INFECCIN DE VAS URINARIAS

Experimentos en animales han demostrado que de introducirse E. col en la

corriente sangunea es eliminada rpidamente de la orina, a menos que exista una
obstruccin de las vas urinarias por un procedimiento similar a la ligadura de los
urteres. El mecanismo de lavado de las vas urinarias normales es eficaz para
eliminar a los microorganismos introducidos a travs de la corriente sangunea.

Infeccin hematgena
La infeccin con cepas de salmonella, Mycobacterium tuberculosis, schistosama
haematobium o por histoplasma duboisii aparece como un fenmeno derivado de
una infeccin localizada en otra parte del organismo en la que la penetracin del
microorganismo a las vas urinarias produce a travs de la corriente sangunea.

PATOGENIA DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS

Las vas urinarias normalmente son estriles por encima del nivel de la uretra
distal. Los microorganismos que consiguen llegar a las vas urinarias y producen
infeccin son comensales localizados en reas vecinas; las manifestaciones de la
enfermedad que estos causan. Difieren de acuerdo a la localizacin de la
manifestacin en las va urinarias.

Bacteriuria vesical e infeccin de las vas urinarias superiores

La mayora de los casos, la infeccin recorre un camino ascendente.
La excrecin urinaria de salmonelas en general es asintomtica, pero
ocasionalmente puede dar lugar a signos clnicos de infeccin urinaria.

Microorganismos que infectan las vas urinarias por va hematgena

Bacterias
Parsitos
Hongos
Virus

cepas de salmonella
Schistosoma haematobium
Histoplasma duboisii
Cistomegalovirus
Adeovirus tipo II
Otros virus

Los virus entran a las vas urinarias desde la corriente sangunea durate muchas
infecciones virales, entre ellas el sarampin, la parotiditis y el examen de la orina
para detectar la presencia del virus de la rubeola.
Su presencia raramente da lugar a sntomas clnicos o a signos fsicos de
infeccin urinaria.

Infeccin ascendente
Los microorganismos procedentes de intestino, uretra, perineo y probablemente
de vagina y tejidos parauretrales de la mujer, pueden llegar a las vas urinarias por
un camino ascendente.

Factores del husped

El mecanismo de lavado tal vez sea el factor ms eficaz para mantener la
esterilidad de la vejiga. Los factores mecnicos que facilitan el ascenso de los
microorganismos hacia la vejiga desde la uretra cateterizacin procedimiento
operatorio y traumtico uretral que resulta de las relaciones sexuales o de los
prolapsos vaginales. El periodo nocturno, durante el cual la vejiga se llena
lentamente y se suspende el mecanismo de lavado, no tiene importancia clnica.

La importancia de las valvas uretrales congnitas de las estrecheces de la uretra y

de la hipertrofia prosttica son causas de obstruccin del flujo de orina y en
consecuencia de un vaciamiento vesical ineficiente como se sabe.
Si durante la miccin una cantidad de orina, grande o pequea, asciende por los
urteres y despus cae de nuevo en la vejiga cuando se relaja el msculo
detrusor, la consecuencia ser la existencia de un volumen de orina a los
microorganismos de perseguir y multiplicarse.
La estasis de orina en la vejiga cuando tambin parece cuando est alterada el
control neurolgico del vaciamiento vesical, y cuando restos de orina persisten en
divertculos humorales y celulares. Los factores de este tipo que actan
protegiendo a las vas urinarias contra la infeccin son similares a los que
funcionan en otras partes del organismo. En general, los factores humorales, tanto
los producidos en forma sistmica, como local, tienen un importante papel
combatiendo a la infeccin bacteriana, mayor que el que tiene los factores
celulares.
La IgA y la IgC son dos inmunoglobulinas que existen siempre en la orina,
protegiendo a la vas urinarias contra la infeccin. Se sabe que la iGa secretoria
protege la vejiga de la infeccin ascendente. Las paredes vesicales tambin
pueden tener un efecto bactericida debido a las secreciones de Iga que ayuda a
evitar que se establezca una bacteriuria y la penetracin bacteriana de la vejiga.
Los factores celulares tengan mayor significacin en la respuesta frente a una
infeccin establecida que en la funcin de proteccin contra las infecciones.

