Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
RECIDIVANTES
VASCULTICO
ORALES
PODRA
INDUCIDO
POR
UNA
RESUMEN:
Considerando
lesiones
posibilidad
Palabras clave: aftas orales recurrentes-vasculitis- microbiota intestinal_________________
VASCULITIS PROCESS
2
FIRST PART
Authors: Prof. Dr. Casariego Z, Dent Perez A, Dent Madrazo JM.
Place of work: Dental and Infectology Services of Fernandezs Hospital. and
Clinic Stomatology Hospital Unit of UCA .,Buenos Aires, Argentina.
Summary:
Considering Recurrent Aphthaes Ulcers , known as RAU, as local vasculitis
lesions
3
*
ASPECTOS
MS
RELEVANTES
DE
LAS
LCERAS
AFTOSAS
RECIDIVANTES (RAU)
La mucosa oral es sitio de variadas lesiones.. Algunas
se presentan
las lceras
simultnea,
En su evolucin se citan
con halo
si son
de tamao puntiforme,
pequeo , grandes o
con
al romperse
para el sndrome
ppulo-
pruebas
de
relacionados con
durante
el
7
embarazo). Desde que existen familias con recurrencia de aftas en varios de
sus miembros, algunos autores pensaron en una predisposicin gentica . La
alergia alimenticia o
comidas,
INMUNOHISTOQUMICA (IHQ):
8
INMUNOFLUORESCENCIA
En el exmen de IF no se detctan depsitos de IgG, IgA, IgM C3 en la zona
de unin epitelio-corion..
FISIOPTOGENIA: VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA
De lostrabajos publicados por Faucci y colb, en 1978 , Zax y colb. en 1992 y
posteriormente Jennete y colb, en 1994, el proceso de vasculitis afectando los
tejidos epteliales comenz a preocupar especialmnte a los dermatlogos.(1113)-De acuerdo a los estudios realizados se han podido establecer teoras que
en su conjunto establecen que:
1- Existira una seal primera, iniciadora, disparada hacia los neutrfilos,
seal que funcionara como quimioatractante y que activara una cascada
de eventos intracelulares determinando como primer acontecimiento su
deslizamiento y locomocin al foco blanco..
2- Que el neutrfilo estara abierto para seales emitidas por estresores
agudos, externos o internos, activadores del eje hipotlamo- hipfisis-glndula
suprarenal (HHS), en su interrelacin con el Sistema Nervioso y el Sistema
Inmunolgico (12)
ESTUDIO INMUNOLGICO
.Las ltimas publicaciones han depositando la atencin en la
interrelacin de subpoblaciones celulares, 1 clula endotelial, 2linfocitos T (CD4+ y CD8+), 3- neutrfilos, 4-citoquinas, 5molculas de adhesin. 6- mastocitos
y 7-glucoprotenas de
provocan una
zona
inflamatoria de excelencia.
. 4- Las molculas de adhesin (MA) ,en especial las
Integrinas
las
en
las
clulas
endoteliales
en
vasculitis
PECAM-1,
inmunoglobulinas,
leucocitos desde el
correspondiente
la
superfamilia
de
10
observados, utilizando d la
triptasa y
heparina).
6-En los linfocitos de sangre perifrica, CD49d/CD29 cuyo ligando
es VCAM-1, Fibronectina, ms Licoprotenas y Laminina,
caractersticas de la matriz extracelulares (MEC) estuvieron
expresadas altamente en las tinciones realizadas en el tejido peri
lesional de RAU.
7- Los anticuerpos ANCA en suero resultaron negativos en varios
estudios (14-21)
De las siguientes investigaciones por el mismo grupo de investigacin se
rescataron los siguientes resultados:
*- El oncogn anti apopttico Bcl-2, inhibidor fisiolgico de la muerte celular
programada, regula la apoptosis. Se encontr expresado en abundancia por
inmunohistoqumica , en el tejido perisonal de las RAU., demostrando que la
necrosis celular a este nivel sera por accin citotxica , leucocitoclstica .
*-Los CD8 mostraron tincin intensa significativa en todos los pacientes con
RAU, favoreciendo el dao tisular.
*-Autoanticuerpos contra la protenasa 3 (PR3) y la la enzima mieloperoxidasa
(MPO), se expresaron sobre la superficie de los neutrfilos y monocitos
activados por citoquinas.
