ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS..
Tapel 2014/2015
A . Data Demografi
a) Struktur Keluarga
Nama KK
:
Umur
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku/ Bangsa
:
Anggota keluarga :

b) Anggota Keluarga
No

Nama

:
Jenis
Kelamin
L

Usia

Status
dlm
Keluarga

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

B. Status Kesehatan
1. Keluhan yang dirasakan
No

Keluhan

a.

Nyeri
Kepala

b.

Nyeri dada

c.

Nyeri perut

d.

Nyeri sendi

e.

Sesak napas

f.

Gatal-gatal

g.

Penglihatan
kabur

h.

Edema
Tungkai

i.

Anoreksia

anggota
keluarga
yang sakit

Lama
sakit .

Pemanfaatan Sarana Pelayanan Kesehatan

Ya
Tidak
Jenis
Alasan
_

l.

j.

Gangguan
kemih

Diare
Lain-lain
sebutkan

2. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

1. Demam berdarah
2. Batuk pilek
4. TBC
5. Thypoid
7. Lain-lain, sebutkan..

3. Asma
6. Infeksi menular seksual

3. Yang dilakukan jika sakit/anggota keluarga yang sakit

a. minum obat sendiri/bebas
b. dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
c. dibiarkan
d. lain-lain (kyai, dukun, paranormal, toga)
4. Jika berobat apakah rutin sampai sembuh? (ya/tidak)
5. Kalau tidak rutin, apa alasannya?
a. biaya
b. malas
c. merasa sudah sembuh
6. Kejadian cacat?
a. ada, sebutkan..................
b. tidak ada
7. Penyebab kecacatan
a. keturunan
b. trauma/kecelakaan
c. sisa penyakit yang lalu
8. Kejadian kematian 1 tahun terakhir
a. ada
b. tidak ada
9. Penyebab kematian
a. penyakit
b. kecelakaan
c. usia lanjut
d. lain-lain sebutkan...............
10. Apakah seluruh anggota keluarga (KK/isteri) merokok dalam 3 bulan terakhir? (ya/tidak)
C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari.
1. Kebutuhan Gizi Keluarga (disajikan dalam bentuk tabel)
2. Pola Eliminasi
a. Pola BAB
1. Frekuensi BAB : (1) 1-2x/hari
(2) 2 hari sekali
(3) lain-lain
2. Gangguan BAB : (1) ada: (a) konstipasi (b) diare
(2) tidak
3. Tempat BAB
: (1) WC
(2) sungai
(3) kebun
(4) lain-lain
b. Pola BAK
1. Frekuensi BAK : (1) 1-3x/hari
(2) 4-6x/hari
(3) >4-6x/hari
2.G angguan BAK :(1) sering BAK
(2) BAK sedikit-sedikit (anyang-anyangen)
(3) kencing darah (4) nyeri waktu kencing
3. Personal Higiene (disajikan dalam bentuk tabel)
4. Pola Aktivitas Gerak
a. Kebiasaan olahraga (1) ya
(2) tidak
b. Jenis
c. Frekunsi
5 Istirahat Tidur
a. Jumlah jam tidur
(1) 4jam/hari
(2) 4-6 jam/hari
(3) > 6 jam/hari
b. Kesulitan tidur
(1) ya
(2) tidak

jika Ya, jelaskan........(a) mudah terbangun (b) sulit memulai tidur

penyebab .........................
c. Penggunaan obat tidur
(1) ya
(2) tidak,
jika Ya, Jenis Obat :
Cara memperoleh obat tidur :
(1) resep dokter (2) beli sendiri
D. Pola Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
1. Pernah Berkunjung
(1) Ya
(2) Tidak
Jelaskan keperluan berkunjung.
2. Jenis pelayanan kesehatan dan frekuensi kunjungan
( ) Pustu
(1) kadang-kadang (2) sering
(3) hanya
( ) Posyandu
(1) kadang-kadang (2) sering
(3) hanya
( ) puskesmas
(1) kadang-kadang (2) sering
(3) hanya
( ) Bidan/mantri
(1) kadang-kadang (2) sering
(3) hanya
( )dokter praktek
(1) kadang-kadang (2) sering
(3) hanya
( ) Lain-lain .
3. Jarak tempat tinggal dengan tempat pelayanan kesehatan
(1) <1 km
(2)1 - 3 km
(3) > 3km
4. Mudah di jangkau
(1) ya
(2) tidak
5. Alat transportasi yang digunakan :
(1) mobil pribadi
(2) sepeda motor
(3) angkutan umum
(4) sepeda
(5) lain-lain:
6 Apakah anda dan keluarga pernah berobat ke puskesmas?
(1) ya, alasan
(2) tidak, alasan..
7. Bagaimana pendapat anda tentang kualitas pelayanan puskesmas?
(1) memuaskan
(2) kurang memuaskan
(3) tidak memuaskan
8. Bagaimana prosedur pelayanan di puskesmas
(1) mudah
(2) berbelit-belit
(3) membingungkan
9. Bagaimana pendapat anda tentang petugas puskesmas/pustu/posyandu?
(1) ramah
(2) tidak ramah
(3) biasa
10. Bagaimana biaya pengobatan di puskesmas/pustu?
(1) Murah
(2) mahal
(3) biasa

