Referat II

Skor Apendisitis
Pada Anak
Oleh
Arif Septa Reno H
Pembimbing
dr. Akhmad Makhmudi, Sp.B Sp.BA

Pendahuluan
Apendisitis adalah kegawatan abdomen
yang paling sering membutuhkan tindakan
pembedahan pada kelompok usia anakanak, dengan prosentase lebih 80 % yang
datang ke bagian anak dengan akut
abdomen yang di diagnosa sebagai
apendisitis akut
A. H. Shera. Departement of Pediatrics and General Surgery,
Sher I Kashmir Istitute of Medical Science, Srinagar, J & K,
India. Clinical Scoring System for Diagnosis of Acute
Appendicitis in Children. Indian J Pediatr (March 2011)
78:287-290.

Keterlambatan dalam penegakan diagnosa

awal bisa menyebabkan komplikasi
termasuk apendisitis perforasi, dimana
insidensi kejadiannya berkisar antara 30%
sampai 40% pada populasi anak-anak.

H. Shera. Departement of Pediatrics and General Surgery,

Sher I Kashmir Istitute of Medical Science, Srinagar, J & K,
India. Clinical Scoring System for Diagnosis of Acute
Appendicitis in Children. Indian J Pediatr (March 2011)
78:287-290.

Beberapa tahun lalu, beberapa sistem

diagnostik skoring telah dibuat untuk
membantu
menegakkan
diagnosis
awal apendisitis akut dan mengurangi
insidensi kejadian apendektomi negatif.

A. H. Shera. Departement of Pediatrics and General Surgery,

Sher I Kashmir Istitute of Medical Science, Srinagar, J & K,
India. Clinical Scoring System for Diagnosis of Acute
Appendicitis in Children. Indian J Pediatr (March 2011) 78:287290.

Tinjauan Pustaka
Anatomi

Ellis H (2010) Applied anatomy of abdominal incisions. Br J

Hosp Med 71(3): M36M37. The applied anatomy of
appendicectomy. British Journal of Hospital Medicine, August
2010, Vol 71, No 8

Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per
hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke
dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke
sekum. Hambatan aliran lendir di muara
apendiks
tampaknya
berperan
pada
patogenesis apendisitis.

De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. BAB 35 Usus halus, apendiks,
kolon, dan
anorektum. Hal 639 - 645

Sejarah
Leonardo da Vinci (1492) ; gambar anatomi,
Berengario da Carpi (1521) ; dijelaskan secara rinci,
Vido Vidius (1530) ; organ berbentuk seperti cacing
diberi nama apendix vermiform
Louyer-Villermay (1824) ; melaporkan dua kasus
otopsi apendisitis.
Franois Melier (1827) ; melaporkan enam kasus
otopsi dan yang pertama menunjukkan antemortem
dari appendicitis.
L. Ansaloni F. Catena A.D. Pinna. Unit of General, Emergency and Transplant Surgery, St.
Orsola-Malpighi University Hospital, Bologna , Italy. What Is the Function of the Human
Vermiform Appendix? Eur Surg Res 2009;43:6771

Charles Brunicardi F. MD. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition.2010

Baron Guillaume Dupuytren ; istilah dari typhlitis

atau perityphlitis digunakan untuk menggambarkan
peradangan kuadran kanan bawah.
Bright dan Addison (1839) ; menggambarkan gejala
apendisitis dan mengidentifikasi penyebab utama
dari proses inflamasi dari quadrant kanan bawah.
Reginald Fitz, ; mengemukakan istilah apendisitis.
Tulisannya menyatakan apendix sebagai penyebab
utama dari peradangan kuadran kanan bawah.

Charles Brunicardi F. MD. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition.2010

Definisi
Apendisitis akut adalah infalamasi akut pada apendix
vermiformis.
Penyakit ini sebelumnya diduga inflamasi dari caecum
(usus buntu) sehingga disebut typhlitis atau perityphlitis. Di
Indonesia sejak jaman Belanda juga menggunakan istilah
radang usus buntu (blindre darm), walaupun istilah itu
sebenarnya tidak tepat.

Prof. Marijata, Sp.B KBD,dr. Sub Bagian Bedah Digestif, Bagian ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta. Nyeri abdomen Akut. 2009. Hal 27-39.