HONGOS
Tratamiento antibacteriano
El tratamiento antibacteriano selecciona microorganismos resistentes en la fibra
intestinal y en la flora comensal de otras reas como la vagina y la uretra

predispone a la infeccin urinaria por dichos microorganismos, en especial, si hay

otros factores predisponentes. Ej., un catter permanente.

Factores microbiolgicos
La mayor parte de microorganismos son anaerobios facultativos, pueden crecer
tanto en presencia o ausencia de oxgeno molecular y la mayora se originan en la
flora del intestino, entre los cuales estn staphylococcus epidermidis, los
estreptococus, sobre todas ellas Escherichia coli es el ms comn de los
microorganismos patgenos para las vas urinarias y aparecen en 72% de todas
las infecciones. Las infecciones que se producen fuera del hospital se deben a
cepas de proteus, staphilococcus hemolticos, estos microorganismos son
responsables de una infeccin de los microorganismos para las vas urinarias,
pacientes hospitalizados. E. coli aparece en alrededor del 50%.
Los catteres permanentes, las maniobras instrumentales sobre las vas urinarias,
la seleccin de una flora intestinal resistente por el tratamiento antibacteriano y, a
veces, la infeccin cruzada son los principales factores que explican la mayor
frecuencia de aparicin en los pacientes hospitalarios de microorganismos como
klebsiella, Enterobacter y Staphilococcos epidermis. Las infecciones urinarias
micticas aparecen casi exclusivamente en los pacientes hospitalizados.
Es evidente que la tencin de oxgeno en la orina y en los tejidos de las vas
urinarias deben ser un factor importante para determinar la posibilidad de infeccin
con anaerobios. Los anaerobios estrictos son incapaces de sobrevivir en una
tencin de oxgeno.1

DEFINICIN

1 MASKELL, Rosalind; Ma, Bm, Bch. Infeccin de vas urinarias. Vol. III, 1 ed.,
Ed. Cientfica S.A. de C.V., Santa Brbara 15 Mxico D.F., 2066.

Existe una infeccin de las vas urinarias cuando existen cantidades importantes
de microorganismos en la orina.
Los pacientes pueden presentar bacteriuria asintomtica o una bacteriuria que
cursa con sntomas que podran atribuirse a uno o ms rganos de las vas
urinarias. El que las bacterias encontradas en la orina se originen en la parte
superior o en la parte inferior del aparato urinario.
La disuria y la polaquiuria son factores indicativos de infeccin en las vas
urinarias, es decir, la vejiga o la uretra. Cuando estos sntomas cursan con piuria y
bacteriuria de la vejiga el sndrome recibe el nombre de cistitis bacteriana. El
sndrome de disuria y polaquiuria con ausencia de bacteriuria de origen vesical se
conoce como sndrome uretral o cistitis no bacteriana. La presencia del dolor en el
flanco o abdominal, fiebre y bacteriuria de las urinarias superiores se denomina
pielonefritis aguda. Es importantes subrayar que la es poco comn en casos de
infeccin de las vas urinarias inferiores, as como tambin que las infecciones de
las vas urinarias superiores pueden ocurrir sin que se presente ningn sntoma
que contribuya a su localizacin.
Las infecciones que se presentan en pacientes que tienen alguna anormalidad
funcional o estructural en las vas urinarias o con alteracin de las defensas del
husped de esta regin se denominan infecciones complicadas de las vas
urinarias. Un ejemplo de stas es el paciente que tiene una vejiga neurognica
con un catter uretral, el cual desarrolla pielonefritis aguda y septicemia bacilar
gramnegativa. Los individuos que padecen infecciones complicadas de las vas
urinarias a menudo presentan infecciones debidas a organismos diferentes de
Escherichia coli.
Las infecciones no complicadas se presentan con mayor frecuencia en pacientes
ambulantorios del sexo femenino y la ocasiona E. coli u otros organismos
sensibles a muchos antimicrobianos.

