Laporan Jaga

Selasa, 24 Juli 2012

Konsulen Jaga : dr.
Ramadhana, SpB
PPDS : dr. Budhi/dr. William/dr.
Mo
Koass :

1. Tn. Mudjiono, 57 thn

Anamnesa
KU : sesak napas sejak 8 jam SMRS
RPS : Sejak 8 jam SMRS pasien mengeluh sesak
napas yang terasa semakin memberat, awalnya
pasien batuk keras dan setelah itu mulai sesak.
Riwayat batuk lama (+), sejak +- 1 tahun
terakhir, pengobatan 6 bulan disangkal, batuk
darah (-). Pasien lalu dibawa ke RS Pasar rebo
dan dirontgen, dirujuk ke RSF dengan diagnosa
pneumotoraks kanan dengan riwayat PPOK.
RPD: batuk lama disertai lendir sejak 1 tahun
terakhir (+), sesak kadang-kadang, alergi (-),
DM (-), HT (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU / kes : TSS / CM
TD: 110/60
Nadi : 96 x/mnt
RR
: 32 x / mnt, saturasi O2 100%
Suhu : 37,2 0C

Kepala : Deformitas (-)

Mata
: CA -/- SI -/Leher
: deformitas (-)
Thorax : status lokalis
Abdomen : datar, lemas, NT (-) BU (+)
Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 2, udem (-)

Stats Lokalis
Thorax
I : datar, simetris
P : VF kanan < kiri
P : Hipersonor hemitrhoraks kanan,
kiri sonor
A : BP hemithoraks kanan melemah,
kiri vesikuler, BJ I dan II normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Hb : 11,3
Ht : 41%
Leukosit : 17.800
Trombosit : 353.000
Eritrosit : 5.900.000
SGOT /SGPT : 77/
54
GDS : 181
Ur /Cr: 21/ 0.9
Na/K/Cl : 144/4.64/96

AGD :
Ph: 7.154
PCO2: 67.2
PO2:112.5
BP: 748
HCO3: 23.1
O2 sat: 96.7
BE: -7.0
Total CO2: 96

Rongent sebelum pemasangan

WSD

WD/
Pneumotoraks spontan dextra e.c PPOK
Sikap :
Pro pemasangan WSD
SIO
Analgetik
Antibiotik

Laporan Pemasangan WSD

Pasien dalam posisi setengah duduk, dengan tanda vital T 110/60
mmHg, HR 96x/mnt, RR 32x/mnt, S 37
Marker insisi pada ICS VI linea aksillaris media
A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Infiltrasi Lidokain 2% sampai costae VII dan ICS VI
Insisi pada marker menembus kutis, subkutis, sampai costae VII
ICS VI dibuka secara tumpul dengan menyusuri tepi atas costae
sampai menembus pleura parietal, keluar udara, darah (-)
Insersi chest tube no 20F, dihubungkan dengan selang WSD,
undulasi (+), initil produksi (-), inisial buble (+)
Chest tube difiksasi menggunaan silkam 2-0 cutting
Luka ditutup dengan tulle dan kasa steril
Tindakan selesai dengan Tand Vital T 115/65mmHg, HR 90x/mnt,
RR 24x/mnt

Post WSD

LAPORAN JAGA
Kamis, 26 JULI 2012
Konsulen : dr. Eka, SpB
Residen : dr. Liberty/dr.
Rejos/dr. Mo
Koass : Aryanti/Berril/Fikriah

1. Tn. Budiman, 33 tahun

Anamnesis :
KU : Nyeri perut kanan bawah yg memberat sejak 5 hari
SMRS
RPS : Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut
kanan bawah dirasakan terus menerus, awalnya nyeri di
ulu hati yang kemudian menetap di kanan bawah. Sejak 3
hari lalu nyeri dirasakan terutama bila berjalan.Mual (+),
muntah (-), demam (+) sejak 2 hari lalu terutama malam
hari, saat pagi hari demam menghilang. BAB (+) encer
sejak kemarin, BAK lancar, riwayat batu saluran kemih (-),
Riwayat sakit maag lama (-), demam sebelumnya (-),
sesak dan batuk sebelumnya (-).
RPD : DM (-), riwayat tifoid (-), sakit kuning (-), trauma (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : CM
Tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi :96x / menit
Pernapasan : 20x/ menit
Suhu : 36,7 C
Kepala: normochepali, tdk ada deformitas
Mata : KP-/-, SI +/+.
THT : discharge (-)
Thorax : BP vesikuler, Rh-/-, Wh-/-, BJ I dan II normal
Abdomen : Status lokalis
Extremitas : udem (-)

Status Lokalis
Abdomen :
I : datar
A : BU +
P : Nyeri tekan seluruh kuadran, mc burney
kesan >>, psoas sign (+), massa (-)
P : nyeri ketok seluruh kuadran, pekak hepar(+)
Rectal Touche : TSA baik, ampulla tidak kollaps,
mukosa licin, nyeri tekan (+), massa (-), ST :
feses (+), lendir (-), darah (-)

