DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN

Batasan :
Diabetes melitus gestasional adalah diabetes yang timbul pada waktu
hamil dan menghilang setelah melahirkan. Dalam keadaan puasa glukosa darah
normal, tetapi terdapat intoleransi glukosa postprandial. Umumnya termasuk
golongan NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
Diabetes mellitus pregestasional adalah diabetes dimulai sejak sebelum
hamil dan berlanjut setelah hamil. Terdapat tanda hiperglikemia pada keadaan
puasa. Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent Diabetes
Mellitus.
Metabolisme Pada Kehamilan Normal.
Timbulnya gangguan toleransi glukosa pada kehamilan adalah normal.
Perubahan metabolisme pada kehamilan penting untuk menyediakan energi yang
cukup untuk pertumbuham janin. Hormon yang berkaitan dengan kehamilan
antara lain Human Placental Lactogen (HPL) dan kortisol menyebabkan
penurunan kadar glukosa, meningkatkan cadangan lemak dan menstimulasi nafsu
makan. Meningkatnya kadar estrogen dan progesteron dalam serum menyebabkan
meningkatnya produksi dan sekresi insulin dan juga meningkatkan sensitivitas
jaringan terhadap insulin. Oleh karena itu rendahnya kadar glukosa puasa pada
trimester pertama kehamilan (70-80 mg/dl) adalah normal. Hormon-hormon pada
kehamilan menyebabkan penyimpanan energi pada trimester pertama dan
digunakan untuk energi pertumbuhan janin pada saat trimester selanjutnya.
Pada timester kedua dapat terlihat meningginnya kadar glukosa puasa dan
postprandial. Hal ini mengakibatkan transfer glukosa ke sirkulasi plasenta. Kadar
glukosa fetal adalah 80% dari kadar glukosa ibu. Sebaliknya kadar asam amino
ibu rendah pada trimester kedua karena transfer aktif ke janin melalui plasenta.
Kadar asam amino janin 2-3 kali lebih besar dibanding kadar asam amino ibu,
walaupun tidak sebanyak kadar yang ada dalam plasenta. Metabolisme lemak

pada trimester kedua terus menyimpan cadangannya hingga pertengahan

kehamilan dimana kebutuhan energi pada janin meningkat.
HPL adalah hormon yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin
dan lipolisis. HPL juga menurunkan sensasi lapar dan mengubah metabolisme
karbohidrat pada ibu menjadi metabolisme lemak pada trimester ketiga. Kadar
HPL meningkat pada keadaan hipoglikemi untuk memobilisasi asam lemak bebas
untuk energi ibu. Struktur HPL sama seperti hormon pertumbuhan dan
menyebabkan berkurangnya kekuatan ikatan antara insulin dengan reseptornya.
Akibatnya terjadi perpindahan glukosa ke fetus melalui plasenta untuk kebutuhan
energi fetus dan memperkecil penggunaan glukosa oleh ibu.
Selama kehamilan, kadar HPL meningkat terus selama trimester pertama
dan kedua dan stabil pada trimester ketiga. Hal ini diakibatkan menurunnya
pengiriman nutrisi ke plasenta. Karena menurunnya produksi hormon ini
menyebabkan janin yang sedang berkembang mengeluarkan kortisol janin dan
hormon pelepasan tiroid yang memicu enzim untuk perkembangan maturitas
janin. Pada kehamilan dengan kadar glukosa dan nutrisi yang meningkat
menyebabkan berlanjutnya pertumbuhan plasenta dan menghambat maturasi
janin.
Patofisiologi diabetes dalam kehamilan
Pada diabetes gestasional, selain perubahan-perubahan fisiologis tersebut,
terjadi juga keadaan jumlah / fungsi insulin yang tidak optimal. Terjadi juga
perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya :
komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi,
kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, pada sirkulasi janin
juga ikut terjadi komposisi sumber energi yang abnormal (menyebabkan
kemungkinan

terjadi

hiperinsulinemia,

berbagai

sehingga

janin

komplikasi).
mengalami

Selain
juga

itu

terjadi

gangguan

(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia dsb).

