LAPORAN KASUS

HEMIPARESE DEXTRA TIPE SPASTIK

DAN PARESE N.VII DAN N.XII DEXTRA
SENTRAL
SIGIT OCTARIANDO

Pembimbing : dr. Budiman Juniwijaya Sp.S

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

Identifikasi :
Nama
: Tn. B

Umur
: 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : jl. Ki Marogan

Agama : Islam

: 22 Desember 2014
MRS Tanggal

Anamnesis

Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf

RSUD Palembang Bari karena tidak bisa berjalan
yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai
kanan dan lengan kanan yang terjadi secara tiba tiba .

 7 hari SMRS, setelah terbangun dari tidur

tiba-tiba lengan dan tungkai kanan penderita tidak
bisa digerakkan, Saat serangan penderita tidak
mengalami jantung berdebar debar dan sesak
napas, tanpa sakit kepala, tidak mual dan tidak
muntah,. Kelemahan pada tungkai kanan dan lengan
kanan dirasakan sama berat. Sehari hari
penderita bekerja menggunakan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya
baik secara lisan, tulisan atau isyarat. Penderita
masih dapat mengerti pikiran orang lain yang
diungkapkan baik secara lisan, tulisan dan isyarat.
Saat bicara mulut penderita mengot dan bicaranya
pelo

Continue

Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat

penyakit jantung disangkal. Riwayat
penyakit diabetes mellitus disangkal.
Riwayat trauma juga disangkal.
Penyakit ini di derita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK (8 Maret 2013)

Status Generalis
Kesadaran : GCS (E:4, M:6, V:5)
Suhu Badan: 36,8C
Nadi: 68 x/m
Pernapasan: 22 x/m
TD : 140/100 mmHg

Status Internus

Jantung: HR = 68 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Hepar: tidak teraba
Anggota Gerak: lihat status neurologikus
Genitalia: tidak ada kelainan
Lien: tidak teraba

Status Psikiatrikus
Sikap: kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikis : ada
Status Neurologikus
KEPALA
:brachiocephali
Bentuk
: normocephali
Ukuran
: simetris
Simetris

LEHER
: lurus
Sikap
Torticolis : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada

Deformitas
Tumor
Pembuluh darah

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

SYARAF-SYARAF OTAK

N.I
: Tidak ada kelainan
N.II
: Tidak ada kelainan
N.III, IV, VI : Tidak ada kelainan
N.V
: Tidak ada kelainan
N.VII : Slide Berikutnya
N.VIII : Tidak ada kelainan
N.IX, X : Tidak ada kelainan
N.XI
: Tidak ada kelainan
N.XII : Slide berikutnya

N.Facialis
Motorik

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis

Bentuk Muka

Istirahat
Berbicara/bersiul

Kanan

Kiri

simetris
lagophtalmus (-)
lagophtalmus (-)
tertinggal
t.a.k
tidak ada kelainan
hampir datar
simetris
asimetris

N. Hypoglossus
Mengulur lidah
Fasikulasi
Atrofi papil
Disartria

Kanan
Kiri
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada

Motorik
Fungsi Motorik
Lengan
Gerakan

Kanan
Tidak ada

Kiri
cukup

Kekuatan
Tonus

0
meningkat

5
normal

Refleks fisiologis
Biceps

meningkat

normal

Triceps
Radius
Ulna

meningkat
meningkat
meningkat
Refleks patologis
Hoffman Ttromner

normal
normal
normal

tidak ada

Motorik
TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus

Kanan
kurang
0
meningkat

Kiri
cukup
5
normal

Klonus
Paha
Kaki

tidak ada
tidak ada

tidak ada
tidak ada

Refleks fisiologis
K P R
A P R

normal
normal

normal
normal

Motorik
Refleks patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew

(+) ada
(+) ada
(-) tidak ada
(-) tidak ada
(-) tidak ada
(-) tidak ada
(-) tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Motorik
Refleks kulit perut
Atas
Tengah
Bawah
Trofik

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
eutrofi

Lipatan
nasolabialisdatar
Sudut mulut kanan
tertinggal

Gerakan :
terbatas
Kekuatan : 0

Gerakan :
terbatas

Refleks
fisiologi
meningkat

Kekuatan : 0
Refleks
fisiologi
meningkat
Gerakan :
terbatas
Kekuatan : 0

Gerakan :
terbatas
Kekuatan : 0

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Ditemukan

Gait dan Keseimbangan
: Belum dapat dinilai
Gerakan Abnormal
: Tidak ada
Fungsi Luhur
: Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
:
: Tidak ada kelainan
Miksi
: tidak ada kelainan
Defekasi
: tidak diperiksa
Ereksi

LABORATORIUM
PEMERIKSA

HASIL

SATUAN

AN

NILAI
NORMAL

Hb

15,7

g/dl

12-14

Leukosit

7900

/ul

5000-10000

Trombosit

189000

/ul

150.000-400.000

Hematokrit

46

37-43

Diff count

0/0/0/84/10/6 %

0-1/1-3/2-6/5070/20-40/2-8

GDP

107

mg/dl

70-110

Kolesterol

150

mg/dl

<200

HDL

40

mg/dl

>65

LDL

90

mg/dl

<150

total

URINE
:
tidak diperiksa
FAECES
:
tidak diperiksa
LIQUOR
CEREBROSPINALIS : tidak
diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
( CT-Scan Kepala)