WD/
Peritonitis Umum e.c suspek Appendisitis perforasi
Sikap/
Pro Laparatomi eksplorasi
SIO
Konsul anestesi
IVFD RL
Antibiotik
Analgetik

LAPORAN OPERASI
Pasien supine dalam anestesi umum
A dan asepsis lapangan operasi dan sekitarnya
Dilakukan insisi mediana infraumbilikal menembus kutis, subkutis dan linea
alba.
Ketika peritoneum dibuka tidak keluar apa-apa
Tampak Omentum taksis ke kanan bawah. Sekum tampak udem dan teraba
massa dibawahnya, appendiks tak tampak, kesan letak retroperitoneal
Diputuskan untuk membuka white line disamping sekum, ketika white line
dibuka keluar pus +- 1000 cc, disuction dan dikutur. Jaringan appendiks tak
dapat dikenali
Kontrol perdarahan
Rongga abdomen dicuci dengan salin steril hangat hingga bersih
Diputuskan memasang 1 buah drain pada rpngga retroperitoneal
Luka operasi dijahit lapis demi lapis, perdarahan 200 cc, komplikasi intra op
tidak ada
Operasi selesai

Diagnosa Post Op :
Abses
Retoperitoneal e.c
Perforasi
Appendiks

LAPORAN JAGA
Sabtu, 28 Juli 2012
Konsulen : Dr. Ramadhana, SpB
Residen : dr. Dana/ dr. Yessy/ dr. Mo
Koas : Anda/ luthfah/ syamsuddin

1. An. M. Bahrein, 13 thn

Anamnesis
KU : Nyeri perut seluruh bagian perut sejak 3 hari
SMRS
RPS : Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri
di seluruh bagian perut, awalnya 5 hari lalu
mengeluh nyeri di ulu hati yang kemudian
menetap di kanan bawah, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri bertambah bila berubah posisi.
Mual (+), muntah (+) 2x berisi makanan, demam
sejak 4 hari yang lalu disertai dengan BAB encer.
BAK lancar, riwayat passing stone (-).
RPD : alergi (-), batu saluran kemih (-),ISPA
sebelumnya (-), diare sebelumnya (-), askariasis (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU/KS : TSS/CM
TD : 120/70 mmHg N : 100 x/menit
S : 37,8 c
P : 24 x/menit
Mata : KP -/-; SI -/ Leher : KGB ttb
Thoraks : BP vesikuler, rh-/-, wh-/-, BJ I
dan II normal
Abdomen: Status lokalis
Extremitas : udem (-)

Status Lokalis
Abdomen
I : datar,
A : BU (+) N
P a : tegang, Nyeri tekan seluruh kuadran (+),
Defans muscular (+)
Pe : nyeri ketok (+) seluruh kuadran, kanan
bawah kesan >>, pekak hepar (+)
Rectal Touche : TSA baik, ampula tidak kolaps,
mokosa licin, nyeri tekan (+) seluruh arah, massa
(-), ST : feces (+), darah (-), lendir (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin 12, 9
Hematokrit 41
Leukosit 9600
Trombosit 216.000
Eritrosit 5,24 juta

APTT 29,4 (34,5)

PT 14,4 (14,0)
INR
1,04
SGOT/SGPT :
110/54
Ur/Cr : 28/0,4
GDS 91
Na/K/Cl :
133/3,41/97

WD/
Pritonitis Umum e.c suspek Appendisitis
Perforasi
Sikap :
Pro Laparatomi cito
SIO
Konsul anestesi dan IKA
Rehidrasi
Analgetik
Antibiotik

LAPORAN OPERASI

Pasien supine dalam anastesi umum

A dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya
Insisi midline infra umbilikal menembus kutis, subkutis dan linea alba
Ketika peritonium dibuka tidak keluar apa-apa
Tampak omentum taksis ke kanan bawah.
Tampak di pelvic floor, usus halus dan rectosigmoid saling melengket
oleh fibrin, juga sebagin ileum dengan ileum, dilakukan pencucin
dengan salin hangat, perlekatan dapat dibebaskan.
Ketika omentum dibebaskan dari sekum keluar pus +- 300 cc,
disuction dn dikutur.
Identifikasi apendiks, letak retrosekal, tampak perforasi di pangkal
apendik, fekolith (-), Dilakukan appendisektomi.
Kontrol perdarahan
Rongga abdomen dicuci dengan salin steril hangat hingga bersih
Luka operasi ditutup lapis demi lapis demi lapis dengan meninggalkan
1 buah drain di pelvic floor, perdarahan intraoperatif +- 70cc,
komplikasi intraoperatif (-)
Operasi selesai

terimakasih