Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Unidad 6
Investigacin de brotes
Una de las labores ms estimulantes y desafiantes del trabajo epidemiolgico en los departamentos
de salud pblica es la investigacin de brotes. Frecuentemente, la causa y fuente del brote son
desconocidos. Algunas veces, un gran nmero de personas est afectada. Los miembros de la
comunidad estn preocupados porque temen que otras personas, incluidos ellos, puedan
afectarse; por esto, con frecuencia exigen que la causa del problema sea encontrada pronto. Si
un individuo, producto o compaa ha sido acusado de ser la causa del brote puede provocar
reacciones hostiles o de defensa. En medio de esta presin, llega el epidemilogo, algunas
veces del departamento local de salud, pero frecuentemente de fuera.
En este ambiente, el epidemilogo debe permanecer calmado, profesional y cientficamente
objetivo. Afortunadamente, la epidemiologa proporciona las bases cientficas, el abordaje
sistemtico para el estudio de brotes, la orientacin de las acciones de control en la poblacin y
las medidas de prevencin necesarias.
Objetivos
Despus de estudiar esta Unidad, discutir y responder las preguntas de los ejercicios, el estudiante
estar en capacidad de:
* Conocer las razones de los servicios de salud para investigar los brotes reportados.
* Establecer los pasos que se deben seguir en la investigacin de brotes.
* Definir agrupamiento de casos, brote y epidemia.
* Producir la informacin inicial de un posible brote, describir y determinar si existe una
epidemia.
* Definir claramente un listado de variables y su uso.
* Dibujar una curva epidmica.
* Informar sobre un brote a una comunidad, ejecutar los pasos iniciales de una
investigacin epidemiolgica y desarrollar hiptesis biolgicas plausibles.
* Organizar los datos en una tabla de 2 x 2, calcular la medida apropiada de
asociacin y la prueba de hiptesis.
327
Prevencin y control
En salud pblica, el objetivo primario para investigar un brote es el de controlar y prevenir el
avance de las enfermedades. Sin embargo, antes de desarrollar estrategias de control de un
brote es necesario identificar en qu punto de su historia natural se encuentra: estn los casos
aumentando en nmero o el brote est terminando? El objetivo ser diferente segn la respuesta.
328
Si los casos estn ocurriendo en forma de brote, el objetivo ser la prevencin de nuevos casos
y el inters fundamental de la investigacin epidemiolgica ser evaluar su magnitud y las
caractersticas de la poblacin en riesgo, para disear y organizar medidas de control apropiadas.
De otra parte, si el brote est por terminar, la meta ser la prevencin de nuevos casos y el
objetivo de la investigacin epidemiolgica estar dirigido a identificar los factores que
contribuyeron para la presencia del brote, con el fin de disear, iniciar y establecer las medidas
que permitan prevenir casos y brotes similares en el futuro.
El balance entre el inmediato establecimiento de las medidas de control y la realizacin de la
investigacin epidemiolgica, depende del conocimiento del agente causal, de la fuente y del
modo de transmisin (11). El cuadro 6.1 ilustra la prioridad relativa segn la influencia de los
factores mencionados.
Cuadro 6.1. Prioridad relativa de los esfuerzos de control e investigacin durante un brote basado en el
nivel de conocimiento de la fuente, el modo de ocurrencia y el agente causal.
Fuente/Modo de ocurrencia
Conocido
Desconocido
Conocido
Investigacin +
Control +++
Investigacin +++
Control +
Desconocido
Investigacin +++
Control +++
Investigacin +++
Control +
Agente causal
Fuente: 11
apropiadas rpidamente, est bajo vigilancia especial por OPS/OMS o por el pas o pertenece al
grupo de las enfermedades de notificacin obligatoria inmediata.
Ca p a c i ta ci n
La investigacin de un brote requiere una combinacin de diplomacia, pensamiento lgico,
habilidad para resolver problemas, habilidades cuantitativas y el conocimiento y juicio
epidemiolgicos; estas habilidades mejoran con la prctica y la experiencia, por lo cual, es
conveniente que los equipos de investigacin junten a un epidemilogo experimentado con
uno en formacin, con lo cual ste ltimo aprende haciendo mientras participa activamente y
provee asistencia en la investigacin y control del brote.
Consideraciones programticas
Muchos servicios de salud ofrecen rutinariamente una variedad de programas de control y
prevencin de enfermedades como la TBC, las enfermedades prevenibles con vacunacin o
enfermedades de transmisin sexual. Un brote, usualmente, representa alguna debilidad en el
programa; la investigacin de sus causas puede desenmascarar las poblaciones o reas
descuidadas, los cambios en el agente, las fallas en la estrategia de intervencin o algunos sucesos
ms all de los lmites del programa.
Usando un brote para evaluar la efectividad de un programa, su director, puede mejorar su
futura orientacin.
331
Ejercicio 6.1
Durante el ao previo, nueve residentes de una comunidad murieron del mismo tipo de cncer.
Enumere algunas de las razones que puedan justificar una investigacin.
Los pasos descritos en el cuadro estn en orden conceptual. En la prctica, sin embargo, se
pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstacias del brote pueden dictar un
orden diferente. Por ejemplo, se deben implementar las medidas de control tan pronto como la
fuente y el modo de transmisin sean conocidos, ya sea en forma precoz o tarda en cada
investigacin en particular.
As, como en otras reas de la epidemiologa, se compara lo observado con lo esperado. Com,
entonces, se determina lo esperado? Usualmente se compara el nmero de casos con el de las
semanas o meses anteriores o con un perodo comparable durante los aos anteriores al evento,
para lo cual se requiere mantener actualizado el anlisis de la situacin de salud de cada
comunidad.
Generalmente, los investigadores tienen que acudir a las fuentes primarias de los datos por que
no estn disponibles los requeridos:
* Para enfermedades de notificacin obligatoria se pueden utilizar los registros de Sistema
de Vigilancia Epidemiologica del sistema de salud local;
* Para otras enfermedades y condiciones se busca en otras fuentes locales (registro de
egresos hospitalarios, estadsticas de mortalidad, cncer o registros de defectos
congnitos);
* Si los datos locales no estn disponibles, es posible aplicar tasas de municipios vecinos
o datos nacionales; tambin, se puede hablar con los mdicos para determinar si ellos
han visto ms casos de lo usual;
* Finalmente, se puede hacer un sondeo en la comunidad para establecer el transfondo
histrico o cultural de la enfermedad.
An si el nmero de casos actuales reportados excede el nmero de casos esperados, el exceso
no necesariamente indica un brote; el nmero reportado puede aumentar por cambios en el
procedimiento de informe local, cambios en la definicin de caso, aumento en el inters nacional
o local por la enfermedad o un mejoramiento de los procedimientos diagnsticos; adems, un
mdico nuevo o interesado, una enfermera especialista en el control de las infecciones o
facilidades en los centros de salud pueden hacer ver nuevos casos y, ms an, reportarlos sin
que exista un cambio real en la incidencia de la enfermedad. Finalmente, en lugares con cambios
sbitos en el tamao de la poblacin como reas de turismo, de migracin por cosechas, ciudades
universitarias, o festivales, en general, pueden reflejar cambios en el numerador (mayor nmero
de casos reportados) influidos por cambios en el denominador (tamao de la poblacin).
Si se va a investigar un problema aparente, no depende solamente de la verificacin de la
existencia de una epidemia (nmero de casos observados mayor de lo esperado); depende
tambin de la gravedad de la enfermedad, el potencial de transmisin, las consideraciones
polticas, las relaciones pblicas, los recursos disponibles y otros factores.
335
Ejercicio 6.2
En el mes de agosto, se declararon 12 casos nuevos de TBC y 12 casos nuevos de meninigitis
asptica al departamento de salud del municipio. Podra llamarse a cualquiera de los dos grupos
un conglomerado o agrupamiento?, podra llamarse a cualquiera de los dos grupos brote?,
qu informacin adicional podra ser til para responder a estas preguntas?
336
La definicin de caso puede ser delimitada por el tiempo (por ejemplo, si la persona inici la
enfermedad dentro de los ltimos dos meses), por lugar (los residentes de un determinado
municipio o empleados de una planta particular) y por persona (las personas que no tengan
antecedentes previos de enfermedades musculoesquelticas o mujeres premenopusicas).
Cualquiera que sea el criterio, se debe aplicar consistentemente y sin sesgos , a todas las personas
bajo investigacin.
Idealmente, la definicin de caso deber incluir muchos, si no todos, casos reales muy pocos o
ninguno de los llamados falsos positivos (personas que no tienen la enfermedad pero que, sin
embargo, entran en la definicin de caso). Reconociendo la falta de certeza de algunos
diagnsticos los investigadores clasifican a menudo los casos como confirmados, probables o
sospechosos.
Para ser clasificado un caso como confirmado, debe tener la verificacin del laboratorio. Un
caso "probable" habitualmente tiene los hallazgos clnicos tpicos de la enfermedad sin la
confirmacin del laboratorio. Un caso sospechoso tiene menos hallazgos clnicos tpicos. Por
ejemplo, en un brote de diarrea sanguinolenta y sndrome hemoltico urmico (SHU) causado
por E. coli 0157: H7 los investigadores definieron los casos en las siguientes tres categoras:
* Caso confirmado: aislamiento de E. coli 0157:H7 en un coprocultivo o desarrollo de
SHU en un nio escolar, residente en el municipio, con sntomas gastrointestinales
iniciados entre el 3 y el 8 de noviembre de 1990.
