ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

C DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SEPSIS + DIARE AKUT NON DISENTRI + SUSP
CAUSD + DOWN SYNDROME + DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DI RUANG PERINATOGY INTENSIVE CARE UNIT (PICU)
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelasaikan Stage

Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :
KELOMPOK 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Arma Lisa, S.Kep

Aulina, S.Kep
Deni Indrawan, S.Kep
Elsine, S.Kep
Faisal Hamdani, S.Kep
Rayan Vathy, S.Kep
Samratul Janah, S.Kep
Tinduh Eka, S.Kep
Tutur Aditya, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
2015
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.C DENGAN

DIAGNOSA MEDIS SEPSIS + DIARE AKUT NON DISENTRI + SUSP

CAUSD + DOWN SYNDROME + DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DI RUANG PERINATOGY INTENSIVE CARE UNIT (PICU)
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :
KELOMPOK 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Arma Lisa, S.Kep

Aulina, S.Kep
Deni Indrawan, S.Kep
Elsine, S.Kep
Faisal Hamdani, S.Kep
Rayan Vathy, S.Kep
Samratul Janah, S.Kep
Tinduh Eka, S.Kep
Tutur Aditya, S.Kep

Banjarmasin, September 2015

Mengesahkan,
Pembimbing Akademik/Mentor,

Pembimbing Lahan/Preseptor,

Candra Kusuma, S.Kep, Ns

Abdul Sahid, S.Kep, Ns

DAFTAR ISI

Halaman
LEMBAR JUDUL............................................................................................... i
2

LEMBAR PENGESAHAN................................................................................. ii
DAFTAR ISI........................................................................................................ iii
BAB 1

: PENDAHULUAN.............................................................................
A.
B.
C.
D.
E.

BAB II

Latar Belakang.............................................................................
Rumusan Masalah........................................................................
Tujuan Penulisan..........................................................................
Metode Penulisan.........................................................................
Sistematika Penelitian..................................................................

1
2
3
3
4

: LAPORAN PENDAHULUAN.........................................................

A. Definisi......................................................................................... 4
B. Etiologi......................................................................................... 4
C. Tanda dan Gejala.......................................................................... 5
D. Patofisiologi (Pathway)................................................................ 5
E. Klasifikasi.................................................................................... 7
F. Komplikasi................................................................................... 7
G. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan................................... 8
H. Pengkajian.................................................................................... 9
I. Pemeriksaan Fisik........................................................................
J. Pemerksaan Penunjang................................................................
K. Diagnosa Keperawatan................................................................ 11
L. Nursing Care Planning................................................................. 11
M. Daftar Pustaka.............................................................................. 14
BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN.............................................................. 15
A. Pengkajian....................................................................................
1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab................................. 15
2. Riwayat Penyakit.................................................................. 15
3. Riwayat Aktivitas Sehari-Hari..............................................
4. Pemeriksaan Fisik................................................................. 15
5. Pmeriksaan Penunjang..........................................................
6. Terapi.....................................................................................
B. Analisa Data................................................................................. 16
C. Diagnosa Keperawatan................................................................ 16
D. Nursing Care Planning (NCP)..................................................... 17
E. Implementasi Keperawatan..........................................................
F. Evaluasi........................................................................................
G. Catatan Perkembangan.................................................................19
BAB IV : PENUTUP.......................................................................................... 22
A. Kesimpulan.................................................................................. 22
B. Saran............................................................................................ 22
LAMPIRAN......................................................................................................... 24

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaporkan pengelolaan asuhan keperawatan
pada An. C dengan sepsis + diare akut non disentri + susp. CAUSD +
down syndrome + dehidrasi ringan sedang.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami konsep dasar mengenai masalah yang
berhubungan dengan
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada An. C dengan
c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada An. C
dengan
d. Mahasiswa mampu menentukan rencana tindakan pada An. C dengan.
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada An. C
dengan
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada
An. C dengan.
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, mahasiswa menggunakan metode deskriptif
yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi
keperawatan dari literatur yang ada, baik dari buku, jurnal maupun internet.
D.

