Enquadramento:

Considerado um problema neuropsiquitrico, o TDAH tem como

principais manifestaes a desateno, a impulsividade e a hiperatividade.
De origem biolgica marcada pela hereditariedade, manifesta-se antes dos
sete anos de idade, podendo persistir at a idade adulta
Embora pacientes com diagnstico de TDAH tenham caractersticas
comuns, existe grande variabilidade na forma e no comportamento
individual de crianas em vrios contextos. Muitas destas crianas,
entretanto, so alvo de crticas frequentes e excessivas. Acabam tornandose a ovelha negra da famlia quando comparadas com irmos, primos, e
outras crianas da mesma faixa etria.
Crticas
excessivas
e
falta
de
pacincia,
perfeitamente
compreensveis sob a perspetiva dos pais ou cuidadores, muitas vezes
fazem com que a criana retraia-se, apresente autoestima diminuda ou
manifeste comportamento agressivo e impulsivo.
O tratamento medicamentoso tem sido frequentemente indicado
aps o diagnstico de TDAH. A medicao mais utilizada o metilfenidrato
(ritalina), com diversos trabalhos relatando uma melhora significativa do
problema em 70 a 80% dos casos.
A criana com TDAH requerer ateno especial em diversos
contextos, como em casa, na escola e no convvio social.

Caractersticas do TDAH:
A caracterstica bsica do TDAH a presena de desateno e/ou
hiperatividade-impulsividade, com frequncia e intensidade superiores s
tipicamente observadas em crianas do mesmo sexo e nvel de
desenvolvimento, que comprometem o funcionamento em pelo menos dois
contextos (na escola e em casa).
As principais dificuldades apresentadas por estas crianas incluem
manter a ateno concentrada, esforar-se de forma persistente e manterse vigilante. Embora possam estar presentes em ambientes pouco
restritivos (parquinhos, clubes), estas dificuldades ficam mais evidentes em
situaes que requerem ateno por longos perodos de tempo e durante a
realizao de tarefas repetitivas, como ocorre na escola.

Durante a pr-escola, a criana com TDAH pode no se diferenciar

dos colegas, uma vez que baixo nvel de ateno concentrada, agitao
motora e impulsividade so comuns nesta faixa etria. No incio do ensino
bsico, entretanto, a criana com TDAH comea a ser vista como diferente
das demais e os problemas comeam a aparecer com maior intensidade.
Alm
disso,
problemas
durante
passeios
ao
shoppings,
supermercados ou em visitas a familiares, comeam tambm a ficar
evidentes.

Critrios para o Diagnstico:

O diagnstico do TDAH requer a identificao de comportamentos
especficos, presentes em mais de um contexto, como na escola, em casa
ou em ambientes sociais. Alm disso, estes comportamentos devem
acarretar um comprometimento clinicamente importante do funcionamento
social, acadmico ou ocupacional (APA, 2002).
Cerca de 80% dos indivduos com diagnstico de TDAH apresentam
sintomas tanto de desateno quanto de hiperatividade e impulsividade
(Rappley, 2005). Entretanto, para alguns h um predomnio de um sintoma
em relao ao outro, e o subtipo apropriado deve ser indicado quando o
diagnstico realizado, com base no padro sintomtico predominante nos
ltimos seis meses.
No Tipo Combinado esto presentes tanto critrios de desateno
quanto de hiperatividade e impulsividade. No Tipo Predominantemente
Desatento, esto presentes principalmente critrios de desateno e no
Tipo
Predominantemente
Hiperativo
principalmente
critrios
de
hiperatividade (APA, 2002; Rappley, 2005).
Algumas crianas parecem apresentar um temperamento difcil
desde o incio. Sua identificao como Deficit de ateno: presena de seis
ou mais sintomas, inadequados para o nvel de desenvolvimento, por
perodo superior a seis meses, causando prejuzo clinicamente significativo:
Comete erros grosseiros por falta de ateno;
Tem dificuldade em manter-se concentrado;
Parece no ouvir;
Frequentemente no segue instrues ou conclui atividades iniciadas, sem
que isto se deva a falta ou deficit de compreenso;
Tem dificuldade para organizar-se ao realizar tarefas escolares ou
atividades domsticas;

 Evita com frequncia engajar-se em atividades que requerem ateno

concentrada;
Perde frequentemente objetos ou materiais necessrios para a realizao
de atividades;
Distrai-se com facilidade;
esquecido.