Epidemiologi
Lebih dari 70.000 kasus apendisitis pada anak
terjadi di Amerika Serikat tiap tahunnya,
membuat apendisitis merupakan kondisi yang
paling umum dari pembedahan akut. Resiko
mengalami apendisitis dalam hidup telah di
estimasi yaitu 8,7 % pada anak laki dan pada
anak perempuan sebesar 6,7 %.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Apendisitis yang tidak di tangani akan

menjadi perforasi atau berkembang
menjadi abses.
Perhitungan rentang nilai antara 20%
sampai 76% kejadian perforasi dilaporkan
dari 30 rumah sakit anak di Amerika
Serikat.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Etiologi
Obstruksi lumen adalah faktor dominan dalam
etiologi apendisitis akut. Fekalit merupakan
penyebab
paling
umum
dari
obstruksi
appendiks. Penyebab kurang umum adalah
hipertrofi
jaringan
limfoid,
barium
dari
pemeriksaan x-ray sebelumnya, tumor, biji
sayuran dan buah, serta parasit usus.

Charles Brunicardi F. MD. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth

Edition.2010

Obstruksi juga bisa disebabkan oleh

fisiologik atau statis dan bukan mekanik.
Atau, jaringan mengalami inflamasi lokal
karena hasil dari agen noxious. Yersinia,
Salmonella, and Shigella and virus seperti
mumps virus, coxsackievirus B dan
adenovirus memiliki implikasi terjadinya
apendisitis.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Ada pendapat bahwa diet berserat dapat

mengurangi
kemungkinan
terjadinya
apendisitis. Diet rendah serat menyebabkan
perubahan flora usus, transfit feses lambat,
sehingga
sisa
makanan
yang
akan
dikeluarkan sedikit dan keras. Akibatnya
perlu tekanan intra luminer yang lebih tinggi
untuk mengeluarkan feses tersebut.

Prof. Marijata, Sp.B KBD,dr. Sub Bagian Bedah Digestif,

Bagian ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta.
Nyeri abdomen Akut. 2009. Hal 27-39.

Patofisiologi
Fase Obstruksi.
Obstruksi lumen apendiks
penumpukan mukus
kenaikan
tekanan intra luminer
penekanan dinding apendiks
penekanan
limfatika, vena
ekstravasasi cairan
edema
Fase Inflamasi
Edema
celah mukosa meregang
translokasi bakteri
inflamasi
supurasi
kenaikan tekanan intra luminer
penekanan arteri
Fase Perforasi
Sumbatan arteri

iskemia

infark

gangren

perforasi

Prof.Marijata,Sp.B KBD,dr. Sub Bagian Bedah Digestif FK UGM Yogyakarta

Klinis
Klinis dari apendisitis paling simpel dan
klasik yakni dimulai dengan anoreksia dan
nyeri periumbilikal. Nyeri ini berasal dari
viseral dan di alihkan ke dermatom 8 dan
10 vertebra thorakal ganglia dorsalis, yang
akhinya menimbulkan nyeri di periumbilikal.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Nyeri
yang
terlokalisir
terjadi
ketika
apendiks yang meradang menyebabkan
iritasi pada peritoneum, dimana hal tersebut
memiliki sensasi somatik. Sifatnya yang
lebih tipikal, mual sampai muntah mengikuti
onset dari nyeri, namun hal tersebut tidak
selalu di temui pada kasus anak-anak.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric Surgery.

Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Temuan yang spesifik pada pemeriksaan fisik

yakni ditemukannnya nyeri saat bergerak, atau
gerakan fleksi dengan penekanan pada kuadran
kanan bawah dekat dengan titik Mc Burney.

Pemeriksaan akan sulit jika pasien saat

menangis atau anak yang menolak diperiksa.
Pemeriksaan
membutuhkan
ketenangan,
perhatian anak, dan atau pendampingan orang
tua. Sedasi mungkin juga bisa membantu.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric Surgery. Fifth

edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Pemeriksaan rektal sifatnya traumatik

dan
nonspesifik
untuk
kontribusi
evaluasi apendisitis. Walaupun dengan
setting pada kecurigaan abses pelvikal
dan
proses
patologis
ovarium,
diagnsosis
tersebut
tidak
bisa
dipastikan tanpa adanya pemeriksaan
imaging.
Suara usus juga kurang spesifik untuk
apendisitis, namun peristaltik bisa
menghilang pada perforasi.
Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric Surgery.

