INTERVENCION PSICOLOGICA

EN PACIENTES DE CANCER
El tratamiento psicolgico del paciente de cncer tiene como objetivo mejorar
la calidad de vida y la adaptacin, tanto del paciente como de los miembros de
su entorno familiar. Por otro lado, en todo momento la intervencin psicolgica
ha de estar integrada con el servicio de atencin mdica de un modo
inter/multidisciplinar.
El estilo de afrontamiento y el nivel de ajuste o adaptacin del paciente ante el
cncer va a depender:
del grado de patologa a nivel clnico
de los efectos de los tratamientos (ciruga, quimioterapia, radioterapia, etc.)
del nivel y modo de informacin que reciba
del apoyo social y recursos ambientales
as como de las competencias del paciente para hacer frente al estrs y la
disponibilidad de tratamiento psicolgico
Las lneas de intervencin psicolgica en el rea del cncer son las siguientes:
Intervenciones preventivas: Eliminacin de hbitos de consumo de
sustancias de riesgo, afrontamiento del estrs, adopcin de hbitos saludables
y de conductas que faciliten la deteccin temprana de tumores.
Informacin adecuada al paciente: Contenidos, tipos de informacin, estilo,
vas de administrar la informacin al paciente y familiares, as como el
momento y la secuencia ms oportuna.
Preparacin a la hospitalizacin y tratamientos: Con el objeto de reducir la
ansiedad y el impacto estresor que conllevan y adquirir respuestas adaptativas
a esta situacin. En este caso, el objetivo es controlar las reacciones
emocionales y repertorios de afrontamiento ante la hospitalizacin y la ciruga.
Tratamiento tras el diagnstico de cncer: Con el objetivo de reducir la
ansiedad, depresin y reacciones emocionales desadaptativas; promover un
sentido de control personal y participacin activa; dotar al sujeto de estrategias

para hacer frente al estrs y facilitar la comunicacin del paciente con su

pareja y su familia.
Tratamientos asociados a la patologa del cncer o tratamientos mdicos
del Cncer. En este apartado las reas de mayor aplicacin de intervencin
psicolgica son:
Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la
quimioterapia: ansiedad, nuseas y vmitos anticipatorios asociados, control
de la fatiga, cambios en aspecto fsico (alopecia), etc. O la radioterapia: miedo
a posibles quemaduras, efectos de fatiga y malestar.
Afrontamiento del transplante de mdula sea: un tratamiento altamente
agresivo que implica muchos estresores fsicos y psicolgicos, incluyendo
aislamiento en un ambiente libre de grmenes, fluctuaciones en el estatus
mdico, procedimientos mdicos invasivos, infecciones repetidas, etc.
Dolor agudo asociado a procedimientos diagnsticos tales como punciones
lumbares, endoscopias, biopsias, etc.
Dolor crnico producto de la patologa del cncer.
Anorexia, que puede ocurrir secundariamente a las tres principales
modalidades de tratamiento, ciruga, quimioterapia y radiacin o por la propia
patologa de cncer.
Problemas sexuales. Cierta proporcin de los pacientes de cncer
adquieren, como resultado o en asociacin con el tratamiento, algn tipo de
disfuncin o problema sexual, esto es particularmente cierto en algunas
localizaciones tumorales tales como colorrectales, ginecolgicas, urolgicas y
mama.
Adaptacin a amputaciones, ostomas y otros efectos de intervenciones
quirrgicas.
Intervencin en la fase terminal: Con el objetivo de paliar el proceso lo ms
posible tanto en el paciente como en sus familiares.
Seleccin y entrenamiento de personal voluntario: Que sirven de apoyo
social y ayuda a las intervenciones mdicas y psicolgicas.
Entrenamiento de afrontamiento del estrs para personal mdico y de
enfermera: Dirigido al entrenamiento de habilidades para la relacin
teraputica, as como a dotar de estrategias para el manejo de situaciones
problemticas ante el paciente oncolgico.
1. INFORMACIN AL PACIENTE DE CNCER

Un tema prioritario es la informacin que se administra al paciente acerca del

diagnstico, pronstico y tratamiento. Aunque hasta la dcada de los sesenta
la mayor parte de los mdicos tenda a informar escasamente o no informar a
los pacientes de cncer del trastorno que padecan, la tendencia en los ltimos
aos se ha invertido, en algunos pases, cono Estados Unidos, por imperativos
legales, en otros por razones diversas entre las que se incluyen la demanda de
los propios pacientes y la adopcin de un modelo de atencin mdica ms
centrado en el papel activo del paciente. Probablemente, tambin sea
importante el haber constatado que los pacientes informados correctamente
muestran una mejor adaptacin social a largo plazo, aunque no de forma
inmediata.
Los efectos positivos de la informacin al paciente de cncer dependen del
contenido de la informacin, de cmo y de cundo se emita. Respecto al
contenido de la informacin sta debe incluir al menos:

El diagnstico y caractersticas clnicas del cncer.

Caractersticas de los procedimientos de diagnstico y tratamiento, las

razones por las que se aplican y los efectos benficos que comportan.

Efectos colaterales de los tratamientos, tipos e incidencia y estrategias o

medios para disminuir o paliar los efectos negativos: prtesis, posible
cada del cabello, nuseas y vmitos, etc.

En cuanto al cmo y el cundo:

La informacin ha de ser secuencial, es decir, ha de tener en cuenta los

diferentes

momentos o fases del proceso asistencial, de forma que sea especfica y

concreta a la situacin en que se encuentre.

Debe estar administrada por el especialista del rea en cuestin, de

forma que los aspectos acerca de las caractersticas y curso de la
enfermedad han de ser comunicados por el mdico, mientras que los
aspectos psicosociales han de ser comunicados por el psiclogo.
Inicialmente, la informacin se dar por medio de conversacin,
pudiendo complementarse mediante folletos, pelculas o informacin
provenientes de otras personas que hayan pasado por una experiencia
similar (en este caso es imprescindible un entrenamiento especfico de
esas personas).