juga

metabolik

Kriteria diagnosis untuk diabetes melitus yang mendahului kehamilan

1. Gejala dari diabetes (poliuri, polidipsi, dan/atau turunnya berat badan yang
tidak dapat dijelaskan).
2. Glukosa plasma puasa (paling sedikit 8 jam puasa) 126 mg/dl
3. 2 jam postprandial 200mg/dl setelah mengkonsumsi 75 gr glukosa.
Hasil yang positif dari test ini harus dikonfirmasi pada keesokan harinya
dengan mengulang tes tersebut.
Kriteria diagnosis untuk diabetes dalam kehamilan
Wanita dengan faktor risiko, seperti obesitas, riwayat kehamilan
sebelumnya dengan diabetes, glikosuria, atau riwayat keluarga yang jelas, harus
segera dilakukan tes toleransi glukosa. Jika hasil tes tidak menunjukkan diabetes,
tes tersebut harus diulang antara minggu ke 24 dan ke 28. Jika kadar gukosa puasa
126 mg/dl atau gula darah sewaktu 200 mg/dl, harus dikonfirmasi ulang
keesokan harinya.
Glukosuria umum ditemukan pada wanita hamil karena meningkatnya
filtrasi glomerular dan hal ini tidak dapat dipakai sebagai diagnosa. Skrining
glukosa harus dilakukan pada setiap wanita hamil paling lambat sebelum minggu
ke 28. Dari USG ditemukan berat janin 70% dari umur kehamilan,

polihidramnion, anomali kongenital dari garis tengah, ukuran lingkar perut yang
melebihi pertumbuhan tulang paha (2 minggu). Jika ditemukan hal-hal tersebut,
secepatnya dilakukan tes toleransi glukosa 3 jam. Temuan klinis yang lain yang
memungkinkan untuk diabetes adalah timbulnya edema pada awal kehamilan dan
berat badan yang berlebih.
Untuk skrining awal diberikan diet glukosa sebanyak 50 gr. Jika hasilnya
positif, pasien disarankan untuk mengkonsumsi diet karbohidrat selama 3 hari
kemudian dilakukan tes toleransi glukosa 3 jam. Diet karbohidrat yang sederhana
adalah semua jenis pasta dan kanji yang dapat dimakan setiap makan ditambah
satu permen perhari. Untuk tes toleransi glukosa, pasien berpuasa, kemudian
mengkonsumsi glukosa sebanyak 100 gram setelah kadar glukosa puasa
didapatkan. Sampel darah diambil setiap jam selama tiga jam. Pasien disarankan
untuk duduk dengan tenang untuk mengurangi efek exercise terhadap kadar
glukosa.

Klasifikasi

Pengaruh diabetes dalam kehamilan

Pengaruh ini bergantung apakah diabetes terbengkalai atau diobati dengan
baik. Namun walaupun diobati dengan baik, diabetes tetap meninggikan kematian
perinatal. Pengaruh tersebut adalah :
1. kemungkinan gestosis 4x lebih besar.
2. infeksi lebih mudah terjadi, terutama pielitis dan pielonefritis.
3. kemungkinan abortus dan persalinan kurang bulan sedikit lebih besar
4. bayi lebih besar diduga penyebabnya adalah hormon pertumbuhan yang
berlebihan atau faktor genetis. Walaupun anaknya besar, secara fungsional
sering bersifat sebagai anak lahir kurang bulan sehingga dipergunakan
istilah foetus dysmaturus. Bayi-bayi ini harus dirawat sebagai anak lahir
kurang bulan.
5. Anak sering mati intrauterin, terutama setelah minggu ke-35. kematian ini
diduga disebabkan oleh hipoglikemi.
6. setelah lahir, anak sering mengalami hipoglikemi dan hipoksi.
7. hidramnion sering terjadi; jika timbul hidramnion, kematian intrauterin
meningkat sampai 35%.
8. kelainan kongenital lebih sering dijumpai

9. perdarahan pascapersalinan lebih besar kemungkinannya.