Demam
umum
di
jumpai
pada
apendisitis.
Demam tinggi biasa
dijumpai pada ruptur apendiseal karena
respon inflamasi karena kontaminasi
peritoneum. Pasien dengan demam yang
tinggi dan tidak ada tanda peritoneal,
kemungkinan kecil suatu apendisitis dan
dokter harus waspada kemungkinan
infeksi virus atau infeksi saluran kemih.
Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric Surgery.
Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Penunjang
Laboratorium.
Pada sebuah penelitian series case
control,
menunjukkan
pasien
dengan
apendisitis perforasi memiliki angka sel darah
putih yang lebih tinggi dibandingakan dengan
apendisitis akut. Penelitian tersebut juga
didapatkan hitung jenis leukosit berupa
neutrophilia dan lymphopenia sebagai prediksi
yang baik untuk apendisitis.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric Surgery.

Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Imaging
Pemeriksaan imaging sangat berharga
untuk mengevaluasi anak-anak dengan
nyeri
perut,
memudahkan
untuk
keakuratan diagnosis, menghindari operasi
yang tidak perlu, dan mengurangi resiko
terjadinya perforasi.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric Surgery.

Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Ronsen
foto
polos
abdomen
menunjukkan fecalith sebesar 5 %
sampai
15
%
pada
pasien.
Bagaimanapun juga, pemeriksaan ini
sangat tidak spesifik dan hampir tidak
digunakan
sebagai
standar
untuk
menentukan tindakan operasi. Tidak
direkomendasikan kecuali adanya suatu
ileus obstruksi atau kecurigaan adanya
suatu udara bebas di peritoneum.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Ultrasonografi
lebih
banyak
keuntungan dan efisien yang tidak
invasif, tidak membutuhkan kontras,
dan tidak ada radiasi.
Tanda umum dari apendisitis yang di
dapat yakni, apendiks oedem terisi
cairan, apendiks yang noncompressible,
diameter
lebih
dari
6
mm,
appendicolith, cairan periappendiceal
atau
pericecal,
dan
peningkatan
ekogenitas dari periappendiceal karena
adanya peradangan.

Hasil dari beberapa pemeriksaan yang

dilakukan center pediatric dengan total
lebih dari 5000 pasien di dapatkan
sensitivitas dari ultrasonografi berkisar
antara 78 % - 94 %, dan spesifisitas nya
sebesar antara 89 % - 98 %.
Bagaimanapun
juga,
ultrasonografi
adalah operator dependent.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Penyebab hasil yang positif palsu di

antaranya apendiks normal yang besar,
otot psoas disangka sebagai apendiks, dan
feses yang mengeras.
Hasil yang negatif palsu bisa berasal
dari
apendiks
retrocaecal,
apendiks
perforasi, apendiks terisi udara, dan yang
paling penting yaitu ketidak mampuan
untuk memvisualisasikan apendiks.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Computed tomography (CT) scan

menghasilkan gambaran tiga dimensi
yang komplit pada semua bagian perut
dan pelvis, serta tidak operator
dependent, sehingga sangat akurat.
Sensitifitas dan spesifisitas berkisar
antara 95 % pada CT scan.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

adalah
pemeriksaan
non
radiasi
alternatif dari CT scan dan sangat
akurat dalam menegakkan apendisitis.
Versi
terbaru
dari
penggunaan
tekhnologi ini membuat tidak praktis
untuk penggunaan nya yang luas,
namun untuk scanner generasi masa
depan bisa menjadikan pemeriksaan ini
sebagai pemeriksaan imaging awal
untuk apendisitis.
Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts
Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Pediatric

Pemeriksaan scan sel darah putih

yang
radionuclide-labeled
telah
dibuat,
namun
laporan
hasil
diagnosanya sedikit lebih untung
dibandingkan modalitas lain yang
ada, dan juga ada ketidak untungan
berupa sulit untuk di dapatkan.

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Pediatric

Differensial Diagnosis Apendisitis Akut

Penyebab nyeri perut kanan bawah,

dibedakan
dengan
apendisitis
tanpa
adanya
hasil
laboratorium
atau
pemeriksaan imaging, di antaranya adalah
proses patologis tubo ovarii, Crohns
disease, adenitis mesenterika, divertikulitis
cecal, divertikulitis Meckels, konstipasi,
viral gastroenteritis, dan regional bakterial
enteritis (Yersinia dan Campylobacter).
Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts
Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Pediatric

Nyeri perut bagian bawah atau nyeri

samar-samar nonfocal, bisa karena
infeksi saluran kemih, batu ginjal,
obstruksi ureteropelvic junction, proses
patologis uterine, pneumonia lobus
kanan bawah, divertikulitis sigmoid,
kolesistitis, pankreatitis, gastroenteritis,
vasculitis,
ileus,
dan
keganasan
(limfoma).