- Debe ser congruente, de forma que lo que se le dice al paciente a travs de

los
distintos canales de informacin sea similar. Por eso es importante que la

comunicacin tanto del diagnstico, como del pronstico y efectos de los

tratamientos sea dada al mismo tiempo que al paciente a su pareja y a los
familiares ms allegados. La adecuada comunicacin entre los miembros del
equipo de intervencin asegurar dicha congruencia.

Hay que adecuar la informacin al estilo de afrontamiento del paciente.

La investigacin ha revelado distintos estilos de afrontamiento por parte
de los pacientes, algunos prefieren olvidar, negar o evitar la evidencia de
la enfermedad. En este caso, una informacin reiterada y exhaustiva
puede serles negativa, mientras que otros prefieren buscar cuanta ms
informacin mejor, por lo que se les debe facilitar la mxima posible.

La informacin ha de estar estructurada integrando un esquema

conceptual de lo que significa el cncer, pues en muchos casos es
necesario hacer comprender al paciente que el concepto que tiene sobre
el cncer es incorrecto e inadaptivo. Asimismo hay que insistir en las
posibilidades de intervencin actuales, insistiendo en las elevadas tasas
de recuperacin que se consiguen, y destacar la importancia de la
actuacin que debe llevar a cabo el propio paciente.

En todo caso, la informacin ha de ser realista y hay que abstenerse de ofrecer

panaceas, ni expectativas positivas infundadas.
La informacin del diagnstico o tratamientos a seguir, puede hacerle sentir al
paciente mayor ansiedad inicialmente, pero a medio y largo plazo los pacientes
informados y sus familiares logran desarrollar una mejor adaptacin al proceso:
la ausencia de informacin puede producir una mejor adaptacin pero slo a
corto plazo. Ha de tenerse en cuenta que el dar informacin puede llevar a un
mayor estado de estrs slo si no se acompaa de entrenamiento en
estrategias para afrontar los problemas que se originarn. Conviene, por tanto,
registrar los efectos de la informacin, as como la precisin y comprensin por
el paciente de lo que se ha comunicado.
2. PREPARACIN DE INTERVENCIONES QUIRRGICAS EN PACIENTES DE
CNCER.
La aplicacin de ciruga, con el propsito de eliminar las fuentes tumorales, es
uno de los primeros y ms efectivos tratamientos en oncologa. Sin embargo,
es al mismo tiempo que una garanta de curacin, un fuerte estresor para
muchos pacientes ya que provoca, en ellos y sus familiares cercanos,
reacciones de miedo a la muerte, a la desfiguracin, dolor, prdida de control,
etc. Se distinguen cuatro reas que afectan a la adaptacin del paciente a la
ciruga:

 el peligro representado por la ciruga en s misma, esto es la amenaza de la

anestesia
general, incisin, amputacin, etc. ;
los efectos postoperatorios del procedimiento: dolor, malestar, reducida
capacidad
para la actividad fsica y la ambulacin;
la incapacidad para reasumir los roles sociales deseables, como son
actividades
recreativas, deberes familiares y ocupacionales;
aspectos asociados a la condicin mdica a largo plazo, registro de
sntomas y
signos de enfermedad, as como la perspectiva de prximas intervenciones
mdicas (radioterapia, quimioterapia, etc.).
Las intervenciones adecuadas para la preparacin quirrgica incluyen las
siguientes reas:
Informacin de procedimiento: Si ha aportar informacin precisa de lo que
se le va
A hacer al paciente, el momento en que se va a llevar a cabo, y las razones por
las que se realiza, lo que contribuir a reducir el distress y minimizar la
incertidumbre.
Informacin subjetiva y de sensaciones: Se ha de ofrecer informacin al
paciente
Sobre las sensaciones somticas producidas por la operacin, el los que se
distinguen de aquellas producidas por la enfermedad, as como de las
reacciones emocionales que experimentar el paciente ante sucesos
especficos. Se trata de que el paciente haga interpretaciones benignas de
estas sensaciones y que sean percibidas correctamente y no como signos de
alarma. La informacin, ya sea de procedimiento o subjetiva, se ha de dar
personalmente, secuenciada, para no sobrecargar al paciente, mediante
entrevista directa y con la ayuda de folletos informativos o medios
audiovisuales.
c) Estrategias de afrontamiento especficas: Dotar al paciente de estrategias
orientadas al problema y al control de la emocin. Entre lasestrategias
orientadas al problema se aplican frecuentemente: entrenamiento en
respiracin profunda,

relajacin, toser, movilizacin de extremidades y ejercicios de ambulacin para

facilitar la recuperacin de capacidades fsicas. Entre lasestrategias de
afrontamiento centradas en emociones: peticin apropiada de la medicacin,
distraccin cognitiva, visualizacin, atencin orientada a los aspectos positivos,
interpretacin positiva de sensaciones y control autoinstruccional. Los
pacientes han
de ser entrenados en estas tcnicas, y expuestos en imaginacin o en vivo
gradualmente a estmulos que permitan la prctica y habituacin a los
estmulos
estresantes relacionados con la ciruga.
3. PROGRAMAS DE INTERVENCIN TRAS EL DIAGNSTICO DE CNCER
Los objetivos en este momento implican:
reducir la ansiedad, depresin, y otras reacciones emocionales
desadaptativas
facilitar la adaptacin al cncer induciendo un estilo de afrontamiento
positivo
promover en los pacientes un sentido de control personal sobre sus vidas y
una participacin activa en su tratamiento del cncer
desarrollar estrategias de resolucin de problemas para ocuparse de los
relacionados con el cncer
facilitar la comunicacin del paciente con su pareja y otros miembros
familiares
estimular la participacin en actividades y mejorar relaciones sociales
Los procedimientos de intervencin que se han aplicado con mayor profusin
han sido fundamentalmente programas cognitivo-conductuales.
Comienzo de la terapia (2-4 sesiones)
Alivio de sntomas: El terapeuta ensea al paciente a desarrollar estrategias
de
afrontamiento para los problemas inmediatos como malestar emocional,
depresin, ansiedad o crisis vitales. Se utilizan tcnicas como resolucin de
problemas, tcnicas de distraccin, relajacin, asignacin de tareas graduales y
secuenciacin de actividades.

