MINISTRIO DA EDUCAO

UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO

DECANATO DE PESQUISA E PS-GRADUAO
NCLEO DE APOIO ADMINISTRAO DA PESQUISA

FICHA DE INDICAO DE BOLSISTA

( ) PIBIC/CNPq
( ) PROIC/DPPG-UFRRJ

1 IDENTIFICAO DO(A) BOLSISTA

Nome Completo, sem abreviao
CPF
Matrcula

Data de Nascimento
Nacionalidade

Sexo
( ) masc. ( ) fem.

Pas

Identidade

rgo Emissor

Passaporte

Visto Permanente

De
Logradouro Residencial

CEP

UF
-

Data de Emisso

Perodo de Vigncia

Bairro

Cidade

UF

DDD

Fone:

Endereo Eletrnico Pessoal

Nome da Agncia:
N da Agncia:
BANCO:
C/C:
OBS.: A conta para depsito da bolsa, NO pode ser poupana, nem conta conjunta. Para PIBIC/CNPq obrigatoriamente no B. Brasil.
Tipo de Bolsa : ( ) Nova - NV

) Renovao RN

) Substituio SB

2 ATUAO PROFISSIONAL e LOCAL DE TRABALHO DO(A) BOLSISTA

Curso de Graduao

Local

Perodo que est Cursando

Ms / Ano de Concluso (previso)

Instituio

UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO

Instituto

Unidade (Departamento, Laboratrio etc)

Cidade

UF

DDD

Local

Data

Fone

Ramal

FAX

Assinatura do Chefe do Departamento

/

3 COMPROMISSO DO(A) BOLSISTA

Declaro, para fins de direito, conhecer as normas fixadas pelo CNPq para a implementao desta bolsa e assumo o compromisso de dedicar-me, integral e
exclusivamente, s atividades de pesquisa ou ensino durante a vigncia do benefcio.
Local

Data

Assinatura do Bolsista
/

4 COMPROMISSO DO RESPONSVEL PELA ORIENTAO

Orientador do Bolsista

Nome completo

Endereo Eletrnico

Fone para contato:

CPF:
Titulao de mais alto nvel

Cargo e/ou Funo

Bolsista do CNPq?
( ) Sim Qual categoria?
( ) No

Declaro que o(a) candidato(a) atende as normas fixadas pelo CNPq/UFRRJ e que as informaes prestadas so verdadeiras.
Local

Data

Assinatura/carimbo do Orientador
/

5 DADOS SOBRE O PROJETO DE PESQUISA

rea

Sub-rea

Ttulo do Plano de Atividade que ser desenvolvido pelo bolsista:

rgo Financiador (se houver)

Palavras-chaves:

12-

NAAP/DPPG-2010