Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Asuhan Keperawatan Artritis Reumatoid
Pengkajian
A. Anamnesa
1. Identitas
Nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan lain-lain.
2. Keluhan utama
Identifikasi awitan gejala akut yang muncul seperti adanya keluhan sakit dan kekakuan
pada tangan atau pada tungkai.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pengumpulan data dilakukan
sejak
keluhan
muncul.
Pada
klien
arthritis
Menilai keadaan umum klien: baik/ buruk dengan mencatat TTV meliputi kesadaran
klien (apatis/ sopor/ koma/ gelisah), kesakitan, serta tekanan darah, nadi, pernafasan
dan suhu.
2. Pemeriksaan Lokal
1) Look (Inspeksi)
a. Kaji adanya ketidakmampuan menggerakan sendi dan penurunan dalam
melakukan pergerakan.
b. Pada kondisi dengan rheumatoid artritis didapatkan adanya nyeri pada
persendian dan kekakuan. Secara khas nyeri dirasakan setelah melakukan
aktivitas. Kekakuan pada mulanya diketahui setelah istirahat, semakin lama
semakin progresif hingga sulit untuk melakukan aktivitas.
2) Feel (Palpasi)
Terdapat tanda-tanda inflamasi di bagian sendi yang terjadi peradangan. Nyeri akan
dirasakan klien.
3) Move (Pergerakan terutama mengenai lingkup gerak)
Setelah
melakukan
pemeriksaan
feel,
pemeriksaan
diteruskan
dengan
menggerakkan anggota gerak dan dicatat apakah terdapat hambatan dan keluhan
nyeri untuk menggerakkan persendian yang terjadi peradangan.
C. Pemeriksaan laboratorium
1) Tes serologi : Sedimentasi eritrosit meningkat, Darah bisa terjadi anemia dan
leukositosis, Reumatoid faktor terjadi 50-90% penderita
2) Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi
sendi, dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan (perubahan awal) berkembang
menjadi formasi kista tulang, memperkecil jarak sendi dan subluksasio. Perubahan
osteoartristik yang terjadi secara bersamaan.
3) Scan radionuklida : mengidentifikasi peradangan sinovium
4) Artroskopi Langsung : Visualisasi dari area yang menunjukkan irregularitas/
degenerasi tulang pada sendi
5) Aspirasi cairan sinovial : mungkin menunjukkan volume yang lebih besar dari normal:
buram, berkabut, munculnya warna kuning ( respon inflamasi, produk-produk
pembuangan degeneratif ); elevasi SDP dan lekosit, penurunan viskositas dan
komplemen (C3 dan C4).
E. Intervensi
No
Diagnosa
1. Nyeri
NIC
1. Kaji
dengan
Rasional
1. Dengan
Mandiri:
lokasi
nyeri,
mengetahui
karakteristik
nyeri,
karakteristik nyeri
distensi
durasi
nyeri,
klien,
jaringan
frekuensi
nyeri,
dapat memberikan
akibat
kualitas
nyeri,
intervensi
inflamasi
Indikator:
intensitas
nyeri,
Kriteria
Menyatakan
lokasi nyeri
Menggunakan
upaya
preventif
Upaya non
5 4 3 2 1
faktor
presipitasi
ketidak-
nyamanan nonverbal
nyeri
analgesic
Upaya
terhadap
kualitas
analgesic
makan,
secara tepat
Laporan
pengetahuan, mood
pada gejala
nyeri
respon klien.
2. Untuk mengetahui
akibat nyeri yang
tidak
bisa
disampaikan
3. Identifikasi
pengaruh
perubahan
sesuai
ketidaknyamanan
nyeri
2. Observasi
perawat
dll)
perawat
dapat
meningkatkan
kualitas
klien.
4. Untuk
Kolaborasi:
kan
4. pemberian analgesic
hidup
meringan-
nyeri
yang
dirasakan klien
5. untuk mengetahui
status vital pasien
Monitoring:
5. Monitoring TTV
sehingga
perawat
dapat menentukan
6. Monitoring
karakteristik nyeri
intervensi
selanjutnya
6. untuk
Health education
7. Ajarkan
prinsip
mengevaluasi
karakteristik nyeri
menagemen nyeri
8. Ajarkan
meng-
gunakan
teknik
nonfarmakologi
(relaksasi, hypnosis,
terapi
music,
distraksi, dll)
9. Berikan
informasi
dan
efektifitas
terapi
yang
diberikan.
