Nama Mahasasiswa

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien

Umur ............ Th

....................................
Nama Keluarga .........................................................
Agama .......................................................................
Pekerjaan ...................................................................
Alamat Kantor ...........................................................
Alamat Rumah ..........................................................
....................................................................................
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal :
Kendaraan :

Ambulan 118;

Jenis Kelamin : Lk / Pr
No RM : ..................................

Telp ....................
Telp ....................
Pukul :

Mobil pribadi,

Kendaraan lain :

B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Pengkajian keperawatan
A= Airway

Bebas

Masalah diagnosa
keperawatan
Aktual
Resiko
Bersihan jalan nafas

Tidak Bebas

tidak efektif

Tindakan keperawatan
Membersihkan jalan nafas
Memberikan posisi nyaman
fowler / semi fowler
Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lendir
Memasang oro/naso faringeal

Pangkal lidah jatuh

Sputum

Darah

Spasme

Benda asing

secara periodic
Memberikan posisi miring

Normal

mantap jika pasien tidak sadar

Melakukan jaw thrust, chin lift

Stridor

Tidak ada suara nafas

Lain lain

Suara nafas :

airway
Melakukan auskultasi paru

B = Breathing

Aktual
Resiko

Pola nafas :
Anpeu Dyspneu
Bradipneu Takhipneu
Orthopneu
Bunyi nafas :

Pola nafas tidak efektif

Aktual
Resiko
Bersihan Jalan Nafas

Wheezing
Ronchi

Vesikuler
Stridor

Gagal nafas
Henti nafas

Irama Nafas :

irama kedalaman suara nafas

Mengobservasi pengguaan otot
bantu pernafasan
Memberikan posisi semi fowler
jika ada kontra indikasi
Memperhatikan pengembangan
dinding dada
Melakukan fisioterapi dada jika
tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi : pemeriksaan O2 dan
pemeriksaan AGD

Tidak
teratur

Teratur

Mengobservasi frekwensi,

Penggunaan otot Bantu Nafas

Retraksi dada
Cuping
Hidung

Lain lain ..............................

Jenis pernafasan :
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Lain lain .............................
C = Circulation

Aktual
Resiko
Perubahan perfusi

Akral :
Hangat

Dingin

Pucat : Ya

Tidak

Cianosis : Ya

Tidak

> 2 detik

Nadi : Teraba

warna kulit
Mengukur tanda-tanda vital
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Mengobservasi keseimbangan
cairan
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra

Pengisian Kapiler
<2 detik

jaringan perifer

Mengawasi adanya perubahan

Tidak

teraba

indikasi
Memberikan cairan peroral jika
memungkinkan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya kompartemen syndrom

Tekanan darah ....... / ....... mmHg

(nyeri lokal daerah cedera,

Pendarahan : Ya

pucat, penurunan mobilitas,

Tidak
Jika Ya ............ cc
Lokasi

penurunan tekanan nadi, nyeri

bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal dan

pendarahan ..........................

kesemutan

Kelembaban kulit :
Lembab

Lain lain ....................................

Kering

Turgor : Normal

Kurang

Lain
lain .......................................
Adanya riwayat kehilangan cairan
dalam jumlah besar (

Diare, ( ) muntah, (

) luka bakar

Aktual
Resiko
Volume cairan tubuh
kurang dari kebutuhan

( ) pendarahan

Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Mengkaji tanda-tanda vital,
tingkat kesadaran
Membersihkan cairan peroral
jika

masih

memungkinkan

Hangat

Dingin

hingga 2000-2500 cc/hr

Memberikan cairan Intra vena
Memonitor perubahan turgor,

Pucat : Ya

Tidak

membrane mukosa dan kapilary

Akral :

refill
Memonitor

Cianosis : Ya Tidak

Nadi : Teraba

output

> 2 detik

kateter dll
Menyiapkan

alat-alat

untuk

Tidak

pemasangan

CVP

jika

Teraba

diperlukan
Memonitor CVP & perubahan

Tekanan darah : .............. mmHg

Pendarahan : Ya

nilai elektrolit tubuh

Tidak

Kolaborasi :