 Vivir una vida ordinaria: El terapeuta explica los principios para maximizar
la
calidad de vida. Se trata de ayudar al paciente y a su pareja a planificar y usar
el tiempo disponible tan activa y recompensantemente como se pueda. Se
aplican tcnicas de secuenciacin y planificacin diaria, que incluyen
actividades de maestra y placer, que ayudan a estimular el sentido de control
del paciente, al observar que puede realizar un amplio rango de actividades, y
su motivacin y disfrute, puesto que se eligen actividades agradables para el
sujeto.
Ensear el modelo cognitivo: Se ensea al paciente la conexin entre los
pensamientos automticos y los estados de humor y la conducta, con ejemplos
de su vida diaria.
Estimular la expresin manifiesta de sentimientos: Se estimula al paciente a
expresar y aceptar emociones negativas tales como la ira y la desesperacin
antes de estar sujeta a cualquier prueba de realidad, las emociones no son
buenas o malas, simplemente se sienten, su identificacin correcta permite
conocer cules son sus causas y, posteriormente, la forma de hacerles frente.
Fase intermedia (3-6 sesiones): Disminuido el primer impacto estresor y
conocido el modelo cognitivo por el paciente, la intervencin se puede centrar
ms en dichos aspectos cognitivos siguiendo estos pasos:
Ensear a desafiar pensamientos automticos y principios bsicos de
pruebas de
realidad para aplicarlos a sus problemas emocionales.
Continuar el uso del proceso de resolucin de problemas: Ahora, a
diferencia del
primer nivel, el objetivo se centra en reducir el estrs emocional ante temas
menos
urgentes pero igualmente importantes, por ejemplo, aislamiento social,
problemas de comunicacin con la pareja, dificultades en afrontar posibles
consecuencias del cncer, etc. El paciente y su pareja adoptan un papel activo
en resolucin de problemas conforme la terapia avanza.
Terminacin de la terapia (1-3 sesiones): Esta fase se compone de los
siguientes
elementos:
Prevencin de recadas: Se discuten y entrenan las estrategias a utilizar
ante el

posible retorno de problemas emocionales.

Planificar el futuro: Segn progresa la terapia se abordan metas a ms largo
plazo.
Se estimula a las parejas a establecer metas realistas para 3, 6 12 meses por
delante y a hacer planes prcticos para alcanzarlas.
Identificar supuestos subyacentes: Al seleccionar pacientes es apropiado
explorar
creencias que dan lugar a sus problemas emocionales y ayudarles a cambiar
reglas y supuestos que relacionan su modo de estar en el mundo.
La investigacin acerca de los tratamientos cognitivo-conductuales en cncer,
aunque escasa, muestra consistentemente que las intervenciones cortas (de
menos de 10 sesiones) aplicadas tras el diagnstico de cncer son altamente
beneficiosas, tanto a corto plazo como a largo plazo para producir un
afrontamiento positivo de los pacientes de este acontecimiento estresante, que
les lleva a disminuir problemas de ansiedad, depresin y mantener su calidad
de vida.
4. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LAS REACCIONES CONDICIONADA A
LA QUIMIOTERAPIA
Si bien el tratamiento con quimioterapia es enormemente eficaz para impedir e
desarrollo de nuevos tumores, lleva consigo efectos colaterales, los ms
comunes de los cuales son la ansiedad, nuseas y vmitos. Los estudios
epidemiolgicos revelan que entre el 25% y el 65% de los pacientes tratados
con quimioterapia se sensibilizan al tratamiento, desarrollando reacciones de
ansiedad y presentando nuseas antes del mismo.
Tan frecuentes y conocidos son estos fenmenos que los pacientes que
comienzan la terapia generalmente presentan ya una cierta aprensin por este
tipo de procedimientos.
Los programas de tratamiento psicolgico ms empleados han sido los
siguientes:
Hipnosis: Consiste en la induccin de la hipnosis, con sugestiones de
relajacin
profunda y visualizacin de escenas placenteras. Para asegurar su eficacia se
ha de practicar fuera de la sesin.
Relajacin muscular progresiva con imaginacin: Consiste en que antes y
durante

la infusin de quimioterapia, se aplica relajacin muscular progresiva e

imaginacin de escenas relajantes. El terapeuta debe aplicar la relajacin
durante las 4 primeras infusiones, despus debe aplicarla el sujeto solo y
practicar fuera de la sesin. Eficacia 50% de reduccin en nuseas y vmitos.
Biofeedback-EMG con imaginacin: Consiste en la aplicacin de biofeedback
de
tensin muscular, en localizaciones mltiples, en conjuncin con entrenamiento
en relajacin e imaginacin durante las infusiones. Se comienza con el
entrenamiento en biofeefback, y una vez reducida la activacin fisiolgica, se
introducen imgenes distractoras. Los resultados de estas intervenciones se
han mostrado eficaces.
Desensibilizacin sistemtica: Se construye una jerarqua de estmulos
ansigenos relacionados con la quimioterapia y se expone en imaginacin a los
sujetos al mismo tiempo que se aplica relajacin. Un aspecto importante es
que la efectividad de la desensibilizacin se mantiene aunque no se administre
al mismo tiempo que la quimioterapia. Existe evidencia experimental de la
eficacia de este procedimiento.
Tcnicas de control atencional: Tcnicas de distraccin mediante estmulos
externos, mediante videojuegos u otras actividades distractoras (televisin,
contar historias, etc.) durante la sesin de quimioterapia con el objetivo de
impedir que se forme el condicionamiento clsico. El videojuego implica
actividades motoras y cognitivas, una atencin sostenida, que se puede
aumentar segn se eleva la dificultad del juego y que dificulta la formacin de
las reacciones condicionadas. Adems, son muy atractivos para los nios y
adolescentes, y es una intervencin muy econmica, ya que requiere poco
entrenamiento.
5. CONTROL DEL DOLOR
El dolor en cncer est fuertemente influenciado por dimensiones cognitivas,
afectivas, conductuales, adems de los aspectos somticos, por lo cual el
tratamiento adecuado debe implicar tanto intervenciones mdicas como
psicolgicas. En pacientes de cncer el dolor es un problema usual, si bien su
prevalencia e intensidad aumenta a medida que lo hace la enfermedad, de
forma que el dolor moderado a severo puede afectar al 40-50% de los
pacientes en el diagnstico inicial; al 35-40% en estados intermedios, y en el
cncer avanzado al 60-85% de los pacientes. Algunos estudios indican que
pacientes con metstasis tienen un riesgo de 1:5 a 1:3 de padecer dolor
significativo, que aumenta a 2:3 y 4:5 cuando la enfermedad se encuentra en
estados finales.
La etiologa del dolor de cncer puede clasificarse en:

