PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:.....................................................................................................

Umur/Jenis kelamin

:....................................................................................................

Alamat

:....................................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan

tindakan ......................................................................................................................................
Terhadap

: Diri sendiri / istri / anak

Nama

:.....................................................................................................

Jenis kelamin

:.....................................................................................................

Tanggal Lahir

:.....................................................................................................

Umur

:.....................................................................................................

Alamat

:.....................................................................................................

Saya memahami tujuan dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa keberhasilan tindakan ini bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan untuk dilakukan pelayanan

Kragan,

201

Bidan yang memberi informasi

Yang memberi Pernyataan

KHANIFAH

(.................................................)

Saksi

(........................................................)

KARTU ANAK
Nama Lengkap

Tanggal Lahir

BB lahir

Jenis Persalinan

: Spontan / Tindakan

Anak ke

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat

Tangga
l

Pemeriksaan
BB

TB

Suh
u

Pelayana
n

Perkembangan bayi

Keterang
an