LAPORAN KASUS

windi surya
1102009301

Pembimbing:
Dr. Agung . SpPD

IDENTITAS PASIEN :
NAMA
: SITI HALIMAH
TTL
: KERAGILAN 10-05-1954
UMUR
: 60 TAHUN
JEN KELAMIN
: PEREMPUAN
AGAMA
: ISLAM
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
ALAMAT
: KERAGILAN
KABUPATEN SERANG.

ANAMNESIS

AUTOANAMNESIS TANGGAL 06 JULI 2014

KELUHAN UTAMA
: luka dan bengkak pada kaki kiri dan terasa nyeri
KELUHAN TAMBAHAN : Lemas, tidak bisa melihat,
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan kaki
kiri luka dan bengkak sejak 2 minggu SMRS. Luka pada kaki tidak diketahui
penyebabnya, luka terasa nyeri sekali.pasien tidak bisa berjalan semenjak ada
bengkak dikaki. Pasien sempat berobat ke mantri yang datang kerumahnya 2 hari
sekali selama 1 minggu. Berat badan pasien turun sekitar 5 kg. Pasien juga
mengeluh perut membesar selama 1 minggu, tanggan, kaki, dan muka
membengkak.
pasein mengeluh tidak bisa melihat sejak 2 tahun yang lalu. Penglihatan mula mula
kabur secara bertahap dan silau. Penurunan penglihatan pertama pada mata kanan
dan beberapa bulan kemudian mata kiri. Pasien pernah melakukan pemeriksaan
mata di klinik dokter umum dan di diagnosis katarak.
Keluhan lain yang dirasakan pasien merasa lemas. Pasien mengatakan bahwa
pasien mempunyai riwayat penyakit DM sejak 3 tahun SMSR dan berobat jalan
dengan teratur dan patuh minum obat DM. Keluhan sesak nafas dan nyeri dada
disangkal. Keluhan mual muntah disangkal dan BAB BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit jantung (-)
Diabetes melitus (+) sejak 3 tahun SMRS
Kejang hipertensi (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
: SEDANG
KESADARAN
: COMPOS MENTIS
TANDA TANDA VITAL : TEKANAN DARAH
: 110/60 mmhg
NADI
: 88X PER MENIT
SUHU
: 35,2 O C
PERNAPASAN : 24 X PERMENIT
STATUS GIZI
: berat badan pasien : 51 kg
Tinggi badan pasien : 155
RUMUS BROCCA : BERAT BADAN IDEAL = 90 % x ( TB cm
100 ) x 1kg
=90 % x ( 155 100 ) x 1 kg
= 49,5kg
(BB NORMAL =BBI +/- 10 %), (KURUS = < BBI 10 %), (GEMUK =
> BBI + 10 %)

Status generalis

Kepala
: Normocephale
Rambut: Warna rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (- /- ), Sklera ikterik ( - / - ) , tes hitung jari (-/-), tes lambayain
tangan (-/-) ,reflek cahaya (+/+).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret -/Telinga : Bentuk normal, Discharge ( - / - )
Mulut: Bibir kering ( - ), Bibir sianosis ( - )
Tonsil : T1-T1 tenang
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
:
Inspeksi: Cor
: pulsasi Ictus cordis tidak tampak
Pulmo: pergerakan kedua hemithorax simetris saat statis dan dinamis. Retraksi
sela iga (-/-)
Palpasi
: Cor
: ictus cordis tidak teraba
Pulmo
: fremitus hemithorax kanan dan kiri simetris
Perkusi
: Cor
: tidak dilakukan
Auskultasi
: Cor
: BJ I & II reguler, Gallop ( - ), Murmur ( - )
Pulmo
: suara napas dasar vesikuler pada kedua hemithoraks,
Rhonki +/+ (basal paru), wheezing -/Abdomen
:
Inspeksi : datar, retraksi epigastrikal (-)
Auskultasi: Bising usus ( + ) normal
Perkusi
: Timpani di seluruh kwadran abdomen
Palpasi
: Supel, turgor baik. Hepar teraba 2cm dibawah arcus costae

Ekstremitas :

Superior

Inferior

Akral dingin

+/+ (lembab)

+/+ (lembab)