 dolor agudo, provocado por los tratamientos y pruebas diagnsticas del

cncer.
dolor del cncer.
dolor crnico de origen no maligno.
La evaluacin del dolor ha de comprender las dimensiones:
conductuales -niveles de actividades o hbitos que se ven interrumpidos o
deteriorados -;
sensoriales y fisiolgicos, (intensidad y caractersticas del dolor);
cognitivas -patrones de pensamiento y aspectos atencionales que sirven
para aumentar o disminuir el impacto de los aspectos sensoriales -;
as como el impacto del dolor en el funcionamiento fsico, interaccin social
y sntomas afectivos concurrentes.
Las intervenciones psicolgicas que se han utilizado con mayor frecuencia para
el tratamiento del dolor, tanto agudo como crnico, han aplicado tcnicas de
hipnosis, relajacin progresiva y biofeedback.
Se han llevado a cabo programas de condicionamiento operante que se han
mostrado tiles para aumentar niveles de actividad motora y social del
paciente, disminucin de conductas de quejas y frecuencia de conducta
cooperativa con el personal sanitario.
Por ltimo, los programas que recientemente han adquirido mayor desarrollo
son los cognitivo-conductuales, en especial los programas de inoculacin del
estrs, que abordan la modificacin de aspectos sensoriales, motores, afectivos
y cognitivos implicados en el dolor.
Tales intervenciones se componen de los siguientes elementos:
Educacin, informacin al paciente acerca de los aspectos sensoriales,
motores, afectivos y cognitivos implicados en el dolor.
Adquisicin y consolidacin de habilidades de afrontamiento como
relajacin y respiracin controlada, entrenamiento en control de la atencin,
graduacin de tareas y habilidades sociales y detencin de pensamiento,
resolucin de problemas y control de dialogo interno.
Ensayo y aplicacin de las habilidades entrenadas.
Entrenamiento en generalizacin y mantenimiento.

A la hora de disear las tcnicas de intervencin hay que tener presente la

magnitud y caractersticas del dolor y los recursos o capacidades cognitivas
que posee el paciente. En el dolor asociado al cncer estas tcnicas han de
aplicarse en combinacin con las intervenciones farmacolgicas, ya que en el
caso de dolor continuo y/o de alta intensidad las tcnicas de relajacin o
redireccin de la atencin no son aplicables.
Con el objeto de disminuir la ansiedad y el estrs ante procedimientos
diagnsticos o de tratamiento que implican dolor agudo tales como punciones
lumbares o aspiraciones de mdula sea, sobre todo en nios.
6. INTERVENCIN EN LA FASE TERMINAL.
Los cuidados paliativos son el conjunto de intervenciones mdicas, sociales y
psicolgicas encaminadas a mantener o mejorar la calidad de vida de los
pacientes y familiares cercanos en la fase terminal, cuando la enfermedad ya
no responde por ms tiempo a tratamientos especficos y es potencialmente
fatal en un lapso corto de tiempo. Como caractersticas de la situacin terminal
se han sealado:
enfermedad avanzada, incurable y en fase de progresin rpida, claramente
diferenciada de una situacin de cronicidad alta relativamente estable
ausencia razonable de respuesta a tratamientos especficos
pronstico de vida pronstico de vida probable inferior a 6 meses
impacto emocional intenso sobre el enfermo, sus familiares y los propios
terapeutas, suscitado por la proximidad de la muerte, y modulado por el
sufrimiento fsico, el aislamiento y la soledad.
La atencin puede dispensarse mediante unidades de cuidados paliativos que
son servicios hospitalarios especializados en este tipo de atencin, que han de
estar integrados por equipos multidisciplinares que incluyen mdicos,
enfermeras, trabajadores sociales, psiclogos, asesores espirituales, terapeutas
ocupacionales y fisioterapeutas, as como voluntarios. De forma alternativa la
atencin puede ser domiciliaria.
En primer lugar, los cuidados paliativos han de orientarse al control de los
sntomas fsicos: dolor, fatiga, debilidad, problemas del sueo, anorexia, etc.
Los objetivos generales del tratamiento psicolgico se centran en tres reas
fundamentales:
Respecto al enfermo terminal:

Reducir la soledad y el aislamiento del paciente.

Aumentar su control sobre el entorno y su autonoma.

Reducir la apreciacin de amenaza.

Aumentar la autoestima.

Disminuir la ansiedad y depresin.

Control de sntomas.

Respecto a la familia son dos los objetivos:

Soporte emocional para el afrontamiento de la situacin actual y para la

prdida inminente.

Soporte informativo de los recursos que pueden usar.

Respecto del personal sanitario, hay dos objetivos:

Ayudar al manejo de sus propias emociones ante la situacin terminal.