7. Agar pasien dapat
memanage
nyeri
yang dirasakan
8. Sebagai
terapi
tambahan
untuk
mengatasi
nyeri
klien
pasien 9. Untuk meningkat-
dialami
(penyebab,onset dll)
kan
pengetahuan
klien
2.
terhadap
Hambatan
NOC:
mobilitas
mobility level
mobility
mengetahui
fisik
1. Tentukan
manifestasi
yang
pada
berhubungan Joint
dengan
passive
deformitas
Setelah
Movement:
Active
dilakukan
and
tindakan
mampu
fisik
melaksanakan
sesuai
dengan
kemampuannya.
Indicator
keterbatasan
dari
muncul
pergerakan
dan
pasien, diharapkan
efeknya
fungsi
terhadap
pemenuhan
ADL
2. Kolaborasi
perawat
menyusun
terapi
yang sesuai
dengan 2. Ahli terapi akan
mampu
mem-
pengembangan
berikan
pelatihan
jadwalkan
dan
latihan
Kriteria
5 4 3 2 1
keseimbangan
koordinasi
Pergerakan
fisik
maksimal
3. Jelaskan pada klien 3. Informasi
otot
ADL
Kepatuhan
jadwal latihan
mampu
untuk
jelas
yang
akan
menambah
kepatuhan pasien
melakukan 4. Dukungan positif
diperlukan
agar
teratur
pasien
dapat
menjalankan terapi
3.
Resiko
NOC:
cidera
Risk control
gerak
sampai tuntas
Fall prevention
Fall prevention
1. Identifikasi
1. Mengetahui
kemampuan
fisik
pasien
2. Kaji riwayat
jatuh
dari
pasien
dan
keluarga
3. Ajarkan pasien cara
menggunakan
5 4 3 2 1
alat
untuk
beradaptasi
mencegah
keadaan
jatuh
Menggunakan
setelah sakit
dengan
tubuhnya
mengetahui
riwayat
perawat
saja
dapat
yang
membuat
pasien cedera
3. Alat bantu yang
sesuai
dapat
membantu
Manajemen
mobilisasi
mobilitas
Pencahayaan
lingkungan
dan
penggunaan
1. Sediakan
yang
tepat
tidak licin
lingkungan yang
aman
2. Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien
3. Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
4. Memindahkan
barang-barang yang
dapat
membahayakan
Hipertermia
mungkin dialami
2. Setelah
alat bantu
yang tepat
Lantai yang
4.
NOC:
Penatalaksanaan
pasien
akan
meminimalkan
cedera
yang
disebabkan
alat
bantu
4. Dengan
mengetahui tingkat
fisiknya
pasien
mampu
sendiri
akan
menjaga
berhubungan Thermoregulasi
demam
dengan
proses
penyakit
1. Mengetahui
pemberian antipiretik
suhu
yang
signifikan
2. Lingkungan
bisa
mempengaruhi
Indikator:
Kriteria
Hipertermia
Penurunan
adanya perubahan
Manajemen
termoregulasi
lingkungan
tubuh pasien
3. Peningkatan suhu
5. Kaji suhu
suhu kulit
Perubahan
lingkungan sekitar
pasien
6. Berikan suhu yang
warna kulit
Dehidrasi
RR
Berkeringat
tubuh
dapat
menyebabkan
keluarnya
cairan
sesuai dengan
dan
tubuh
kondisi pasien
sehingga
saat panas
ion
menyebabkan
Managemen cairan
dehidrasi.
7. Monitoring status
hidrasi pasien
8. kolaborasi
pemberian cairan
5.
via IV line
1. Mengkaji
Kurang
NOC:
pengetahuan
kurangnya
informasi;
penyakit
prognosis
serta pencegahannya
penyakit
Proses dan
klien
5 4 3 2 1
pengetahuan pada
pada
tentang
proses penyakitnya,
tanda
pengetahuan klien
2. Memberikan
penyakitnya
2. Menjelaskan
pasien
Indikator:
Kriteria
Nama
pengetahuan
mengenai
dengan
penyakit
1. Mengetahui tingkat
dan
gejala
pasien
dan
keluarga
tentang
penyakit
dan
meningkatkan
pemahaman.