bila sakit
bila sakit
bila sakit
bila sakit
bila sakit

11. Bagaimana ketersediaan tenaga kesehatan?

(1) selalu ada
(2) kadang ada
(3) tidak pernah ada
12. Apakah anda mengerti tentang dana sehat/gakin/Bjps/askes?
(1) Ya
(2) tidak
13. Apakah merniliki kartu JPS/dana sehat?
(1) Ya
(2) tidak
14. Apakah dana sehat/yakin/JPS/askes bermanfaat bagi anda?
(1) bermanfaat
(2) tidak bermanfaat
(3) kurang bermanfaat
15. Apakah anda ikut dana sehat/gakin/JPS?
(1) Ya
(2) tidak
16. Apakah anda setuju jika diadakan dana sehat tiap bulan (contoh untuk posyandu)?
(1) ya, jika Ya berapa besar dana yang sebaiknya dibayarkan .......
(2) tidak, jika Tidak jelaskan alasannya..........................................
E. Kesehatan Ibu dan Anak

1. Kesehatan Pasangan Usia Subur

a. Jumlah PUS ?
(ada/tidak)
(1) Satu
(2) Dua
(3) Tiga/Iebih
b. Keluarga merupakan akseptor KB
(1) ya
(2) tidak
(3) drop out
c. Lama menjadi akseptor KB..tahun
d. Jenis alat kontrasepsi saat ini
(1) pil
(2) IUD
(3) susuk/ implan
(4) suntik
(5) kondom
(6) steril
(7) lain lain
e. Keluhan selama menggunakan kontrasepsi yang dipilih saat ini.......
f. Alasan tidak ikut KB :
(1) biaya
(2) tdk tahu manfaat
(3) agama
(4) kurang motivasi
(5) budaya
(6) dilarang suami
(7) kesehatan
(8) lain-lain
g. Jika drop out, alasan............................................................................
2. Kesehatan ibu hami/
a. Ibu hamil dalam keluarga ?
(ada/tidak), jumlah:
orang
b. Kehamilan anak ke berapa:umur kehamilan.
jarak kehamilan dengan sebelumnya keluhan.....................
c. Kunjungan pemeriksaan kehamilan
(1) ya
(2) tidak
d. Jika tidak, alasan..........................
e. Frekuensi kunjungan. kali
f. Tempat pemeriksaan
(1) Pustu
(2) Puskesmas
(3) Bidan
(4) Dokter
(5) Lain-lain
g. Pemberian tablet besi/tambah darah selama hamil
(1) ya
(2) tidak
h. Pemberian makanan tambahan
(1) ya, jenis
(2) tidak
i. Makanan pantangan selama hamil
(1)ya, jenis
(2) tidak
j. Imunisasi TT selam hamil
(1) ya
(2) tidak
k. Frekuensi
(1) 1 kali
(2) 2 kali
(3) tidak pernah
l. Selama kehamilan ibu pernah menderita penyakit? (1) ya
(2) tidak
m. Jika ya: jenis ?
(1) hipertensi
(2) jantung
(3) DM
(4) pernapasan (5) pusing
(6) lain-lain
n. Selama kehamilan menggunakan obat-obatan :
(1) ya jenis.
(2) tidak
m. Berdasarkan petunjuk/anjuran dokter?
(1) ya
(2) tidak
o. Tempat persalinan
(1) posyandu
(2) bidan
(3) BKIA
(4) dukun beranak
(5) puskesmas/RS
(6) dokter kandungan
(7) dokter umum
(8) lain-lain
p. Apakah ibu menyusui ? (1) ya
(2) tidak, alasan...
q. Bila ya, sampai berapa lama ?
(1) < 4 bulan
(2) 4 bulan - 2 tahun
3. Kesehatan Balita
a. Mempunyai balita ?
(1) ya
(2) tidak
b. Setiap bulan di lakukan penimbangan ?
(1) ya
(2) tidak
c. Apakah semua anak balita dalam keluarga di imunisasi
(1) ya
(2) tidak
Jika Ya, jenis imunisasi apa saja ....
Jika Tidak, alasan........................................................
Keluhan tentang imunisasi, jelaskan..........................
d. Menurut ibu apakah imunisasi bermanfaat bagi kesehatan balita
(1) Ya, jelaskan alasan.
(2) Tidak, jelaskan alasan...................
e. Apakah balita diberi A S I eksklusif (4 bulan)?
(1) Ya
(2)Tidak
Jika Ya, sampai umur ................alasan
Jika Tidak alasan ...................................................
Apakah menurut ibu A S I bermanfaat bagi bayi?
Ya/Tidak
jelaskan.......................................
f. Apakah anak diberi makanan tambahan (1) Ya
(2)Tidak
Jika Ya, jenis.
Diberi sejak umur
Berat badan lahirkg