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Komplikasi Apendisitis
Akut
Peritonitis umum
Perforasi
Apendikular abses
Sepsis

Shawn D. St. Peter, MD. Appendicitis. Ashcrafts Pediatric

Surgery. Fifth edition. Chapter 43. Pages 549-556.2010.

Terapi
Open apendektomi
Laparatomi apendektomi
Laparaskopi apendektomi

Pediatric Appendicitis Score (PAS) Score

Symptoms
Anorexia
1
Nausea / vomiting 1
Migration of pain to right lower quadrant
1
Sign
Pyrexia
1
Tenderness right iliac fossa
2
Cough/percussion/hoping tenderness in the
2
right lower quadrant
Laboratory
Raised white cell count 1
Raised neutrophil count 1
Total 10

Skor 5
; bukan apendisitis
Skor 6
; kemungkinan apendisitis
Skor 7 10 ; kemungkinan besar
apendisitis

Samuel, Madan. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr

Surg 37:877-881. 2002.

MATERI

Selama 5 tahun sebanyak 1170

pasien anak-anak berusia 4 sampai
15 tahun dengan nyeri perut curiga
apendisitis akut di Rumah Sakit umum
Southampton, Southampton and St
Georges hospital, London, di analisa
secara prospektif.

Samuel, Madan. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr

Surg 37:877-881. 2002.

Pasien
dengan
massa
periapendikular
dan
abses
periapendikular tidak dimasukkan
dalam penelitian. Pasien di masukkan
ke dalam 2 grup, yaitu grup 1
apendisitis dengan pasien sebanyak
734 orang dan grup 2 nonapendisitis
sebanyak 436 orang.

Samuel, Madan. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr

Surg 37:877-881. 2002.

Grup 1 pasien sebanyak 734 orang (63 %), memiliki

apendisitis yang telah dikonfirmasi dengan histologi.
Stadium patologis apendisitis akut ;
a. Inflamasi ; akut inflamasi infiltrat pada mukosa
sebesar 35 %.
b. Supuratif ; nekrosis mukosa dengan perluasan
peradangan transmural sebesar 36 %.
c. Perforasi ; nekrosis mukosa dengan perluasan
peradangan transmural dan peritonitis
sebesar 20 %.
d. Gangren ; 9 %.

Samuel, Madan. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg 37:877-881. 2002.

Grup 2 pasien sebanyak 436 orang

(37 %) dari total keseluruhan pasien
1170 orang, tanpa apendisitis, di
dapatkan negatif apendektomi sebanyak
36 pasien (3 %) dari total 1170 pasien.

Samuel, Madan. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg

37:877-881. 2002.

Hasil patologi pada pasien yang negatif apendektomi ;

a. Pankreatitis ; 1 pasien.
b. Pneumonia ; 2 pasien.
c. Peradangan dan ruptur diverticulum Meckels ; 4
pasien.
d. Ruptur kista ovarii ; 5 pasien.
e. Normal apendiks tanpa kelainan patologi ; 7 pasien.
f. Akut mesenterik limfadenitis ; 8 pasien.
g. Infeksi enterobium vermicularis ; 9 pasien.

Samuel, Madan. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg 37:877-881.

2002.

Sisa pasien sebanyak 400 orang dengan terapi

konservatif ;
a. Nonspesifik atau idiopatik nyeri abdomen ; 249
pasien.
b. Konstipasi ; 85 pasien.
c. Gastroenteritis ; 47 pasien.
d. Mesenterik adenitis dengan infeksi saluran
nafas atas ; 19 pasien.

Samuel, Madan. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg 37:877881. 2002.

