe una deficiencia, parcial o completa, de la decidua basal y el desarrollo
incompleto de la capa de fibrina, (conocida como capa de Nitabuch), de manera que la
lnea fisiolgica de separacin entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es
visible.
En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o
penetran. Existe tres grados de acretismo como se muestra en la siguiente tabla:
Grados de Acretismo Placentario
Acreta
La placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el
alumbramiento y retraccin uterina fisiolgica post parto
Increta
Las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde
afuera el tero se ve negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire
(el tero de Couvelaire tambin puede presentarse en el DPPNI)
Percreta Las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos
vecinos, habitualmente vejiga y/o recto
El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la
placenta previa oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea,
como veremos en la tabla a continuacin:
Nmero de cesreas
0
1
2
3
4

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Riesgo de PPO
0.3 %
0.6 %
1.8 %
3.0 %
10 %

Riesgo de acretismo con PPO


5%
23 %
35 %
51 %
67 %

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290

El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los hallazgos


de la ecografa; la resonancia magntica (RM) es de utilidad en el diagnstico, pero no
es mejor que la ecografa. Tanto la ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero
baja especificidad para el diagnstico de acretismo placentario. Se han descrito
criterios en la ecografa para el diagnstico de acretismo como se observa en la
siguiente tabla
Criterios ecogrficos para el diagnstico de acretismo placentario
Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria
Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el tero
y la vejiga
Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del
cuerpo uterino.
Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de riesgo
adicional para placenta Acreta
Marcada vascularizacin o vascularizacin anormal del sitio de implantacin de la
placenta

Cuadro clnico de la PPO


Clnicamente la PPO se manifiesta por metrorragia, habitualmente de escasa
cuanta y no asociada a dolor hipogstrico. En este caso, el sangrado habitualmente no
produce compromiso hemodinmico materno ni fetal; y el gradeo de afectacin est en
directa relacin con la magnitud del sangrado externo.
En general el tero est relajado, no existe la contractura uterina (tpica del
DPPNI), pero s es frecuente la asociacin a contracciones uterina, que son las
responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparicin del sangrado
desde la placenta implantada sobre el OCI. Ante la presencia de metrorragia de la
segunda mitad de la gestacin, una presentacin distcica (habitualmente de tronco)
debe hacer pensar en el diagnstico de placenta previa.

Diagnstico de PPO
Sospecha clnica frente a sangrado escaso
La ecografa, de preferencia vaginal, permite confirmar o descartar el diagnstico
Es posible el diagnstico de PPO asintomtica en la ecografa de rutina

Tratamiento
Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son
hospitalizadas para un manejo y evaluacin inicial (Figura 6), la mayora de las veces
el cuadro es leve y permite un manejo conservador. Como la principal morbimortalidad
fetal de esta patologa son las complicaciones debido a prematurez, el principal
objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar. Se deben
administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PPO entre las 24 y 34
semanas de gestacin.
Si bien la metrorragia es considerada una contraindicacin a la tocolisis, es
posible utilizar terapia tocoltica en embarazadas que cursan con metrorragia por PPO y
contracciones, si la metrorragia es escasa y no existe compromiso de la unidad fetoplacentaria; en este caso la tocolisis est destinada a permitir la maduracin pulmonar
con corticoides. En todo caso, si el sangrado es abundante, o existe compromiso del

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291

bienestar fetal o materno, la tocolisis debe suspenderse y no debe demorarse la


interrupcin del embarazo.

292

El manejo ambulatorio de las pacientes que cursan con placenta previa se


acepta solo para paciente sin sangrado activo y que tienen acceso expedito y rpido a
un centro de atencin adecuado. Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnstico de
PPO pero son absolutamente asintomticas. En general a estas pacientes se les indica
reposo y abstinencia sexual y se programa cesrea electiva entre las 36-38 semanas,
antes que comience el inicio del trabajo de parto.
En el manejo del DPPNI distinguimos tres situaciones clnicas (Figura 6):
Mujeres asintomticas:
Se sugiere reposo relativo y abstinencia sexual desde las 28 semanas en adelante
Planificar cesrea electiva entre las 36-38 semanas segn cada caso en particular.
El ideal es llegar a las 38 semanas, pero puede adelantarse el parto si la paciente
presenta muchas contracciones uterinas o algo de sangrado, o si se sospecha
acretismo placentario.
Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal:
Hospitalizacin, vigilancia materna (clnica y laboratorio) y monitorizacin fetal
Administracin de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas
Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. La mayora de las pacientes
evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede
continuar, incluso con manejo ambulatorio.
Si la EG > 36 semanas, est indicada la interrupcin del embarazo. Si el borde
placentario se encuentra a 2 o ms centmetros del OCI, es posible intentar el parto
vaginal al menos que presenten sangrado intenso.
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico. Siempre considerar la
posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y tratada.

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Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional y del lugar en


donde est, y sin tiempo a induccin de madurez pulmonar con corticoides.
Manejo de las complicaciones

Cuadro de Diagnstico Diferencial DPPNI v/s PPO


DPPNI
Color sangrado
Oscuro, antiguo
Asociacin a SHE (HTA cr o PES)
Frecuente
Compromiso hemodinmico
Frecuente
Dolor hipogstrico
Presente
Tono uterino
Contractura
Compromiso fetal
Frecuente

PPO
Rojo, fresco
No relacionado
Ocasional
Ausente
Relajado
Infrecuente

ROTURA UTERINA
Corresponde a la solucin de continuidad de la pared uterina (rotura), de
magnitud variable, en un embarazo mayor a 20 semanas. La rotura uterina
generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma,
o ciruga en tero. La rotura puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia el
ligamento ancho (Figura 7).
La rotura uterina ocurre habitualmente durante
el trabajo de parto, en una etapa avanzada (> 8 cm de
dilatacin), y puede ser detectada durante el trabajo
de parto, o en el post parto inmediato. Es posible
distinguir dos situaciones clnicas diferentes:

Rotura uterina intraparto: en este cuadro el


tero se rompe violentamente producto de las
contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son
expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Se manifiesta
clnicamente por dolor intenso (referido al sitio de la
cicatriz de cesrea), bradicardia fetal y metrorragia. Si
se efecta un tacto vaginal (lo que est indicado en el
contexto de bradicardia durante el trabajo de parto),
no es posible palpar la presentacin fetal. Ante la
sospecha de rotura uterina, se debe efectuar una
cesrea de urgencia. Este cuadro se presenta con
frecuencia de 1 cada 3.000 partos en mujeres con
cesrea previa.