* Caso probable: diarrea sanguinolenta con iguales restricciones de tiempo, persona
y lugar.
* Caso sospechoso: dolor abdominal (tipo clico) y diarrea (por lo menos, tres deposiciones
en 24 horas) en un nio en edad escolar, iniciado durante el mismo perodo.
Estas clasificaciones son tiles en varias situaciones. Primero, se podr hacer seguimiento de un
caso aun si el diagnostico no est confirmado. Por ejemplo, se podra clasificar temporalmente
un caso como probable mientras los resultados de laboratorio estn pendientes. El mdico o el
investigador puede decidir no solicitar algunos exmenes de laboratorio requeridos para
confirmar el diagnstico por ser costosos, innecesarios o difcles de obtener. Por ejemplo, durante
un brote de sarampin con un cuadro clnico tpico en una comunidad, los investigadores
podran confirmar slo unos pocos casos e identificar los dems casos con base en los hallazgos
clnicos. Igualmente, mientras se investiga un brote de diarrea en un crucero, los investigadores
tratan de identificar un agente de las heces de unas pocas personas afectadas. Si tales casos
resultan infectados con el mismo agente, se supondr que los dems casos con cuadro clnico
similar pertenecen al mismo brote.
En las primeras fases de la investigacin, a menudo los investigadores usan una definicin de
caso sensible o laxa que incluye los casos confirmados, probable y an los sosopechosos. Despus,
cuando la hiptesis est ms desarrollada, el investigador puede ajustar la definicin de caso
por eliminacin de las posible categoras. Esta estrategia puede ser til en las investigaciones
que requieran desplazamientos a varios hospitales, casas o sitios para recoger informacin porque
es mejor recoger datos extras mientras se est en el campo que tener que volver por ellos. Esto
ilustra un axioma importante en epidemiologa de campo: "recolecte casos mientras pueda".
338
Inicialmente, se utiliza una definicin de caso ms amplia en una investigacin para identificar
la extensin del problema y la poblacin afectada. Las hiptesis importantes pueden provenir
de este proceso. Sin embargo, en epidemiologa analtica, la inclusin de casos falsos positivos
puede producir resultados errneos. Por tanto, cuando se quieren probar hiptesis en la
epidemiologa analtica es importante usar definiciones de caso ms estrictas.
340
S*: escleras
N: nauseas
V: vmito
A: anorexia
F: fiebre
DU: coluria
J: ictericia
HA Ig M: prueba de anticuerpos IgM para hepatitis A
341
Ejercicio 6.3
Revise los formularios de notificacin de seis casos en el Anexo G. Cree un listado utilizando
esa informacin.
342
Tiempo
Tradicionalmente se describe el curso de una epidemia en el tiempo dibujando un histograma
del nmero de casos y la fecha de inicio de los sntomas. Esta grfica es llamada una curva
epidmica y da una vision de la magnitud del brote en el tiempo. La figura 6.2 muestra una
curva epidmica tpica que da una visin simple para un epidemilogo y para alguien que no lo
es.
Una curva epidmica proporciona mucha informacin sobre una epidemia. Primero, con
frecuencia se puede saber en qu punto de su curso est y cul ser su comportamiento en el
futuro. Segundo, despus de identificar la enfermedad, si se sabe su perodo de incubacin
habitual, se puede deducir el perodo probable de exposicin y desarrollar una encuesta enfocada
en este perodo. Finalmente, se puede inferir sobre el patrn epidmico - si la fuente es comn
o propagada o de ambos casos. Para una revisin de los patrones epidmicos vese la Unidad 1.
Cmo dibujar una curva epidmica. Para dibujar una curva epidmica, se debe conocer:
primero la fecha de inicio de los sntomas de cada caso; para la mayora de las enfermedades,
el dato de la fecha es suficiente; para las enfermedades con un perodo de incubacin muy
corto las horas pueden ser ms tiles.
El prximo paso es selecionar la unidad de tiempo para el eje de las X. Habitualmente estas
unidades se basan en el perodo de incubacin de la enfermedad y el tiempo en el que se
distribuyen los casos. Como regla general, la seleccin de la unidad de tiempo es de un 1/8
hasta un 1/3 del perodo de incubacin o aproximadamente, un cuarto del perodo de
incubacin. Por ejemplo, en un brote de intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens
(perodo de incubacin de 10-12 horas) con casos limitados a unos pocos das, se pueden usar
en el eje de las X, unidades de 2-3 horas. Infortunadamente, con frecuencia se necesita dibujar
una curva epidmica sin conocer cul es la enfermedad o cul es su perodo de incubacin. En
343
tales circunstancias, es til dibujar varias curvas epidmicas con diferentes unidades en el eje
de las X y encontrar la que muestre mejor los datos. Por ejemplo, la figura 6.3 presenta los
mismos datos de la 6.2; en la figura 6.2, el eje de las X est dividido en intervalos de tres das,
mientras que los de la 6.3 en unidades de seis das. Cul de las dos produce una impresin ms
til acerca del curso de la epidemia?
Las unidades del eje de las X de las figuras 6.2 y 6.3, son ambas tiles. Ambas demuestran una
epidemia de fuente comn. Se prefieren las unidades de la figura 6.2 porque distribuye los
casos con ms claridad y separa al caso ndice ms claramente.
Figura 6.2. Curva tpica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio, Fayetteville, Arkansas,
noviembre a diciembre de 1978.
Caso
Manejador de alimentos
Caso secundario
Casos
10
Caso ndice
13
19
25
31
Octubre
12
18
24
30
12
Noviembre
18
24
Diciembre
20
Caso secundario
Nmero de casos
15
10
13
Octubre
25
18
30
Noviembre
Fecha de inicio
344
12
24
Diciembre
Finalmente hay que mostrar en la grfica el nmero de casos esperados en el perodo preepidmico (acurdese que una epidemia es la presencia de ms casos de lo esperado). Para
una enfermedad con un husped humano como la hepatitis A, uno de los primeros casos puede
ser una persona que maneja alimentos, quien sera la fuente de la epidemia.
Interpretar una curva epidmica. El primer paso para interpretar una curva epidmica es
considerar su forma general. La forma de una curva epidmica est determinada por el patrn
epidmico (fuente comn versus propagada), el perodo de tiempo durante el cual las personas
susceptibles fueron expuestas, y el mnimo, y mximo perodo de incubacin de la enfermedad,
as como su promedio
Una curva epidmica que tiene un ascenso brusco y un descenso gradual (un patrn logartmico
normal) indica una epidemia de fuente comn de punto; es decir, que las personas estuvieron
expuestas a la misma fuente en un perodo relativamente corto. De hecho, cualquier aumento
sbito en el nmero de casos sugiere una exposicin sbita a una fuente comn.
En una epidemia de fuente comn de punto, todos los casos ocurren dentro del perodo de
incubacin. Si la duracin de la exposicin fue prolongada la epidemia se llama epidemia de
fuente comn de exposicin continua y la curva epidemica tendr una meseta en vez de un
pico. Las epidemias de fuente comn intermitente producen curvas epidmicas irregulares
que reflejan la intermitencia y la duracin de la exposicin y el nmero de personas expuestas.
Una epidemia propagada - de diseminacin de persona a persona - podra tener una serie de
picos progresivamente ms altos con un perodo de incubacin entre cada uno, pero, en realidad,
pocas producen este patrn clsico.
Cuando se examina una curva epidmica, se puede determinar en qu punto de curso se
encuentra la epidemia. Por ejemplo suponga que se grafican los datos de una curva epidmica
como los de la figura 6.4, en los que solamente habra datos hasta el 26 de noviembre, esto es
solamente hasta el punto A. En ese punto, debiera ser claro que la curva est en ascenso y se
podra predecir con seguridad que continuaran ocuriendo nuevos casos. De otra parte, si se
graficara la informacin disponible hasta el punto B se podra dar cuenta de que el brote ya ha
tenido su pico y pronto terminar, aunque dependiendo de la enfermedad, pueden seguir
ocurriendo algunos casos secundarios un poco ms tarde.
Figura 6.4. Curva epidmica con un punto de inflexin A hacia arriba y otro hacia abajo en B.
Caso
Manejador de alimentos
Caso secundario
345
Los casos extremos pueden ser tan informativos como el patrn general. Un caso temprano
puede representar un caso no relacionado con la epidemia, la fuente de la epidemia o una
persona que estuvo expuesta antes del resto de los casos. De manera similar, los casos tardos
pueden representar casos no relacionados con la epidemia, casos con una larga incubacin,
casos secundarios o casos expuestos ms tarde que la mayora de los casos. De otra parte, estos
casos aislados representan a veces datos errneos o mal codificados. Vale la pena examinar tales
casos cuidadosamente porque pueden ser parte del brote o, cuando reflejan exposiciones
inusuales, pueden indicar directamente la fuente.
En una epidemia de fuente comn puntual de una enfermedad conocida con un perodo de
incubacin conocido, se puede usar una curva epidmica para identificar el probable perodo
de exposicin. Esto es clave para escoger las preguntas adecuadas para identificar la fuente de
la epidemia.
Para identificar el probable perodo de exposicin de una curva epidmica se debe:
1. Mirar el perodo de incubacin promedio y mnimo de la enfermedad. Esta informacin
se puede encontrar en el Manual de control de enfermedades transmisibles(3).