Sistematika Penulisan
Makalah terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan
sebagai berikut :
a. BAB 1
Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode
penulisan dan sistematika penulisan.
b. BAB II
Laporan pendahuluan terdiri dari definisi, etiologi, tanda dan gejala,
patofisiologi,

klasifikasi,

komplikasi,

penatalaksanaan

medis

keperawatan, pengkajian, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

diagnosa keperawatan, nursing care planning (NCP), dan daftar pustaka.
c. BAB III
Asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi beserta evaluasi.
d. BAB IV
Penutup yang berisikan kesimpulan dan saran.

BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

DEFINISI
ETIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
PATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI
KOMPLIKASI
PENATALAKSANAAN
1. Medis
2. Keperawata
H. Data Fokus Pengkajian
1. Wawancara
a. Identitas Klien
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan sekarang
d. Riwayat kesehatan dahulu
e. Riwayat kesehatan keluarga
f. Aktivitas sehari-hari
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan Diagnostik
I. ANALISA DATA
No
1.
2.
3.

Data

Etiologi

Masalah

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
K. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No

Diagnosa
Keperawatan

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama diharapkan

kreteria hasil:
Indikator
IR ER
Ket:
1. Ekstrim
3

2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama, diharapkan
teratasi dengan kriteria hasil :
Indicator
IR ER
Ket:
1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan ekstrim
Keluhan berat
Keluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama, diharapkan
dengan kriteria hasil :
Indikator
IR
ER

Daftar Pustaka

Nanda, 2012, Diagnosa Keperawatan NANDA : definisi dan klasifikasi.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.C UMUR 2 TAHUN DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SEPSIS + DIARE AKUT NON DISENTRI + SUSP
CAUSD + DOWN SYNDROME + DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DI RUANG PERINATOGY INTENSIVE CARE UNIT (PICU)
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
No. RMK
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis

: An. CKW
: 2 tahun 1 bulan
: Laki-Laki
:::: Islam
:Jl. Sampurna

Komp.

Griya

Surya

Indah,

Banjarbaru
: 27.24.XX
: 25 Agustus 2015 Pukul 01.18 WITA
: 1 September 2015
: Sepsis + diare akut non disentri + susp. CAUSD +
down syndrome + dehidrasi ringan sedang

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Tn. T
Umur
: 39 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: PNS
Hub. dengan klien
: Anak Kandung
Alamat
: Jl. Sampurna Komp. Griya Surya Indah, Banjarbar
C. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian 1 September 2015 pukul 11.00 WITA,
keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien datang rujukan dari RS.
Banjarbaru dengan keluhan demam sudah 2 hari tidak turun, BAB > 10
kali, ada muntah 2 kali dan sudah 3 kali kejang, kejang terjadi 5 menit,
15

lalu keluarga klien membawa klien ke IGD RSUD Dr. H. Moch Ansari
Saleh Banjarmasin dengan kondisi sangat lemah, oleh perawat dipasang
cairan infus dan oksigen, kemudian dirawat di ruang PICU RSUD Dr. H.
Moch Ansari Saleh Banjarmasin pada 25 Agustus 2015 pukul 01.18
WITA hingga saat ini.
Hasil pengkajian pada 1 September 2015 pukul 11.00 WITA,
didapatkan keluarga klien mengatakan klien demam naik turun, masih
ada kejang dan mengalami penurunan kesadaran.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat jantung
bocor, dan pernah menjalani operasi Kolostomi pada usia 1 bulan.
Sebelumnya klien tidak pernah mengidap penyakit yang dideritanya saat
ini.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarga nya ada yang memiliki
riwayat penyakit kolesterol, diabetes mellitus.

e. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Orang tua klien
= Klien
= Menikah

16

-----

= Tinggal serumah
Klien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara dan anak laki-laki

tunggal dalam keluarga. Klien tinggal serumah dengan orang tua dan
kedua kakak perempuannya.
D. Aktifitas Sehari hari
No.
1.

2.

3.