Dehiscencia de cicatriz de cesrea: en esta


situacin el tero se rompe en la cicatriz de cesrea,
pero la rotura es pequea y no causa sntomas antes del parto. En el post parto
inmediato se manifiesta por metrorragia post parto, o es asintomtico y se detecta
al revisar manualmente la cicatriz (lo que hoy en da se ha abandonado). Si la
dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinmico
materno y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con indicacin de
retractores uterinos y antibiticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad
abdominal, con compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms que
moderado; se indica una laparotoma exploradora y reparacin del defecto. La

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293

dehiscencia de la cicatriz se presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en


mujeres con una cesrea previa.
ROTURA DE VASA PREVIA
Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que transcurren a travs de las
membranas fetales cercanas al cuello uterino. Requiere
insercin velamentosa del cordn umbilical, placenta
previa marginal, vasa previa y rotura de las membranas
ovulares (Figura 8).
La insercin velamentosa del cordn es una
alteracin del cordn umbilical en la que sta llega a
insertarse en la placenta a travs de la superficie de las
membranas
ovulares,
en
lugar
de
insertarse
directamente en la placenta. El segmento distal del
cordn no est cubierto por gelatina de Wharton y por lo
tanto los vasos umbilicales estn desprotegidos. La
insercin velamentosa del cordn se presenta en el 1%
de los fetos nicos.
Si existe una placenta previa marginal, asociado
a la insercin velamentosa del cordn, de modo tal que
los vasos umbilicales que transcurren por las
membranas umbilicales se encuentran frente al cuello
uterino, estamos en presencia de lo que se denomina
Vasa Previa. Si las membranas ovulares se rompen
(natural o artificialmente), justo en el sitio de la Vasa
Previa, los vasos umbilicales pueden desgarrase; esto es
lo que se denomina rotura de vasa previa.
Epidemiologa:
La incidencia de vasa previa es de 1 en 2500
embarazos. A pesar de que se trata de una condicin
infrecuente los mdicos debemos estar familiarizados
con esta condicin ya que un manejo rpido y oportuno
es esencial para la sobrevida fetal. Estudios demuestran
una tasa de 33 a 100% de mortalidad secundaria a
rotura de vasa previa.
Cuadro clnico de la Rotura de Vasa Previa
La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relacin a rotura
espontnea o artificial de las de membranas durante el trabajo de parto. La
hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado produce un rpido compromiso del
bienestar fetal; el feto puede exanguinarse velozmente, pues el volumen de sangre en
un feto de trmino es tan solo 250 ml.
Clnica de la Rotura de Vasa Previa
Metrorragia leve a moderada
Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte)
Sin alteracin de la dinmica uterina (no hay contractura)
Requiere rotura de las membranas ovulares

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294

Diagnstico de la Rotura de Vasa Previa


El diagnstico es eminentemente clnico, pero puede anticiparse en mujeres con
placenta previa marginal. Frente a una metrorragia de la segunda mitad del embarazo,
en que exista compromiso del bienestar fetal, se proceder a la interrupcin del
embarazo, independiente de la causa del sangrado.
Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar
la presencia de glbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del Test de Apt.
Este test se basa en evaluar la resistencia de la hemoglobina fetal y de los glbulos
rojos a la denaturacin producida por medios alcalinos. En caso de sospecha de rotura
de vasa previa, la interrupcin del embarazo no debe retrasarse por esperar el
resultado de este examen. En Chile el Test de Apt no se implementa de rutina.
No existen estrategias de prevencin primaria de rotura de vasa previa, pero s
de sus complicaciones; si existe una placenta de insercin baja, se recomienda
descartar, mediante ecografa doppler, la presencia de insercin de los vasos
umbilicales en la periferia de la placenta.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


La genitorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde a un sangrado genital
de cualquier causa en este perodo del embarazo. El diagnstico diferencial del
sangrado genital de la segunda mitad del embarazo incluye las metrorragias y otros
sangrados de etiologa obsttrica, ginecolgica y extra-ginecolgica.
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde al sangrado genital
proveniente de la cavidad uterina, que se produce despus de las 20 semanas de
gestacin. La incidencia de metrorragia del segundo trimestre es de 3%. Las dos
principales causas de metrorragia de la segunda mitad del embarazo son la PPO y el
DPPNI. El diagnstico diferencial entre estos dos cuadros es eminentemente clnico,
asociado a la ecografa para determinar la localizacin placentaria. El manejo clnico de
la metrorragia de la segunda mitad del embarazo incluye evaluar la repercusin del
sangrado en la hemodinamia materna y el bienestar fetal; segn esta evaluacin, y la
edad gestacional, el manejo puede ser expectante o implicar la interrupcin del
embarazo.

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295

Captulo 28.
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
CONCEPTOS GENERALES
El embarazo debe tener una duracin precisa para permitir el nacimiento de un
beb en ptimas condiciones de desarrollo, que pueda sobrevivir sin problemas en el
medio ambiente extrauterino. Tanto el parto prematuro, como el embarazo prolongado
se asocian a un aumento de la morbimortalidad neonatal.
Definiciones
En humanos, la duracin normal del embarazo es entre 38-42 semana desde la
ltima menstruacin.
Embarazo Prolongado

Aquel que dura 42 o ms semanas desde la FUM


Embarazo en Vas de Prolongacin

Aquel que se encuentra entre 41 y 42 semanas.

Prevalencia
La prevalencia del embarazo prolongado depende de las caractersticas de la
poblacin analizada, bajo la influencia de factores como el porcentaje de mujeres
primigestas, las complicaciones del embarazo, el uso rutinario de ecografa para
confirmar la edad gestacional (ecografa precoz) y la frecuencia de parto prematuro
espontneo. La prevalencia de embarazo prolongado se ve afectada por patrones de
prctica obsttrica local como las cesreas programadas y la induccin rutinaria del
trabajo de parto antes de las 42 semanas.
En EEUU, un 18% de los embarazos nicos continan ms all de las 41
semanas, un 10% (rango 3-14%) ms all de las 42, y un 4% (rango 2-7%)
continan ms all de las 43 semanas en ausencia de intervencin obsttrica.
Etiologa:
No se conoce la causa del embarazo prolongado, pero muy probablemente
deriva de una falla en los mecanismos que gobiernan la duracin normal del embarazo.
Nos atrevemos a sugerir tres causas probables para el embarazo prolongado, en la
siguiente tabla
Etiologa del embarazo prolongado

Quiescencia prolongada

Falla de la activacin miometrial

Falla de la estimulacin miometrial


Factores genticos podran estar involucrados en la gnesis del embarazo
prolongado. Esta sospecha se basa en que madres que fueron producto de un
embarazo prolongado tienen mayor tendencia a padecer lo mismo durante su
embarazo (RR=1,3). As mismo, madres que ya han tenido un embarazo prolongado,
tienen 2,7 ms riesgo de volver a cursar un embarazo prolongado en el siguiente
embarazo (de 10 a 27%). El riesgo para el tercer embarazo aumenta a un 39%.
Como dato curioso comentamos que en animales no existe el embarazo
prolongado ni el parto prematuro.

