Planilla nica de Solicitud de

Crditos de Consumo

R.I.F.: J-00002967-9

CAMPAA:SINO
INDIQUE: _ _ _ _

SOLICITUD DE CREDITO PARA VEHICULOS (PERSONA NATURAL)

CONCESIONARIO
NOMBRE:

TELEFONO:

PRECIO DEL BIEN:

VENDEDOR

TELEFONO (FAX):

NOMBRE:

CEDULA DE IDENTIDAD:

DATOS DE LA OPERACIN
CREDITO AUTO

CONDICIONES
MONTO DEL CREDITO:

PLAZO:

FAMILIAR
PARTICULAR

CAMION
CAMIONETA

POLIZA DE SEGUROS

TAXI AO VEHICULO:
NUEVO

NO

USADO

VENDEDOR

TELEFONO:

NOMBRE:

CEDULA DE IDENTIDAD:

DATOS DE LA OPERACION
DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)

CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN:

POLIZA EMITIDA POR:

ESPECIFIQUE:

FINANCIADA:
SI

SOLICITUD DE CREDITO BIENES Y SERVICIOS (PERSONA NATURAL)

COMERCIO
NOMBRE:

_______________

MONTO DEL CREDITO:

PLAZO:
BIENES ELECTRONICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS
MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR

SOLICITUD DE CREDITO NOMINA INSTANTANEO (PERSONA NATURAL ASALARIADA)

No. CUENTA NOMINA

COMPUTADORAS / ACCESORIOS
EQUIPOS MEDICOS

VIAJES
OTROS:

ANTIGUEDAD COMO CLIENTE NOMINA

DATOS DE LA OPERACION
DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)

CONDICIONES
MONTO DEL CREDITO:

PLAZO:

BIENES ELECTRONICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS

MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR

COMPUTADORAS / ACCESORIOS
EQUIPOS MEDICOS

VIAJES
OTROS:

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO (PERSONA NATURAL Y/O AVALADA)

MARCAS

MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO
AVALADA
MASTERCAD
VISA

BLACK

SIGNATURE

BLUE

BEISBOL NACIONAL:

PLATINIUM

DORADA

COMPARTIDAS

MLB:

VINOTINTO

OTROS:

MASTERCARD BS.__________
BS.________________VISA

CLASICA

PARENTESCO DEL AVALADO

MADRE / PADRE

HIJO (A)

CONYUGE

NOMBRE Y APELLIDO DEL AVALADO:

C. I. :

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES

1

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

NOMBRES:

C.I. (V)
NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL: PROFESION U OFICIO:

SV
CD

SI ES CONYUGE (AOS DE MATRIMONIO):

PARENTESCO:

SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR

N ________________________________

VISA

LIMITE SOLICITADO:

MASTERCARD

R. I. F. : _________________________

SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER APELLIDO:

NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I. (V)

NACIONALIDAD:

ADICIONAL SOLICITADA:

PASAPORTE

N ________________________________

ADICIONAL SOLICITADA:

C.I. (E)

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

ESTADO CIVIL: PROFESION U OFICIO:

SV
DC

PARENTESCO:

SI ES CONYUGE (AOS DE MATRIMONIO):

C.I. (E)

PASAPORTE

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

N ________________________________
SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR
N ________________________________

VISA

MASTERCARD

LIMITE SOLICITADO:

R. I. F. : _________________________

CAMPOS OBLIGATORIOS
DATOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I. (V)

SEXO:
M

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

F

CLIENTE DE LA ANTIGUEDAD COMO

ORGANIZACION: CLIENTE:
SINO

ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD:

SV
C

VIVIENDA:
ALQUILADA
PROPIA

DOMICILIA RECIBOS
CON LA ORGANIZACION:
SI

N DEPENDIENTES:

SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR

N ________________________________

OTRO (ESPECIFIQUE)
R. I. F. : _________________________

DIRECCION DE HABITACION
ESTADO:

CIUDAD:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

CODIGO POSTAL:

TIPO DE VA (Calle, Av. Vereda, Transv.):

NOMBRE DE LA VIA:

TIPO DE INMUEBLE (Edf., Casa, Bloque Conj. Res.) NOMBRE DEL INMUEBLE:

PISO / NIVEL:

N APTO / LOCAL:

PUNTO DE REFERENCIA:

EMAIL:

PASAPORTE

N ________________________________

NO

TIEMPO QUE HABITA: FECHA DE ADQUISICION: VALOR DE LA VIVIENDA Bs:

HIPOTECADA
DE UN FAMILIAR

C.I. (E)

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

TELEFONO(S) HABITACION:

URBANIZACION:

TELEFONO(S) MOVIL:

SITUACION LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA:

RAMO (ACTIVIDAD):

PROFESION:

CARGO:

ANTIGUEDAD:

SUELDO BASICO MENSUAL:

DIRECCION DE OFICINA
ESTADO:

CIUDAD:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

URBANIZACION:

CODIGO POSTAL:

UNIDAD ADMINISTRATIVA

TIPO DE VA (Calle, Av. Vereda, Transv.):

NOMBRE DE LA VIA:

TIPO DE INMUEBLE (Edf., Casa, Bloque Conj. Res.)