Kebutuhan
Nutrisi
a. BB dan TB
b. Diet
c. Kemampuan :
- Mengunyah
- Menelan
- Bantuan total / sebagian
d. Frekuensi
e. Porsi makan
f. Makanan yang
menimbulkan
alergi
g. Makanan yang disukai
Cairan
a. Intake
- Oral
Jenis
Jumlah (cc/hr)
Bantuan total/sebagian
- Intravena
Jenis
Jumlah (cc/hr)
b. Output
- Jenis
- Jumlah (cc/hr)
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bantuan total/sebagian
b. BAK
Frekuensi
Warna

Di Rumah

Di Rumah Sakit

kg / cm
Tidak ada

9 kg / cm

Baik
Baik
Tidak ada
x sehari
porsi
Tidak ada

Tidak ada
x sehari
porsi
Tidak ada

2.000 cc
Tidak ada

cc
Bantuan sebagian
Infus RL 20 tpm

Tidak ada
Tidak ada

BAK, keringat

BAK, keringat

17

4.

5.

6.

Jumlah (cc/hr)
Keluhan
Bantuan total / sebagian
Istirahat tidur
a. Memulai tidur
b. Lama tidur
c. Kesulitan memulai tidur
d. Gangguan tidur
e. Kebiasaan sebelum tidur
Personal hygiene
a. Mandi
(frekuensi,
bantuan
total / sebagian)
b. Gosok gigi (Frekuensi)
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian (frek / hari)
Aktivitas
a. Mobilitas fisik
b. Olahraga
c. Rekreasi
d. Skala aktivitas

E. Data Psikologis
F. Data Sosial
G. Data Spiritual

18

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak sangat lemah dan berbaring ditempat
tidur.
2. Tanda-tanda vital
TD : 95/43 mmHg
R : 37 x/menit
N : 124 x/menit
T : 38,4o C
3. Kesadaran
a) Kualitatif : Coma
b) Kuantitatif : E1, V1, M1. E1 :
V1 :
M1 :
4. Sistem Pernafasan
a) Inspeksi
: Bentuk dada simetris, retraksi
dinding dada simetris, tidak ada lesi, frekuensi
nafas 37 x/menit, menggunakan otot bantu
a)
b)
c)
a)

tambahan, NRM O2 8 Lpm.

Palpasi
: Pergerakan dada simetris, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan.
Perkusi
: Bunyi dada saat di perkusi sonor di seluruh lapang
paru.
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler. Tidak ada suara tambahan
seperti ronkhi dan wheezing.
5. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
b)Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, PMI normal di
ICS 5 midklavikula.
c) Perkusi : Bunyi pekak dari ICD 2-5 parasterna
kanan, terdengar bunyi pekak dari ICS 2-5
parasterna kiri midklavikula.
d)Auskultasi
: Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

ada suara tambahan.

6. Sistem Persyarafan
Nervus I Olfaktorius
: Tidak terkaji
Nervus II Optikus
: Tidak terkaji
Nervus III Okulomotorius
: Klien koma
Nervus IV Troklearis dan
Nervus VI Abdusen
Nervus V Trigeminus
:
Nervus VII Facialis
:
Nervus VIII Vestibulokoklearis :
Nervus IX Glosofaringeus
:
Nervus X Vagus
:

19

i) Nervus XI Asesoris
j) Nervus XII Hipoglosus
7. Sistem Pencernaan

:
:
a) Inspeksi

b)
c)

Auskultasi
Perkusi

: Tidak ada distensi abdomen, tidak

ada asites, tampak bekas operasi kolostomi.

: Peristaltik usus x/menit
: Terdengar bunyi tympani diatas lambung
d) Palpasi
: Tidak terdapat asites, tidak terdapat

massa pada abdomen

8. Sistem Muskuloskeletal
Ada edema pada ekstremitas atas dan bawah. Ada kelemahan otot
pada ekstremitas atas dan bawah
Keterangan :
1
2
3
4
5
6

2222 2233
:
lumpuh total
2222 2222
:
adanya kontraksi
:
dapat bergerak dengan bantuan
: dapat melawan gravitasi
: dapat melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
: dapat melawan gravitasi dan tahanan secara penuh.