2. Identificar el pico del brote o la mediana de los casos y contar hacia atrs en el eje de
las X un perodo de incubacin promedio. Anotar la fecha.
3. Iniciar en el caso ms temprano de la epidemia y contar hacia atrs el perodo mnimo
de la incubacin. Anotar la fecha tambin.
Idealmente, los dos datos deben ser similares e indicar el probable perodo de exposicin. Sin
embargo, esta tcnica no es muy precisa y habitualmente se debe extender el perodo de
exposicin en 10-20% por enciema o por debajo de estos datos. Se debe preguntar sobre
exposiciones durante un perodo ms amplio para tratar de identificar la fuente.
La epidemia de la figura 6.5 es consistente con una fuente comn porque el ltimo caso ocurri
dentro de 35 das (15-50) del primer caso. Por tanto, podemos utilizar la curva epidmica para
identificar el perodo de exposicin ms probable haciendo las siguientes determinaciones:
1. Cul es el pico del brote o la mediana de la fecha de inicio?
El pico del brote ocurri en el intervalo de cuatro das que empieza el 28 de octubre. La
mediana de las fechas de inicio de los 48 casos ocurri entre los casos 24 y 25. Ambos
ocurrieron en el mismo perodo de cuatro das.
2. Cul sera el inicio del perodo de incubacin promedio previo al pico de la epidemia
(fecha mediana)?
Dado que el intervalo que contiene tanto el pico como el caso mediano incluye los cuatro
ltimos das de octubre, al trazar un mes previo, la fecha probable de exposicin caer en
los ltimos das de septiembre.
3. Cul sera el inicio del perodo de incubacin mnimo antes del primer caso?
El caso ms precoz ocurri el 20 de octubre, al sustraer 15 das del 20 de octubre, la fecha
es el 5 de octubre.
Por tanto, debemos explorar las exposiciones alrededor de los finales de septiembre y el principio
de octubre. El resultado coincidi con el perodo cuando haba fallado temporalmente la cloracin
del de agua suministrada en la escuela (4).
346
16
Promedio del
perodo de incubacin
Pico
Estudiante
14
Empleados y profesores
12
Administracin de
inmunoglobulina srica
Casos
10
8
6
Perodo mnimo
de incubacin
4
2
26 30 4
8 12 16 20 24 28 1
347
9 13 17 21 25
Ejercicio 6.4
Utilizando los datos de un brote de hepatitis A, dibuje una curva epidmica. A partir de su curva
epidmica y su conocimiento de los perodos mnimos y promedio de hepatitis A, identifique el
perodo probable de exposicin. Trabaje en el espacio proporcionado en la pgina anterior.
Caso No.
Edad
2
3
6
7
8
9
11
12
13
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
29
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
16
34
15
46
21
14
13
43
14
37
5
11
19
14
35
11
14
14
15
12
50
50
11
15
18
14
15
30
20
14
17
15
Gnero
F
M
M
M
F
M
M
M
M
M
F
F
M
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
F
F
M
M
Fecha de inicio
3-4
6-4
28-4
30-4
1-5
1-5
1-5
1-5
3-5
3-5
3-5
3-5
4-5
4-5
4-5
4-5
4-5
5-5
5-5
5-5
5-5
6-5
7-5
7-5
7-5
7-5
8-5
8-5
9-5
9-5
9-5
9-5
Caso No.
41
43
45
46
47
48
49
50
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
72
74
75
76
Edad
Gnero
37
16
29
5
8
15
14
16
16
19
15
10
6
20
43
15
12
14
34
15
30
16
15
15
16
16
18
12
22
15
14
F
M
F
M
F
F
M
M
M
M
M
F
M
M
M
F
F
M
M
F
M
M
M
M
M
M
F
M
F
F
M
Fecha de inicio
9-5
10-5
10-5
10-5
11-5
11-5
11-5
11-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
13-5
13-5
13-5
13-5
13-5
14-5
14-5
14-5
14-5
15-5
18-5
20-5
24-5
26-5
348
Lugar
La evaluacin del lugar del brote proporciona informacin sobre la extensin geogrfica del
problema, pero puede demostrar tambin agrupaciones o patrones que den claves importantes
en la etiologa. Un mapa con puntos marcados es una tcnica simple y til para ilustrar dnde
viven, trabajan o pueden haber sido expuestos los casos.
En un mapa de puntos de una comunidad, una agrupacin o un patrn puede reflejar la cobertura
del servicio de agua, el movimiento del viento, o la proximidad a un restaurante o una tienda.
En la figura 6.6, por ejemplo, los hogares de los pacientes de Enfermedad de los Legionarios se
muestra en relacin con las torres de enfriamiento de la planta A (1).
En un mapa de puntos de un hospital, asilo de ancianos u otra institucin, la presencia de una
agrupacin concordara con una fuente focal o diseminacin persona a persona, mientras que
los casos dispersos son ms consistentes con un vehculo de diseminacin amplia o una fuente
comn a todos los residentes que no est asociada con la asignacin del cuarto, como un comedor
comunal.
Figura 6.6. Residencia de pacientes con enfermedad de los Legionarios Sheboygan, Wisconsin, 1986.
Caso confirmado
Caso presuntivo
Ro Pigeon
Eisner Ave.
Planta A
C.T.H. Y
8 th. St
North Aven.
US
CG
Koler
Lago
Michigan
Lower Falls Rd
C.T.H. KK
C.T.H. PP
Ro Black
Fuente: 1
Aunque con frecuencia usamos mapas de puntos para localizar viviendas, a veces es ms revelador
marcar los lugares de trabajo. El lugar de trabajo es importante para investigar el "sndrome del
edificio enfermo" y otros desrdenes asociados con el sistema de aire acondicionado. En el
estudio de un brote de infecciones de herida quirrgica en un hospital se pueden marcar los
casos por el quirfano, la sala de reanimacin y el pabelln, para ver si hay agrupaciones.
Incluso, se pueden usar mapas para marcar los sitios de recreacin. Podemos utilizar los mapas
para identificar exposiciones en mbitos recreativos tambin. Por ejemplo, la figura 6.7 muestra
las personas afectadas por shigelosis por el lugar donde nadaron en el ro Mississippi (20).
349
Figura 6.7. Sitios en el ro Mississippi de 22 casos de shigelosis, confirmados por cultivos donde nadaron
en los tres das previos al inicio de los sntomas.
Planta de tratamiento
del drenaje
Canal
Illinois
Parque de
campamentos
Casos
Iowa
Fuente: 20
Si el tamao de la poblacin vara entre las reas de comparacin, un mapa de puntos puede
dar una imagen errnea. Esta es una desventaja del mapa de puntos. En este caso, se debe
marcar la tasa especfica de ataque en el rea con un mapa de rea. Por ejemplo, en la figura
6.8 se muestran las tasas de ataque de tirotoxicosis especficas por condado cerca o en la
frontera de los estados de Minnesota, Dakota del Sur y Iowa (13). Si hubisemos usado un mapa
de puntos para graficar los casos en vez de las tasas, hubisemos interpretado de manera errnea
el riesgo entre los habitantes de Minnehaha. Solamente diecisiete de los habitantes de ese
condado se vieron afectados, excedido solamente por el nmero de enfermos de los condados
Rock (43) y Noble (20). Pero, debido a que la poblacin de Minnehaha es mucho mayor que la
poblacin de esos dos condados, el riesgo es real y relativamente bajo. Debido a que este brote
cruz los lmites estatales llev a darle una perspectiva amplia y a pensar en lo artificial de los
lmites polticos.
Pe r s o n a
La caracterizacin de un brote por persona es la manera de determinar qu poblacin est en
riesgo de padecer la enfermedad. Habitualmente, se definen las poblaciones por las caractersticas
de los hospederos (edad, raza, gnero o estado mdico) o por exposicin (ocupacin, actividades
recreativas, uso de medicamentos, tabaco o drogas). Ambos tipos de caractersticas influyen en
la susceptibilidad a la enfermedad y a las oportunidades para la exposicin. Se usan tasas para
identificar grupos de alto riesgo. Para identificar tasas, se debe primero tener el numerador
(nmero de casos) y el denominador (tamao de la poblacin).
350
Figura 6.8. Tasa de tirotoxicosis por 100.000 habitantes por condado, Minnesota, Dakota del Sur y
Iowa, febrero de 1984 a agosto de 1985.
Minnesota
Dakota
del Sur
1
Lincoln
1
Redwood
Brown
10
Fipestone
2
Minnehaha
5
Lyon
40
Rock
1
Lyon
5
Murray
9
Nobles
2
Osceola
Cottonwood
Jackson
Tasa X 100.000
0
1 - 10
> 11
Iowa
Fuente: 13
Normalmente, la edad y el gnero son factores del hospedero que se evalan primero porque
son las caractersticas de la persona ms fuertemente relacionadas con la exposicin y con el
riesgo de enfermar. Las categoras usadas por edad y gnero en una distribucin de frecuencias
deberan ser las adecuadas para la enfermedad en particular y deberan aparearse con los datos
del denominador.
En muchos brotes, la ocupacin es otra caracterstica personal importante. Aunque se puede
calcular la tasa, es ms dificil conseguir el dato del denominador sobre la ocupacin. Sin embargo,
slo la distribucin de los casos puede sugerir una hiptesis valiosa.