Tabel 1 Hasil Grup 1 dengan Apendisitis

Diagnostic

Sensitivity

Specivicity

Predictive

Negative

value

Predictive value

Symptoms
Migration of pain

0,98

0,66

0,70

0,97

Anorexia

0,93

0,82

0,88

0,89

Nausea/emesis

0,85

0,87

0,94

0,73

Tenderness in right lower

0,80

1,00

1,00

0,57

quadrant

0,93

1,00

1,00

0,88

Cough/percussion in tenderness

0,93

1,00

1,00

0,88

Pyrexia

0,89

0,85

0,92

0,82

Leukocytosis

0,85

0,74

0,84

0,74

Polymorphonuclear neutrophilia

0,81

0,72

0,91

0,71

Signs

Investigation

Tabel 2. Hasil Grup 2 Non Apendisitis

Validasi Pediatric appendicitis score

pada pasien anak sebanyak 1170 orang,
dengan analisa sensitivitas sebesar 1,
spesifisitas
sebesar
0,92,
positive
predictive value sebesar 0,96, dan
negative predictive value 0,99.

Samuel, Madan. Pediatric Appendicitis Score. J

Pediatr Surg 37:877-881. 2002.

Perbandingan Alvarado score dengan PAS

Pada penelitian lain yang membandingkan
antara
alvarado
score
dengan
pediatric
appendicitis score yang dilakukan di Taiwan.

Pada
penelitian
ini
difokuskan
pada
penegakkan diagnosis apendisitis akut pada
anak-anak dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah pada hari pertama sampai ketiga,
yang datang berobat ke unit gawat darurat.

Han-Ping Wu. Diagnosing appendicitis at Different Time Points in

Children with Right Lower Quadrant Pain : Comparison Between Pediatric
Appendicitis Score and the Alvarado Score. World J Surg (2012) 36 :216221.

Tabel 3. Perbandingan Alvarado score dengan Pediatric Appendicitis Score

Pada
penelitian
tersebut,
melibatkan pasien sebanyak 1562
orang dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah. Sebanyak 167 pasien
dikeluarkan dari penelitian karena
pasien tidak di follow up oleh klinik
rawat jalan peneliti.

Han-Ping Wu. Diagnosing appendicitis at Different

Time Points in Children with Right Lower Quadrant Pain
: Comparison Between Pediatric Appendicitis Score and
the Alvarado Score. World J Surg (2012) 36 :216-221.

Pada pasien sebanyak 1395 orang,

881 pasien di antaranya secara
histologi terbukti sebagai apendisitis
akut, dan sisanya sebanyak 514
pasien
memiliki
apendiks
yang
normal.

Han-Ping Wu. Diagnosing appendicitis at Different

Time Points in Children with Right Lower Quadrant Pain
: Comparison Between Pediatric Appendicitis Score and
the Alvarado Score. World J Surg (2012) 36 :216-221.

Diagnosis
akhir
dari
pasien
yang
didapatkan bukan apendisitis akut, di
antaranya
adalah
infeksi
enteritis,
gangguan
fungsional
gastrointestinal,
divertikulitis, ileus karena adesi, perforasi
usus halus, perforasi divertikel Meckels,
limfadenopati mesenterik, limfoma, dan
ruptur tubo ovarial abses.

Han-Ping Wu. Diagnosing appendicitis at Different Time Points

in Children with Right Lower Quadrant Pain : Comparison
Between Pediatric Appendicitis Score and the Alvarado Score.
World J Surg (2012) 36 :216-221.

Pada penelitian dengan kohort, rerata

skor alvarado dan pediatric appendicitis
score pada hari pertama, kedua, dan
ketiga setelah onset keluhan, semua
sangat signifikan pada pasien dengan
apendisitis dibandingkan pada pasien
tanpa apendisitis.

Han-Ping Wu. Diagnosing appendicitis at Different Time Points

in Children with Right Lower Quadrant Pain : Comparison
Between Pediatric Appendicitis Score and the Alvarado Score.
World J Surg (2012) 36 :216-221.

Semua hasil didapatkan kedua

sistem skor tersebut berguna untuk
menegakkan diagnosis apendisitis
akut pada pasien anak dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah
pada hari pertama, kedua, dan ketiga.

Han-Ping Wu. Diagnosing appendicitis at Different Time

Points in Children with Right Lower Quadrant Pain :
Comparison Between Pediatric Appendicitis Score and the
Alvarado Score. World J Surg (2012) 36 :216-221.

Kesimpulan
Sistem skor Pediatric Appendicitis
Score dan Alvarado Score, keduanya
berguna untuk menentukan diagnosis
dini apendisitis akut sehingga bisa
diputuskan
apakah
pasien
membutuhkan
penangangan
tindakan bedah atau tidak.

TERIMA KASIH