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296

Riesgo Perinatal
El embarazo prolongado es un problema frecuente en la prctica obsttrica
habitual, y posee riesgo de muerte o enfermedad para el feto o recin nacido. La
mortalidad perinatal aumenta al doble a las 42 semanas de gestacin (42+0 42+6
sem) en comparacin con 40 semanas; aumenta 4 veces a las 43 semanas y 5 veces a
las 44 semanas.
El principal componente en este aumento del riesgo de mortalidad perinatal es
el riesgo de muerte fetal in tero. Es posible decir que el riesgo de muerte fetal
intrauterina aumenta 6 veces si el embarazo se prolonga ms all de las 42 semanas.
Un tercio de las muertes se debe a asfixia intrauterina. En este caso la placenta
se hace insuficiente, el paso de nutrientes y oxgeno al feto se ve comprometido, el
feto desarrolla restriccin de crecimiento, oligoamnios, hipoxia y finalmente muere. En
estos casos el OHA en s mismo tambin puede asociarse a la muerte fetal al facilitar
los accidentes por compresin del cordn umbilical.
La morbilidad neonatal tambin aumenta en los recin nacidos producto de
embarazos prolongados. El embarazo prolongado es un factor de riesgo independiente
para encefalopata neonatal, dao neurolgico y muerte en el primer ao de vida. La
morbilidad neonatal ser diferente segn si la placenta sigue funcionando
adecuadamente o si se desarrolla insuficiencia placentaria.

Placenta funciona adecuadamente: en este caso, el crecimiento fetal se mantiene y


el peso fetal aumenta. A las 42 semanas, el percentil 90 de crecimiento fetal es
4200 g (feto macrosmico). La macrosoma fetal se asocia a complicaciones
perinatales como:
o Trabajo de parto prolongado
o Desproporcin cfalo-plvica
o Distocia de hombro (retencin de hombro) con sus complicaciones asociadas
o Complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia

Insuficiencia Placentaria: si la placenta se hace insuficiente, la alimentacin y


oxigenacin fetal se deteriora. En este escenario aumenta el riesgo de:
o RCF por insuficiencia placentaria
o OHA y los riesgos asociados como compresin del cordn
o Estado fetal no tranquilizador durante el trabajo de parto
o Sndrome aspirativo meconial (SAM)
o Sndrome de post madurez fetal, el que ocurre en el 20% de los RN
mayores a 42 semanas y se caracteriza por: piel delgada y friable, se
desprende sola, en un feto enflaquecido.

Riesgos Maternos
El embarazo prolongado posee riesgos para la mujer embarazada, los que
derivan principalmente del crecimiento fetal exagerado. Mencionamos como
complicaciones:
Riesgo de injuria perineal severa, en relacin a macrosoma fetal
Aumento en la frecuencia de cesrea, con todas sus complicaciones asociadas.
Impacto emocional, ansiedad y frustracin de la madre porque su embarazo se ha
prolongado ms de lo presupuestado
Diagnstico
El diagnstico del embarazo prolongado requiere exclusivamente del
conocimiento exacto de la edad gestacional. Ver Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD
GESTACIONAL.

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297

Parmetros ms confiables para el clculo de la EG

Amenorrea segura y confiable

Ecografa precoz (7-12 sem)


El uso de la ecografa de rutina para la confirmacin de la EG se asocia a una
disminucin de la incidencia del embarazo prolongado de un 12% a un 3%. Esto se
explica porque las mujeres tienen mayor tendencia a tener una ovulacin tarda que
temprana respecto a la menstruacin en un ciclo, lo que las situara en una EG menor
a la predicha por FUM.
Manejo
El manejo del embarazo prolongado es la interrupcin del embarazo, para evitar
las consecuencias adversas antes mencionadas. Para la interrupcin del embarazo se
privilegiar la induccin del trabajo de parto, y en aquellos casos en que est
contraindicada la induccin, se har una cesrea electiva (Figura 1).
Existen dos modos de manejar esta condicin: interrupcin del embarazo a las
41 semanas o interrupcin del embarazo a las 42 semanas (Figura 1). La decisin de
una u otra conducta depende de las caractersticas de cada embarazo, y por su puesto
de las preferencias de la paciente:

Interrupcin a las 41 semanas: el riesgo de morbimortalidad perinatal aumenta y la


probabilidad de parto vaginal no mejora, si se prolonga el embarazo entre las 41 y 42
semanas. Por ello, la interrupcin del embarazo a las 41 semanas de modo rutinario,
se ha asociado a menores costos y a menor mortalidad perinatal, sin mostrar un

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298

aumento significativo en la tasa de cesreas ni en las complicaciones maternas


asociadas a ella. Esta es la conducta en el Hospital Clnico UC.
Interrupcin a las 42 semanas: si la paciente y el mdico deciden esperar hasta las
42 semanas, se hace con la idea de esperar el inicio espontneo del trabajo de parto,
pero aceptando el riesgo perinatal asociado. Si se opta por esperar hasta las 42
semanas para la interrupcin del embarazo, se debe controlar el bienestar fetal y las
condiciones obsttricas a las 41 y 41 semanas. Si el cuello no se ha modificado, y la
UFP est indemne, entonces es posible esperar.
Vigilancia antenatal 41 y 41 semanas
RBNE
Evaluacin del LA mediante ecografa
Evaluacin de las condiciones cervicales: Score de Bishop

299

Indicaciones de interrupcin del embarazo en vas de prolongacin


Buenas condiciones obsttricas: Bishop > 6
RBNE no reactivo
OHA
Alcanza las 42 semanas
El manejo antes mencionado es slo posible en embarazos de bajo riesgo
(mujeres sanas y fetos sanos); en embarazos de alto riesgo, la decisin de
interrupcin del embarazo se adoptar antes de llegar a las 41 semanas. De ser
posible, el momento ideal para la interrupcin del embarazo (mnimo riesgo fetal
asociado a prematurez) es a las 39 semanas. Obviamente si el riesgo fetal es mayor in
tero, debido a la patologa de riesgo materno o fetal, la decisin de interrupcin se
adoptar a menor edad gestacional.
ndice de Bishop (o Score de Bishop)
Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, y poder predecir a
partir de ellas la probabilidad de xito de parto vaginal, si es que se hace una
induccin. El ndice de Bishop ha demostrado ser superior a la evaluacin mediante Eco
TV como predictor del intervalo de tiempo entre la induccin y el expulsivo. Como se
observa en la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala varias caractersticas
del cuello uterino. Segn el resultado del Score de Bishop se dir que la paciente
presenta buenas condiciones obsttricas (BCO) o malas condiciones obsttricas
(MCO):
Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes tiene una
probabilidad cercana al 100% de parto vaginal si se efecta una induccin
mediante infusin endovenosa de ocitocina.
Malas condiciones obsttricas (MCO): Bishop < 6. En este caso, la probabilidad de
parto vaginal luego de un da de induccin mediante ocitocina es cercana al 50%.
ndice de Bishop
Puntaje
Dilatacin
Borramiento
Espinas
Consistencia
Posicin

0
0
0-30 %
-3
Duro
Posterior

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1
1-2
40-50 %
-2
Intermedio
Semicentral

2
3-4
60-70 %
-1a0
Blando
Central

3
5-6
> 80 %
+1

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Interrupcin del Embarazo


Cumplidos los criterios para la interrupcin del embarazo, se proceder a la
induccin del trabajo de parto, o a cesrea electiva (en pacientes con contraindicacin
a la induccin o al parto vaginal) (Figura 1).
En el caso de la induccin, esta se har con prostaglandinas (misoprostol) o con
ocitocina, dependiendo de las condiciones obsttricas.