3. Memberikan
informasi
mengenai
penyebab
penyakit
Manifestasi
penyebab
penyakitnya
4. Mendiskusikan
penyakit
Menjelaskan
perubahan
cara
mencegah
meminimalkan
timbulnya
perkembangan
komplikasi
5. Menjelaskan
penyakit
Komplikasi
Upaya
pencegahan
komplikasi
dari
keparahan
penyakit.
gaya
informasi
4. Meningkatkan
perubahan perilaku
yang
dapat
mencegah
keparahan penyakit
kepada
keluarga/orang
terdekat
pencegahan
tentang
5. Membantu
dan
mendukung proses
kesembuhan klien.
kondisi klien
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
a) Nama
b) Umur
c) Jenis kelamin
d) Suku bangsa
e) Agama
f) Pendidikan
g) Alamat
h) Diagnosa
2. Keluhan utama
Ny. S mengatakan
: Ny. S
: 51 tahun
: Perempuan
: Indonesia
: Islam
: SMA
: Surabaya
: Artritis Reumatoid
nyeri di daerah persendian pergelangan tangan, pergelangan kaki
dan lutut.
3. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S mengatakan persendiannya terasa nyeri dan kaku di pagi hari sejak 2 bulan
terakhir sehingga mengalami kesulitan dalam berjalan jauh dan pergerakan yang tidak
aktif. Pasien sering merasakan kesulitan, merasakan lelah, lambat laun sendi semakin
kaku dan membengkak. Pada pemeriksaan sinar X terlihat pembengkakan, erosi sendi
dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Ny. S mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.
5. Riwayat penyakit keluarga
Dari keluarga Ny. S, Ayah Ny. S memiliki riwayat hipertensi.
6. Riwayat psikologis
Pasien menunjukkan tanda-tanda kecemasan yang berat dan mengatakan merasa takut
terkait penyakitnya.
B. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien: lemah
a. Tanda-tanda vital
Suhu
: 37C
Nadi
: 90 x/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg
RR
: 25 x/menit
1) B1 (Breathing) : Nafas pendek
2) B2 (Blood)
: TD= 140/90 mmHg, Hipertensi
3) B3 (Brain)
: Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) B4 (Bladder)
: Tidak ditemukan masalah keperawatan
5) B5 ( Bowel)
: Tidak ditemukan masalah keperawatan
6) B6 (Bone)
a. Look
Etiologi
Peradangan sendi
Respon nyeri
Masalah
Keperawatan
Nyeri
ketika
menyebabkan
menggerakkan
pasien
jari
meminimalkan
pergerakan
DO: Tampak beberapa edema pada daerah
pergelangan tangan pasien dengan diameter
3cm
DS: DO: Rentang gerak sendi pasien menurun,
terjadi kekakuan dan edema pada daerah yang
terkena, pada pemeriksaan rontgen terlihat
erosi sendi dan osteoporosis dari tulang yang
berdekatan
Peradangan sendi
Erosi kartilago
Kekakuan sendi
Gangguan mobilitas
Fisik
Gangguan
Resiko cedera
mobilitas fisik
tulang
Resiko cidera
E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan akibat inflamasi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas
3. Resiko cidera berhubungan degan keterbatasan gerak
F. Intervensi Keperawatan
No
Diagnosa
1. Nyeri
NIC
Rasional
1. Dengan
mengetahui
Mandiri:
karakteristik nyeri,
karakteristik nyeri
durasi
klien,
nyeri,
perawat
jaringan
frekuensi
nyeri,
dapat memberikan
akibat
kualitas
nyeri,
intervensi
inflamasi
Indikator:
intensitas
nyeri,
Kriteria
Menyatakan
lokasi nyeri
Menggunakan
upaya
preventif
Upaya non
5 4 3 2 1
factor
presipitasi
ketidak-
3. Identifikasi
nyeri
terhadap
kualitas
analgesic
secara tepat
Laporan
makan,
nyeri
bisa
disampaikan secara
nonverbal
pengaruh
pada gejala
nyamanan
analgesic
Upaya
perubahan
respon klien.