10. laktasi kadang-kadang kurang.
Pengobatan
Kunci dari terapinya adalah diet dan exercise (karena kejenuhan dari
reseptor insulin). Hal ini menyebabkan terapi lebih sulit daripada pasien dengan
defisiensi insulin dimana pemberian insulin eksogen dapat mudah diberikan.
Terapi pada diabetes tipe 2 didasarkan pada motivasi pasien dan keinginan untuk
mengubah gaya hidup.
Serat fiber sangat berguna untuk meningkatkan reseptor insulin dan
sensitivitasnya. Pembatasan karbohidrat telah menunjukkan untuk meningkatkan
kontrol glikemik. Lemak harus dikurangi karena efek negatifnya terhadap reseptor
insulin. Kalori yang harus diberikan sebanyak 20-25/kcal/kg (biasanya 1800-2400
kcal). Pasien dengan obesitas, biasanya kecepatan metabolismenya berkurang
secara masiv, oleh karena itu pemberian kalori harus dimulai dari yang rendah
kemudian ditingkatkan sesuai kebutuhan.
1. Perawatan Antepartum
-

pengawasan terhadap bakteriuri, jika positif berikan pengobatan yang

memadai

waspadai timbulnya edema. Jika edema muncul, lakukan monitoring

terhadap kadar glukosa secara rutin (setiap hari) dan bedrest

waspadai timbulnya preeklamsi, karena biasanya berhubungan dengan

kadar glukosa yang dapat mendahului timbulnya penyakit vaskular dan
ginjal.

Pemeriksaan keadaan janin dengan menggunakan glucose memory meters

dikombinasikan dengan USG untuk melihat pertumbuhan janin. Selain itu
dilakukan pemeriksan NST (dua minggu sekali) dan CST (satu minggu
sekali) mulai minggu ke-32.

Terminasi kehamilan jika ditemukan preeklamsi, asidosis, kadar glukosa

darah tak terkendali, hasil penilaian kesejahteraan janin tidak baik.

2. Komplikasi neonatal
Persiapan resusitasi neonatus yang baik. Pemeriksaan darah tali pusat
untuk mengukur kadar glukosa dan hematokrit bayi. Masalah yang mungkin
timbul : perubahan morfologi / fisiologi akibat gangguan pertumbuhan
intrauterin, makrosomia, cacat bawaan, gangguan metabolik hipoglikemia /
hipokalsemia / hipomagnesemia / hiperbilirubinemia, gangguan hematologik
polisitemia / hiperviskositas, gangguan pernapasan dan kelainan jantung
bawaan.
3. Penanganan persalinan
-

Dengan mempertahankan diet dan dosis insulin diharapkan sebagian besar

pasien melahirkan pervaginam.

Pantau kadar glukosa darah dan berikan terapi bersama bagian penyakit
dalam

Pantau janin dengan kardiotokografi

Pilihan jenis terminasi kehamilan dilakukan atas indikasi obstetri dengan

memperhatikan komplikasi yang terjadi pada ibu dan/atau komplikasi pada
fetus.

4. Penanganan pascasalin
-

Pantau keadaan umum dan kadar glukosa darah pascasalin

Menganjurkan menyusui

Memberikan nasihat untuk pemilihan kontrasepsi.

Prognosis
Jika dahulu angka kematian ibu 50%, sekarang berkisar antara 0,4-2%.
Sebaliknya angka kematian anak tetap tinggi, yaitu antara 10-20%.
Prognosis anak dipengaruhi oleh beratnya diabetes, lamanya ibu menderita
diabetes, apakah sudah ada kelainan pembuluh darah, dan apakah terjadi penyulit
kehamilan.
Penyebab kematian anak, antara lain:

1. Kelainan metabolik-asidosis, koma, dan hipoglikemi.

2. Penyakit kehamilan-gestosis dan hidramnion.
3. Kelainan pertumbuhan janin
Selain dari kematian, juga morbiditas dari anak-anak ini lebih tinggi,
kelainan kongenital lebih sering terjadi, anak dapat keturunan diabetes, kelainan
saraf, dan kejiwaan dapat terjadi.