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TRAUMATISME DU FOIE

• Introduction

• Rappel anatomique

• Mécanismes et étiologies

• Étude clinique et paraclinique

• Classifications

• Prise en charge
introduction
• La prise en charge des traumatismes du foie
a considérablement évolué ces dernières
années grâce aux progrès de l’imagerie qui
ont permis une meilleure évaluation des
lésions.
• L’attitude thérapeutique actuelle est de
privilégier un traitement conservateur non
opératoire.
• La gestion du traumatisme à ventre ouvert
s’est aussi modifiée. Les mauvais résultats
des résections hépatiques en urgence et la
compréhension des phénomènes de
l’hémorragie incoercible ont conduit au
concept du tamponnement péri hépatique
(packing).
ANATOMIE DU FOIE

Organe volumineux,occupant la
totalité de HCD et une partie de
l’épigastre entouré d’une mince
capsule de Glisson
3 faces

1. Supérieur diaphragmatique :

divisée en deux lobes par le ligament

falciforme lobe droit et gauche


2- Face postérieure:

dépéritonisée répondant a la VCI et

la colonne vertébrale
3-Face inférieure « viscérale »:

répondant a
l’estomac,duodénum,angle

colique droit et divisé par trois


sillons
3 sillons

1-Sillon transversal: hile hépatique


2-Sillons antéro-posterieure droit:

A- Antérieur : lit de la vésicule biliaire


B- Postérieur: VCI
3-Sillons antéro-posterieure
gauche:

A- Antérieur: ligament rond


B- Postérieur: sillon arentius
Moyens de fixité

• Petit épiploon gastro-hépatique :


relie le foie a la petite courbure de l’estomac avec
ses trois portions
pars condensa gauche
pars flacida
pars vasculasa droite
• Ligament falciforme:

relie le foie au diaphragme et contient le


ligament rond au niveaux du bords inférieur
• Ligament coronaire:

relie le foie postérieur au diaphragme et


présente aux éxtrimites les ligaments
triangulaires droit et gauche
• La veine cave inférieur:

par l’intermédiaire des veines sus


hépatique
Segmentation hépatique

• La segmentation hépatique constitue


une définition fonctionnel de
l’anatomie du foie
• La partition en segments a été
définie par couinaud en1957 elle est
la plus précise des segmentations et
est définie par un ensemble de 8
sous arborescences du réseau porte
Segmentation hépatique

A son entrée dans le hile


hépatique le tronc de la veine
porte ce divise en deux
branches:
• VPD: foie droit
• VPG: foie gauche
Segmentation du foie
droit
• la VPD se divise en deux branches:
-branche para médiane droite
-branche latérale droite
• le foie droit est divisé en deux secteurs:
-para médiane droit
-latéral droit
• Chaque branche droite va donner deux branches antérieur et
postérieur divisant chaque secteur en deux segments antérieur
et postérieur
• Ainsi le foie droit est divise en quatre para segments:
-V et VIII pour le para médian droit
-VI et VII pour le latéral droit
Segmentation du foie
gauche
Après un trajet transversal la VPG se divise en deux branches
- para médiane gauche
-latérale gauche
ainsi le foie gauche est divise en deux secteurs
-para médian
-latéral
la limite étant la scissure gauche
Le secteur latéral correspond au segment III
le para médian sera divise en deux segment par la bifurcation de la
branche para médiane gauche en branche antérieur et postérieur et
va donne le segment II et IV
• A cheval entre les deux foie se
trouve un lobe possédant une
vascularisation propre le lobe
code
Les Voies biliaires

• La bile, sécrétée par les cellules


hépatiques,collectée par les voies biliaires
intra-hépatiques.
• Elle est ensuite conduite du foie jusqu’au
duodénum par les voies biliaires extra
hépatiques qui se composent de la voie
biliaire principale et de la voie biliaire
accessoire
Schéma des voies biliaires
VOIES BILIAIRES INTRA-
HEPATIQUES
• Ce sont des canalicules intra lobulaires,
cheminant entre les cellules, qui se réunissent
en canaux péri lobulaires; ces canalicules et
ces canaux ont les mêmes divisions et les
mêmes trajets que les branches terminales de
la veine porte.
• Ces canaux péri lobulaires se regroupent
entre eux, et vont former le canal biliaire
hépatique droit (qui draine le foie droit)et le
canal biliaire hépatique gauche ( qui draine le
foie gauche
VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
• Le canal cholédoque descend, passe
en arrière du premier duodénum
(D1),puis pénètre dans la face
postérieure de la tête du pancréas.
• Il se réunit avec le canal de Wirsung,
puis va se jeter dans le bord interne
du deuxième duodénum (D2) au
niveau de l’ampoule de Vater « la
papille ».
VOIE BILIAIRE ACCESSOIRE