2. Untuk mengetahui
ketidaknyamanan
nyeri
2. Observasi
sesuai
meningkatkan
kualitas
klien.
aktifitas, 4. Untuk
pengetahuan, mood
dll)
kan
hidup
meringan-
nyeri
yang
dirasakan klien
5. untuk mengetahui
status vital pasien
Kolaborasi:
4. pemberian analgesic
sehingga
perawat
dapat menentukan
intervensi
Monitoring:
5. Monitoring TTV
6. Monitoring
selanjutnya
6. untuk
mengevaluasi
karakteristik nyeri
karakteristik nyeri
dan
Health education
7. Ajarkan
efektifitas
terapi
prinsip
menagemen nyeri
8. Ajarkan
meng-
gunakan
teknik
nonfarmakologi
(relaksasi, hypnosis,
yang
diberikan.
7. Agar pasien dapat
memanage
nyeri
yang dirasakan
8. Sebagai
terapi
tambahan
untuk
terapi
music,
distraksi, dll)
9. Berikan
informasi
pasien
(penyebab,onset dll)
2.
nyeri
klien
9. Untuk meningkatkan
pengetahuan
klien
terhadap
Hambatan
NOC:
mobilitas
mobility level
mobility
manifestasi
yang
fisik
1. Tentukan
muncul
pada
berhubungan Joint
dengan
Movement:
Active
and
passive
deformitas
dilakukan
tindakan
mampu
fisik
melaksanakan
sesuai
dengan
kemampuannya.
Indicator
Kriteria
5 4 3 2 1
keseimbangan
koordinasi
Pergerakan
otot
ADL
Kepatuhan
jadwal latihan
Resiko
NOC:
cidera
Risk control
dari
pasien, diharapkan
pergerakan
dan
perawat
fungsi
terhadap
pemenuhan
ADL
2. Kolaborasi
mampu
menyusun
terapi
yang sesuai
2.Ahli terapi
akan
dengan
mampu
mem-
berikan
pelatihan
pengembangan dan
jadwalkan
latihan
fisik
3. Jelaskan pada klien
tujuan
dari
diadakan-nya
latihan fisik
4. Berikan dukungan
untuk
melakukan
maksimal
3.Informasi
jelas
yang
akan
menambah
kepatuhan pasien
4.Dukungan positif
diperlukan
pasien
agar
dapat
menjalankan terapi
sampai tuntas
Fall prevention
1. Mengetahui
fisik
pasien
2. Kaji riwayat jatuh
degan
1.Setelah mengetahui
keterbatasan
efeknya
Setelah
3.
mengatasi
gerak
5 4 3 2 1
untuk
mencegah
jatuh
Menggunakan
alat bantu
mobilitas
Pencahayaan
dari
pasien
dan
keluarga
3. Ajarkan pasien cara
menggunakan
alat
tubuhnya
setelah sakit
tidak licin
aman
6. Identifikasi
saja
dapat
membuat
sesuai
dapat
pasien
penggunaan
meminimalkan
cedera
yang
disebabkan
kebutuhan
keamanan pasien
7. Menganjurkan
untuk
menemani pasien
8. Memindahkan
barang-barang yang
alat
bantu
4. Dengan
mengetahui tingkat
fisiknya
sendiri
pasien
mampu
akan
menjaga
dapat
membahayakan
G. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan pada diagnosa keperawatan pasien arthritis reumatoid adalah
berdasarkan kriteria evaluasi dari diagnosa keperawatan tersebut. Adapun evaluasinya
adalah sebagai berikut:
1. Nyeri berkurang
2. Gangguan mobilisasi dapat diminimalisasi
3. Resiko cedera tidak terjadi
yang
pasien cedera
3. Alat bantu yang
dan
lingkungan
keluarga
perawat
mobilisasi
lingkungan
5. Sediakan
riwayat
membantu
Manajemen
yang tepat
Lantai yang
mengetahui