Proporcionar al alumno los conocimientos

necesarios para la elaboracin de la

historia clnica o apertura de expediente
y la integracin de pruebas psicolgicas,
con la finalidad de concluir en la
elaboracin
del
psicodiagnstico
obteniendo capacidad de tal forma que lo
lleve a la prctica y con ello adquiera
experiencia necesaria para el inicio de su
formacin profesional.

Unidad I Historia clnica y entrevista

inicial
Datos de la historia clnica
Establecimiento de rapport
Examen mental
Diagnstico preliminar (impresin diagnstica)
Eleccin de la batera psicolgica

Unidad II Psicodiagnstico
Integracin de los datos obtenidos por medio
de las pruebas psicolgicas
Elaboracin del psicodiagnstico en base a la
elaboracin cualitativa y cuantitativa.

Unidad III Reporte o informe psicolgico

Psicodiagnstico y diagnstico
Conclusiones
Tratamientos
Sugerencias
Revisin del M.M.P.I.

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Qu es una historia clnica?

Qu informacin recabas en la historia clnica?
Enlista por lo menos 10 preguntas que haras para
recabar una historia clnica:
Qu es un examen mental?
Cmo realizaras un diagnstico preliminar?
Qu pruebas utilizaras en un paciente depresivo?
Qu pruebas utilizaras en un paciente obsesivo?
Qu pruebas utilizaras en un paciente psictico?
Haz una propuesta para hacer una integracin de
datos obtenidos por las pruebas psicolgicas:
Qu tratamientos conoces?
Qu conclusiones podras realizar y en qu
momento?
Qu conoces del M. M. P. I?

Fase inicial

La entrevista comienza indicndole al paciente

nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder
a la peticin de la familia de presentarse como
un amigo o un mdico de otra especialidad).
Una vez tomados los datos personales del
paciente, se solicita informacin (verbal o
escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo
por el cual consulta.
Es importante insistir desde el comienzo que
todo lo que el paciente nos cuenta es
estrictamente confidencial.
A continuacin se invita al paciente a que
exponga el problema que le trae a la consulta.

Fase inicial

En esta primera parte se debe interrumpir lo

menos posible al paciente, limitando la
intervenciones a aclarar algn punto del relato.

Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y

su problema, se pasa a realizar una historia clnica y
un examen completo del paciente, a travs de nuestra
intervencin mediante preguntas concretas, evitando
interrogar directamente, y dando la impresin con las
preguntas de un inters sincero por conocer su
situacin.
Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la
muestra de inters estimula al paciente a hablar,
mientras que si ste se muestra indiferente, el
paciente no tendr suficiente confianza para
comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el mdico
habla demasiado, el paciente se distrae de lo que
tiene en su mente".

Fase intermedia

Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el

contexto familiar y personal del paciente, datos
biogrficos de inters, seguidos de un examen
psicopatolgico, asimismo se evaluar la
necesidad de realizar otros tests psicolgicos o
biolgicos.

Fase final

En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene

datos
para
formular
una
hiptesis
de
diagnstico, as como una idea de la forma de
ser del paciente, se le dar una opinin acerca
de su situacin, y se realizar un plan
teraputico.
Este debe ser comunicado al paciente, dndole
instrucciones cuidadosas sobre el mismo y
asegurndose de que el paciente (y/o la familia)
lo ha entendido correctamente. Asimismo se le
ofrecer la oportunidad de realizar las preguntas
que estime pertinentes en relacin a su caso.

Entrevista a familiares: Es fundamental la

informacin aportada por los familiares, tanto ms,
cuanto ms grave y aguda sea la condicin del
paciente.
Podemos
recoger
datos
sobre
el
padecimiento del paciente, su entorno socioambiental
y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo,
hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre
que sea posible con el paciente, ya que puede
conducir a una ruptura de la relacin mdicopaciente. Tambin es importante estudiar las
actitudes de la familia ante el paciente y su
enfermedad, y, en funcin de sus propios conflictos,
el grado de distorsin con que nos aportan los datos.