*-Presencia de linfocitos CD5RO (ante la presencia de antgenos microbianos)
*-Deteccin de
Killer. (NK),
de
clulas
limtrofes a la
11
* La presencia de
al cuado
RECIDIVANTES.
La alta incidencia y prevalencia de las lceras aftosas recidivantes mayores
(RAU) encontrada en poblaciones inmunocompetentes e inmunodeprimidos ,
lleva a considerar y transcribir el espectro de los microorganismos que en ellas
se han detectado
Se destaca la presencia del Stafilococcus mutans , Treponema pallidum ,
la Neisseria
gonorrhoeae , Mycobacterium
tuberculosis y
bacterias
Streptococcus, Stafilococcus
DATOS EPIDEMIOLGICOS
Desde el ao 1988 a la fecha nuestro equipo especialista en estomatologa, ha
publicado cifras estadsticas referidas a la prevalencia de RAU , divididas en
cuatro perodos Desde 1988 al 1996, se registraron 283 pacientes con RAU,
(14,98%). Desde 1997 al 2004, 230 pacientes ( 44,2%) RAU+ y desde 2005
al 2012, 254 pacientes (38%) , segn sus autores, la de ms alta frecuencia
entre las dems lesiones asociadas al HIV. (29).
OBERVACIONES CLNICAS
En estos pacientes se ha confirmado, a la vez, la presencia de procesos de
gingivitis , de periodontitis y de sepsis bucal ( caries profundas sin tratar,
restos radiculares remanentes, abscesos, mala o deplorable higiene
En los dos ltimos aos se constat que
positivos
manifestaron presentar
desrdenes
12
divertculos, incontinencias o diarrea, y dificultades por
antibiticos,
la relevancia que
alteracin
Microbiota Intestinal en
las siguientes
preguntas:
Siendo la cavidad bucal parte del tracto digestivo, se podran aplicar todas
las investigaciones consultadas a nuestro tema
Podra, el estado
de
INMUNOLGICA
PROVOCANDO
MICROORGANISMOS
LOCALIZADA
DE
ORALES
LAS
INDUCIRA REACCIN
MUTACIN
PATOBIONTES
LCERAS
AFTOSAS
)Y
DE
LOS
VASCULTIS
RECIDIVANTES
REFERENCIAS-1-- International Study Group for Behcets Disease: Criteria for diagnosis of Bechets
disease. Lancet 1990; 335:1078-80
2- Hyrinen-Immonen R, Nordstrom D, Malmstrom M, Hietanen J, Konttinen YT.
Immune-inflammatory cells in recurrent oral ulcers (ROU). Scand J dent Res 1991;
99:510-8
3- ScullyC, Porter SR: Recurrent aphthous stomatitis : current concepts of etiology,
pathognesis and management .J Oral Pathol Med 1989; 18:21-7
4- Gndara JM, Gndara P, Somoza M, Lesiones ulcerosas : aftas y aftosis. En: Ceballos A,
Bulln P, Gndara JM, Chimenos E, Blanco A, Martnez-Sahuquillo A, et al. Editores. Medicina
bucal prctica. Santiago de Compostela. Asoprogajo. Ed. Dan,2000;pp.189-2002.
13
5- Ortiz Vega Anglica Patricia y Chimenos Kster Eduardo. Diagnstico diferencial de las
lceras orales Piel 2002; 17(3):119-27
6--ScullyC, Porter SR: Recurrent aphthous stomatitis : current concepts of etiology,
pathognesis and management .J Oral Pathol Med 1989; 18:21-7
7-Miller MF, Garfunkel AA, Ram CA, et al. The inherence of recurrent aphthous ulcers:
twin and Pedrigree data. Oral Surg Oral med Oral Pathol 1977; 43:886-91
8- Segal AL, Katcxher AH, Birightman KJ, Miller MF. Recurrent herpes labialis,
recurrent aphthous ulcers and the menstrual cycle. J.Dent res 1974;53:797-803
9- -Nolan A, Lamey PJ, Milligan Ka, Forsyth A. recurrent Aphthous ulceration and food
sensivity.J Oral Pathol Med1991;20:473-57
10- Olson JA, Feimberg I, Silverman S, Abrams D, Greenspan JS. Serum vitamin B12, folIate
and iron levels in recurrent oral ulceration. Oral Surg 1982; 54:517-20
11-FaucciAS, Haynes BF, Katz P. The spectrum of vasculitis:clnical, pathologic, immunologic
and therapeutic considerations. Ann Intern Med ,1978;89-660-76
12, ZAx RH, Hodge SJ, Callen JO.Cutaneousleucovytoclastic vascultis. Serial
histupathologic dvaluation demonstrates the dynamic nature of the infiltrate. Arch Dermatol,
1990;126:69-72
13-Jennete
CJ,Milling
DM,
Falk
RJ.Vasculitis
affecting
the
skin.Arch
Dermatol,1994;78(6):727:35
14-Jorizzo JL, Solomon AR, Cavallo T. Bechcets syndrome
histopathologic assessment of pathergy lesions in
immunopathologic and
14
20- Neurath MF, Finotto S, Glimcher LH. The roll of T1/T2 polarization in mucosal immunity.