Induccin en mujeres con BCO: se efecta mediante infusin endovenosa de


ocitocina. En estos casos no se usa misoprostol, pues esta droga tiene mayor vida
media y mayor riesgo de provocar taquisistola, sin mejorar la probabilidad de
parto vaginal. La ocitocina es ms segura, pues tiene vida media corta y se
administra por va intravenosa, si se produce taquisistola, basta son suspender la
infusin para revertir el problema.
Induccin en mujeres con MCO: la probabilidad lograr un parto vaginal al
inducir con ocitocina endovenosa no es buena (50%). En este escenario la
induccin con misoprostol tiene una probabilidad de 80% de lograr un parto
vaginal, por lo que se justifica correr el riesgo de la aparicin de taquisistola.

Induccin con misoprostol en mujeres con MCO


Monitorizacin fetal continua: MEFI
Administrar 50 g de misoprostol en el fondo de saco vaginal
Efectuar TV luego de 4 horas
o Si el cuello persiste con mnimas modificaciones, administrar una segunda
dosis de 50 g de misoprostol. Cuatro horas despus una tercera dosis si
procede.
o Si se detecta cuello > 80% borrado y > 2 cm dilatacin (en cualquier
momento de la induccin) se proseguir con ocitocina en bomba de infusin
continua.
En cualquiera de los dos casos (ocitocina o misoprostol), si luego de 12 horas
de induccin no se logra alcanzar la fase activa del trabajo de parto, se considerar
una induccin fracasada y se proceder a una cesrea.

Resumen de Aspectos Ms Importantes


Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas
desde la FUM, y como embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre
41-42 semanas. Se aceptan como manejos razonables la induccin a las 41 semanas o
bien la vigilancia estricta para proceder a la induccin a las 42 semanas.
Segn el score de Bishop (parmetro que evala las condiciones cervicales) se puede
definir si inducir con misoprostol o con ocitocina. En casos con contraindicacin a la
induccin, se debe indica cesrea electiva.

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300

Captulo 29.
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE)
CONCEPTOS GENERALES
La Colestasia Intraheptica del Embarazo (CIE) es una enfermedad
caracterizada por prurito generalizado (prevalece en las palmas de las manos y plantas
de los pies), de predominio nocturno. El prurito no est asociado con lesiones de la
piel. Por lo general comienza en el tercer trimestre del embarazo, se mantiene hasta el
final de la gestacin y desaparece unos das despus del parto. En un subgrupo de
pacientes (10%) se observa ictericia leve y niveles plasmticos elevados de bilirrubina
conjugada.
El diagnstico de la CIE se establece clnicamente; las pruebas de funcin
heptica, se usan solo como parte del diagnstico diferencial, descartando afecciones
como la hepatitis viral o autoinmune, infecciones parasitarias, dermatitis, etc.
El marcador bioqumico ms conocido de esta enfermedad es un aumento en la
concentracin plasmtica de cidos biliares primarios, tales como cido clico o cido
queno-deoxiclico. Sus niveles aumentan de 10 a 100 veces en comparacin con las
mujeres embarazadas sanas.
El anlisis histopatolgico heptico muestra
una colestasia intraheptica leve, caracterizada por
la acumulacin de pigmentos biliares en los
hepatocitos y tumefaccin de las vas biliares
(Figura 1).
La CIE se ha descrito en casi todos los grupos
tnicos; su prevalencia es alta en Chile,
particularmente en la poblacin mapuche nativa, y
en Suecia, mientras que en EEUU y otros pases es
rara vez reportada. En los ltimos aos el
diagnstico CIE ha disminuido tanto en Chile como
en Suecia. En Chile, antes de 1985 la incidencia de
la CIE fue tan alta como el 15% de todos los
embarazos, mientras que hoy es menor al 2%.
Definicin
La CIE es en esencia una patologa
colestsica reversible y acotada al curso del embarazo. Se define como patologa
obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre.
Nunca se presenta antes de las 20 semanas.
Clnica
Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio
nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de
los casos presenta ictericia. El diagnstico se hace frente al cuadro de prurito
caracterstico, que se mantiene por una semana; su diagnstico no requiere pruebas
de laboratorio.
La CIE no afecta todos los embarazos de una misma mujer, la recurrencia
ocurre en 40-60% de los casos; adems, la intensidad de los sntomas puede variar en
embarazos consecutivos y dentro de la evolucin de un embarazo, de una manera
aparentemente aleatoria.

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301

Etiologa
La etiologa precisa de la CIE es an desconocida; se estima que factores
endocrinos, genticos y ambientales desempean un rol en su gnesis; la CIE es
probablemente el resultado de una predisposicin de la paciente a los efectos de los
estrgenos plasmticos que se elevan naturalmente en el embarazo.
Rol de los estrgenos en la CIE: si bien una gran cantidad de datos
epidemiolgicos, clnicos y bsicos apoyan un papel etiolgico de los estrgenos en la
CIE; el mecanismo molecular de tal asociacin no ha sido completamente esclarecido.
La evidencia clnica que apoya el papel de los estrgenos en la CIE, se basa en:
La relacin entre el curso temporal de la enfermedad a los niveles de estrgeno
durante la gestacin (mayor en el tercer trimestre, cuando la produccin de
estrgenos alcanza su mximo)
Cinco veces mayor frecuencia de CIE en los embarazos con niveles ms altos de
estrgeno, como el embarazo gemelar
Los pacientes con CIE con frecuencia presentan sntomas clnicos similares durante
el uso de anticonceptivos orales combinados.
Los estrgenos inducen una disminucin reversible en la depuracin heptica en
hombres y mujeres (experimento en voluntarios); la intensidad del cambio
colestsico inducida por los estrgenos fue mayor en las mujeres con antecedentes
de CIE que en los controles.
Rol de la gentica en la CIE: la idea de una base gentica de la CIE se basa en la
distribucin poblacional de su aparicin; la CIE muestra marcada variacin tnica y
geogrfica. En todo caso, las caractersticas clnicas de la CIE son heterogneas, y por
lo tanto es probable que se trate de una etiologa gentica compleja.
La mayor prevalencia en Chile y Suecia sugiere que puede haber mutaciones
originales en estas poblaciones. La condicin es ms comn en las mujeres que tienen
parientes cercanos con antecedentes de CIE, y el pequeo nmero de genealogas
publicadas sugiere herencia autosmica dominante, ligada al sexo.
Por otra parte, las mujeres y los hombres cuyas hermanas o madres tenan CIE
mostraron una respuesta colestsica exagerada a los estrgenos, lo que sugiere una
susceptibilidad familiar a la colestasia inducida por estrgenos.
Rol de factores ambientales en la CIE: se ha sugerido la participacin de un factor
ambiental todava no identificado en la gnesis de la CIE. Esta sugerencia se basa en:
Slo el 60 % de los pacientes que desarrollan CIE tendrn esta afeccin en un
embarazo posterior
La intensidad de los sntomas de CIE cambia durante el embarazo y en embarazos
sucesivos
La prevalencia de la enfermedad tiene una distribucin geogrfica y temporal, con
un aumento en el nmero de casos durante la primavera
Son varios los factores ambientales que se han propuesto como teniendo una
relacin causal con la CIE; estos incluyen: los contaminantes presentes en los
pesticidas, cido ercico (cidos grasos monoinsaturados de cadena larga) presente en
el aceite de canola, y deficiencia de oligoelementos como el selenio en la dieta.
Ninguno de ellos ha sido confirmado como el factor ambiental relacionado con la
aparicin de la CIE.
En resumen, el CIE tiene una etiologa compleja con factores genticos,
endocrinos y ambientales jugando un papel importante. La informacin con respecto a

