Vous êtes sur la page 1sur 10

BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN


LAPORAN JAGA
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 15003107/873341
Nama

: Ny. MM

Umur

: 61 tahun

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Badaruddin II Km 11, Sukarami, Plg

MRS IGD

: tanggal 2 April 2015 (pukul 09.50 WIB)

MRS

: tanggal 2 April 2015 (pukul18.10 WIB)

Yasmin B 3.3
KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)
KELUHAN TAMBAHAN
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 bulan SMRS

Pasien mengeluh timbul luka melepuh di jari kaki kanan dan kiri karena sering
terkena cairan pencuci, luka seperti melepuh dan kemudian pecah.

Nyeri (+), darah (+), bengkak (-), nanah (-)

Mual (-), muntah (-), demam (+) tidak tinggi

Badan terasa lemas

Nafsu makan berkurang, BB menurun (+)

BAB tidak ada keluhan, BAK 4-5x terutama malam hari

Pasien berobat ke puskesmas, dikatakan gula darah tinggi, diberi obat tablet
yang pasien tidak ingat namanya. Luka dirasakan membaik, os tidak kontrol
kembali

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


2 bulan SMRS

Pasien mengeluh luka di jari kaki kanan dan kirinya makin meluas

Nanah (+), darah (+), bengkak (+), nyeri (+).

Mual (-), muntah (-), demam tinggi (+), hilang timbul

Nafsu makan berkurang, BB menurun (+)

Badan terasa lemas

BAB tidak ada keluhan, BAK sering malam hari (+)

Pasien berobat ke puskesmas, kemudian dirujuk ke RSMH dan dirawat. Os


mendapatkan suntikan insulin 3x5 IU dan 1x8 IU. Os disarankan untuk
amputasi tetapi os menolak. Os pulang perbaikan tetapi insulin tidak
diteruskan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


3 hari SMRS

Pasien mengeluh luka di kaki kiri bertambah luas dan menghitam, bau busuk
(+)

Nanah (+), darah (-), nyeri (-), bengkak (-)

Mual (-), muntah (-), demam tinggi hilang timbul

Os tidak beraktivitas lagi, hanya berbaring di tempat tidur

Nafsu makan berkurang, badan terasa bertambah lemas

BAB tidak ada keluhan, BAK sering malam hari

Os langsung dibawa ke IGD RSMH dan dirawat

Riwayat darah tinggi disangkal


Riwayat kencing manis dalam keluarga tidak diketahui
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium

: Composmentis

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 20 kali/menit, pernafasan torakoabdominal

Temp

: 36,5 C

VAS

: 2

TB

: 155 cm

BB

: 45 kg

RBW

: 90% (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), atrof papil lidah (-),
mukosa mulut dan lidah pucat (+), cheilitis angularis (-), stomatitis (-).
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-),

massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae > 90
Cor
I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas

kiri ICS V LMC sinistra

A : HR 88 kali/menit, bunyi jantung terdengar tidak menjauh, reguler, bunyi jantung


I dan II disemua katup normal murmur (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I

: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

: Stemfremitus kanan = kiri

: Sonor pada kedua paru, batas paru-hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga

: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).

Pulmo (posterior)
I

: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

: Stemfremitus kanan = kiri

: Sonor pada kedua paru.

: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I

: datar, venektasi (-)

P:
lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-),
turgor kulit baik, nyeri tekan suprapubik (-)
P

: timpani, shifting dullness (-)

: bising usus (+) normal

KEADAAN SPESIFIK
Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (+), clubbing finger (-), sianosis (-)
Gangren pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra, dasar otot,
bengkak (+), kehitaman (+), nyeri (+), pus (+), darah (+)
ABI score sinistra : 1,08
ABI score dextra : 1,0

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD,
tanggal 4 April 2015, Pukul 09.30 WIB)

Irama sinus, HR 88x/mnt, aksis normal, gel P normal, interval PR 0,16 s, kompleks
QRS 0,04 s, R/S di V1 < 1; S di V1 + R di V5/6 <35; ST-T change (-), Q patologis (-).
Kesan: normal EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro thorax PA

Kondisi foto kurang baik

Kurang simetris kanan kiri

Trachea di tengah

Tulang-tulang dan jar. lunak baik

Sela iga tidak melebar

Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam

Tenting diafragma (-)