El anlisis de las otras caractersticas personales depende de la enfermedad bajo estudio y del
lugar del brote. Por ejemplo, si se investiga un brote de hepatitis B, se deben considerar las
exposiciones habituales de alto riesgo para la infeccin, como el uso de drogas intravenosas, los
contactos sexuales y el trabajo en el rea de salud. Se puede caracterizar un brote localizado en
una escuela por curso o por aula y por estudiantes versus profesores u otro personal.
Usted podra usar el primer mtodo cuando la evidencia clnica, de laboratorio, de ambiente o
epidemiolgica da tanto apoyo a la hiptesis que no es necesario hacer una evaluacin formal.
Por ejemplo, en un brote de hipervitaminosis D que ocurri en Massachusetts en 1991 se
encontr que todas las pacientes tomaron leche enviada a sus hogares por una sola pasteurizadora
local. Con esta base, los investigadores formularon la hiptesis de que la pasteurizadora era la
fuente y la leche el vehculo. Cuando visitaron la pasteurizadora, rpidamente reconocieron
que en la pasteurizadora estaban aadiendo a la leche, inadvertidamente, una dosis de vitamina
D mayor que la recomendada. No fue necesario evaluar la hiptesis en este caso (CDC, datos
publicados en 1991).
Sin embargo, en muchos otros casos, las circunstancias no son tan claras y es indispensable
utilizar la epidemiologa analtica para evaluar las hiptesis. La caracterstica clave de la
epidemiologa analtica es el grupo de comparacin. Con un grupo de comparacin, usted
puede cuantificar las relaciones entre la exposicin y la enfermedad y evaluar las hiptesis
sobre relaciones causales; el anlisis cuidadoso de los casos es insuficiente para este propsito,
por lo cual se requiere un grupo de comparacin, mediante la utilizacin de uno de los dos
tipos de estudios analticos: cohortes, casos y controles.
Estudios de cohorte
Un estudio de cohorte es la mejor tcnica para estudiar brotes que ocurren en una poblacin
pequea y bien definida. Por ejemplo, podra utilizar un estudio de cohortes si ocurre un brote
de gastroenteritis entre personas que asistieron a una boda y se puede conseguir una lista de
todos los invitados.
En esta situacin, podra contactar cada invitado y hacerle una serie de preguntas, no slo para
determinar si el invitado se enferm (segn la definicin de caso usada), sino tambin qu
bebi y comi, ms an tratando de cuantificar la cantidad consumida.
Despus de recolectar informacin similar de cada invitado, usted podr calcular la tasa de
ataque para aquellos que comieron algn alimento en particular y la tasa de ataque para aqullos
que no lo consumieron. Generalmente, se pueden observar varias caractersticas:
1. La tasa de ataque es ms alta en los expuestos al alimento.
2. La tasa de ataque es ms baja en los no expuestos; entonces, la diferencia o relacin
entre las tasas de ataque es alta.
3. La mayora de los casos eran expuestos; entonces, la exposicin podra "explicar" la
mayora, si no todos los casos.
Adems, se puede calcular la relacin entre las tasas de ataque. Tal relacin se llama el riesgo
relativo (es decir, la razn de riesgos) y mide la asociacin entre la exposicin (alimento) y la
enfermedad. Se puede calcular un c2 u otras pruebas de significacin estadstica para determinar
la probabilidad de encontrar una asociacin tan grande, o ms grande, slo por azar.
El cuadro 6.3, el cual se basa en el famoso brote de gastroenteritis que sigui a la cena de la
iglesia en Oswego, Nueva York en 1940, ilustra el uso de un estudio de cohorte en una
investigacin de brote (12). De 80 personas que asistieron a la cena, 75 fueron entrevistados.
Cuarenta y seis personas cumplan la definicin de caso. La tasa de ataque para aquellos que
comieron y no comieron los 14 alimentos se presentan en el cuadro 6.3.
353
Observe la columna de la tasa de ataque entre aqullos que comieron alimentos especficos.
Cul de estos presenta la mayor tasa de atada de ataque? La mayora de los 46 casos estuvieron
expuestos a ese alimento? La tasa de ataque ms baja fue entre los que no se expusieron a ese
alimento?
Cuadro 6.3. Tasas de ataque por alimentos servidos en la cena de la iglesia, Oswego, New York, abril de
1940.
Nmero de personas que comieron
un alimento especfico
Enfermo
Jamn horneado
Espinaca
Pur de papa (*)
Ensalada de col
Gelatina
Bizcocho
Pan de trigo
Leche
Caf
Agua
Tortas
Helado (vainilla)43
Helado (chocolate)(*)
Ensalada de frutas
Sano
29
26
23
18
16
21
18
2
19
13
27
11
25
4
17
17
14
10
7
16
9
2
12
11
13
54
22
2
Total
46
43
37
28
23
37
27
4
31
24
40
80
47
6
Tasa de
ataque (%)
63
60
62
64
70
57
67
50
61
54
67
3
53
67
17
20
23
28
30
25
28
44
27
33
19
18
20
42
Sano
12
12
14
19
22
13
20
27
17
18
16
21
7
27
Total
29
32
37
47
52
38
48
71
44
51
35
14
27
69
Tasa de
ataque (%)
59
62
62
60
58
66
58
62
61
65
54
74
61
Fuente. 12
Usted debera haber identificado el helado de vainilla, como el vehculo implicado. El dato para
cada posible factor se describe en un cuadro de 2 x 2. El siguiente cuadro de 2 x 2 muestra el
dato del helado de vainilla.
Cuadro 6.4. Tasa de ataque por consumo de helado de vainilla, Oswego, New York, abril de 1940.
Enfermo Sano
Comi helado de vainilla?
S
No
Total
To t a l
43
11
54
79,6
18
21
14,3
46
29
75
61,3
El riesgo relativo calculado es de 79,6 / 14,3, o 5,6. El riesgo relativo indica que las personas que
consumieron el helado de vainilla tuvieron 5,6 veces, la posibilidad de enfermarse que aqullos
que no comieron helado de vainilla. Algunas veces, los cuadros de tasa de ataque como el
cuadro 6.3, incluyen una columna adicional al extremo derecho para los riesgos relativos.
354
Sano
Total
Expuesto
H1
No Expuesto
H2
V2
To t a l
V1
T [| ad - bc| - (T/2)]2
V1 x V2 x H1 x H2
Una vez que se tiene el valor del 2, se debe buscar el valor de p correspondiente en un cuadro
de 2, como se muestra en el cuadro 6.6. Ya que el cuadro de 2 x 2 tiene un grado de libertad,
un 2 mayor que 3,84 corresponde a un valor de p menor que 0,05. Este significa que si se
plane rechazar la hiptesis nula con un valor menor de 0,05 se puede hacer si el valor de 2 es
>3,84.
355
0,50
0,20
0,10
0,05
0,02
0,01
0,001
0,455
1,386
2,366
3,357
4,351
9,342
14,339
19,337
24,337
29,336
1,642
3,216
4,642
5,989
7,289
13,442
19,311
25,038
30,675
36,250
2,706
4,605
6,251
7,779
9,236
15,987
22,307
28,412
34,382
40,256
3,841
5,991
7,815
9,488
11,070
18,307
24,996
31,410
37,652
43,773
5,412
7,824
9,837
11,668
13,388
21,161
28,259
35,020
41,566
47,962
6,635
9,210
11,345
13,277
15,086
23,209
30,578
37,566
44,314
50,892
10,827
13,815
16,268
18,465
20,517
29,588
37,697
43,315
52,620
59,703
356
En la prctica, a veces es difcil decidir quines pueden ser los controles. Cul es la poblacin
exacta de la cual provienen los casos? Adems, se deben considerar asuntos prcticos como la
manera de contactar los controles potenciales, lograr su cooperacin, asegurar que estn libres
de enfermedad y averiguar ms sobre su exposicin. En un brote en una comunidad, una
muestra al azar en una poblacin sana puede, en teora, ser el mejor grupo de control. En la
prctica, sin embargo, las personas en la muestra al azar pueden ser difciles de contactar y
convencer. Muchos investigadores tratan de lograr "controles basados en la poblacin", a travs
de nmeros telefnicos tomados al azar o a travs de sondeos en la comunidad.
Otros grupos control consisten frecuentemente de:
* vecinos del caso
* pacientes del mismo mdico que no tengan la enfermedad en cuestin
* amigos del caso
Mientras los controles conseguidos de esta manera pueden estar ms dispuestos a participar en
el estudio que unos controles basados en la poblacin, pueden no ser representativos de la
poblacin. Estos sesgos en el grupo control pueden distorsionar los datos en cualquier direccin,
enmascarando una asociacin entre la exposicin y la enfermedad, o produciendo una asociacin
espria entre una inocente exposicin y la enfermedad.
En el diseo de un estudio de casos y controles, se deben considerar otros problemas como
cuntos controles se deben tomar. La frmula para el tamao de la muestra ayuda a tomar esta
decisin. En general, cuanto ms sujetos (casos y controles) se use en el estudio, ms fcil ser
encontrar una asociacin.
A menudo, el nmero de casos que se puede usar est limitado por el tamao del brote. Por
ejemplo, en un hospital, cuatro o cinco casos pueden constituir un brote. Afortunadamente, el
nmero potencial de controles ser mayor de lo necesario. En un brote de cincuenta o ms
casos, un control por caso ser usualmente suficiente. En brotes ms pequeos, utilizar dos, tres
o cuatro controles por caso requiera ms esfuerzo.