Formacin para la deteccin de las necesidades reales del paciente

terminal.

Para conseguir estos objetivos ha de hacerse uso de tcnicas cognitivoconductuales: inoculacin de estrs, relajacin, hipnosis, tcnicas operantes
para reforzar conductas apropiadas, etc. La cooperacin de voluntarios que
hayan tenido familiares con cncer, bien entrenados y seleccionados, es un
elemento de aprendizaje vicario de respuestas de afrontamiento que es muy
til.

I. VIVENCIA DE LA ENFERMEDAD.
La relacin que se establece entre el profesional de la salud y el enfermo tiene
una gran importancia. El encuentro entre sanitario y paciente est siempre
cargado emocionalmente, es una relacin intensa por parte de ambos. El
paciente en este encuentro deposita en el personal sanitario una serie de
"productos" (dolores, sufrimientos) cargados de afectividad (miedos, angustias
y un grado de incapacitacin) y espera del personal sanitario el reconocimiento
de "su" enfermedad y de "l mismo" como persona enferma.
Es importante conocer las posibles reacciones del paciente ante su enfermedad
y tambin cmo puede reaccionar el profesional sanitario.
A) Reacciones del paciente frente a la enfermedad.
1. Reacciones de huida o negacin: el paciente grave puede hacer una

negacin total de su padecimiento, e intentar normalizar su vida. El enfermo

crnico puede tambin hacer una negacin de su diagnstico, aunque el
cuadro no reviste el dramatismo anterior. En la medida en que el proceso
crnico es ms asintomtico, favorece en mayor medida una huida de este
tipo. El sanitario puede detectarla por las consultas tpicamente en "rachas",
con largos periodos en los que el paciente "desaparece".
2. Reacciones de agresin o rechazo activo: el enfermo crnico raramente
expresa sin ambages su agresividad. Fuera de la consulta, en cambio, puede
ser ms franco ("qu se habrn credo?, =decirme que tengo que comer sin
sal!; " es un mdico muy malo porque solo sabe tratar el azcar con insulina").
Un patrn de conducta relativamente frecuente es el "pasivo-agresivo". La
agresividad se vehiculiza a travs de una resistencia pasiva, casi inaparente, a
las indicaciones de= profesional de la salud (prdida de recetas, olvidar las
citas, cambiar la posologa).
3. Reacciones de racionalizacin: el paciente apoya su conducta en
argumentos o razones. Los pacientes crnicos pueden reinterpretar su
enfermedad para justificar su conducta. Ej.: creen que si se inyectan insulina
cada vez sern ms diabticos.
B) El paciente disfuncional.
Estas reacciones del paciente ante su enfermedad hacen que el paciente
desarrolle una actitud disfuncional. Las de mayor inters son:
1. Paciente desconfiado: est tenso, ansioso e inseguro. Sospecha de todo y a
todo busca significados. Puede mostrarse pasivo, reservado, contestando con
monoslabos. Ej.: "No seria mejor que me enviara al especialista?". "otras
veces me han dado pinchazos".
2. Paciente agresivo: se muestra cortante, maleducado, reivindicativo. Es una
actitud que genera irritacin y enfado. El paciente parece que intenta provocar
una espiral de mutuas agresiones, y, por desgracia, muchas veces lo consigue.
Ej.: "Qu le trae a la consulta?", "Usted tiene que saberlo, para eso es el
medico".
3. Paciente manipulador: exige actuaciones precisas seduciendo al profesional
mediante halagos y utilizando una educacin exquisita. Intenta conseguir un
determinado frmaco, la baja laboral, etc.
(Fotocopia: "El paciente manipulador").
4. Paciente regresivo: es un paciente que se pone totalmente en nuestras
manos y se des-responsabiliza de su proceso curativo.

7. LA SEXUALIDAD EN EL PACIENTE ONCOLGICO

El tema de la sexualidad en pacientes con cncer ha sido tradicionalmente
poco tratado en la literatura especializada, a pesar de que constituye una

preocupacin real y vigente en muchos enfermos a consecuencia directa de la

enfermedad, de los tratamientos o del impacto emocional que ambos generan,
que pueden exacerbar crisis o problemas de pareja preexistentes Las
necesidades y sentimientos relacionados con la sexualidad en el enfermo de
cncer no han sido una preocupacin habitual en la prctica cotidiana, es un
tema poco frecuente en los libros y reportes dedicados al diagnstico y
tratamiento del cncer.1 Es an ms inusual encontrarlo en los trabajos
dedicados al manejo de los enfermos con cncer avanzado. Sin embargo, es
una preocupacin presente en los pacientes o un desafo para los profesionales
que atienden a estos enfermos, al tratarse de un tema ntimo, de delicado
manejo, pero real y vigente, que requiere de determinadas habilidades de
exploracin y tratamiento.
En las tentativas para evaluar la prevalencia de disfuncin sexual atribuible a la
enfermedad y/o al tratamiento oncolgico, se han encontrado valores que
oscilan entre el 35 y el 85 % en hombres y mujeres. 2 Los mayores valores estn
dados en los pacientes con afecciones ginecolgicas (en el caso de la mujer) y
genitourinarias (en los hombres).
Son numerosos los factores relacionados con el cncer que pueden interferir
con la vida sexual del paciente y de su pareja. Sntomas y consecuencias de la
enfermedad, como la anemia y la anorexia, pueden provocar debilidad y
dificultar la actividad sexual. Otras veces los tratamientos utilizados (drogas,
radioterapia, intervenciones quirrgicas) pueden producir efectos similares y
hasta limitar considerablemente las relaciones sexuales. Sin duda, los factores
de orden psicolgico (creencias, impacto emocional de la enfermedad,
motivaciones y afrontamientos) tienen gran importancia en la aparicin de
dificultades de orden sexual. La aparicin de la enfermedad es un
acontecimiento que puede generar temores, angustias y expectativas que
empiezan a deteriorar la personalidad, con la reduccin consecuente de las
necesidades, motivos e ilusiones de la persona que la sufre. Ciertas secuelas
quirrgicas pueden producir trastornos de la imagen corporal, sentimientos de
desagrado hacia s mismo y hacia la pareja. Pero la sexualidad sigue siendo
una necesidad de esa persona enferma, an en estadios terminales y aunque
disminuya el inters por el coito, se mantiene presente el deseo de proximidad
y contacto fsico, que puede adoptar diversas modalidades de presentacin. 3
Para enfocar los problemas sexuales en pacientes con cncer se recurre
comnmente al ciclo de la respuesta sexual humana, 4 que consta de 4 fases:
deseo, excitacin, orgasmo y resolucin. Cada una de estas fases est
caracterizada por la experiencia subjetiva, eventos objetivos que pueden ser
medidos y por sistemas fisiolgicos que necesitan estar intactos para que estos
eventos ocurran. Los tratamientos oncolgicos pueden daar una o ms de las
fases de la respuesta sexual al afectar emociones, componentes centrales o