Cor: CTR 45%

Parenkim Paru: corakan bronchovaskular normal, Kerley line (-), infltrat (-)

Kesan: normal thoraks

(Ro pedis dextra et sinistra, RSMH, 2 April 2015)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, IGD, tanggal 2 April 2015)
DARAH RUTIN
Hb

9,2 g/dl

Ht

26 %

RBC

3,40 juta /mm3

Leukosit

28.100/mm3

Trombosit

376.000/L

DC

0/1/0/85/10/4

KIMIA DARAH
GDS
Ureum

165 mg/dL
19 mg/dL

Kreatinin

0,62 mg/dL

SGOT

21 U/L

SGPT

16 U/L

Natrium

113 mEq/L

Kalium

4,8 mEq/L

Kalsium

8,0 mg/dL

DAFTAR MASALAH
1. Gangren diabetikum
2. DM tipe 2 NW uncontrolled
3. Anemia
4. Hiponatremia
5. Hipokalsemia
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu gangren
diabetikum regio digiti 1,2,3,4 pedis dextra et sinistra karena dari anamnesis
didapatkan luka yang tidak sembuh-sembuh sejak 3 bulan SMRS, luka makin
meluas, jari tampak kehitaman, berbau busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-)
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren
pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra, dasar otot,
bengkak (+), kehitaman (+), nyeri (+), pus (+), darah (+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 28.100 /ul, trombosit
376.000/ul. Masih didiagnosis banding dengan osteomyelitis regio digiti
1,2,3,4 pedis dextra, dan digiti 1 pedis sinistra
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu anemia penyakit
kronik karena dari anamnesis didapatkan luka yang tidak sembuh-sembuh
sejak 3 bulan SMRS, luka makin meluas, jari tampak kehitaman, berbau
busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-). Badan bertambah lemas.
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Konj.
Palpebra pucat (+), palmar pucat (+)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9,2 gr/dl. Masih didiagnosis


banding dengan anemia defsiensi Fe.

PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu DM tipe 2 NW
uncontrolled karena dari anamnesis didapatkan luka yang tidak sembuhsembuh sejak 3 bulan SMRS, luka makin meluas, jari tampak kehitaman,
berbau busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-). Riwayat DM (+) diketahui sejak 3
bulan SMRS
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren
pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan BSS 165 mg/dl.
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu Hiponatremia
karena dari anamnesis didapatkan keluhan badan bertambah lemas sejak 1
minggu SMRS, kejang (-).
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren
pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan Na 113 mEq/L
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu Hipokalsemia
karena dari anamnesis didapatkan keluhan badan bertambah lemas sejak 1
minggu SMRS, kejang (-).
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren
pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan Ca 8,0Eq/L
DIAGNOSIS SEMENTARA
Gangren diabetikum regio digiti pedis dextra et sinistra + osteomielitis regio pedis
+ DM tipe 2 normoweight uncontrolled + anemia penyakit kronik + imbalans
elektrolit (hiponatremia, hipokalsemia)
DIAGNOSIS BANDING
Gangren diabetikum regio digiti pedis dextra et sinistra + osteomielitis regio pedis
+ DM tipe 2 normoweight uncontrolled + anemia penyakit kronik + imbalans
elektrolit (hiponatremia, hipokalsemia)

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis

Istirahat

Diet DM 1900 Kkal

Edukasi :

Rutin kontrol
Menginformasikan kepada keluarga tentang penyakit pasien dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan.
Memperbaiki gaya hidup : menjaga pola makan, olahraga teratur
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NaCL 3 % gtt XX/mnt
Inj. ceftriaxon 2x1gram (IV)
Infus metronidazole 4x500 mg (IV)
Inj. Insulin basal 1x8 IU (SC)
Inj. Insulin Reguler 3x6 IU (SC)
RENCANA PEMERIKSAAN

Kurva BSS, BSN, BSPP, HbA1C

MCV, MCH, MCHC, gambaran darah tepi

Faal hemostasis

Kultur dan resistensi MO jaringan pus

Konsul Divisi Endokrin Metabolik

Konsul Bagian Mata

Konsul Bagian Gigi dan mulut

Konsul Bagian Bedah

Konsul Bagian Neurologi

Konsul Bagian Gizi

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam: dubia