Nat Med 2002; 8: 567Hyrinen-Immonen R, Nordstrom D, Malmstrom M, Hietanen J,
Konttinen YT. Immune-inflammatory cells in recurrent oral ulcers (ROU). Scand J dent Res
1991; 99:510-8
21- Zlotnik A and O Yoshie.Chemokinas a new classification system and
their role in Immunity,2001; 12:121-27. Hyrinen- Immonen R. . Immune activation in ROU.
Sand J Dent Res 1992; 100:222-7
22- Casariego Z, Herrero T Pombo T, Cahn P. Estudio inmunolgico de lceras
recurrentes orales en pacientes VIH+ con y sin RAU. Av en Odontoestomatol,
1997:387-98
23- Casariego ZJ, Ben G. Manifestaciones bucales de la infeccin por VIH en
Argentina: Estudio de 1.889 casos Medicina Oral ,Dic1998; Vol 3/N5.271-6
24-Casariego Z, Herrero T, Pombo T. Laminina 5, Vimentina y clulas mastoideas en
el tejido perilesional de las lceras aftosas recidivantes (RAU).estudio histolgico e
inmunohistoqumico en pacientes VIH reactivos y VIH negativos. Alergo Virtual 2000.
25- Casariego Z, Herrero T, Pombo T. Estudio histoqumico de lceras Aftosas
Recidivantes en dos subpoblacin es de pacientes RAU+ inmunocompetentes(VIH-),y
(RAU+), Inmunodeficientes VIH+versus RAU- t poblacin control VIH-/RAU-.Av en
Odontoestomatol ,2001;17(8):399-418
26-Casariego ZJ, Fono S, Micinquevich S. Lesiones estomatolgicas en pacientes VIH1 reactivos: comparacin de proporcin en dos poblaciones independientes . Avances
en Odontoestomatol, Julio-Agosto 2006; Vol 22N4:
217-22
27- Bascones A, Caballero A. Actinobacillus Actinomycetemcomitans y Porphyromonas
Gingivallis como principales patgenos periodontales. Avances,2000; 12,2: 69
28-Casariego Z, Jotko C, Perez H, Corso A, Spadaccini L, Perez A, Anlisis estadstico de las
lesiones estomatolgicas en pacientes HIV/Sida antes y despus de la terapia antirretroviral.
Salud (i) Ciencia, Agosto 2012;19(3):227-37.
PARTE II
15
EL
PROCESO
RECIDIVANTES
VASCULTICO
ORALES
DE
PODRA
SER
LAS
LCERAS
INDUCIDO
AFTOSAS
POR
UNA
de la Pontificia
RESUMEN
Basados en evidencia clnicas, epidemiolgicas e inmunolgicas, publicadas
en los ltimos aos, consideramos que, cambios en la microbiota intestinal,
pueden desempear un rol esencial en la incidencia de numerosos
desordenes inflamatorios. Expertos reconocidos han encontrado que una
microbiota comensal normal, puede, bajo ciertas circunstancias mutar a
patognica y provocar
Argentina.
. Summary
We believe, based on clinical, epidemiological an immunological evidence that
could be possible that changes in the intestinal microbiota may be an essential
factoring in the incidence of oral inflammatory disorders. Experten have found
that a normal microbiota ,, under certain circumstances, produce pathogenic
mutations,
inducing immunological
reaction .