perifricos del sistema nervioso, el sistema vascular plvico y el eje

hipotlamo-pituitario-gonadal.
La mayora de los problemas de deseo sexual en los pacientes crnicamente
enfermos tienen que ver con la prdida global de inters en el sexo. Es raro ver
un aumento del deseo sexual como un problema, a menos que el paciente
tenga un episodio manaco o quizs haya tenido un dao cerebral que le
provoca en consecuencia una desinhibicin de la conducta sexual. 5 Algunos
pacientes con cncer, especialmente mujeres, desarrollan aversin a la
actividad sexual con elementos fbicos. 6
El poco deseo sexual es quizs la ms compleja de todas las disfunciones
sexuales. Las causas fsicas en pacientes con cncer incluyen: depresin del
sistema nervioso central debido a dolor generalizado y fatiga, demencia difusa
o medicacin tranquilizante. Algunos medicamentos antiemticos y opioides
elevan los niveles de prolactina y ello disminuye el deseo sexual.
La hormona que mayor influencia tiene en la respuesta sexual humana es la
testosterona, llamada hormona de la libido y tambin, errneamente, hormona
masculina. De igual forma que el estrgeno, est presente tanto en hombres
como en mujeres, aunque en proporciones diferentes. En las mujeres es
producida por las glndulas suprarrenales y los ovarios, siendo esta ltima la
fuente ms frecuente.7 Las situaciones que conllevan una disminucin de los
niveles de testosterona pueden provocar una disminucin del deseo sexual,
entre ellas: pacientes con tratamiento hormonal por cncer de prstata
metastsico, enfermos jvenes tratados por cncer de testculo o linfomas y
mujeres ooforectomizadas. Cuando se extirpa una glndula suprarrenal o los
ovarios, las mujeres reportan una reduccin dramtica en el inters sexual, la
sensacin y la frecuencia del orgasmo. 8Algunos de estos pacientes se pueden
beneficiar con terapia hormonal sustitutiva. 9
Los trastornos afectivos aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con
cncer, y constituyen causa frecuente de prdida del deseo sexual en
stos.2,10,11
La prdida situacional del deseo usualmente indica conflicto marital. Varios
estudios sugieren que el diagnstico del cncer no produce trastornos
maritales en las parejas felices, pero puede exacerbar conflictos ya existentes.
A veces la pareja pierde el deseo por el paciente a causa de que la intimidad
del sexo es dolorosa.3
La aversin al sexo se produce en el paciente o su pareja si el diagnstico del
cncer reactiva un trauma sexual pasado, tal como violacin, estupro o incesto.
El cncer puede ser experimentado como una nueva violacin de la integridad
corporal.2 Se ha visto aversin tambin en pacientes o su pareja que
consideran que el cncer es contagioso a travs del contacto sexual.

Entre los problemas de la fase de excitacin sexual en los hombres se distingue

la disfuncin erctil, o sea, problemas relacionados con el logro o el
mantenimiento de las erecciones, que constituyen la causa ms comn de la
bsqueda de atencin o asesora. Los tratamientos contra el cncer,
desafortunadamente, pueden daar el reflejo de ereccin a travs de una serie
de mecanismos. Las causas hormonales de poco deseo sexual, sealadas
anteriormente, constituyen dificultades para que estos pacientes logren la
ereccin. Algunos sin embargo, aqullos por debajo de los 50 aos de edad,
pueden lograr erecciones normales an con niveles insuficientes de
testosterona.12 La insuficiencia vascular se considera una causa comn de
disfuncin erctil, en pacientes aosos. sta puede estar provocada por el
tumor en s, as como por la teraputica oncoespecfica (especialmente la
radioterapia sobre la pelvis). La causa neurolgica ms comn de disfuncin
erctil en el tratamiento del cncer es el dao al plexo prosttico durante la
ciruga plvica radical (cistectoma y prostectoma radical, reseccin
abdominoperineal del recto, linfadenectoma retroperitoneal por tumores
testiculares).
Por supuesto, el cncer que involucra la mdula espinal tiene el potencial de
daar los centros nerviosos que controlan la ereccin. Los mdicos tienen que
ser cuidadosos a la hora de atribuir los problemas de ereccin a efectos
iatrognicos del tratamiento oncoespecfico, pues la mayora de los pacientes
oncolgicos estn en grupos de avanzada edad y muchos de stos tienen otros
problemas de salud que pueden afectar la ereccin.3 La enfermedad
cardiovascular y los tratamientos antihipertensivos son fuertes predictores de
disfuncin erctil. La mayora de los problemas de ereccin en pacientes con
cncer tienen una base psicolgica. Los conflictos maritales, el sentirse
estigmatizado por el cncer y la ansiedad por la relacin sexual, son
antecedentes comunes de disfuncin erctil psicgena. 3
Los problemas de excitacin sexual en la mujer tienen mayor relacin con otros
trastornos. La falta de excitacin sexual subjetiva y de placer est a veces
ligada a problemas fsicos tales como menor expansin vaginal y capacidad
reducida de lubricacin de la vagina. Las 2 mayores causas fisiolgicas de
problemas de excitacin en las mujeres con cncer son: menopausia prematura
e irradiacin plvica. Algunos tratamientos llevan a la menopausia prematura,
entre ellos la radioterapia y la quimioterapia. Constituye un factor pronstico
importante la edad de la mujer; las ms jvenes generalmente resisten dosis
ms altas de radioterapia o de citostticos sin que se afecte la funcin ovrica.
El grado de dao ovrico depende, adems, de las drogas especficas usadas,
as como de la dosis.17
Por supuesto, los factores emocionales pueden reducir la excitacin sexual,
con fallo concomitante de la expansin y lubricacin vaginal y son causa
frecuente de los trastornos de la excitacin sexual en la mujer. Los problemas