Sur la voie biliaire principale,vient se


brancher la voie biliaire accessoire,
formée de la vésicule biliaire et du
canal cystique. Cette voie accessoire

L’obstruction de cette voie biliaire


accessoire ne gène en rien
l’écoulement de la bile vers le
duodénum.
ETIOLOGIES ET MECANISMES :
– PLAIES : 30% des traumatismes
• Plaies par arme blanche :
– Lésions en général localisées, uniques
– Ne s’accompagnent pas d’autres lésions viscérales
– Les dégâts peuvent être considérables en cas de
mouvements de l’arme dans le parenchyme.
• Plaies par arme à feu :
– Les lésions ressemblent à ceux causées par une arme
blanche en cas de balle de petit calibre.
– Mais quand la balle est de gros calibre les dégâts sont
importants peuvent aller jusqu’à l’éclatement de la
glande.
• autres :
– Ponction transpariétales
– Drainages pleuraux mal conduits
– CONTUSIONS : 70%
• Circonstances :
– Accidents de circulation
– Accident de travail
– Chute d’un lieu élevé.
• Circonstances :
– Décélération brutale
– Traumatisme appuyé de l’épigastre ou de
l’hypochondre droit.

Les contusions hépatiques sont graves vus


l’importance des dégâts parenchymateux, du
retard au diagnostic et à la fréquence des
lésions associées.
étude clinique et
paraclinique
• La suspicion repose sur le mécanisme de l’accident et la
présentation clinique.
• TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS
plaie pénétrante thoracique droite sous-mammelonnair
Une plaie pénétrante de l’abdomen
• TRAUMATISMES FERMÉS
d’hémopéritoine traumatique: patient choqué au ventre
distendu, mat et augmentant rapidement de volume.
L’importance du remplissage initial, la persistance d’une
instabilité hémodynamique associée à une anémie témoignent
d’une hémorragie sévère.
• L’irritation diaphragmatique entraîne une douleur scapulaire.
• L’irritation péritonéale: une douleur spontanée ou une défense.
• Le toucher rectal est douloureux en cas d’hémopéritoine
pelvien.
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
– Bilan biologique :
Valeurs de référence pour la réanimation et la surveillance du
malade

• Groupage
• FNS
• Ionogramme sanguin
• Gaz du sang
– Bilan morphologique :
• ASP :
– Repérage d’un corps étranger
– Diagnostic des lésions associées; pneumopéritoine.
• Radio thorax : Lésions osseuses, épanchement pleural
• RX bassin et rachis ; surtout en cas de polytraumatisé.
– PLP : Ses indications ont été diminuées
depuis l’avènement de l’échographie.
– Échographie abdominale : examen non
invasif, peut être réalisée au lit du malade,
répétitif
• Détecte un épanchement intra-
péritonéal, les lésions des organes
pleins intra et retropéritonéal entre
autre le foie.
– Autres techniques : Moins fréquemment
utilisées en urgence :
• Artériographie.
• TDM
CLASSIFICATIONS
• Mirvis en 1989 a établi une classification
tomodensitométrique en cinq grades
susceptible de guider un traitement
opératoire ou conservateur .
• La classification de Moore (liver injury
scale): révisée en 1994, est la plus utilisée.
Elle est basée sur des constatations
scanographiques, opératoires et autopsiques.
Les grades 1 à 5 classés selon l’étendue de
l’hématome, des fractures parenchymateuses
et l’existence d’une plaie veineuse rétrocave
ou sus-hépatique. Le grade 6 est une lésion
destructrice incompatible avec la survie.
Classification TDM de Mirvis
1989
GRADE critères
1 Avulsion capsulaire,fracture(s)
• ou hématome sous capsulaire <
1cm de profondeur
2 Fractures de 1-3cm de
profondeur
Hématome de 1-3cm
3 Fracture(s) ou hématome(s)>
3cm
4 Hématome >1Ocm destruction
ou dévascularisation d’un demi
foie
Prise en charge