Como ejemplo, consideremos nuevamente el brote de la enfermedad de los legionarios que
ocurri en Louisiana. Veintisiete casos fueron reclutados en un estudio de casos y controles. Los
investigadores reclutaron dos controles por caso, es decir, un total de 54 controles. Usando
epidemiologa descriptiva, los investigadores no vieron ninguna conexin entre varias torres de
enfriamiento del pueblo. Usando la epidemiologa analtica, los investigadores identificaron
cuantitativamente que los casos y los controles estaban igualmente expuestos a las torres de
enfriamiento. Sin embargo, los casos tenan mucho ms posibilidad de comprar en la tienda de
abarrotes A, como se muestra en el siguiente cuadro de 2 x 2 (6).
Cuadro 6.7. Exposicin en la tienda de abarrotes A, entre casos y controles. Brote de legionelosis,
Louisiana, 1990.
Casos
Controles
Total
Compr en la tienda de
25
28
53
abarrotes A?
No
26
28
27
54
81
To t a l
357
En un estudio de casos y controles, no podemos calcular las tasas de ataque, pues no conocemos
el nmero total de personas de la comunidad que compr y no compr en la tienda de abarrotes
A. Puesto que no podemos calcular las tasas de ataque, no podemos calcular el riesgo relativo.
La medida de asociacin de eleccin en un estudio de casos y controles es la razn de
desigualdades (OR). Afortunadamente, para una enfermedad rara como la legionelosis o muchas
de otras enfermedades que causan ocasionalmente brotes, la razn de desigualdades (OR) iguala
aproximadamente el riesgo relativo que podramos haber encontrado si hubisemos podido ser
capaces de realizar un estudio de cohorte.
La razn de desigualdades (OR) se calcula como ad/bc. La razn de desigualdades para la tienda
de abarrotes A es entonces 25 x 26 / 28 x 2, o 11,6. Este dato indica que las personas expuestas
a la tienda de abarrotes A, tenan 11,6 veces las posibilidades de desarrollar la enfermedad de
los legionarios que las personas no expuestas a la tienda!
Para evaluar la significancia estadstica de este hallazgo, podemos calcular la prueba de 2 usando
la siguiente frmula:
2 =
= 24815.324,25 / 2163.672
= 11,47
Refirindonos al cuadro 6.6, un 2 de 11,47 corresponde a un valor de p menor de 0,001. Un
valor de p pequeo significa que la hiptesis nula es altamente improbable y los investigadores
rechazan la hiptesis nula.
358
Ejercicio 6.5
Usted ha sido llamado para ayudar en la investigacin de un conglomerado de 17 hombres que
desarrollaron leucemia en una comunidad. Algunos de ellos trabajaron como electricistas y
otros como radiooperadores. Qu diseo de estudio escogera para investigar la posible
asociacin entre los campos electromagnticos y la leucemia?
359
Ejercicio 6.6
Para estudiar una erupcin cutnea entre trabajadores de tienda de abarrotes, los investigadores
realizaron un estudio de cohortes. El siguiente cuadro muestra la fecha de exposicin al apio.
Cul es la apropiada medida de asociacin? Calcular esta medida y una prueba de 2 para
significancia estadstica.
con erupcin
Expuesto
al apio
S
No
Total
25
5
30
Sin erupcin
31
65
96
Total
56
70
126
44,64%
7,14%
23,81%
360
Finalmente, hay que recordar que una de las razones para investigar los brotes es para ampliar
el conocimiento. Un brote es un experimento natural que no sera tico crear intencionadamente,
pero que puede servir para el aprendizaje cuando ocurre naturalmente. Por ejemplo, en el
brote descrito anteriormente de hipervitaminosis D, en Massachusetts, los investigadores
rpidamente evidenciaron que la fuente era una dosis extra de vitamina D en la leche. Despus
de que establecieron las medidas de control apropiadas, los investigadores usaron el experimento
natural para caracterizar el espectro de los efectos en la salud causados por una sobreexposicin
a la vitamina D (CDC, datos no publicados, 1991). Esto permiti que los investigadores ganaran
conocimiento sobre un problema inusual y tomaran acciones rpidas para retirar la causa.
Cuando ocurre un brote, no importa si es rutinario o inusual, hay que considerar qu preguntas
sobre la enfermedad en cuestin quedaron sin contestar y qu tipo de estudio se puede hacer
en este ambiente para contestar a estas preguntas. Las circunstancias pueden permitir que se
aprenda ms sobre la enfermedad, sus vas de transmisin, las caractersticas del agente, los
factores del husped. Por ejemplo, un brote de parotiditis en una poblacin altamente inmunizada
puede ser la ocasin para estudiar la vacuna y la duracin de la proteccin.
362
En otras situaciones, usted puede dirigir las medidas de control a la interrupcin de la transmisin
o la exposicin. En un asilo de ancianos con una infeccin en particular, se puede separar a los
infectados en un rea para prevenir la transmisin a los otros. Se puede instruir a las personas
que deseen disminuir el riesgo de adquirir la enfermedad de Lyme para que eviten reas boscosas
y que usen repelentes y ropas protectoras.
Finalmente, en algunos brotes se pueden dirigir las medidas de control hacia la disminucin de
la susceptibilidad del husped. Dos ejemplos son la inmunizacin contra la rubola y la
quimioprofilaxis contra la malaria para viajeros.
363
Ejercicio de revisin
Ejercicio 6.7
Este ejercicio de revisin es un estudio de caso de un brote de enteritis durante un peregrinaje
a la Mecca. Luego de leer este estudio de caso y responder las 16 preguntas, el estudiante estar
en condiciones de:
* Definir una epidemia, un brote y un conglomerado
* Crear y entender los usos de una definicin de caso
* Dibujar una curva epidmica
* Calcular las tasas de ataque para alimentos especficos
* Enumerar los pasos en la investigacin de un brote agudo
Figura 6.9. Ilustracin de la Kaaba en la Meca.
364
365
Descripcin de la peregrinacin
La misin mdica kuwait, consistente de 112 miembros, viaj en automvil desde Kuwait a La
Meca. El 30 de octubre todos los miembros de la misin durmieron en Muna. Con la salida del
sol el 31 de octubre, emprendieron el viaje a Arafat donde a las 8:00 a.m., tomaron t con o sin
leche en el desayuno. La leche fue preparada inmediatamente antes de su consumo mezclando
leche en polvo con agua hervida. El resto del da fue dedicado a los servicios religiosos. A las
2:00 p.m. se sirvi un almuerzo para los miembros de la misin que lo desearon. Se trat de una
comida tpica kuwait consistente en tres platos: arroz, carne y salsa de tomate. La mayora de
los individuos consumieron de los tres platos. El almuerzo haba sido preparado en Muna el 30
de octubre y transportado a Arafat en camin a primera hora del 31 de octubre. Con la puesta
de sol del 31 de octubre, los miembros de la misin regresaron a Muna.
Descripcin clnica
El investigador identific un total de 66 casos de gastroenteritis. El comienzo en todos los casos
fue agudo, caracterizado por diarrea y dolor abdominal. De forma infrecuente aparecieron
nuseas, vmitos y sangre en las heces. Ningn paciente principalmente tuvo fiebre. Todos se
recuperaron en el curso de 12 a 24 horas. Aproximadamente, el 20% de los individuos enfermos
solicitaron atencin mdica. El investigador no obtuvo ninguna muestra fecal para su examen.
Pregunta 3. Desarrolle una definicin inicial de caso.
Pregunta 4. Haga un listado de las principales categoras de enfermedades que deberan ser
consideradas en el diagnstico diferencial de un brote de enfermedad gastrointestinal.
Nota: estos conceptos no han sido tratados en este curso. Si no est familiarizado con los
agentes etiolgicos posibles, revise el tema para dar su respuesta.
366
Pregunta 5. Qu informacin clnica y epidemiolgica podra ser til para la determinacin del
(los) posible(s) agente(s) etiolgico(s)?
Pregunta 6. Los investigadores kuwaites distribuyeron un cuestionario entre todos los miembros
de la misin. Qu informacin solicitara usted en este cuestionario?
Parte II
Los investigadores determinaron que de los 64 casos que comenzaron durante la peregrinacin,
todos haban almorzado en Arafat a las 2:00 p.m. el 31 de octubre. Quince miembros de la
misin no almorzaron; ninguno enferm.
Pregunta 7. Calcule la tasa de ataque para los que almorzaron y los que no lo hicieron. Qu
concluira?
367
El cuadro 6.8 (pginas 394-395) presenta alguna de la informacin recogida por los investigadores.
Los dos miembros que desarrollaron la enfermedad antes del 31 de octubre han sido excluidos.
Los 15 miembros de la misin que no almorzaron ese da en Arafat, no estn incluidos en el
cuadro
Pregunta 8. Usando perodos de tiempo apropiados, dibuje una curva epidmica.
Pregunta 9. Hay algn caso en el que el tiempo de aparicin parezca inconsistente?, cmo
podra explicarse?
Pregunta 10. Modifique el grfico que ha dibujado (pregunta 8) para ilustrar la distribucin de
los perodos de incubacin.
368
Pregunta 12a. Calcule la frecuencia de cada sntoma clnico entre los casos.
Pregunta 12b. Cmo le ayuda la informacin sobre los sntomas y los perodos de incubacin a
reducir las posibilidades del diagnstico diferencial? (Puede dirigirse al Compendio Abreviado
de enfermedades gastrointestinales alimentarias agudas en el Apndice E).