Akral sianosis

-/-

-/+

Oedem

+/+

+/+

Capillary refill

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi

Nilai

Nilai Rujukan

Hemoglobin

10,4

10,7-14,7 g/dl

Hematokrit

30

37-46 %

Leukosit

19.910

5500-13500/uL

Trombosit

271000

150000-400000/uL

GDS

322

60-100mg/dl

Ureum

74

creatinin

1,1

Darah Rutin

 DIAGNOSIS KERJA :
DIABETES MELITUS TIPE II , ULKUS
GANGREN DIABETIK FOOT PEDIS
SINISTRA,RETINOPATI DIABETIC, CHF,
CAD
DIAGNOSIS BANDING : -

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Foto pedis AP & Lateral
Besar , bentu dan struktur trabekula tulang tulang pedis
sinistra tampak normal
Sela dan permukaan sendi tampak baik
Tidak tampak garis fraktur
Tidak tampak lesi litik maupun sklerotik
Tampak lesi lusen di soft tissue pedis sinistra
Tidak tampak onteomyelitis, gangren ( + )

FOTO THORAX AP ( 05 JULI 2014 )

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN : FOTO SIMETRIS
Cor membesar kelateral kiri , pinggang jantung normal
Sinus dan diafraghma kanan berselubung, kiri normal
Pulmo : hilus kanan tebal, kiri normal
Corakan bronko vaskuler bertambah
Infiltrat dilapangan atas paru kanan dan lapangan bawah paru kiri
Kesan : kardiomegali, kp aktif, efusi pleura kanan.

 EKG

TATALAKSANA
Medikamentosa
NaCL 0,9 % 20 tetes permenit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Metronidazole 500 mg x 3
Inj. Ketorolak bila nyeri
Humalog R 4-4-4 unit saat makan
Lasix 2 x 40 mg
Captopril 6,25 mg 2 x 1
Simvastatin 10 mg 1 x 1
Tab Spironolakton 1 x 25 mg
Inj. Levofloxasin 1 x 500 mg
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam

: dubia malam
: malam

DAFTAR PUSTAKA
Definisi
Menurut American Diabetes Association
(ADA) tahun 2010,
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok
penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin, atau keduaduanya.

 Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa
plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan
diagnosis DM
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan
adanya keluhan klasik.
3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). TTGO dengan beban 75
g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan
pemeriksaan glukosa plasma puasa.

KAKI DIABETES
Definisi kaki diabetic
Kaki diabetic merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes
Mellitus yang paling sering ditemukan, yaitu terjadinya peruubahan
patologis pada anggota gerak bawah. Pada kondisi ini, yang terjadi
adalah kelainan persarafan (neuropati), perubahan structural,
tonjolan kulit (kalus), perubahan kulit dan kuku, luka pada kaki, infeksi
dan kelainan pembuluh darah. Keadaan kaki diabetic lanjut yang tidak
ditangani secara tepat dapat berkembang menjadi suatu tindakan
amputasi kaki.
Etiologi
Dasar terjadinya kaki diabetic adalah adanya suatu kelainan pada
saraf dan kelainan pembuluh darah serta adanya infeksi. Dari ketiga
hal tersebut, yang paling berperan adalah kelainan saraf, sedangkan
kelainan pembuluh darah lebih berperan nyata pad penyembuhan
luka sehingga menentukan nasib kaki. Kelainan pada saraf dapat
mengenai saraf sensorik, saraf motorik dan saraf otonom.

PERJALANAN ALAMI dan PATOFISIOLOGIS KAKI

DIABETES
Ada 3 faktor yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan
jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati, PVD (Peripheral
Vascular Desease) , dan infeksi. Jarang sekali infeksi sebagai faktor
tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi iskemia maupun
neuropati. Dari segi praktis maka kaki diabetik dapat dipandang
sebagai kaki iskemia ataupun kaki neuropatik. Pada kaki
neuropatik, somatik dan otonom rusak, tetapi sirkulasi masih intak
sehingga nadi teraba jelas, secara klinis kaki terasa hangat, kurang
rasa, dan kering. Komplikasi kaki neuropatik ini ada 3 macam:
ulkus neuropatik, sendi neuropatik (Sendi Charcot), dan edema
neuropatik.

TERIMA KASIH