Hiperatividade: presena de seis ou mais sintomas, inadequados para o

nvel de desenvolvimento, por perodo superior a seis meses, causando
prejuzo clinicamente significativo:
Frequentemente irrequieto, agitado, mexe mos e ps;
Levanta da carteira ou sai da sala de aula com frequncia, tem dificuldade
em permanecer sentado por perodos mais longos de tempo;
Realiza atividades motoras inadequadas, perigosas, subindo nos
lugares, correndo;
Barulhento, tem dificuldade em realizar atividades em silncio;
Parece constantemente ligado, a mil por hora;
Frequentemente fala demais.

Impulsividade:
Tem dificuldade para aguardar sua vez em atividades realizadas em grupo;
D respostas antes que as perguntas tenham sido completamente
formuladas;
Intromete-se nas atividades dos outros.

Os sintomas que constituem causa de desajuste para a criana:

a) Iniciaram-se antes dos sete anos de idade; b) esto presentes em
mais de um contexto (em casa, na escola, em ambientes sociais); c) no
ocorrem exclusivamente na presena de um transtorno global do
desenvolvimento (ex. autismo, esquizofrenia); d) no constituem critrios
para diagnstico de outro transtorno mental (ex. transtorno do humor ou da
ansiedade).

Critrios para o diagnstico do TDAH, adaptados do DSM-IV-RT (APA,

2002 Rappley 2005):
- Diferente dos colegas da mesma faixa etria ocorre habitualmente a
partir dos trs ou quatro anos de idade, embora vrios anos possam se
passar at que esta seja levada para uma avaliao profissional (Barkley,
1998). Estudos indicam alto nvel de estresse para os pais no
acompanhamento de crianas na faixa dos trs aos seis anos de idade.
Parece diminuir posteriormente, mas sempre maior quando comparado ao
de pais de crianas controle. Alm disso, o estresse daqueles pais ainda
maior quando existe presena de co-morbidade com transtorno desafiador
de oposio (Barkley, 1998).
O TDAH pode dificultar os relacionamentos afetivos e sociais, e a
impulsividade gerar rejeies entre colegas de escola e professores. Para
Harpin (2005), caractersticas negativas podem estar associadas aos
diferentes estgios de desenvolvimento. So acumuladas, podendo levar a
srios comprometimentos futuros: baixa auto-estima at os sete anos,
problemas de comportamento, atraso na aquisio do repertrio acadmico
e dficit em habilidades sociais at os 11 anos.
Dos 13 anos at a idade adulta, comportamento desafiador e
opositivo, comportamento criminoso, expulso da escola, abuso de
substncias, baixa motivao e dificuldades de aprendizagem. importante
ressaltar que estas crianas so
freqentes punidas, fato que acarreta agressividade e
frustrao, comprometendo ainda mais seu comportamento.
Os pais e/ou cuidadores, por sua vez, sentemse desgastados pela necessidade de monitorar
freqentemente a criana ou adolescente com TDAH;
fator que pode acarretar discusses familiares, acusaes,
agresses e ressentimentos (Mattos, 2001).
Estudos realizados com pais destas crianas indicam
que estes sentem maior insatisfao com seus
papis parentais. As mes tm vulnerabilidade aumentada
para depresso e h maior consumo familiar de
lcool em funo do estresse (Faraone e cols., 1995;
Podolski & Nigg, 2001).

Quadro 2. Diretrizes para o tratamento do TDAH estabelecidas pela

Academia Americana
de Pediatria (2001)
Recomendaes e contedo
1. Estabelecer programa para manejo do TDAH, reconhecendo-o como um
problema crnico de
sade:
Fornecer informaes adequadas sobre o TDAH;
avaliar e monitorar periodicamente o nvel de conhecimentos da famlia
sobre o transtorno;
orientar a famlia em relao ao problema, atualizando constantemente as
orientaes, de
acordo com o nvel de desenvolvimento do paciente;
estar disponvel para responder perguntas e esclarecer dvidas;
auxiliar a famlia a estabelecer objetivos adequados, isto , passveis de
serem alcanados,
para o comportamento do paciente na vida diria;
proporcionar contato com outras famlias que tambm possuem membros
portadores de
TDAH;
2. Estabelecer os objetivos teraputicos em colaborao com escola, pais e
criana, especificando
alvos especficos para orientar interveno;:
Melhorar a qualidade do relacionamento do paciente com familiares,
colegas e professores;
aprimorar o desempenho acadmico do paciente, sua independncia
(auto-cuidados e
tarefas escolares) e auto-estima;
aumentar segurana da criana na comunidade (ex. atravessar ruas).
3. Recomendar medicao estimulante e/ou terapia comportamental;:
Medicao: Identificar a melhor medicao para cada criana;

