FICHA DE AVALIAO

NOME:
IDADE:

DATA:
SEXO:

PESO:

ALTURA:

ENDEREO:

TEL:
CEL:

PROFISSO:

ESTADO CIVIL:

EMAIL:

DATA NASCIMENTO:

ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL:
INICIO DO PROBLEMA:
O QUE SENTE:

MEDICAO EM USO:

HISTRICO DE DOENAS:
ANTECEDENTE FAMILIAR:
CIRURGIAS REALIZADAS:

FATORES QUE AGRAVAM O PROBLEMA

( ) FRIO ( ) CALOR ( ) VENTO ( ) SECO ( ) UMIDADE ( ) MOVIMENTO ( ) REPOUSO ( ) FATORES EMOCIONAIS
OUTROS:
FATORES QUE MELHORAM O PROBLEMA
( ) FRIO ( ) CALOR ( ) VENTO ( ) SECO ( ) UMIDADE ( ) MOVIMENTO ( ) REPOUSO ( ) FATORES EMOCIONAIS
OUTROS:

PROBLEMAS RELACIONADOS A:
( ) PELE ( ) PLOS ( ) UNHAS ( ) DENTES ( ) CABELO ( ) MUCOSA ( ) OSSOS ( ) TENDO ( )MSCULO
OUTROS:

SISTEMA DIGESTRIO
VMITOS/ NUSEA ( ) SIM ( ) NO QUANDO?
QUEIMAO ESTOMACAL? ( ) SIM ( ) NO QUANDO?
USO DE BEBIDA ALCOLICA ( ) SIM ( ) NO FREQUNCIA:

ALIMENTAO
O QUE MAIS GOSTA DE COMER:
O QUE MENOS GOSTA DE COMER:
QUAL SABOR PREFERIDO:
( ) AZEDO ( ) AMARGO ( ) DOCE ( ) PICANTE ( ) SALGADO

SISTEMA RESPIRATRIO
TOSSE ( ) SIM ( ) NO QUANDO?
EXPECTORAO ( ) SIM ( ) NO QUANDO?
FUMA ( ) SIM ( ) NO QUANTO?
J FUMOU ( ) SIM ( ) NO PAROU H QUANTO TEMPO?

SISTEMA CIRCULATRIO
EDEMA ( ) SIM ( ) NO ONDE?
VARIZES ( ) SIM ( ) NO ONDE?
SENSAO DE PESO NAS PERNAS? ( ) SIM ( ) NO

DURAO:
CLICAS ( ) SIM ( ) NO
COGULOS: ( ) SIM ( ) NO
TPM ( ) SIM ( ) NO

MENSTRUAO
( ) REGULAR ( ) IRREGULAR
FLUXO:

SADE FSICA
REALIZA ATIVIDADE FSICA ( ) SIM ( ) NO FREQUNCIA:
SENTE DOR NAS ARTICULAES E MSCULOS ( ) SIM ( ) NO - ONDE?
TRANSPIRAO ( ) NADA ( ) POUCO ( ) NORMAL ( ) MUITO ONDE?