Diagnstico
Las IVUS se definen como la presencia de microorganismos de los que espera
encontrar debido a la contaminacin con la flora normal. Durante la obtencin de
la muestra en una poblacin determinada de pacientes, excepto la porcin inicial
de la uretra, las vas urinarias son estriles en teora, la recoleccin de un solo
microorganismo provenientes de la orina vesical representan una infeccin. Las
muestras de orina obtenidas mediante funcin supra pbico en personas por
miccin estn contaminadas por organismos uretrales y perineales, el nmero de
contaminantes rara vez excede 104 UFC/ml, lo cual explica el requisito de que en
una muestra de orina tomada del chorro directo se encuentra ms de 10 5 UFC/ml.
En mujeres asintomticas que recogen su propia muestra de orina, una sola
muestra del chorro directo que tenga 10 5 UFC/ml representar una verdadera
infeccin nicamente el 80% de la veces.
La orina de las mujeres con infeccin sintomtica de las vas urinarias
generalmente contiene > 105 UFC/ml.
Al igual sucede con la orina obtenida por funcin supra pubiana, la orina de una
muestra obtenida mediante cateterismo tambin debe ser estril, aunque es
posible que unos pocos organismos se puedan introducir en la vejiga durante la
cateterizacin.

Patogenia
Los microorganismos llegan a las vas urinarias a travs del meato urinario o por
prolongacin hematgena. Este proceso es poco comn y generalmente se limita
a infeccin metstica estafiloccica o por hongos.

Etiologa

Las infecciones recurrentes se dividen en recadas, que son aquellas que no se

han erradicado por completo y que se debe a un foco infeccioso persistente, por lo
general en las vas urinarias superiores.
Las reinfecciones se originan por un nuevo microorganismo casi siempre se limita
a las vas urinarias inferiores, estas dos entidades requieren la aplicacin de
estrategias teraputicas diferentes.

Tratamiento
Se aplica tratamiento durante 7 a 10 das con uno o varios antimicrobianos para
atacar los casos de cistitis bacteriana no complicada, se ha establecido que las
infecciones de las vas urinarias inferiores tambin se pueden curar fcilmente
mediante la administracin de una sola dosis alta del antimicrobiano apropiado.
Las infecciones de vas urinarias inferiores al tratamiento con una sola dosis
indican que este mtodo tambin puede utilizarse para fines de diagnstico. Los
pacientes con infecciones de vas urinarias se les puede administrar un
antimicrobiano oral (3 g de amoxicilina) y realizar cultivos de seguimiento 1 y 4
semanas despus de concluido el tratamiento, aquellos pacientes que presentan
cultivos negativos en el seguimiento deben considerarse con una reinfeccin y se
les administra tratamiento profilctico. Los pacientes que presentan bacteriuria
positiva persistente se consideran como recadas y recibirn un tratamiento ms
prolongado e intensivo. La terapia con una sola dosis parece ser segura, eficaz y
econmica, por lo cual es posible que se convierta en el tratamiento de rutina de
las infecciones no complicadas de las vas urinarias en la mujer.

Profilaxis en la reinfeccin
Los casos que presentan 3 reinfecciones al ao debern considerarse las
posibilidades de llevar a cabo una profilaxis antimicrobiana. La administracin de
trimetoprim 40 mg y sulfametoxazol 200 mg, antes de acostarse es muy efectivo

para prevenir las recurrencias, conocidas tambin como TMP-SMX o cotrimoxazol

elimina los uropatgenos potenciales de la flora fecal y de la mucosa periuretral.
Las infecciones vuelven a presentar una vez que se ha dejado de administrar el
frmaco, 100 mg de nitrofurantoina por va oral antes de irse a la cama. 2

ETIOLOGA
Muchos microorganismos son capaces de causar infecciones urinarias y entre
ellos se destacan la enterobacterias presentes en el tracto gastrointestinal, de las
cuales E. coli es el agente etiolgico ms frecuente (causa el 80% de las
infecciones urinarias no complicadas).
Otras enterobacterias como klebsiella sp. Enterobacterias sp, proteus mirabilis
tambin se encuentran causando infecciones urinarias en menor porcin. La
produccin de la enzima ureasa por proteus mirabilis, la cual alcaliniza la orina. En
mujeres jvenes con infecciones bajas stophilococcus saprophyticus es un agente
etiolgico frecuente. Otros microorganismos que son agentes etiolgicos
ocasionales son salmonella, acinetobacter, micoplasmas, chlamidia, estafilococcus
coagulosa, negativa.