Jika Ya ........... cc

Melakukan infus dengan jarum

Lokasi pendarahan .............

yang besar 2 line

Menyiapkan pemberian tranfusi

Kelembaban kulit :
Lembab

cairan setiap jam : pasang

Pengisian kapiler
< 2 detik

intake

darah

Kering

jika

penyebabnya

pendarahan, kaloid jika darah

Turgor : Normal Kurang

tranfusi susah di dapat

Luas luka bakar ........ %

Lain lain ..............................

Grade :
Lain-lain .......................
D = Disability

Aktual
Resiko

Tingkat kesadaran :

Perubahan perfusi

Nilai GCS dewasa

E:

M:

V:

Pada anak : A V P U
Pupil

Normal,

jaringan serebral

Mengkaji karakteristik nyeri

Mengukur tanda-tanda vital
Mengobservasi
perubahan
tingkat kesadaran
Meninggikan kepala

15-300

jika tidak ada kontra indikasi

Mengobservasi
kecukupan

Respon cahaya + / -

cairan

Ukuran pupil :

Kolaborasi :

Isokor An Isokir

Pemberian oksigen
Pemasangan infuse
Memonitor hasil AGD

Diameter O1 mm O2 mm
O 3 mm

O 4 mm

Penilaian Ekdtremitas

laporkan hasilnya
Memberikan
terapi

Sensorik Ya Tidak

indikasi

Motorik Ya Tidak

dan
sesuai

Lain lain ...................................

Kekuatan otot / skal lovetts

Lain lain ......................................
E = Esposur
Adanya irama pada daerah .............

Nyeri
(akut / kronis )

Adanya jejas / luka pada

daerah .............................................
Ukuran luas cm2
Kedalaman luka :

terapi
( ) analgetik, ( ) oksigen
( ) infus ( ) perekaman EKG

Lain lain ......................................

F = Fahrenheit (suhu tubuh)
o

Suhu ............. C
Lamanya terpapar suhu Panas /
Dingin .......... jam
Riwayat pemakaian obat
Riwayat penyakit :
Metabolik
Kehilangan cairan
Penyakit SSP
Lain lain ...............................

gunakan pendekatan PQRST

Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi
aktifitas
yang
meningkatkan intensitas nyeri
Kolaborasi untuk pemberian

.........

Mengkaji karakteristik nyeri,

Aktual
Resiko
Hyperthermia

Lain lain ...................................

Mengobservasi suhu tubuh,
TTV,

kesadaran,

saturasi

oksigen
Membuka pemakaian (menjaga
privasi)
Melakukan
tubuh,

penurunan

kompres

suhu

dingin

evaporasi / selimut pendingin

(cooling banket)
Mencukupi kebutuhan cairan
peroral
Memberikan

oksigen

sesuai

dengan instruksi
Melakukan pengambilan darah
untuk

pemeriksaan

AGD

elektrolit
Memberikan terapi anti piretik
Memberikan cairan melalui
intra vena
Lain lain ..................................
Memonitor
TT,
tingkat
kesadaran,

saturasi

irama jantung

oksigen,

Melindungi

pasien

dari

lingkungan yang dingin

Membuka
semua
pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien
(1

secara

C/jam)

bertahap

dengan

selimut

tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin :
Kulit
melepuh,
edema,
timbulnya

bula/vesikel,

menggigil
Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok / mengggaruk kulit
yang melepuh
Mengantisipasi jika tindakan
dalast gagal melakukan gastric
lavage dengan air hangat
(

) Memberikan cairan melalui

intra vena dengan cairan yang

hangat
(

) Menyiapkan alat-alat intubasi

jika diperlukan
Lain lain ................................