16
Key words: Microbiome- Gut Microbiota- Mutation- Pathobionts
INTRODUCCIN
Microbioma-Microbiota intestinal
Consideando que la Microbioma humana es una compleja convivencia de los
microorganismos que habitan en el organismo humano y que, la cavidad bucal
pertenece tambin a ese consorcio microbiano, es que nos introducimos en
este captulo con el objetivo de obtener ms explicaciones acerca de la
morbilidad de las lceras Aftosas Recidivantes de la mucosa oral.
La colonizacin del intestino comienza en el nacimiento y
la comunidad
17
inflamacin pero, bajo condiciones particulares (inducidos por el entorno ) adquieren el
potencial de causar una desregulacin inflamatoria que conduce a enfermedad.)
ms de 4000.
casi
exclusivamente
bacterias
(6,7
).
Las
referencias
O sea , la
microbiota
y, la resistencia/resilencia, o capacidad de
18
produccin
de
protenas
(proteomics)
la
actividad
metablica
(metabiolomics)
Bacterias alimenticias transmisibles por los alimentos
Considerados responsables de txicoinfecciones alimentarias. (BEPEA)
En el trabajo publicado por el Profesor Pablo Hernndez Cruz, del
Departamento de Nutricin ,Bromatologa y Tecnologa de los alimentos, de la
Facultad
de
Veterinaria
de
la
que
Universidad
Computense
de
Madrid,
humanas
la
Listeria,
monocytogenes
como
un
algunos
19
vulnerable en uno superresistente. A ese conjunto de genes se lo ha
denominado resistoma. La clave es descubrir los resistomas de las bacterias
no patgenas.
Las patgenas que ofrecen resistencia a los antibiticos la adquieren de dos
vas: la vertical debido a cambios genticos que se
acumulan durante el
son
que, junto con las bacterias Gram+ y Gram que evaden los sistemas innato
y adquirido inmune, se han desarrollado sistemas eficaces de evasin de la
actividad fagocitaria de los macrfagos. Algunas
poseen
un sistema de
gnotobiolgicos se
explican
las
20
humano que contiene trillones de bacterias, 10 veces ms que el nmero de
clulas que constituyen el cuerpo humano;
comensales son simbiticas , pero
multifactoriales, en
21
reactivas o CD4-T.- el mecanismo molecular responsable de la microbiota
intestinal impacta en metabolismos y enfermedades de todo el organismo y
.han comenzado a descifrar cmo ciertos
tracto
en enfermedades neurolgicas. .
microbios, tambin
contactan metabolitos
y los
transportan por todo el cuerpo, por todos los tejidos, una vez que estn libres
de las comunidades microbianas. (15).
, Actualmente se piensa que
22
La microbiota intestinal normal contiene tambin microorganismos que han
demostrado producir procesos inflamatorios en condiciones particulares. Estos
resultados deviene de la interaccin , llamada en la literatura inglesa
cross.talked , conversacin entre la microbiota y el sistema inmune.(19)
La interaccin del entorno-microbiota-gentica, puede explicar en parte porqu
existen
anti
citolisis ,
activacin y
alteracin de especies
un factor de
inflamacin
23
diferentes especies de bacterias. .. El estmago y el duodeno albergan un bajo
nmero de microorganismos adheridos a la superficie mucosa o en trnsito ,
de los cuales, la mayor parte, se eliminan por las secreciones cidas biliares y
pancreticas y por peristaltismos.
Microbiota intestinal estable:
Representada por: bacilos Gramnegativos, gneros Bacteroides y
Fusobacterium, Cocos, especies de Enterococcos, Streptococcos,
Staphilococcos, Peptoestreptococcos y Sarcina phylum, Veillonella y
Acidaminococcus. Los bacilos Gram positivos estn representados por
Bifidobacterium y Actinomyces, Bacillus, Lactobacillus y Clostridium
(Firmicutes). Entre los anaerobios facultativos se destacan las Enterobacterias
como el Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter. (21)
Mucosa oral y sistema inmune
La mucosa intestinal es la interfase de contacto entre el medio externo y el
medio interno ..(22,23).
El sistema Inmunolgico est representado en la mucosa
bucal por
saliva como
expresin
de IL-10, y del
factor de crecimiento
expresan
24
En la mucosa bucal sana la responsabilidad de la homeostasis pertenece a
los mecanismos que regulan la Tolerancia inmune. La ruptura de ese estado en
la mucosa oral se ha acreditado al inducido por
el continuo trfico de
neutrfilos provenientes de los capilares del surco gingival, atrados por los
pptidos del bofilm de la placa dental y por la IL- 8, estable en el epitelio
gingival en la mayora de los individuos. (49)
la IgA,
(IgA1/IgA2=40%).
