GERENCIA DE DESARROLLO

O
URBANO Y RURAL
Unidad de Ob
bras Pblicas,
quipo Mecnico
o
Liquidacin y Eq

Municip
palidad Provinc
cial de
E Collao - Ilave
El
e

Ao
de la
a Unin Nac
cional Fren
nte a la Crisis Econ
mica

FORMATTO: A I - 006

ACT
TA DE VE
ERIFICA
ACIN DE
D OBRA
A
(PARA OBRAS
O
CONCLUID
DAS TOTALMENTEE)

La Obraa a ser verificcada tiene lass siguientes caracterstica

c
as:
- Unidad Ejeccutora

Municipaliddad Provinciall de El Collao - Ilave.

- Obra

(Nombre del P.I.P

P.
o Componentee......................
ser ejecutado) .....................
......................................
......................

- Componentee

.......................................................................................................

- Meta

.......................................................................................................

d Ejec.
- Modalidad de

(Ejecucin Presupuestaria
P
Diirecta, por Contrata, por Convenio,, por Encargo)
................
......................
.................................................................

F
:
- Fuente de Financiam.

.......................................................................................................

- Regin

.......................................................................................................

- Proviincia

.......................................................................................................

- Distriito

.......................................................................................................

- Lugaar

(Puede ser:
s......................
del Barrio, Zo......................
na, Lugar, Centroo......................
Poblado, Comun
nidad, etc. )
................
.....................

Gerencia de
d Desarrollo Urbano y Ruraal.

- Unidad Gesttora

- Presupuestoo de Obra :

S/. ..................................................................................................

- Presupuestoo Ejecutado:

S/. ..................................................................................................

- Plazo de Ejeecucin

.......................................................................................................

- Fecha de Inicio

.......................................................................................................

- Fecha de Trmino

.......................................................................................................

- Ao Presupuuestal

.......................................................................................................

- Aprobacin de Expedientee Tcnico :

Resolucin N ...........................................................

d Obra
- Designacinn - Residente de

Resolucin N ...........................................................

- Designacinn - Supervisor de Obra

Resolucin N ...........................................................

- Modificacinn del Plazo dee Ejecucin :

Resolucin N ...........................................................

- Modificacinn del Proyectoo

Resolucin N ...........................................................

- Adicionales de Obra

Resolucin N ...........................................................

d Obra
- Deductivos de

Resolucin N ...........................................................

NOTA:
(Colocar el N de Resolucin de aprovacin u
otro documento justificatorio)

- Ubicacin

Folio N 01 de 03 ACTA DE VERIFICACIN

N DE OBRA

(Letras y nmeros)
Siendo las .. horas del da .,
del mes de , del Dos Mil
(Letras)
....,
los Miembros de la Comisin Encargada de ejecutar los actos de Terminacin y Recepcin

de los trabajos ejecutados, se constituyeron en el lugar de la Obra, la cual se identifica con los datos
anteriormente descritos.
La Comisin de Recepcin, Liquidacin y Transferencia de Obras y Proyectos fue designada
(Resolucin de Designacin de la Comisin de Recepcin, Liquidacin y Transferencia de Obras y Proyectos)
mediante .......,
de

fecha , integrada por los siguientes miembros:

-

Ing. ................................................................................. , Presidente

C.P.C. ............................................................................... , Miembro

Ing./Arq. .............................................. , Asesor (Residente de Obra)

Ing./Arq. ............................................. , Asesor (Supervisor de Obra)

A efectos de dar cumplimiento con la VERIFICACIN DE LOS TRABAJOS EJECUTADOS

EN OBRA, dispuesto por las normas vigentes, consignando la siguiente informacin relacionada con
los trabajos ejecutados, los cuales se detallan a continuacin:
1.0 ANTECEDENTES:

Los datos consignados en la informacin preliminar, servir para identificar

adecuadamente los trabajos ejecutados en obra, de acuerdo a las exigencias del Expediente
Tcnico y las modificaciones correspondientes
2.0 FINALIDAD:

Verificar el fiel cumplimiento de la ejecucin de obra; correctamente detallado en el

Informe Final presentado por el Residente de Obra, en fecha .., el cual se
encuentra adecuadamente verificado y con VB del Supervisor; y recepcionar los trabajos
ejecutados de acuerdo a lo dispuesto en las Especificaciones Tcnicas del Expediente Tcnico
(Detallar documentos sustentatorios en caso de existir modificaciones)
.

3.0 DESCRIPCION DE LA OBRA:

La obra ejecutada tiene las siguientes caractersticas generales:

(Realizar una descripcin detallada de los trabajos realmente ejecutados, en concordancia con la Valorizacin Final de Obra)

Folio N 02 de 03 ACTA DE VERIFICACIN DE OBRA

4.0 CONFORMIDAD:

Al termino de la verificacin de los trabajos ejecutados, la Comisin ha constatado y

determinado la Conformidad de Ejecucin de Obra, detallado en el Informe Final de Obra y el
tem 3.0 previamente descrito, luego de la Certificacin brindada por el Supervisor, de que lo
ejecutado se ha ceido a lo dispuesto por los planos y especificaciones tcnicas aprobadas, la
Comisin procede a levantar el presente Acta y dar por concluida la ejecucin Fsica
(Ao de ejercicio presupuestal) haciendo constar que la obra
correspondiente al ejerci presupuestal ...,

se encuentra adecuadamente ejecutada, siendo responsabilidad de la Gerencia de Desarrollo

Urbano y Rural, y la Comisin de Recepcin, Liquidacin y Transferencia de Obras y Proyectos,
coordinar la Recepcin de Obra.
En seal de conformidad con los trminos de la presente Acta, siendo las horas
(maana / tarde)
de la .,
se suscribe el presente Acta de Verificacin en un (1) Original y cinco (5) Copias

respectivamente.

(Sello y Firma)
________________________________

(Sello y Firma)
________________________________

PRESIDENTE DE LA COMISIN

MIEMBRO DE LA COMISION

D.N.I. N ..

D.N.I. N ..

Ing./Arq. ...

C.P.C. ...

(Sello y Firma)
________________________________

Nombre: ...
MIEMBRO DE LA COMISIN
D.N.I. N ..

(Sello y Firma de ser el caso)

________________________________

(Sello y Firma de ser el caso)

________________________________

Ing./Arq. ...

Ing./Arq. ...

ASESOR SUPERVISOR DE OBRA

ASESOR RESIDENTE DE OBRA

Reg. Prof. C.I.P./C.A.P. N

Reg. Prof. C.I.P./C.A.P. N

D.N.I. N ..

D.N.I. N ..

OTRAS AUTORIDADES Y ASISTENTES A LA VERIFICACIN DE OBRA:

(Sello y Firma de ser el caso)

Folio N 03 de 03 ACTA DE VERIFICACIN DE OBRA