g.
h.
i.

Berat badan sekarang/ 3 bulan terakhir.kg (BGM/BGT/Normal)

Penurunan berat badan terakhir.kg
Apakah balita punya KMS?
(1) ya
(2) tidak
jika tidak, alasan..............
Apakah balita pernah dibawa ke posyandu (1) ya (2) tidak
jika Ya
( ) teratur 1 kaki/ bln ( )kadang-kadang
( ) hanya jika sakit
Kalau tidak, alasan tidak dibawa ke posyandu
(1) tidak ada posyandu
(2) jarak posyandu dari rumah jauh
(3) tidak ada biaya
(4) tidak ada waktu/sibuk

F. Kesehatan Remaja
a. Kegiatan yang dilakukan pada waktu luang
(1) dalam rumah
(2) luar rumah
Jenis :..........................................................................................
b. Aktif dalam kegiatan sosial keremajaan
(1) ya
(2) tidak
Jenis kegiatan sosial :
Jenis kegiatan keagamaan :..........................................................
Karang taruna :............................................................................
c. Pernah mendengar tentang obat-obatan terlarang (1) ya
(2) tidak
d. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang
(1) ya
(2) tidak
Jika pernah, jenis obat terlarang..
Lama pemakaian ..
e. Rehabilitasi
(1) ya
(2) tidak
Tempat rehabilitasi ........................................................
f. Apakah remaja mengalami gangguan psikologis pada 1 tahun terakhir? jika Ya, masalah apa:
(1) masalah dengan orang tua
(2) masalah dengan teman sebaya
(3) masalah dengan lawan jenis
(4) masalah dengan teman dalam 1 kelompok
g. Upaya penyelesaian masalah
(1) musyawarah
(2) melakukan hal negatif
(3) lain-lain, sebutkan...
h. Riwayat perilaku kriminal pada remaja ?
(1) ada, sebutkan ..........
(2) tidak
i. Riwayat tindak kekerasan/tawuran pada remaja..?
(1) ada
(2) tidak
G. Kesehatan Lanjut Usia
Adakah lansia dalam keluarga ? (Ya/tidak)
a. Tempat tinggal lansia..
(1) sendiri
(2) bersama keluarga
b. Aktivitas lansia
(1) bekerja
(2) tidak bekerja
(3) tidak beraktivitas
c. Bagaimana lansia memenuhi kebutuhan sehari-hari(makan,tidur,BAB/BAK,PH)
(1) mandiri
(2) dibantu sebagian (3) dibantu total
d. Frekuensi makan lansia /hari (1)lx
(2) 2x
(3) 3x
(4) tdk teratur
e. Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi
(2) < porsi
(3) porsi
(4) lain-lain, sebutkan...
f. Jenis makanan yang dikonsumsi..
(1) tinggi purin
(2) tinggi lemak
(3) normal
(4) tinggi garam
(5) tinggi gula
g. Kemampuan Iansia berjalan...
(1) tanpa bantuan alat gerak
(2) dengan bantuan alat gerak ( kursi roda, tongkat/crutch)
(3) tidak mampu bergerak
(4) dengan dibimbing
h. Kemampuan naik/turun tangga . (1) bisa
(2)tidak bisa
I Kemampuan lansia berpindah dari atau ketempat tidur
(1) bisa mandiri
(2) perlu bantuan sebagian, sebutkan.
(3) bantuan total
j Kemampuan lansia berpergian mencapai sarana kesehatan
(1) mandiri
(2) ditemani
(3) tidak bisa/takut
k. Transportasi yang bisa dipakai lansia..
(1) mengemudi kendaraan sendiri