CISTITIS AGUDA
La cistitis bacteriana aguda es producida por E. coli en un mayor porcentaje de
casos. Bacterias Gram positivas como S. saprophyticus y enterococos, la
producen con menor frecuencia, se considera que la infeccin de la vejiga es
causada por el ascenso de grmenes por la uretra, la presencia de grmenes de
origen intestinal, en la vagina; las mujeres son ms susceptibles a la invasin de la
vejiga, por su uretra corta, la proximidad del ano a la vagina. Las relaciones
sexuales

las

manipulaciones

uretrales

facilitan

el

ascenso

de

los

2 MEYER, Richard. Manual de infectologa clnicas. 3 ed., Ed. Limusa, Mxico

D.F., 2007. 330 p.

microorganismos hacia la vejiga. El desarrollo de la infeccin depende de las

defensas vesicales, poder antimicrobiano de la orina, eficacia de la miccin y la
coordinacin muscular.

Cuadro clnico
Consiste en dolor, ardor, urgencia y frecuencia urinaria. Puede haber incontinencia
por la urgencia y hematuria en pequeos cantidades. El dolor en la regin supra
pbica es frecuente. En la orina se encuentra piuria y bacteriuria. Tambin
hematuria macro o microscpica. El uro cultivo es positivo para el germen causal.
En infecciones por proteus, se debe investigar la posibilidad de litiasis. La
presencia de escalofros y fiebre indica una infeccin renal. La cistitis produce leve
elevacin de la temperatura, o ninguna variacin de esta.
En mujeres existe el sndrome uretral agudo, que consiste en disuria y polakiuria.
El cultivo es negativo, o de recuentos bajos de bacterias. Se deben descartar
infecciones por N. gonorrhoeae, C. trachomatis y herpes simple. Si los sntomas
son moderados y han durado por lo menos una semana, se debe sospechar la
infeccin por C. trachomatis.
La sintomatologa ms intensa y ms aguda la produce E. coli.

Tratamiento
En la cistitis microbiana se utiliza el tratamiento corto, ya sea de una sola dosis, o
durante tres das. Son de escogencia el trimetroprim-slfa, las quinolonas
(ofloxacina) o nitrofurantoina.

Cuadro clnico

Las manifestaciones clnicas son muy inespecficas, puede o no haber historia de

fiebre intermitente, o el antecedente de una crisis de pielonefritis aguda. La
pielonefritis crnica se sospecha en todo adulto con insuficiencia renal crnica.
La pielonefritis provoca insuficiencia renal, su cuadro clnico o no se puede
diferenciar de cualquier otra lesin renal crnica.
Cuando no se acompaa de hipertensin, el paciente puede desarrollar una vida
normal, aunque la funcin renal est seriamente alterada.

PIELONEFRITIS
El cuadro clnico de pielonefritis aguda consiste dolor en la regin lumbar, se inicia
bruscamente acompaada de fiebre alta, precedida de escalofros, malestar
general,

vmito

algunas

veces

diarrea.

El

examen

fsico

muestra

hipersensibilidad al ngulo costovertebral.

La pielonefritis es una enfermedad con tendencia a la recada peridica en el
curso de los aos.