Buts:
• Premièrement lutter contre état de choc
• assurer l'hémostase
• traité les lésions hépatiques et les
lésions associées
• prévenir les complications
postopératoires
Méthodes:
• Laparotomie d’urgence
• réanimation
• Traitement non opératoire
• Traitement chirurgical
Laparotomie d’urgence

• Quand?
Tableau gravissime d’emblée
-Choc s’aggravant malgré la
réanimation du transport
- Arrêt cardiaque par désamorçage
imminent
Réanimation et mise en
conditions
• En salle de dechocage:
- Examen clinique, échographie
abdominale, radiographie du thorax
- voies d’abord vasculaire
- Remplissage
- Assistance respiratoire
- réchauffement pour lutter contre
l’hypothermie
- sondage vésical:diurèse et pression
vésicale si pas de traumatisme
urétral
• Exploration par TDM
– chez un malade stabilisé
hémodynamiquement
– Avec temps vasculaires :rechercher une
hémorragie persistante par image
d’extravasation, qui doit faire décider
une artériographie et une embolisation.
Traitement non opératoire
Indications:
• stabilité hémodynamique
• Possibilité d’une surveillance adaptée
Mirvis 1 et 2 unité simple de chirurgie
Mirvis 3-5 ou polytraumatisme USI
• Absence de lésion d’organe creux
• disponibilité de l’échographie, de la TDM
et de l’artériographie avec embolisation
• capacité à déclencher à tout moment
une laparotomie en urgence.
• Complication :

1. reprise hémorragique:
 si Sévère: bloc- laparotomie
 si Modérée:
-Refaire un TDM injectée
-Artériographie + Embolisation
artérielle si fuite
-Reprise des transfusion
-Lavage péritoine par coelioscopie
2-Signes péritonéaux:
Exploration chirurgicale /Coelioscopie
ou Laparotomie précédée d’une
ponction (PLP) (cytologie + bactério)
• Si péritonite biliaire:
– lavage péritonéal + drainage
fistule biliaire externe
• Perforation digestive:
– stomie ou suture
• Tableaux douteux: laparoscopie
3-Syndrome d’hyperpression abdominale :

• Définition:
Pression vésicale >25cm d’eau
• Causes multiples:
- laparotomie écourtée avec Tamponnement péri-
hépatique
- hémopéritoine sous pression post TNO
• Conséquences:
défaillance multiorganes par l’apparition d’un
cercle vicieux dû à l’ischémie des organes
abdominaux, et à l’œdème réactionnel de ces
derniers
• CAT: Décompression par laparotomie
Traitement chirurgical

• 1- Voie d’abord:
incision médiane large parfois
branchée une transversal droite
• 2- Le foie ne saigne plus:
-évacuer l’hémopéritoine
-contrôle de la cavité péritoniale
-drainage, fermeture
• 3- Hémorragie hépatique active:

A- Gestes d’hémostase:

• Compression bi manuelle vers le


diaphragme
• un lacs est mis sur le pédicule.
• Vérification du reste de l’abdomen
• Agrandissement voie d’abord
• clampage pédiculaire
• B- Hémorragie persistante
• Causes:
– Plaie sus-hépatique : acidose
pH<7,3,hypothermie <37°C, troubles
d’hémostase > 5-10 culots globulaires
• Privilégier le Tamponnement Péri-hépatique
– Plaquer /champs sous hépatiques le foie vers le
diaphragme
– Ne pas comprimer la veine cave
• Prévenir le syndrome d’hyperpression
abdominale:
-Suture cutanée exclusive
-Laparostomie couverte
Complications post-
tamponnement
• Hémorragie persistante:
– Réchauffer, alcaliniser, corriger les
troubles d’hémostase, remplissage,
ventilation
– Artériographie + embolisation si fuite
artérielle
– Si échec retour au bloc pour refaire le
tamponnement
• Syndrome d’hyperpression
abdominale: Laparotomie
décompressive
Complications tardives du TNO
et du traitement chirurgicale
• Bilome :drainage radio-guidé ou
chirurgie
• Hémobilie: embolisation
• Bilhémie: guérit spontanément
• Fistules artério-porte ( HTP):guérison
spontanée ou par embolisation
• Fistules artério-sus hépatiques:
embolisation
• Traumatisme du pancréas: fistule,
pancréatite