9. Sistem Integumen
Warna kulit klien sawo, tidak ada luka/ lesi, tidak ada alergi, CRT
> 2 detik, akral teraba dingin, tampak edema.
10. Sistem Endokrin
Rambut klien cukup bersih
11. Sistem Genitourinaria
Tidak ada perdarahan dan tidak terpasang kateter.
12. Sistem Penginderaan
a. Mata
b. Hidung
c. Telinga
d. Mulut
e. Kulit

20

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboraturium
PARAMETER

Tanggal 01-09-2015
HASI

Pukul 08.03 WITA

NILAI RUJUKAN

SATUAN

KET

12.0 16.0

g/dl

Normal

HGB

L
12.2

WBC

11.5

4.0 12.0

ribu/ul

Normal

RBC

4.30

3.50 5.20

juta/ul

Normal

HCT

37.1

35.0 49.0

vol%

Normal

PLT

0.150

0.108 0.282

Normal

RDW CV

17.3*

11.0 16.0

Meningkat

RDW SD
MCV, MCH, MCHC

53.1

35.0 56.0

fl

Normal

MCV

86.5

80.0 100.0

fl

Normal

MCH

28.3

27.0 34.0

pg

Normal

MCHC
HITUNG JENIS

32.8

31.0 37.0

g/dl

Normal

Gran%

87.6*

50.0 70.0

Meningkat

Limposit%

4.1*

20.0 60.0

Menurun

Mid %

8.3

3.0 15.0

Normal

Gran#

10.1*

2. 0 8.0

ribu/ul

Meningkat

Limposit #

0.4*

0.8 7.0

ribu/ul

Menurun

Mid #

0.1

0.1 1.5

ribu/ul

Normal

SGOT

1001*

Lk 1037 / Pr 831

U/L

Meningkat

SGPT
GINJAL

605*

Lk 1240 / Pr 1032

U/L

Meningkat

150.5*

10.0 50.0

mg/dl

Meningkat

1.7*

Lk0.71.2 / Pr 0.61.0

mg/dl

Meningkat

HATI

Ureum
Creatinin

Terapi Obat

21

Nama
1. Infus D5 Ns 20 cc/jam
2. Infus Aminofusin pacd 5 % 12 cc/jam
3. Injeksi Antrain
4. Injeksi Ranitidin
5. Injeksi Lasix 2x10 mg
6. Injeksi Methylprednisolone 125 mg - 20 cc D5%
7. Injeksi Dopamin 200 mg - 10 meg/kgBB/menit
8. Injeksi Epineprin 3 mg dalam 50 cc D5%
9. Injeksi Midazolam 15 mg 15 cc/jam NaCl 0,9%
10. Nebulizer Pulmicort/Flixotide tiap 6 jam
11. Head Box 4-6 Lpm

E. Analisa Data
No./WAKT
U

ETIOLOG
I

DATA

MASALA
H

F. Diagnosa Keperawatan
G. Nursing Care Planning (NCP)
DIAGNOSA
KEPERAWATA
N

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan

ke-perawatan
selama
diharapkan dengan kriteria
hasil :

Indikator

IR

ER

22

Indikato
r

IR

ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Setelah dilakukan tindakan 1.
ke-perawatan selama 1 x 24
jam
di-harapkan
dengan
kriteria hasil :

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

23

H. Implementasi Keperawatan
1. DIAGNOS
A
2. KEPERAW
ATAN
6.

10.
14.

3. WAK
TU
7.

4. IMPLEMENTASI
8.

11.
15.

5. EVALUASI
9.

12.
16.

13. EVALUASI
17.

24

18. BAB IV
19. PENUTUP
20.
A. Kesimpulan
B. Saran
21.Berdasarkan simpulan di atas, mahasiswa memberikan saran
sebagai berikut:
a. Bagi Rumah Sakit
b. Bagi Mahasiwa
c. Bagi Institusi Pendidikan