NOMBRE DEL INMUEBLE:

PISO / NIVEL:

N APTO / LOCAL:

PUNTO DE REFERENCIA:

TELEFONO(S) OFICINA:

EMAIL:

TELEFONO(S) FAX:

OTRO TRABAJO (ESPECIFIQUE)

DESCRIPCION:

ANTIGUEDAD:

SUELDO MENSUAL Bs:

DATOS DEL CONYUGE

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I. (V)C.I. (E)PASAPORTE

NOMBRES:

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

EDAD:

NACIONALIDAD:

PROFESION:

EMPRESA DONDE TRABAJA:

CARGO:

BALANCE

ANTIGUEDAD:

PERSONAL

MANCOMUNADO
PASIVOS

Bs

ACTIVOS

SUELDO MENSUAL Bs: N ______________________________

SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR
N ______________________________
R. I. F. : _______________________

Bs

PRESTAMO

EFECTIVO

CUENTAS POR PAGAR

CUENTAS POR COBRAR

INMUEBLES

HIPOTECAS POR PAGAR

VEHICULOS, MUEBLES Y OTROS

OTROS
PATRIMONIO=ACTIVOS-PASIVOS

OTROS INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES

CONCEPTOS

INGRESOS (MENSUALES)

INGRESOS DE CONYUGE

TOTAL

EGRESOS (MENSUALES)

CONCEPTOS

SUELDO

ALQUILER/ GASTOS/ CREDITOS HIPOTECARIOS

COMISIONES/ HONORARIOS

TARJETAS DE CREDITO

OTROS

GASTOS FAMILIARES (Colegio, Seguro, Otros)

TOTAL

TOTAL

REFERENCIAS BANCARIAS

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO

TARJETA NINSTITUCION

N DE CUENTA

BANCO

REFERENCIAS
COMERCIO/EMPRESA

COMERCIALES
DESDE

MONTO DE CRDITO

REFERENCIAS PERSONALES (familiares que no vivan con usted)

NOMBRE Y APELLIDOTELEFONOS

DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA

ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE:
HABITACION

OFICINA

*SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO

ENVIO DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA:

OTRO ESPECIFIQUE:

HABITACIN

OFICINA

APARTADO POSTAL N

DIRECCION E-MAIL

DECLARACION SOLICITANTE Y/0 ADICIONALES

EL SOLICITANTE Y/O LOS ADICIONALES AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, A VERIFICAR LOS DATOS AQU SUMINISTRADOS. EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA (DATOS DEL SOLICITANTE) Y LAS
PERSONAS IDENTIFICADAS
EN LOS RECUADROS CONTENIDOS EN LA CASILLA (SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO ADICIONALES) DECLARAN QUE EL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, LES HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCUMENTO OFER
PUBLICA QUE REGULA
LAS CONDICIONES GENERALES DE LAS TARJETAS DE CRDITO VISA Y MASTERCARD DEL BANCO, EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITA
ESTADO BOLIVARIANO DE
MIRANDA, EN FECHA 14.01.13, BAJO EL N 27, DEL LIBRO 1-C, PRO. Y PUBLICADO EN LA PGINA 25 DEL DIARIO LTIMAS NOTICIAS EN SU EDICIN DE FECHA 15.03.2013, Y QUE POR HABER LEDO PREVIAMENTE SU CONTENIDO Y ESTA
DE ACUERDO EN
En
Ciudad
de ______________________________a
____________dias
delESTAMPAN
mes ______________________
de _______________.
UNla
TODO,
CON
LOS TRMINOS Y CONDICIONES DElos
DICHO
DOCUMENTO,
SUS FIRMAS A CONTINUACIN
COMO CONSTANCIA DE ACEPTACIN DEL MISMO. EN CONSECUENCIA, DE SER EMITIDAS POR EL BANCO LAS TARJE
DE CRDITO A QUE
LA
SOLICITUD
USO EXCLUSIVO
DEL BBVA
PROVINCIAL)
SE CONTRAE LA PRESENTE SOLICITUD, SE OBLIGANRESOLUCION
FRENTE AL BANCO ADE
DAR ESTRICTO
CUMPLIMIENTO A(PARA
LAS OBLIGACIONES
QUE, CONFORME
A LA CITADA
OFERTA PUBLICA, LE RESULTEN APLICABLES Y HACER USO DE LAS
TARJETAS DEPOR:
CRDITO EN LA
GESTIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
FORMA ESTABLECIDA EN LA REFERIDA OFERTA PUBLICA.
APROBACION DE CREDITO

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO:

FIRMA:

FECHA:

VERIFICACION DE DATOS
(SISTEMA VS.EXPEDIENTE)

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO:

FIRMA:

FECHA:

CENTRO MARKETING DIRECTO / OFICINA N DE PRESTAMO

NOMBRE:

ARTCULO 216 LEY DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO: QUIENES CON LA INTENCIN DE DEFRAUDAR A UNA INSTITUCIN DEL SECTOR BANCARIO Y A LOS
EFECTOS DE CELEBRAR OPERACIONES BANCARIAS, FINANCIERAS, CREDITICIAS O CAMBIARIAS, PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN, BALANCES, ESTADOS FINANCIEROS Y EN GENERA
DOCUMENTOS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSOS, ADULTERADOS O FORJADOS O QUE CONTENGAN INFORMACIN O DATOS QUE NO REFLEJAN
RAZONABLEMENTE
SU VERDADERA SITUACIN FINANCIERA, SERN PENADOS CON PRISIN DE DIEZ A QUINCE AOS Y CON MULTA IGUAL AL CIEN POR CIENTO (100%) DEL MONTO TOTAL DISTRADO.

LUGAR Y FECHA:

RECIBIDO POR: (NOMBRE/FIRMA Y SELLO)

*SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO

(Firma Tarjetahabiente Ttular)

(Firma Tarjetahabiente Adicional 1)

(Firma Tarjetahabiente Adicional 2)

*SOLO APLICA PARA CREDITO DE VEHICULOS, CREDITO DE NOMINA INTANTANEO Y CREDITO

(Firma Solicitante)

(Firma Cnyuge)

(Firma Avalado)

DE BIENES Y SERVICIOS