Segn Mazmanian, una de las primeras deficiencias que observ en sus
experimentos sobre ratas lbres de grmenes, fue una profunda reduccin de
los niveles de inmunoglobulina A (IgA s), en el intestino. C Numerosos estudios
sostienen que , la IgA cubre bacterias comensales y patgenas. Evidencias
experimetales han demostrado que la IgA est involucrada en la proteccin de
algunas bacterias entricas y a la vez de infecciones virsicas.. (24 ). El
descubrimiento que las bacterias simbiticas dirigen el funcionamiento de una
poblacin mucosa
diferenciados en
clulas
reside,
en
que
esta
inmunoglobulina
actuara
en
forma
25
Sobre los microorganismos de un ecosistema o microbiota,
actan
la accin del
les
proporcionan
sustratos que son aprovechados por otras bacterias. .Las lipoprotenas y los
cidos lipoteitoicos , llamados antgenos de superficie (como la protena M de
los Streptococcus), la produccin de adhesinas, de cpsulas (factor
antifagocitario ), de fimbrias, flagelos y la capacidad para fabricar enzimas
lticas llamadas
factores de
invasividad
colagenasa,
hialuronidasa,
especies de Klebsiella y un
propiedades
26
Los microorganismos que se introducen en la boca y que por algn motivo,
espontneo o provocado, entran en el torrente circulatorio, son usualmente
eliminados en minutos por el sistema de elementos inmunolgicos. Esto se
denomina metstasis transitoria . No dejan ninguna seal, salvo a veces,
alguna elevacin de la temperatura.. Sin embargo, si estos microorganismos
diseminados encuentran ciertas condiciones favorables, se asientan en algn
lugar y comienzan a multiplicarse.
Algunas bacterias Gram+ y Gram-tienen la habilidad de producir protenas
difundibles o exotoxinas , las cuales incluyen a las endotoxinas citolticas y
enzimas dimricas, con sus subunidades A y B.las cuales tienen propiedades
farmacolgicas y son consideradas los venenos ms letales. .Las endotoxinas
compuestas por lipopolisacridos, cuando son introducidas en el organismo,
provocan una extendida lista de manifestaciones patolgicas.
Ciertos .antgenos solubles pueden entrar en la circulacin, reaccionar con
anticuerpos especificos circulantes y formar complejos moleculares o
inmunocomplejos. Estos
pueden determinar
Activa a los
27
travs de objetos, como utensillos de cocina, por lo cual es resistente a los
agentes antimicrobianos externos (34-38).
Mucho se ha publicado sobre
bofilm
cambiante, de especies
se renueva continuamente el
citotoxinas de las que se reconocen hasta seis , sintetizadas por el gen CDRy ,
invaden ocasionalmente el sistema de mucosas.
. La existencia
de
.Discusin
En base a lo expuesto, numerosos autores han intentado explicar la etiologa
de las RAU mediante la exposicin de numosos factores incidentes. Hasta
hace muy pocos aos los diferentes tratamientos sugeridos basados en esos
conceptos no han tenido el xito esperado en la prctica clnica .
En esta presentacin se ha enfatizado sobre la presencia de bacterias
emergentes transmisibles por los alimentos (BPEA), la adquisicin de los
28
genes codificadores de virulencia , la resistencia a antibiticos y
antimicrobianos, todo lo cual estara alterando los beneficios que la Microbiota
intestinal normalmente brinda al organismo- Se menciona en la bibliografa
internacional la interrelacin de la microbiota intestinal con el sistema inmune
quebrndose la tolerancia inmune local, en numerosos rganos La injuria
persistente de los problemas digestivos traducidos en reflujo esofgico y
dispepsias, alteran la reaccin cido-base, producen radicales libres, redox,
activan los linfocitos citotxicos, elimina toxinas, etc.
La microbiota intestinal se relaciona
autoinmunes y se
de
de la acumulacin de un
bo- film ,
de caries, de restos
la persistencia , morbilidad y
recurrencia,
29
1--Khanna Sahil, Pritish K, Tosh. El
las enfermedades
Sommer
MO,
Dantas
G.Antibiotics
and
the
resistant
microbioma.