 terapia comportamental: as estratgias mais efetivas descritas na

literatura incluem reforo
positivo, time-out, custo de resposta e economia de fichas.
4. Reavaliar o tratamento quando os alvos no foram atingidos;:
Ausncia de resposta positiva ao tratamento pode ser decorrente de alvos
irrealistas,
dficit nas informaes obtidas, presena de comorbidade, falta de adeso
ao tratamento;
tratamento ineficiente.
5. Realizar monitorao e acompanhamento constantes, incluindo dados
obtidos dos pais,
professores e da prpria criana.
Tratamento Psicossocial
Os tratamentos comprovadamente eficazes para
o manejo do TDAH, alm da farmacoterapia, incluem
treino de pais em manejo de contingncias, aplicao
do manejo de contingncias em sala de aula e uma
combinao destas estratgias. importante ressaltar
que nenhum destes tratamentos promove a cura
do TDAH, mas sim uma reduo temporria dos sintomas
e das dificuldades associadas ao problema (ex.
depresso, baixa auto-estima, baixo rendimento escolar)
(Barkley, 1998).

A orientao aos pais visa facilitar o convvio familiar,

ajudar a entender o comportamento do portador
de TDAH e ensinar tcnicas para manejo dos sintomas
e preveno de futuros problemas.

Quadro 3. Orientaes
cuidadores de crianas

e/ou

aconselhamentos

indispensveis

para

ou adolescentes com TDAH.

Orientaes / Aconselhamentos
Justificativa
1. Informar-se a respeito do TDAH, ler sobre o assunto, procurar famlias
com o mesmo problema
a fim de trocar experincias;:
Auxilia a conhecer o TDAH e manejo adequado do problema.
2. Evitar castigar excessivamente;:
Castigos e repreenses freqentes tm um impacto negativo sobre a autoestima.
3. Procurar manter uma postura coerente sobre o problema entre todos os
membros da famlia;:
Postura variada entre os membros da famlia pode deixar a criana
confusa.
4. Procurar a escola e a professora e observar se conhecem o problema.
Fornecer informaes
caso seja necessrio;:
Facilita o convvio da criana com a escola e/ou colegas; evita o
desinteresse da criana
pela escola.
5. Estabelecer normas claras e ser coerente em relao s normas
estabelecidas;:
Evita que a criana fique sem saber como agir, ou ainda sem saber
exatamente o que est
sendo exigido dela.
6. Evitar um estilo de educao muito permissivo. Impor limites e cumprilos, dosando a liberdade
para evitar exigncias excessivas;:
Prepara a criana para enfrentar os limites que encontrar ao longo da
vida, sem que sua
liberdade seja tirada.

7. Evitar discusses ou gritos na frente da criana;:

Os pais so modelos para os filhos, que tendem a imit-los.
8. Manter um dilogo franco, perguntando o que pode ser feito para ajudar
e que dificuldades a
criana v no dia-a-dia;:
A criana pode fornecer importantes dicas para o manejo adequado do
problema e apontar
dificuldades no percebidas pelos pais.
9. Explicar claramente como a criana deve se comportar, esclarecendo as
exigncias de diferentes
contextos;:
Embora parea evidente, nem sempre est claro para a criana porque
determinado com
portamento esperado dela.

importante
que os pais respeitem seus prprios limites, afastandose da criana quando cansados ou irritados e
pensando antes de agir impulsivamente (Jones, 2004).
A criana precisa ser ensinada a parar, analisar a
situao, verificar as possveis solues e conseqncias
destas solues. necessrio considerar ainda
que o reforo positivo sempre melhor que a punio
(Mattos, 2001; Jones, 2004).

