IDENTITAS PENDERITA:

Nama

: Ny. A S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 thn

Pendidikan

: Tamat SD

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: RT 02 / RW 06 Semper Barat

No RM

: 5193

Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 21 mei 2015
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Panas dingin sejak 2 minggu yang lalu

-

2 bulan SMRS penderita mengeluh tumbuh benjolan di leher sebelah kiri

Mula mula benjolan sebesar telur ayam, makin lama makin membesar
2 SMRS benjolan semakin besar, sehingga penderita sulit memalingkan

lehernya
Demam (+) , sejak 2 bulan, hilang timbul
batuk (-) , sesak nafas (-), nyeri menelan (-)
penurunan berat badan (+) , turun 5 kg dalam 1 bulan ( 60 kg 55 kg)
sariawan (-)
Bak (+), volume cukup, warna kuning,nyeri sewaktu bak (-), bak berdarah

(-)
bab (+) 1x/hari, warna kuning, riwayat mencret lama (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tattoo (-)
Riwayat minum alcohol (-)
Riwayat seks berganti ganti pasangan sejenis(+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Batuk lama (-), tidak ada nggota keluarga yang mendapat obat yang membuat
kencing warna merah
Sakit ginjal (-), kencing manis (-), darah tinggi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sbg penata rias, belum bekeluarga, , biaya berobat
ditanggung jamkesmas, kesan social ekonomi kurang

I.B. OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :tampak lemas,tampak benjolan di leher sebelah kiri,
Kesadaran

: compos mentis, GCS15

Tanda Vital:
T

: 110/80 mmhg

RR

: 20 x/menit, tidak

: 38,5 oC (axiler)

kusmaul
N

104

x/menit,regular

Isi dan tegangan cukup

Kulit : ptechiae (-)
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat - / Sklera ikterik - / Konjungtiva subfusion -/Hidung : nafas cuping Telinga : sekret Mulut : bibir sianosis (),oral trust (-)
Leher : trakhea ditengah
JVP R 0 cm
Benjolan 1 buah, ukuran 8x4x2 cm, warna lebih merah dibandingkan
kulit sekitar,teraba hangat, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+)
Pembesaran nnll - / Thorak : bentuk normal, retraksi intercostals (-)
Pulmo depan /belakang
Inspeksi

: simetris,statis,dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD : Vesiculer
ST : RBK (-),Wheezing (-),

Cor :
Inspeksi

: iktus tak tampak

Palpasi

: iktus teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),

melebar (-), sterna lift (-),pulsasi parasternal (-),pulsasi
epigastrium (-)

Perkusi

Batas atas

: SIC II, Linea Para Sternalis sinistra

Batas kanan

: SIC V Linea Para Sternalis dextra

Batas kiri

: SIC V 2cm med LMCS

Au

: 104 x/menit

: HR

, regular, BJ I/II: murni

Bising - , gallop
M1 > M2

A1<A2

P1<P2

A2>P

Abdomen
Inspeksi

: cembung, venectasi (-)

Auskultasi

: BU + N

Perkusi

: timpani, area traub ; timpani, pekak sisi (+)normal, pekak alih

(-)

Palpasi

: supel ,Hepar & Lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),

nyeri tekan suprapubic (-), nyeri ketok CVA (-)

Extremitas

SUPor

INor

Pitting Oedema

-/-

+/+

Akral dingin

-/-

-/-

Sianose

-/-

-/-

Clubbing fingers

-/-

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG

Darah rutin ade sumirah
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
trombosit

:
:
:
:
:

11,6
35
3,3
11,8
257

gr%
%
Juta/mmk
Ribu/mmk
Ribu/mmk

Kimia Klinik
Ureum
Creatinin

: 19
: 1,1

mg/dl
mg/dl

Test HIV (+) reaktif

IV. DAFTAR MASALAH AKTIF

No Masalah aktif

Tgl

No

Masalah non
aktif

Abses Colli sinistra

20/2/2012

HIV AIDS

20/2/2012

Anemia normositik

20/2/2012

normokromik
4

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Abses colli sinistra
Assessment : etiologi kuman
Rencana Awal

tanggal

Dx: pengecatan gram +/-,,kultur pus, kultur darah

Rx: Diet lunak 1700 kkal
Infuse RL : 30 tpm
Inj.Ceftriaxon 1 x 2 gr iv
Paracetamol 3 x 500 mg
Mx: ukuran dan nyeri abses
Ex: jangan memencet2 benjolan
Problem 2 : HIV AIDS
Assessment : Status imunologis
Infeksi oportunistik
Ip Dx

:CD4, IgG IgM CMV, IgG IgM Toxoplasma, anti HBc,anti HCv,

HbsAg
Rx

: Diet lunak 1700 kkal,

Infus RL : 30 tpm

Mx

;keadaan umum

Ex

: menjelaskan kepada keluarga pasien ttg peny pasien

Problem 3 : Anemia normositik normokromik

Assessment : etiologi : anemia peny.kronik
Anemia krn intake kurang
Ip Dx

: Gambaran darah tepi, hitung jenis,reticulosit

Mx

;tanda tanda perdarahan, hb ulang post transfusi

Ex

: Habiskan diet rumah sakit

RESIDEN

dr. Sri Meutia

PEMBIMBING

Dr .Bantar Sutoko SpPd-KR