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302

la etiologa de la CIE es diversa e insuficiente para generar una conclusin final. Parece
que la enfermedad tiene una predisposicin gentica; las mujeres afectadas por esta
condicin tienen una reactividad heptica anormal a los estrgenos. El aumento en los
niveles de estrgeno, propio del tercer trimestre del embarazo, puede desencadenar la
manifestacin clnica de la enfermedad.
Etiologa de la CIE
Predisposicin gentica
o Mayor incidencia en grupos tnicos
o Predisposicin familiar
Factores hormonales
o Estrgenos producen colestasia
o Ms frecuente en gestaciones mltiples (mayor nivel de estrgenos)
Factores ambientales
o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles)
o Variaciones estacionales y temporales: primavera
o No recurre en todos los embarazos

RIESGO PERINATAL DE LA CIE


Si bien la CIE es una enfermedad materna, en realidad no tiene consecuencias
para la salud de la mujer embarazada, sin embargo, su presencia si tiene riesgo para
el bienestar fetal como se indica a continuacin. Afortunadamente, asociado a la
reduccin en la incidencia de CIE que hemos observado, se ha producido una reduccin
en las consecuencias fetales de la enfermedad.
Parto prematuro: los embarazos que desarrollan CIE presentan alto riesgo de parto
prematuro, 4 veces mayor que la poblacin general.
Desde el primer reporte de CIE (1851) de una mujer con historia de CIE
recurrente y parto prematuro, un gran nmero de publicaciones ha demostrado la
asociacin entre CIE y parto prematuro espontneo. Existe un aumento de cuatro
veces en el riesgo de parto prematuro espontneo en mujeres con CIE en comparacin
con los controles.
El riesgo de parto prematuro se asocia con la precocidad de presentacin de la
CIE, duracin de la enfermedad, grado de disfuncin heptica y con la presencia de
ictericia en la madre, lo que sugiere que la evolucin ms larga o mayor gravedad de
la CIE aumentan el riesgo de prematurez. Los mecanismos moleculares responsables
del parto prematuro asociado CIE no son conocidos; sin embargo, hemos postulado
que los cidos biliares aumentan la accin de la ocitocina, y son los responsables de
este problema.
Muerte fetal in tero: en todas las series originales de CIE, se describi una mayor
incidencia de muerte fetal durante el tercer trimestre del embarazo; la muerte fetal no
tena explicacin, pues no se asociaba a RCF, el feto era normal (en la autopsia), y
muchas veces tenan una prueba de bienestar (RBNE) en los das previos a la muerte.
No hay estudios que proporcionen una explicacin causal de la muerte fetal; sin
embargo, postulamos que los cidos biliares podran tener un rol etiolgico en la
muerte fetal en mujeres con CIE. La hiptesis se sustenta en experimentos en
animales, en que cidos biliares, en alta concentracin, inducen vaso-espasmo y
asfixia fetal.

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303

Alteracin de la oxigenacin fetal intraparto: en mujeres con CIE se ha descrito


alteraciones del bienestar fetal durante el trabajo de parto: mayor frecuencia de
estado fetal no tranquilizador y especialmente mayor frecuencia de meconio en el
lquido amnitico
Se postula que los cidos biliares son capaces de estimular la peristalsis
colnica, lo que explicara la mayor frecuencia de meconio en la CIE.
DIAGNSTICO DE LA CIE
El diagnstico de CIE es esencialmente clnico, en base a la historia
caracterstica (prurito palmar y plantar de predominio nocturno en el tercer trimestre
del embarazo) y no requiere pruebas de laboratorio para formular el diagnstico.
En la mujer que presente prurito palmar y plantar, de predominio nocturno, que
persista por ms de una semana, sin lesiones drmicas, y habiendo razonablemente
descartado otras alternativas de diagnstico diferencial (por clnica o laboratorio), se
confirma el diagnstico de CIE y se planifica el tratamiento. La confirmacin
diagnstica se obtiene por la desaparicin espontnea del cuadro, uno o dos das post
parto.
No hay exmenes de laboratorio de uso clnico habitual que permitan confirmar
o descartar el diagnstico de CIE. Las pruebas hepticas (transaminasas y bilirrubina)
son habitualmente normales. El examen especfico sera la medicin del nivel
plasmtico de sales biliares; sin embargo, los valores plasmticos se sobreponen entre
pacientes normales y pacientes con CIE. No se recomienda su medicin en clnica
habitual.
La utilidad del laboratorio se relaciona principalmente con el diagnstico
diferencial, es decir para descartar otras etiologas del prurito y/o ictericia. En casos de
CIE clnicamente ictrica, la medicin del nivel de bilirrubina permite cuantificar el
proceso.

Diagnstico clnico de CIE


Tercer trimestre del embarazo (siempre > 20 semanas)
Prurito palmar y plantar de predominio nocturno
Persistencia del prurito por ms de una semana
Ausencia de lesiones drmicas asociadas al prurito
Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto

MANEJO DE LA CIE
Una vez efectuado el diagnstico de la CIE se inicia su manejo: vigilancia del
bienestar fetal, tratamiento sintomtico del prurito e interrupcin del embarazo
(Figura 2).
Vigilancia del bienestar fetal
La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSAL incluyen la
monitorizacin materna de los movimientos fetales y especialmente el control semanal
con PBF o RBNE. La vigilancia se inicia al momento del diagnstico, y se mantiene
hasta el parto.