369
Pregunta 13a. Usando los datos de consumo de alimentos del cuadro 6.8, complete el punto 7
del formulario "Investigacin de un brote alimentario" del Apndice F.
Pregunta 14. Proyecte nuevas investigaciones que se debieran llevar a cabo. Haga un listado
del factor o factores que podran haber llevado a la contaminacin de la comida implicada.
370
Cuadro 6.8. Caractersticas seleccionadas de los miembros de la misin mdica kuwaiti, que almorzaron
en Arafat, Arabia Saudita, el 31 de octubre de 1979.
Inicio de Enfermedad
Id
Edad
31
77
81
86
15
17
18
35
88
76
71
1
27
28
29
30
50
59
67
72
73
60
61
51
52
58
22
25
32
38
79
80
37
65
66
87
89
90
91
92
70
2
21
40
78
82
83
36
28
33
29
38
48
35
30
27
29
50
39
36
44
48
35
29
51
40
58
28
31
38
32
37
30
35
30
50
26
29
28
30
34
45
41
43
43
38
37
31
34
38
38
27
39
40
Gnero
Fecha
Hora
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
17 hrs.
17 hrs.
22 hrs.
22 hrs.
22 hrs.
22 hrs.
22 hrs.
23 hrs.
23 hrs.
23 hrs.
0 hrs.
1 hrs.
1 hrs.
1 hrs.
1 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
Alimentos
Arroz
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Carne
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Signos/sntomas*
ST*
SH
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
C
C
C
C
SH
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
D
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
SH
SH
N
SH
SH
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
SH
C
C
C
*ST: salsa de tomate; D: diarrea; C: calambres; SH: sangre en heces; N: nuseas, V: vmito, F: fiebre
371
Hora
Alimentos"
Id.
Edad
Sexo
84
14
16
93
94
33
34
85
43
69
4
5
32
12
74
75
95
6
7
8
92
10
11
13
23
24
26
36
39
41
42
44
45
46
47
48
49
53
54
55
56
57
62
63
34
52
40
30
39
55
28
38
38
30
30
45
9
22
44
45
40
38
52
35
7
40
40
50
29
27
47
60
27
30
38
50
27
31
46
38
36
36
27
40
30
25
50
44
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
F
F
M
M
M
F
F
F
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
64
47
sano
68
31
sano
5 hrs.
6 hrs.
6 hrs
6 hrs.
6 hrs.
7 hrs.
7 hrs.
7 hrs.
9 hrs.
9 hrs.
10 hrs.
10 hrs.
13 hrs.
14 hrs.
14 hrs.
17 hrs.
23 hrs.
Arroz
Carne
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Signos/sntomas*
ST*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
SH
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
SH
SH
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
*ST: salsa de tomate D: diarrea; C: calambres; SH: sangre en heces; N: nuseas, V: vomito, F: fiebre
372
Parte III
El almuerzo servido en Arafat a las 2:00 p.m. del 31 de octubre, fue preparado a las 10:00 p.m.
de la noche anterior en Muna. Consista en arroz hervido, trozos de cordero fritos en aceite, y
salsa de tomate preparada con tomates frescos que fueron cortados y guisados. El arroz hervido
se dispuso en dos calderos grandes y el cordero se dividi sobre l. La salsa de tomate se guard
en un tercer caldero.
Estos calderos fueron cubiertos con tapas metlicas y situados en un lugar entre rocas cerca de
la cocina, donde permanecieron por la noche. Presumiblemente no fueron tocados por nadie
durante ese tiempo. Temprano en la maana del 31 de octubre, los calderos fueron transportados
en camin desde Muna a Arafat, donde permanecieron en el vehculo hasta las 2:00 p.m. La
temperatura en Arafat al medioda fue de 35 C. La comida no se refriger desde el momento
de la preparacin hasta su consumo.
Se entrevist intensamente a los cocineros y otros individuos que ayudaron en la preparacin
de la comida, por si hubiese entre ellos alguna enfermedad presente antes, o en el tiempo en
que se prepar el almuerzo. Todos los individuos negaron haber tenido cualquier enfermedad
y no supieron de ninguna enfermedad entre otros miembros del grupo responsable de la
preparacin del almuerzo. No se tomaron muestras de ninguno de los cocineros para su anlisis
en laboratorio.
Lo que sigue es un extracto literal tomado del informe elaborado por el epidemilogo que
investig la epidemia:
Este cuadro clnico sugiere probablemente una infeccin por Clostridium perfringens. Este
organismo podra ser detectado en los alimentos consumidos, as como en las heces de los
pacientes. No obstante, no era posible realizar ningn tipo de procedimiento de laboratorio en
el lugar de la epidemia. Todas las investigaciones llevadas a cabo se basaron enteramente en
fundamentos epidemiolgicos.
El perodo de incubacin, as como otros datos extrapolados de anlisis epidemiolgicos sugieren
que Clostridium perfringens es el agente causal. Este organismo est ampliamente distribuido
en la naturaleza, especialmente en la tierra y el polvo. Por tanto, hay muchas oportunidades
para la contaminacin de los alimentos. Si a la carne cocinada se le facilita una refrigeracin
lenta en condiciones anaerbicas, las esporas que podran haber sobrevivido durante el guiso o
las que podran aparecer posteriormente procedentes del polvo, podran germinar y, en el
curso de pocas horas, producir gran cantidad de bacilos vegetativos. De hecho, el campamento
de peregrinos de Muna no dispone de facilidades para cocinar en condiciones higinicas. La
comida se prepara habitualmente en un lugar polvoriento abierto a los vientos existentes,
crendose una situacin ideal para la contaminacin por perfringens.
El tipo de organismo, el tipo de alimento que suele contaminar, sus caractersticas de diseminacin
y las diferencias en las tasas de ataque entre los que consumieron carne y los que no, son
factores que apuntan a sta como la probable fuente de infeccin de esta epidemia.
Conclusin: La enfermedad enterca aguda en Arafat, afect a muchas personas de forma
epidmica. Se trat de un brote a partir de una fuente comn, la carne consumida en el almuerzo
en Arafat. El perodo de incubacin fue alrededor de 13 horas. La enfermedad se caracterizaba
por dolor tipo clico y diarrea, sin elevacin de la temperatura. El agente responsable de este
brote fue muy probablemente C.perfringens.
373
El almuerzo en Arafat, debera haber sido preparado el mismo da de su consumo o haber sido
refrigerado en caso de que debiera ser elaborado el da anterior. A pesar que las cocinas no
podan ser totalmente equipadas para cumplir las medidas de seguridad esenciales en un lugar
como Muna, s deberan ser provistas de medidas esenciales para proteger la comida de la
contaminacin. La comida sobrante en Arafat debera ser desechada tras la investigacin, pero
no quedaba nada en ese momento.
Las investigaciones epidemiolgicas llevadas a cabo en esta epidemia pudieron explorar la
naturaleza de este brote y responder a la mayora de las preguntas que se planteaban. La
investigacin de laboratorio, aunque til para detectar los organismos causales, no debera sustituir
a los mtodos epidemiolgicos ms eficientes, en la exploracin de estas epidemias. La carencia
de facilidades para disponer de un laboratorio para detectar los organismos causales en brotes
alimentarios no deberan derrotar al epidemilogo investigador ni hacerle dudar y perder
confianza en sus herramientas epidemiolgicas.
Pregunta 15. En el contexto de este brote, qu medidas de control recomendara?
374
376
Un ejemplo de un listado lineal de los formularios de declaracin de los seis casos puede verse
a continuacin:
No. Iniciales
Id
1
2
3
4
5
6
KR
DM
JG
RD
NT
AM
Fecha
de inicio
23/07
27/07
14/08
25/07
04/08
11/08
Diagnstico
Cmo
se confirm
Probable triquinosis
Triquinosis
Probable triquinosis
Triquinosis
Triquinosis
R/O triquinosis
no hecho
Biopsia
No hecho
Serologa
No hecho
Pendiente
29
33
26
45
27
54
M
M
M
M
F
F
Columbia
Columbia
Columbia
King
Columbia
Clayton
Mdico
Boda
ClevelandMcKay
Goodman
Baker
Gibbs
Webster
Stanley
Manson
s
s
s
s
s
s
N mero de casos
10
= 1 caso
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
=
2
T[|ad-bc| - (T/2)]2
[ V1 x V2 x H1 x H2 ]
= 249435.774 / 11289.600
= 22,09
Una 2 de 22,09 corresponde a un valor de p<0,00001. Un valor de p tan pequeo indica que
la hiptesis nula es altamente improbable, por lo que los investigadores la rechazaron.
378
379
Definicin de caso:
Clnica: aparicin aguda de dolores, clicos abdominales o diarrea.
Tiempo: aparicin tras el medio da del 31 de octubre y antes del 2 de noviembre.
Lugar/persona: miembro de la misin mdica kuwait, de camino hacia La Meca.
Nota: los investigadores kuwaites ya haban decidido que el almuerzo del da 31 de octubre
era el alimento responsable y haban definido como caso de enteritis asociada con el brote una
persona de la misin kuwait que almorz en Arafat a las 2:00 p.m. del 31 de octubre y que
posteriormente desarroll dolor abdominal o diarrea antes del 2 de noviembre, de 1979.