relacionados con el orgasmo constituyen otro tipo de trastorno observado,

aunque con menor frecuencia. En la actualidad est demostrado que la
respuesta orgsmica es ms resistente al dao que la fase excitatoria, quizs
porque el orgasmo depende de los nervios pudendos, ms protegidos que los
nervios que constituyen el plexo autonmico plvico, que es el encargado de
las funciones de la fase excitatoria. An cuando un hombre sufra una
amputacin total del pene por cncer peneal o uretral, el orgasmo puede an
ocurrir con eyaculacin de semen a travs de la uretrostoma. 8 En las mujeres
se ha reportado orgasmo luego de vulvectoma radical 19 o exenteracin
plvica.20
En los hombres las quejas versan alrededor de la disminucin de la intensidad
del orgasmo, pueden referir una disminucin en la intensidad despus de un
tratamiento oncoespecfico, mientras que para las mujeres la calidad del
orgasmo raramente cambia.18,21-23
Los hombres reportan con frecuencia que el orgasmo ocurre con menos fuerza
y placer cuando el tratamiento del cncer ha reducido el volumen de semen,
ha causado orgasmo seco o ha impedido la ereccin
Muy pocos tratamientos contra el cncer daan la fase de eyaculacin, pero
los nervios simpticos que controlan la emisin son ms vulnerables. Los
hombres que se convierten en hipogondicos despus del tratamiento o que
reciben irradiacin plvica, frecuentemente reportan una reduccin en el
volumen de semen que puede aproximarse a un orgasmo totalmente seco. 23 El
orgasmo seco puede producirse tambin luego de una quimioterapia con
agentes neurotxicos.24 Por supuesto, los hombres tambin experimentan un
orgasmo seco despus de cistectoma o prostatectoma radical, operaciones en
las cuales la prstata y las vesculas seminales resultan removidas. Aunque la
calidad disminuida del orgasmo es una queja frecuente en los hombres
tratados por cncer, la imposibilidad total de alcanzar ste es rara, ms bien
est matizado por factores psicolgicos y sociales que impiden alcanzarlo. Los
tratamientos del cncer raramente constituyen una causa de eyaculacin
precoz. Los factores socioculturales y las diferencias de creencias entre
profesionales y pacientes tienen mucho que ver con la expresin de la
sexualidad y sus trastornos.29
Otros cnceres, como los de cabeza y cuello y el de pulmn pueden afectar
considerablemente el funcionamiento sexual, al generar una amplia gama de
dificultades como la fatiga, la disnea, las alteraciones de la imagen corporal y
la autoestima, depresin, etctera.
Cualquier ostoma presenta problemas no slo por su esttica (una visin
inusual, no agradable, precisamente en la parte frontal del organismo), sino
adems, porque puede ser fuente de olores, de ruidos, e incluso de heces

fecales, durante la relacin sexual, por lo que se recomienda para la relacin

sexual de un paciente con una ostoma, que sta se encuentre cubierta y que
el enfermo se haya baado y haya vaciado la bolsa antes de la relacin.
En general, adems de las particularidades reseadas, cualquier tipo de cncer
puede producir, por sus sntomas y su impacto psicoemocional y social,
cambios en los patrones de funcionamiento sexual, al originar nuevos
problemas o exacerbar los preexistentes.
En todos los casos de interferencia de la funcin sexual, los problemas
orgnicos estn indisolublemente ligados a problemas psicolgicos. Una
cuidadosa evaluacin y la consideracin de la reduccin del dolor, la ansiedad
y el disconfort, para hacer decrecer esta interferencia, son premisas bsicas
del manejo de este problema.28 Todo mdico debe evaluar de forma berve la
esfera sexual durante la entrevista inicial y en el seguimiento. Esto se hace
muy raramente y la excusa que ms se da es la gran presin de tiempo, 27 se
enmascaran otros asuntos como el hecho de que estos aspectos resultan
embarazosos o el no tener una solucin que ofrecer. Se debe dar la posibilidad
al enfermo desde el primer momento de hablar sobre un tema tan necesario y
sensible como este, y para ello, podemos estimularlo con algunas preguntas
abiertas sobre el mismo. Cuando el tratamiento del cncer cause con
probabilidad problemas sexuales, las opciones de rehabilitacin deben ser
mencionadas al menos brevemente al momento de disponer y valorar el
tratamiento.
Se pueden ofrecer algunas sugerencias generales para la evaluacin de la
sexualidad en los pacientes con cncer.2,27,28,30
1. No dejar de preguntar sobre la sexualidad en el contexto general de la
evaluacin diagnstica. El paciente habitualmente no toma la iniciativa
porque ignora sus problemas, los niega o, simplemente, porque le
avergenza.
2. Evaluar antes, durante y despus de los tratamientos para la
enfermedad.
3. Explorar hbitos, conductas, sentimientos y actitudes hacia la sexualidad
y en relacin con la enfermedad, incluyendo ganancias secundarias con
la disminucin de la frecuencia o de la iniciativa sexual.
4. Evaluar en relacin con la pareja, considerando tambin sus criterios.
5. Ser respetuoso y delicado en el interrogatorio, considerando las ideas
morales, la educacin y la tica del enfermo. Avanzar en la medida que
el paciente va dando seales de inters por el tema o manifiesta
intenciones de seguir abordndolo. Profundizar en la evaluacin siempre

