Anexo 1

Carta de consentimiento bajo informacin

CUAS ZARAGOA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION

CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA
DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A
LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLNICO
FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.

Nmero de Historia Clnica:

Lugar y fecha

Yo
EN CALIDAD DE PACIENTE

Expreso mi libre y absoluta voluntad para autorizar los procedimientos o intervencines quirrgicas y/o
anestsicas sealada en este documento, habiendo recibido informacin amplia y completa sobre mi
padecimiento,estado actual, riesgos quirrgicos y/o anestsicos, complicaciones trans y
postoperatorias y expectativas reales del procedimiento.
El mdico me inform la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisin en
cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervencin. Con el propsito de que mi
atencin sea adecuada, me comprometo a proporcionar informacin completa y veraz, as como seguir
las indicaciones mdicas.
Otorgo mi autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del
acto mdico sealado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Diagnstico previo al procedimiento o intervencin quirrgica:
Ciruga programada:
Tipo de anestesia:
Riesgos ms frecuentes inherentes al procedimiento o intervencin quirrgica y a las condiciones actuales del
paciente:
Ciruga realizada:
Pronostico:
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o
persona legalmente responsable

Nombre completo y firma del testigo

Nombre completo y firma del profesor responsable

Nombre completo y firma del operador.