Sin embargo, en este momento de sus consideraciones sobre el brote, usted no ha implicado
an el almuerzo y probablemente sera prematuro limitar su definicin de caso a aqullos que
almorzaron ese da.
Pregunta 4. Haga un listado de las principales enfermedades que deberan ser consideradas
en el diagnstico diferencial de un brote de enfermedad gastrointestinal.
Respuesta 4.
Principales categoras: Bacteriana
Viral
Parasitaria
Toxinas
Ms especficamente:
Diagnstico diferencial de enfermedad alimentaria entrica aguda
Bacterias y toxinas
Bacillus cereus
Campylobacter jejuni
Clostridium botulinum
(sntomas iniciales)
Clostridium perfringens
Escherichia coli*
Salmonella, no tifoidea
Salmonella typhi
Shigella
Staphylococcus aureus
Vibrio cholerae O1
Vibrio cholerae no-O1
Vibrio parahemolyticus
Yersinia enterocolitica
Virus
Agentes Norwalk-like*
Por ejemplo (virus de 27 nm)
Rotavirus
To x i n a s
Metales pesados (especialmente cadmio, cobre, estao, zinc)*
Hongos
Pescado y mariscos
(por ejemplo, escombroide, ciguatera
Insecticidas
Parsitos
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
*: Estos agentes son muy compatibles con las siguientes caractersticas de este brote
* Comienzo agudo
* Signos y sntomas del tracto gastrointestinal bajo
* Sin fiebre
* Proporcin importante que requiere atencin mdica
* Sin mencin de manifestaciones no entricas (dermatolgicas, neurolgicas)
No obstante, usted an no ha alcanzado el punto en su investigacin,de considerar las posibilidades
etiolgicas ms probables de la enfermedad.
380
381
Pregunta 7. Calcule la tasa de ataque para los que almorzaron y los que no lo hicieron. Qu
concluira?
Respuesta 7.
112 miembros de la misin
-15 miembros que no almorzaron
- 2 miembros enfermos antes de la peregrinacin
95 con riesgo de desarrollar la enfermedad
64 enfermaron entre los que almorzaron
0 enfermaron entre los que no almorzaron
Tasa de ataque para los que almorzaron:
64 enfermos / 95 en riesgo = 67%
Tasa de ataque para los que no almorzaron:
0 enfermos / 15 en riesgo = 0%
Conclusin: El almuerzo est fuertemente asociado con la enfermedad.
Pregunta 8. Usando perodos de tiempo apropiados, dibuje una curva epidmica.
Respuesta 8.
Puntos que deben considerarse sobre las curvas epidmicas:
1. La curva epidmica es una herramienta bsica de los epidemilogos para
a. Establecer la existencia de una epidemia vs. endemia.
b. Delimitar el curso temporal y la magnitud de una epidemia.
c. Desarrollar inferencias sobre transmisin, por ejemplo, fuente comn, persona
a persona, exposicin intermitente. Note que cambiando el intervalo en el
eje de las X se puede alterar significativamente la forma de una curva
epidmica.
d. Predecir el curso futuro de una epidemia: cundo acabar, comienzo de una
segunda elevacin, aparicin de casos secundarios, etc.
2. En brotes por fuente comn de infeccin, el ancho de la curva est determinado por el
perodo de incubacin, la variabilidad de las dosis y la susceptibilidad del husped.
3. Frecuentemente, unos cuantos casos no caen dentro del cuerpo de una curva epidemiolgica.
Estas excepciones pueden ser bastante importantes - como casos ndices u otras situaciones
especiales.
382
4. Una regla de oro: cuando se conoce el perodo de incubacin, el perodo temporal mximo
en el eje de las X no debera exceder habitualmente 1/4 - 1/3 del perodo de incubacin.
Resumen de la distribucin temporal (ver figura 6.11a).
a.
Inicio de los casos en un perodo de 31 horas desde las 5:00 p.m. del 31 de
octubre hasta las 11:00 p.m. del 1 de noviembre.
b.
c.
El pico (12 casos) tuvo lugar a las 3:00 a.m. del 1 de noviembre
d.
La hora media del inicio = 3:30 a.m. del 1 de noviembre (rango medio
real = 32,5, lo que cae entre los intervalos de medida de las 3:00 y las 4:00
a.m.).
e.
Figura 6.11a. Epidemia asociada con casos de enteritis, por hora de inicio de enfermedad, Misin de
Kuwait, Arafat, Arabia Saudita. 31 de octubre al 1 de noviembre de 1979.
Nmeros de casos
15
ID
80
79
10
= 1 caso*
73
61
60 92 84
98 91 83
52 90 82
77
31
2
PM
Octu bre 31
86
72 51 80 78
81
29 67 36 87 70 94
18 80
28 99 32 66 40 93 85
17 76
27 90 25 65 21 16 34
13 35 71 1
30 22 37
14 33
10 11 12 1
AM
60 5
9
74
3
12
10 11 12 1
43 4
8
75
3
No viem bre 1
96
6
PM
10 11 12
Hora de inicio
*ID: se incluye slo por referencia
Pregunta 9. Hay algn caso en el que el tiempo de aparicin parezca incongruente?, cmo
podra explicarse?
Respuesta 9.
1. Los dos casos (Nos. 31 y 77) que comienzan a las 5:00 p.m. del 31 de octubre.
a. Enfermedades no relacionadas con el brote?
b. Exposicin ms temprana al factor alimentario?, cocineros?
c. Perodos de incubacin ms cortos?, dosis mayores?, susceptibilidad aumentada?
d. Tiempo de comienzo incorrecto?
383
15
ID
Nmeros de casos
80
Hora de inicio
79
10
= 1 caso*
73
61
60 92 84
98 91 83
52 90 82
86
72 51 80 78
81
29 67 36 87 70 94
18 80
28 99 32 66 40 93 85
77
17 76
27 90 25 65 21 16 34
60 5
74
31
13 35 71 1 30 22 37 2 14 33
43 4
3 12
PM
Octubre 31
10 11 12 1
AM
10 11 12 1
75
3
Noviembre 1
96
6
PM
10 11 12
Perodo de
incubacin
*ID: se incluye slo por referencia
384
Respuesta 11.
Mnimo = 3 horas
Mximo = 33 horas
Media = 14 horas
Mediana = 13,5 horas (rango medio = (64 + 1) / 2 = 32,5, lo que cae entre los intervalos
de 13 y 14 horas)
Moda = 13 horas
Rango = mximo - mnimo = 30 horas
Desviacin tpica = 5 horas
Nota: El rango en el que cae alrededor del 95% de las observaciones = x 1,96 (aproximado
a 2 desviaciones estndar = 4 a 24 horas (ver Unidad 3 para entender mejor los pasos de este
clculo).
Comentario
El perodo de incubacin (aunque no necesariamente las caractersticas clnicas) concuerda
con el de Clostridium perfringens, Salmonella, Vibrio parahemolyticus y Bacillus cereus. Es, al
contrario, un poco corto para Escherichia Coli enterotoxignica y Vibrio cholerae no-O1.
Demasiado largo para la enterotoxina del estafilococo, metales pesados, qumicos y la mayora
de las toxinas producidas por pescados, mariscos y hongos. Las enfermedades con signos y
sntomas gastrointestinales altos como nuseas y vmitos, e intoxicaciones por qumicos, metales,
etc., habitualmente tienen perodos de incubacin cortos, mientras que las enfermedades con
signos y sntomas gastrointestinales predominantemente bajos, como diarrea, suelen tener
perodos de incubacin ms largos.
Pregunta 12a. Calcule la frecuencia de cada sntoma clnico entre los casos.
Respuesta 12a.
Distribucin de frecuencias de signos y sntomas entre los casos asociados con el brote de gastroenteritis,
Misin Kuwaiti, Arafat, Arabia Saudita, 31 de octubre al 1 de noviembre de 1979 (N = 64)
Signos o sntomas
Diarrea
Dolor abdominal
(diarrea + dolor abdominal)
Sangre en heces
(diarrea + sangre en heces)
(Diarrea +Dolor abdominal+ Sangre en heces)
Nuseas
Vmitos
Fiebre
385
Nmero de casos
Porcentaje
62
52
(50)
8
(5)
(3)
2
2
0
97
81
(78)
13
(8)
(5)
3
3
0
Total
Tasa de
ataque
Total
Tasa de
ataque
Arroz
62
31
93
66,7%
100,0%
Carne
63
25
88
71,6 %
14,3%
S . T.
50
26
76
65,8%
14
19
73,7%
386
sano
Total
Tasa de ataque
a+b
TA1 = a/(a+b)
No
c+d
TA2 = c/(c+d)
a+c
b+d
T= a+b+c+d
Enfermo
sano
Total
Tasa de ataque
Comi
62
31
93
62/93 = 66,7%
Arroz
No
2/2 = 100,0%
64
31
Enfermo
Comi
Carne
No
sano
Total
25
88
63/88 = 71,6%
1/7 = 14,3%
64
31
sano
Total
RR = 66,7/100
= 0,67
Tasa de ataque
63
Enfermo
RR = TA1/TA2
RR = 72,6/14,3
= 5,0
Tasa de ataque
Comi
50
26
76
50/76 = 65,8%
Salsa de tomate
No
14
19
14/19 = 73,7%
64
31
RR = 65,8/73,7
= 0,89
Uno de los casos admiti no haber comido carne, lo cual se podra explicar de diferentes
formas:
* Enfermedad no relacionada
* Contaminacin cruzada, por ejemplo, servido por la misma persona, cuchara, plato,
mesa, etc. o de la carne al arroz
* Error en la declaracin (por ejemplo, se olvid o lo neg deliberadamente)
* Error en la trascripcin (por ejemplo, respuesta mal recolectada)
Nota: la evidencia epidemiolgica establece una asociacin entre la exposicin al factor y la
enfermedad posterior pero no prueba una relacin causal.