(2) transportasi umum

(3) jalan kaki
(4) ransportasi lain, sebutkan
l. Penyakit yang diderita
(1) ada, sebutkan ........................................................................
(2) tidak ada
m. Apakah anda mengetahui mengenai posyandu lansia
(1) ya
(2) tidak
n. Apakah anda mengikuti kegiatan posyandu lansia
(1) Ya
(2) tidak
o. Jika tidak mengikuti posyandu lansia apakah alasannya
(1) biaya
(2) malas
(3) tidak ada waktu
(5) sehat
(6) lainnya

(4) jarak

H. Kesehatan Lingkungan
Keadaan Rumah
a. Luas Bangunan:............................................................................
b. Bentuk bangunan
(1) Rumah
(2) petak
(3) asrama
(4) paviliun
c. Jenis Bangunan
(1) permanent
(2) semi permanent (3) non permanent
d. Atap rumah
(1) genteng
(2) seng
(3) welit
(4) ijuk
(5) kayu
(6) asbes
e. Dinding
(1) tembok
(2) kayu
(3) bambu
(4) lainnya, sebutkan
f. Lantai...
(1) semen
(2) tegel
(3) keramik
(4)tanah
(5) lainnya, sebutkan..
g. Kebersihan lantai ..
(1) baik
(2) kurang
h. Ventilasi
(1) < 15% Iuas lantai
(2) = 15% luas lantai
(3) > 15% luas lantai
i.Pencahayaan
(1) baik
(2) kurang, jelaskan....
k Penerangan
(1) baik
(2) kurang , jelaskan...
l. Kebersihan
(1) baik
(2) kurang , jelaskan....
m. Pengaturan ruangan dan perabot ..
(1) baik
(2) kurang , jelaskan...
n. Kelengkapan alat rumah tangga...
(1) lengkap
(2) tidak lengkap
p. Apakah ada tikus berkeliaran di rumah
(1) ada
(2) tidak ada
q. Apakah di rumah banyak nyamuk...
(1) ada
(2)tidak ada
r. Apakah di sekitar anda ada yang memelihara..
(1) kucing
(2) anjing
(3) monyet
(4) unggas peliharaan (5)hewan kaki 4
s. Kandang ternak
(1) terpisah dari rumah
(2)bersatu dengan rumah
t. Adakah yang membersihkan kotoran tersebut...
(1) tidak ada
(2) ada, sebutkan
u. Tempat membuang kotoran tersebut
(1) WC
(2)pekarangan
(3)sungai
v. Frekwensi pembersihan kandang..
(1) setiap hari
(2) setiap minggu
(3) lainnya
Keadaan Air
a. Tandon air minum/bak mandi...
(1) berjentik
(2) tidak ada jentiknya
(3)berlumut
(4) tidak berlumut
b. Pembersihan bak air...
(1) 1 minggu
(2)2 minggu
(3) lebih 2 minggu
(4)tdk pernah
c. Kondisi/nilai air
(1) bersih
(2)kotor
(3) berbau
(4)berwarna

d.

Apakah ada kesesuaian luas rumah dg jumlah jiwa

(1) ada
(2) tidak ada
Pekarangan
a. Keadaan pekarangan... (1) ada
(2) tidak ada
b. Pemanfaatan pekarangan
(1) ada sayur/buah
(2) tidak ada
c. Pengaturan pekarangan (1) teratur
(2) tidak teratur
Limbah
a. Pembuangan sampah..
(1)diangkut dinas
(2) ditanam dilobang
(3)dikumpulkan dan dibakar
(4) dibuang di sungai
b. Alasan pembuangan sampah
(1)mudah
(2) fasilitas (alat & SDM)
(3)kebiasaan
(4) lokasi/jarak ke TPS (5)lainnya
c. Pembuangan air kotor
(1)SPAL tertutup
(2)SPAL terbuka
(3)selokan ke sungai
(4)dibuang ke sungai
(5) tanah
d. Alasan pembuangan air kotor
(1)mudah
(2) fasilitas (alat dan SDM)
(3)kebiasaan
(4) lokasi / jarak ke TPS (5)lainnya
e. Jarak sumber air ke WC (septictank)
(1) >10 meter
(2) < 10 meter
f.Apakah punya jamban...
(1) ya
(2) tidak
g. Jenis jamban
(1) cemplung
(2) plengsengan
(3) leher angsa dg septictank
(4) leher anggsa tanpa septictank
(5) jamban jamak
I. Keamanan & Transportasi
a. Sistim keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran
(1) ada
Penanggulangan bencana
(1) ada
b. Kondisi jalan di sekitar rumah
(1) rata
(2) tidak rate
c Keamanan Lingkungan (1) Siskampling
d. Keamanan pribadi
(1) tongkat
e. Jenis transportasi yang dimiliki
(3) lainnya....
Jumlah
f. Sarana komunikasi.
(1) ada
g.
h.