Patologa
Los riones son de menor tamao que el normal, su superficie es encogida,
cicatrizada e irregular.
Hay inflamacin intersticial en todo el parnquima renal. En los tbulos se pueden
encontrar cilindros hialinos o cilindros coloides, compuestos de material eosinfilo.
La obstruccin es un factor muy frecuente que aumenta notablemente el riesgo de
infeccin. En la necropsia, muchos riones que llenan los criterios para
clasificarlos

dentro

de

la

bacteriolgicamente estriles.

patologa

de

la

pielonefritis

crnica

son

Diagnstico de las infecciones urinarias

Toma de muestra. Un adecuado diagnstico de laboratorio en infecciones
urinarias comienza desde el momento d la recoleccin de la muestra. Por ser la
arma lquida corporal normalmente estril puede llegarse a contaminar con
bacterias de la piel, vagina, prstata y perin, por el cual la recoleccin de la
muestra debe obedecer a instrucciones precisas. La muestra ms frecuente es
una orina espontnea d la mitad del chorro recogida en la maana y despus de
un aseo perineal exhaustivo para las mujeres debe ser recogida en un recipiente
estril proporcionado por el laboratorio y trasladarla inmediatamente a este o
refrigerarla hasta su traslado.
Otras muestras pueden recogerse de un catter a permanencia limpiando a un
lado del catter con alcohol y funcionando con agua y jeringa para aspirar la orina
de la bolsa recolectora no debe ser utilizada para cultivo.
Examen directo. El examen directo debe hacerse de orina sin centrifugar con
colocacin Gram. Es un procedimiento simple rpido que deber ser hecho de
rutina por todos los laboratorios.
El tipo de bacterias observado permite la elevacin del tratamiento inicial
adecuado y tambin permite una evaluacin inicial de la calidad de la muestra.
La prueba de nitratos hecha directamente de la muestra de orina se ha utilizado
como un indicador de bacteriuria por bacterias Gram negativas.

Tratamiento de infeccin de vas urinarias

Para efectuar el tratamiento para tener xito estos factores se debe remediar el
tratamiento antibacteriano. La mejora clnica no siempre est en relacin con la
curacin bacteriolgica. Cuando obstruccin de clculos, vejiga neurognica, son
factores que se deben dejar sin tratar, porque los inconvenientes del tratamiento

pueden ser mayores que el beneficio. Las mujeres embarazadas tambin se

deben de tratar.
Si despus del tratamiento hay recada, una o dos semanas despus, esto indica
que la infeccin ha persistido durante el tratamiento. Esto hace pensar que exista
compromiso renal anomalas estructurales en el tracto urinario.
El tratamiento quirrgico es necesario en todos los casos en que adems del
reflujo hay otra patogenia obstructiva como valvas uretrales, ureterocele, etc.,
solamente son casos para reimplantacin de urter, los casos ms graves de
reflujo.
La cistitis que ocurre por primera vez se puede tratar con dosis nica de agentes
antimicrobianos si hay antecedentes de infeccin urinaria durante el ltimo ao, no
est indicado en el tratamiento de una sola dosis para este efecto, se puede
escoger el trimetroprim-sulfa con dosis doble, amikacina o kanamicina 0.5 mg; 3 gr
de amoxicilina oral, o 200 mg de nitrofurantoina. La dosis nica tiene algunas
ventajas. Menor riesgo de crear cepas resistentes menos intolerancia y efectos
adversos, seguridad de que la medicacin est siendo recibida y tambin costo
menor.
Durante el embarazo se siguen las normas usuales de tratamiento. La tetraciclina
est contraindicada. El trimetroprim-sulfa tampoco debe usarse en el primer mes
del embarazo por su posible efecto teratognico. En los ltimas semanas no se
deben usar los sulfas, porque aumenta el riesgo de hper bilirrubinemia y
kernicterus. La nitrofurantoina est contraindicada en las ltimas semanas por el
peligro de anemia hemoltica del recin nacido. Se recomiendan tratamientos
cortos y control bacteriolgico.
En la pielonefritis se acostumbra tratamiento por un periodo de 7 a 14 das. Si el
microorganismo causal de E. coli, el trimetroprim-sufra, la amikacina, una
quinolona (afloxacina) o una cefalosparina estn indicadas. El paciente debe estar