El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el

suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes
que den la impresin de desesperanza o en aquellos
sujetos deprimidos que mejoran sbitamente. Hay
que tener presente que el hecho de preguntar por el
suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario,
puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar
el tema es comenzando por preguntas generales
sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a
otras ms concretas sobre la ideacin de
autoeliminacin y la elaboracin y la realizacin de
planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego
adoptar una decisin de tratamiento.

La entrevista en urgencias:
caractersticas especiales:

Presenta

unas

Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe

dirigir la entrevista hacia los temas de inters, sin dejar
que el paciente divague.
Deben ser tomadas en serio todas las amenazas,
gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del
paciente.
Tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las
recomendaciones
teraputicas
(tratamiento
farmacolgico, derivacin del paciente a servicios
ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de
que abandonen la sala de urgencias.

La entrevista telefnica: Siempre es preferible

una entrevista personal, por lo que aqulla slo
se plantea, generalmente, en situaciones de
urgencia, en las que un sujeto llama solicitando
ayuda. En estos casos, los objetivos mnimos a
alcanzar son:

Obtener datos identificativos del sujeto.

Identificar el problema fundamental, con especial
atencin al posible potencial auto o heteroagresivo del
paciente.
Establecer un plan teraputico, movilizando los
recursos del sujeto y de su entorno para resolver la
situacin.

El paciente delirante: El tema del delirio no se

debe abordar de entrada, sino que se har tras
una valoracin completa del paciente Se le debe
ofrecer sensacin de que se comprende que l
cree en el delirio, pero que no lo compartimos.

El paciente violento: No se debe acceder nunca

a realizar la entrevista en presencia de armas,
debiendo solicitar colaboracin al servicio de
seguridad para que se haga cargo del tema. La
actitud del mdico debe ser serena, pero
poniendo en todo momento lmites al paciente.
Si la situacin del paciente lo permite, se debe
establecer una relacin comunicativa, pero si el
paciente est alejado de la realidad (por ejemplo
en un cuadro psictico agudo o en una
intoxicacin), se proceder a la administracin
de medicacin sedante y a la contencin
mecnica en caso de que sea necesario.

El paciente mutista: El mutismo del paciente

puede deberse a un estado de ansiedad intensa,
a una alteracin de la atencin por fijacin en
ideas delirantes o alucinaciones, un estado
catatnico, un estado disociativo o una
alteracin del nivel de conciencia. Cuando no es
posible la comunicacin verbal, el nico recurso
de la observacin cuidadosa de la actitud del
paciente y su psicomotricidad:

Posicin del cuerpo, la expresin fisonmica, los

movimientos del rostro y las extremidades, etc.
Una vez observada la actitud general del
enfermo, hemos de intentar la provocacin de
una serie de reacciones psicomotrices y
observar la reaccin a los estmulos afectivos,
por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos
de salir del hospital, o a la formulacin de
preguntas absurdas.

La historia clnica psiquitrica podramos

definirla como el registro completo realizado de
forma confidencial a todo tipo de paciente
psiquitrico que atendemos por primera vez; en
donde establecemos un dilogo de tal forma
que se entienda, conozca y comprenda al
enfermo, generando as una relacin mdicopaciente de considerable valor teraputico.

Anamnesis

Datos de filiacin e identificacin del paciente

Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y

de residencia, estudios realizados, profesin,
situacin laboral y socioeconmica, religin,
previsin. (Importante consignar la fecha de la
entrevista).

Enfermedad actual
Antecedentes personales
Perodo del desarrollo
Infancia tarda
Edad Adulta
Antecedentes mrbidos personales

Anamnesis

Hbitos
Antecedentes familiares
Antecedentes mrbidos familiares

Exploracin psicopatolgica

Examen mental:
Descripcin general
Aspecto
Conducta explcita y actividad psicomotora
Actitud

Examen mental:
Humor y afectividad
Humor
Afecto
Grado de adecuacin al afecto

Caractersticas del lenguaje

Percepcin
Contenido del pensamiento y tendencias mentales
Sensorio y cognicin
Impulsividad
Juicio e introspeccin
Fiabilidad

Exploracin fsica y neurolgica

Pruebas complementarias
Impresin diagnstica
Tratamiento y evolucin
Pronstico
Epicrisis