Jenis komunikasi yang digunakan

(1) telfon
(2)internet
(5) lainnya..
Cara penyebaran informasi

(2) tidak ada

(2) tidak ada
(3) licin
(4) tidak licin
(2) pemadam kebakaran
(2) kursi roda
(3) lain-lain....
(1) mobil
(2) sepeda motor
(2) tidak ada
(3)faximil

(4) kotak surat

(1)langsung

(2) tidak langsung

J . Tingkat Pengetahuan
a. Pengetahuan tentang penyakit
(1) ISPA
(2)paru kronis
(3)diare
(5) kencing manis
(6)penyakit sendi
(7) penyakit jantung
(9)DHF
(10) penyakit telinga (11) penyakit kulit
(13) penyakit cacingan
(14) penyakit cacat bawaan
(16) penyakit lepra/kusta (17) penyakit gondok (18) malnutrisi
b. Pengetahuan tentang imunisasi
(1) BCG
(2)DPT
(3)POLIO
(4)CAMPAK
c. darimana anda mendapat pengetahuan tentang kesehatan
(1) PUSKESMAS
(2)POSYANDU
(3) TV
(5) petugas kesehatan
K. Ekonomi

(4)hipertensi
(8) stroke
(12) penyakit mata
(15) penyakit jiwa
(19) tidak tahu
(5) TT
(4) Radio

(6)tdk tahu

a.
b.
c.

d.

Besar penghasilan perbulan

(1) < Rp 500.000
(3) Rp 1.000.000-1.500.000
(2) Rp 500.000-1.000.000
(4) Rp > 1.500.000
Apakah keluarga mempunyai penghasilan tambahan ?
(1) Ya, sebutkan...
(2) Tidak
Pemanfaatan sumber penghasilan
(1) kebutuhan sehari-hari
(4) tabungan/bulan
(2) Listrik
(5) lain-lain, jenis....
(3) Air
Status kepemilikan rumah
(1) pribadi
(2) sewa, biasa sewa perbulan .

L. Status Psikososial
a. Hubungan antara anggota keluarga
(1) akrab
(2) jarang berkomunikasi
(3) bermusuhan
(4) biasa saja
b. Hubungan dengan orang lain disekitar rumah
(1) akrab
(2) kenal
(3) tidak kenal
(4) bermusuhan
c. Hubungan dengan orang lain dalam satu RT
(1) akrab
(2) kenal
(3) tidak kenal
(4) bermusuhan
d. Peran dalam kelompok
(1) aktif
(2) biasa-biasa saja
(3) tidak aktif
e. Stabilitas emosi (1) labil
(2) stabil
(3) irritable
(4) datar
f. Masalah yang dihadapi saat ini/1 bulan terakhir
(1) ekonomi
(2) pendidikan anak
(3) perkawinan
(4) kesehatan
(5) lain-lain....
g. Masalah seksualitas
hubungan suami istri
(1) harmonis (2) tidak, harmonis
frekuensi hubungan seksualitas, berapa kali....
h. Perhatian dari keluarga
(1) sangat perhatian
(2) cukup perhatian
(3) tidak perhatian
i. Perlakuan dari kelompok
(1) diperhatikan
(2) dikucilkan
(3) diasingkan
j. Pengisian waktu luang dalam kegiatan kelompok
(1) di rumah saja
(2) PKK
(3) Posyandu
(4) kegiatan keagamaan
(5) olah raga (6) lain-lain, jenis..

KEBUTUHAN GIZI KELUARGA

NO Nama
KK

Anggota
keluarga

Pengadaan
makanan

Frek.makan

masak

2x

beli

3x

Komposisi
makanan
Nasi Sayur

penyajian

Pengolahan
sayur

Lauk buah susu tutup buka Ptg,cc

garam

Cc,ptg

No
n

Frek.minum(dlm
gelas)
1-3

4-6

7-8

Jenis
minuman

> 8 Air kopi teh susu

pth

PERSONAL HYGIENE
No Nama Anggota
KK keluarga

Frek.mandi/hr
1-2

>2

Sabun
ya tidak

Frek ganti.baju/hr
1-2

>2

Gosok gigi/hr
1-2

>2

Pasta
gigi
Ya Tidak

Frek.keramas/minggu

samphoo

1x

Ya

2x

>2

tidak

handuk
sendiri

bersama Tidak pakai