Pregunta 14. Proyecte nuevas investigaciones que debieran llevarse a cabo. Haga un listado
con el factor o factores que podran haber llevado a la contaminacin de la comida implicada.
Respuesta 14.
A.
B.
389
390
Prueba de autoevaluacin 6
Ahora que ya ha ledo la Unidad 6 y ha completado los ejercicios, debiera estar preparado para
empezar con la prueba de autoevaluacin. Esta prueba est diseada para ayudarle a valorar en
qu medida ha aprendido el contenido de esta leccin. Podr remitirse al texto de la leccin en
aqullo en que se encuentre inseguro de su respuesta, pero recuerde que al final se tratar de
un examen a libro cerrado. Encierre con un crculo las respuestas correctas a cada pregunta.
1. La(s) ms comn(es) va(s) en que un departamento local de salud descubre la existencia
de un brote es/son: (encierre con un crculo lo que aplique)
a. Recibiendo las llamadas de residentes afectados
b. Recibiendo las llamadas de los agentes de salud
c. Revisando todas las declaraciones de casos recibidas cada semana para detectar
caractersticas comunes
d. Desarrollando anlisis descriptivos de los datos de vigilancia cada semana
e. Desarrollando anlisis de series temporales para detectar desviaciones de los valores
esperados basadas en las semanas anteriores y en perodos de tiempo comparables
durante los aos previos
2. En un brote que comienza de una enfermedad, con fuente y va de transmisin desconocidas,
la razn primaria de una investigacin se relaciona con:
a. Prevencin y control
b. Entrenamiento del personal
c. Ampliar el conocimiento sobre la enfermedad
d. Responsabilidad con los problemas de la comunidad
e. Responsabilidad legal
1.
2.
3.
4.
5.
Verificar el diagnstico
6.
7.
392
Nmero de casos de enfermedad x reportado al departamento Estatal de salud por condados A-D
Semana que termina el
Departamento
A
B
C
D
12/13
4
12
1
1
12/20
12/27
1/3
3
9
0
1
2
0
1
0
2
0
2
1
1/10
1/17
3
24
7
0
1
15
9
0
393
394
14. Cules de las siguientes aseveraciones son ciertas al dibujar una curva epidmica?
(Encierre con un crculo lo que aplique).
a. El eje de las Y refleja las fechas de comienzo de la enfermedad
b. El intervalo de tiempo debera ser menor que un octavo del perodo de incubacin
mnimo de la enfermedad.
c. El tipo de grfico debera ser un histograma.
d. El grfico debera comenzar con el primer caso de la epidemia.
15. El perodo de incubacin mnimo para la infeccin alimentaria por Clostridium perfringens
es de 8 horas y el perodo de incubacin medio es de 10 a 12 horas. Basndose en el grfico
que se muestra abajo, cundo es el probable perodo de exposicin?
a. 6 de octubre, perodos 1-2 (12:01 a.m. a 8:00 a.m.)
b. 6 de octubre, perodos 2-3 (4:01 a.m. hasta medioda)
c. 6 de octubre, perodos 3-4 (8:01 a.m. a 4:00 p.m.)
d. 6 de octubre, perodos 4-5 (12:01 p.m. a 8:00 p.m.)
e. 6 de octubre, perodos 5-6 (4:01 p.m. hasta medianoche)
Figura 6.12. Fecha y tiempo de inicio (por perodos de 4 horas comenzando a las 12:01 a.m. de cada da).
Nmero de casos
= 1 caso
Oct. 6
16. La distribucin geogrfica de casos debera ser tabulada o ubicada en un mapa segn:
a. La residencia de cada caso
b. Lugar de ocupacin habitual, colegio, u otra exposicin diaria primaria
c. Centro sanitario donde se realiz el diagnstico
d. Localizacin en que tuvo lugar el comienzo de la enfermedad
e. Alguna variable de "lugar" que produzca un patrn significativo de distribucin
395
396
Alimento
Comi alimento
especfico
Enfermo
Sano
To t a l
Ensalada de macarrones
Ensalada de patatas
Ensalada de frjoles (tres granos)
Ponche
Helado
25
17
43
40
20
15
38
47
52
1
40
55
90
92
21
No comi alimento
especfico
Enfermo
S a n o To t a l
20
28
2
5
25
39
16
7
4
53
59
44
9
7
78
22. Tras asistir a una fiesta de despedida para el director de la agencia, muchos de los miembros
del equipo del departamento de salud presentaron gastroenteritis. Todos los asistentes fueron
entrevistados por la enfermera de salud pblica que recientemente haba terminado el curso a
distancia del CDC, Principios de Epidemiologa. Calcule la medida adecuada de asociacin
para cada uno de los productos alimenticios caseros mostrados en la tabla de arriba. Para qu
alimento es mayor la medida de asociacin?
a. Ensalada de macarrones
397
398
Referencias
1. Addis DG, Davis JP, LaVenture M, Wand PJ, Hutchinson MA, McKinney RM. Communityacquired Legionnaires' disease associated with a cooling tower: evidence for longer-distance transport
of Legionella pneumophila. Am J Epidemiol 1989;130:557-68.
2. Bender AP, Williams AN, Johnson RA, Jagger HG. Appropiate public health responses to
clusters: the art of being responsibly responsive. Am J Epidemiol 1990;132:S48-S52.
3. Benenson AS (ed). Control of Communicable Diseases in Man. Fifteenth Edition. Washington, DC:
American Public Health Association, 1990.
4. Caldwell GG. Twenty-two years of cancer cluster investigations at the Centers for Disease Control.
Am J Epidemiol 1990;132:S43-S47.
5. Centers for Disease Control. Hepatitis-Alabama. MMWR 1972;21:439-44.
6. Centers for Disease Control. Legionnaires' disease outbreak associated with a grocery store mist
machine -Louisiana, 1989. MMWR 1990;39:108-10.
7. Centers for Disease Control. Pertussis -Washington, 1984. MMWR 1985;34:390-400.
8. Devier JR, Brownson RC, Bagby JR, Carlson GM, Crellin JR. A public health response to
cancer clusters in Missouri. Am J Epidemiol 1990;132:S23-31.
9. Fiore BJ, Hanrahan LP, Anderson HA. State health department response to disease cluster reports:
a protocol for investigation. Am J Epidemiol 1990;132:S14-22.
10.Fraser DW, Tsai TF, Orenstein W, et al. Legionnaires'disease: description of an epidemic of
pneumonia. N Engl J Med 1977;297:1189-97.
11.Goodman RA, Buehler JW, Koplan JP. The epidemiologic field investigation: science and judgment
in public health practice. Am J Epidemiol 1990;132:9-16.
12.Gross M. Oswego County revisited. Public Health Rep 1976;91:168-70.
13.Hedberg CW, Fishbein DB, Janssen RS, et al. An outbreak of thyrotoxicosis caused by the
consumption of bovine thyroid
gland in ground beef. N Engl J Med 1987;316:993-8.
14.Hertzman PA, Blevins WL, Mayer J, Greenfield B, Ting M, Gleich GJ. Association of the
eosinophilia-myalgia syndrome with the ingestion of tryptophan. N Engl J Med 1990;322:869-73.
15.Hopkins RS, Juranek DD. Acute giardiasis: an improved clinical case definition for epidemiologic
studies. Am J Epidemiol 1991; 133:402-7.
16.Hutchins SS, Markowitz LE, Mead P, et al. A school-based measles outbreak: the effect of a
selective revaccination policy and risk factors for vaccine failure. Am J Epidemiol 1990;132:157-68.
17.MacDonald KL, Spengler RF, Hatheway CL, et al. Type A botulism from sauteed onions. JAMA
1985;253:1275-78.
18.Neutra RR. Counterpoint from a cluster buster. Am J Epidemiol 1990;132:1-8.
19.Rimland D, Parkin WE, Miller GB, Schrack WD. Hepatitis B outbreak traced to an oral surgeon.
N Engl J Med 1977;296:953-8.
20.Rosenberg MD, Hazlet KK, Schaefer J, Wells JG, Pruneda RC. Shigellosis from swimming.
JAMA 1976;236:1849-52.
399
21.Ryan CA, Nickels MK, Hargrett-Bean NT, et al. Massive outbreak of antimicrobial-resistant
salmonellosis traced to pasteurized milk. JAMA 1987;258:3269-74.
22.Schulte PA, Ehrenberg RL, Singal M. Investigation of occupational cancer clusters: theory and
practice. Am J Public Health 1987;77:52-6.
23.Swygert LA, Maes EF, Sewell LE, Miller L, Falk H, Kilbourne EM. Eosinophilia-myalgia
syndrome: results of national surveillance. JAMA 1990;264:1698-1703.
24.Taylor DN, Wachsmuth IK, Shangkuan Y-H, et al. Salmonellosis associated with marijuana: a
multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. N Engl J Med 1982;306:1249-53.
25.Jacobus CH, Holick MF, Shao Q, et al. Hypervitaminosis D associated with drinking milk. N Engl
J Med. 1992;326:1173-7
400