Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1. Identitas Pasien
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Usia
:
Alamat
:
Suku
:
Pekerjaan
:
Agama
:
TanggalMasuk RS
:
Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal
2. Anamnesis
Keluhan Utama
3. Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum
:
Kesadaran
:
Tanda-tanda Vital
:
a. Tekanan darah :
b. Nadi
:
c. Frek. Napas :
d. Suhu
:
4. Status Oftalmolgi
a. Visus:
a. OD
:
b. OS
:
b. PemeriksaanLuar
OD
Pergerakan ( ), Ptosis ( ),
OS
Posisi Bola Mata
Pergerakan ( ), Ptosis ( ),
Lagoftalmos ( ), Edema ( ),
Lagoftalmos ( ), Edema ( ),
hematom ( )
hematom ( )
Palpebra
injeksi konjungtiva/siliaris ( )
Konjungtiva
injeksi konjungtiva/siliaris ( )
Kornea
Bilik mata depan
Iris/pupil
Lensa
Refleks fundus ( ),
Fundus
Refleks fundus ( ),
arteries-veins ratio:
arteries-veins ratio:
OS
5. Resume
6. Diagnosis
Diagnosis kerja
Diagnosis banding
:
:
8. Tatalaksana
Non-medikamentosa
Medikamentosa
9. Prognosis
a. Ad vitam
b. Ad functionam
c. Ad sanationam
:
:
: