Audit Gelang Identitas pada pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat :
Pilihan

Pertanyaan
Apakah pasien menggunakan gelang
identifikasi?
Nama gelang pengenal

Biru
Merah muda
Lainnya
Nama gelang alergi
Merah
Nama gelang resiko jatuh
Kuning
Apakah gelang pengenal ini benar?
Sisi gelang pengenal
Pergelangan

Sesuai gelang pengenal

tangan
Lainnya
Baik
Cukup
Buruk

Dapat dibaca
Nama depan
Nama akhir
Tanggal lahir
Nomor rekam medis
Alergi
Tingkat resiko jatuh
Informasi tambahan pada gelang pengenal

jawaban
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Sebutkan
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Sebutkan
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Sebutkan

yang perlu

Senantiasa Memberikan Layanan Yang Prima

Dan Islami