Curr
Opin
Microbiol,2011;4(5):556-63
11-Rogers GB, Hoffman LR, Carrioll MP, et al. Interpreting infective microbiota: the importance
of an ecological perspective.Trends Microbiol ,2013;21:271-6
12-Li K, Bihan M, Yooseph S et al. Analyses of the microbial diversity across the human
microbiome. PLoS ONE, 2012;7:e32118
13-Dor J, Leclerc M, Juste C, Lepage P, Blottire H, Corthier G. The human intestinal
microbiota: from phylogenetics to functional metagenomics. In: Heidt PJ, Snel J, Midtvedt T,
Rusch V, (ed) Intestinal microbiomics: Novel Indicators of health and Disease. HERBORN: Old
Herborn Univestity Foundation,2010;15-22
14-Morris JG &Potter M. Emergence of new pathogens as a function of changes in host
susceptibility. Emerging Infectious Diseases,1997;3:435-41
15-Tlaskalov-Hogenov H, Stepankov R, Kozakov H, Hudcovic T, Vannucci L, Tuckov L et
al. The role of gut microbiota (commensal bacteria) and the mucosal barrier in the pathogenesis
of inflammatory and autoimmune diseases and cancer: contribution of germ-free and gnobiotic
animal models of human diseases. Cellular &Molecular Immunology,2011;8:11-6.
16-Dewhirst FE, Chen T, Izard J, Paster BJ, Tanner ACR, Han YU W, Laksshmanan A, Wade
WG. The Human oral Microbiome. J Bacteriol, Oktober 2010;vol192 n19 5002-17
17-Barnes MJ, Powrie F. Regulatory T cells reinforce intestinal homeostasis .Immunity
2009;31:401-11
30
18- Bhavsar AP, Guttman JA, Finaly BB. Manipulation of hot cell pathways by bacterial
pathogen. Nature,2007;449:827-34
19- Avila M, Ojcius DM, Yilmaz O. The oral microbiota:living with a permanent Guest DNA Cell
Biol,Aug 2009:28(8).405-411Kleerebezem M. Metagenomic approaches to unravel the
composition and function of the intestinal microbiota. In: Heidt PJ, Snel J, Midtvelt T, Rusch V.
(eds). Microbiomics: Novel Indicators of Health and Disease. Herboren University Coombes JL,
Powrie F. Dendritic cells in intestinal immune regulation . Nat Rev Immunol , 2008:435-46.
20-Danska
.The environment Within .Exploring the Role of the Gut Microbiome in Health and
.The environment Within .Exploring the Role of the Gut Microbiome in Health
immune
cell homeostasis.32-
31
34-Collins SM, Bercik P. The relationship between intestinal microbiota and the central nervous
system in normal gastrointestinal function and disease Gastroenterology,2009;136:2003-14.
35-Muller HP, Zoller L, Eger T, Hoffman S, Lobinky D. Natur distribution oral Actinobacillus
atinomycetencomitans in young men with minimal periodontal disease. J Periodontal Res1996;
31:373-80
36-Rudney JD, Chen R, Segewick GJ. Actinobacyllus Actinocytemicomitans Prophyromonas
gingivalis and Tannerella forsythensis are component of a polimicrobial intracellular flora within
human buccal cells. J Dent Res, 2005;84:59-63
37-Haraszthy VI, , ZambonJJ, Trevisan M, Shah R, Zeid m, Genco RJ.J dent Res Spec, 1998;
Iss77,p 666,abstr.273.
38-Colombo AV, da Silva CM, Haflajee A, Colombo AP. Identification of intracellular oral species
within human crevicular epithelial cells from subjets with chronic periodontitis by fluorescence in
situ hybridization. J periodontal Res,2007;42:236-43.
39-Clavel T, Haller D. Molecular interactions between bacteria ,the epithelium, and the mucosal
immune system in the intestinal tract: implication for chronic inflammation. Curr Issues Intest
Microbiol 2007;8:25-43
40-Teles RP, Brogen A, Patel M,Wennstrom JL, Sokransky SS, Haffajee AD. A three year
propective study of adult subjets with gingivitis II: microbiological parameters. J Clin
Periodontol, 2007;34:7-17
41- Digenis AG, Tobin GR. Physiology and Ealing dinamics of chronic cutaneous wounds. The
American journal of Surgery ,1998;176(2):26S-38S PMID 9777970