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304

Tratamiento sintomtico del prurito


El prurito en la CIE suele ser leve y tolerable, pero en ocasiones es invalidante.
En una etapa inicial los antihistamnicos (anti H1) como la clorfenamina o loratadina,
pueden ser usados, logrando alivio parcial del prurito.

305

El mejor tratamiento es el cido ursodeoxiclico, pues mejora el flujo biliar,


produciendo alivio sintomtico y reduciendo la concentracin plasmtica de cidos
biliares. Aunque no se ha demostrado, este tratamiento puede potencialmente evitar el
riesgo perinatal de la CIE. Un estudio efectuado en Chile, mostr una disminucin de
frecuencia de parto prematuro y mortalidad perinatal, sin embargo, el escaso nmero
de pacientes incluidos en el estudio impide una conclusin definitiva. Actualmente, no
existe un tratamiento para la ICP con la excepcin de la interrupcin del embarazo.
Interrupcin del embarazo
Si durante la vigilancia del bienestar fetal se detectan alteraciones (ej. OHA), se
proceder a la interrupcin del embarazo. Si la UFP permanece indemne, entonces se
establecen los siguientes criterios:
38 semanas en CIE anictrica
36 semanas en CIE ictrica
La va de parto no se ve afectada por la CIE, de modo que al momento de definir la
interrupcin del embarazo, la induccin del parto es el mtodo de eleccin. La
operacin cesrea se reserva para los casos en que la induccin est contraindicada o
la induccin ha fracasado. Para la induccin del trabajo de parto se har uso de
misoprostol u ocitocina segn Bishop (Figura 2).

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Resumen de Aspectos Ms Importantes


La colestasia intraheptica del embarazo se caracteriza por prurito palmar y plantar de
predominio nocturno que aparece al final del embarazo, y desaparece rpidamente en
el post parto inmediato. Su diagnstico es clnico y el manejo es sintomtico, aunque
el cido ursodeoxiclico puede mejorar la condicin y sus consecuencias. Se ha
demostrado asociacin entre la CIE y un elevado riesgo de alteracin de la oxigenacin
intraparto, parto prematuro y muerte fetal in tero. Efectuado el diagnstico se inicia
vigilancia fetal, si esta permanece indemne, se interrumpe el embarazo a las 38
semanas (CIE anictrica) o a las 36 semanas (CIE ictrica).

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Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE
Conceptos Generales
Un embarazo mltiple corresponde al desarrollo simultneo en el tero de dos o
ms fetos (Figura 1). La mayora de las veces el embarazo mltiple es producto de
una ovulacin doble (o mltiple) y la
fecundacin de cada uno de esos vulos por
un
espermatozoide,
resultando
en
un
embarazo mltiple bicigtico. Con menor
frecuencia es el resultado de un ovulo
fecundado que se divide, dando origen a un
embarazo mltiple monocigtico.
Los
embarazos
mltiples
pueden
originarse naturalmente, sin embargo hoy en
da su frecuencia ha aumentado de la mano de
las tcnicas de fertilizacin asistida.
Las complicaciones maternas durante el
embarazo son ms frecuentes en los
embarazos mltiples (3-7 veces); y as mismo,
tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatal. El embarazo mltiple es un
embarazo
patolgico,
de
modo
que
prcticamente todas las complicaciones del
embarazo son ms frecuentes en ellos.
Definiciones
Embarazo mltiple
Embarazo gemelar
Embarazo triple
Embarazo mltiple de alto orden
Monocorial
Bicorial
Monoamnitico
Biamnitico
Monocigtico
Bicigtico o Dicigtico

Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina


Presencia de dos fetos en la cavidad uterina
Presencia de tres fetos en la cavidad uterina
Ms de tres fetos en la cavidad uterina
Una sola placenta
Dos placentas independientes
Los fetos comparten un mismo saco amnitico
Dos cavidades amniticas diferentes
Provienen de un solo vulo fecundado
Proviene de dos vulos fecundados

Epidemiologa
La incidencia de los embarazos gemelares y mltiples ha mantenido un
aumento sostenido en los ltimos 30 aos, siendo el principal factor responsable la
fertilizacin asistida. La mayora de las gestaciones mltiples en tratamientos de
fertilizacin asistida son de tipo bicigtico; en efecto, se ha reportado que la induccin
de la ovulacin aumenta la posibilidad de gestacin doble entre un 7% y 50%
dependiendo del tratamiento utilizado. Sin embargo, los tratamientos de infertilidad,
por un mecanismo an desconocido, tambin han aumentado la incidencia de gemelos
monocigotos hasta en 10 veces respecto de su ocurrencia espontnea.
El parto gemelar tiene una frecuencia de 1/80 nacidos vivo (casi 1%); la
incidencia de embarazo triple espontneo es de 1/7.000-8.000 y de cudruples
aproximadamente 1/600.000. De los embarazos inicialmente dobles, slo la mitad

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finaliza en el parto de dos fetos viables, mientras que en el resto ocurre aborto de
ambos gemelos o la muerte temprana de uno de ellos.
La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior
a la observada en embarazos nicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales
y de un 2% para los bicoriales. As, la gestacin gemelar debe ser considerada como
un embarazo de alto riesgo y, por lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes.
Es importante considerar que los embarazos gemelares son responsables del 25% de
todos los recin nacidos de bajo peso al nacer y de un 10% del total de casos de
parlisis cerebral.
El diagnstico debe sospecharse clnicamente cuando en el segundo trimestre la
altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada. El diagnstico de certeza del
embarazo gemelar o mltiple slo se puede realizar por ultrasonografa o al momento
del parto si la paciente no tuvo ecografas en su gestacin.
CLASIFICACIN DEL EMBARAZO MLTIPLE
Desde un punto de vista biolgico es posible clasificar a los embarazos mltiples
de acuerdo a su cigosidad y segn su corionicidad, siendo esta ltima clasificacin la
de mayor importancia clnica.
Clasificacin embarazo gemelar segn cigosidad
Bicigtico
Monocigtico
Clasificacin del embarazo gemelar segn corionicidad
Monocorial
Bicorial

Cigosidad
Dicigticos (Bicigticos): se originan en una ovulacin doble, popularmente se les
llama mellizos. Los gemelos dicigticos varan su incidencia, siendo mayor en
mujeres de raza negra, pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres con
paridad mayor a tres, edad materna superior a 35 aos y uso de tcnicas de
fertilizacin asistida. Todos los embarazos bicigticos son bicoriales-biamniticos.
Monocigticos: se originan en la divisin de un huevo fecundado. Segn el
momento de la divisin, originarn embarazos mono o bicoriales, y mono o
biamniticos, como se indica en la siguiente tabla. Popularmente se conocen como
gemelos. Los gemelos monocigticos espontneos tienen una incidencia de
4/1.000, la que es similar en todos los grupos tnicos y no cambia con la edad
materna.
Corionicidad
Bicoriales: poseen 2 placentas, las que pueden estar bien separadas o juntas
simulando una sola masa placentaria, pero funcionalmente independientes. Todos
los dicigotos son bicoriales; algunos monocigotos pueden ser bicoriales (divisin
temprana)
Monocoriales: tienen 1 placenta anatmica y funcionalmente compartida,
presentando casi en el 100% de los casos comunicaciones vasculares entre ambos
fetos. Pueden ser biamniticos o monoamniticos, dependiendo del momento de la
divisin. Algunos monocigotos pueden ser monoamniticos.

