SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAO

COORDENADORIA DE ENSINO DO INTERIOR

DIRETORIA DE ENSINO REGIO DE BAURU
EE PROF. JOS VIRANDA
Fone : (014) 3224-2897
Rua Fortunato Resta n. 8-10
Jardim Faria Bauru
SP CEP 17052-330
AUTORIZAO DE USO DE NOME, IMAGEM E VOZ
EU,____________________________________________________________________________,PORTADOR DO
R.G. N ___________________________, INSCRITO NO CPF SOBR N______________________________ ,
RESIDENTE E DOMICILIADO NO ENDEREO RUA_________________________________ QUADRA_____ N
_____ BAIRRO____________________________ CIDADE___________________ NA QUALIDADE DE
REPRESENTANTE LEGAL DO
MENOR______________________________________________________________________________, PORTADOR DO
R.G.__________________________________________ OU R.A______________________, POR ESTE ATO E NA
MELHOR FORMA DE DIREITO, AUTORIZO A E.E.PROF. JOS VIRANDA, A UTILIZAR O NOME, AS
IMAGENS E A VOZ DO MENOR ORA INDICADO, CAPATADAS DURANTE A EXECUO DE ATIVIDADES NA
ESCOLA, EM QUALQUER MDIA OU PLATAFORMA, NO BRASIL E NO EXTERIOR.
DATA____/_____/_____
____________________________________________
ASSINATURA DO RESPONVEL

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EU,____________________________________________________________________________,PORTADOR DO
R.G. N___________________________, INSCRITO NO CPF SOBR N______________________________ ,
RESIDENTE E DOMICILIADO NO ENDEREO RUA_________________________________ QUADRA_____ N
_____ BAIRRO____________________________ CIDADE___________________ NA QUALIDADE DE
REPRESENTANTE LEGAL DO
MENOR______________________________________________________________________________, PORTADOR DO
R.G.__________________________________________ OU R.A______________________, POR ESTE ATO E NA
MELHOR FORMA DE DIREITO, AUTORIZO A E.E.PROF. JOS VIRANDA, A UTILIZAR O NOME, AS
IMAGENS E A VOZ DO MENOR ORA INDICADO, CAPATADAS DURANTE A EXECUO DE ATIVIDADES NA
ESCOLA, EM QUALQUER MDIA OU PLATAFORMA, NO BRASIL E NO EXTERIOR.
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