Barkley (1998) desenvolveu um programa de treinamento

de pais de crianas com TDAH, baseado na
hiptese de que estas crianas podem apresentar
dficit em comportamentos governados por regras.
Assim, os pais necessitam fornecer instrues e regras

mais explcitas, sistemticas, externalizadas e firmes,

alm de conseqncias para a adeso s regras
com uma freqncia maior do que a necessria para
outras crianas.
Alm de orientar sobre a necessidade de maior
firmeza e clareza em relao s regras, estes pais precisam
ainda aprender tcnicas para o manejo dos
comportamentos opositivos, freqentemente apresentados
por crianas com TDAH. O programa proposto
por Barkley (1998) desenvolvido em dez
sesses de duas horas para pais individuais, famlias
ou grupos (Quadro 4).

Quadro 4. Sntese do Programa para Treino de pais em relao ao manejo do

comportamento
da criana ou adolescente com TDAH (Barkley, 1998)

Passos do programa
1. Fornecer Informaes sobre
prognstico e etiologia do TDAH,

TDAH:

caractersticas,

evoluo,

associadas a material de leitura e vdeos. Auxilia a modificar crenas

incorretas sobre o problema.
2. Discutir causas do comportamento opositivo: fatores que contribuem para
a presena de comportamentos
opositivos em crianas com TDAH, incluindo: a) Caractersticas da criana:
sade, idade,
temperamento e dificuldades; b) Caractersticas dos pais: sade, idade,
temperamento e dificuldades;
c) Conseqncias do comportamento opositivo e coercitivo; d) estressores
familiares.
3. Desenvolver um repertrio reforador e de ateno nos pais: orientar em
relao ao papel do

reforo sobre o comportamento da criana; treinar os pais para reforar

comportamentos adequados
e ignorar os inadequados;
substancialmente a freqncia

enfatizar

necessidade

de

aumentar

de reforos e de ateno aos comportamentos socialmente adequados e de

adeso da criana.
4. Orientar os pais a prestarem ateno nas brincadeiras e comportamentos
adequados, fornecer
comandos diretos e aumentar a freqncia de reforo para comportamentos
adequados; treinar
na utilizao de comandos diretos: Ex: substituir questes como Por que
voc no guarda seus
brinquedos? por comandos diretos como Guarde seus brinquedos na
caixa; Treinar para o
fornecimento de ateno positiva freqente e sistemtica quando a criana
engajar-se em
atividades adequadas enquanto os pais realizam outras atividades.
5. Estabelecer um sistema de fichas: Crianas com TDAH requerem
conseqncias mais
freqentes e imediatas para manter comportamentos adequados, que
podem ser fornecidas por
meio de um sistema de fichas.
6. Treinar na utilizao de time-out para desobedincia: treinar na utilizao
de custo de resposta
(time-out do reforo) frente a comportamentos de desobedincia, a ser
utilizado logo aps o
incio de dois tipos de comportamentos inadequados por parte da criana,
escolhidos anteriormente
em acordo entre pais e criana.
7. Treinar os pais para utilizar time-out ampliado para comportamentos
adicionais de desobedincia.
8. Treinar os pais para manejar problemas de comportamentos exibidos em
locais pblicos.
9. Auxiliar os pais a melhorar o comportamento do filho na escola: relatrio
escolar dirio.

10. Ensinar os pais a manejar problemas comportamentais futuros

Quadro 5. Orientaes para auxiliar a criana ou adolescente com as tarefas

de casa
Orientaes para Auxiliar as Tarefas Dirias
1. Ouvir e respeitar a opinio da criana em relao a local e horrio
preferidos para a realizao
das tarefas escolares e para o estudo; se o local inicialmente escolhido for
inadequado, incentivar
gradualmente mudanas na direo desejada.
2. Alternar estudo e tarefas escolares com outras atividades, como assistir
televiso e brincar.
3. Respeitar limites de tempo de concentrao da criana, no exigindo
alm do que esta pode
realizar.
4. Auxiliar no planejamento de tarefas que exigem maior tempo de
concentrao (ex. dividir livro
em captulos, lendo um ou dois de cada vez).
5. Planejar a realizao de tarefas escolares de forma a no coincidir com
atividades prazerosas
para a criana (ex. fazer tarefa em horrio diferente do horrio do programa
de televiso favorito).
6. Treinar sempre, repetidamente dia aps dia, a criana com TDAH, deve
aprender a reavaliar
e mudar seu plano inicial, uma das tarefas mais importantes que os pais
podem fazer para
ajudar.
7. Reforar a criana a cada passo do planejamento executado com sucesso;
aumentar gradualmente
o nvel de desempenho exigido para a liberao do reforo.