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La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronstico y el


manejo de un embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografa del
primer trimestre (11-14 semanas). En los bicoriales los vasos sanguneos de cada feto
no estn unidos entre s, ya que las placentas estn completamente separadas. Esto
determina que el pronstico de los bicoriales sea mucho mejor que el de los
monocoriales. Los gemelares monocoriales comparten la vasculatura, estn
conectados, y pese a que la mayor parte de las veces se logra un equilibrio, y as un
embarazo libre de complicaciones, en un grupo significativo existen complicaciones
importantes para los fetos producto de las conexiones vasculares establecidas en la
placenta.

Cigosidad

Corionicidad

Dicigotos (70 %)
Monocigotos (30 %)

Bicorial biamnitico (100%)


Bicorial biamnitico (20-30%)
Monocorial biamnitico (70-80%)
Monocorial monoamnitico (1%)
Gemelos fusionados (1/30.000-50.000)

Divisin
Post fecundacin
No
1-3 da
4-8 da
9-12 da
> 12 da

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MLTIPLE


Como se mencion antes, el embarazo mltiple es un embarazo patolgico, de
modo que son mltiples los problemas de salud que significan, tanto para la madre
como para los fetos
Complicaciones Maternas
El embarazo gemelar y mltiple tiene morbimortalidad materna aumentada,
hecho independiente de la corionicidad pero dependiente del nmero de fetos y en
especial de la aparicin del sndrome hipertensivo del embarazo. A continuacin
describimos las principales complicaciones maternas del embarazo mltiple:

Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE): la incidencia de preeclampsia es


significativamente mayor en el embarazo mltiple que en gestacin nica; en los
gemelares el SHE se presenta ms precozmente y es de mayor severidad. Las
cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples y prcticamente la
totalidad de los embarazos de alto orden (4 o ms fetos).
Edema pulmonar agudo: en pacientes cardipatas o frente al uso de betamimticos
como agente tocoltico, hecho de alta frecuencia considerando que el principal
riesgo del embarazo mltiple es el parto prematuro. El mayor riesgo de edema
pulmonar se debe a que los cambios fisiolgicos propios del embarazo son ms
marcados que en una gestacin nica, destacando la mayor expansin de volumen
plasmtico y vasodilatacin.
Anemia: la mayor expansin de volumen plasmtico implica mayor hemodilucin,
por lo que la prevalencia de anemia es el doble que en embarazo nico.
Hemorragia post-parto: se debe a la inercia uterina; la sobredistensin uterina
ocasionada por la gestacin mltiple se asocia a retraccin uterina defectuosa en el
post parto inmediato.
Placenta previa: la presencia de 2 placentas o una masa placentaria de mayor
tamao, aumenta la probabilidad de implantacin en el segmento inferior.

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DPPNI: cuando el tero disminuye bruscamente de tamao, principalmente luego


de la salida del primer feto. En caso de la asociacin entre preeclamsia y embarazo
mltiple, el DPPNI puede llegar hasta un 5%.
Vasa previa: la insercin velamentosa del cordn es ms frecuente en los
gemelares que en los embarazos nicos. El tamao de la masa placentaria facilita
la posibilidad de una vasa previa, y as el riesgo de rotura de vasa previa. Ver
captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
Hiperemesis gravdica: se reporta hasta en un 50% de los casos de embarazo
gemelar, y tendra relacin a los altos niveles de gonadotrofina corinica.
Hgado graso agudo, complicacin de baja frecuencia pero de alta mortalidad
materna, reportndose que hasta un 25% de los casos ocurren en relacin a la
gemelaridad.

Complicaciones fetales
Las complicaciones fetales del embarazo mltiple son variadas y de diferente
gravedad, desde mayor riesgo de aborto/muerte, hasta morbilidad de menor
gravedad, pasando por un elevado riesgo de secuelas neurolgicas. El riesgo de
muerte in tero es 20-30 veces mayor en un embarazo mltiple que en un feto nico;
del mismo modo, la mortalidad perinatal es 4 veces superior en los embarazos
mltiples. En la tabla siguiente se muestran las principales complicaciones fetales del
embarazo mltiple
Complicaciones fetales del embarazo mltiple
Parto prematuro
Restriccin de crecimiento fetal (RCF)
Restriccin de crecimiento selectiva
Muerte in tero de un gemelo
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF)
Secuencia anemia-policitemia (SAP)
Transfusin feto-fetal aguda
Secuencia perfusin arterial retrgrada (TRAP)
Secuelas neurolgicas
Malformacin discordante
Gemelos fusionados (siameses)
Mortalidad perinatal aumentada
Como se mencion antes, el principal predictor de los riesgos asociados al
embarazo mltiple es la corionicidad (Figura 2). Como se ve en la tabla siguiente, el
riesgo de todas las complicaciones es mayor en los embarazos monocoriales
comparado con los bicoriales.

Malformacin mayor
Muerte fetal (14-24 semanas)
Mortalidad perinatal
Parto 24-32 semanas
RCF
bito de feto sobreviviente
Morbilidad neurolgica

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nico

Monocoriales

Bicoriales

1%
0.4 %
0.8 %
1%
3%
-1%

3%
10 %
5%
10 %
30 %
30 %
30 %

1%
2%
2%
5%
20 %
5%
3%

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310

En los gemelares bicoriales, las complicaciones ms frecuentes son el parto


prematuro, la RCF y la RCF selectiva. En los gemelares monocoriales, aparte de estos
tres problemas, toman preponderancia complicaciones propias de la corionicidad como:
sndrome de transfusin feto fetal (STFF), secuencia TRAP, y las secuelas neurolgicas.

