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O
URBANO Y RURAL
Unidad de Ob
bras Pblicas,
quipo Mecnico
o
Liquidacin y Eq
Municip
palidad Provinc
cial de
E Collao - Ilave
El
e
Ao
de la
a Unin Nac
cional Fren
nte a la Crisis Econ
mica
FORMATTO: A I - 006
ACT
TA DE VE
ERIFICA
ACIN DE
D OBRA
A
(PARA OBRAS
O
CONCLUID
DAS TOTALMENTEE)
- Obra
- Componentee
.......................................................................................................
- Meta
.......................................................................................................
d Ejec.
- Modalidad de
(Ejecucin Presupuestaria
P
Diirecta, por Contrata, por Convenio,, por Encargo)
................
......................
.................................................................
F
:
- Fuente de Financiam.
.......................................................................................................
- Regin
.......................................................................................................
- Proviincia
.......................................................................................................
- Distriito
.......................................................................................................
- Lugaar
(Puede ser:
s......................
del Barrio, Zo......................
na, Lugar, Centroo......................
Poblado, Comun
nidad, etc. )
................
.....................
Gerencia de
d Desarrollo Urbano y Ruraal.
- Unidad Gesttora
- Presupuestoo de Obra :
S/. ..................................................................................................
- Presupuestoo Ejecutado:
S/. ..................................................................................................
- Plazo de Ejeecucin
.......................................................................................................
- Fecha de Inicio
.......................................................................................................
- Fecha de Trmino
.......................................................................................................
- Ao Presupuuestal
.......................................................................................................
Resolucin N ...........................................................
d Obra
- Designacinn - Residente de
Resolucin N ...........................................................
Resolucin N ...........................................................
Resolucin N ...........................................................
Resolucin N ...........................................................
- Adicionales de Obra
Resolucin N ...........................................................
d Obra
- Deductivos de
Resolucin N ...........................................................
NOTA:
(Colocar el N de Resolucin de aprovacin u
otro documento justificatorio)
- Ubicacin
(Letras y nmeros)
Siendo las .. horas del da .,
del mes de , del Dos Mil
(Letras)
....,
los Miembros de la Comisin Encargada de ejecutar los actos de Terminacin y Recepcin
de los trabajos ejecutados, se constituyeron en el lugar de la Obra, la cual se identifica con los datos
anteriormente descritos.
La Comisin de Recepcin, Liquidacin y Transferencia de Obras y Proyectos fue designada
(Resolucin de Designacin de la Comisin de Recepcin, Liquidacin y Transferencia de Obras y Proyectos)
mediante .......,
de
4.0 CONFORMIDAD:
respectivamente.
(Sello y Firma)
________________________________
(Sello y Firma)
________________________________
PRESIDENTE DE LA COMISIN
MIEMBRO DE LA COMISION
D.N.I. N ..
D.N.I. N ..
Ing./Arq. ...
C.P.C. ...
(Sello y Firma)
________________________________
Nombre: ...
MIEMBRO DE LA COMISIN
D.N.I. N ..
Ing./Arq. ...
Ing./Arq. ...
D.N.I. N ..
D.N.I. N ..