desde sus necesidades y su pareja, que sean reportadas ante la

demanda de ayuda.
6. Considerar, al evaluar posibilidades de tratamiento, que a pesar de que,
en general, la disfuncin sexual es tratable, no siempre se conseguir
solucin fcil y rehabilitacin definitiva, y hay que enfocar esto con el
enfermo de forma constructiva.
7. Explorar mecanismos del paciente para canalizar su sexualidad afectada
o infructuosamente tratada. Es imposible, utpico y altamente daino
para ste considerar, despus de un tratamiento invalidante, que aqu
no ha pasado nada. Nada es ni ser igual que antes de la enfermedad o
el tratamiento, an cuando se conserven intactas las funciones sexuales,
en terminos de genitalidad. Cuando se trata de mutilaciones totales o
parciales y se evala la posibilidad de prtesis, de la ciruga
reconstructiva y de otros progresos tcnicos actuales, recordar siempre
que todo rgano logrado no deja de ser una caricatura de lo perdido, y
que esto repercute psicolgicamente y tambin en la esfera sexual.
8. Investigar sobre efectos secundarios de medicamentos, frecuentemente
obviados ante la valoracin de la influencia de tratamientos como la
ciruga y la radioterapia. Considerar siempre que el efecto de las drogas
puede ser muy variable de un individuo a otro. Entre los medicamentos
que pueden afectar en mayor medida la funcin sexual, se encuentran:
los quimioterpicos, las hormonas (testosterona y estrgenos), algunos
antibiticos y antiparasitarios (metronidazol, por ejemplo), los
anticolingicos y antisecretorios H2 (cimetidina), los antidepresivos
tricclicos y del tipo IMAO, neurolpticos, ansiolticos e hipnticos,
diurticos y drogas antihipertensivas, especialmente betabloqueadoras
(reserpina, digital, metildopa, hidroclorotiazida, espironolactona,
clortalidona), anfetaminas, etctera. Otros productos: el alcohol, la
cocana y los alucingenos, pueden afectar la respuesta sexual en
diferentes fases.
9. Considerar las quejas principales, el status sexual, el status mdico
incluyendo las terapias antitumorales, el status psicolgico y
psiquitrico, la historia familiar y psicosexual y las relaciones
interpersonales en todo esquema evaluativo, en un todo coherente que
conduzca a un resumen y a recomendaciones teraputicas.
Al evaluar las disfunciones sexuales en el paciente con cncer podrn utilizarse
diferentes mtodos: adems del examen fsico completo y exmenes
complementarios, otros procedimientos como la entrevista breve focalizada y
el uso de cuestionarios especiales. En la entrevista breve de evaluacin sexual

es preciso conocer los problemas especficos que tiene el paciente, as como

los factores etiolgicos presentes, con el objetivo de planificar el tratamiento.
Con frecuencia el paciente con cncer tiene mltiples disfunciones sexuales
con un rango de causas que interactan para hacer los problemas ms
severos. Un buen plan de tratamiento requiere ms de una modalidad, ya que
ms de un problema debe ser atendido. Se recomienda la entrevista en que
participe la pareja, ya que se facilita la discusin de algunos temas que son de
mutua competencia; sin embargo, puede haber otros aspectos ms difciles de
manejar en pareja (asuntos financieros, masturbacin u otros secretos). 27,31 Si
el tiempo lo permite se sugiere unos minutos ms con cada integrante de la
pareja por separado para tener una idea ms completa en reas sensibles. Esta
informacin, por supuesto, es confidencial.
En la medida en que se sea abierto al hablar de la sexualidad con sus
pacientes, se podr obtener mayor informacin til para el diagnstico y
tratamiento. Se debe interrogar sobre la frecuencia del sexo antes y despus
del diagnstico de cncer, en qu forma logran el orgasmo (en el coito o con
las caricias manuales u orales), en qu medida el tratamiento contra la
enfermedad ha afectado la sexualidad, la forma de aparicin del trastorno
sexual (si es brusca o gradual), en qu situaciones de la vida aparece, entre
muchos otros aspectos a tener en cuenta. 27,28
Se debe preguntar acerca de los factores emocionales en la historia del
paciente, as como las estrategias actuales en la lucha contra el cncer que
puedan tener un impacto en la sexualidad.
la funcin sexual del paciente tambin depende de las normas sociales y los
factores de parentesco (grupo tnico, religin, familia inmediata). stos no
pueden ser descuidados.2,27,28,30
El uso de cuestionarios para ser llenado por los pacientes puede a veces salvar
un tiempo valioso. Cuando se utilizan los cuestionarios para tamizar un gran
nmero de stos, es posible identificar a aqullos con altos niveles de distrs
sexual, marital o psicolgico. stos pueden ser entonces sometidos a una
entrevista de evaluacin ms detallada. An as, los cuestionarios raramente
pueden dotar de la lnea base o curva de normalidad deseada para evaluar los
cambios en el patrn de respuesta sexual.2 La informacin obtenida, tanto por
los cuestionarios como por la entrevista, no debe formar parte de la historia
clnica, sino permanecer en ficheros aparte, guardados con
privacidad.28 Algunos cuestionarios han resultado particularmente tiles son. 27

El formato de historia sexual (sex history form), que mide la funcin

sexual,

El inventario de ajuste de la pareja (dyadic adjustment inventory), que

explora la satisfaccin marital,

El inventario breve de sntomas (brief symptom inventory), que evala el

distrs,

La escala de ajuste psicolgico a la enfermedad (psychological

adjustment to illness scale), para el distrs relacionado con la
enfermedad,

El inventario para situaciones problmicas en cncer (cancer inventory

of problem situations), que mide el ajuste al cncer.