HASILNYA
ICH akut ganglia basali sinistra

DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK
Hemiparese Dextra tipe Spastik +
Parese N. VII dan N. XII Dextra Sentral
DIAGNOSA TOPIK

Lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGI
Trombosis Serebri

Pengobatan
Perawatan

Bed rest
Diet nasi biasa

Medikamentosa

IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt (Homeostasis)

Inj.Citicolin 2x500 mg iv (Neuroprotektor)
Inj. Radine 2x1 amp (Antihistamin reseptor 2)
Neurodex 1x1 tab
As traneksamat 3x 500 mg tab
Allupurinol 1x1 tab

Fisioterapi

Latihan gerak aktif

Prognosa
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

: ad bonam
: ad malam

Follow Up
Follow tn.badarudin

Diskusi
A.Diagnosis banding topik
1) Lesi di Cortex hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

Cerebri sinistra
-Defisit Motorik

-Hemiparesis dextra tipe spastik

-Gejala iritatif

- Tidak ada kejang pada sisi yang lemah

- Kelemahan lengan dan tungkai dextra

-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat)

dirasakan sama berat

-Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah

- Tidak ada kelainan

* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri Sinistra dapat disingkirkan

2) Lesi di subcortex Hemisferium Cerebri

Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
*Ada gejala defisit motorik

- Hemiparesis dextra tipe spastik

*Ada afasi motorik subkortikal

- Tidak afasia motorik subkortikal

* Jadi, kemungkinan lesi disub korteks hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan

3) lesi di kapsula Interna hemisferium cerebri

Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
-

Ada hemiparese/hemiplegia typical

Hemiparase dextra tipe spastik

Parase N.VII dekstra sentral

Parase N. VII dextra sentral

Parase N.XII dextra sentral

Parase N. XII dextra sentral

Kelemahan lengan dan tungkai

Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat

sama berat

Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra belum dapat
disingkirkan
Kesimpulan Diagnosis topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra

B. Diagnosis banding Etiologi:

Hemoragia cerebri
Emboli cerebri
Trombosis cerebri

1) Hemorrhagia Cerebri

Pada penderita ditemukan gejala

*Kehilangan kesadaran > 30 menit

Tidak ada kehilangan kesadaran > 30 menit

*Terjadi saat aktifitas

Terjadi saat istirahat

Tidak didahului sakit kepala, mual(-), muntah

*Didahului sakit kepala, mual, muntah

(-)

*Riwayat Hipertensi

Tidak ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan

2) Emboli Serebri

Pada penderita ditemukan gejala

Tidak ada kehilangan kesadaran

*Kehilangan kesadara < 30 menit

menit

*Ada arterial Fibrilasi

*Tidak ada arterial Fibrilasi

Jadi, Kemungkinan etiologi embolicerebri sudah dapat disingkirkan

< 30

3) Trombosis Cerebri

Pada penderita ditemukan gejala

*Tidak ada kehilangan kesadaran

- Tidak ada kehilangan kesadaran

*Terjadi saat istirahat

- Terjadi saat istirahat

Jadi,

kemungkinan

etiologi

trombosis

serebri

belum

disingkirkan

Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri

dapat

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
STROKE

CVD

gangguan aliran darah di otak

disebut juga sebagai
serangan otak (brain attack),
merupakan penyebab cacat

Anatomi

Klasifikasi Stroke Non Hemoragik

Berdasarkan Manifestasi Klinik
Serangan Iskemik Sepintas/ Transient Ischemic

Attack (TIA)
Defisit Neurologik Iskemik Sepintas (Reversible

Ischemic Neurological Deficit)

Stroke Progresif (Progressive Stroke)

Stroke Komplet (Completed Stroke/permanent

Stroke)
Berdasarkan Kausal
Stroke Trombotik

Stroke Emboli

Stroke Hemorragik
Timbul akibat gangguan peredaran darah di
otak bergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasi
tempat gangguan peredaran darah terjadi.
Perdarahan intraserebral
Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subdural

Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tambahan/Laboratorium
Pemeriksaan Neuro-Radiologik
Computerized Tomography Scanning
(CT-Scan)
Pemeriksaan lain-lain

Faktor Resiko

Yang tidak dapat dimodifikasi

Umur
Jenis kelamin
Ras/etnis
Riwayat keluarga

Yang dapat dimodifikasi

Hipertensi
DM
TIA
Obesitas
Hiperkolesterolemia
Merokok
Alkohol

Penatalaksanaan
ANTITROMBOTIK.
Antitrombosit (antiplatelat).
Antikoagulansia.
TROMBOLITIK.
Trombolisis intravena.
Trombolisis intraarterial.
NEUROPROTEKTIF.
Mencegah iskemia dini.
Mencegah akibat dari reperfusi.

Prognosis
Sekitar 30%-40% penderita stroke
dapat disembuhkan dengan perbaikan
sempurna atau cacat sisa minimal bila
ditangani dalam jangka waktu 6 jam
atau kurang dari itu.

Preventif dan promotif

Hindari dan hentikan kebiasan merokok
atherosclerosis
Periksa tensi darah secara rutin
Kendalikan penyakit jantung
Kurangi garam
Pemantauan berat badan, berolahraga
dan aktif

Terima Kasih