311

DIAGNSTICO DE AMNIONICIDAD Y CORIONICIDAD


El diagnstico de amnionicidad, es decir si los fetos comparte la misma cavidad
amnitica (monoamnitico) o estn separados por una membrana (biamniticos) se
efecta mediante la ecografa, siendo
este diagnstico ms fcil en la
ecografa precoz (7-12 semanas) o en
la
eco
11-14
semanas.
Los
embarazos monoamniticos son los
de mayor riesgo fetal, y su pronstico
es muy malo en trminos de
sobrevida perinatal (Figura 3).
Si el embarazo gemelar es
biamnitico, es muy importante
detectar la corionicidad; para ello, el
mejor momento es la ecografa 11-14 semanas, a travs de la observacin de la
llegada de la membrana divisoria a la masa placentaria, para detectar el signo de T o
Lambda (ver Captulo 9. ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA) (Figura 4).
La existencia del gemelar monocorial es de tal gravedad, que puede ser
considerado una malformacin, tal vez la malformacin ms frecuente en la gestacin
humana, ya que en aproximadamente uno de cada 300 embarazos la placenta ser
compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es decir un embarazo
monocigoto y monocorial. El primer problema es el reparto de placenta; de no ocurrir
un reparto equilibrado, se desarrollarn gemelos discordantes, donde uno de los

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gemelos recibe mejor irrigacin que el otro; se nutre de mejor manera y, por lo tanto,
tiene un crecimiento ms adecuado.
El segundo problema se origina en las comunicaciones vasculares que existen
entre las circulaciones de los dos fetos a travs de la placenta compartida. Las
comunicaciones vasculares son la causa de problemas como la secuencia TRAP con
gemelo acardio-acfalo y
el
Sndrome
de
Transfusin
Feto-Fetal
(STFF). Probablemente a
raz de estas mismas
conexiones vasculares, el
30% de los neonatos
originados
de
un
embarazo
gemelar
monocorial
tienen
secuelas
neurolgicas
(motoras o cognitivas),
en comparacin con el
3% de los bicoriales y
una
cifra
significativamente menor en los embarazos nicos.
Comunicaciones vasculares placentarias
En los gemelares monocoriales existe siempre comunicaciones vasculares en las
circulaciones de ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos tipos:
Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir
anastomosis arterio-arteriales (AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso
sanguneo de un feto con el del otro feto. En condiciones normales, el flujo neto en
estas anastomosis es cero, pues ambos fetos tiene presiones ms o menos
similares.
Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad lo que ocurre
es que un cotiledn es irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por una
vena del otro feto. En estas comunicaciones vasculares el flujo es siempre
constante y en una sola direccin. Estas comunicaciones pueden ser clnicamente
identificadas (fetoscopa) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso) provenientes
de cada uno de los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de
distancia en el lmite entre ambas placentas.
CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MLTIPLE
Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten
con especialistas en medicina materno-fetal para su seguimiento y especialmente para
la resolucin de patologas propias de la gemelaridad. Para efectos prcticos
dividiremos esta parte del captulo en aspectos relacionados con el control maternal y
aquellos relacionados con el control fetal, aunque obviamente ambos aspectos no son
divisibles en la clnica.
Control materno
Una vez establecida la presencia de ms de un feto en la cavidad uterina, el
control es similar al de una gestacin nica hasta las 22-24 semanas. En ese momento
se debe hacer una ecografa transvaginal para medir longitud cervical y establecer
grupos de mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo domiciliario no ha

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312

cambiado la evolucin de los embarazos mltiples se recomienda hacerlo a contar de


las 26-28 semanas.
Los controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-24 semanas hasta las
32-34 semanas poniendo especial nfasis en la presencia de contracciones uterinas y
cifras tensionales elevadas por el riesgo elevado de preeclampsia. Posteriormente se
recomienda control materno semanal. El momento de interrupcin del embarazo en los
casos sin patologa se comenta ms adelante as como tambin la va de parto.
Control del bienestar fetal
Es diferente del embarazo nico y depende del diagnstico acertado de
corionicidad. Si esto no se logra establecer, se debe controlar como si fuese un
gemelar monocorial.
Bicorial: despus del primer trimestre, el objetivo es descartar RCF y buscar
pacientes en riesgo de parto prematuro. Se recomienda ecografa (fotometra) y
cervicometra cada 3 semanas desde las 22-24 semanas en adelante.
Monocorial: el objetivo es pesquisar aparicin de transfusin feto-fetal y RCF
selectivo de inicio precoz. En estos casos se har ecografa cada 2 semanas desde las
12 semanas en adelante y hasta las 26 semanas para detectar la aparicin de signos
de STFF. Desde las 28 semanas en adelante se continuar con ecografa cada 3
semanas, asociada a cervicometra.
En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar el
momento ptimo de interrumpir el embarazo si esto no ocurre espontneamente. Para
cumplir estos objetivos, las pacientes deben ser controladas al menos en nivel
secundario y ojal en nivel terciario en un centro que pueda resolver las patologas
fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo de prematurez de
los embarazos mltiples.

Resumen del control en el gemelar monocorial


11-14 semanas diagnstico precoz de la corionicidad y malformaciones estructurales
evidentes
15-28 semanas deteccin precoz y tratamiento de complicaciones graves
susceptibles de terapia fetal (STFF y RCF selectivo de aparicin
temprana)
29-37 semanas deteccin precoz de complicaciones, especialmente aquellas que
requieran interrupcin del embarazo (STFF, RCF selectiva de
aparicin tarda, secuencia anemia-policitemia)

PARTO PREMATURO
El parto prematuro es el principal contribuyente a la mayor tasa de
morbimortalidad que presentan los embarazos gemelares en comparacin a los
embarazos nicos. Disminuir la tasa de prematurez en embarazos gemelares es uno de
los principales objetivos del cuidado prenatal en estos embarazos. Se estima que un
50% de los gemelares nacer antes de las 37 semanas, de modo espontneo, o bajo
indicacin mdica por algunas de las complicaciones del embarazo.
Prediccin de riesgo
La deteccin de acortamiento cervical por medicin ultrasonogrfica, es un buen
predictor del riesgo de parto prematuro, y debe ser incorporada al manejo del

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313

embarazo gemelar. Como indicamos antes, recomendamos efectuarla cada 3 semanas


desde las 22-24 semanas y hasta las 32 semanas.
Prevencin del Parto Prematuro
Se han descrito diversas conductas orientadas a prevenir el parto prematuro; se
inicia con la educacin a la paciente para que consulte precozmente ante el inicio de
sntomas. A continuacin, analizaremos la evidencia disponible para las conductas ms
relevantes:
Reposo en cama: los estudios randomizados controlados y metaanlisis han
demostrado que el reposo en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto
prematuro o la mortalidad perinatal en los gemelares. Tampoco existe evidencia
que apoye la restriccin de actividades o abandono del trabajo, sin embargo la
mayora de las pacientes presentar bastante malestar abdominal asociado al
tamao uterino, que harn necesaria la reduccin de la actividad fsica desde las
26-28 semanas.
Cerclaje: no es efectivo en reducir la tasa de parto prematuro, e incluso puede
aumentar el riesgo.
Tocolisis profilctica: no ha demostrado utilidad en reducir la tasa de parto
prematuro en embarazo gemelar (tampoco en embarazos con feto nico).
Progesterona vaginal: si bien